ALERGI MAKANAN

1.Pendahuluan Dalam dekade terakhir ini ada kecenderungan kasus alergi pada anak meningkat. Masalah alergi akan menjadi masalah yang cukup dominan pada kesehatan anak di masa yang akan datang. Penyakit infeksi tampaknya akan semakin berkurang karena semakin meningkatnya pengetahuan masyarakat akan pencegahan penyakit infeksi. Kasus alergi pada anakbelum banyak diperhatikan secara baik dan benar baik oleh para orang tua atau sebagian kalangan dokter sekalipun. Alergi pada anak tidak sesederhana seperti yang pernah diketahui. Sebelumnya kita sering mendengar dari dokter spesialis penyakit dalam, dokter anak, dokter spesialis yang lain bahwa alergi itu gejala adalah batuk, pilek, sesak dan gatal. Padahal alergi dapat menyerang semua organ tanpa terkecuali mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki dengan berbagai bahaya dan komplikasi yang mungkin bisa terjadi. Alergi pada anak sangat beresiko untuk mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak. Resiko dan tanda alergi dapat diketahui sejak anak dilahirkan bahkan sejak dalam kandunganpun kadang-kadang sudah dapat terdeteksi. Alergi itu dapat dicegah sejak dini dan diharapkan dapat mengoptimalkan Pertumbuhan dan perkembangan Anak secara optimal. Alergi makanan adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan system tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap makanan. Dalam beberapa kepustakaan alergi makanan dipakai untuk menyatakan suatu reaksi terhadap makanan yang dasarnya adalah reaksi hipersensitifitas tipe I dan hipersensitifitas terhadap makanan yang dasaranya adalah reaksi hipersensitifitas tipe III dan IV.

Tidak semua reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan merupakan reaksi alergi murni, tetapi banyak dokter atau masyarakat awam menggunakan istilah alergi makanan untuk semua reaksi yang tidak diinginkan dari makanan, baik yang imunologik atau non imunologik. Batasan lebih jelas dibuat oleh American Academy of Allergy and immunology,The National Institute of Allergy and infections disease yaitu Istilah umum untuk reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan yang ditelan. Reaksi ini dapat merupakan reaksi sekunder terhadap alergi makanan (hipersensitifitas) atau intoleransi makanan. Alergi makanan adalah reaksi imunologik yang menyimpang. Sebagian besar reaksi ini melalui reaksi hipersensitifitas tipe 1. Intoleransi makanan adalah reaksi makanan nonimunologik dan merupakan sebagian besar penyebab reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan. Reaksi ini dapat disebabkan oleh zat yang terkandung dalam makanan karena kontaminasi toksik (misalnya toksin yang disekresi oleh Salmonella, Campylobacter dan Shigella, histamine pada keracunan ikan), zat farmakologik yang terkandung dalam makanan misalnya tiramin pada keju, kafein pada kopi atau kelainan pada pejamu sendiri seperti defisiensi lactase, maltase atau respon idiosinkrasi pada pejamu

2.Epidemiologi Di Indonesia angka kejadian alergi pada anak belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa ahli memperkirakan sekitar 25-40% anak pernah mengalami alergi makanan. Di Negara berkembang angka kejadian alergi yang dilaporkan masih rendah. Hal ini berkaitan dengan masih tingginya kesalahan diagnosis atau under diagnosis dan kurangnya perhatian terhadap alergi dibandingkan dengan penyakit infeksi saluran pernapasan atau diare yang dianggap lebih mematikan

