RELATO DE CASO

Vasculite leucocitoclstica crnica: relato de um caso e reviso bibliogrfica

Chronic leukocytoclastic vasculitis: case report and literature review
Jos Lacerda Brasileiro1, Antnio Gabriel Vieira Coutinho Mendes2, Juliana Chen3, Izaias Pereira da Costa4, Ldia Satsico Aracaqui Ayres5, Maldonat Azambuja Santos6
Resumo
Os autores apresentam um caso de vasculite cutnea leucocitoclstica secundria a medicamentos, com leses segmentares na pele. Uma paciente de 39 anos, branca, sexo feminino, com antecedente de uso de penicilina nos sete dias anteriores consulta, apresentou leses cutneas multissegmentares e simtricas em quase todo o corpo, com predomnio nos membros inferiores, abaixo do joelho, e sem incidncia apenas no plo ceflico e nas regies palmares e plantares. A avaliao da paciente baseou-se no estudo clnico, nos exames laboratoriais, na documentao fotogrfica e na anlise histopatolgica, que revelaram elementos compatveis com o diagnstico de vasculite leucocitoclstica. A paciente foi submetida a tratamento clnico com imunossupressores e corticides, sem resposta clnica adequada. De acordo com a literatura mdica, supe-se que essas leses necrotizantes da pele estejam imunologicamente relacionadas, na maioria das vezes, ao uso de drogas e geralmente respondem bem ao tratamento clnico. Palavras-chaves: vasculite leucocitoclstica, vasculite alrgica cutnea, vasculite de hipersensibilidade.

Abstract
The authors report an idiopathic cutaneous leukocytoclastic vasculitis case with segmented lesions in skin. MIAS, 39 years old, white, female, presented with cutaneous lesions that turned to multisegmented and symmetrical type. Lesions involved almost the whole body, specially below knee and except in the head, the palm of the hand and feet, persisting for 7 days. At presentation, the patient was taking penicillin. The patient assessment was based on clinical conditions, laboratory tests, photographic documentation and histopathologic analysis that demonstrated compatible results for leukocytoclastic vasculitis. The patient was submitted unsuccessfully to clinical treatment with corticosteroids and immunosuppressive agents. According to the medical literature, necrotizing cutaneous lesions are usually immunologically related to the use of drugs and generally respond to clinical treatment. Key words: leukocytoclastic vasculitis, allergic cutaneous vasculitis, hypersensitivity vasculitis.

A vasculite de pequenos vasos engloba um grupo heterogneo de doenas que se caracteriza por um processo inflamatrio de vasos de pequeno calibre (arterolas, vnulas ou capilares), como a vasculite leucocitoclstica, a granulomatose de Wegener, a

1. Professor assistente e preceptor, Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, Ncleo do Hospital Universitrio (NHU), Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Cuiab, MS. 2. Ex-residente do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do NHU/ UFMS, Cuiab, MS. 3. Acadmico do curso de Medicina, UFMS, Cuiab, MS. 4. Chefe do Servio de Reumatologia, NHU/UFMS, Cuiab, MS. 5. Professora adjunta, Disciplina de Reumatologia, UFMS, Cuiab, MS. 6. Chefe do Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, NHU/UFMS, Cuiab, MS. Artigo submetido em 18.08.04, aceito em 10.11.04.

