BAB 1 PENDAHULUAN

Gastroesophageal reflux (GER) didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung ke esofagus atau lebih proksimal. Gastroesophageal reflux (GER) merupakan proses fisiologis yang terjadi dengan tingkat keparahan dan durasi yang berbeda pada tiap individu. Pada GER, isi lambung mengalir kembali ke esofagus. Sebagian besar episode GER tersebut tidak menimbulkan gejala atau keluhan. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari pada bayi sehat, anak-anak, dan dewasa1. GER dapat menyebabkan gejala atau komplikasi berupa Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Hingga kini, GERD masih merupakan masalah yang banyak ditemukan pada bayi dan anak oleh dokter umum maupun dokter spesialis. GER merupakan hal yang wajar terjadi pada anak-anak dan bayi normal, terutama setelah makan. Prevalensi GER pada anak bervariasi menurut umur. Pada 50% bayi usia < 3 bulan dan 67% bayi usia 4 bulan akan mengalami regurgitasi minimal sekali sehari. Regurgitasi tersebut menghilang 55% pada usia 10 bulan, 60%80% pada usia 18 bulan, dan 98% pada usia 2 tahun. Berbagai sumber menyatakan bahwa prevalensi GERD pada anak sulit diketahui secara pasti. Angka kejadiannya tergantung pada usia dan diperkirakan bervariasi antara 535%. Gejala refluks (meliputi heartburn, nyeri epigastrik, mual, muntah, gangguan saluran pernafasan dan regurgitasi) dialami 7% anak usia sekolah dan 8% remaja2. Gastroesofagus (RGE) yang berlangsung lama, baik durasi maupun frekuensi dapat menyebabkan berbagai derajat kerusakan mukosa esofagus atau esofagitis. Esofagitis atau penyakit refluks gastroesofagus (PRGE) yang tidak segera ditangani dapat membahayakan hidup dan mempengaruhi kualitas hidup anak. Komplikasi yang timbul akibat RGE adalah apnea dan sianosis, pneumonia aspirasi, penyakit respirasi (asma, batuk, stridor), nyeri dada/ulu hati, fistula lambung, herniasi. Berdasarkan data salah satu rumah sakit di Indonesia, RSCM tahun 2003 menunjukkan peningkatan signifikan dari 6% menjadi 26% dalam kurun waktu 5 tahun.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.

DEFINISI Gastroesofageal refluks (GER) merupakan kelaiana dimana terjadi gerakan balik dari isi lambung melewati lowes esophageal spinchter (LES) ke esofagus. Keadaan ini akan menjadi patologis bila menjadi lebih sering atau persisten dan menimbulkan manifestasi klinis seperti esofagitis maupun sekuel di saluran nafas, yang disebut dengan gastroesophageal refluks disease (GERD). Gastroesophageal reflux (GER) merupakan proses fisiologis yang terjadi dengan tingkat keparahan dan durasi yang berbeda pada tiap individu. Pada GER, isi lambung mengalir kembali ke esofagus. Sebagian besar episode GER tersebut tidak menimbulkan gejala atau keluhan. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari pada bayi sehat, anak-anak, dan dewasa1.

B.

ANATOMI Esofagus merupakan saluran otot vertikal antara hipofaring sampai ke lambung. Panjangnya 23 sampai 25 cm pada orang dewasa. Di mulai dari batas bawah tulang rawan krikoid atau setinggi vertebra C.VI, berjalan sepanjang leher, mediastinum superior dan posterior, di depan vertebra servikal dan torakal, dan berakhir pada orifisium kardia lambung setinggi vertebra Th.XI. Melintas melalui hiatus esofagus diafragma setinggi vertebra Th.X.3 Esofagus dilapisi oleh epitel gepeng berlapis tak berkeratin yang tebal dan memiliki dua sfingter yaitu sfingter atas dan sfingter bawah. Sfingter esofagus atas merupakan daerah bertekanan tinggi dan daerah ini berada setinggi kartilago krikoid. Fungsinya mempertahankan tonus, kecuali ketika menelan, bersendawa dan muntah. Meskipun sfingter esofagus atas bukan merupakan barrier pertama terhadap refluks, namun dia berfungsi juga untuk mencegah material refluks keluar dari esofagus proksimal menuju ke hipofaring. Sfingter bawah esofagus panjangnya kira-kira 3 cm, dapat turun 1-3 cm pada pernafasan normal dan naik sampai 5 cm pada pernafasan dalam, merupakan daerah bertekanan tinggi yang berada setinggi diafragma. Sfingter ini berfungsI mempertahankan tonus waktu menelan dan relaksasi saat dilalui makanan yang akan memasuki lambung serta mencegah refluks. Relaksasi juga diperlukan untuk bersendawa. Menurut letaknya esofagus terdiri dari beberapa segmen : 1. Segmen servikalis 5-6 cm ( C.VI-Th. I )
2

