Artculo original

Sndrome de Munchausen: cuadro clnico, diagnstico

diferencial y una propuesta de tratamiento

J os Ramn Comas,
1
Vctor Vzquez
2


1
Hospital General de Acapulco, Guerrero.
2
Facultad de Psicologa, UNAM, Mxico, D.F.


Resumen

El sndrome de Munchausen (SM) es un enigmtico trastorno mental en el que la persona se provoca a s
misma los sntomas, para asumir el rol de enfermo. El objetivo de este trabajo es presentar una visin general
de este trastorno, para que el lector (mdico) pueda diagnosticarlo e iniciar el tratamiento. Se hace una
introduccin del SM, se describen los criterios diagnsticos y se hace hincapi en el diagnstico diferencial,
ya que puede ser fcilmente confundido con otros trastornos mentales, como el somatomorfo, la simulacin y
los trastornos psicosomticos. Se analiza cul podra ser el mejor abordaje psicoteraputico del SM, y
concluimos que el abordaje psicoteraputico indirecto podra dar mejores resultados que la confrontacin
directa.

Palabras clave: Sndrome de Munchausen, simulacin, psico-neurosis.

Summary

Munchausen's Syndrome (MS) is an enigmatic mental disorder in which the patient creates his own
symptoms because he wants to play the role of a patient. The main features of MS, are reviewed so the
general practitioners can recognized it and start the treatment. It is very important to make the differential
diagnosis, specially with simulation and psychosomatic patients. We strongly recommend that the
psychotherapeutic approach should be done through an indirect way rather than confronting directly the
patient.

Key words: Munchausen's syndrome, indirect simulating, psychoneurosis.

Introduccin

El sndrome de Munchausen (SM) es uno de los trastornos mentales ms enigmticos que se puede
encontrar en la prctica mdica, ya que la persona que padece este sndrome se provoca a s mismo los
sntomas con el objetivo inconsciente de actuar el rol de enfermo, realiza mltiples visitas e internamientos a
clnicas y hospitales, y cuando es descubierto el engao, desaparece del hospital para seguir su peregrinar por
otros hospitales. Este sndrome pertenece al grupo de los trastornos ficticios de acuerdo al DSM-IV-TR.
1

El objetivo del presente trabajo es el de hacer una breve presentacin general de este trastorno, que
incluye: pautas para el diagnstico, diagnstico diferencial, algunos ejemplos de casos en diversas
especialidades mdicas, y una propuesta del tratamiento psicoteraputico.

Definicin del nombre

El trmino de Sndrome de Munchausen fue acuado por Asher, en 1951, quien lo tom de la obra de
Rudolf Eric Raspe, publicada en 1784, Baron Munchausens Narrative of his Marvelous Travels and
Campaigns in Russia. En este libro se describen las aventuras increbles de un oficial alemn que relata
gestas heroicas y exageradas difciles de concebir. Por la descripcin fantstica, exagerada, irreal, de sus
aventuras, Asher hace un smil que lo aplica a estos enfermos, quienes suelen tener explicaciones
inadecuadas, exageradas, inconsistentes, acerca de sus padeceres.
2
Estos pacientes tambin son conocidos
como: adictos al hospital y paciente profesional.