J Vasc Br 2004;3(4):392-6.
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

sndrome de Churg-Strauss e a prpura de HenochSchnlein. A vasculite leucocitoclstica, tambm conhecida como vasculite de hipersensibilidade, uma vasculite de pequenos vasos que acomete principalmente as vnulas, atravs da deposio de imunocomplexos, cuja anlise histopatolgica caracterstica. Embora, na maioria dos casos, o acometimento seja limitadamente cutneo, o envolvimento sistmico pode ocorrer em cerca de 50% dos casos, com comprometimento renal, articular, pulmonar, muscular, cardaco, gastrintestinal e/ou dos nervos perifricos1. Quanto etiologia, essa afeco pode ser idioptica ou estar relacionada ao uso de medicamentos, infeces e neoplasias, podendo ser tambm uma manifestao de algumas colagenoses. Apresenta-se clnica e caracteristicamente atravs de prpura palpvel nas fases iniciais,
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podendo apresentar vrias formas de leses, de acordo com a evoluo da doena. O diagnstico pode ser confirmado pelo exame histopatolgico, no qual se pode observar infiltrado inflamatrio com fragmentao de neutrfilos localizados na parede vascular (leucocitoclasia), alm de presena de necrose fibrinide2. Os autores relatam um caso de vasculite leucocitoclstica que se apresentou de forma incomum, tanto no surgimento das leses quanto na prpria evoluo clnica. Esse fato acarretou grande dificuldade diagnstica, no tendo havido resposta ao tratamento com a teraputica preconizada. Relato do caso Uma paciente de 39 anos, branca, sexo feminino, procurou atendimento no Hospital Universitrio (NHU) da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), com histria clnica de leses cutneas com durao de 30 dias. Inicialmente, as leses se apresentavam dolorosas e com aspecto eritematosomacular e, em curto espao de tempo (em torno de 12 horas), evoluram para leses lcero-necrticas, com formao de crostas que, ao se destacarem, exibiam rea com tecido de granulao cuja cicatrizao era lenta e de modo espontneo, deixando zonas cicatriciais na pele (Figuras 1 e 2). Todas as leses evoluram de forma multissegmentar e simtrica, e predominavam abaixo do joelho, poupando o plo ceflico e as regies palmares e plantares. Na poca do surgimento das leses, a paciente encontrava-se em perodo ps-operatrio tardio de ooforectomia, em uso de ampicilina triidratada (Binotal) e dipirona sdica. Nessa ocasio, apresentava febre, emagrecimento, artralgias e mialgias. Os exames complementares mostravam VHS normal ou discretamente elevada (22 a 43 mm/h). A prova de atividade inflamatria (protena C reativa) e os nveis de complemento (C3 e C4) estavam dentro da normalidade. A pesquisa de clulas LE, de FAN, de VDRL e de ANCA, assim como as sorologias para hepatite B e C, HIV, toxoplasmose e herpes, foram negativas. A pesquisa de anticorpos anticardiolipina tambm foi negativa. A radiografia do trax, o eletrocardiograma e a ultra-sonografia abdominal no detectaram anormalidades. O ecocardiograma evidenciou discreto espessamento do pericrdio, assim como pequeno derrame entre seus folhetos.

Figura 1 -

Leses lcero-necrticas de pele predominantemente abaixo do joelho.

Foi realizada bipsia da pele com leso, cujo estudo histopatolgico definiu o diagnstico de vasculite leucocitoclstica, ao evidenciar epiderme com necrose e infiltrado de neutrfilos, e derme com neutrfilos fragmentados com poeira nuclear e com infiltrado inflamatrio composto de neutrfilos, linfcitos, histicitos e alguns eosinfilos que envolviam vasos associados a extravasamento de hemcias (Figura 3). Aps a suspenso das drogas, foi iniciada a medicao com prednisona e azatioprina, sem melhoras no quadro clnico. A histria pregressa da paciente evidenciou episdios recorrentes (cerca de quatro em 1 ano) dessa afeco, que exigiram internaes devido persistncia das leses cutneas associadas infeco secundria. Tambm foram necessrias internaes devido dor, relatada como de mdia a forte intensidade, principalmente nos membros inferiores. Na ltima internao, obteve-se melhora no quadro doloroso, assim como nas leses cutneas atravs da pulsoterapia com metilprednisolona.

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Aps a alta hospitalar, a paciente continuou seu tratamento em acompanhamento ambulatorial, fazendo uso de prednisona. Com a retirada progressiva do corticide nos 10 meses seguintes, houve recidiva da artralgia e das leses cutneas, mesmo em uso do analgsico (paracetamol).

