Sistema de referencia y contrarreferencia

UN VA CRUCIS?
La Divisin Cientfica de SCARE previene sobre las fallas encontradas en los sistemas de referencia y contrarreferencia. Despus de revisar 856 procesos del FEPASDE, se encontraron anomalas en el traslado de los pacientes, desde tardanzas injustificadas, trmites innecesarios, hasta ambulancias sin insumos bsicos, que ponen al descubierto la ineficiencia de este sistema.
Despus de realizar una revisin de los casos del FEPASDE entre el ao 2003 y el primer semestre del 2004, la Divisin Cientfica de la SCARE con el propsito de continuar la tarea de ofrecer informacin preventiva a los profesionales de la salud para evitar la presentacin de una accin legal en su contra, en esta oportunidad la Divisin Cientfica de la SCARE, ofrece un estudio que pone de presente las fallas encontradas en el sistema de referencia y contrarrefencia, tras la revisin de los casos en el FEPASDE comprendidos entre el ao 2003 y el primer semestre del 2004. En total se analizaron 856 procesos, encontrando que de cada cien, dos presentan alguna falla relacionada con el sistema de referencia y contrarrefencia en su modalidad de remisin (1). Los resultados que se presentan a continuacin, corresponden a los 20 casos en los que se evidenciaron anomalas en el traslado de pacientes. En trminos estrictamente numricos, podra llegar a pensarse que esta cifra resulta poco significativa; sin embargo, una vez analizada la informacin se evidenci que la mayora de las irregularidades presentadas, resultan inconcebibles en el marco de un rgimen que debe caracterizarse por un excelente sistema de calidad.

Cecilia Garca Torres, Medica Cirujana, Asesora Divisin Cientfica SCARE.

Definicin.
El Rgimen de Referencia y Contrarrefencia", es el conjunto de normas tcnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente al usuario el servicio de salud, segn el nivel de atencin y grado de complejidad de los organismos de salud con la debida oportunidad y eficacia Artculo 2. Decreto 2759 de 1991

Esta definicin pone de presente la importancia de la existencia de un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia. Es a travs de este rgimen que se puede ofrecer a un usuario la opcin de ser atendido en el nivel de complejidad con los recursos humanos y fsicos que su condicin clnica requiere. Al igual que cualquier servicio de salud, este sistema debe contar con unos

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En ms de la mitad de los casos, la remisin se llev a cabo de manera tarda frente a la gravedad que revesta la condicin clnica, tardanza que dio lugar a la presentacin de graves complicaciones o de daos en el paciente.

parmetros de calidad, que permitan siempre y en todo momento que quien necesite acceder a este rgimen encuentre un sistema perfectamente articulado que no d cabida a ninguna falla; sin embargo, como se ver a continuacin, cada uno de los pasos a seguir para lograr la remisin de un paciente, ms que piezas acopladas parecen ser las estaciones de un va crucis.

Primera estacin: El paciente es condenado a muerte

Grfico 1. Fuente: Casos de asesora tcnico cientfica Fepasde 2003-primer semestre 2004

El grfico 1 revela las situaciones anmalas que se presentaron durante la remisin de un paciente desde el momento de la decisin del traslado al nivel de mayor complejidad, hasta aquellas que ocurren una vez el paciente ingresa a la institucin receptora.

Segunda estacin: El paciente carga con la cruz de su diagnstico.

Grfico 2 Fuente: Casos de asesora tcnico cientfica Fepasde 2003 - Primer semestre 2004
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El grfico 2 presenta los once casos en los que tuvo lugar una tardanza en el traslado del paciente. Tal y como se puede observar, todas las condiciones clnicas all consignadas revisten una gravedad suficiente para que cualquier demora resulte injustificada. A pesar de ello, en no pocos casos el retraso no fue de minutos ni de horas, fue en ocasiones de das, lo que pone en evidencia la ineficiencia de un sistema que debera ser el ms oportuno de todos los que integran el sistema de salud.

Tercera estacin: La remisin cae por primera vez.

Grfico 3. Fuente: Casos de asesora tcnico cientfica Fepasde 2003-primer semestre 2004.

