Você está na página 1de 167

Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar Centro Hospitalar do Porto, EPE Urologia

Filipa Ribeiro, Joana Sotto Mayor, Joana Martins, Jlio Santos

Turma 8

17-12-2010

Filipa Ribeiro, Joana Sotto Mayor

Neoplasia do Testculo

ANATOMIA
rgos pares com forma ovide Localizados dentro de uma bolsa musculo-cutnea escroto

Envoltos por 2 tnicas: albugnea (interna) e vaginal (externa) Bordo posterior ocupado pelo epiddimo

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ANATOMIA
Tnica Albugnea envia septos para o interior do testculo que o subdividem em lbulos Nos lbulos canais finos, longos, sinuosos rectos rede epiddimo Tbulos seminferos
Poro excrina

tbulos

seminferos contorcidos

Revestidos por epitlio estratificado, composto por clulas de sustentao (clulas de Sertoli) e clulas germinativas que se encontram em diversos estadios de diferenciao Clulas de Leydig: localizadas nos interstcios angulares, entre os tbulos seminferos
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ANATOMIA
Irrigao sangunea e drenagem linftica
Reflecte a sua origem intra-abdominal As artrias testiculares tm origem na aorta, abaixo das

artrias renais
A veia espermtica direita drena directamente para a veia

cava inferior e a veia espermtica esquerda para a veia renal esquerda


A drenagem linftica do testculo direito faz-se para os

gnglios linfticos interaortocava, pr-cava e pr-articos


esquerda, a drenagem mais lateral, para os gnglios

para-articos, pr-articos e interaortocava

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

EPIDEMIOLOGIA
Nas ltimas dcadas, verificou-se um aumento da incidncia nos pases industrializados Quando comparado com outros tipos de cancro, o tumor do testculo relativamente raro 1 a 1,5% de todos os cancros nos homens

mais comum em homens com idades entre 15-35 anos


Tumores primrios do testculo so os tumores slidos malignos mais comuns em homens com idades entre 20 e 35 anos

H um segundo pico de incidncia aps os 60 anos Seminoma raro em rapazes com menos de 10 anos de idade, mas o tipo histolgico mais comum em homens com mais de 60 anos. Mais frequente em caucasianos
Urologia 17.12.2010

Incidence of Testicular Cancer by Race


Race/Ethnicity All Races White Black Asian/Pacific Islander American Indian/Alaska Native Hispanic Annual rate per 100,000 men 5.4 6.3 1.3 1.7 4.6 4.0

Neoplasia do Testculo

EPIDEMIOLOGIA
Incidncia Variabilidade Geogrfica

Maior na Dinamarca, Noruega, Sua e Alemanha Intermdia nos EUA e Gr-Bretanha Baixa em frica e sia

Mais frequentes direita Tumores bilaterais surgem em 2-3% dos casos Mais de 70% dos doentes so diagnosticados com doena em estadio I Actualmente, os tumores testiculares tm uma elevada taxa de cura, principalmente devido ao diagnstico precoce e sua extrema sensibilidade quimio e radioterapia

Urologia 17.12.2010

ETIOLOGIA

Factores Genticos

Incio da transformao maligna ainda no perodo embrionrio


Factores Externos

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Criptorquidia
Aumenta o risco de cancro do testculo em 5-10 vezes Os testculos desenvolvem-se habitualmente dentro da cavidade abdominal do feto e descem para o escroto antes do nascimento verifica Se a descida no se d durante o primeiro ano de vida, dever considerar-se uma interveno cirrgica Orquidopexia em cerca de 3% dos casos isto no se

Orquidopexia no a previne carcinognese, mas melhora a vigilncia testicular 7-10% dos indivduos com tumores do testculo tm histria de criptorquidia Em 5-10% dos casos, o tumor surge no testculo contralateral
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Neoplasia Testicular Prvia
o maior factor de risco para neoplasia de clulas germinativas Aproximadamente 1-2% dos pacientes com cancro do testculo ir desenvolver um segundo tumor primrio testicular contralateral

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Carcinoma in situ
Tambm designado de neoplasia intratubular de clulas germinativas Parece desenvolver-se a partir de goncitos fetais Caracterizado histologicamente por tbulos seminferos que contm apenas clulas de Sertoli e clulas germinativas com aspecto maligno No se traduz por uma massa palpvel nem causa qualquer sintoma No est claro em que percentagem de casos progride para cancro Em alguns casos, encontrado em homens que fazem bipsia testicular para estudos de infertilidade Cerca de metade dos homens com diagnstico de CIS, se no tratados, iro desenvolver doena invasiva no prazo de 5 anos

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Histria Familiar

Parentes de primeiro grau tm um maior risco de desenvolver neoplasia testicular do que a populao geral, embora a incidncia seja baixa Cerca de 2% dos pacientes com cancro do testculo relatam ter um parente afectado Casos em irmos constituem um risco particularmente aumentado vezes Para os filhos de homens afectados, o risco 4-6 vezes superior 8-10

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Gentica
Uma alterao gentica encontrada um isocromossoma do brao curto do cromossoma 12 12-i (12p), com excesso de material gentico

localizado neste segmento, o que sugere a presena de um protooncogene local

Perdas de segmentos cromossmicos no brao longo do cromossoma 12-12q, indicando a existncia de genes supressores nesta regio

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Gentica
Pacientes com sndrome de Klinefelter (47XXY) tm maior incidncia de tumores de clulas germinativas Familiares de pacientes com sndrome de Klinefelter tem um risco 6 a 10 vezes maior de tumor de clulas germinativas Pacientes com sndrome de Down tambm esto em maior risco para tumores de clulas germinativas A transformao maligna das clulas germinativas o resultado de um processo de vrias fases de mudanas genticas

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Gentica
Mutaes no gene SRY tambm tm sido associadas formao do tumor gonadal Nveis supra-fisiolgicos de espcies reactivas de oxignio (ROS) detectados no smen conduzem a danos oxidativos no espermatozide, que se manifestam como danos no DNA, ligaes cruzadas e mutaes Tambm resulta na produo de compostos altamente mutagnicos que podem aumentar ainda mais a susceptibilidade do indivduo formao de tumores A persistncia do dano indicativa de uma deficincia nos mecanismos de reparao do DNA Alteraes nos genes supressores tumorais, particularmente no p53
Alm da sua funo de manter a estabilidade genmica, tem tambm um importante papel na espermatognese, mais especificamente, ao nvel dos espermatcitos primrios durante a profase da meiose

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Infertilidade

O nmero de goncitos que amadurecem para dar origem a espermatozides baixo na contagem total fertilidade

A infertilidade afecta cerca de 15% dos casais, com 50% dos casos resultantes de factor masculino Embora a incidncia da infertilidade masculina continue a aumentar, a maioria das causas continuam a ser idiopticas

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Influncia Hormonal

Acredita-se

que

desenvolvimento

tumoral

tem

incio

durante

desenvolvimento fetal, provavelmente no primeiro trimestre, e que a sua progresso influenciada por aco hormonal Administrao de estrognios a grvidas foi associada a um risco aumentado de criptorquidia e neoplasias do testculo nos respectivos filhos No entanto, no existem estudos que confirmem esta associao de forma consistente e, por isso, mais pesquisas so necessrias para esclarecer o papel da exposio hormonal in utero, neste tipo de neoplasia

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Disgenesia Testicular

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Microlitase
bastante comum na populao em geral A prevalncia em homens assintomticos com idades entre 18-35 anos de 5,6% Achado incidental durante uma investigao ecogrfica dos testculos Mltiplos focos hiperecognicos no parnquima testicular com 1 a 3 mm de tamanho A sua etiologia desconhecida. Sugere-se que tenham origem na descamao de clulas degeneradas e insuficincia das clulas de Sertoli em fazer a sua fagocitose A maioria dos homens com microlitase testicular no ir desenvolver cancro do testculo Os estudos existentes so contraditrios, sendo por isso, necessria mais investigao no sentido de comprovar a verdadeira influncia da microlitase no cancro do testculo
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Microlitase

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Hrnia Inguinal
No existem evidncias slidas para apoiar a associao entre hrnia inguinal e neoplasia testicular Vrios estudos caso-controlo sugeriram que a existncia de hrnias inguinais aumenta o risco de cancro do testculo, mas muitos outros estudos tm surgido a no conseguir comprovar esta relao

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Orquite
A orquite vrica, causada pelo paramixovrus, responsvel pela parotidite, origina atrofia testicular No entanto, estudos epidemiolgicos no permitiram confirmar esta causa infecciosa como responsvel por cancro testicular

Infeco pelo HIV


Alguns estudos tm mostrado evidncias de que homens infectados com o vrus da imunodeficincia humana (HIV), especialmente aqueles com SIDA, tm maior risco para cancro do testculo

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Trauma
Tem surgido uma ligao entre actividades como andar a cavalo ou de mota, trauma local, aumento da temperatura escrotal e cancro do testculo No existem evidncias na literatura, at ao momento, que suportem esta relao causal

Vasectomia
Estudos realizados em populaes da Irlanda e da Esccia propuseram um aumento do risco de cancro testicular aps a realizao de uma vasectomia No entanto, desde ento, vrios estudos (incluindo um grande estudo de coorte e um estudo caso-controlo) no encontraram nenhuma associao
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Hbitos Tabgicos Maternos
Vrios estudos avaliaram a associao entre tabagismo materno e risco de cancro do testculo nos filhos destas mulheres, sendo os resultados obtidos muito contraditrios Um recente estudo caso-controlo realizado em pases nrdicos e uma meta-anlise de sete estudos epidemiolgicos concluiram no existir nenhuma associao vlida