2. Segmen torakalis 16-18 cm ( Th. I-V ) 3. Segmen diafragmatika 1-1,5 cm ( Th. X ) 4. Segmen abdominalis 2,5-3 cm ( Th. XI ) Esofagus memiliki beberapa daerah penyempitan :4 1. Daerah krikofaringeal, setinggi C. VI 2. Daerah ini disebut juga Bab el Mandeb / Gate of Tear, merupakan bagian yang paling sempit, mudah terjadi perforasi sehingga paling ditakuti ahli esofagoskopi. 3. Daerah aorta, setinggi Th. IV 4. Daerah bronkus kiri, setinggi Th. V 5. Daerah diafragma, setinggi Th. X . Esofagus berfungsi untuk transport makanan dari rongga mulut ke perut. Saat tidak menelan, upper esophageal sphincter (UES) atau otot krikofaringeus menutup sehingga tidak ada udara yang masuk ke esophagus dan bahan yang balik ke orofaring. Di bagian bawah terdapat lower esophagus sphincter dengan tekanan tinggi menjaga isi lambung tidak kembali ke esophagus. Tekanan normal LES adalah sebesar 20 mmHg, sedangkan UES lebih bervariasi. Secara berkala LES berkontraksi sebagai penghalang refliuks.

C.

EPIDEMIOLOGI Kelainan ini biasa muncul selama beberapa bulan pertama kehidupan

dengan puncaknya pada bulan keempat dan umumnya sembuh pada bulan kedua belas, dan hampir seluruh kasus sembuh pada usia dua tahun. Sebanyak 40-65% bayi sehat mengalami GER . Adapun pada anak-anak, gejala yang terjadi bersifat kronik, dapat bertambah atau pun berkurang. Pada anak-anak, kelainan dapat sembuh sempurna pada lebih dari separuh kasus.

D.

ETIOLOGI Bayi sehat mengalami refluks untuk banyak sebab. Kumpulan pita bundar otot pada kerongkongan dan perut (bagian bawah esophageal sphincter) secara normal menjaga isi perut memasuki kerongkongan. Pada bayi, otot ini kemungkinan tidak berkembang, atau bisa rileks pada waktu yang tidak sesuai, membuat isi perut bergerak ke belakang (mengalir kembali) ke dalam kerongkongan. Menjadi tetap datar selama waktu makan atau berbaring setelah makan mengakibatkan refluks karena gravitasi tidak bisa membantu menjaga makanan di dalam perut mengalir kembali naik ke kerongkongan. Makan berlebihan dan minum minuman berkarbonat memberi kecendrungan refluks
3

dengan meningkatkan tekanan di dalam perut. Asap rokok (seperti asap bekas) dan kafein (pada minuman ringan atau air susu ibu) mengendurkan bagian bawah esophageal sphincter, membuat refluks terjadi lebih sering. Kafein dan nikotin (pada air susu ibu) juga merangsang produksi asam sehingga setiap refluks yang terjadi lebih bersifat asam. Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi.14 Kelainan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan, sebagian menyumbat perut (pyloric stenosis), atau kelainan posisi usus (malrotation), bisa sebagai awal menyerupai refluks. Meskipun begitu, kelainan ini lebih serius dan bisa menjadi muntah dan gejala-gejala kerusakan lainnya, seperti nyeri perut, lesu, dan dehidrasi. Faktor yang mempengaruhi terjadinya RGE : a. Tekanan lambung lebih tinggi dari pada tekanan esofagus i. Obstruksi : stenosis pilorus, tumor abdomen, makan terlalu banyak ii. Peningkatan peristalsis : Gastroenteritis iii. Peningkatan tekanan abdomen : obesitas, memakai pakaian terlalu ketat, pemanjangan waktu pengosongan lambung b. Tekanan lambung sama dengan tekanan esofagus i. Gangguan faal : chalasia, Adult-ringer esophagus, obat-obat asma, pemakaian pipa nasogastrik ii. Hiatal Hernia : sebagian isi lambung memasuki rongga dada dan menyebabkan posisi lambung tidak normal c. Ketidaksempurnaan tekanan LES (lower esophageal sphincter) atau tekanan di lambung lebih besar dari tekanan LES d. Eradikasi Helicobacter pylori e. Faktor genetik f. Reaksi respon imun berlebihan g. Obat-obat yang mempengaruhi asam lambung ( NSAIDs, calcium channel blockers)567 E. PATOFISIOLOGI Esofagus merupakan saluran makanan berbentuk pipa yang terdiri dari otot dengan panjang saluran lebih kurang 9.5 inci dan dilapisi epitel picak. Batas saluran esopagus ini dimulai dari pangkal faring di bagian atas hingga pada lambung di bagian bawah dengan satu sfingter yang tertutup rapat. Fungsi utamanya adalah untuk membawa makanan yang ditelan dari mulut hingga lambung, melalui sfingter pada bagian
4

