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Trastornos afectivos. La depresin: tristeza llevada a sus extremos y de los medicamentos que la controlan.
1. 2. #. '. ). *. ,. Aspectos histricos or qu! nos deprimimos" $dentificacin de los si%nos y s&ntomas de la depresin (aso cl&nico. Tratamientos antidepresivos. Trastorno +ipolar. Lecturas recomendadas.

Estar deprimido es algo mas que estar triste o que llorar mucho, o aun ms severo que estar cansado. Aun cuando los tres tipo de situaciones estn presentes en las manifestaciones que tiene un enfermos que padece de depresin. Adems se observan problemas para dormir: sueo inquieto y despertares frecuentes, que hacen que el paciente se incorpore con frecuencia en la madrugada, siendo muy dif cil el re!iniciar su sueo" presenta adems fatiga y una sensacin de p#rdida de energ a, que se manifiesta con una gran dificultad para empe$ar la mayor a de las acciones que habitualmente reali$aba fcilmente, por e%emplo: una ama de casa tiene problemas para hacer cosas tan comunes a ella como el arreglo de su hogar, y aun el arreglo personal. El deprimido puede tener disminucin importante en su apetito, lo cual lo lleva a ba%ar de peso, y tambi#n suelen tener problemas de concentracin y memoria. &tro de los apetitos, que est de manera importante disminuido es el deseo se'ual. Es com(n que las personas, tengan deseo se'ual, y que esto los motive a la b(squeda de pare%a y el reali$ar una relacin se'ual, o tener fantas as respecto a lo anterior. El enfermo con depresin esta materialmente en ausencia del deseo se'ual, y por supuesto, esto puede tener cierto impacto en sus relaciones interpersonales, principalmente en el rea marital. )n aspecto serio del problema del deprimido es que presenta constantemente ideas de muerte. Estas van desde ya no querer estar vivo, pidi#ndole a *ios, el que +los reco%a,, hasta la maquinacin de su propia muerte, que en ocasiones, se llevan a cabo. En la tabla - estn enumerados los s ntomas que ms frecuentemente tienen los enfermos deprimidos. .a depresin es una enfermedad com(n a la mayor a de los seres humanos. .a e'periencia de estar deprimido, desde ligero a severo, se observa por lo menos una ve$ en la vida. /ero los enfermos con depresin tienen la aparicin de cuadros cl nicos frecuentes a lo largo de sus vidas. Es decir, tienen depresin por mas de dos semanas de manera repetida, con intervalos de bienestar relativo, y re!aparicin de la manifestacin de depresin con duraciones cada ve$ mas prolongadas. 0e ha calculado que el costo personal de un cuadro de depresin que llega a durar de seis a ocho meses, es ms severo e incapacitante que la diabetes 1ellitus o la hipertensin arterial. Estar deprimido, no es algo que de pronto apare$ca, habitualmente su inicio es poco claro y puede iniciar por s ntomas corporales, de los llamados somticos 2 o somatiformes3, que hacen pensar al deprimido, que est enfermos de algo diferente a la depresin. *olores de cabe$a, espalda, sensacin de piernas y bra$os pesados, fatiga, decaimiento, son datos iniciales de depresin. /osteriormente pueden aparecer las ideas de triste$a, la rumiacin de e'periencias tristes, desagradables y embara$osas que se tuvo en el pasado, y entonces el paciente se a sla, se le dificulta el trato con los dems, se torna irritables, sombr o, esta constantemente con ideas de culpa por eventos del pasado o por situaciones en donde omiti tal o cual accin. 4inalmente, cuando menos espera est de nuevo deprimido. A- .(T/- 0$-T12$(/-

.os griegos, con 5ipcrates, describieron los estado de triste$a, que denominaron melancol a 2bilis negra3, este estado estaba caracteri$ado por una aversin a los alimentos, inmovilidad, insomnio, irritabilidad y desesperan$a. .a influencia del planeta 0aturno, hacia que el h gado secretara la bilis negra, de esta manera se daba una e'plicacin etiolgica al problema. .a man a por otro lado era ya reconocida,6 como un estado de e'altacin por los griegos, pero fue Areteo de 7apadocia, el que hi$o la cone'in entre la melancol a y man , pudiendo presentarse de manera alterna en una misma persona en el siglo. . primera descripcin en 8ngl#s, que se hace de la depresin, corresponde al libro del 9obert :urton 2-;<<!-=>?3 Anatoma de la Melancola el cual se publica en -=@-. El traba%o de :urton fue alabado por los m#dicos de su #poca, dentro de los que destaca Ailliam &sler. :urton naci en .eicestershire, y se educ en &'ford, en donde lleg a ser bibliotecario de la +7hristiaBs 7hurch 7ollege,. .a primera edicin de la Anatom a de la 1elancol a apareci en -=@-, y fue un e'cito de inmediato. En vida de :urton, el la revis las cinco ediciones que le toc vivir. El alienista Esquirol, alumno de /inel, fue el primero que observ que hay formas de locura, que no avan$an mas le%os que la triste$a profunda. 4u eCl quien describi a la melancol a como una monoman a, y una alteracin del afecto. Dean!/ierre 4alret y Dules :aillarger, disc pulos de Esquirol, estudiaron la enfermedad bipolar, a la cual le dieron el nombre de +foli a double forme,. .os psiquiatras franceses y luego los alemanes, siguieron la observacin de sus pacientes de forma longitudinal, por aos, y de esta manera pudieron correlacionar los estados de melancol a y man a. Eraepelin fue quien hi$o la separacin de los tres grandes grupos de trastornos que llenaban los manicomios entonces: esqui$ofrenias 2*ementia /raeco'3" *emencias y Enfermedad maniaco!*epresiva. /2 345 6/- 7. 2$8$8/-" Esta es una de las preguntas que mantiene a una serie de grupos de especialistas en la salud mental ocupados. Estos han encontrado que e'isten una serie de factores, cuya combinacin o a veces por separado hacen que una persona se deprima. /or un lado e'isten los factores hereditarios. 5ay datos epidemiolgicos que muestran que los gemelos id#nticos 2monocigtos3, tienen muy frecuentemente ambos depresin. En menor grado, pero tambi#n es frecuente que gemelos que no se parecen 2dicigotos3, se enfermen de depresin, ms frecuentemente que el resto de sus hermanos o sus padres. 4inalmente los familiares de primer grado de un enfermo deprimido 2hermanos, padres y abuelos3 presentan cuadros de depresin mas frecuentemente que el resto de la poblacin. .o anterior ha llevado a la b(squeda del gen o genes de la depresin. .a comunidad Amish, es como los mormones, un grupo de seres humanos que no se han me$clado con otros grupos, ya que practican los matrimonios, (nicamente con gente de su comunidad. En los amish, se ha detectado que el cromosoma n(mero --, puede tener que ver con la alta frecuencia de la enfermedad +1aniaco!*epresiva, o enfermedad bipolar, en donde en la fase del polo de la depresin, las manifestaciones de la enfermedad son indistinguibles de la forma de depresin que son nada mas depresiones o que se llaman unipolares. 1as adelante trataremos en detalle de la enfermedad bipolar. &tros genes se han propuesto para la depresin, de entre ellos destaca el cromosoma se'ual +F,, esto sobre la base de que las mu%eres tienen dos veces mayor incidencia de depresin que los hombres y a que un defecto que es la ceguera a los colores 2daltnica3, se ve mas frecuentemente en las mu%eres que padecen de depresin. /or supuesto que otros factores biolgicos 2v.gr., hormonales3 o sociales 2v.gr., sociedades machistas, la doble carga de traba%o, etc.3, pueden ser factores determinantes de que las mu%eres sean mucho ms vulnerables a desarrollo de depresin que los hombres. 0e sabe por e%emplo que las mu%eres casadas, padecen con mas frecuencia depresiones que los hombres. En ellos, es mas frecuente las depresiones cuando son solteros. Este (ltimo dato nos habla de la importancia de factores psicosociales para la e'presin o desarrollo de esta enfermedad. 7uando hablo de vulnerabilidad, me estoy refiriendo a una labilidad que e'iste en algunas funciones del sistema nervioso que no responden adecuadamente, cuando una persona desarrolla depresin. En este sentido, se puede suponer que hay un sistema que nos protege de que desarrollemos depresin, y que cuando este sistema se +fatiga, o es ms vulnerable, entonces

