Diarrea aguda La diarrea es la eliminacin de deposiciones de consistencia disminuida debido a un aumento en el contenido de agua y que se acompaa usualmente de un aumento

del volumen y frecuencia de las deposiciones habla de diarrea aguda cuando el cuadro se instala en forma brusca, es autolimitado y dura habitualmente menos de 7 das. Cuando la duracin del cuadro se prolonga ms all de dos semanas se habla de diarrea prolongada. Es un motivo de consulta habitual a los servicios de urgencia y de claro predominio estacional. La principal complicacin de las diarreas agudas es la deshidratacin, siendo esto especialmente de cuidado en los nios pequeos y ancianos. Puede estar acompaado de otras manifestaciones clnicas como nauseas, vmitos, dolor abdominal y fiebre. Las causas ms frecuentes de la diarrea aguda son de origen infeccioso. CAUSAS DE DIARREA AGUDA Infecciosas Bacterias Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Shigella spp, Yersinia enterocoltica, Vibrio cholerae y parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli spp, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile y botulinum, Bacilus cereus. Virus Rotavirus, Norwalk, Adenovirus, citomegalovirus y otros enterovirus. Parsitos Giardia Lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium, Isospora Belli Hongos Candida, Histoplasma, Aspergillus

Frmacos y Txicos Laxantes, digital, colchicina, sales de oro, antibiticos, tiroxina, agentes colinrgicos, prostaglandinas, alcohol, intoxicacin por metales pesados, intoxicacin por hongos silvestres, pesticidas organofosforados y herbicidas. Otras causas Sobrecarga alimentaria, diarrea aguda funcional, brote inicial de una diarrea crnica, colitis isqumica, oclusin intestinal parcial. Enfoque clnico del paciente con diarrea aguda Los antecedentes del paciente y su examen tienen mucha importancia en el diagnstico de la causa de la diarrea y para su tratamiento adecuado. Es importante establecer: duracin de la diarrea, frecuencia de deposiciones, presencia de vmitos, fiebre o dolor abdominal. Caractersticas de las deposiciones como sangre, mucus o pus. Ingesta de frmacos (antibiticos, laxantes, etc.), exposicin a txicos y estado emocional. Adems, es de gran inters recoger informacin sobre otras personas afectadas en un contexto familiar o social. Desde el punto de vista clnico es de utilidad la siguiente clasificacin en la orientacin de un diagnstico causal y un adecuado tratamiento. Estas se pueden dividir en diarrea lquida no inflamatoria y diarrea inflamatoria (disentrica).

Diarrea aguda lquida no inflamatoria: La mayora de las diarreas corresponden a este tipo. Se caracterizan por heces lquidas, usualmente de gran volumen, sin sangre ni pus en las deposiciones, escaso dolor abdominal, sin pujo ni tenesmo y ausencia de fiebre o fiebre de baja magnitud. Son autolimitadas y en general no requieren terapia especfica. Dentro de este tipo de diarrea se puede distinguir: 1. Diarrea aguda simple: Corresponde a la diarrea ms frecuente. Esta no se acompaa de fiebre. Usualmente se debe a toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria, frmacos o algunos virus. 2. Diarrea aguda febril: Esta se acompaa de fiebre, habitualmente de baja magnitud y de corta duracin, no hay sntomas disentricos y se debe en general a E. Coli enteropatgena, Salmonella, Campylobacter, rotavirus, etc. Diarrea aguda inflamatoria o disentrica: Se caracteriza por la presencia de deposiciones con sangre, mucus y pus. Habitualmente son de alta frecuencia y de escaso volumen y se acompaan de pujo y tenesmo rectal. Adems tienen fiebre y dolor abdominal importante. Las causas ms frecuentes son: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli enteroinvasora, Yersinia, Clostridium difficile (asociado a uso de antibiticos) y amebiasis.