Diagnstico

Los trastornos ficticios se caracterizan porque el paciente, inconscientemente, elabora signos o sntomas
para ser considerado como enfermo o como paciente. El paciente simula, inconscientemente,
enfermedades fsicas y/o mentales para asumir el papel de enfermo. El paciente slo pretende desempear el
papel de enfermo por los beneficios psicolgicos que ello implica. Tal y como lo describi una paciente: era
la forma en que la gente se preocupara y me cuidara y mostrara inters por m. Estos enfermos suelen
explicar su historia mdica con aire dramtico, pero cuando el mdico intenta precisar los detalles, las
respuestas suelen ser vagas e inconsistentes. Lo ms comn es que describan sus sntomas mintiendo en forma
patolgica en relacin a su biografa y enfermedad. Es interesante hacer notar que un porcentaje importante de
los pacientes son trabajadores de la salud (enfermeras, terapistas, etc.) y por lo tanto tienen ciertos
conocimientos mdicos y facilidad para intentar engaar. Nunca se oponen a que se les realicen exmenes de
laboratorio y gabinete que puedan ser dolorosos o peligrosos, a terapias agresivas o a mltiples cirugas, como
se ejemplificar en los casos clnicos, o bien solicitan continuamente estos estudios. Cuando el mdico les
dice que no ha encontrado alguna enfermedad, entonces suelen cambiar de sntomas. Por lo general, cuando
son descubiertos y confrontados, y se les dice que estn mintiendo, reaccionan con hostilidad y enojo,
abandonan el hospital, e inician el mismo ciclo en otra institucin. Los ciclos se repiten y es comn que hayan
estado en muchos hospitales, sanatorios y clnicas. Es notorio que estos enfermos, a pesar de estar largo
tiempo en los hospitales, suelen estar solos, sin familia y sin amigos. Algunos autores han intentado calcular
el costo econmico que representan estos enfermos y son cifras impactantes. Powell y Boast han calculado
que un solo paciente con SM le cost al sistema de salud ingls un milln de dlares.
3

De acuerdo a los criterios diagnsticos de la Asociacin Psiquitrica Americana, en el DSM-IV-TR, se
establecen los siguientes criterios para hacer el diagnstico de trastornos ficticios:

A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia econmica, evitar
responsabilidad legal, o mejorar el bienestar fsico, como en la simulacin).

Especificar el tipo:

Trastornos ficticios con predominio de los signos y sntomas psicolgicos.
Trastornos ficticios con predominio de los signos y sntomas fsicos.
Trastornos ficticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos.

En cuanto a la clasificacin, algunos autores no estn de acuerdo en hacer las distinciones de subgrupo
porque, a travs del tiempo, el mismo paciente puede exhibir diferentes presentaciones. En una etapa podran
presentarse los sntomas fsicos y en otra los sntomas psicolgicos, siendo la forma ms comn la
combinada.

Casos clnicos

Dermatologa:
En esta especialidad al sndrome de Munchausen se le conoce como dermatitis artificial. Tlacuilo y cols.
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reportan el caso de una mujer, de 28 aos, atendida por presentar una lcera hemorrgica, de tres aos de
evolucin, en la rodilla izquierda, que provoc un sndrome anmico por sangrado. Haba estado hospitalizada
en 21 ocasiones, habiendo recibido 73 paquetes globulares, que son aproximadamente 18 L. Los autores
decidieron inmovilizar y cubrir la lesin, confrontar a la paciente, quien reconoci haberse estado lesionando
con diversos objetos (tijeras, lpices, uas, etc.) y perpetuar el sangrado con la ingestin de salicilatos. Con la
psicoterapia evolucion bien durante el ao de seguimiento.

Nefrologa:
Gluckman y Stoller
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refieren tres casos: A) Un hombre de 45 aos, quien lleg a un servicio de urgencias
con un dolor en flanco izquierdo y hematuria severa. El paciente tena una larga historia de nefrolitiasis
requiriendo mltiples procedimientos, culminando con nefrectoma derecha, litotripsia extracorprea y
nefrolitotoma percutnea izquierda. El paciente no poda recordar el nombre del mdico tratante y cuando se
investig en la clnica por l referida no lo tenan registrado. Se le realizaron estudios sanguneos,
pielogramas, tomografas, angiografas renales y nunca se pudo demostrar la causa de la hematuria. El
paciente fue egresado y no regres a consulta. Tres semanas despus fue visto en otro hospital por los mismos
sntomas y cuando se le confront por la ltima hospitalizacin, la neg y por la tarde se fue del hospital sin
avisarle a las enfermeras. B) Mujer de 27 aos, enfermera, con historia clnica de enfermedad renal,
recibiendo diversos tratamientos mdicos y quirrgicos. Tena abuso de analgsicos narcticos. C) Masculino
de 27 aos con nefrolitiasis intratable de tres aos de evolucin. Refera abuso de narcticos. Este paciente
reconoci el haberse estado insertando piedras en su uretra y vejiga y tener adiccin a los analgsicos
narcticos. Comentan los autores que los clicos renales con hematuria son la forma ms frecuente de
presentacin, ya que son los ms fciles de reproducir por los pacientes.