sobreviene la depresin. /or supuesto que en algunas personas puede fatigarse ms rpido ese sistema que en otras, y entonces, cuando esto ocurre, hablamos de vulnerabilidad. En un sentido mas simplista se podr a conceptuar como el tener un umbral muy ba%a para que se instale la depresin y que adems, cuando esta llega, permane$ca mas tiempo. En un sentido simplista se podr a decir que la depresin es un e'tremo de la falla en los mecanismos de estr#s. 7uando reaccionamos ante situaciones estresantes tenemos un estado de e'ceso de actividad, nuestro cora$n va mas de prisa 2v.g taquicardia3, estamos con mayor riego sangu neo al cerebro y m(sculos y nuestras pupilas estn dilatadas. /ero esta situacin, que en general se presenta de manera aguda se va atenuando, en la medida que la situacin que nos induce estr#s va disminuyendo. /ero si el estr#s persiste de manera continua, o eventualmente se agregan otros est mulos estresantes, entonces el sistema decae y se produce la depresin. /or supuesto que lo anterior, que podr amos llamar: +.a historia natural de la depresin,, es slo una especulacin hipot#tica. 0in embargo e'isten algunos modelos animales, que hacen suponer que esto puede estar cercano, por lo menos en algunos casos a lo e'puesto anteriormente. El modelo animal que mas sustenta lo anterior, se llama +.earned 5elplessness,, que podr a ser traducido como +Aprendi$a%e sin esperan$a, o +Aprendi$a%e desesperado,. *e manera breve se podr a describir este tipo de modelo, en unas ratas de laboratorio, las cuales se les coloca en una ca%a de dos compartimentos. )n compartimiento tiene un foco y el otro no, adems el compartimiento con el foco tiene un piso que puede pasar corriente el#ctrica. Ambos espacios estn comunicados por un agu%ero por donde pasa fcilmente el animal. El animal aprende que cuando se enciende el foco, a los pocos segundo pasa una corriente el#ctrica en el piso. El animal aprende a escapar del espacio iluminado al oscuro, en donde no recibe carga el#ctrica. 7uando este proceso se repite una serie de veces, ya no es necesario el impulso el#ctrico, basta slo que se encienda el foco, para que la rata pase al otro e'tremo de la ca%a 2el compartimiento seguro3. 0e ha creado un condicionamiento clsico /avloviano. El animal se sigue comportando sin cambios notorios. 0in embargo, en la segunda parte del e'perimento, se cierra el agu%ero, y se vuelva a acoplar la maniobra de encender el foco, con el choque el#ctrico. Entonces, al no poder escapar de un est mulo nocivo que se presenta despu#s de encendido el foco, la rata desarrolla una serie de conductas, que podr amos llamar +depresivas,. *e%a de comer, no se acicala, hay ereccin de su pelo, hay ba%a de peso, poca interaccin social, etc. .os ms interesante de este modelo, es que se revierte cuando se trata con los medicamentos que llamamos antidepresivos. Este tipo de e'perimentos, fueron derivados de una halla$go que 1artin 0eligman y 1aier, descubrieron por casualidad cuando traba%aban con condicionamiento clsico con perros. )n grupo de perros, a los que llamaron de +escape,, recib an un est mulo el#ctrico en las patas, y al mover su cabe$a en alguna de las direcciones, cortaban el choque el#ctrico. &tro grupo de animales, que ellos llamaron +controles,, estaban su%etos al mismo modelo e'perimental, solo que el mover la cabe$a, no los librara del choque, este terminaba, seg(n hubiere sido programado. )n d a despu#s cuando los animales fueron sometidos a la misma prueba, 0eligman y 1eier, observaron que el grupo control era el mas interesante, pues un porcenta%e importante de animales, no hac an ning(n esfuer$o para escapar del choque, es decir se daban por vencidos En la investigacin de la depresin y de sus mecanismos, se ha tenido que tomar mano de diversos recursos, algunos de ellos tratando de emular lo que ocurre naturalmente. 5arlow y sus colegas, observaron cual era el comportamiento de simios pequeos, cuando estos eran separados tempranamente de sus madres. Gambi#n cuando estos eran colocados con +madres sustitutas,, las cuales resultaban ser monas de alambre o monas de alambre recubiertas con alg(n material suave como la felpa. 0i se pon a el bibern en la mona de alambre, el bebe chango, iba, se nutr a y luego regresaba con la mona de felpa. 08 la mona de felpa era la que ten a el bibern, el bebe chango no se despegaba de ella. En todos los casos en mayor o en menor grado los bebes changos, presentaban conductas caracter sticas, en donde por e%emplo se mec an sobre sus patas traseras, se abra$aban a s mismos, y sobre todo, ten an muchas dificultades para interactuar con el resto de sus cong#neres. Esta situacin, sin embargo se pod a revertir, si se le introduc a al changuito +deprimido,, a otro simio de su misma edad apro'imadamente, que tuviera un comportamiento normal, a este nuevo animal se le llam +el terapeuta,. .a otra situacin igualmente interesante, fue el que el bebe mono, fuera adoptado por una nodri$a de entre los