los pacientes presentaron un grave deterioro de su condicin clnica. Sin lugar a dudas, a futuro este porcentaje seguir en aumento de continuar el cierre de instituciones que constituyen centro de referencia nacional. Sin embargo, no siempre la inoportunidad en la remisin de un paciente obedece a fallas ajenas al personal de salud. Tal como lo presenta el grfico 3, en dos casos, los pacientes fueron trasladados de manera tarda como consecuencia de la no deteccin de una condicin clnica de gravedad por parte del personal mdico responsable del paciente. Ahora bien, suponiendo que se cont con suerte, porque es evidente que en este va crucis ha de contarse con ella, y se consigui la institucin para remitir y el traslado del paciente fue aceptado, la siguiente espera es la ambulancia. Este vehculo tarda en llegar por diferentes razones: Nuevamente los trmites de carcter administrativo, la ausencia de combustible, o peor an, la ausencia de conductor o sea la inexistencia de este recurso humano en las horas de la noche, gracias a la mentalidad administrativa que no logra entender que desafortunadamente, la enfermedad no tiene horario ni das hbiles para manifestarse. Pero De quin es la falla en la inoportunidad de la atencin? Sin lugar a dudas no hay un nico responsable. Es evidente la existencia de una cadena de fallas que inicia en las direcciones seccionales y locales de salud (2), pasando por las instituciones de salud y de traslado de pacientes, con sus mltiples obstculos administrativos (3) hasta llegar a los profesionales de salud tanto de la entidad remitente como receptora. As se muestra en el grfico (4).

Por qu razn la remisin de un paciente, cae una y otra vez? Las respuestas se presentan en el grfico 3. La primera barra, representa aquellos casos, en que la acostumbrada pero no por ello absurda sobreposicin de trmites administrativos autorizaciones, firmas, revisin de una base de datos, por lo general desactualizada, fotocopias, exigencia de una suma de dinero, etc. - dio lugar a que el paciente fuera sometido a una espera totalmente injustificada, en donde la diferencia entre un minuto y una o varias horas, sencillamente es la vida o la muerte. Muy ligado a la situacin de aceptacin del paciente, est la circunstancia en que la tardanza para la consecucin del nivel necesario, obedece a la existencia de una red de servicios que resulta absolutamente insuficiente, es decir, casos en los que por ausencia de infraestructura hospitalaria, inexistencia de un lugar donde remitir o por limitaciones en la capacidad hospitalaria nmero de camas, recurso humano y tcnico

Grfico 4. Fuente: Casos de asesora tcnico cientfca Fepasde 2003-primer semestre 2004

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Como lo presenta el grfico 4, en la mayora de los casos no fue el mdico el directamente responsable de las fallas del sistema de referencia y contrarreferencia; no obstante, es

ban ms al trozo de lienzo con el que fue limpiado el rostro de Jess, para asistir situaciones en las que era obligatorio contar con una serie de recursos para evitar un deterioro clnico injus-

Grfico 5. Fuente: Casos de asesora tcnico cientfica Fepasde 2003-primer semestre 2004

Grfico 6. Fuente: Casos de asesora tcnico cientfica Fepasde 2003-primer semestre 2004

sobre l en quien recaen las reclamaciones legales debido a que es la nica cara visible dentro del proceso de atencin de un paciente. En el grfico 5, se muestra el tipo de accin legal emprendida contra el profesional de la salud.

tificado en el paciente. O peor (?) an en algunas ocasiones los pacientes son enviados o sencillamente ellos mismos o sus familiares optan por irse en taxis o en carros particulares frente a la ineficiencia del sistema. Ver grfico 6.

Cuarta estacin: La Vernica limpia el rostro del paciente

Una vez superadas las tres primeras estaciones, llegamos a la cuarta. Es difcil saber en cul de todas hay ms irracionalidad. Resulta inconcebible que pacientes con diagnsticos del orden de un infarto agudo del miocardio o neonatos con sndrome de dificultad respiratoria, entre otras condiciones clnicas ver grfico 2 -todas de gravedad y que por lo tanto requeran de un traslado en ptimas condiciones, hayan sido enviados en ambulancias que en no pocas oportunidades contaban con insumos menos que bsicos, que se asemeja-

Quinta estacin: La remisin cae por segunda vez.

El traslado de un paciente una vez se encuentra en la ambulancia no debera tardar ms del tiempo estimado para cubrir la distancia entre ambas instituciones. Sin embargo, ante la ausencia tanto de sentido comn como de un sistema de control, el desplazamiento de un paciente puede tardarse ms de lo necesario ante circunstancias tales como: desconocimiento del conductor de la direccin de la entidad receptora, fallas mecnicas de la ambulancia, casos en los que el conductor se sirve de la oportunidad del traslado para hacer algunas diligencias que tena pendientes,
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Sexta estacin: El paciente es despojado de su diagnstico.