Neumologa:
Roethe y cols
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reportan tres casos: A) Una estudiante de terapia respiratoria quien simulaba tener
insuficiencia respiratoria a quien se le practic traqueostoma y respiracin ventilatoria asistida prolongada, y
en quien se descubri que a travs de la traqueostoma se introduca diversos materiales para provocarse los
sntomas. B) Una enfermera con lesiones en la piel de los miembros inferiores a quien inicialmente se le
diagnostic lupus eritematoso, y posteriormente present hemoptisis recurrente. En una de las revisiones le
descubrieron cortes en la parte posterior de la lengua y ella acept que se las produca con una hoja de rasurar
para producirse el sangrado. Tambin confes que las lesiones en las piernas se las haba producido
inyectndose leche.
Baktari y cols
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reportan el caso dramtico de un hombre negro de 36 aos con hemoptisis y dolor torcico
quien haba sido hospitalizado en otros hospitales, en 23 ocasiones con los mismos sntomas. En su revisin
los autores comentan de otros once casos de hemoptisis ficticia; siendo adultos jvenes, 7 mujeres y 4
hombres, el 30% de ellos trabajadores de la salud y en siete de ellos se identific el mecanismo para
autoinducirse las lesiones que produjeron la hemoptisis. Rusakow y cols
8
describen un caso de hemoptisis en
una mujer de 19 aos, quien utilizaba una mezcla de isodine y champ, para simular la hemoptisis. Bernstein
y cols.
9
describen el caso de una mujer, de 19 aos, deportista, que presentaba asma potencialmente letal y
episodios sincopales.

Caso con sntomas fsicos y psiquitricos:
Sussman y cols
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reportan el caso de una mujer blanca de 43 aos con los siguientes antecedentes:
amigdalectoma, apendicectoma, ooforectoma, colecistectoma, exploracin de las vas biliares y
laminectoma cervical. Tena problemas por el abuso de alcohol y en un ao se le realizaron: esplenectoma,
vagotoma, gastrectoma subtotal e histerectoma. Tambin haba sido internada en varios hospitales
psiquitricos con los siguientes diagnsticos: sndrome de Munchausen, abuso de alcohol, depresin mayor,
depresin neurtica, trastorno esquizoafectivo, trastorno limtrofe de la personalidad, y trastorno antisocial de
la personalidad. Haba presentado gastritis alcohlica y sndrome de abstinencia al alcohol. Posteriormente
present una crisis convulsiva probablemente secundaria al sndrome de supresin alcohlica y hepatitis B.
En cuanto se le deca que iba a ser egresada del hospital amenazaba con suicidarse. Al 4 mes del
internamiento acept ser egresada, para regresar 12 horas despus, alcoholizada y expresando ideas de
suicidio. Durante el internamiento se le descubri entrevistando a un paciente psiquitrico para conocer sus
sntomas y as poder simular una enfermedad mental. En una carta escribi: He estado entrando y saliendo
de los hospitales tantas veces, desde que era una nia, pero probablemente no he necesitado haber estado en la
mitad de ellos pero....era la forma en que la gente se preocupara y me cuidara y mostrara inters por m.
Despus de evolucionar favorablemente fue egresada, para regresar unos das despus, por intentar quitarle la
pistola a un polica para intentar suicidarse.