simios. Este (ltimo hecho hi$o especular a los etlogos 2v.gr., cient ficos que estudian el comportamiento de los animales3, de que qui$s alguna de las funciones de la depresin en los animales, fuera el de un tipo de seal, es decir como un tipo de lengua%e, que en el caso de los bebes, 5arry 5arlow

indicar a que se han quedado hu#rfanos y que esta seal llevara a fenmenos como la adopcin, o lactancia, y a fin de cuentas a aumentar la posibilidades de sobrevivencia de las cr as, mediante esta serie de eventos altruistas. Este tipo de conductas observadas en los simios, bien pudieran estar en la base del desarrollo de nuestros orfanatos, sitios en donde 9en# 0pit$, describi una alteracin que observ en los nios crnicamente hospitali$ados, y que #l denomin depresin anacl tica. )no de los signos tempranos de esta alteracin consiste en la conducta de mecerse, mientras los nios se abra$an a si mismos. Estos nios, fueron estudiado posteriormente en un conte'to de los cambios en su desarrollo, ya que resultaba, que ellos crec an menos, que sus contemporneos en hogares comunes. .os nios con depresin anacl tica, se encontraban siempre por deba%o del resto de sus cong#neres. 7uando se midi una de las hormonas que regulan nuestro crecimiento, la llamada precisamente la hormona del crecimiento, se observ que estos nios ten an niveles por deba%o de lo normal de esta prote na, lo cual e'plicara la desaceleracin tan importante en su crecimiento. Estas observaciones, por dems interesantes, fueron rematadas, por el hecho de que estos nios recuperaban su peso y tamao, al ser adoptados, y no solo eso, sino que recuperaban la cantidad de secrecin de hormona del crecimiento. Este tipo de traba%o nos indica que hay v as rec procas entre nuestro ambiente y nuestra biolog a, modificando un e'tremo modificamos el otro. .a crian$a, los aspectos de la relacin entre nuestros padres, y de ellos para nosotros, es el otro aspecto que puede crearnos cierta vulnerabilidad para el desarrollo de depresin en etapas posteriores de nuestra vida. El modelo de los monos de 5arlow, tambi#n podr a e'plicar el que una mala calidad en la relacin entre los padres, o aun la ausencia real o simblica de alguno de ellos o de los dos, pueda llevar a una modificacin en nuestra respuesta a eventos estresantes, y a una facilidad para el desarrollo de cuadros depresivos. Es abundante la literatura cient fica que apoya lo anterior, se ha propuesto que la p#rdida de un padre antes de los -? aos, conlleva a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de depresin. H *e que manera est afectando esto a nuestro sistema nerviosoI.Aun no lo sabemos. Jui$s se trate de un sistema que tiene que ver con la regulacin del afecto, o de las emociones que termina de madurar solo despu#s de los -? o -@ aos, y esto e'plicar a muchas de las propuestas psicoanal ticas, en el sentido de que el periodo de la primea d#cada de la vida, ser a crucial, para e'plicar mucho del estilo como reaccionamos posteriormente en la vida. El sistema generador del estr#s y su relacin con la depresin. Este t#rmino de estr#s, que tanto se utili$a hoy en d a coloquialmente, tuvo su origen en la d#cada de los aos -K;?s por 5anss 0elye. Este t#rmino corresponde a una respuesta general de adaptacin, que tiene que ver con ciertos insultos del medio ambiente o con la e'pectativa aun de que estos se presenten. /or e%emplo una persona ingresa a un barrio peligroso, por desconocimiento de su ubicacin cuando esta de visita en una ciudad, de pronto detecta a un

grupo de pandilleros que lo observan. En ese instante sus mecanismos de activacin del estr#s se disparan. En la figura @, se muestra un esquema de la diferentes estructuras de nuestro cuerpo que se sabe intervienen en el estr#s. /or un lado estn las estructuras dentro de nuestro cerebro: el hipotlamo, las am gdalas de los lbulos temporales, y el tallo cerebral en una rea conocida como el +sitio gris, 2n(cleo .ocus 7oeruleus o .73. /or otro lado a nivel perif#rico encontramos a las glndulas llamadas suprarrenales, llamadas as por situarse arriba de nuestros riones. .a respuesta general de adaptacin o estr#s funciona, como lo di%o 5ans 0elye 2-K?<!-KL@3, para preparar al organismo a atacar o para huir, dependiendo de la magnitud del peligro, y de otras circunstancias medio!ambientales. Ante la e'pectativa de ser asaltado o atacado por la pandilla de barrio, se observan respuestas en nuestro cuerpo como son aumento de las palpitaciones 2taquicardia3, aumento de la frecuencia respiratoria, dilatacin de la pupila 2 con lo cual se aumenta nuestro campo visual para tener mas opciones de ataque o huida3" aumento del flu%o sangu neo a nuestros m(sculos 2los m(sculos son los motores que nos preparan para el despla$amiento que se necesitar3. 5ay disminucin del riego sangu neo a la piel y mucosas, lo cual nos protege de p#rdida e'cesiva de sangre en caso de ser heridos. Godo lo anterior nos da una idea de que el organismo esta en un e'ceso de actividad. /ara que todas estas actividades que hemos mencionado, se den en una coordinacin temporal y espacial, se requiere de una orquestacin precisa, en donde intervienen tanto los cone'iones nerviosas, como sustancias. Este (ltimo punto es vital para conocer el cmo se comunican las c#lulas de nuestro cuerpo y en especial las neuronas. En nuestro cerebro y dems estructuras del sistema nervioso, e'isten c#lulas llamadas neuronas, que se comunican entre si por sustancias qu micas llamadas neurotransmisores. Estos son el lengua%e con el que una c#lula se comunica con la otra, y le dice que aumente su actividad 2o e'citabilidad3 o que no se active. Este concepto, de sustancias que modifican la e'citabilidad de las neuronas o de otras c#lulas e'citables, como son las c#lulas de los m(sculos 2lisos o estriados3 y de las c#lulas ganglionares, se origin a principios del siglo FF. &tto .ewi, mostr que un cora$n de rana sin cone'iones nerviosas, y colocado en un recipiente, en donde estaba otro cora$n con sus fibras nerviosas, disminu a su frecuencia de latido, si las fibras nerviosas del cora$n eran estimuladas 2ver figura M3. Ambos cora$ones se encontraban incluso, separados por una membrana semipermeable 2 es decir que permit a el caso de algunas sustancias.3. .ewi propuso que una sustancia pasaba de un lado a otro de la membrana celular, y que esto era a fin de cuentas el factor que influ a en el cora$n sin nervios. .a noradrenalina y la adrenalina, son sistemas de neurotransmisores involucrados en el estr#s, lo mismo que otras sustancias llamadas hormonas que se producen en $onas como el hipotlamo, una de ellas la llamada hormona estimulante de las suprarrenales o A7G5 2adreno corticotrophin hormone3, la cual a su ve$ es activada por un factor del hipotlamo, llama el factor liberador del A7G5 o 794 2corticotrophin release hormone3 . Adems de las sustancias antes mencionadas intervienen otras, de las cuales la serotonina, dopamina y acetilcolina son algunos e%emplos. Es aqu , que entramos al terreno de la interseccin de los aspectos medioambientales, como son la crian$a, las relaciones con los padres, y la gen#tica, con la biolog a o como es del sistema nervioso, con la neurobiolog a de la depresin. H7mo sabemos que el sistema general de adaptacin esta funcionando mal en la depresinI /or la evidencias que apuntan en esa direccin. /or e%emplo los pacientes deprimidos tienen una disminucin en los niveles de los neurotransmisores antes mencionados 2v.gr. serotonina, norepinefrina, dopamina3, que se involucran tambi#n en la causa de la depresin. En el caso de la norepinefrina, se tiene conocimiento que los niveles cerebrales de la misma est disminuidos. Esta ba%a se ha correlaciona con signos de la depresin espec ficos, como son ba%a en el nivel de energ a, en el inter#s para hacer sus actividades habituales, y aun para divertirse. Gambi#n se ha observado que algunos enfermos tienen disminucin de la serotonina y esto se ha correlacionado con algunas manifestaciones por ansiedad, angustia o nerviosismo que suelen acompaar a estos pacientes. 8ncluso se ha observado que los niveles de serotonina muy ba%os en el l quido