vestibula esofagus yang terletak di antara ampula esofagus dan kardia lambung, dihubungkan oleh membran freniko-esofagus di bawah diafragma. Sfingter tersebut harus sering membuka dan menutup setiap harinya untuk memasukkan makanan ke lambung, untuk mengeluarkan udara dan memungkinkan terjadinya regurgitasi bahanbahan dari lambung yang tidak diperlukan. Pada orang dewasa, episode terjadinya refluks cukup jelas dan timbul hampir lima kali dalam jam pertama setelah makan, dan frekuensinya berkurang hingga nol kali pada masa satu sampai dua jam setelah makan. Berdasarkan laporan terdahulu dikatakan bahwa pada bayi RGE asimtomatik terjadi kira-kira 24 kali dalam satu hari satu malam. Refluks seperti ini pada bayi masih dianggap fisiologis. GER dihasilkan dari relaksasi lower esophageal sphincter (LES). Pada anak-anak dan bayi yang sehat, relaksasi LES terjadi secara transien. Pada bayi, distensi lambung karena volume makanan yang besar akan memicu relaksasi LES menjadi lebih sering. Pengosongan lambung yang lambat akan meningkatkan frekuensi relaksasi LES. Esophageal clearance dan pertahanan mukosa (dengan sekresi) memainkan peran penting dalam mencegah terjadinya esophagitis karena melindungi mukosa esofagus terhadap paparan asam lambung. Dikatakan Gastroesophageal reflux disease (GERD) jika kejadian refluks meningkat baik dari frekuensi dan lamanya, jika terjadi regurgitasi bahan-bahan refluks dan kehilangan kalori, atau bahan-bahan refluks merusak mukosa esofagus dan menyebabkan esofagitis. Perbedaan gambaran klinis GER dan GERD dapat dilihat pada tabel di bawah ini.8 Perbedaan gambaran klinis GER dan GERD pada bayi dan anak GER Regurgitasi dengan BB normal Gejala dan tanda esofagitis tidak ada GERD Regurgitasi dengan penurunan BB Gelisah persisten (persistent

irritability) bayi terlihat kesakitan. Sakit dada bawah, sakit menelan pirosis pada anak. Hematemesis, anemia defisiensi besi Gejala gangguan pernafasan tidak ada Apnu, sianosis pada bayi, mengi Pneumonia aspirasi dan berulang Batuk kronis Stridor Posisi leher menjadi miring

Faktor defensive Rintangan anti refluks (Lower Esofageal Sphincter/ LES) kontraksi LES memegang peranan penting untuk mencegah terjadinya GERD. Refluks dapat terjadi biasanya pada tekanan LES yang lebih kecil dari 6 mmHg (hipotonik). Namun refluks bisa saja terjadi pada tekanan LES yang normal. Ini dinamakan inappropiate atau transient spincter relaxation, yaitu pengendoran sp[incter yang terjadi diluar proses menelan. Ditemukan adanya hubungan antara Hernia hiatal (HH) dan GERD, HH merupakan faktor penunjang terjadinya GERD karena kantong hernia dapat mengganggu fungsi LES, terutama sewaktu menelan. Pada keadaan fisiologis mekanisme pembersihan esophagus terdiri dari 4 macam mekanisme, yaitu 1. 2. 3. 4. Gravitasi Peristaltic Saliva Pembentukan bikarbonat intrinsic