3.Etiologi Terdapat 3 faktor penyebab terjadinya alergi makanan, yaitu faktor genetik, imaturitas usus, pajanan alergi yang kadang memerlukan faktor pencetus. Faktor genetik Alergi dapat diturunkan dari orang tua atau kakek/nenek pada penderita . Bila ada orang tua, keluarga atau kakek/nenek yang menederita alergi kita harus mewaspadai tanda alergi pada anak sejak dini. Bila ada salah satu orang tua yang menderita gejala alergi maka dapat menurunkan resiko pada anak sekitar 17 40%,. Bila ke dua orang tua alergi maka resiko pada anak meningkat menjadi 53 - 70%. Untuk mengetahui resiko alergi pada anak kita harus mengetahui bagaimana gejala alergi pada orang dewasa. Gejala alergi pada orang dewasa juga bisa mengenai semua organ tubuh dan sistem fungsi tubuh. Disamping tanda dan gejala alergi yang berkaitan dengan organ tubuh manusia, terdapat beberapa tanda umum pada penderita alergi. Menurut Richard Mackarness tahun 1992 berpendapat terdapat 5 gejala kunci pada alergi dewasa adalah : 1. Berat badan yang berlebihan atau sebaliknya berat badan kurang. 2. Kelelahan terus menerus dalam beberapa saat dan tidak lenyap walaupun telah beristirahat. 3. Terjadi pembengkakan di sekitar mata, tangan, abdomen, pergelangan kaki. 4. Denyut jantung yang cepat dan berdebar-debar, khususnya setelah makan 5. Keringat yang berlebihan walupun tidak berolahraga. Kriteria tersebut berlaku bila dokter tidak menemukan penyebab atau gangguan penyakit lain yang mengakibatkan gejala tersebut. Imaturitas usus Secara mekanik integritas mukosa usus dan peristaltik merupakan pelindung masuknya alergen ke dalam tubuh. Secara kimiawi asam lambung dan enzim pencernaan menyebabkan denaturasi allergen. Secra imunologik sIgA pada

permukaan mukosa dan limfosit pada lamina propia dapat menangkal allergen masuk ke dalam tubuh. Pada usus imatur system pertahanan tubuh tersebut masih lemah dan gagal berfungsi sehingga memudahkan alergen masuk ke dalam tubuh. Pajanan alergi Pajanan alergi yang merangsang produksi IgE spesifik sudah dapat terjadi sejak bayi dalam kandungan. Diketahui adanya IgE spesifik pada janin terhadap penisilin, gandum, telur dan susu. Pajanan juga terjadi pada masa bayi. Pemberian ASI eksklusif mengurangi jumlah bayi yang hipersensitif terhadap makanan pada tahun pertama kehidupan. mPewmberian PASI meningkatkan angka kejadian alergi PENYEBAB ALERGI Gejala dan tanda alergi pada anak dapat ditimbulkan oleh adanya alergen sebagai penyebab yang diterima oleh di antaranya dapat dilihat pada table 2. Beberapa makanan yang berbeda kadang menimbulkan gejala alergi yang berbeda pula, misalnya pada alergi ikan laut menimbulkan gangguan kulit berupa urtikaria, kacang tanah menimbulkan gangguan kulit berupa papula atau furunkel. Sedangkan buah-buahan menimbulkan gangguan batuk atau pencernaan. Meskipun demikian ada beberapa pakar alergi makanan yang berpendapat bahwa jenis makanan tidak spesifik menimbulkan gejala tertentu. Beberapa hal yang menyulut atau mencetuskan timbulnya alergi disebut faktor pencetus. Faktor pencetus tersebut dapat berupa faktor fisik seperti dingin, panas atau hujan, kelelahan, aktifitas berlebihan tertawa, menangis, berlari,olahraga. Faktor psikis berupa kecemasan, sedih, stress atau ketakutan. Faktor pencetus sebetulnya bukan penyebab serangan alergi, tetapi menyulut terjadinya serangan alergi. Bila terdapat pencetus alergi disertai terpapar penyebab alergi maka keluhan atau gejala alergi yang timbul jadi lebih berat. Tetapi bila tidak terkena penyebab alergi meskipun terdapat pencetus, keluhan alergi tidak akan muncul. Hal ini yang dapat menjelaskan kenapa suatu ketika meskipun dingin, kehujanan atau kelahan seorang penderita asma tidak kambuh. Berarti saat itu penderita tersebut sementara terhindar dari penyebab alergi seperti makanan, debu dan sebagainya.