cefalorraquideo-, correlacionan con la posibilidad que tiene una persona para suicidarse, a ms ba%os niveles hay mayor probabilidad, y habitualmente cuando se consuman los suicidios, estos son con mucha mas autoagresividad, por e%emplo con mutilacin, o desgarro mas amplio de te%idos. .a serotonina se ha involucrado en la regulacin del apetito y de la se'ualidad, dos de las funciones que ciertamente se encuentran alteradas en el enfermo deprimido. Gambi#n hay un agotamiento de la dopamina. Este neurotransmisor, participa en la regulacin del movimiento fino, y en los aspectos que tienen que ver con la e'periencia para e'perimentar placer. Godas las actividades y las drogas que son adictivas o fuentes de placer aumentan la disponibilidad de dopamina en una regin espec fica del cerebro llamada sistema l mbico. En el enfermo con depresin, la disminucin de esta actividad, hace que el paciente tenga dificultades para disfrutar las cosas o actividades que antes sol an causarle placer. 0i antes go$aba con ir a un concierto, ver una pel cula o simplemente ver un atardecer, ahora estas actividades no solo no le interesan, sino que las encuentra inclusive aburridas. A esta situacin se le conoce con el nombre de anhedonia y es lo opuesto al hedonismo o capacidad para disfrutar las cosas placenteras de la vida. .os dos s ntomas bsicos que presenta un enfermo con un episodio de depresin mayor don: 2-3 Estado de nimo deprimido o triste, la mayor parte del d a o la mayor a de los d as y 2@3 /#rdida del inter#s por las actividades que antes sol an causar placer. Algunos enfermos deprimidos fuman, y con el tiempo se han dado cuenta que cada que desean interrumpir el consumo del tabaco, se e'acerba su depresin o si no fuman se deprimen. 0e pens por un tiempo que la depresin era parte del s ndrome de supresin a la nicotina, la cual es el principio activo del tabaco. 0in embargo, esta especulacin original, dio paso a una serie de coincidencias que se fueron transformando en hechos cient ficos. .a nicotina del tabaco, es una sustancia que act(a sobre unos receptores neuronales llamados nicot nico. .a accin de la nicotina sobre estos receptores produce la liberacin, es decir mayor disponibilidad de algunos neurotransmisores como son la acetilcolina, dopamina, serotonina y norepinefrina. En una persona deprimida, en donde estos mismos neurotransmisores estn diminuidos el fumar hace que se aumenten momentneamente estas sustancias, por lo que se a propuesto que algunos deprimidos usan al tabaco como +corrector, del estado de nimo, o de las deficiencias en concentracin y memoria inherentes a la depresin, aunque el costo a la larga sea repercusiones de otro tipo en su salud. .a adiccin a la nicotina, se logra mediante la liberacin de dopamina en el sistema l mbico, cada ve$ que se inhala una bocanada de humo de tabaco. Esta e'periencia gratificante para el fumador, es en centro de la dependencia y en gran parte la dificultad que tienen los enfermos deprimidos que fuman para de%ar de fumar. .a acetilcolina es un neurotransmisor que tambi#n est involucrado en algunas manifestaciones de la depresin, por e%emplo, en las alteraciones del dormir. En nuestro sueo, ciertas reas del cerebro se encuentran activas, aun cuando a simple vista pareciera que el sueo es homog#neo como proceso, si registramos la actividad el#ctrica del cerebro, y colocamos detectores que midan el movimiento de los o%os y el estado de contraccin muscular, nos asombraremos de ver que nuestro dormir est compuesto de diferentes etapas, en las cuales diferentes estructuras del cerebro intervienen. $7.6T$9$(A($16 7. L/- -$:6/- ; -<6T/8A- 7. LA 7. 2.-$16 -. Estado de nimo. Este se encuentra ba%o, el enfermo puede darse cuenta de esto, aunque es frecuente que los familiares cercanos, lo hayan notado. El paciente es visto como ms callado, distante, serio, aislado, o irritable. Esto (ltimo puede ser un dato significativo del cambio en el carcter del paciente. Estar poco tolerante y sentir que solo a #l le ocurren todas las cosas malas o que es #l quien las provoca. El estado de nimo puede variar a lo largo del d a. El paciente deprimido, nota que hay una parte del d a, en que se siente ms triste, por e%emplo la maana, y conforme pasa el d a, va sinti#ndose me%or. /uede haber