Proses membersihkan esophagus dari asam (esophagus acid clearance) ini sesungguhnya berlangsung dalam 2 tahapan. Mula-mula peristaltic esophagus primer timbul pada waktu menelan dengan cepat mengosongkan isi esophagus, kemudian air liur yang alkalis dan dibentuk sebanyak 0,5 ml/menit serta bikarbonat yang dibentuk oleh mukosa esophagus itu sendiri menetralisasi asam yang masih tersisa di esophagus. Sebagian besar asam yang masuk ke esophagus akan turun kembali ke lambung karena adanya gaya gravitasi dan peristaltic. Refluks yang terjadi pada malam hari sewaktu tidur paling merugikan, oleh karena dalam posisi tidur gaya gravitasi tidak bisa membantu, saliva dan juga proses menelan bisa dikatanan berhenti dan karena itu peristaltic primer dan saliva tidak bisa berfungsi untuk proses pembersihan asam di esophagus. Kemudian, kehadiran hernia hiatal juga dikatakan sangat menggangu proses pembersihan tersebut. Asam empedu atau lisoktisin dan asam pepsin yang ada di dalam bahan refluks memiliki daya perusak terhadap mukosa esophagus. Beberapa jenis makanan tertentu seperti air jeruk nipis, tomat dan kopi juga menambah keluhan pada pasien GERD GERD lebih sering terjadi sewaktu habis makan daripada keadaan puasa, oleh karena isi lambung merupakan faktor penentu terjadinya refluks. Lebih banyak isi

lambung, maka lebih sering juga terjadi refluks. Selanjutnya pengosongan lambung yang lamban akan menambah kemungkinan terjadinya refluks.

F.

GEJALA Gejala yang paling nyata pada gastroesophageal refluks pada bayi adalah muntah dan meludah berlebihan. Refluks biasanya memburuk pada beberapa bulan pertama kehidupan, puncaknya sekitar 6 sampai 7 bulan, dan kemudian secara bertahap berkurang. Hampir semua bayi dengan refluks yang membesar diusia kira-kira 18 bulan. Pada beberapa, meskipun begitu, refluks menyebabkan komplikasi dan menjadi diketahui sebagai penyakit gastroesophageal reflus (GERD). Jika kerongkongan secara signifikan terititasi (esophagitis), kemungkinan terjadi beberapa pendarahan, akibat pada anemia kekurangan zat besi. Sebaliknya, esophagitis bisa menyebabkan jaringan luka parut, yang bisa membuat kerongkongan menjadi sempit (stricture). Panas dalam perut, sebuah gejala umum remaja dan orang dewasa dengan GERD, lebih sering terjadi terlihat sebagai nyeri dada atau nyeri perut pada anak kecil. Regurgitasi merupakan manifestasi yang paling sering dari GER infantil. Namun walaupun hanya sebagian kecil dari semua kasus GER, bayi dapat mengalami GERD dengan komplikasi Gejala yang timbul kadang-kadang sukar dibedakan dengan kelainan fungsional lain dari traktus gastrointestinal, antara lain : irritable (karena perut tidak nyaman) BB menurun Aspirasi ( asam dalam jumlah kecil yang berasal dari perut bisa masuk ke pipa udara) Apnea dan batuk (Asam pada pipa udara dan saluran pernafasan bisa menghasilkan batuk, bunyi menciut-ciut, berhenti bernafas (apnea) pneumonia. Nyeri telinga, suara parau, tersedak, dan sinusitis juga bisa terjadi sebagai akibat GERD. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Supriatno, Manifestasi klinis dari GER dikelompokkan dan diklasifikasikan sebagai berikut :4 Manifestasi klinis akibat refluks asam lambung. 1. Sendawa (pirosis) 2. Mual. 3. Muntah
7

4. Sakit ulu hati 5. Sakit menelan 6. Hematemesis melena 7. Striktura 8. Iritabel (bayi) 9. Gangguan pada saluran pernafasan 10. Erosi pada

Manifestasi klinis akibat refluks gas (udara) 1. Eructation 2. Cekukan 3. Rasa penuh setelah makan 4. Mudah merasa kenyang 5. Perut sering gembung

Manifestasi klinis akibat refluks makanan dan minuman 1. Muntah. 2. Menolak diberi makanan (pada bayi dan anak) 3. Aspirasi ke saluran pernafasan (apnu, SIDS) 4. Anemia 5. Penurunan berat badan 6. Gagal tumbuh 7. Retardasi psikomotor 8. Sandifer syndrome (dimana terjadi hiper-ekstensi leher dan torticolis pada bayi

G.