Sptima estacin: El paciente muere

Grfico 7. Fuente: Casos de asesora tcnico cientfica Fepasde 2003-primer semestre 2004

Grfico 8. Fuente: Casos de asesora tcnico cientfica Fepasde 2003-primer semestre 2004

sin olvidar, las situaciones en las que estos vehculos son objeto de ataque por alguno de los actores del conflicto, en una evidente situacin de incumplimiento del Derecho Internacional Humanitario, circunstancia que se sale del contexto del ms eficaz sistema de calidad. El grfico 7 presenta un tipo de falla que ocurre con relativa frecuencia y es aquella en la que una vez ingresa el paciente a la institucin receptora, los profesionales que realizan la valoracin inicial, despojan al paciente de la impresin diagnstica de remisin. Esta situacin ha llevado al establecimiento de diagnsticos equivocados y de medidas teraputicas tardas o erradas, que conducen a la aparicin de complicaciones y de daos en el paciente. En nuestro medio los dos diagnsticos ms involucrados en la presentacin de esta falla son el abdomen agudo y las lesiones vasculares. Si bien es cierto, en algunas oportunidades los diagnsticos con los que son enviados los pacientes no corresponden a su verdadera condicin clnica, no es menos cierto que, no se puede ni se debe pasar por alto la valoracin de un mdico que tuvo la oportunidad de evaluar al paciente en primera instancia y que por esta razn puede tener una visin ms cercana del cuadro clnico del paciente en trminos de cronologa, evolucin de los sntomas y tratamientos recibidos. Adicionalmente se ha de tener en cuenta que en muchas oportunidades, cuando un paciente ingresa a la institucin receptora no se encuentra en capacidad de relatar lo sucedido o no existen familiares que suministren informacin.

Para evitar la presentacin de esta falla es preciso que, tanto mdico remitente como receptor, cumplan con sus obligaciones. El primero, llevando a cabo una muy buena nota de remisin, y el segundo, atendiendo a cada uno de los signos de alarma que puede contener tal documento. En realidad nuestro va crucis fue bastante particular, ya que con solo siete estaciones, el resultado obtenido es el mismo que se alcanz con aquel que tuvo catorce paradas. Tal y como lo presenta el grfico 8, en 15 de los casos resultado de la sumatoria de la primera, tercera y cuarta columna las fallas del rgimen de referencia y contrarreferencia llevan a la aparicin de daos irremediables. Aunque se podra estar pensando que las situaciones clnicas presentadas en el grfico 2, en s mismas podan conducir a la muerte, la realidad es que tras el anlisis de la informacin, se logr establecer que las fallas presentadas en el sistema de referencia y contrarrefencia en los casos revisados, guardan una muy estrecha relacin con la aparicin de daos y complicaciones en el paciente.

Para recordar...
La institucin referente debe comunicar previamente la referencia del usuario a la institucin receptora por medio del sistema de radio, lnea caliente o telefnicamente. Para remitir un usuario a otra institucin, es indispensable confirmar su recepcin (4).

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La institucin referente, ser responsable de la atencin del usuario o del objeto elemento de remisin, hasta que ingrese a la institucin receptora (4). Todo usuario que sea atendido en el servicio de urgencias que amerite ser remitido, debe ser evaluado permanentemente por el mdico remitente hasta que el paciente salga del hospital (4). Las entidades que hayan prestado la atencin inicial de urgencias deben garantizar la remisin adecuada de los usuarios hacia la institucin de grado de complejidad requerida (5). El mdico remitente supervisar e indicar la manera en que el usuario debe transportarse a la institucin receptora, de acuerdo al tipo de ambulancia: De traslado simple, de traslado asistencial bsico y de traslado asistencial medicalizado (6). Todo usuario referido y contrarreferido, debe ir acompaado de la informacin necesaria mnima para brindarle una adecuada y oportuna atencin hoja de remisin (5). La informacin mnima que debe contener la hoja de remisin es: datos de identificacin de las instituciones, datos de identificacin del usuario, datos de identificacin del responsable del paciente, resumen de la historia clnica, diagnstico presuntivo, motivo de la referencia (5). La hoja de remisin se entrega al usuario o al mdico que acompaa en el traslado dejando una copia en el hospital origen (7). Todo procedimiento y cuidado mdico o paramdico que requiera el usuario durante su traslado para mantener estable su condicin o evitar que esta se deteriore rpidamente, debe garantizarse que se llevar a cabo por personal idneo (7). Si no ha sido posible la ubicacin del paciente, luego de tramitarlo en todas las instituciones de la red adscrita y no adscrita se procede de la siguiente manera: El radiooperador pondr en comunicacin directa al mdico receptor con el mdico remitente para que este reciba orientacin especializada. De no poderse remitir se dejar constancia de esta situacin en la historia clnica y se continuar el manejo hasta donde sea posible segn la capacidad de resolucin de la institucin y dadas las condiciones particulares como disponibilidad de personal, equipos, suministros, lo cual es responsabilidad institucional (7). Cuando se trate de un caso crtico compromiso inmediato de la vida del paciente si no es atendido y/o remitido rpida y adecuadamente al nivel que corresponda y una

vez agotado el conducto regular de remisin, la recepcin es negativa, el usuario puede ser enviado al hospital ms conveniente sin cumplir el requisito de confirmacin previa autorizacin del centro regulador de urgencias (8).