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ETIOLOGIA
Medidas Antropomtricas
Um estudo recente da Sucia identificou a altura como um factor de risco Um risco mais elevado foi observado em homens altos e magros Existem ainda, no entanto, algumas incertezas quanto linearidade desta associao

Dieta
Associao mais importante foi a da ingesto de carne (especialmente vermelha), gordura e lacticnios, principalmente na infncia, com um risco aumentado de cancro do testculo H, contudo, ainda alguma controvrsia, sendo necessrios mais estudos
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

SINAIS E SINTOMAS

Alteraes testiculares
Tumefaco ou ndulo indolor unilateral

Assintomticos
descobertos de forma incidental

no escroto (+ comum)
Desconforto local, dor ligeira, peso - 27% dos casos Dor aguda - pouco frequente (10% dos casos)

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

SINAIS E SINTOMAS
Metastizao da doena
Massa cervical Distrbios gastro-intestinais - anorexia, nuseas, vmitos, dores abdominais Lombalgias e dor nos flancos (11% dos casos) Dores sseas (raro) Edema dos membros inferiores Dispneia, tosse, dor torcica Ginecomastia (7% dos casos)

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

EXAME OBJECTIVO
Qualquer massa dura e slida, no testculo, deve ser considerada como tumoral at prova em contrrio

Fundamental para diagnstico O diagnstico e tratamento precoces so necessrios para a cura Correcta palpao escrotal bilateral, incluindo testculos e anexos Iniciar exame pelo testculo saudvel Avaliar a gnada com leso, registando o tamanho, o contorno e a consistncia Presena de hidrocelo dificulta a avaliao necessidade ECO Palpao das cadeias supra-claviculares e do pescoo, exame torcico e abdominal Avaliar a disseminao da doena

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hrnia inguinal Epididimite Orquite Orqui-epididimite Torso aguda do cordo espermtico Hidrocelo Linfoma no-Hodgkin Espermatocelo Varicocelo Hematocelo Metstases de outros tumores Tuberculose

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

PATOLOGIA
Tumores de clulas germinativas (95%)
seminomatosos (50%) no-seminomatosos (50%)

Tumores no germinativos (5%)

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

CLASSIFICAO PATOLGICA

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Ecografia
Confirmar a presena de uma massa testicular e explorar o testculo contralateral Sensibilidade de quase 100% Papel importante em determinar se uma massa intra ou extra-testicular Exame barato Desnecessria quando a presena de um tumor testicular clinicamente evidente Deve ser realizada em homens jovens, sem uma massa testicular palpvel e com massas retroperitoneais ou viscerais, ou elevao dos nveis sricos da gonadotrofina corinica humana (hCG) ou da AFP Recomendada no follow-up do testculo contralateral em pacientes com risco aumentado

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Ressonncia Magntica (RMN)

Tem maior sensibilidade e especificidade do que a ecografia, sendo capaz de diferenciar tumores seminomatosos de no-seminomatosos RMN do escroto tem uma sensibilidade de 100% e especificidade de 95100%, mas o seu alto custo no justifica a sua utilizao

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Marcadores Tumorais
Contribuem para o diagnstico e estadiamento e so tambm factores de prognstico AFP (produzida pelas clulas do saco vitelino)

50-70% nos pacientes com tumores germinativos no-seminomatosos

semi-vida mdia de 5-7 dias

hCG (expressa pelos trofoblastos)


40-60% nos pacientes com tumores germinativos no-seminomatosos at 30% nos seminomas

semi-vida mdia de 2-3 dias

Cerca de 90% dos tumores nono-seminomatosos apresentam um aumento de um ou dos dois marcadores
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Marcadores Tumorais

Desidrogenase Lctica (LDH)


marcador de destruio do tecido recomendado para pacientes com doena metasttica marcador menos especfico a sua concentrao proporcional ao volume tumoral pode estar elevado em at 80% dos pacientes com doena avanada

Fosfatase Alcalina Placentria (PLAP)

monitorizao de pacientes com seminoma puro

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Marcadores Tumorais Sricos

Globalmente, h um aumento dos marcadores em 51% dos casos de cancro do testculo

Um resultado negativo no exclui o diagnstico de tumor de clulas germinativas

Medio de AFP, hCG e LDH (em tumores mais avanados) obrigatria, enquanto que a PLAP opcional

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Explorao Inguinal e Orquidectomia

Todo paciente com suspeita de uma massa testicular deve ser submetido a explorao inguinal com exteriorizao do testculo dentro das suas tnicas Se for encontrado um tumor, deve realizar-se uma orquidectomia com diviso do cordo espermtico no anel inguinal interno Se o diagnstico no claro, est indicado realizar uma bipsia testicular,

encaminhada posteriormente para exame histolgico de congelao Nos casos de doena disseminada e metasttica, prtica corrente iniciar quimioterapia, podendo a orquidectomia ser adiada at que a estabilizao clnica seja alcanada

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Cirurgia Conservadora
No est indicada se no existem quaisquer leses tumorais no testculo contralateral Se tumores bilaterais, tumor contralateral ou um tumor solitrio com nveis normais de testosterona pr-operatria, a cirurgia de preservao de rgo pode ser realizada quando o volume do tumor menor que 30% do volume testicular. Nestes casos, a taxa de Tin associado elevada (at 82%), e todos os pacientes devem ser tratados com radioterapia (20 Gy)

A radioterapia causa infertilidade e risco de insuficincia a longo prazo das clulas de Leydig Pode ser adiada em pacientes frteis e que desejam ter filhos

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Exame Patolgico
Requisitos patolgicos obrigatrios:
Caractersticas macroscpicas

lado tamanho dos testculos tamanho mximo do tumor caractersticas do epiddimo, do cordo espermtico e da tnica vaginal
Amostra

seco de 1 cm2 para cada centmetro do dimetro tumoral mximo, incluindo o parnquima macroscpico normal (se presente) albugnea e epiddimo, com seleco de reas suspeitas pelo menos uma seco proximal e uma distal do cordo espermtico, alm de qualquer rea suspeita
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Exame Patolgico

Caractersticas microscpicas

tipo histolgico de acordo com a OMS (2004) - presena ou ausncia de invaso peri-tumoral venosa e/ou linftica
- presena ou ausncia de invaso da albugnea, da tnica vaginal, da rede

testis, do epiddimo ou do cordo espermtico


- presena ou ausncia de neoplasia de clulas germinativas intratubular (Tin)

no parnquima livre de tumor categoria pT de acordo com as metstases nodulares TNM 2002 estudos imunohistoqumicos: em seminomas e tumores germinativos mistos, AFP e hCG

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Carcinoma in situ (Tin)

Realizar uma bipsia contralateral tem sido defendido como uma forma de despistar a presena de Tin

Embora seja a poltica de rotina em alguns pases,


baixa incidncia de Tin e de tumores testiculares contralaterais (9% e 2,5%,

respectivamente)
morbilidade associada ao tratamento baixo estadio apresentao da maioria dos tumores

Controverso recomendar uma bipsia sistemtica contralateral a todos os pacientes


Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Carcinoma in situ (Tin)
Bipsia do testculo contralateral contralateral: :
alto risco de Tin contralateral e com um volume testicular inferior a 12 mL histria de criptorquidia ou espermatognese deficiente (Score de Johnson 1-3)

Bipsia contralateral no necessria: necessria


pacientes com mais de 40 anos

Uma bipsia bilateral permite aumentar a sensibilidade Depois de diagnosticado o carcinoma in situ
radioterapia local (20 Gy em fraces nicas de 2 Gy) o tratamento standard
Infertilidade e comprometimento da funo das clulas de Leydig e da produo de testosterona a longo prazo Tratamento por radiao pode ser adiado em pacientes frteis e que desejam ter filhos Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DIAGNSTICO
Screening

Embora no existam estudos que comprovem as vantagens dos programas de rastreio, tem sido demonstrado que o estadio e o prognstico esto directamente relacionados com o diagnstico precoce

Na presena de factores de risco clnicos, o autoauto-exame aconselhvel

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO

Inclui:
Determinao da extenso anatmica da doena Avaliao dos marcadores tumorais sricos, incluindo hCG, AFP e LDH aps a orquidectomia (categoria S) Definio regionais Algumas modificaes na categoria N relacionadas com o tamanho ganglionar clara dos gnglios

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Segundo a classificao TNM (2002), o estadio I inclui os sub-estadios seguintes:

Estadio IA:
Tumores primrios limitados ao testculo e ao epiddimo, sem evidncia de

invaso tumoral microscpica vascular ou linftica


Sem evidncia de metstases no exame clnico ou imagiolgico e nveis

sricos do marcador tumoral ps-orquidectomia dentro dos limites normais


Declnio no marcador tumoral em pacientes com estadio I da doena deve ser

avaliado at atingimento de valores normais


Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO

Estadio IB:
Tumor primrio localmente invasivo, mas sem qualquer evidncia de doena

metasttica

Estadio IS:
Nveis dos marcadores tumorais persistentemente elevados (e geralmente a

aumentarem) aps a orquidectomia, o que uma evidncia de doena metasttica subclnica (ou, possivelmente, um segundo tumor de clulas germinativas no testculo remanescente)
Se os nveis sricos dos marcadores tumorais esto a diminuir de acordo com a

diminuio da semi-vida esperada ps-orquidectomia, o paciente deve ser vigiado at atingir os valores normais
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
International Germ Cell Cancer Collaborative Group Sistema de estadiamento baseado no prognstico para os tumores de clulas germinativas metastticos