Makanan yang paling umum yang menyebabkan reaksi alergi adalah 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Susu sapi Telur Daging Legume: kacang tanah,kedelai Tree nuts:almond,kacang brazil,kacang mede,kemiri Biji-bijian:biji bunga matahari,biji kapas Crustacea:lobster,kepiting,udang,dan udang karang Kerang-kerangan:tiram,keong/siput,gurita,cumi-cumi Sayuran:seledri,wortel,tomat,kentang Buah-buahan:apel,pir,melon,semangka,pisang,alpukat Sereal:gandum,gandum hitam Protein bukan makanan:polen

4.Patofipologi Alergi adalah suatu proses inflamasi yang tidak hanya berupa reaksi cepat dan lambat tetapi juga merupakan proses inflamasi kronis yang kompleks dipengaruhi faktor genetik, lingkungan dan pengontrol internal. Berbagai sel mast, basofil, eosinofil, limfosit dan molekul seperti IgE, mediator sitokin, kemokin merupakan komponen yang berperanan inflamasi. Alergen di dalam makanan adalah protein, glikoprotein atau polipeptida dengan berat molekul lebih dari 18.000 dalton, tahan panas dan tahan ensim proteolitik. Alergen makanan dapat menimbulkan reaksi alergi. Menurut cepat timbulnya reaksi maka alergi terhadap makanan dapat berupa reaksi cepat (Immediate Hipersensitivity/rapid onset reaction) dan reaksi lambat (delayed onset reaction). Immediate Hipersensitivity atau reaksi cepat terjadi berdasarkan reaksi hipersensitifitas tipe I (Gell& Coombs). Terjadi beberapa menit sampai beberapa jam setelah makan atau terhirup pajanan alergi.

Delayed Hipersensitivity atau reaksi lambat terdapat 3 kemungkinan, yaitu terjadi berdasarkan reaksi hipersensitifitas tipe I fase lambat, reaksi hipersensitifitas tipe III dan reaksi hipersensitifitas tipe IV. Terjadi lebih dari 8 jam setelah terpapar allergen. Reaksi tipe III dihubungkan dengan bukti ditemukannya IgG terhadap susu dalam sirkulasi anak yang alergi susu. Sedangkan reaksi tipe IV secara invitro terbukti dengan reaksi selular terhadap fraksi protein susu melalui uji stimulasi limfosit, uji tranformasi blast dan uji hambatan migrasi leukosit. Gejala klinis terjadi karena reaksi imunologik melalui pengeluaran mediator yang mengganggu organ tertentu yang disebut organ sasaran. Organ sasaran tersebut misalnya paru-paru maka manifestasi klinisnya adalah batuk atau asma bronchial, bila sasarannya kulit akan terlihat sebagai urtikaria, bila organ sasarannya saluran pencernaan maka gejalanya adalah diare dan sebagainya. Ketika protein makanan melewati sawar mukosa,terikat dan bereaksi silang dengan antibodi tersebut,akan memicu IgE yang telah berikatan dengan sel mast dan basofil.Kemudian sel mast akan melepaskan berbagai mediator(histamin,prostaglandin,leukotrien)yang akan menyebabkan vaodilatasi,sekresi mukus,kontraksi otot polos,dan influks sel inflamasi lain sebagai bagian reaksi hipersensitivitas cepat.Sel mast yang teraktivasi tersebut juga mengeluarkan berbagai sitokin lain yang dapat menginduksi reaksi tipe lambat.Selama 4-8 jam pertama,neutrofil dan eosinofil akan dikeluarkan ke tempat reaksi alergi.Neutrofil dan eosinofil yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai mediator seperti platelet activiting factor,peroksidase,eosinofil major basic protein dan eosinofil cationic protein.Sedangkan 24-48 jam berikutnya,limfosit dan monosit menginfiltrasi lokasi tersebut dan memici reaksi inflamatorik kronik.