El lquido cefalorraquideo o LCR, se encuentra baando al sistema ner ioso, de tal manera que sir e !ara amorti"uar los mo imientos de aceleramiento brusco de la cabe#a, $ lle an al"unos nutrientes, al mismo tiem!o que remue en sustancias del cerebro%

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llanto, con frecuencia, puede presentarse al recordar e'periencias negativas en la vida reciente o remotas. @. /#rdida del inter#s por situaciones o actividades que antes le produc an placer. Esta es otra manifestacin cardinal de la depresin. El paciente, ya no se interesa por las actividades que antes le gustaba reali$ar. /or e%emplo: ir al cine, salir con amigos, o r m(sica, leer, su propio traba%o. Esto puede deberse, a que ya no disfruta el efectuar esas actividades, o a que ya se le dificultan. /or e%emplo, si a una persona le gustaba leer, pero ahora le cuesta traba%o concentrarse y retener lo que esta leyendo, y hace un gran esfuer$o en esto, entonces empie$a a no ser una actividad agradable. .o mismo es el asistir a una reunin o una fiesta, la dificultad para interactuar con los dems se ve magnificada, por el hecho, que ahora el enfermo se siente con poca capacidad para estar bien con sus amigos y familiares, por lo que se torna un suplicio, el ver a los dems re r y divertirse, cuando es algo que #l o ella no pueden e'perimentar. El pedirle a los deprimidos que +le eche ganas," +Jue no se den por vencido," +Jue se esfuerce y socialice,, es solicitarle que vaya a contratarse y a sentirse peor. M. 0entimientos de culpa. Este tipo de s ntoma, es muy frecuente en el deprimido. Ellos pueden pensar que estn deprimidos, por cosas o situaciones que hicieron o de%aron de hacer en el pasado. Aun ms pueden llegar a sentir que el estar deprimido es una forma de castigo, y que estn e'piando sus culpas a trav#s de su enfermedad. 4inalmente en algunas formas de depresin psictica, el enfermo puede tener ideas delirantes 2ideas fuera del %uicio de realidad3, de que estn pagando no solo con sus culpas, sino las culpas de alguien mas o que estn e'piando los pecados de tal o cual grupo de seres marginados, etc. /ueden incluso, e'istir alucinaciones auditivas, que los acuse e insulten. >. 8deacin suicida. .os enfermos con depresin se suicidan con una alta frecuencia. El m#dico puede tener miedo de preguntar respecto a esto, porque puede suponer que el enfermo no ha pensado en eso, o por lo menos no ha pensado en eso formalmente, y que al hacer semiolog a en esta rea, puede +despertar,, la ideacin suicida. /ero el enfermo ya lo ha pensado y es mas, #l desea que se le interrogue al respecto. /orque, desea y necesita que lo ayuden a no llevar a cabo este tipo de ideas. ;. 8nsomnio y otros trastornos del sueo en la depresin. El insomnio es la manifestacin de sueo insuficiente o poco reparador. En el caso de los enfermos deprimidos, la forma ms t pica, es el insomnio de la (ltima parte de la noche, tambi#n llamado insomnio terminal o tard o. El paciente se despierta a las ?M:?? hr de la madrugada, por e%emplo, y no puede volverse a dormir. En esas horas de soledad nocturna, el paciente, inicia con una serie de pensamiento pesimistas y de impotencia, que le impiden dormir nuevamente 2+un d a ms," +ni siquiera esto puedo hacer bien,",no voy a poder continuar con esto,3. *espertarse una hora mas temprano, del horario habitual, que sol a tener el paciente, antes del inicio de su depresin, es considerado como despertar matutino prematuro, o insomnio terminal. En este sentido, una pregunta clave es: Ha que hora se sol a despertarse por (ltimas ve$ en la maana, para levantarse, antes de estar deprimidoI N HA qu# hora en promedio se ha estado despertando son poder dormir nuevamente, en la (ltima semanaI Algunos pacientes con depresin, pueden tener datos de insomnio inicial 2incapacidad para iniciar el sueo por mas de M? minutos, en el horario acostumbrado3" o insomnio termina 2fragmentacin del sueo, con despertares de mas de @? minutos o levantarse de la cama, sin que sea para ir al bao3. En un laboratorio de sueo, el enfermo con depresin tiene una serie de alteraciones, de las fases o estadios de sueo, como son: menor cantidad de fases de sueo 888 y 8O 2sueo delta3, un inicio rpido al sueo de movimientos oculares rpidos 2latencia acortada al 01&93" fragmentacin del sueo y despertar matutino prematuro. 0in embargo, puede haber algunos enfermos, que en ve$ de presentar una ba%a en calidad y cantidad de sueo, tienen lo opuesto, es decir un e'ceso de sueo. Estas son personas que duermen de nueve a die$ horas, y que refieren que entre mas duermen, mas deprimidos se sientes, con gran estado de adinamia, debilidad y lentitud psicomotri$. =. *isminucin de energ a. Esto es referido por el paciente, como una gran dificultad para moverse, para arreglarse, asearse, como dificultad para iniciar labores m nimas, o que