Cancerologa:
Baile, Kuehn , Straker
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reportan dos casos de pacientes que fabricaron sus sntomas y alteraron sus
registros clnicos para convencer a otros que padecan de cncer.

Sndrome de Munchausen en nios y adolescentes:
En los nios y adolescentes Libow
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tambin se han reportado los siguientes trastornos: simulacin de
convulsiones, lesiones drmicas autoinfligidas, fiebres ficticias, alteraciones de las muestras de laboratorio.
Una adolescente de 12 aos realiz cargos falsos de abuso sexual y fsico. Conforme crecen de edad los nios,
los sntomas se van haciendo ms sofisticadas, como son el uso deliberado de esteroides, o el de un paciente
lesionndose la piel y colocndole sustancias irritativas; otro adolescente de 15 aos producindose
inflamacin crnica de articulaciones; uno ms se pona un torniquete en la mueca para producirse edema;
otro se inyectaba protena de huevo en la vejiga; se describe el caso de un adolescente que fue hospitalizado
en 15 ocasiones por enfermedades no existentes. Todas estas situaciones generan mltiples hospitalizaciones
caras, con el uso extensivo de estudios de laboratorio y gabinete, as como de cirugas innecesarias hasta que
son descubiertos.

Miscelneos:
Estn reportados los siguientes diagnsticos en pacientes que despus se confirm que padecan solamente
SM: hipercortisoluria, sndrome hemorragparo, artritis, sndrome de Goodpasture, fiebre de origen
desconocido, paniculitis, enfermedad de Hodgkin, leucemia mielgena aguda, cncer del tero con metstasis,
sarcoma osteognico.

Diagnstico diferencial:
El SM (y los trastornos ficticios en general) pueden ser confundidos con otros trastornos psiquitricos, en
particular con: 1. Los trastornos por simulacin. 2. Los trastornos somatomorfos (trastornos de somatizacin y
de conversin). 3. Los factores psicolgicos que afectan a enfermedades mdicas, mejor conocidos como
enfermedades psicosomticas.
1. Simulacin: la simulacin es la creacin o exageracin fraudulenta de sntomas. Segn el DSM-IV-TR el
paciente simulador malingering en ingls) conscientemente manifiesta sus sntomas porque as obtendr
una ganancia obvia como es: a) una incapacidad laboral temporal o definitiva, b) cobrar un seguro de
gastos mdicos, c) evitar acciones legales en las que est involucrado, d) obtener drogas ilegales, e) evitar
el servicio militar o acciones militares peligrosas, f) obtener compensaciones econmicas o una vivienda,
etc.
Prosiguiendo con este manual, el paciente tiene una motivacin externa que lo lleva a simular o inventar
sus sntomas, situacin que no ocurre con los que tienen SM. Adems existe: a) una marcada discrepancia
entre el estrs o incapacidad sostenidos por el paciente y los hallazgos objetivos (exploracin fsica,
laboratorio y gabinete), b) carencia de cooperacin durante la evaluacin diagnstica y respecto al
cumplimiento del rgimen de tratamiento prescrito. La simulacin se agrupa dentro de problemas
adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica. Para un ejemplo de simulacin en el ambiente
militar leer a Rabinowitz y cols.
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2. Trastornos somatomorfos: se caracterizan, de acuerdo al DSM-IV-TR, por la presencia de sntomas
fsicos que sugieren una condicin mdica general, pero que no son totalmente explicados; es decir el
paciente tiene sntomas o trastornos fsicos sin una base orgnica. A diferencia de los trastornos ficticios y
de simulacin, los sntomas no son voluntarios o intencionales. La clasificacin de los trastornos
somatomorfos est dada por: 1) Trastornos de somatizacin. 2) Trastorno somatomorfo indiferenciado. 3)
Trastorno de conversin. 4) Trastorno de dolor. 5) Hipocondriasis. 6) Trastorno dismrfico corporal. Para
una revisin de estos trastornos ver: Barlow y Durand 2001
15,16
Chorot y Martnez Narvez.
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a) Trastorno de conversin: antiguamente conocido como histeria, segn el DSM-IV-TR comprende
sntomas difciles de explicar que afectan funciones motoras o sensoriales y que no son producidos
conscientemente: parlisis de un miembro, afona, ceguera, sordera, anestesia, etc.
b) Trastorno de somatizacin: se caracteriza por mltiples quejas fsicas o somticas como: a) al menos
cuatro sntomas de dolor en sitios diferentes (cabeza, abdomen, espalda, etc), b) al menos dos sntomas
gastrointestinales, c) al menos un sntoma sexual, d) al menos un sntoma pseudoneurolgico. Son
sntomas no intencionales.
c) Hipocondriasis: segn el DSM-IV-TR es el miedo a tener, o la idea de que se tiene, una enfermedad
grave, aun cuando las evaluaciones fsicas no revelan problemas orgnicos. Estos pacientes tienen una
tendencia a la autoobservacin y una sensibilidad excesiva a las sensaciones corporales. Un dolor en el
pecho suele ser interpretado como un infarto o un posible paro cardiaco; una cefalea puede ser
interpretado como un tumor cerebral. En estos casos los sntomas no son voluntarios o intencionales.
Para una revisin actualizada (incluyendo la psicoterapia) ver Botella y Martnez Narvez.
17