5.manifestasi klinis Keluhan alergi sering sangat misterius, sering berulang, berubahubah datang dan pergi tidak menentu. Kadang minggu ini sakit tenggorokan, minggu berikutnya sakit kepala, pekan depannya diare selanjutrnya sulit makan hingga berminggu-minggu. Bagaimana keluhan yang berubah-ubah dan misterius itu terjadi. Ahli alergi modern berpendapat serangan alergi atas dasartarget organ (organ sasaran). Reaksi alergi merupakan manifestasi klinis yang disebabkan karena proses alergi pada seseorang anak yang dapat menggganggu semua sistem tubuh dan organ tubuh anak.. Organ tubuh atau sistem tubuh tertentu mengalami gangguan atau serangan lebih banyak dari organ yang lain. Mengapa berbeda, hingga saat ini masih belum banyak terungkap. Gejala tergantung dari organ atau sistem tubuh , bisa terpengaruh bisa melemah. Jika organ sasarannya paru bisa menimbulkan batuk atau sesak, bila pada kulit terjadi dermatitis atopik. Tak terkecuali otakpun dapat terganggu oleh reaksi alergi. Apalagi organ terpeka pada manusia adalah otak. Sehingga dapat dibayangkan banyaknya gangguan yang bisa terjadi.

6.Diagnosis Diagnosis dibuat berdasarkan diagnosis klinis, yaitu anamnesa dan pemeriksaan yang cermat tentang riwayat keluarga, riwayat pemberian makanan, tanda dan gejala alergi makanan sejak bayi dan dengan eliminasi dan provokasi. Jenis alergi makanan di tiap Negara berbeda tergantung usia dan kebiasaan makan makanan tertentu. Alergi makanan pada bayi di Amerika Serikat terbanyak disebabkan karena protein susu sapi, sereal, telur, ikan dan kedelai. Pada usia lebih tua coklat, kacang tanah lebih berperanan. PROVOKASI MAKANAN SECARA BUTA (DOUBLE BLIND PLACEBO CONTROL FOOD CHALENGE = DBPCFC) Berbagai klinik alergi berbeda dlam melakukan eliminasi dan provokasi. Cara tersering dipakai adalah provokasi makanan secara buta. Makanan penderita dieliminasi selama 2-3 minggu dalam diet sehari-hari. Setelah 3 minggu bila keluhannya menghilang maka dilanjutkan dengan provokasi makanan yang dicurigai. Setelah itu dilakukan diet provokasi 1 bahan makanan dalam 1 minggu bila timbul gejala dicatat. Disebut allergen bila dalam 3 kali provokasi menimbulkan gejala alergi.

7.Pemeriksaan penunjang UJI KULIT ALERGI Uji kulit dapat dilakukan dengan uji gores (scratch test), uji tusuk (prick test) dan uju suntik intradermal (intrademal test). Dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penyaring dengan menggunkan ekstrak allergen yang ada di lingkungan penderita seperti debu, bulu kucing, susu, telur, coklat, kacang dan lain-lain. Uji kulit sangatlah terbatas nilai diagnostiknya, karena hanya bisa mendiagnosis alergi makanan tipe 1 (tipe cepat). Hasil uji kulit bukanlah hasil ahkir atau penentu diagnosis.

