REHABILITACIN ESTTICA DEL SECTOR ANTERIOR

C.D. HUMBERTO MANUEL ASENCIO VEJARANO C.O.P. N10115

REHABILITACION ESTETICA DEL SECTOR ANTERIOR CON CARILLAS DIRECTAS

Actualmente vivimos en una sociedad cada vez ms obsesionada con la apariencia esttica, imponindose en muchas ocasiones este aspecto a la necesidad de tratamiento profesional. La cara es la primera parte del cuerpo que se ve cuando nos relacionamos; por lo tanto, la expresin facial es el aspecto ms importante en la esttica ya que cualquier defecto puede provocar el rechazo del observador e incluso, en muchas ocasiones, inseguridad o complejos en la persona que lo posee. Este es el motivo por el que debemos ofrecer a nuestros pacientes una atencin especial en las tcnicas estticas que ao tras ao se vienen desarrollando. La sensacin esttica que proporciona la sonrisa se ha tenido en cuenta desde el primer retrato hasta el descubrimiento de la fotografa. Si observamos la mejora de la fotografa desde el siglo XIX hasta nuestros das, seremos conscientes del perfeccionamiento a que ha sido sometida. En el cine ocurri lo mismo. En los aos 20 mejoran las tcnicas de proyeccin, aprecindose ms los defectos estticos. Por este motivo, los productores de Hollywood exigan a los actores una mayor perfeccin, especialmente en sus sonrisas, ya que no todos posean una denticin perfecta. Por aquel entonces el Dr. Charles Pincus, dentista de Beverly Hills, intentaba mejorar el aspecto esttico de sus pacientes, muchos de los cuales trabajaban en la industria cinematogrfica. El reto era mejorar los primeros planos de las sonrisas con algo esttico, cmodo, que no interfiriera con la funcin fontica y que se mantuviera en la boca el tiempo necesario durante el rodaje de las distintas secuencias cinematogrficas. La evolucin de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas Fotopolimerizables ha originado el desarrollo de diversas tcnicas estticas restauradoras, adhesivas menos invasivas, con el objetivo de reparar alteraciones de color, forma o posicin dental, que perjudiquen el equilibrio esttico o funcional. Entre estas alternativas est la confeccin de la carilla directa de resina compuesta, que consiste en la aplicacin y el tallado de una o ms capas de este material sobre la superficie del diente, para favorecer, principalmente, un mejor resultado esttico.

La realizacin de carillas directas de resina compuesta permite al profesional controlar y evaluar el procedimiento restaurador, desde la seleccin del color hasta el establecimiento de la morfologa final. Este tipo de restauracin generalmente puede confeccionarse en una sola sesin clnica. Por requerir poco o ningn desgaste del diente, la carilla directa de resina compuesta representa una alternativa restauradora menos invasiva y de menor costo en comparacin con la corona o el laminado de porcelana. Estos factores sumados a una buena relacin costo-beneficio tanto para el paciente como para el profesional, hacen que la realizacin de esta tcnica restauradora sea cada vez ms popular, pues es posible mejorar la esttica dental rpidamente y con un costo inferior al de los tratamientos indirectos. Adems, las carillas directas de resina compuesta presentan una expectativa de longevidad clnica en torno a los 4 aos. Como en cualquier tcnica restauradora adhesiva, la obtencin del xito funcional y esttico depende principalmente del dentista, que debe entender los principios bsicos de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas, diagnosticar el caso clnico con una visin multidisciplinaria y observar los fundamentos de la esttica dental para intentar reproducirla.

Las carillas directas de resina compuesta pueden estar indicadas, en general, para corregir alteraciones de color, forma o posicin en la superficie vestibular de cualquier diente. Sin embargo, por tratarse de un mtodo restaurador esencialmente vinculado con una indicacin esttica, suele realizarse en dientes anteriores.

CLASIFICACIN Las carillas directas de resina compuesta pueden clasificarse de una forma didctica y objetiva, segn sus caractersticas. 1.- Extensin de la carilla Parcial: cuando se restauran reas amplias localizadas en la superficie vestibular. Total: cuando se restaura toda la superficie vestibular Total con recubrimiento incisal: cuando se restaura toda la superficie vestibular incluyendo reduccin del borde incisal y con compromiso paralelo al de la superficie palatina.