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requiere de un gran esfuer$o para llevarlas a cabo: +siento como si estuviera con las pilas ba%as," +no me dan ganas de nada, solo quiero estar en la cama tumbado sin hacer nada," +las cosas las hago como en cmara lenta,. Aqu hay que evaluar, que cosas ya no puede hacer el paciente, y esto va desde que requiere un gran esfuer$o para traba%ar, para su alio, hasta de%ar de traba%ar y estar (nicamente acostado o en una posicin fi%a todo el tiempo. .os enfermos pueden llegar a un tipo de estupor, que dificulta mucho la entrevista cl nica, con una gran lentitud para responder, o solo lo hacen con movimientos de cabe$a. El mutismo o estupor del deprimido, se diferencia de la catatonia, que tambi#n es un tipo de inmovilidad, en que en esta (ltima, el enfermo tiene un signo llamado: +4le'ibilidad c#rea, 2 de cera de las velas3, en donde se le coloca, al enfermo en posiciones antigravitatorias incomodas, por e%emplo con un bra$o levantado, como de estatua de cera, y este permanece por un largo rato. 0ituacin que no ocurre con el enfermo deprimido. Agitacin psicomotri$ y ansiedad ps quica. Estas son dos manifestaciones que se pueden presentar en depresiones, en donde hay un componente sintomtico ansioso importante. El m#dico, puede evaluar desde la inspeccin general al paciente, su estado de agitacin psicomotri$, de estar presente, el paciente mueve las manos o los pies de manera inquieta, %uguetea con los cabellos, se seca las manos, se levanta y sienta, etc. Adems el paciente puede referir que se siente +nervioso,, agitado, que no puede estar tranquilo, que se est preocupando mucho por cosas pequeas que antes no le preocupaban, y aqu habr que pedirle e%emplos de las mismas: +Ahora me preocupo mucho por la hora que llega mi marido, si no me habla dos o tres veces al d a estoy nerviosa, esto no me suced a antes, . 1alestares f sicos. Es com(n que el paciente con depresin presente una serie de malestares, poco sistemati$ados, pero que pueden ser severos: cefalea, dispepsias, boca seca, nausea, suspiros e'cesivos, sensacin de respiraciones que no son suficientes, malestares musculares. Etc. Alteraciones gastro intestinales y p#rdida de peso. Es frecuente que los pacientes con depresin, presenten ba%a en su apetito, con una disminucin significativa de su peso corporal. Esto se puede cuantificar en 6ilos, si es que el paciente se ha pesado o en tallas de ropa, ya que el paciente, siente que su ropa le queda holgada. )na p#rdida de peso de mas de ; 6g, sin dieta, deber de ser estudiada, descartando problemas m#dicos, trastornos de la alimentacin, sobre todo si la paciente es mu%er 2v.g. anore'ia o bulimia3 y dietas. /or otro lado algunos pacientes con depresin pueden aumentar de peso, esto se ve mas frecuentemente, en los enfermos con sueo e'cesivo, apetencia por alimentos ricos en carbohidratos e inhibicin psicomotri$. A este cuadro que se ha descrito se le denomina: depresin afectiva estacional, porque es com(n que con esas caracter sticas cl nicas, se presente con mas frecuencia en el invierno. Gambi#n se le ha llamado depresin at pica. *isminucin del deseo se'ual. 0e ha notada una ba%a en el deseo se'ual 2l bido3, o disfuncin er#ctil en el hombre y anorgasmia en la mu%er. 1anifestaciones diversas. Estas pueden ser de tipo hipocondriaco, estar buscando e'plicaciones en el funcionamiento de sus diferentes rganos y sistemas, acudir mas frecuentemente al m#dico con dolencias poco sistemati$adas. Gambi#n pueden haber dato obsesivo!compulsivos, es decir el paciente tiene pensamientos repetitivos, que no puede apartar de su cabe$a, y que son reconocidos como absurdos y la repeticin de actos motores o rituales, varias veces, para estar seguro de que se hac an y estaban bien hechos. En el primer caso son ideas parsitas que no se van de la cabe$a y que pueden generar ansiedad a los pacientes. En el segundo, el paciente tiene que estar revisando cosas y situaciones, para estar seguro de que las puertas y ventanas est#n bien cerradas, o repetir operaciones, como el aseado, varias veces para estar seguir que est#n hechos.

(A-/ (L<6$(/. 9osa era una mu%er de >? aos, abogada, hab a traba%ado desde muy %oven y estudiado. A los @; aos tuvo el primer episodio depresivo. Empe$ a tener flo%era, le costaba mucho traba%o levantarse de la cama, a pesar de que no dorm a bien por la noche. Po ten a

apetito, y not que su ropa le quedaba algo grande. Aumento el consumo de cigarrillos de -? al d a a una ca%etilla y a veces una y media. E. fumar le permit a funcionar, estar despierta, poder leer los e'pedientes, sin tener que repetir una y otra ve$ la misma ho%a. 0upo que estaba en serio problemas cuando de% plantado al soltero mas codiciado de la oficina, por falta de ganas, a pesar de que ella le hab a asegurado que si ir a. 0u deseo se'ual estaba por los suelos, y de solo pensarlo le daba flo%era. 0u padre, que era m#dico, consult con un amigo psiquiatra, y se le prescribi impramina, la tom en dosis que desconoce por seis meses con buenos resultados, pocos efectos secundarios, pero si recuerda que la sequedad de boca y el estreimiento eran los que mas le molestaban. Esta ve$, acudi por presentar las mismas manifestaciones cl nicas, solo, que ahora se ha agregado, un deseo de ya no querer estar viva. Es una especie de obsesin, que se mete en su cabe$a y que le impide no hacer nada mas que correr a alg(n sitio, para quitarse la vida, se le ha detenido en el metro, se ha colgado del cuello dos veces sin e'cito, y una mas se tom una ca%a completa de ben$odiacepinas. 0e orden el internamiento, y se le mantuvo en vigilancia con un cuidador las @> hrs. 0e le indic fluo'etina >? mg, mirta$apina -; mg por la noche. A las tres semanas, se observ una respuesta parcial, por lo que se decide iniciar terapia, electroconvulsiva, por -; sesiones, con resultados favorables. 0e le da de alta con la misma dosis de medicamento y hay una remisin completa de la sintomatolog a a los seis meses. /ero se mantiene con fluo'etina @? mg, por un ao mas. *espu#s se retir el medicamento y despu#s de dos aos, no ha tenido un nuevo cuadro depresivo. 0e volvi a casar y e%erce su carrera. T2ATA8$.6T/- A6T$7. 2.-$=/-. .a depresin mayor es una de las enfermedades psiquitricas que pueden tratarse con mayor eficacia hoy en d a. E'isten medicamentos eficaces, con relativamente pocos efectos secundarios y aunado a procedimientos psicoterap#uticos, hacen que la meta del tratamiento antidepresivo, sea la completa remisin de la sintomatolog a. .os primeros antidepresivos, se utili$aron en la d#cada de los aos cincuenta del siglo FF. El primero fue la ipronia$ida. Esta mol#cula fue sinteti$ada con miras a ser empleada para el control de la tuberculosis 2antif mico3, pero, al poco tiempo de ser administrada a los pacientes con tuberculosis, se vio que estos me%oraban del estado de nimo, aun cuando, los estudios radiolgicos, no daban mucha seal, de que hubiera una me%or a del proceso f mico. Esto llev a utili$arla deliberadamente en pacientes deprimidos con buen #'ito, 5oy sabemos que la ipronia$ida e%erce su efecto antidepresivo, inhibiendo la destruccin de norepinefrina, serotonina y a(n de dopamina, ya que bloquea el efecto de destruccin que estas en$imas, inhibiendo a las monoamino o'idasas, o 1A&s, por lo tanto fue la primera mol#cula inhibidor de las 1A&0 o 81A&, que se utili$, en la historia de la psicofarmacolog a moderna. En esa misma d#cada, se sinteti$ la imipramina, el cual es una mol#cula con tres anillos, por lo cual se le clasific como parte de los compuestos tric clicos. .a imipramina, se emple inicialmente para en mane%o de la psicosis, y concretamente, para el mane%o de la esqui$ofrenia. Estructuralmente es muy parecida a la cloroproma$ina, primer antipsictico, que ya se utili$aba con #'ito en cuadros psicticos en 4rancia. Puevamente, la historia se repiti, al administrarse imipramina a los enfermos esqui$ofr#nicos, estos no me%oraron de su psicosis, pero si hubo una me%or a del estado de nimo. )tili$ada en deprimidos, la imipramina, result que esta mol#cula se comportaba efica$mente. 4inalmente, se hi$o la observacin, de que si dos medicamentos, que me%oraban la depresin, parec an traba%ar aumentando la cantidad de norepinefrina y serotonina en la sinapsis y que otro medicamento, antihipertensivo, la reserpina, produc a disminucin sinptica de estas mismas mol#culas, al ser administrada en su%etos hipertensos, y hac a que estos desarrollaran depresin mayor, llev a consolidar la hiptesis monoamin#rgica de la depresin, la cual sostiene que en esta enfermedad hay una disminucin del funcionamiento de los sistemas noradren#rgicos y serotonin#rgicos, Est hiptesis tiene utilidad, sobre todo para e'plicar el mecanismo de accin de los antidepresivos.