DARAH TEPI, FOTO TORAKS, IgE TOTAL DAN SPESIFIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA (lemak tinja, immunoglobulin, antibody monoclonal dalam sirkulasi, pelepasan histamine oleh basofil (Basofil histamine release assay/BHR), kompleks imun dan imunitas seluler, Intestinal mast cell histamine release (IMCHR), provokasi intra gastral melalui endoskopi, biopsy usus setelah dan sebelum pemberian makanan)

8.Penatalaksanaan Penanganan alergi pada anak haruslah dilakukan secara benar, paripurna dan berkesinambungan. Pemberian obat terus menerus bukanlah jalan terbaik dalam penanganan alergi, tetapi yang paling ideal adalah menghindari penyebab yang bisa menimbulkan keluhan alergi tersebut. Penghindaran makanan penyebab alergi pada anak harus dicermati secara benar, karena beresiko untuk terjadi gangguan gizi. Sehingga orang tua penderita harus diberitahu tentang makanan pengganti yang tak kalah kandungan gizinya dibandingklan dengan makanan penyebab alergi. Penghindaran terhadap susu sapi dapat diganti dengan susu soya, formula hidrolisat kasein atau hidrolisat whey., meskipun anak alergi terhadap susu sapi 30% diantaranya alergi terhadap susu soya. Sayur dapat dipakai sebagai pengganti buah. Tahu, tempe, daging sapi atau daging kambing dapat dipakai sebagai pengganti telur, ayam atau ikan. Pemberian makanan jadi atau di rumah makan harus dibiasakan mengetahui kandungan isi makanan atau membaca label makanan. Obat-obatan simtomatis, anti histamine (AH1 dan AH2), ketotifen, ketotofen, kortikosteroid, serta inhibitor sintesaseprostaglandin hanya dapat mengurangi gejala sementara, tetapi umumnya mempunyai efisiensi rendah. Sedangkan penggunaan imunoterapi dan natrium kromogilat peroral masih menjadi kontroversi hingga sekarang.

PERMASALAHAN ALERGI PADA ANAK Permasalahan alergi pada anak mungkin tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan . Sering berulangnya penyakit, demikian luasnya sistem tubuh yang terganggu dan bahaya komplikasi yang terjadi tampaknya merupakan akibat yang harus lebih diperhatikan demi terbentuknya Pertumbuhan dan Perkembangan Anak yang optimal. Permasalahan penanganan alergi pada anak yang sering kita temukan adalah :

1. ALERGI MASIH MISTERIUS Dewasa ini tehnologi kedokteran telah maju demikian pesat terutama ilmu alergi dan imunologi, Namun tampaknya kasus alergi masih banyak yang belum terungkap terutama patogenesis penyakit. Manifestasi klinis yang menyerang berbagai organ tubuh belum bisa dijelaskan secara lengkap. Sehingga penatalaksanaan dan pencegahan alergi belum dapat memuaskan secara optimal.

2. PERHATIAN TERHADAP ALERGI PADA ANAK KURANG Di negara berkembang termasuk Indonesia, perhatian dokter atau klinisi lainnya terhadap kasus alergi pada anak sangat kurang dibandingkan persoalan infeksi. Sehingga sering terjadi under diagnosis dalam penegakkan diagnosis. Alergi sering dianggap sebagai penyakit infeksi baik akut maupun kronis. Sehingga banyak keluhan atau gejala alergi sering di obati dengan antibiotika. Sering dijumpai keluhan Batuk Kronis berulang atau alergi pencernaan dengan gangguan kenaikkan berat badan karena alergi sering diobati sebagai penyakit kronis seperti Tuberkulosis (TBC), infeksi parasit cacing, infeksi saluran kemih atau infeksi kronis lainnya. Karena memang tanda dan gejala alergi memang mirip dengan gejala infeksi kronis seperti kronis tersebut.

Sering terjadi orang tua penderita mengetahui kalau anaknya menderita alergi setelah sekian lama menderita, bahkan banyak juga yang baru mengetahui anaknya alergi setelah berganti banyak dokter.