2.- Color del diente que ser restaurado Sin alteracin de color. Con moderada alteracin de color. Con acentuada alteracin de color. 3.-Profundidad de la preparacin Sin desgaste dental. Desgaste en esmalte Desgaste en esmalte-dentina.

Tcnica restauradora Sin matriz: la reproduccin de la forma y morfologa superficial depende directamente de la habilidad del profesional. Esta tcnica se emplea en la mayara de las situaciones clnicas. Con matriz: incluye la confeccin de una matriz de resina acrlica previo al desgaste de la superficie vestibular. Esta etapa tiene el objetivo de copiar la forma y las caractersticas morfolgicas superficiales con el fin de facilitar su reproduccin en la restauracin final. Est indicada cuando la superficie vestibular presenta solo alteracin de color. INDICACIONES DE CARILLAS DE RESINA DIRECTAS: DIENTES CON ALTERACIN DEL COLOR, que influyen negativamente en la armona esttica de la sonrisa y que frecuentemente generan un malestar psicolgico en el paciente DIENTES CON PEQUEA GIROVERSIN O ALTERACIN DE POSICIONAMIENTO y que necesitan alineamiento en elarco dentario. DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE Y CON ALTERACIN DEL COLOR, cuando no hubo xito en latentativa de blanqueamiento, tambin debe discutirse con el paciente la posibilidad de una eventual recidiva de oscurecimiento del diente sometido al blanqueamiento, y posterior perjuicio del resultado esttico logrado despus de la confeccin de la carilla. DIENTES CON FRACTURAS AMPLIAS, es imprtante el recubrimiento de la superficie vestibular con resina compuesta, con la intencin de armonizar el resultado esttica en especial en aquellos dientes que ya presentan restauraciones y/o alteracin de color.

 DIENTES VITALES CON MODERADA ALTERACIN DEL COLOR que no respondieron favorablemente a la tcnica de blanqueamiento, DIENTES CON AMPLIAS LESIONES POR CARIES QUE COMPROMETEN LA SUPERFICIE VESTIBULAR a menudo pueden ser restaurados de forma conservadora con carillas directas de resina compuesta. DIENTES CON AMPLIAS LESIONES CERVICALES que prcticamente alcanzan casi toda la extensin de la superficie vestibular y pueden generar la necesidad de recubrimiento de sta con resina compuesta, DIENTES CONOIDES en los cuales es importante tambin recubrir con resina la superficie vestibular, para lograr un equilibrio esttico en la reconstruccin de la forma adecuada del diente conoide. DIENTES CON UNA O MS RESTAURACIONES DEFICIENTES QUE COMPROMETEN SIGNIFICATIVAMENTE LA SUPERFICIE VESTIBULAR casos en los que el profesional no consigui un resultado esttico adecuado slo con la sustitucin de estas restauraciones. DIENTES HIPOPLASICOS, en donde esta alteracin de formacin perjudica la apariencia esttica de la sonrisa. DIENTES CON ALTERACIN DEL COLOR Y/O MORFOLOGA SUPERFICIALPOR FLUOROSIS, en los cuales no es posible el tratamiento con la tcnica de blanqueamiento. DIENTES QUE NECESITAN TRANSFORMACIN DE LA FORMA CORONARIA despus del tratamiento ortodntico o reimplante, comopor ejemplo, incisivo lateral en incisivo central, canino en incisivo lateral o premolar en canino. DIENTES CON DEFECTOS LOCALIZADOS O DECOLORACIN INTRNSECA EN LA SUPERFICIE VESTIBULAR que requieren una correccin esttica a travs de una tcnica restauradora. DIENTES QUE NECESITAN REDUCCIN O CIERRE DE DIASTEMAS Y TAMBIN PRESENTAN ALGUNA ALTERACIN EN LA SUPERFICIE VESTIBULAR a pesar de ser ms fcil para el dentista armonizar el color final de la restauracin recubriendo toda la superficie vestibular con resina