DIAGNOSIS Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan elemen yang sangat penting dalam mengevaluasi GERD dan kondisi lain yang mungkin mirip dengan GERD. Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja mungkin sudah cukup untuk mendiagnosis GER benigna pada anak dan bayi normal. Namun penting untuk mencari sumber muntah bila terdapat empedu atau darah pada muntahan, jika anak menjadi rewel, jika muntah secara kuat dan proyektil atau jika muntah berhubungan dengan gejala lain misalnya saja demam atau letargi.
8

Riwayat pemberian makan harus digali dengan teliti meliputi volume dan frekuensi pemberian makan, jenis formula, cara menyiapkan formula dan posisi bayi selama pemberian makan. Riwayat disfagia, makan lambat, memotong makanan menjadi potongan kecil atau menolak makanan tertentu mungkin menandakan eosinophilic esophagitis. Riwayat penyakit dahulu meliputi prematuritas, masalah neurologis, masalah tumbuh kembang, operasi atau mondok, alergi (terutama terhadap suatu makanan) dan penyakit psikologis. Review sistem harus detail meliputi keluhan pada sistem respiratorius, gejala telinga hidung dan tenggorok. Riwayat penyakit kelauarga meliputi penyakit gastrointestinal, GERD dan penyakit atopik. Pemeriksaan fisik harus meliputi penampakan umum pasien, pengukuran berat badan dan panjang badan, paru-paru, jantung, pemeriksaan abdomen ( terutama lihat apakah ada distensi abdomen, nyeri tekan pada abdomen, suara usus, dan hepatosplenomegali) dan pemeriksaan neurologis.5

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Barium per oral. Prinsip pemeriksaan adalah melihat refluks bubur barium. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk melihat adanya kelainan struktural dan kelainan anatomis dari esofagus, adanya inflamasi dan esofagitis dengan erosi yang hebat (inflamasi berat). Ketika pemeriksaan ini dilakukan pasien diberi minum bubur barium, baru foto rongen dilakukan. Pada pemeriksaan ini dapat terlihat adanya suatu ulkus, hiatal hernia, erosi maupun kelainan lain. Dari pemeriksaan dengan bubur barium dapat dibuat gradasi refluks atas 5 derajat, yaitu derajat: 1. Refluks hanya sampai didistal esofagus. 2. Refluks sampai di atas karina tapi belum sampai di servikal esofagus. 3. Refluks sampai di servikal esofagus. 4. Refluks sampai di servikal dan disertai dilatasi dari bagian kardia lambung. 5. Refluks dengan aspirasi paru. Tetapi pemeriksaan ini tidak dapat mendeteksi ulkus ataupun erosi yang kecil. Pada pemeriksaan ini bisa terjadi positif semu jika pasien menangis selama pemeriksaan, peningkatan tekanan intraabdomen dan meletakkan kepala lebih rendah dari tubuh. Bisa juga terjadi negatif semu jika bubur barium yang diminum terlampau