3. PENATALAKSANAAN ALERGI BELUM OPTIMAL Penanganan alergi sering tidak paripurna dan menyeluruh, karena hanya mengandalkan pemberian obat-obatan tidak memperhatikan pencetus atau pemicunya. Terdapat kecenderungan pasien akan minum obat dalam jangka panjang. Padahal pemberian obat jangka sangat berbahaya, terutama obat golongan steroid. Tindakan paling ideal menghentikan gejala alergi adalah dengan menghindari pencetusnya. Dalam penatalaksanaan alergi yang paling diutamakan adalah masalah edukasi ke penderita.

4. KELUHAN BERULANG Sering kambuh dan berulangnya keluhan alergi, sehingga sering orang tua frustasi akhirnya berpindah-pindah ke beberapa dokter. Bila penatalaksanaan alergi tidak dilakukan secara baik dan benar maka keluhan alergi akan berulang dan ada kecenderungan membandel. Berulangnya kekekambuhan tersebut akan menyebabkan meningkatnya pengeluaran biaya kesehatan. Tetapi yang harus lebih diperhatikan adalah meningkatkannya resiko untuk terjadinya efek samping akibat pemberian obat. Tak jarang para klinisi memberikan antibiotika dan steroid dalam jangka waktu yang lama. Setelah berganti-ganti dokter biasanya orang tua pasien baru menyadari sepenuhnya kalau anaknya alergi setelah mengalami sendiri kalau keluhannya membaik setelah dilakukan penghindaran makanan tanpa harus minum obat.

5. TIMBULNYA KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat ditimbulkan adalah terjadinya gangguan pertumbuhan : malnutrisi, berat badan sulit naik, kesulitan makan berulang dan lama. Kadangkala juga bias terjadi sebaliknya yaitu menimbulkan kegemukan. Sedangkan komplikasi yang cukup mengganggu adalah adanya gangguan perkembangan berupa gangguan belajar, gangguan pemusatan perhatian, gangguan emosi, agresif, keterlambatan bicara, keterlambatan bicara, bahkan dapat memicu atau memperberat gejala autisme.

6. MENGGANGGU PRESTASI SEKOLAH Mengganggu prestasi sekolah, karena seringnya absen di pelajaran sekolah dan yang lebih utama juga disebabkan adanya gangguan belajar, gangguan konsentrasi atau pemusatan perhatian dan gangguan perilaku lainnya yang disebabkan karena terganggunya fungsi otak pada penderita alergi.

PENCEGAHAN ALERGI PADA ANAK Bila terdapat riwayat keluarga baik saudara kandung, orangtua, kakek, nenek atau saudara dekat lainnya yang alergi atau asma. Bila anak sudah mengalami manifestasi alergi sejak lahir atau bahkan bila mungkin deteksi sejak kehamilan maka harus dilakukan pencegahan sejak dini. Resiko alergi pada anak dikemudian hari dapat dihindarkan bila kita dapat mendeteksi sejak dini. Ada beberapa upaya pencegahan yang perlu diperhatikan supaya anak terhindar dari keluhan alergi yang lebih berat dan berkepanjangan : Hindari atau minimalkan penyebab alergi sejak dalam kandungan, dalam hal ini oleh ibu.

 Hindari paparan debu di lingkungan seperti pemakaian karpet, korden tebal, kasur kapuk, tumpukan baju atau buku. Hindari pencetus binatang (bulu binatang piaraan kucing dsb, kecoak, tungau pada kasur kapuk. Tunda pemberian makanan penyebab alergi, seperti telor, kacang tanah dan ikan di atas usia 2-3 tahun. Bila membeli makanan dibiasakan untuk mengetahui komposisi makanan atau membaca label komposisi di produk makanan tersebut. Bila bayi minum ASI, ibu juga hindari makanan penyebab alergi.Bila ASI tidak memungkinkan atau kalau perlu kurang gunakan susu hipoalergenik formula. Bila timbul gejala alergi, identifikasi pencetusnya dan hindari.