Foi reiniciado o uso de corticide oral (prednisona), cuja ao foi limitada no controle dos sintomas, o que motivou o uso associado de cloroquina e pentoxifilina. Atualmente, a paciente ainda tem sintomas, como artralgia e leses cutneas multissegmentares em estgio de cicatrizao, mas com quadro clnico bastante atenuado. Discusso A vasculite leucocitoclstica, ou de hipersensibilidade, caracteriza-se pelo acometimento de pequenos vasos, sendo mais comum em vnulas. A deposio de imunocomplexos constitui seu mecanismo patognico, geralmente envolvendo imunoglobulinas IgG e IgM, que geram a ativao da cascata do complemento, como produo de fatores quimiotticos para leuccitos (como C5) e a expresso de molculas de adeso. Dessa maneira, os neutrfilos migram para a regio, liberando substncias enzimticas e derivados reativos do oxignio, cuja ao eliminar os antgenos. No entanto, o processo inflamatrio reacional intenso e causa leso na parede vascular, o que leva ao aumento de permeabilidade desses vasos, com sada de fludos e extravasamento de hemcias. Acredita-se que tal processo tambm lese clulas neutroflicas, com subseqente liberao de substncias inflamatrias1,3,5. Ghersetich et al.6 observaram que, na patognese das leses tardias da vasculite, pode estar presente uma resposta imune mediada por clulas e que as clulas de Langerhans e os linfcitos poderiam contribuir para a perpetuao do processo inflamatrio. Alm disso, as citocinas liberadas pelos leuccitos (como o fator de necrose tumoral-alfa) poderiam estimular a liberao do fator de inibio do ativador de plasminognio (PAI) e alterar a secreo do ativador de plasminognio endotelial, contribuindo para a reduo da atividade fibrinoltica; isso desencadearia a deposio intravascular de fibrina e o surgimento de reas de necrose. Em relao sua etiologia, embora geralmente esteja relacionada a fenmenos de hipersensibilidade a drogas, tambm pode ser desencadeada por infeces, doenas do tecido conjuntivo e neoplasias, ou classificada como idioptica se a causa no for encontrada. Essa doena costuma estar associada ao uso de antibiticos (principalmente penicilina e sulfonamidas), tiazdicos, antiinflamatrios no-hormonais e metimazol, assim como hepatite B e C, herpes simples, infeces estreptoccicas, estafiloccicas e meningoccicas, e linfomas7-9.

Figura 2 -

reas da pele com leses cicatriciais multissegmentares.

Figura 3 -

Corte histolgico da leso evidenciando a epiderme infiltrada com neutrfilos fragmentados e poeira nuclear.

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No caso relatado pelos autores, o quadro clnico foi desencadeado aps o uso do derivado de penicilina (ampicilina), perpetuando-se sem o contato com a medicao inicial e de difcil controle teraputico. Clinicamente, manifesta-se pela presena de prpura palpvel, caracterstica que permite diferenci-la da trombocitopenia, do trauma ou das anormalidades da parede vascular. A princpio, as leses surgem na forma de eritemas localizados e de prpuras maculares ou ppulas urticariformes que progridem para prpuras palpveis, geralmente distribudas de modo simtrico e localizadas principalmente nos membros inferiores (pernas e tornozelos). Outra caracterstica sua ausncia nas regies facial, palmar e plantar e em mucosas. Essas leses podem evoluir para a formao de vesculas e ndulos, podendo chegar a formas ulceradas ou necrticas. Nesse caso, as leses evoluram para a forma necrtica multissegmentar. Quanto colorao, as leses variam do vermelho ao roxo e, quanto ao dimetro, podem ter de 1 mm a vrios centmetros (2 a 4 cm). Usualmente, essas leses so assintomticas ou vm acompanhadas de queixas de prurido ou dor. A dor de intensidade maior pode estar presente quando a paciente tem lceras ou ndulos10. No presente caso, a dor das lceras esteve presente, mesmo quando a paciente estava em uso de paracetamol, corticosteride, cloroquina e pentoxifilina. Na forma aguda da doena, predominam as leses hemorrgicas, purpricas e necrticas, podendo ser extensas e graves, com surgimento de vesculas, bolhas hemorrgicas e reas necrticas que desaparecem em duas ou trs semanas; na forma subaguda, as leses so purpricas, eritematoso-maculares ou urticariformes, podendo ocorrer ndulos e pequenas necroses. A forma crnica caracteriza-se por quadro clnico leve, no qual predominam mculas eritematosas, ndulos, ppulas e leses purpricas e urticariformes, com discreto desconforto devido erupo das leses e a sintomas de pequena intensidade que precedem as exacerbaes6. Na maioria dos casos, as leses ficam restritas pele (vasculite leucocitoclstica cutnea). Entretanto, pode haver manifestaes sistmicas, como febre, cefalia, artralgias, mialgias, alteraes renais e gastrintestinais. No raro o envolvimento pleural, pericrdico e neural2,10. Algumas dessas manifestaes foram apresentadas pela paciente, mas com predominncia do sofrimento cutneo. A evoluo depende da extenso e do grau de acometimento orgnico, podendo variar de 1 a 10 dias.