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO

Este sistema de estadiamento foi incorporado na Classificao TNM e utiliza como factores de prognstico prognstico:
histologia localizao do tumor primrio localizao das metstases nveis sricos dos marcadores pr-quimioterapia

Categorizar os pacientes com prognstico "bom", "intermdio" ou mau"

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Factores de risco com influncia no prognstico
Seminoma estadio I
tamanho do tumor (> 4 cm) invaso da rede testis

recidiva

NoNo -seminoma estadio I


invaso do tumor primrio em vasos sanguneos ou linfticos taxa de proliferao percentagem de carcinoma embrionrio

doena metasttica oculta

melhoram o valor preditivo positivo e negativo da invaso vascular

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Para determinar a presena de doena metasttica ou oculta, devem ser avaliadas a semi-vida dos marcadores tumorais sricos, a via linftica e a presena de metstases viscerais

obrigatria a avaliao de:


semi-vida dos marcadores tumorais sricos ps-orquidectomia estado dos gnglios retroperitoneais, supraclaviculares e do fgado presena ou ausncia de envolvimento dos gnglios mediastnicos e de

metstases pulmonares
crebro e ossos, se presente alguma sintomatologia suspeita

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Marcadores Tumorais ps-orquidectomia
Importantes para classificar o paciente de acordo com a classificao de risco internacional Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) A persistncia de nveis sricos elevados pode indicar a presena de doena metasttica (macro ou microscpica) A normalizao dos nveis dos marcadores aps a orquidectomia no exclui a presena de metstases tumorais Durante a quimioterapia, os marcadores devem sofrer um declnio A sua persistncia tem um valor prognstico desfavorvel

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Os exames actualmente disponveis incluem:
Anlise sangunea seriada Raio-X trax Tomografia computorizada torcica e abdominoplvica (TC) Ecografia abdominal e retroperitoneal Ressonncia Magntica (RMN) PET

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Gnglios linfticos retroperitoneais, mediastnicos e supraclaviculares; vsceras

Os gnglios retroperitoneais e mediastnicos so melhor avaliados atravs da tomografia computorizada Os gnglios supraclaviculares so melhor avaliados pelo exame fsico

Raio-X Trax
o exame de trax de rotina Um raio-x antero-posterior e lateral pode ser considerado como o nico exame

torcico nos seminomas quando a TC retroperitoneal e plvica so negativas

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Gnglios linfticos retroperitoneais, mediastnicos e supraclaviculares; vsceras

Tomografia Computorizada Torcica


a forma mais sensvel para avaliar o trax e os gnglios do mediastino Baixa especificidade Obrigatria: pacientes com NSGCT, porque em at 10% dos casos podem apresentar pequenos

ndulos subpleurais que no so visveis radiologicamente


pacientes com seminoma e TC abdominoplvica positiva

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Gnglios linfticos retroperitoneais, mediastnicos e supraclaviculares; vsceras

Tomografia Computorizada Abdominoplvica (TC)


Sensibilidade de 70-80% na determinao do estado dos gnglios retroperitoneais Sensibilidade e valor preditivo negativo aumentam usando um limiar de 3 mm para

definir gnglios metastticos


Preciso depende do tamanho dos gnglios Qualidades diminuem ligeiramente em estadios I e II

subestadiamento em 25-

30% dos casos


Novas geraes de TC no parecem melhorar a sensibilidade

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Gnglios linfticos retroperitoneais, mediastnicos e supraclaviculares; vsceras
Ressonncia Magntica (RMN)
Resultados semelhantes aos da TC na deteco de aumento ganglionar retroperitoneal As principais contra-indicaes ao seu uso por rotina so o seu alto custo e acesso

limitado
Pode ser til quando: - TC abdominoplvica ou ecografia inconclusivas - TC contra-indicada por alergia aos meios de contraste - Preocupao com os efeitos da radiao

A ressonncia magntica um exame facultativo, e no existem actualmente indicaes para sua utilizao sistemtica no estadiamento do cancro do testculo
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Gnglios linfticos retroperitoneais, mediastnicos e supraclaviculares; vsceras
No h evidncia suficiente para apoiar o uso do PET-fluorodeoxiglicose (FDG-PET)

no estadiamento do cancro do testculo


Recomenda-se o follow-up dos pacientes com seminoma com qualquer massa

residual, pelo menos, quatro semanas aps a quimioterapia, a fim de decidir sobre a conduta expectante ou tratamento activo
TC cerebral ou da coluna vertebral Cintigrafia ssea Ecografia heptica TC ou RMN craniana aconselhvel em pacientes com metstases pulmonares e

se h suspeita de metstases nestes rgos

NSGCT disseminado

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

ESTADIAMENTO
Gnglios linfticos retroperitoneais, mediastnicos e supraclaviculares; vsceras

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

GUIDELINES PARA O DIAGNSTICO E


ESTADIAMENTO DO CANCRO DO TESTCULO
mandatria a realizao de ecografia Orquidectomia e exame anatomopatolgico do testculo so necessrios para confirmar o diagnstico e para definir a extenso local (categoria pT) Numa situao de risco de vida devido a doena metasttica extensa, a quimioterapia deve ser iniciada antes da orquidectomia Determinao serolgica de marcadores tumorais (AFP, hCG, e LDH em doena metasttica) deve ser realizada antes e aps a orquidectomia Os gnglios retroperitoneais, mediastnicos, supraclaviculares e as vsceras devem ser avaliados. Em caso de seminoma, se os gnglios abdominais so negativos, a TC torcica no necessria
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

IMPACTO E PROBLEMAS ASSOCIADOS COM A FERTILIDADE


Alteraes no esperma so frequentemente encontradas em pacientes com tumores testiculares A quimio e a radioterapia podem prejudicar a fertilidade Em pacientes em idade reprodutiva, uma avaliao prvia (testosterona, hormona luteinizante [LH], e os nveis de FSH) deve ser realizada A anlise do smen e a criopreservao devem ser propostas ao paciente Se a criopreservao for uma opo, deve ser realizada antes ou aps a orquidectomia, mas em qualquer caso, antes do incio da quimioterapia Em casos de orquidectomia bilateral ou baixos nveis de testosterona aps o tratamento do Tin, sero necessrios suplementos de testosterona ao longo da vida
Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


Seminoma em fase I - Vigilncia
15-20% aps estadiamento tem doena metasttica subclnica (normalmente no retroperitoneu) com recada aps orquidectomia isolada. Maioria das recadas, primeiramente detectadas nos ndulos linfticos infra-diafragmticos Quimioterapia uma opo teraputica para tratamento de recidiva de seminoma, apesar de 70% reunirem condies para radioterapia Taxas de sobrevida cancro-especfico, 97-100% Pequeno mas significativo risco de recada aps orquiectomia suporta necessidade de vigilncia aps 5 anos

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


Seminoma em fase I Quimioterapia adjuvante

Ciclo de carboplatina vs radioterapia adjuvante Sem diferena significativa na sobrevida, tempo e taxa de recorrncia aps acompanhamento de 4 anos

Dois ciclos de carboplatina adjuvante para reduzir a taxa de reincidncia em 1-3%

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


Seminoma em fase I Radioterapia adjuvante
Tumores altamente radiossensveis RT adjuvante com doses moderadas (20-24 Gy), reduz taxa de reincidncia para 1-3% Reincidncias para fora do campo irradiado (ganglios linfticos supradiafragmticos ou pulmes) Moderna RT dog-leg, tem 0% de recidiva nos ndulos ilacos Local de falha da RT adjuvante hilo renal esquerdo

Efeitos laterais gastrointestinais agudos 60%, crnicos 5% Principal preocupao do risco de neoplasias secundrias induzidas pela radiao

Recomenda-se: uso de protector escrotal durante RT adjuvante para evitar extenso da toxicidade para testculo contralateral

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


Seminoma em fase I RPLND

Radioterapia vs RPLND No recomendada para tratamento primrio Maior incidncia de recidivas retroperitoneais

Seminoma em fase I Tratamento adaptado ao risco


Tumores > 4 cm e invaso da rete testis, sem factores de risco, subdivididos alto (12%) e baixo (32%) risco de doena oculta metasttica. Risco de recidiva aos 5 anos, 6%

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


Seminoma em fase I Tratamento

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


NSGCT em fase I - Vigilncia
At 30% com doena subclnica metasttica quando vigilncia apenas aps orquidectomia Recidivas:

80% ao longo do primeiro ano 12% ao segundo ano 6% ao terceiro ano 1% ao quarto e quinto anos 35%, nveis normais de marcadores tumorais sricos nas recadas 60% das recadas no retroperitoneu 11% dos doentes, recada com doena de grande volume recorrente

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


NSGCT em fase I Quimioterapia primria
Esquema de combinao com cisplatina, etoposdeo e bleomicina (PEB), taxa de recorrncia de 2,7% Ciclos de quimioterapia adjuvante, baseada em cisplatina, sem comprometimento da fertilidade ou actividade sexual IMPORTANTE:

Teratomas, com crescimento lento no retroperitoneu Risco de quimiorresistncia Anlises custo-benifcio vigilncia vs RPLND vs quimioterpia, no coincidentes Acompanhamento por TC, associado a baixo custo

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


NSGCT em fase I Tratamento adaptado ao risco
Baseia-se no risco de invaso vascular Vlido, estratificar doentes de acordo com risco de recada, para aplicao da melhor entre as alternativas teraputicas disponveis Se invaso vascular:

Quimioterapia adjuvante com dois ciclos de PEB e recomandar vigilncia SEM VIGILNCIA, taxa de recada, 3,2% Deciso de consenso entre mdico e doente, analisando vantagens e desvantagens das

diferentes abordagens

Tratamento adaptado ao risco, tratamento alternativo e igualmente eficaz

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


NSGCT em fase I RPLND
30% dos casos de RPLND, com metstases nos ndulos linfticos do retroperitoneu 10% dos casos de RPLND sem metstases, desenvolvem recada distncia Principal predictor de recada evidncia histopatolgica de invaso vascular pelas

clulas tumorais prximo ou no tumor primrio do testculo Ausncia de invaso vascular, valor preditivo negativo de 77%, permitindo vigilncia de baixo risco aos doentes aderentes 50-70%, sem invaso vascular, com risco de recada de 15-20% Risco de recada, com invaso vascular, 30% Principais localizaes de recada: fora do abdmen e pelve Risco de recada dependente do volume de doena ressecada Reduo do risco de reacda para menos de 2%, se quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina aps RPLND

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


NSGCT em fase I RPLND
Se RPLND com preservao do feixe nervoso, risco de recidiva, muito baixo, tal como risco de distrbios ejaculatrios ou outros efeitos laterais significativos Acompanhamento ps RPLND muito mais simples do que ps-orquidectomia, pela menor necessidade de TC RPLND laparoscpica alternativa de cirurgia aberta RPLND vs ciclo de quimioterapia PEB, QT, aumento da sobrevida em 2 anos, de 92,37% para 99,41%

PEB adjuvante superior ao RPLND relativamente a taxas de recorrncia em doentes sem factores de risco

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


NSGCT em fase I Tratamento baseado na invaso vascular ou vigilncia

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


CS1S com marcadores tumorais sricos persistentemente elevados
IMPORTANTE, monitorizar para que os nveis atinjam os valores de referncia, de acordo com os esperados para a semi-vida da AFP e hCG Nveis aumentados aps orquidectomia doena residual

87% dos casos de RPLND, ndulos documentados no peritoneu Realizar ecografia do testculo contralateral, se no foi feito inicialmente Tratamento CS1S, controverso. Sugesto:

Trs ciclos de quimioterapia primria PEB seguida de acompanhamento; RPLND Presena de invaso vascular, refora a indicao para QT primria

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TRATAMENTO DE TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS


CS1S Algortmo de tratamento aps orquidectomia

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Baixo volume Seminoma IIA/B
Tratamento padro radioterapia, 30Gy (IIA) e 36Gy (IIB) Fase IIB, incluir ndulos linfticos metastticos, com margem de segurana 1,0-1,5 cm. Quimioterapia (4x etoposdeo e cisplatina [EP] ou 3x PEB para casos de bom prognstico) alternativa radioterapia Sobrevida livre de recidiva aos 6 anos, 95% (IIA) e 89% (IIB) Sobrevida global, quase 100%

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Baixo volume No-Seminoma IIA/B
Tratamento inicial para todos os casos de TCGNS avanados quimioterapia, excepto, casos sem marcadores tumorais elevados que podero ser tratados com RPLND alternativamente Acompanhamento aps 6 semanas, para avaliar se leso est a:

diminuir (no ser maligno mas deve observar-se por mais tempo); estvel; crescer, sem correspondente elevao de AFP e -hCG suspeita de teratoma (RPLND);

com elevao correspondente dos marcadores tumorais (quimioterapia, NO CIRURGIA!!!) Quimioterapia primria vs RPLND primria, resultados semelhantes mas efeitos colaterais e

toxicidade diferentes Taxa de cura, prxima aos 98%

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Baixo volume No-Seminoma IIA

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Avanada Quimioterapia primria
Tratamento padro, 3 a 4 ciclos de quimioterapia combinada PEB Doentes com bom prognstico, 3 ciclos de PEB ou 4 de PE, com reduo progressiva das doses em intervalos de 21 dias

Retardo do seguinte ciclo de quimioterapia s se febre + granulocitopenia <1000/mm /

trombocitopenia <100.000/ Ul

Se complicaes infecciosas durante a quimioterapia, profilaxia com G-CSF Doentes com prognstico intermdio, 4 ciclos de PEB como tratamento padro

(possibilidade de paclitaxel) Doentes com prognstico reservado, 4 ciclos de PEB como tratamento padro

PEI, mesmo efeito mas mais txico Sobrevida aos 5 anos livre de progresso, 45% (PEB) e 50% (PEI) No existem recomendaes para casos de mau prognstico

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Avanada Quimioterapia primria

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Reestadiamento
Por imagiologia e reavaliao dos marcadores tumorais Declnio do marcador e tumor estvel ou em regresso Declnio do marcador e metstases em crescimento trmino da terapia de induo Elevao documentada do marcador aps 2 cursos de quimioterapia, candidatos a outros esquemas No ps-tratamento, baixo nvel de marcador, observao para avaliao da normalizao completa concluso de quimioterapia resseco tumoral obrigatria aps

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Resseco do tumor residual
Massa residual de seminoma no ressecada (independente do tamanho), apenas vigilncia por imagiologia e marcadores tumorais FDG-PET, alto valor prognstico, para massas residuais aps tratamento de seminoma

resduos > 3 cm, realizar FDG-PET para obter mais informaes sobre esses resduos resduos de 3 cm, FDG-PET opcional Se progresso: terapia de resgate indicada Seminoma sem remisso completa aps quimioterapia: sem indicao para resseco tumoral Massa residual visvel + normalizao do marcador, indicao para resseco cirrgica Doena retroperitoneal, local primrio de metastizao, completamente ressecado em 4-6

semanas aps concluso da quimioterapia Aps terapia com PEB:


10 % massa residual com cancro vivel 50% teratoma maduro 40% tecido necrtico Extenso de cirurgia com base no risco de recada individual e qualidade de vida

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Consolidao da quimioterapia aps a cirurgia secundria
No necessrio tratamento adicional aps a resseco da necrose ou teratoma maduro Resseco incompleta de carcinomas vitais ou teratoma maduro, dois ciclos de quimioterapia adjuvante baseada em cisplatina Se tumor vital < 10% do volume total, aps resseco completa, no h benefcio na preveno de recada, da quimioterapia adjuvante. Pode haver declnio do prognstico aps quimioterapia de 2 e 3 linhas

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Tratamento sistmico de resgate de recidiva ou doena refractria-Seminoma
Quimioterapia de resgate em esquema de combinao baseado em cisplatina, remisso a longo prazo em 50% dos casos de recada aps esquema de quimioterapia de primeira linha Esquemas propostos, 4 ciclos de TIP, PEI/VIP, VeIP No h dados disponveis que fundamentem um aumento da dose no tratamento inicial de quimioterapia

Tratamento sistmico de resgate de recidiva ou doena refractria-No Seminoma


Tratamento padro aps quimioterapia de 1a linha, 4 ciclos de PEI/VIP, ou TIP ou VeIP

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Tratamento sistmico de resgate de recidiva ou doena refractria-No Seminoma
Remisso a longo prazo em 15-40% dos casos Indicadores de prognstico de resposta:

Localizao e histologia do tumor primrio; Resposta ao tratamento de 1 linha; Durao das remisses Nvel de AFP e hCG na recada Quimioterapia em altas doses sem vantagem como tratamento de resgate PG, activos no tratamento de tumores de clulas germinativas refractrios. Sinrgicos com

cisplatina

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Tratamento sistmico de resgate de recidiva ou doena refractria - Recidiva tardia
Reincidncia, num perodo superior a dois anos aps quimioterapia para doena metasttica Se, tecnicamente possvel, cirurgia radical imediata de todas as leses Se, no completamente ressecveis, biopsar, para avaliao histolgica adequao da quimioterapia ao resultado histolgico Mesmo sob resposta a quimioterapia, realizar cirurgia secundria sempre que possvel Doena irressecvel e refractria mas localizada, pode considerar-se radioterapia

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Cirurgia de resgate
Tumores residuais aps quimioterapia de resgate, ressecar aps 4-6 semanas aps normalizao do marcador/ alcanado o nvel plat do marcador Se progresso do marcador aps terapia de resgate, sem outras opes quimioteraputicas, ressecar tumor residual quando resseco completa do tumor for possvel

Tratamento das metstases cerebrais


Em recadas sistmicas e no isoladas Sobrevida a longo prazo, aquando do diagnstico inicial, pobre 30-40 % Consolidao com radioterapia mesmo em casos de resposta total ao tratamento inicial com resposta total quimioterapia Considerar cirurgia para metstase solitria persistente de acordo com: estado sistmico, histologia do tumor primrio e localizao da metstase

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

DOENA METASTTICA
Tratamento de tumor metasttico de clulas germinativas

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Consideraes Gerais
Seleco dos testes para seguimento devem considerar os seguintes princpios:

Intervalo entre os exames e a durao dos testes, coerentes com tempo de risco mximo de

recorrncia e histria natural do tumor


Testes direccionados para locais mais provveis de recidiva Terapia deve resultar em cura da recidiva, prolongamento da vida e paliao dos sintomas O risco de malignidade deve influenciar a organizao da ordem dos testes, realizados com

frequncia e durao consistentes com a natureza dos riscos. As mesmas consideraes se aplicam escolha de horrio adequado ao acompanhamento em todas as fases do tumor testicular

Maioria das recidivas aps terapia curativa, nos dois primeiros anos Recidivas tardias, at 5 anos depois

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Consideraes Gerais

Aps RPLND, local frequente de recada, trax TC trax, maior valor preditivo que Rx Resultados da terapia condicionados pelas co-morbilidades prvias, pertinente estratgia

de deteco de doena assintomtica

Aps quimioterapia/radioterapia, h risco a longo prazo de desenvolvimento secundrio de

neoplasias

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Follow-up: no-seminoma
5% dos CS1 NSGCT, tem nveis elevados de marcadores tumorais aps orquidectomia Recada nos dois primeiros anos, varia entre 25-30% Estratgias possveis para acompanhamento:

Vigilncia RPLND com preservao do feixe nervoso Quimioterapia adjuvante

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Seguimento
Recadas em 30% dos casos, 80% dos quais nos 12 primeiros meses aps orquidectomia, e 12% durante o segundo ano Tempo mdio de recidiva 6 meses, com taxa anual de recada aps 3-5 anos de 4% Recidivas sobretudo para retroperitoneu 20%, e para pulmo e mediastino 10% Aps tratamento inicial, acompanhamento com: exames clnicos, monitorizao dos marcadores tumorais sricos, imagiologia Frequncia e tipo de exames dependem de:

Avaliao do risco de recada; Estratgia de tratamento escolhida; Tempo decorrido desde a concluso da terapia Fase de baixo risco em tumor no-seminoma, duas TC abdomino-plvicas durante o

primeiro ano, suficiente para deteco de recidivas num estadio inicial

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Seguimento

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Seguimento - aps RPLND com preservao do feixe nervoso
RARA recada retroperitoneal Recada para trax, pescoo ou margens do campo cirrgico Recidivas pulmonares em 10-12% dos doentes, ocorrendo em 90% dos casos em num perodo de at 2 anos

Seguimento aps quimioterapia adjuvante


Baixa taxa de recada Realizar TC abdominal aps quimioterapia adjuvante por tumor retroperitoneal de crescimento lento, pelo elevado risco de desenvolvimento de teratoma

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Follow-up: seminoma
70-80% dos doentes em estadio I ao diagnstico 15-20% com envolvimento radiolgico dos ndulos do retroperitoneu 5% com metstases distncia Taxa de reincidncia, 1-20% de acordo com tratamento ps-orquidectomia At 30% dos seminomas com elevao da hCG ao diagnstico ou no curso da doena Opes de tratamento ps-orquidectomia:

Vigilncia; Radioterapia; Quimioterapia adjuvante Taxas de cura prximas aos 100% pela elevado quimiossensibilidade e radiossensibilidade

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Seguimento
Recada aos 5 anos, 6-20% Tempo mdio de recidiva, 12-18 meses Locais de recidiva: gnglios linfticos PA (at 82%), ndulos linfticos plvicos, gnglios inguinais e pulmes Devido s elevadas taxas de recada, obrigatrio acompanhamento por pelo menos 5 anos No h aumento do risco de morte

Seguimento - aps quimioterapia adjuvante


Considerar esquema de quimioterapia baseado em carboplatina Taxa de recada, 1,9-4,5% Tratamento geralmente bem tolerado, com baixa toxicidade aguda e a mdio prazo

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Seguimento - aps radioterapia
Baixas doses de radioterapia (20-24 Gy) limitada ao retroperitoneu, taxas de sobrevida global aos 5-10 anos de 99% Taxa de recada, 1-2%, em 18 meses do inicio do tratamento Principais locais de recidiva: gnglios linfticos supradiafragmticos, mediastino, pulmes e osso Efeitos colaterais: alteraes na espermatognese, gastrointestinais, induo de neoplasias malignas At 50%, toxicidade moderada

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Seguimento - seminoma resumo

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Seguimento doena metasttica avanada
Quanto maior o estadio nodular da doena, maior probabilidade de reincidncia Desde que a recada seja identificada atempadamente, independentemente do tratamento adoptado, ndices de sobrevida rondam 97% Extenso da doena relacionada com: resposta terapia e sobrevivncia Quimioterapia combinada baseada em cisplatina e cirurgia, taxas de cura de 65-85% Taxas de resposta completa quimioterapia, 50-60% Principais razes para insucesso teraputico em NSGCT avanados:

Doena volumosa sem resposta completa quimioterapia Teratoma residual ressecavel aps quimioterapia Presena ou desenvolvimento de elementos resistentes quimioterapia (8,2% dos casos)

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TERAPIA CURATIVA
Seguimento doena metasttica avanada

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Antecedentes
Relevncia apenas para tumores de clulas de Leydig e de Sertoli Raros, apenas 2-4% dos tumores testiculares Sintomatologia de suspeio, suficientemente conhecida permitindo recomendaes para diagnstico e abordagem cirrgica

Classificao
Tumores de clulas no germinativas:

Cordo sexual/tumores do estroma gonadal; Tumores estromais no-especficos Subtipos histolgicos, definidos de acordo com a classificao da OMS de 2004

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Leydig - Epidemiologia
O mais frequente tumor de cordes sexuais/estroma gonadal 1-3 % dos tumores testiculares no adulto 3% dos tumores testiculares nas crianas Mais frequente entre 3 e 6 dcadas de vida, nas crianas entre 3-9 anos 3% bilaterais Ocasionalmente em doentes com sndrome de Klinefelter

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Leydig - Patologia
Histopatologia:

Bem delineados At 5cm de dimetro Slidos Amarelo/castanho-claro Com hemorragia e/ou necrose (30%) Microscopicamente: Critrios de malignidade (10%): grande tamanho (> 5 cm)
atipia citolgica aumento da actividade mittica aumento da expresso de MIB-1 necrose invaso vascular margens infiltrativas extenso para alm do parnquima testicular aneuploidia de DNA

Poligonais Citoplasma eosinoflico com ocasionais cristais de Reinke Ncleo regular Estroma capilar Expresso:

Vimentina/ Inibina/ Proteina S-100/ Hormonas Esterides/ Calretinina/ Citoqueratina

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Leydig - Diagnstico
Testculo com tamanho aumentado mas indolor Deteco incidental por ecografia
At 80% com alteraes hormonais

do estradiol, LH, FSH testosterona 30% Ginecomastia 10% metastizao Diagnstico, avaliar:

Marcadores hormonais (testosterona, LH, FSH, estrognio, estradiol, progesterona, cortisol) Ecografia de ambos os testculos TC de trax e abdmen

Aumento da idade acresce o risco de desenvolver tumores com maior grau de malignidade Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Leydig -Tratamento
Presena de sintomas de ginecomastia/distrbios hormonais, devem descartar tumor de clulas germinativas e orquidectomia imediata Recomendvel preservao das pequenas leses intraparenquimatosas a fim de ser estabelecido o diagnstico histolgico Presena de sinais histolgicos de malignidade, recomendada orquidectomia e linfadenectomia retroperitoneal, para preveno de metstases Ausncia de sinais histolgicos de malignidade, recomendada vigilncia individualizada aps orquidectomia Tumores com metastizao para ndulos linfticos, pulmo, fgado ou osso, respondem mal quimioterapia e radioterapia, sobrevivncia pobre

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Sertoli - Epidemiologia
Menos de 1% dos tumores testiculares Idade mdia de diagnstico, 45 anos Pode esporadicamente surgir em doentes com sndrome de insensibilidade andrognica e sndrome de Peutz-Jeghers

Tumores das clulas de Sertoli - Classificao


Trs subtipos:

Tumor de clulas de Sertoli clssico; Tumor de grandes clulas calcificado (com calcificao caracterstica); Forma esclerosante rara

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Sertoli - Patologia
Histopatologia

Bem circunscrito Dimetro mdio de 3,5 cm Slidos Amarelo, castanho ou branco Microscopicamente:

Critrios de malignidade (10-22%) : grande tamanho (> 5 cm)


ncleos pleomrficos com nuclolos aumento da actividade mittica necrose invaso vascular

Clulas eosinoflicas, com arranjo tubular ou slido e padro de cabo ou tipo reticulado Citoplasma vacuolizado Ncleo regular, com sulcos e incluses Estroma capilar e fino Expresso:

Vimentina/ Inibina (40%)/ Proteina S-100 (30%)/ Citoqueratina

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Sertoli - Diagnstico
Testculo com tamanho aumentado Deteco incidental por ecografia
Unilaterais e unifocais Frequentes alteraes hormonais Ginecomastia AFP, hCG, DHL, PLAP SEMPRE negativos

10% metastizao no seguimento Diagnstico, avaliar: Marcadores tumorais


Marcadores hormonais (testosterona, LH, FSH, estrognio, estradiol, progesterona, cortisol) Ecografia de ambos os testculos (originando habitualmente leses hipoecicas) (apenas o de grandes

clulas calcificadas tem imagem caracterstica)

TC de trax e abdmen

Focos ecognicos brilhantes devidos calcificao

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Sertoli - Diagnstico
Tumor de grandes clulas calcificadas:

diagnosticada em homens jovens associada a sndromes genticos (complexo de Carney e Sndrome de Peutz-Jegers) e a

distrbios endcrinos (40%).