sedikit. Kelemahan lain, refluks tidak dapat dilihat jika terjadi transient low oesophageal sphincter relaxation (TLSOR). 2. Manometri esofagus. Manometri merupakan suatu teknik untuk mengukur tekanan otot. Caranya adalah dengan memasukkan sejenis kateter yang berisi sejenis transduser tekanan untuk mengukur tekanan. Kateter ini dimasukkan melalui hidung setelah pasien menelan air sebanyak 5 ml. Ukuran kateter ini kurang lebih sama dengan ukuran pipa nasogastrik. Kateter ini dimasukkan sampai transduser tekanan berada di lambung. Pengukuran dilakukan pada saat pasien meneguk air sebanyak 1015 kali. Tekanan otot spingter pada waktu istirahat juga bisa diukur dengan cara menarik kateter melalui spingter sewaktu pasien disuruh melakukan gerakan menelan. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui baik tidaknya fungsi esofagus ataupun SEB dengan berbagai tingkat berat ringannya kelainan. 3. Pemantauan pH esofagus. Pemantauan pH esofagus dilakukan selama 24 jam. Uji ini merupakan cara yang paling akurat untuk menentukan waktu kejadian asidifikasi esofagus serta frekuensi dan lamanya refluks. Prinsip pemeriksaan adalah untuk mendeteksi perubahan pH di bagian distal esofagus akibat refluks dari lambung. Uji memakai suatu elektroda mikro melalui hidung dimasukkan ke bagian bawah esofagus. Elektroda tersebut dihubungkan dengan monitor komputer yang mampu mencatat segala perubahan pH dan kemudian secara otomatis tercatat. Biasanya yang dicatat episode refluks yang terjadi jika terdeteksi pH < 4 di esofagus untuk jangka waktu 1530 detik. Kelemahan uji ini adalah memerlukan waktu yang lama, dan dipengaruhi berbagai keadaan seperti: posisi pasien, frekuensi makanan, keasaman dan jenis makanan, keasaman lambung, pengobatan yang diberikan dan tentunya posisi elektroda di esofagus. 4. Uji Berstein. Uji Berstein termasuk uji provokasi untuk melihat apakah pemberian asam dalam jumlah kecil ke dalam esofagus dapat membangkitkan gejala RGE. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan bahwa kelainan bersumber pada esofagus jika pemeriksaan lain memberikan hasil negatif. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan garam fisiologis melalui pipa nasogastrik sebanyak 7 8 ml per menit selama 10 menit diikuti pemberian 0.1 N larutan asam hidroklorida (waktu maksimal untuk pemeriksaan adalah 20 menit). Kemudian pasien mengatakan setiap keluhan atau

10

gejala yang timbul. Jika uji Bernstein positif maka pasien dikatakan hipersensitif atau hiperresponsif terhadap rangsangan asam. 5. Endoskopi dan biopsi. Pemeriksaan endoskopi (esofagogastroduodenoskopi atau panendoskopi)

memungkinkan untuk melihat dan sekaligus melakukan biopsi epitel esofagus. Endoskopi dan biopsi dapat menentukan ada dan beratnya esofagitis, striktura dan esofagitis Barret, serta dapat menyingkirkan kelainan lain seperti penyakit Crohn. Tapi gambaran normal esofagus selama endoskopi belum tentu tidak ada esofagitis secara histopatologi. Jika esofagitis tidak terlihat maka perubahan mukosa menjadi hiperemis maupun pucat harus menjadi perhatian. Oleh karena itu jika pemeriksaan endoskopi dilakukan, sebaiknya dilakukan juga biopsi. 6. Sintigrafi. Pemeriksaan sintigrafi untuk mendeteksi adanya RGE sudah lama dikenal di kalangan ahli radiologi. Selain karena sensitivitasnya yang lebih baik dari pemeriksaan barium peroral, juga mempunyai radiasi yang lebih rendah sehingga aman bagi pasien. Prinsip utama pemeriksaan sintigrafi adalah untuk melihat koordinasi mekanisme aktifitas mulai dari orofaring, esofagus, lambung dan waktu pengosongan lambung. Kelemahan modalitas ini tidak dapat melihat struktur anatomi. Gambaran sintigrafi yang terlihat pada refluks adalah adanya gambaran spike yang keluar dari lambung. Tinggi spike menggambarkan derajat refluks sedangkan lebar spike menggambarkan lamanya refluks. 7. Ultrasonografi. Pada beberapa sentra pemeriksaan USG sudah dimasukkan ke dalam pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya refluks. Malah dikatakan bahwa USG lebih baik dari pemeriksaan barium per oral maupun sintigrafi. Tetapi beberapa penelitian menyebutkan bahwa USG tidak mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang baik sehingga tidak dianjurkan. Kelemahan yang lain adalah lamanya waktu yang diperlukan dalam pemeriksaan dan pada beberapa kasus terdapat kesulitan untuk melihat bentuk esofagus (echotexture).