Em casos limitados ao acometimento cutneo e/ou naqueles em que houve identificao e remoo precoce do fator desencadeante, a durao geralmente curta (menos de 30 dias). As leses purpricas desaparecem em 3 a 4 semanas, permanecendo eventualmente uma regio hiperpigmentada ou atrfica. Esse quadro, apesar de ser autolimitado na maioria das situaes, pode recidivar ou tornar-se crnico, com surgimento de novas leses durante meses ou anos10,11. O estudo de Sais et al.12 observou que a cronicidade dessas leses estava associada presena de artralgia, crioglobulinemia e ausncia de febre. No caso descrito, o que chama ateno a persistncia das manifestaes, mesmo com a suspenso do fator desencadeante e com a manuteno da teraputica especfica, cuja evoluo foi de 46 meses consecutivos. Os exames complementares para essa afeco no so especficos e apenas auxiliam na avaliao das funes orgnicas (hemograma, provas de atividade inflamatria, nveis de complemento srico, sorologias para hepatite B e C e herpes, FAN, ANCA, anticorpos antifosfolpides, anlise da urina e avaliao radiogrfica de trax). Destaca-se a associao de vrias sndromes vasculticas de pequenos vasos com ANCA, que so anticorpos dirigidos contra protenas presentes no interior de grnulos do citoplasma de neutrfilos e moncitos, principalmente na granulomatose de Wegener, sndrome de Churg-Strauss e poliangete microscpica. No entanto, seu surgimento tardio, nem sempre estando presentes em todas as formas de vasculites13,14. relatada a associao de anticorpos antifosfolpides com vasculite leucocitoclstica, assim como a IgA anticardiolipina (que no solicitado rotineiramente) pode estar presente nesses pacientes, mesmo na ausncia de formas IgM e IgG15. Para fazer o diagnstico de vasculite por hipersensibilidade, o Colgio Americano de Reumatologia definiu os seguintes critrios: a idade do paciente ser superior a 16 anos no surgimento da doena; uso de medicamento e sua correlao com o incio da doena; prpura palpvel, exantema maculopapular; e estudo histopatolgico englobando a avaliao da arterola e da vnula, o que mostra a presena de granulcitos peri- ou extravascular. A presena de trs dos cinco itens citados apresenta uma especificidade de 83,9% e sensibilidade de 71%16. A bipsia cutnea de fundamental importncia para o diagnstico dessa afeco, pois permite avaliar o

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calibre do vaso acometido e diferenci-la de perivasculite, fenmenos emblicos, crioglobulinemia e outras vasculopatias no-inflamatrias que simulam vasculite; a bipsia deve ser realizada na fase inicial do processo, j que leses antigas podem no apresentar a leucocitoclasia, podendo haver predomnio de linfcitos ao redor dos vasos sangneos. No exame histopatolgico, observa-se um processo inflamatrio angiocntrico associado leucocitoclasia (fragmentao de neutrfilos), a edema de clulas endoteliais, ao extravasamento de hemcias e necrose fibrinide. Pode tambm ser observada a presena de imunoglobulinas nas leses atravs da imunofluorescncia; porm, escassa a presena delas nas leses vasculares (leso pauci-imune), e seu valor como exame de rotina ainda discutvel2,11,17. O tratamento inicial dessa afeco consiste na identificao do fator desencadeante e em sua remoo, sendo que, nas vasculites de etiologia medicamentosa, sua suspenso pode, em geral, levar remisso do quadro, o que no aconteceu com a paciente do presente relato. Por um curto prazo, corticosteride necessrio e eficaz nas vasculites cutneas na maioria dos casos; contudo, nos pacientes refratrios a essa forma de tratamento, pode ser necessrio o emprego de agentes citotxicos, como a ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucil, azatioprina e metotrexate. Tambm pode ser usados dapsona, antimalricos (como cloroquina e hidroxicloroquina), colchicina e pentoxifilina6. Atualmente, novas opes teraputicas esto em estudo, como o uso de antagonistas ou inibidores de citocinas (em particular, a interleucina-1 e o fator de necrose tumoral) e a terapia com anticorpos monoclonais visando clula T (CD4)6,18,19. Atravs da definio do Colgio Americano de Reumatologia, os sinais e os sintomas clnicos apresentados pela paciente, bem como as alteraes encontradas no exame histopatolgico, forneceram-nos dados para definir o diagnstico como vasculite leucocitoclstica associada ao uso anterior de ampicilina e dipirona, portanto de causa medicamentosa. No caso relatado pelos autores, persistem os surgimentos de novas leses cutneas em membros inferiores e de artralgias de intensidade moderada, mesmo com a suspenso da substncia desencadeadora e com a medicao especfica, ocorrendo recidivas independentemente do contato com o medicamento e piora nas leses cutneas com a suspenso das drogas imunossupressoras, com a cronificao da vasculite de hipersensibilidade.

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