RINGKASAN Permasalahan alergi pada anak tampaknya tidak sesederhana seperti yang telah diketahui. Sering berulangnya penyakit, demikian luasnya sistem tubuh yang terganggu dan bahaya komplikasi yang terjadi tampaknya merupakan akibat yang harus lebih diperhatikan demi terbentuknya tumbuh dan kembang Anak yang optimal. Penatalaksanaan Alergi pada anak diharapkan dilakukan dengan paripurna dan menyeluruh sehingga kesalahan diagnosis atau kesalahan penanganan serta komplikasi yang dapat ditimbulkan dapat dicegah. Pemeriksaan alergi berupa tes kulit, dan RAST sangat terbatas sebagai alat diagnosis. Sehingga tidak boleh menghindari makanan penyebab alergi berdasarkan karena tes kulit alergi. Pemberian obat terus menerus bukanlah jalan terbaik dalam penanganan alergi. Paling ideal dalam mencegah timbulnya alergi adalah menghindari pencetus atau penyebabnya. Hal ini memerlukan pengamatan yang cermat dan kerjasma yang baik antara dokter, pasien dan keluarga.

Resiko dan gejala alergi bisa diketahui dan di deteksi sejak dalam kandungan dan sejak lahir, sehingga pencegahan gejala alergi dapat dilakukan sedini mungkin kalau perlu sejak dalam kandungan. Resiko terjadinya komplikasi dan gangguan organ atau sistem tubuh diharapkan dapat dikurangi.

Daftar Pustaka

1. 2. 3. 4.

5.

6. 7.

8. 9.

JReingardt D, Scgmidt E. Food Allergy.Newyork:Raven Press,1988. Walker-Smith JA, Ford RP, Phillips AD. The spectrum of gastrointestinal allergies to food. Ann Allergy 1984;53:629-36. Judarwanto W. General manifestation of allergy in children under 5 years, 2003. (unpublished) Hill DJ, Firer MA, Shelton MJ, Hosking CS. Manifestations of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings. J Pediatr 1986;109:270-6. Powell G. Milk and soy induced enterocolitis of infancy; clinical features and standardization of challenge. J Pediatr 1978;93:55360. Judarwanto W. Manifestation of allergy in infancy,2002. (unpublished) Ellen W. Cutler.The Food Allergy Cure: A New Solution to Food Cravings, Obesity, Depression, Headaches, Arthritis, & Fatigue.London 2003. Judarwanto W. Behaviour disturbance in children allergies with gastrointestinal manifestation, 2002. (unpublished) King WP. Food hypersensitivity in otolaryngology. Manifestations, diagnosis, and treatment. Otolaryngol Clin North Am. 1992;25(1):163-179.

10. Stubner UP, Gruber D, Berger UE, Toth J, Marks B, Huber J, Horak F.The influence of female sex hormones on nasal reactivity in seasonal allergic rhinitis. 11. Joyce DP, Chapman KR, Balter M, Kesten S. Asthma and allergy avoidance knowledge and behavior in postpartum women. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79(1):35-42. 12. Rinkel HJ. Food Allergy. J Kansas Med Soc. 1936;37:177. 13. Harley RD.Pediatric Opthalmology, Philadelphia, 1975. W.B. Saunders Companya. 14. Harper J, Oranye A, Prose N ed. Textbook pediatric dematology. London : Balckwell Science, 2000.h:1730-1760 15. Eseverri JL, Cozzo M, Marin AM, Botey J. Epidemiology and chronology of allergic diseases and their risk factors. Allergol Immunopathol (Madr). 1998;26(3):90-97 16. Jolicoeur LM, Boyer JG, Reeder CE, Turner J. Influence of asthma or allergies on the utilization of health care resources and quality of life of college students. J Asthma. 1994;31(4):251-267. 17. Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, et al. Prevalence of IgEmediated food allergy among children with atopic dermatitis. Pediatrics. 1998;101(3):E8. 18. Hill DJ, Hosking CS, Heine RG. Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and South-East Asia: identification and targets for treatment. Ann Med. 1999;31(4):272-281. 19. Kulig M, Bergmann R, Klettke U, et al. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first 6 years of life. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(6):1173-1179. 20. Rance R, Kanny G, Dutau G, Moneret Vautrin DA. Food allergens in children. Arch Pediatr. 1999;6(Suppl1):61S-66S. 21. Opper FH, Burakoff R. Food allergy and intolerance. Gastroenterologist. 1993;1(3):211-220. 22. Ahmed T, Sumazaki R, Shin K, et al. Humoral immune and clinical responses to food antigens following acute diarrhoea in children. J Paediatr Child Health. 1998;34(3):229-232.