11

I. PENATALAKSANAAN Untuk bayi yang baru saja gumoh, dapat dianjurkan tidak ada pengobatan atau bisa menggunakan cara seperti menambahkan formula untuk makanan, posisi khusus, dan sering gumoh. Modifikasi makanan pada bayi berupa perubahan formula makanan dan tekhnik pemberian makanan. Pemadatan formula makanan dilakukan dengan menambahkan 1sendok teh sereal beras tiap 1 ons formula sehingga diperoleh 25 kkal/ons. Modifikasi inimemberikan hasil perbaikan GERD karena menurunkan volume dan frekuensi regurgitasimeski tidak mengurangi paparan asam esophagus. Dot bisa dipotong melintang untuk membuat makanan mengalir. Bayi dengan refluks harus diberi makan pada posisi tegak atau setengah tegak dan kemudian dijaga pada posisi tegak untuk 30 menit setelah makan. Untuk anak yang lebih tua, kepala pada tempat tidur bisa diangkat 6 inci (kira-kira 15 cm) untuk membantu mengurangi refluks di waktu malam. Anak yang lebih tua juga harus menghindari makan 2 sampai 3 jam sebelum waktu tidur, minum minuman berkarbonat atau apa yang mengandung kafein, menggunakan obat-obatan tertentu (seperti obat dengan efek antikolinergik), makan makanan tertentu (seperti coklat), dan terlalu banyak makan. Setiap anak harus dijaga menjauhi asap tembakau. Pada bayi dengan ASI eksklusif, jangan mengganti/menambahkan ASI dan pada bayi dengan konsumsi susu formula, tidak perlu mengganti ke jenis susu formula khusus. Tabel pengaturan Kebiasaan/Perilaku pada bayi/Anak dengan GERD Bayi Makanan/minuman dibuat kental Anak dan Remaja Mengurangi Berat badan jika overweight Makan/minum sedikit tapi sering Posisi tegak setelah makan/minum Menghindari paparan asap rokok Modifikasi diet/pola makan Menghindari merokok

12

Jika perubahan pada makan dan posisi tidak mengendalikan gejala-gejala dapat menggunakan obat-obatan antara lain :9 1. Antasida Bekerja dengan menetralkan isi lambung. Antasida berguna untuk anak dan remaja untuk menghilangkan gejala secara cepat. Untuk meningkatkan efeknya, antasida baik diminum setelah makan. 2. Histamine-2 Receptor Antagonist H-2 antagonist akan menurunkan produksi asam. Contoh jenis obat ini adalah ranitidin, cimetidin, dan famotidin. Ranitidin akan mencapai kadar puncak pada plasma setelah 2,5 jam dan mempunyai t yaitu 6 jam. H-2 antagonist aman untuk anak-anak dan digunakan sebagai lini pertama terapi pada bayi. Dosis cimetidin yaitu 30-40 mg/kgBB/hari diberikanempat kali sehari sebelum sarapan dan sebelum tidur selama 6 minggu, nizatidine 10mg/ kgBB/hari selama 6 minggu, dan ranitidine 2-6 mg/kgBB/hari diberikan 2-3 kali. 3. Proton Pump Inhibitor PPI menghambat produksi asam dengan memblok H+ K+ ATPase. PPI lebih efektif daripada H-2 antagonist dalam menghambat produksi asam. Contoh obatnya adalah omeprazole, lansoprazole. Namun PPI tidak dapat digunakan pada pasien dibawah 1 tahun. 4. Agen Prokinetik Secara teori agen prokinetik akan bermanfaat pada GER dengan mempercepat pengosongan lambung. Metoklopamid merupakan agen prokinetik yang efektif, akan tetapi mempunyai efek samping berupa reaksi distonia, letargi, iritabilitas, ginekomastia dan tardive dyskinesia. 5. Surface Agent Salah satunya adalah sukralfat. Sukralfat akan melindungi mukosa terhadap paparan isi lambung yang bersifat asam. Terapi pembedahan dilakukan bila terapi non pembedahan gagal atau gejala berulang setelah terapi dilakukan. Pembedahan yang dilakukan yaitu fundoplikasi. Pembedahan ini paling banyak ketiga dikerjakan pada anak di Amerika Serikat. Banyak penelitian yangmenyatakan bahwa tindakan ini aman dilakukan dan dapat menurunkan gejala GERD sebanyak 95% pada anak tanpa gangguan neurologis dan 85% pada anak dengan gangguan neurologis.10 Fundoplikasi sebaiknya dilakukan saat < 4 tahun karena akan memberikan hasil yang lebih baik, sedangkan manfaat pada
13

anak > 4 tahun tidak jelas. Refluks berkurang secara tajam sesuai dengan semakin mudanya usia saat dilakukan pembedahan. Ketepatan diagnosa GERD dan keterampilan dokter bedah sangat menentukan kesuksesan operasi.