Idade avanada, associa-se a tumor quase sempre palpvel, com mais do que um sinal de

malignidade

44% bilaterais, sncronos ou metcronos 28% multifocais 7% doena metasttica ao seguimento Tumores de grandes clulas esclerosantes:

at 20% malignos rara metastizao

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas de Sertoli -Tratamento
Recomendao: Abordagem de preservao de rgos at que o resultado histolgico final das leses intraparenquimatosas testiculares esteja disponvel
Cirurgia de preservao de rgos:

Ginecomastia Distrbios hormonais Imagem tpica ecografia (pequenos tumores circunscritos por calcificaes) Orquidectomia secundria:

Patologia final com tumor no-estromal (p.ex.: tumor de clulas germinativas) Abordagem cirrgica com preservao do feixe nervoso, enquanto o restante parnquima testicular

capaz de manter funes endcrinas Sinais histolgicos de malignidade:


Presentes Ausentes

orquidectomia e linfadenectomia para preveno de metstases vigilncia individualizada com TC

Tumores com metstases para ndulos linfticos, pulmo ou osso M resposta quimio e radioterapia Sobrevida baixa

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tumores das clulas da granulosa
Tumor raro Malignos 20%

Geralmente >7cm de dimetro Indcio: presena de invaso vascular e necrose Forma juvenil:

Benigno Tumor testicular congnito mais frequente 6,6% de todas as neoplasias pr-pberes testiculares Caracterstica: aparncia cstica Forma adulta:

Idade mdia 44 anos Morfologia tpica: tumorao homognea, amarelo-acinzentada, clulas alongadas, com

sulcos microfoliculares e arranjos de Call-Exner Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Tecoma/ Tumores do grupo fibroma
Muito raros e benignos

Outros tumores do estroma gonadal/cordes sexuais


Podem ser formas mistas ou no completamente diferenciadas Sem metstases relatadas Tumor misto: todos os componentes histolgicos devem ser notificados Comportamento clnico: reflecte o padro predominante ou o componente mais agressivo do tumor

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

TUMORES DO ESTROMA TESTICULAR


Gonadoblastoma
Tumor em que as clulas germinativas tm um arranjo aglomerado, com o restante tumor sendo do tipo estroma gonadal/cordo sexual Mais frequente em disgenesia gonadal com genitlia ambgua 40% bilaterais Prognstico depende: crescimento invasivo do componente germinativo Dvida da natureza neoplsica: presena de arranjo difuso

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

OUTROS TUMORES TESTICULARES


Tumores epiteliais tipo ovrico
Assemelham-se aos tumores epiteliais do ovrio Aspecto cstico com ocasional presena de material mucinoso Microscopicamente, semelhante aos congneres ovricos Alguns tipos de Brenner podem ser malignos

Tumores dos ductos colectores e rede testicular


Muito raros Adenomas Adenocarcinomas ,crescimento local e taxa de mortalidade de 56%

Tumores (benignos e malignos) do estroma no-especficos


Muito raros Critrios de diagnstico, prognstico e tratamento semelhantes aos sarcomas de tecidos moles Urologia 17.12.2010

Joana Martins, Jlio Santos

Neoplasia do Pnis

ANATOMIA

Raiz Corpo Glande

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

ANATOMIA
Corpos cavernosos Corpo esponjoso Tnica albugnea Fscia de Buck

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

ANATOMIA

Raiz Parte fixa - Ramos - Bulbo - Msculos isquiocavernoso e bulboesponjoso

Corpo Parte livre, pendular - Pele fina - Tecido conectivo - Sangue e vasos linfticos Fscia - Corpos cavernosos e corpo esponjoso (uretra)

Glande Expanso do corpo esponjoso - Coroa da glande - Colo da glande - Meato uretral externo

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

IRRIGAO ARTERIAL
Ramos das artrias pudendas internas Artrias dorsais Artrias profundas Artria do bulbo do pnis

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DRENAGEM VENOSA E LINFTICA


Drenagem venosa Veia dorsal profunda do pnis (plexo venoso prosttico) Veia dorsal superficial do pnis (veia pudenda externa super.) Drenagem linftica Gnglios inguinais superficiais Gnglios inguinais profundos Gnglios plvicos

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

LESES DO PNIS

Benigna

Prmaligna

Maligna

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

Benignas
Cutneas
Mesnquima
Quistos, fibromas, angiomas, lipomas, miomas,etc

Condiloma

Balanite, Postite

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

LESES PR-MALIGNAS
O SCC (carcinoma de clulas escamosas), com frequncia, tem origem em leses prexistentes

Relacionadas com o HPV Condiloma gigante acuminado Papulose de Bowenoid Doena de Bowen Eritroplasia de Queyrat

Relacionadas com inflamao crnica Balanite xerotica obliterans Corno cutneo Leucoplaquia e pseudoepitelioma Queratose Balanite miccea

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

Condiloma Acuminado Tumor de Buschke-Lowenstein leses vegetantes (com aspecto de "couve-flor"), rseas ou esbranquiadas, hmidas e mais macias que as verrugas comuns. Difceis de distinguir do carcinoma de clulas escamosas bem diferenciado Hitologia: reas de condiloma benigno misturadas com reas de CIS Evoluo para SCC em 23% dos casos Recorrncia de 80% Tratamento: 1) Circunciso + laser yag 2) 5-FU + electrocauteterizao + cirurgia

Papulose de Bowenoid

Afecta homens < 28 anos Leses maculopapulares mltiplas com superfcie lisa Ulcerao rara Raramente evolui para cancro invasivo (individuos imunossuprimidos) Tratamento: observao ou cirurgia/laser ablativo

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

Doena de Bowen e eritroplasia de Queyrat


So a mesma doena mas com apresentao clnica diferente Doena de Bowen leso localizada na haste do pnis Eritroplasia de Queyrat leso localizada na face interna do prepcio ou na glande do pnis Comum em pacientes idosos Esto relacionadas com infeco por HPV 16 (80%) e 18 Histolgicamente so classificadas como CIS (mltiplas mitoses atpicas, perda da polaridade celular, nuclolos mltiplos e hipercromticos e permanncia intacta da membrana basal) Na doena de Bowen 5% dos casos evoluem para SCC enquanto que na eritroplasia de Queyrat essa evoluo ocorre em 10-30% dos casos Tratamento: 5-FU, Imiquimod, laser, terapia fotodinmica, criocirurgia, exciso cirrgica

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

Pseudoepitelioma, queratose e balanite miccea


Condio rara de etiologia desconhecida Afecta homens idosos no circuncisados Leso nica, bem demarcada, elevada, na glande Grande probabilidade de transformao da leso em SCC de alto grau

Leucoplaquia

Mais frequente em doentes diabticos Placa verrucosa infiltrativa que ocorre na glande ou no prepcio Histologia: hiperqueratose, paraqueratose e acantose irregular Ulcerao, eroso ou fissuras so usualmente sinais de malignidade

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

Corno cutneo

Balanite xerotica obliterans

Leso de etiologia desconhecida Ocorre na glande Queratose cnica de base eritmatosa Histologia: semelhante a verruga com queratose, acantse, disqueratose, papilomatose e inflamao crnica na derme adjacente 30% evoluem para SCC

Inflamao crnica de etiologia desconhecida Ocorre na glande e no prepcio Mdia de idades de 60 anos Histologia: hiperqueratose do epitlio, infiltrao de linfcitos e clulas do plasma na derme 2,6-5,8% evoluem para carcinomas do pnis dos quais, 64% SCC, 18% carcinoma verrucoso e 9% eritroplasia de Queyrat

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

CARCINOMA ESPINOCELULAR

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

EPIDEMIOLOGIA
~95 % dos tumores do pnis 40-50% HPV Crescimento lento (~6 meses) Localizao Glande - 48% Prepcio 21% Sulco 6% Metastizao hematognia rara (1-10%)

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

EPIDEMIOLOGIA
Paises desenvolvidos : 1/100.000 EUA e Europa < 0,5% de todos tumores malignos << Judeus, Muulmanos Paises em desenvolvimento: 10 - 20% dos tumores 0,7-3/100.000 ndia 8,3/100.000 Brasil >> Uganda

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

FACTORES DE RISCO
Fimose Inflamao crnica e leses pr-malignas Tratamento com UVA > 60 anos Fumadores Higiene deficiente Histria sexual Histria de condilomas Raa negra No circuncisados

Urologia 17.12.2010

T Tumor Primrio
TX Tumor primrio no avalivel T0 Sem evidncia de tumor primrio Tis Carcinoma in situ Ta Carcinoma verrucoso no invasivo T1 Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelial T1a sem invaso linftica e apresenta grau de diferenciao T1b com invaso linftica ou pouco diferenciado ou indiferenciado T2 Tumor que invade o corpo esponjoso ou cavernoso T3 Tumor que invade a uretra T4 Tumor que invade outras estruturas adjacentes

Neoplasia do Pnis

N Gnglios Linfticos Regionais


NX Gnglios linfticos regionais no avaliveis NO Sem evidncia de metstases nos gnglios linfticos regionais N1 Metstases num nico gnglio linftico inguinal N2 Metstases em gnglios linfticos mltiplos ou superficiais bilaterais N3 Metstases nos g. linfticos inguinais profundos ou plvicos, uni ou bilaterais

M Metstases distncia
MX Metstases distncia no avaliveis M0 Sem evidncia de metstases distncia M1 Metstases distncia Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

G Grau histopatolgico
Gx Grau de diferenciao no avalivel G1 Bem diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Fracamente diferenciado /indiferenciado

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Leso Primria Exame Fsico:
da leso; Localizao; Quantidade; Morfologia (papilar, nodular, ulceroso, plano); Relaes com outras estruturas (submucosa, tnica albugnea, uretra); Corpo esponjoso e corpo cavernoso; Cor e limites; Comprimento peniano.

