Solicitud de Tarjeta (s) de Crdito

Indicaciones:
1. Complete la planilla con todos los datos solicitados de manera legible con bolgrafo azul o negro . 2. Entrguelo en la Oficina Mercantil de su preferencia junto con los siguientes recaudos: - Fotocopia legible de su documento de identificacin. - Si es empleado dependiente: original de constancia de trabajo no mayor a 3 meses de expedida, indicando cargo, ingresos mensuales y fecha de contratacin. - Si es profesional de libre ejercicio, comerciante o trabajador independiente: original de certificacin de ingresos no mayor a 3 meses de expedida por un Contador Pblico en ejercicio independiente de su profesin. - En caso de poseer negocio propio: copia legible del Registro Mercantil y sus ltimas modificaciones relevantes - En caso de solicitar tarjetas adicionales para sus familiares: fotocopia legible del documento de identificacin (En el caso de cnyuge con cdula de identidad de soltero, deber anexar fotocopia legible del acta de matrimonio).

INFORMACIN PERSONAL
Primer Apellido: Primer Nombre: Sexo: Estado Civil: Segundo Apellido: Segundo Nombre: Apellido de Casada: Documento de Identificacin:

P
Fecha de Nacimiento:

Soltero (a)

Casado (a)

Divorciado (a)

Viudo (a)
Profesin:

Otro

Lugar de Nacimiento: Actividad Econmica Especfica: Si es Naturalizado, N de D.I. Anterior: Si es Extranjero, Tiempo en el Pas:

Cargas Familiares:

Nivel Educativo:

Aos

INFORMACIN SOBRE SU VIVIENDA

Tenencia: Aos de Residencia: Cuota Mensual Alquiler o Hipoteca:

De un Familiar

Propia

Alquilada

Hipotecada

Nombre del Acreedor Hipotecario o Arrendador: Direccin de Habitacin, Avenida, Calle Carrera, Esquina, Prolong.: Urbanizacin, Sector o Parroquia: Otros Bienes: Ciudad: Conjunto Residencial, Edificio, Casa, Quinta: Estado: Piso o Nivel: Zona Postal: N Apartamento:

Telf. (Indique Cdigo de rea):

Edificio

Apartamento

Casa

Terreno

INFORMACIN SOBRE SU TRABAJO

Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente: Tipo de Negocio / Ramo o Actividad: Direccin de Trabajo, Avenida, Calle Carrera, Esquina, Prolong.: Urbanizacin, Sector o Parroquia: Ciudad: Cargo: Conjunto Residencial, Centro Comercial, Edificio, Casa, Quinta: Estado: Antigedad: Piso o Nivel: Zona Postal: Apto., Local, Ofic.:

Telf. (Indique Cdigo de rea): Telf. (Indique Cdigo de rea): Sueldo Bs.:

Si tiene menos de dos (2) aos en su Actual Empleo, Indique Nombre de la empresa Anterior: Antigedad: Cargo: Telf. (Indique Cdigo de rea): Fax (Indique Cdigo de rea): E-mail: Telf. (Indique Cdigo de rea):

Otros Telfonos donde Localizarlo:

Telfono Celular:

INFORMACIN SOBRE SU CNYUGE

Primer Apellido: Primer Nombre: Si es Naturalizado, N de D.I. Anterior: Segundo Apellido: Segundo Nombre: Fecha de Nacimiento: Profesin: Cargo: Telf. (Indique Cdigo de rea): Firma del Adicional: Apellido de Casada: Documento de Identificacin:

Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente: Sueldo Bs.: Desea Adicional?:

No

BCT. 004 (09-2005)

INFORMACIN SOBRE SU VEHCULO

1. Marca: 2. Marca: Modelo: Modelo: Ao: Ao: Placa: Placa: Reserva (s) de Dominio?:

S S INFORMACIN SOBRE SEGUROS PERSONALES

Vehculo: HCM:

No No

Reserva (s) de Dominio?:

Prima Anual Bs.:

Prima Anual Bs.:

DATOS FINANCIEROS INGRESOS (Mensuales)

Sueldo Bs.: Libre Ejercicio Profesional Bs.: Otros ingresos Bs.: Bonificaciones / Comisiones Bs.: Rentas / Alquileres Bs.: Total Ingresos Bs.:

GASTOS (Mensuales)
Vivienda Bs.: Tarjetas de Crdito Bs.: Otros Gastos Bs.: Educacin Bs.: Prstamos Bs.: Total Gastos Bs.:

BALANCE PERSONAL ACTIVO

Efectivo y Bancos Bs.: Mobiliario / Vehculos Bs.: Otros Activo Bs.: Cuentas por Cobrar Bs.: Inmuebles Bs.: Total Activo Bs.:

PASIVO
Prstamos Bs.: Hipotecas por Pagar Bs.: Patrimonio Bs.: Cuentas por Pagar Bs.: Otros Pasivo Bs.: Total Pasivo + Patrimonio Bs.:

REFERENCIAS OTRAS INSTITUCIONES BANCARIAS

Institucin:

Cuenta Corriente N: Cuenta de Ahorros N: F.A.L. N: Participaciones y/o Colocaciones

Institucin:

Cuenta Corriente N: Cuenta de Ahorros N: F.A.L. N: Participaciones y/o Colocaciones

Tarjeta de Crdito Banco: N: Es Titular?: Tipo:

S
Lmite:

No

Dorada Clsica Platinum

BCT. 004 (09-2005)

Tarjeta de Crdito Banco:

N:

Es Titular?:

Tipo:

S
Lmite:

No

Dorada Clsica Platinum

Tarjeta de Crdito Banco:

N:

Es Titular?:

Tipo:

S
Lmite:

No

Dorada Clsica Platinum

REFERENCIAS PERSONALES (Nombre de dos (2) familiares en Venezuela que no vivan con usted)
Nombres y Apellidos: Parentesco: E-mail: Nombres y Apellidos: Parentesco: E-mail: Nombres y Apellidos de Tarjetahabiente Banco Mercantil que usted conozca: N de Tarjeta: Telf. (Indique Cdigo de rea): Documento de Identificacin: Telf. (Indique Cdigo de rea): Documento de Identificacin:

Celular:

Celular:

TARJETAS ADICIONALES PARA SU FAMILIA Autorizacin para Tarjetas Adicionales

Primer Apellido: Primer Nombre: Sexo: Estado Civil: Segundo Apellido: Segundo Nombre: Apellido de Casada: Documento de Identificacin:

Soltero (a)

Casado (a)
Firma del Adicional:

Divorciado (a)

Viudo (a)

Otro

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Parentesco: Primer Apellido: Primer Nombre: Sexo: Estado Civil:

Segundo Apellido: Segundo Nombre:

Apellido de Casada: Documento de Identificacin:

Soltero (a)

Casado (a)
Firma del Adicional:

Divorciado (a)

Viudo (a)

Otro

Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Parentesco:

CARGO AUTOMTICO
Desea Cargo Automtico en Cuenta del Banco Mercantil? (indique slo una:

Corriente
Cuenta N:

de Ahorro

Mxima

Pago Mnimo

Saldo Total

ENVO DE CORRESPONDENCIA
Enviar Tarjeta a: Enviar Estado de Cuenta a:

Habitacin
Apartado Postal N:

Oficina
Oficina de Correo:

Habitacin
Ciudad:

Apartado Postal

Oficina

Apartado Oficina
Zona Postal:

BCT. 004 (09-2005)

La presente solicitud y el uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito que de acuerdo a la misma haga (n) el Tarjetahabiente Principal y el (los) Tarjetahabientes Adicionales, si los hubiere, se regirn por las "Condiciones Generales de Contratacin de las Operaciones Activas, Pasivas y Neutras del Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal), que constan de documento protocolizado en la Oficina Subalterna del Cuarto Circuito de Registro Pblico del Municipio Libertador del Distrito Capital, el 23 de septiembre de 2004, bajo el Nro. 9, Tomo 21, Protocolo Primero, publicadas en el diario "El Nacional" en su edicin del da viernes 22 de octubre de 2004, Cuerpo "A", Pgina 20, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y las que en el futuro se efecten de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentra previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) sealado (s) Tarjetahabiente (s) Adicional (es) declara (mos) conocer y aceptar sin reserva alguna. Queda expresamente entendido que tanto el Tarjetahabiente Principal como el (los) Tarjetahabiente (s) Adicional (es) seremos solidaria e indivisiblemente responsables frente al Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal) por los consumos que se efecten por medio de la (s) Tarjeta (s) de Crdito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulan su uso. Autorizo (amos) de manera expresa e irrevocable al Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal) para que suministre a cualquier tercero por l contratado para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas tanto en la Repblica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos y otras Instituciones Financieras, as como a cualquier otro organismo pblico u oficial que la requiera, la informacin referente a quien (es) con el carcter de Tarjetahabiente Principal y Tarjetahabiente (s) Adicional (es) suscribe (imos) esta Solicitud de Tarjeta de Crdito. Asimismo, declaro (amos) que todos los datos incorporados a esta Solicitud de Tarjeta de Crdito son ciertos y autorizo (amos) en los trminos ya indicados a efectuar la verificacin de los mismos. En la ciudad de , a los das del mes de del ao

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Firma del Tarjetahabiente Principal

1.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

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2.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

3.- Firma del Tarjetahabiente Adicional

(Favor firmar igual a su documento de identificacin so pena de rechazo de los consumos presentados al cobro por los comerciantes). USO INTERNO N Carnet Funcionario que Aprueba: N Solicitud:
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Cdigo Origen: Cdigo Promocin:

Funcionario que Recomienda por Banco Mercantil, C.A. (Banco Universal)

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Firma y Sello del Funcionario Facultado Decisin:

Titular Titular Titular Adicional Adicional Adicional Adicional Adicional Adicional

BCT. 004 (09-2005) 4