Exmenes para el paciente con diarrea aguda La mayora de las diarreas son leves y autolimitadas por lo que no requieren estudios complementarios con el fin de llegar a un diagnstico etiolgico preciso. Los antecedentes clnicoepidemiolgicos ya descritos pueden ayudar a establecer con una alta seguridad un diagnstico presuntivo de la etiologa de la diarrea. En situaciones de epidemia, compromiso importante del estado general como fiebre alta y/o prolongada, sangre en las deposiciones, sospecha de inmunodeficiencia o diarrea en vas de prolongacin se aconseja investigar la causa precisa de la diarrea. Los exmenes diagnsticos incluyen leucocitos fecales, coprocultivo, parasitolgico y estudio endoscpico bajo. El examen microscpico de las deposiciones permite detectar la presencia de leucocitos fecales. La existencia de abundantes leucocitos indica la presencia de un proceso inflamatorio agudo en algn lugar del tubo digestivo. Cuanto ms numerosos sean los leucocitos ms bajo es el proceso inflamatorio y la presencia de placas de leucocitos indica una colitis, la que puede ser debida a diferentes organismos que causan invasin de la mucosa intestinal. El coprocultivo habitual puede informar la presencia de Shigella spp. o Salmonella spp. Si se desea estudiar Campylobacter spp. y Yersinia spp.se deben solicitar cultivos especiales. Para V. Cholerae se necesita un examen de las deposiciones bajo microscopa de campo oscuro asociado a antisueros especficos y cultivos especficos. En el caso del Clostridium difficile el examen de eleccin es la deteccin de su toxina en deposiciones. Los parsitos como responsables de un cuadro de diarrea son infrecuentes pero en algunas condiciones clnicas (inmunodeficiencias) el estudio de stos es requerido en busca de Giardia Lamblia, ameba, isospora, microsporidium o criptosporidium. El estudio endoscpico bajo tiene alto rendimiento diagnstico en los cuadros disentricos, en su mayora secundario a colitis bacteriana, incluida la colitis pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, amebiasis, o en el inicio de una enfermedad inflamatoria intestinal como la Enfermedad de Crohn o Colitis ulcerosa. Tratamiento

En la gran mayora de los casos tiene buen pronstico a travs de medidas teraputicas simples, pero en edades extremas de la vida, en inmunocomprometidos y en diarreas de gran intensidad este cuadro puede ser grave. El principal objetivo es la obtencin de una hidratacin adecuada. El tratamiento a seguir es: 1. Reposo en cama. 2. Hidratacin: Reposicin de agua y sales. Se puede establecer en el examen del paciente el grado de deshidratacin, lo que permite estimar el volumen que se deber aportar y la va de administracin ms indicada, siendo muy importante en los casos de deshidratacin grave. En los casos con deshidratacin leve a moderada, por estar el paciente alerta y en normal estado de conciencia el manejo se realiza ambulatoriamente y se utiliza la va oral siendo la sed es el principal indicador que gua el aporte de volumen. La excepcin son aquellos pacientes con vmitos incontrolables, deshidratacin grave con riesgo de shock, inconciencia o insuficiencia renal, los que deben ser hospitalizados. Para la reposicin de volumen y electrolitos va oral, se recomienda una frmula que aproveche el mecanismo fisiolgico de transporte conjunto de glucosa y sodio, lo que estimula por consiguiente la absorcin de agua. Este mecanismo se encuentra intacto en casi todos los cuadros de diarrea aguda. La organizacin mundial de la Salud (OMS) recomienda la siguiente frmula disponible en forma comercial (Sales de rehidratacin oral). En forma casera se puede obtener una frmula similar disolviendo: 2 cucharadas soperas de azcar + 1/2 cucharadita de sal + 1 cucharadita de bicarbonato de sodio en un vaso de jugo de naranja, agregando agua hasta completar un litro. La administracin debe ser en volmenes pequeos y frecuentes (cada 5 a 10 minutos) para evitar acentuar los vmitos y mejorar su absorcin. Rara vez la persistencia de vmitos evita la administracin de la solucin oral hidratante. Ante la disminucin de la diarrea, la mejora de la hidratacin y la disminucin de la sed la frecuencia y volumen de aportes se puede ir disminuyendo. Pueden usarse otras soluciones orales como agua pura, agua de hierbas, jugos, bebidas sin gas pero slo reponen las prdidas de liquido, sin reponer los electrolitos. En los casos ms graves la hidratacin por va endovenosa con sueros. 3. Alimentacin: No existen razones para suspender la alimentacin esperando que termine la diarrea. Se deben realizar algunas modificaciones suprimiendo o disminuyendo los alimentos ricos en residuos (verduras y frutas), productos lcteos e irritantes como salsas, condimentos y caf. 4. Frmacos: Antibiticos: No tienen indicacin en la gran mayora de los cuadros diarreicos agudos, los que habitualmente corresponden a diarrea lquida no inflamatoria. En los cuadros de diarrea aguda inflamatoria o disentrica es donde est indicado bajo control mdico. Tambin se recomienda administrar antibiticos en aquellos pacientes con un sndrome diarreico agudo no inflamatorio de tipo coleriforme y diarrea febril en que la fiebre se prolonga por ms de 48 horas. Anticolinrgicos: Est indicado slo como alivio del dolor abdominal clico intenso. Existen variados preparados comerciales en comprimidos o solucin, para va oral o intravenosa, que contienen anticolinrgicos de diferente tipo como propinoxato, escopolamina, propifenazona, homatropina, etc. Las dosis y frecuencia de administracin varan de acuerdo al frmaco, al paciente y a la intensidad o frecuencia de los sntomas. Antidiarreicos: No estn indicados en la mayora de los cuadros de diarrea aguda, pero en pacientes con diarrea muy frecuente pudiesen tener un importante papel de alivio