Histologia. Ecografia. Prostaglandina E1 + RMN.


Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Gnglios No-Palpveis:
Ecografia: Caractersticas ganglionares; Guia na bipsia aspirativa por agulha fina. Bipsia do gnglio sentinela no recomendada at h cerca de 10 anos atrs Bipsia dinmica do gnglio sentinela; Sensibilidade 95%, especificidade 100%, dependente do operador, dependente da experincia, disponvel em poucos centros. Gnglios ilacos s atingidos aps atingimento ganglionar inguinal TAC plvica s quando h gnglios inguinais com metstases. TAC e RMN no detectam micrometstases RMN com nanopartculas. PET e TAC detectam metstases plvicas e distantes.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Factores de Risco e deteco de Metstases:
Doentes com tumores T1G1 no necessitam de outras teraputicas aps a local, mas cerca de 13-29% dos casos em que o tumor T1G2 podem surgir metstases o risco de envolvimento ganglionar deve ser avaliado com base nos parmetros T e G e nas outras caractersticas do tumor. Factores de risco: Invaso perineural Invaso linfovascular Profundidade ou espessamento do tumor Localizao, tamanho e padro de crescimento Invaso de tipo infiltrativa Margens de resseco positivas Invaso uretral.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Factores de Risco e deteco de Metstases:
Doentes com tumores T1G1 no necessitam de outras teraputicas aps a local, mas cerca de 13-29% dos casos em que o tumor T1G2 podem surgir metstases o risco de envolvimento ganglionar deve ser avaliado com base nos parmetros T e G e nas outras caractersticas do tumor. Factores de risco: Invaso perineural Invaso linfovascular Profundidade ou espessamento do tumor Localizao, tamanho e padro de crescimento Invaso de tipo infiltrativa Margens de resseco positivas Invaso uretral.
Pizzocaro G et al, 2010.

Alto grau histolgico

+
Por si s Sem coilocitose Com gnglios inguinais palpveis

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Factores de Risco e deteco de Metstases:
Foram realizados nomogramas para avaliar o valor preditivo dos indicadores clnicos e patolgicos quanto ao

desenvolvimento de metstases. No entanto, os parmetros patolgicos e os nomogramas no conseguem atingir um grau de predio superior a 80%. Apenas a PET/TAC com fluorodesoxiglucose melhoria na representa precoce uma das

deteco

metstases regionais e distantes.


Scher B et al, 2005; Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Gnglios Linfticos Palpveis:
Consistncia; Localizao; dos gnglios ou massas; Unilateralidade ou bilateralidade; Nmero de gnglios identificados em cada regio inguinal; Mobilidade ou no das gnglios ou massas; Relaes com as estruturas adjacentes (pele, ligamento de Cooper); Edema da perna e/ou escroto.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Gnglios Linfticos Palpveis:
Diagnstico das metstases por bipsia aspirativa por agulha fina percutnea (puno citolgica e histolgica). Diagnstico histolgico pode ser feito por bipsia aspirativa ou bipsia aberta ou por agulha grossa. 50% dos gnglios inguinais palpveis aquando do diagnstico de neoplasia do pnis, slo-o mais provavelmente pela reactividade infeco concomitante do que pela existncia de metastizao. Por oposio, no follow-up, quase 100% dos gnglios palpveis so-no devido a metstases existentes.

Nova palpao poucas semanas aps o incio do tratamento. Caso a bipsia seja negativa e persistir a suspeio relativa aos gnglios repetir bipsia ou fazer bipsia excisional.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Metstases Distncia Doentes com gnglios linfticos inguinais positivos:
PET ou TAC; Estudos analticos; Raio-X torcico; Cintigrafia ssea; Antignio do CCE (no recomendado).

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Tumor Primrio

Gnglios Linfticos Regionais

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Tumor Primrio Opo teraputica:
Vrias modalidades, mas sem anlises comparativas rigorosas; Ter em conta: Tamanho tumoral; Localizao na glande ou corpos cavernosos; Experincia do urologista. Recorrncia local idntica qualquer que seja o tratamento escolhido (cirurgia, laser e RT). Cirurgia conservadora relaciona-se com melhoria da qualidade de vida, mas o risco de recorrncia maior que com a cirurgia ablativa. Margens positivas = Recorrncia local. Glansectomia total com remoo do prepcio no tem menor taxa de recorrncia local no tratamento de neoplasias pequenas.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Tumor Primrio Tis, Ta e T1a:

T1b tumores da glande com infiltrao profunda (>1mm):

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Tumor Primrio T2 (limitado glande):
Recomenda-se glansectomia total com ou sem recobrir os corpos cavernosos. RT pode ser utilizada. Amputao parcial deve ser equacionada em doentes que no se adequam a uma cirurgia mais conservadora.

Teraputicas conservadoras:
No se adequa a leses multifocais; Glansectomia total com circunciso. Margens de 3mm so consideradas seguras. Recorrncia local: 2 procedimento conservador quando no h invaso do corpo cavernoso; Se extensa ou profunda, a amputao total ou parcial inevitvel considerar a reconstruo flica total. Urologia 17.12.2010
Pizzocaro G et al, 2010.

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Tumor Primrio T2 com invaso do corpo cavernoso:
Standard: amputao parcial com margens negativas (5-10mm seguro). Reconstruo.

T3 e T4:
Standard T3 penectomia total com uretrostomia perineal; espatular a uretra previne a estenose. T4 QT neoadjuvante, seguida por cirurgia nos casos responsivos; caso contrrio, QT adjuvante ou radiao de consolidao.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Tumor Primrio RT:
Abordagem alternativa para preservar o rgo; Bons resultados em doentes seleccionados com tumores T1-2 com <4cm ; Braquiterapia controlo local de 70-90%; Braquiterapia no est recomendada em doentes com neoplasias >4cm; Taxa de preservao peniana aps RT: 80%; Recorrncia local superior da penectomia parcial, mas a cirurgia de salvamento pode restaurar o controlo local; Complicaes mais frequentes: estenose uretral (20-35%), necrose da glande (10-20%), fibrose tardia do corpo cavernoso. No existem recomendaes cientificas claras em relao cirurgia ou RT. A experincia da instituio e tcnicas disponveis tm um papel importante na deciso.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Tumor Primrio

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Linfadenectomia:
Metstases inguinais; Requer: Manuseio cuidadoso do retalho de pele; Disseco meticulosa dos gnglios linfticos; Antibioterapia profilctica; Meias de compresso; Deambulao precoce. 30-70% dos doentes tem: Perda linftica prolongada; Linfedema da perna e escroto; Necrose do retalho de pele; Infeco da ferida.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Vigilncia:
Recomendada para tumores Tis, Ta e T1G1.

No-Palpveis:
Meios diagnsticos no invasivos no diagnosticam ~20% das micrometstases. Tumores T1G2 devem ser considerados como sendo de risco intermdio. Bipsia dinmica do gnglio sentinela com elevada sensibidade (94%). O mapeamento pr-operatrio essencial para a identificao dos gnglios sentinela.

Recomenda-se a centralizao dos doentes devido raridade da doena e possibilidade de melhorar o diagnstico e tratamento.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Palpveis:
A bipsia aspirativa por agulha fina possibilita detectar de forma fcil, rpida e excelente o envolvimento metasttico ganglionar. Perante a suspeita de leso, com bipsia negativa: Antibioterapia; Repetio da bipsia; Remoo cirrgica dos gnglios suspeitos; Linfadenectomia inguinal. A bipsia dinmica do gnglio sentinela no fivel e no deve ser usada em doentes com gnglios palpveis suspeitos. Pode ser til na avaliao dos gnglios contralaterais. A linfadenectomia realizada nos locais onde h evidncia de leso tumoral. Morbilidade significativa => limitar ao lado com leso tumoral comprovada.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Palpveis:
Em estadios avanados, a cirurgia reconstrutiva geralmente necessria para encerrar a ferida primria. A linfadenectomia inguinal modificada

associa-se a < morbilidade, mas reduzir a rea de disseco aumenta a probabilidade de falsos negativos. O conhecimento actual da drenagem linftica peniana sugere que a linfadenectomia modificada deve dissecar, pelo menos, a regio central e os quadrantes superiores (de acordo com a diviso de Daseler).
Pizzocaro G et al, 2010; Leijte JAP et al, 2008.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais Palpveis:
Linfadenectomia plvica no necessria => se no houver envolvimento ganglionar inguinal ou se este envolvimento se resumir a uma metstase intraganglionar. Linfadenectomia plvica recomendada => envolvimento do gnglio de Cloquet ou 2 ou + gnglios inguinais. Quanto maior o nmero de gnglios inguinais metastizados, maior a % de casos em que se verificou positividade dos gnglios plvicos para metstases. Pode ser utilizada como procedimento secundrio. Quando est indicada a disseco bilateral pode ser realizada atravs de uma inciso suprapbica extraperitoneal na linha mdia. A linfadenectomia no deve ser atrasada aps diagnstico e, quando se trata de um procedimento radical, no deve ser realizado por via laparoscpica.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
QT adjuvante Segundo o National Cancer Institute em Milo, a QT (vinblastina, bleomicina, metrotrexato) revelou-se mais eficaz em comparao linfadenectomia radical associada ou no RT adjuvante, pelo aumento considervel da sobrevida livre de doena. pN2-3 podem fazer 3 ciclos de cisplatina e 5-FU < toxicidade e melhores resultados que o esquema anterior. pN1 no necessita de QT adjuvante.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Gnglios Linfticos Imveis e Recidivas Ganglionares Cirurgia inicialmente no recomendada, devido:
Improbabilidade da cura; Baixa sobrevivncia; Elevado grau de destruio pelo procedimento.