GA:.A 7.A08487A78&P *E .&0 APG8*E/9E08O&0 *E A7)E9*& A 0)0 1E7AP801&0 *E A778QP .$nhi+idores de 2ecaptura de 6orepinefrina >$.2.6.? 9ebo'etina *esimipramina Portriptilina /rotriptilina 1aprotilina 8nhibidores de 9ecaptura de *opamina 28.9.*3 :upropin 8nhibidores de 9ecaptura de 0erotonina 28.0.9.03 4luo'etina 0ertrelina /aro'etina 4luvo'amina 7italopram Activadores de la 9ecaptura de 0erotonina 2A.9.03 Gianeptina 8nhibidores de 9ecaptura de 0erotonina y Porepinefrina 28.9.0.P3 Oenlafa'ina 8mipramina *o'epina Amitriptilina Grimipramina *ulo'etina 1ilnaceprina $nhi+idores de las 8onoamino /xidasas >$.8.A./? 8rreversibles: 4enelcina Granilcipromina 8socarbo'acida 9eversibles 2981As3 1oclobemida :rofaromina :eflo'atone A%entes Li+eradores de 8onoaminas >A.L.8? *e'troamfetaminas 1etilfenidato /emolina 1odafinil A%onistas de 2eceptores a 6eurotransmisores ;!5G-a Agonistas /arciales: :uspirona Respirona Antidepresivos con Accin 1i'ta. 1irta$apina Gra$odona Pefa$odona Amo'apina 7lorimipramina 7omo se puede observar en la tabla de la clasificacin de antidepresivos 2Gabla 3, e'iste un gran n(mero de antidepresivos, con mecanismos de accin antidepresiva hasta cierto punto diferente, que van a actuar en sitios espec ficos de la sinapsis, para corregir el mal funcionamiento de esta. )no podr a preguntarse, si e'isten diferentes tipos de depresin atendiendo al defecto bioqu mico que se trata de corregir. 5a esta pregunta no hay una respuesta contundente. /odr a

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ser incluso que el mecanismo de accin de los antidepresivos, sea un epifenmeno, es decir, la modificacin de un a serie de sistemas de neurotransmisin, que no son necesariamente los responsables directos y causales de la depresin. Esta aseveracin a contado con el apoyo de los traba%os de /edro *elgado y su grupo, quines estudiaron el efecto que tiene el disminuir los niveles de serotonina y norepinefrina, en la respuesta antidepresiva. .a pregunta que se hicieron estos investigadores fue: H si se disminuyen los niveles de serotonina y norepinefrina, en pacientes deprimidos que estn respondiendo favorablemente a antidepresivos que bloquean la recaptura de esas sustancias, se cancelar la buena respuesta antidepresivaI /ara esto estudiaron a pacientes que recib an 8090 y 89P, les administraron una me$cla de aminocidos esenciales, libres de .! triptfano, el precursor de la spintesis de serotonina. A. hacer esta maniobra, los amino cidos despla$an al .!triptfano que se encuentra a(n en el organismo, en la s ntesis de serotonina, y disminuyen dramticamente los niveles de este neurotransmisor. 0lo los pacientes que estaban tomando 8090, recayeron en sus calificaciones de 5amilton, @> hrs despu#s de la administracin de la me$cla de amino cidos, mientras que solo uno de los enfermos que recib an 89P present una reca da. Esto no indica, que se requiere de ciertos niveles m nimos, de serotonina en la sinapsis para que se e%er$a el efecto antidepresivos por los 8090. )tili$ando el mimos diseo, con pacientes deprimidos, tomando 8090 y 89P, se administr ahora p!clorofenil alanina, una sustancia, que bloquea la s ntesis de norepinefrina. .os pacientes que estaban respondiendo a los 89P, todos menos uno recayeron en depresin, mientras que los que estaban tratados con 8090, ninguno present reca das. Esto nos indica, nuevamente, que se requiere de niveles m nimos de norepinefrina para que los 89P act(en. Es decir, nos est indicando, que los 8090 y 89P, tienen mecanismos de accin antidepresivos, correctamente identificados. /ero que ocurri, cuando se reali$ la misma maniobra en su%etos sanos. HGuvieron cuadros de depresinI Po, no se present este fenmeno, como tampoco se present una e'acerbacin del cuadro cl nico, en los pacientes deprimidos no tratados a los que se les administr las maniobras descritas. Este tipo de maniobras, si bien confirma que los antidepresivos e%ercen su efecto terap#utico sobre mecanismos sinpticos bien precisos, es un punto d#bil de la hiptesis monoamin#rgica de la depresin. Es decir no basta disminuir la serotonina o la norepinefrina, para que una persona desarrolle un cuadro de depresin. Esto no se lleva al factor de la vulnerabilidad gen#tica, en depresin descrita anteriormente. T2A-T/26/ @$ /LA2. El concepto de enfermedad bipolar ha intrigado a la humanidad siempre. 7mo es que una persona presente manifestaciones de depresin, y a los pocos meses o a veces semanas est# brincando de alegr a, con mucha energ a, sin inhibiciones, con un lengua%e a gran velocidad, sin sueo y con fuga de ideas. 0in embargo la presencia de man a, es lo que caracteri$a los estados bipolares. .os enfermos bipolares suelen iniciar en etapas mas tempranas que las personas que tienen slo depresin 2unipolares3, tienen de manera mas frecuente, familiares con enfermedad bipolar, y los intervalos entre una crisis de man y la siguiente se van acortando, si el pacinte no recibe el tratamiento adecuado, por largo tiempo. .a crisis de man a suele ir precedida de una falta de sueo, los enfermos de%an de dormir, por un apar de noches, antes de que apare$ca el cuadro florido. El cuadro cl nico est caracteri$ado por estado de nimo elevado, e'pansivo, e irritabilidad, el paciente puede sentirse omnipotente, o decir que tiene poderes especiales, o simplemente decir que no se cansa con nada. 0us ideas de grandiosidad, pueden perder el %uici de realidad, y entonces tomas caracter sticas delirantes, en donde ellos se sientes investidos con un poder especial, o se dicen ser enviados divinos, o hi%os de alg(n magnate o pol tico. 5ay una disminucin en la necesidad de sueo, durmiendo en ocasiones de @ a M hrs. Esta condicin de falta de sueo, que entre otras cosas precipit la man a, hace que se estable$ca un circulo vicioso, en donde a menos sueo, mas estado de e'citacin. El pacientes se pude levantar a las tres de la maana, totalmente descansado y a esa hora encender el aparato de sonido a todo volumen. *ebido a que su pensamiento fluye a gran velocidad, el pacientes presenta fuga de ideas, pensamiento catico, y su manera de hablar es muy rpida, en ocasiones incoherente, porque