sintomtico. No est recomendado en pacientes con sndrome disentrico, fiebre alta o distensin abdominal importante, pero la evidencia que existe en no recomendar su uso en estos cuadros no es concluyente. Las dosis habituales de loperamida son 2 mg posterior a cada deposicin diarreica hasta un mximo de 16 mg al da, va oral. Antiemticos: Puede recomendarse en aquellos pacientes con vmitos profusos tanto para el alivio sintomtico, como para permitir el uso de la va enteral. Se puede usar antagonistas dopaminrgicos como la metoclopramida (10 mg cada 8/h y la domperidona (10 mg cada 8/h). En raras ocasiones puede exacerbar la diarrea y el dolor abdominal. Otros antiemticos ms potentes rara vez son requeridos como el Torecan o el Izofran.

IFERENCIACIN ENTRE DIARREA AGUDA Y DIARREA CRONICA La diferenciacin entre un proceso diarreico agudo o crnico es fundamental a la hora de establecer un plan diagnstico a seguir. Existen diferencias clnicas claramente significativas entre ambos procesos : La diarrea aguda se caracteriza por: Desarrollo rpido y aparatoso. Mal estado general del animal. Dolor abdominal a la palpacin. Deshidratacin, desequilibrios electrolticos y acidosis. Puede acompaarse de vmitos. Proceso autolimitado que tiende a la resolucin, con un tratamiento sintomtico adecuado. La diarrea crnica se caracteriza por : Desarrollo lento. El estado general del animal se deteriora paulatinamente. Dolor abdominal poco marcado. Grado de hidratacin normal o deshidratacin leve o moderada. No suele presentar vmitos. No responde a tratamiento sintomtico. DIFERENCIACIN ENTRE DIARREA DE INTESTINO DELGADO Y DIARREA DE INTESTINO GRUESO Realizar una diferenciacin entre diarrea de intestino delgado e intestino grueso es importante, puesto que nos limita el campo de posibles diagnsticos a la mitad. De esta forma podremos orientar mejor la prueba o pruebas diagnsticas complementarias a seguir para obtener un diagnstico correcto. Numerosos autores han coincidido en establecer caractersticas diferenciales basandose en los siguientes parmetros : Aspecto y caractersticas de las heces. Caractersticas de la defecacin. Otros signos auxiliares. Diarreas de intestino delgado Se caracterizan por: Caractersticas de las heces: Volumen aumentado.

Raramente presentan moco. Puede aparecer melena. Ausencia de hematoquecia (excepto en diarrea hemorrgica aguda). Esteatorrea frecuente (en sndromes de mal-absorcin/maldigestin). Frecuentemente aparecen restos de alimentos sin digerir. Frecuentemente aparecen variaciones en el color de las heces (marrn cremoso, verde, naranja, amarillo, color arcilla, etc). Caractersticas de la defecacin: No hay urgencia en la defecacin (excepto en casos sobreagudos). Ausencia de tenesmo. Frecuencia de la defecacin ligeramente aumentada (2 a 3 veces ms de lo normal). Ausencia de disquecia. Otros signos auxiliares: Prdida de peso. Suele acompaarse de vmitos. Suele haber flatulencia Borborigmos intestinales aumentados. Frecuentemente aparece halitosis (confirmar la no existencia de patologa oral). El apetito suele estar disminuido. Diarreas de intestino grueso Se caracterizan por: Caractersticas de las heces: Volumen normal o disminuido. Presencia de moco. Ausencia de melena. Hematoquecia bastante frecuente. Esteatorrea ausente. Ausencia de restos de alimentos no digeridos. Raramente presentan variaciones de color (pueden ser hemorrgicas). Caractersticas de la defecacin: Generalmente hay urgencia en la defecacin, aunque no siempre. Tenesmo frecuente. Aumento de la frecuencia de la defecacin (ms de 4 veces lo normal). Presencia de disquecia en enfermedad de colon distal o rectal. Otros signos auxiliares: Puede haber o no prdida de peso. Vmitos espordicos. Flatulencias poco frecuentes.

Borborigmos intestinales normales. Ausencia de halitosis. Apetito normal.