23. Eseverri JL, Cozzo M, Marin AM, Botey J. Epidemiology and chronology of allergic diseases and their risk factors. Allergol Immunopathol (Madr). 1998;26(3):90-97. 24. Rance R, Kanny G, Dutau G, Moneret Vautrin DA. Food allergens in children. Arch Pediatr. 1999;6(Suppl1):61S-66S. 25. Van d Laar MA, Aalbers M, Bruins FG, et al. Food intolerance in rheumatoid arthritis. II. Clinical and histological aspects. Am Rheum Dis. 1992;51(3):303-306. 26. Schrander JJ, Marcelis C, deVried MP, van Santen Hoeufft HM. Does food intolerance play a role in juvenile chronic arthritis? Br J Rheumatol. 1997;36(8):905-908. 27. Corrado G, Luzzi I, Lucarelli S, et al. Positive association between Helicobacter pylori infection and food allergy in children. Scand J Gastroenterol. 1998;33(11):1135-1139. 28. Rance R, Kanny G, Dutau G, Moneret Vautrin DA. Food allergens in children. Arch Pediatr. 1999;6(Suppl1):61S-66S. 29. Nolan A, Lamey PJ, Milligan KA, Forsyth A. Recurrent aphthous ulceration and food sensitivity. J Oral Pathol Med. 1991;20(10):473475. 30. Tirosh E, Scher A, Sadeh A, Jaffe M, Lavie P. Sleep characteristics of asthmatics in the first four years of life: a comparative study. Arch Dis Child 1993 Apr;68(4):481-3. 31. Judarwanto W. Night sleeps disturbance in children with allergic manifestation under 2 old years. 2003 (unpublished) 32. Trotsky MB. Neurogenic vascular headaches, food and chemical triggers. Ear Nose Throat J. 1994;73(4):228-230, 225-236. 33. Egger J, Carter CH, Soothill JF, Wilson J. Effect of diet treatment on enuresis in children with migraine or hyperkinetic behavior. Clin Pediatr (Phila). 1992;31(5):302-307. 34. Majamaa H, Miettinen A, Laine S, Isolauri E. Intestinal inflammation in children with atopic eczema: a faecal eosinophil cationic protein and tumour necrosis factor-alpha as non-invasive indicators of food allergy. Clin Exp Allergy. 1998;26(2):181-187. 35. Dreborg S. Skin testing in the diagnosis of food allergy. Allergy Proc. 1991;12(4):251-254.

36. Overview Allergy Hormone.Htpp://www.allergycenter/allergy Hormone. 37. Allergy induced Behaviour Problems in children. Htpp://www.allergies/wkm/behaviour: 38. Brain allergic in Children.Htpp://www.allergycenter/UCK/allergy. 39. Chandra RK, Puri S. Influence of maternal food antigen avoidance during pregnancy and lactation on incidens of atopic eczema in infants.Clin Allergy 1986;16:563-9. 40. De Seta, Siani P, Cirilo G, Di Gruttola, Cimaduomo L, Coletta S. Prevention of Allergic disease by an hypoallergenic formula: preliminary result at 24 months follow-up. Medical and surgical Pediatric 1994;16:251-4. 41. 41.Aru W.Sudoyo,dkk.2009.BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM EDISI V JILID I.Jakarata :FK UI