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tiende a cambiar rpidamente de un tema a otro. .legan a tenr un proceso de condensacin de palabras, en donde dicen la primera s laba de una palabra y la (ltima s laba de la siguiente palabra 2por e%emplo: mi casa es t( casa S misa est(sa3. Po llegan a metas concretas en su discurso, pues cambian continuamente de direccin, en la medida que las ideas van fluyendo en su cabe$a, como tambi#n son muy distra dos, esto hace que cambien de temas y que se disgreguen. 0e involucran en actividades de gran contenido hedonista, lo cual les puede crear problemas. /or e%emplo, promiscuidad se'ual, %uego compulsivo, gastar de manera desordenada y en e'ceso. &scar estaba cursando su (ltimo ao de su doctorado, cuando de pronto de% de dormir, pero al contrario de lo que le hab a sucedido en otras ocasiones que se desvelaba, ahora estaba sin somnolencia, se sent a muy bien, le a y parec a como si fuera una cmara fotogrfica, pues sent a que su memoria se hab a amplificado. A los pocos d as, asisti a un congreso de su especialidad, y tvo que se retirado en una ocasin del auditorio, porque interrump a con preguntas y comentarios muy largos, lo cual hac a que los ponentes perdieran su tiempo y se e'asperaran. *e% de dormir por completo, y se sentaba en las mesas de la )niversidad a discutir con sus compaeros de todas las materias. 9etaba a los alumnos a ver quien pod a hablar en mas idiomas, pero cuando le escuchaban, sal an una serie de palabras incoherentes, que no correspond a a ning(n idioma. En las noches pon a las peras de Aaner a todo volumen, mientras que #l trataba de cantar todas las arias. 0u familia not que su manera de hablar era rpida y atropellada, parec no tener pausas entre una palabra y otra. /or un momento tuvo la sensacin de que estaba muy cerca de encontrar la +Geor a )niversal de la )nificacin,, pero di%o que le hab a faltado concentracin. 8ngreso a la )nidad /siquitrica, detenido por la polic a, porque se hab a negado a pagar en gasoliner a, aduciendo que #l era dueo de /E1EF, ya en la delegacin, pronto se dieron cuenta de que no correspond a al perfil de ladrn, y por lo tanto lo remitieron al hospital. 0e le mane% con haloperidol por agitacin y Ac. Oalprico. A los cinco d as estaba muy me%orado, se continu con el cido valprico y se cambio el haloperidol por la olan$apina, con muy buenos resultados, E'iste una condicin menos severa de man a, en donde pueden estar presentes manifestaciones similares a la man a, menos intensas y ligeramente ma controlables por el propio su%eto que se denominan hipoman a. .a depresin tiene las mismas caracter sticas de la forma unipolar, solo que en la depresin bipolar predomina la anhedonia, la ba%a de energ a, y hay un e'ceso de sueo, en algunas clasificaciones a esta combinacin de hipoman a y depresin, se le conoce como enfermedad bipolar tipo 88, lo cual indica que el paciente no ha tenido que ser hospitali$ado, por sus cuadros de aceleramiento. .a enfermedad bipolar tipo 8, si indica que el paciente ha necesitado de estar hospitali$ado por sus cuadros de man a. Estas diferencias, no slo son cl nicas, a nivel de la bioqu mica del cerebro, los pacientes con enfermedad bipolar 8, presentan niveles muy ba%os de la norepinefrina y sus productos de desecho 2catabolito3, y en la hipoman a, hay un e'ceso de norepinefrina, lo cual e'plica la actividad e'cesiva. El tratamiento de la enfermedad bipolar, en fase de man a o hipoman a, incluye la administracin de antipsicticos como haloperidol, olansapina o risperidona, a esto hay que agregar un estabili$ador del estado de nimo, que sirve para que el paciente no oscile dramticamente entre los dos polos del estado de nimo. .os estabili$adores del estado de nimo mas utili$ados son: carbonato de litio, carbamacepina, cido valproico, olan$apina. )na persona con enfermedad bipolar, que cono$ca su enfermedad y que se cono$ca a si mismo, puede controlar su progresin y detener a tiempo los episodios disruptivos de e'acerbacin de su enfermedad. L.(T42A- 2.(/8.67A7A-. -. Eeller 1, 2Ed3. )nipolar *epression. 9eview of /sychiatry. Ool. <. pag:-><!@L-, -KLL. American /sychiatric /ress. @. /ractice guideline for ma%or depressive disorders in adults. 0upplement of the American Dournal of /sychiatry, -;? 2>3, April, -KKM. M. 1anaging the difficult depressed patients, 0upplement of Ghe Dournal of 7linical /sychiatry, ;>, 4ebruary -KKM.

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7r. 2afael A. -alinB ascual Defe de /siquiatr a U 8nstituto Pacional de 7iencias 1#dicas y Putricin +0alvador Tubirn, salinVservidor.unam.m'

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