compuesta, esto no se justifica cuando la nica alteracin presente es un diastema. DIENTES QUE NECESITAN AUMENTO DE LA CORONA DENTAL YTAMBIN PRESENTAN ALGUNA DE LAS ALTERACIONES CITADAS. En caso de que no exista otro defecto en la superficie vestibular, el aumento coronario se puede realizar de manera directa. MENOR TIEMPO DE EJECUCIN EN COMPARACIN CON LATCNICA INDIRECTA, puesto que puede ser realizado en solo una sesin clnica. NO NECESITA CONFECCIN DE UNA RESTAURACIN PROVISORIA, y se elimina as el mayor tiempo y los costos incluidos en esas etapas. NO REQUIERE IA EJECUCIN DE PROCEDIMIENTO DE IMPRESIN, y se proporciona agilidad, menor tiempo y costo en el procedimiento clnico. MENOR COSTO EN COMPARACIN CON LAS TCNICAS INDIRECTAS, por tener un menor nmero de materiales y sesiones clnicas, adems de eliminar una fase de laboratorio durante la confeccin de la restauracin. FACILIDAD DE REPARACIN, siempre es ms fcil realizar reparaciones en restauraciones de resina compuesta, en comparacin, por ejemplo, con las cermicas. EN PACIENTES CON HBITOS PARAFUNCIONALES. Normalmente, cuando consultamos los libros de texto vemos que casi todos los tratamientos restauradores estn contraindicados para estos pacientes. Las carillas directas de resina compuesta se pueden realizar en estos pacientes, siempre que se haga un diagnstico correcto y se tomen medidas de control tales como la explicacin al paciente sobre estas alteraciones y la construccin de una placa articular de proteccin, tan rpido como se concluya el tratamiento restaurador.

LIMTACIONES: EN DIENTES MUY OSCUROS existe la dificultad de enmascarar el fondo de la restauracin debido a las caractersticas de translucidez de las resinas compuestas y al poco espesor del material aplicado, por causa de que la preparacin es muy conservadora. En estas situaciones, eldominio de latcnica

y de los diferentes colores de resinas o agentes opacficadores y colorantes es la nica forma de alcanzar un resultado esttico satisfactorio.

EN PACIENTES FUMADORES Y/O CON INGESTIN FRECUENTE DE SUSTANCIAS COLORANTES. En estos casos es importante ms rpida, simple y lo que es ms importante, manteniendo esmalte intacto simplemente con la adicin de resina nicamente en el borde incisal. PACIENTES QUE NO TIENEN CONDICIONES FINANCIERAS PARA RECIBIR UN TRATAMIENTO RESTAURADOR INDIRECTO, como, por ejemplo, una carilla o laminado de porcelana. HABITOS PARAFUNCIONALES Y/O QUE CAUSEN STRESS HIGIENE DEFICIENTE DIENTES EXCESIVAMENTE GIRADOS

VENTAJAS: POCO O INCLUSO NINGN DESGASTE DEL DIENTE ser necesario, segn la intensidad de la alteracin del color, forma y/o posicin del diente que ser restaurado. RESULTADO ESTTICO EXCELENTE cuando el profesional domina la tcnica de estratificacin natural. EN DIENTES CON GRAN GIROVERSIN Y/O APIAMIENTO, Esta situacin normalmente lleva a la necesidad de ejecucin de un amplio desgaste del diente, lo que suele dificultar o hasta-imposibilitar la realizacin de la carilla directa de resina compuesta. EN DIENTES CON ALTERACIN DE POSICIN EN DIRECCIN VESTIBULAR. Por las mismas razones ya descritas es muy difcil la solucin esttica con faceta directa de resina compuesta.

CONSIDERACIONES PREVIAS Organizacin de la mesa de trabajo: Materiales e instrumentos necesarios Verificar la necesidad de algn tipo de ciruga:

Interconsulta con el periodoncista

Modelos de estudio, fotografas, imgenes computarizadas: El paciente olvida rpidamente el problema inicial Son una ayuda para divulgar nuestro servicio MATERIALES Resina compuesta Cermero Porcelana TCNICA CLINICA Seleccin del color Seleccin de color debe ser con los dientes limpios. Antes del aislamiento del campo. Confeccionar su propio colormetro Guardarlo en lugar hmedo. Resina hidratada es ms oscura. La resina en boca est hidratada. Seleccin de color ejecutarla bajo luz natural Llevar colormetro cerca al diente a ser restaurado El color de dentina se escoge por la regin cervical el color del esmalte se escoge en los tercios medio e incisal. Registrar mapa de color. Puede presentar un nico color. Familiarizarse con una o dos marcas comerciales