Bibliografa.
1. Decreto 2759 de 1991. Por el cual se organiza y establece el Rgimen de Referencia y Contrarreferencia. 2. Normas de referencia y contrarreferencia. Secretara Distrital de Seguridad Social en Salud de Santafe de Bogot. Diciembre de 1998. 3. Resolucin 9279 de 1993. por el cual se adopta el manual de normatizacin del competente traslado para la red nacional de urgencias y se dictan otras disposiciones. 4. Decreto 412 de 1992. Por el cual se reglamentan ntegramente los servicios de urgencias y se dictan otras disposiciones. 5. Ley 23 de 1981. Ley de tica medica. 6. Resolucin 1439 de 2002 Ministerio de Salud.

Notas

1. Artculo 4. Decreto 2759/91. Dentro del Rgimen de Referencia y Contrarreferencia se dan las siguientes modalidades de solicitud de servicios: 1. Remisin: Procedimiento por el cual se transfiere la atencin en salud de un usuario, a otro profesional o institucin, con la consiguiente transferencia de la responsabilidad sobre el cuidado del mismo. 2. Interconsulta: Es la solicitud elevada por el profesional o institucin de salud, responsable de la atencin del usuario a otros profesionales o instituciones de salud para que emitan juicios y orientaciones sobre la conducta a seguir con determinados usuarios, sin que estos profesionales o instituciones asuman la responsabilidad directa de su manejo. 3. Orden de servicio: Es la solicitud de la realizacin de actividades de apoyo diagnstico y/o tratamiento entre una institucin y otra. Para lo anterior pueden referirse personas, elementos o muestras biolgicas y productos del ambiente. 4. Apoyo tecnolgico: Es el requerimiento temporal de recursos humanos, de dotacin e insumos, de un organismo a otro, para contribuir con la eficiencia y eficacia en la prestacin de los servicios, de conformidad con el principio de subsidiariedad, evitando as el desplazamiento de usuarios. 2. Artculo 8 Decreto 2759/91. Ser responsabilidad de las direcciones seccionales como locales de salud, el cumplimiento de las siguientes funciones, entre otras, relacionadas con el desarrollo del rgimen: Desarrollar el proceso de implantacin del rgimen de referencia y contrarreferencia... Dirigir, orientar y fortalecer la organizacin de la red de servicios de salud y de otros regmenes en su jurisdiccin, que permitan la operatividad del rgimen de referencia y contrarreferencia... Establecer convenios interinstitucionales que faciliten el desarrollo del rgimen... Controlar y evaluar la eficacia de los servicios de salud en los organismos de su rea de influencia... 3. Artculo 23 ley 23 de 1981. En caso de urgencia, la asistencia mdica no se condicionar al pago anticipado. 4. Normas de referencia y contrarreferencia. Secretara Distrital de Seguridad Social en Salud de Santafe de Bogot. Diciembre de 1998.

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5. Normas de referencia y contrarreferencia. Secretara Distrital de Seguridad Social en Salud de Santafe de Bogot. Diciembre de 1998. 6. Resolucin 9279 de 1993. Las ambulancias se clasifican de acuerdo con su mbito de servicio en: Ambulancias de traslado simple. Destinadas nicamente a pacientes cuyo estado actual ni potencialmente sea de riesgo y no precisen en el trayecto ningn tipo de procedimiento asistencial. Este tipo de ambulancia no es el adecuado para el transporte de accidentados, ni de enfermos con urgencia mdica; en caso requerirse asistencia durante el traslado deben emplearse prioritariamente las ambulancias asistenciales. El recurso humano de esta ambulancia es: conductor y auxiliar de enfermera o de ambulancia. Ambulancias asistenciales: bsicas y medicalizadas. Las ambulancias asistenciales estn destinadas a todo tipo de transporte sanitario, desde pacientes sin riesgo hasta pacientes de alto riesgo. El recurso humano de las ambulancias asistenciales bsicas est conformado por el conductor y la auxiliar de enfermera o de ambulancias, se diferencia de la de traslado simple en la dotacin. Las ambulancias asistenciales medicalizadas son unidades mviles de cuidado intensivo y/o neonatal con una dotacin del ms alto nivel tecnolgico para dar atencin oportuna y adecuada a pacientes cuya patologa amerite el desplazamiento de este tipo de unidad. El recurso humano debe estar conformado por: conductor, enfermera jefe o auxiliar de enfermera y mdico, los cuales deben acreditar un entrenamiento mnimo de 200 horas terico prctico para el manejo del paciente crtico. 7 Normas de referencia y contrarreferencia. Secretara Distrital de Seguridad Social en Salud de Santafe de Bogot. Diciembre de 1998. 8 Normas de referencia y contrarreferencia. Secretara Distrital de Seguridad Social en Salud de Santafe de Bogot. Diciembre de 1998.

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