14

BAB III KESIMPULAN

Gastroesophageal reflux (GER) didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung ke esofagus atau lebih proksimal. Gastroesophageal reflux (GER) merupakan proses fisiologis yang terjadi dengan tingkat keparahan dan durasi yang berbeda pada tiap individu. Pada GER, isi lambung mengalir kembali ke esofagus. Sebagian besar episode GER tersebut tidak menimbulkan gejala atau keluhan. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari pada bayi sehat, anak-anak, dan dewasa Tanda dan gejala yang paling umum dari GERD, yaitu : ,mulas, regurgitasi ( naiknya makanan dari kerongkongan atau lambung tanpa disertai oleh rasa mual maupun kontraksi otot perut yang sangat kuat ), disfagia ( kesulitan menelan ), asma, pneumonia, suara serak, aspirasi Sedangkan gejala lainnya, yaitu : Nyeri menelan (odynophagia ), nyeri dada atipikal noncardiac dan mual. GERD dapat menyerang anak-anak, dengan gejala yang paling nyata pada bayi adalah muntah dan meludah berlebihan. Refluks biasanya memburuk pada beberapa bulan pertama kehidupan, puncaknya sekitar 6 sampai 7 bulan, dan kemudian secara bertahap berkurang. Pengobatan GERD dapat dilakukan dengan penambahan formula makanan untuk keadaan khusus, kepala pada tempat tidur bisa diangkat 6 inci (kira-kira 15 cm) untuk membantu mengurangi refluks di waktu malam, pemberian obat-obatan dan operasi.

15

DAFTAR PUSTAKA

1.

Gastroesophageal Reflux in infants. http://www.rch.au/clinicalquide/cpg.cfm?doc_id9746

2.

Gastroesophageal Reflux in infants. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases.pubs/gerdinfant/index.htm

3.

Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher, Edisi 13, Jilid 2, Alih Bahasa Staf Ahli Bagian THT RSCM-FK UI, Jakarta : Binarupa Aksara, 1997. 669-71. Asroel A. Kumpulan kuliah Bronkoesofagologi. Medan : FK USU. Bets, Cecily. Lynn., 2009, Buku Saku Keperawatan Pediatri, Ed ke-5,EGC, Jakarta Rudolph, Colin. D., 2006, Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume 2, Ed ke-20, EGC, Jakarta

4. 5. 6.

7.

Sondheimer JM, Sundaram S Gastrointestinal Tract. Dalam : Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR . Current Diagnosis & Treatment Pediatrics. 19th Edition. New York : McGraw Hill. 2009; 20, 577-78.8.

8.

Suskind DL, Zeringue GP, Kluk E, Udall J, Liu DC. Gastroesophgeal Reflux and Pediatric Otolryngologic Disease, The Role of ntireflux Surgery. Arch Otolryngologic Head Neck Surgery. 2001 ; 127, 511-14.9.

9.

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Modul B : GER, Muntah dan Refluks Esofageal. UKK-Gastro Hepatologi IDAI.10.

10.

Asilsoy S, Olmez D, Uzuner N, dkk. Helicobacter pylori and Gastroesophageal Reflux in Asthmatic Children. Journal of Tropical Pediatrics. 2007; 54,2 129-32.

16

REFERAT GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD )

Dibuat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Tugurejo Semarang

Dosen Pembimbing Klinik : dr. Agus Saptanto Sp.A

Disusun oleh : Zulfa Hersis Pahlawanti H2A009050

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2013

17

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI. ........................................................................................................ i BAB I. PENDAHULUAN. ................................................................................... 1 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 2 A. Definsi .. ...................................................................................................... 2 B. Anatomi ....... ............................................................................................... 2 C. Epidemiologi ............................................................................................... 3 D. Etiologi ....................................................................................................... 3 E. Patofisiologi ................................................................................................. 4 F. Gejala .......................................................................................................... 7 G. Diagnosis ..................................................................................................... 8 H. Pemeriksaan Penunjang ...................................................................... 9 I. Penatalaksanaan ................................................................................. 12 BAB III.KESIMPULAN....................................................................................... 15 DAFTAR PUSTAKA... ........................................................................................ 16

18

19