PREPARACION DENTAL Mediante la colocacin de una cua se separa levemente el diente de su vecino. Si hay que cerrar un diastema o el diente est en giro versin se realiza el desgaste por toda la cara proximal hasta llegar al ngulo diedro prximolingual. Lo mismo se hace si existen obturaciones grandes en la cara proximal o s el diente vecino tiene una corona o un pntico de prtesis fija. Borde incisal: Se pueden presentar tres alternativas clnicas:

Borde incisal intacto, sano y grueso. Se debe llevar el desgaste justo hasta el lmite incisal de la cara labial. Borde incisal deteriorado o muy delgado. Se debe cortar el borde incisal siguiendo un plano levemente inclinado haca lingual y terminar el tallado en la cara lingual. Los ngulos deben quedar redondeados.

El borde incisal est sano pero el diente requiere alargamiento. Se aplana levemente el borde incisal y se termina la preparacin en lingual, con bordes redondeados

Margen gingival. Para la terminacin correcta de este margen hay que colocar hebras de hilo retractor de distintos espesores para separar la enca. Con el extremo redondeado en forma de bala, de una piedra tronconica, se lleva este margen hasta medio milmetro por debajo del borde libre de la enca que ha quedado levemente retrada por la accin del hilo. No es conveniente alisar la preparacin como se hace en prostodoncia; es preferible que quede spera para incrementar la adhesin. Se lava el diente con una solucin hidroalcohlca detergente o agua oxigenada al 3% para eliminar detritos. Se prueba la matriz que se haba adaptado en el modelo de estudio y se realizan los retoques necesarios para lograr la mejor adaptacin posible al diente sin lesionar la enca, A partir de este momento conviene tener el diente bajo aislamiento absoluto con dique de goma. El aislamiento ideal es de premolar a premolar. APLICACIN DE LA RESINA En muchas restauraciones, la resina compuesta puede utilizarse con la tcnica de un solo color. Pero con el fin de crear una elevada esttica y un aspecto natural en las carillas directas, se deben utilizar distintos colores y opacidades durante la reconstruccin. Si slo se corrigen la forma y la posicin del diente, imitamos el diente natural reemplazando la parte interna de la dentina con una capa de dentina de composite ms opaca y la parte externa de la dentina con una capa de dentina estndar de composite. Finalmente, la capa de esmalte debe reemplazarse con composite ms translcido que le va a conferir mucha ms vitalidad al diente restaurado. Hay que realizar una tcnica distinta cuando adems hay que enmascarar una decoloracin severa. En este caso, el uso de una dentina opaca y de una dentina estndar no pueden enmascarar totalmente un decoloracin fuerte. Entonces, necesitamos un opaquer. Con este fin, se puede utilizar un sistema de opaquer, como los sistemas de laboratorio para ael manejo de Ceromeros. El color ha de ser controlado de manera uniforme a lo largo de todas las interfases de la restauracin, en especial cuando utilizamos cuatro opacidades de composite (opaquer, dentina opaca, dentina y esmalte). La opacidad de las capas de composite ha de ser decreciente desde la preparacin a la superficie de la restauracin. De esta manera, el clnico puede obtener una profundidad de color natural. Para poner estas cuatro capas de composite, es necesario tener suficiente espacio (1- 1,2 mm) para evitar tener restauraciones sobrecontorneadas. El siguiente caso describe la realizacin de carillas directas usando matriz de acrlico y a mano alzada, en un paciente joven de sexo femenino.

Paciente joven de sexo femenino, presenta ausencia de pieza 21, y permanencia de la pieza 63.

En el modelo de estudio se realiza un encerado de la pieza 21, y se delinea la ciruga de remodelacin de gingival. Se confecciona la matriz de acrlico transparente. La tercera imagen, muestra el caso despus de la ciruga.

Se realiza el desgaste adecuado de la 22, para la colocacin de la resina compuesta, primera capa resina para reemplazar dentina, se hacen los mamelones y anatoma propia de un incisivo central.

En la matriz de acrlico, previamente aislada con vaselina, se coloca resina esmalte. Se lleva al diente y se polimeriza. Se puede apreciar la carilla directa despus del pulido.

La pieza 63, ser transformada en un lateral, para lo que se realiza el desgaste correspondiente para poder enmascarlo.

Se aplica resina para dentina, luego de polimerizarla se aplica una capa de resina esmalte. Resultado final despus de realizar el pulido correspondiente.