3. Trastornos psicolgicos que afectan a enfermedades mdicas o enfermedades psicosomticas, se refiere
a factores psicolgicos que afectan una condicin mdica. Este grupo no aparece en el DSM-IV-TR
dentro de los 16 grupos de trastornos clnicos, sino en el rubro de: otras condiciones que pueden ser el
foco de atencin clnica. Son factores psicolgicos que afectan una condicin mdica, como un trastorno
mental (depresin o ansiedad), sntomas psicolgicos (tensin emocional), rasgos de personalidad (como
un estilo de confrontacin), etc., que afectan, producen o exacerban enfermedades como colon irritable,
gastritis crnica, psoriasis, asma bronquial, etc. Igualmente en estos casos los sntomas no son voluntarios
o intencionales. Para conocer ms aspectos de estos trastornos podr remitirse a la nueva disciplina de
Psiconeuroinmunologa Ader
18
y para una revisin de las enfermedades psicosomticas desde la
perspectiva de la psicologa de la salud, ver a Brannon y Feist.
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Tratamiento

Debido a la complejidad y a la pobre respuesta que presentan los pacientes con SM, as como al hecho de
que huyen de los hospitales, se han intentado diversos tratamientos psicoteraputicos. Bsicamente consisten
en dos aproximaciones: a) confrontacin directa, b) confrontacin indirecta.
La estrategia de confrontacin directa se caracteriza por informar al paciente que se detect el engao, que
sus sntomas son provocados y que tiene un trastorno mental llamado SM, y que por lo tanto se le va a dar
tratamiento psiquitrico. La constante en este tipo de confrontacin directa es que el paciente abandone o
huya del hospital, para no regresar jams e irse a otro hospital, para continuar el mismo ciclo. En el mejor de
los casos, acepta una terapia temporal y despus la abandona, sin obtenerse mejora.
La estrategia de confrontacin indirecta, sin embargo, consiste en no decirle al paciente que se le
descubri, e iniciar tratamiento en forma encubierta, es decir dejarlo que relate su vida e historia, para ir
conociendo todos aquellos eventos relacionados con la aparicin y mantenimiento de la enfermedad. No se le
confronta para decirle que est engaando a los mdicos y enfermeras, sino que se trata de ganarse su
confianza y se hace un acercamiento psicoteraputico progresivo y lento. Paulatinamente el paciente ser
confrontado con el hecho de que simula su enfermedad, pero se tendrn ms elementos clnicos
psicoteraputicos para darle el apoyo adecuado, para que no huya o abandone el tratamiento.


Referencias

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