QT neoadjuvante seguida de cirurgia promissor.


Indicaes: metstases ganglionares no ressecveis ou recidivantes.

A eficcia da cisplatina, metrotrexato e bleomicina controversa. Estudo preliminar com taxol combinado com cisplatina e 5-FU evidenciou elevada taxa de resposta (5 em 6 doentes), contudo, apenas nos 3 que foram submetidos cirurgia se alcanou uma remisso total duradoura.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
RT No recomendada na profilaxia de tumores N0, devido a:
Falncia na preveno do desenvolvimento de metstases ganglionares; Complicaes inerentes ao procedimento; >s dificuldades no follow-up por alteraes fibrticas.

Melhoria

do

controlo

loco-regional

com

RT

adjuvante quando h metastizao extensa e/ou extraganglionar. Contudo, os efeitos laterais so graves (edema grave e dor).

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

TRATAMENTO
Gnglios Linfticos Regionais

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

FOLLOW-UP

Recomendado no carcinoma do pnis: Deteco precoce de recidivas; nico meio de avaliar o tratamento, antecipando complicaes precoces e tardias; Educao do doente (e mdico).

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

FOLLOW-UP
Como fazer? Objectivo:
Deteco de recidivas locais ou loco-regionais, porque podem ser curveis.

Metstases distncia so sempre fatais. Mtodos:


Inspeco e avaliao fsica; Ecografia; PET/TAC.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

FOLLOW-UP
Quando fazer? Leso Primria. Gnglios Linfticos Regionais. Num estudo multicntrico:
92,2% das recidivas ocorreram nos primeiros 5 anos. Nos 2 primeiros anos: 74,3% de todas as recidivas; 66,4% das recidivas locais; 86,1% das recidivas regionais; 100% das metstases distncia.

Follow-up mais apertado!!!

Descontinuao aps 5 anos de follow-up nos doentes com capacidade para realizao de auto-exame frequente.
Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

FOLLOW-UP
Tumor Primrio Verificaram-se recidivas locais nos 2 anos subsequentes em at 30% dos doentes tratados com penectomia conservadora/parcial. As recidivas locais so mais provveis com qualquer tipo de teraputica local, contudo, por oposio recidiva regional, no tem impacto na sobrevivncia. Recidivas locais so facilmente detectadas pelo doente, parceira(o) ou mdico. A educao do doente importante, devendo-se alert-lo para a necessidade de recorrer ao mdico no caso de surgir alguma alterao. sensato interromper o follow-up aps 5 anos, conquanto que o doente recorra ao clnico sempre que notar quaisquer alteraes locais. Alargamento: doentes que no cumpriro as recomendaes de auto-exame.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

FOLLOW-UP
Tumor Primrio

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

FOLLOW-UP
Recidivas Regionais Vigilncia cerrada nos primeiros 2 anos, altura em que ocorrem a maioria das recorrncias regionais. Ecografia (+ exame fsico) e bipsia aspirativa com agulha fina so teis na pesquisa de metstases ocultas. Doentes sem evidencia histopatolgica de metstases ganglionares orientados por uma estratgia de vigilncia apresentam um maior risco de recorrncia que aqueles que so estadiados cirurgicamente. Doentes tratados cirurgicamente por metstases ganglionares apresentam um aumento do risco de recorrncia.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

FOLLOW-UP
Recidivas Regionais

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

QUALIDADE DE VIDA
Sexualidade e Fertilidade aps a Neoplasia Tratamento a Laser (estudo na Sucia):
Muitos doentes adiam o tratamento apesar de estarem conscientes dos primeiros sintomas locais. As actividades sexuais foram retomadas amplamente. Satisfao com a sade (excepto a somtica) idntica dos outros homens nos seus vrios domnios, incluindo a vida sexual.

Penectomia Parcial (estudo no Brasil):


International Index of Erectile Function Questionnaire. Resultados obtidos aps a cirurgia eram estatisticamente piores em todos os domnios da funo sexual.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

QUALIDADE DE VIDA
Mutilao Sexual, Recidiva e Morte ~80% curveis. Experincia muito importante. Suporte psicolgico. Cirurgia conservadora deve ser considerada sempre que vivel, permite melhor qualidade de vida em relao amputao.

Pizzocaro G et al, 2010.

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Pnis

BIBLIOGRAFIA
Pizzocaro G., Algaba F, Solsona E, Tana S, Poel HVD, Watkin N, Horenblas. Guidelines on Penile Cancer. European Association of Urology. 2010. Scher B, Seitz M, Reiser M, Hungerhuber E, Hahn K, Tiling R, Herzog P, Reiser M, Schneede P, Dresel S. 18F-FDG PET/CT for Staging of Penile Cancer. J Nucl Med 2005;46:1460-5. Leijte JAP, Olmos RAV, Nieweq OE, Horenblas S. Anatomical Maping of Lymphatic Drainage in Penile Carcinoma with SPECT-CT: Implications for the Extent of Inguinal Lymph Node Dissection. European Urology. 2008;54:885-92. eMedicine, Penile Cancer Suks Minhas, Andreas Manseck et al, penile Cancer- Prevention and Premalignant Conditions. Urology 76:S24-S35, 2010

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

BIBLIOGRAFIA
Hutson JM, Balic A, Nation T, Southwell B. Cryptorchidism. Seminars in Pediatric Surgery (2010) 19, 215-224 Toppari J, Virtanen HE, Main KM, Skakkebaek NE. Cryptorchidism and Hypospadias as a Sign of Testicular Dysgenesis Syndrome (TDS): Environmental Connection. Birth Defects Research (Part A): Clinical and Molecular Teratology 88:910919 (2010) Wohlfahrt-Veje C, Main KM, Skakkebk NE. Testicular dysgenesis syndrome: foetal origin of adult reproductive problems. Clinical Endocrinology (2009) 71, 459465 Burns RW, Sabanegh E, Dada R, Rein B, Agarwal A. Is Male Infertility a Forerunner to Cancer?. International Braz J Urol, Vol. 36 (5): 527-536, September - October, 2010 Manecksha RP, Fitzpatrick JM. Epidemiology of testicular cancer. Bju International 104, 1329-1333, 2009 Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, Horwich A, Laguna MP. Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology 2010 Tuomistoa J, Hollb K, Rantakokkoa P, Koskelab P, Hallmansd G, Wadelle G, Stattinf P, Dillnerg J, Ogmundsdottir HM, Vartiainena T, Lehtinenc M, Pukkala E. Maternal smoking uring pregnancy and testicular cancer in the sons: A nested case control study and a meta-analysis. European Journal of Cancer 45(2009) 1640-1648 Tan IB, Ang KK; Ching BC, Mohan C, Toh CK, Tan MH. Testicular Microlithiasis Predicts Concurrent Testicular Germ Cell Tumors and Intratubular Germ Cell Neoplasia of Unclassified type in Adults . Cancer October 1, 2010 Casteren NJV, LooijengaLHJ, Dohle GR. Testicular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. European Academy of Andrology . International Journal of andrology 32, 279287, 2009

Urologia 17.12.2010

Neoplasia do Testculo

BIBLIOGRAFIA
Meiner A, Mamoulakis C, Rosette JJMCH, Pes MPL. Clinical update on testicular microlithiasis. Current Opinion in Urology 2009, 19:615618 Sokoloff MH, Joyce FG, Wise M. Testicular Cancer Chapter 17. Urologic Diseases in America Dieckmann PK, Pichlmeier EU. Clinical epidemiology of testicular germ cell tumors. World J Urol (2004) 22: 214 Rapley EA, Nathanson KL. Predisposition alleles for testicular germ cell tumour. Current Opinion in Genetics & Development 2010, 20:225230 Krausz C, Looijenga LHJ. Genetic aspects of testicular germ cell tumors. Landes Bioscience, Cell Cycle 7:22, 3519-3524; 15 November 2008 Looijenga LHJ, Hersmus R, Leeuw BHCGM, Stoop H, Cools M, Oosterhuis JW, Drop SS, Wolffenbuttel KP. Gonadal tumours and DSD . Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 291310 Mannuela HD, Hussain A. Update on testicular germ cell tumors. Current Opinion in Oncology 2010, 22:236241

Urologia 17.12.2010