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1 - Epidemiologia A acne vulgar uma doena crnica e recorrente que se caracteriza pela inflamao dos folculos pilossebceos.

. Clinicamente, a acne manifesta-se normalmente pela presena de vrios tipos de leses, como os comedes, as ppulas e as pstulas. As reas anatmicas mais afetadas so geralmente a face (especialmente na zona T do rosto testa, nariz e queixo), o peito e as costas, zonas ricas em glndulas sebceas. As causas da acne so multifatoriais e no so ainda totalmente compreendidas. A puberdade , geralmente, o principal fator desencadeador desta doena, devido ao aumento da produo hormonal, que por sua vez estimula a produo e secreo de sebo. No entanto, outras alteraes hormonais (durante a gravidez ou o ciclo menstrual, por exemplo), o uso de cosmticos oclusivos, o calor hmido e a sudao excessiva podem tambm desencadear o aparecimento da acne. Apesar da acne, tal como a maior parte das patologias cutneas, no estar associada a perigo de vida, uma doena com forte impacto psicolgico e que afeta negativamente a auto-estima dos doentes, nomeadamente quando adolescentes. A acne uma doena to comum que podemos afirmar que quase universal durante a adolescncia. A sua incidncia nos adolescentes ronda os 85%, sendo a acne mais frequente e mais grave nos rapazes e nas raas branca e negra. J em idade adulta, so as mulheres as principais afetadas, estimando-se que a acne tardia afete cerca de 15% da populao feminina. A maioria dos doentes com acne (cerca de 78%) apresenta leses inflamatrias, enquanto que apenas um nmero residual sofre de formas mais graves desta doena. A acne a causa mais frequente das consultas de Dermatologia. A durao da acne varivel. Esta doena, que tipicamente evolui com a chegada da puberdade, tem, geralmente, uma resoluo espontnea por volta dos 20 anos nos homens e dos 22 anos nas mulheres. Porm, em cerca de 10% dos casos, a acne persiste depois dos 25 anos. Por esta razo, e pela possibilidade de originar sequelas, para alguns doentes o curso da doena pode ser prolongado por vrios anos, sendo essencial a adoo de um tratamento anti-acneico adequado.

2 - Impacto Psicossocial conhecido o potencial da acne para causar distrbios psicossociais. Entre 30 a 50% dos adolescentes sofre perturbaes emocionais relacionadas com a acne, incluindo preocupaes com a sua imagem, vergonha, fraca integrao social, frustrao, raiva, stress emocional, depresso e baixa auto-estima. Em casos mais graves, a acne pode mesmo estar na base de tendncias suicidas. Por sua vez, a ansiedade associada acne pode agravar o estado da pele dos doentes, criando um ciclo vicioso. Quando no tratada, a acne pode levar formao de cicatrizes inestticas e definitivas, que perturbam a qualidade de vida dos doentes para alm do tempo em que doena est ativa (cicatrizes fsicas e psicolgicas). Alguns estudos sobre o impacto da acne na qualidade de vida dos doentes demonstram que esta doena pode provocar nveis de sofrimento equiparveis asma, epilepsia ou diabetes, como ilustra este grfico. Ainda que a acne no seja uma doena que coloque a vida em perigo, ela pode ter graves repercusses para os doentes. Como j referimos, a acne tem um forte impacto no estado psicolgico, nas atividades quotidianas e nas relaes sociais dos doentes. Contribuem para este facto dois tipos de fatores: de ndole interna, como a imagem corporal e a auto-estima, e de ndole externa, como o estigma e a rejeio sociais de que estes doentes so vtimas, fruto de crenas antigas, mitos e preconceitos que envolvem as doenas cutneas. Importa ainda referir, que alguns estudos demonstram que os doentes com acne possuem maior taxa de insucesso escolar e de desemprego. , assim, bem real o impacto desta doena na qualidade de vida.

3 - Factores Etiopatognicos Como j foi referido, a acne uma doena crnica do folculo pilossebceo, que se desenvolve habitualmente na adolescncia sob influncia hormonal prpria da idade. Apesar da sua etiologia no ser ainda totalmente compreendida, atualmente consensual que os quatro fatores fisiopatolgicos primrios que esto na origem desta

doena multifatorial so os seguintes: Hiperplasia sebcea com correspondente hipersseborreia sob influncia hormonal. Os andrognios (testosterona, DHEA-S, androstenediona) so reduzidos, a nvel dos receptores na glndula sebcea, pela 5-alfa-reductase tipo I, em dihidrotestosterona (DHT), que a substncia responsvel pelas alteraes sebceas, nas reas ditas seborreicas, sobretudo face e tronco; Anomalias na diferenciao e adeso queratinocitria a nvel do folculo piloso, que originam entupimento do folculo e formao de comedes. Estas anomalias so, tambm, em grande parte, consequncia da estimulao andrognica; Colonizao do folculo piloso por microrganismos, nomeadamente pelo Propionibacterium acnes. Este responsvel pela alterao dos lpidos do sebo, em especial pela formao de cidos gordos livres, os quais tm propriedades prinflamatrias; Reao inflamatria/imunitria levando libertao de vrios mediadores inflamatrios. Os dois primeiros fatores so os principais responsveis pela formao das leses retencionais, os comedes. Os comedes constituem a leso elementar da acne, pois so eles que do origem a todos os outros tipos de leses.

4 - Tipos de leses e diagnstico diferencial A acne manifesta-se por um conjunto de leses, as quais isoladas ou em conjunto, definem o seu tipo e gravidade. Estas leses podem ser agrupadas em 3 classes distintas: no inflamatrias, inflamatrias e residuais. Ao clicar na caixa de texto referente a cada leso, poder visualizar a imagem correspondente. As leses no inflamatrias surgem na sequncia da hiperqueratose de reteno no folculo pilossebceo e incluem os microcomedes, que no so visveis clinicamente e que so os precursores de todas as outras; os comedes fechados, que se manifestam como uma pequena elevao cutnea de cor esbranquiada ou amarelada e que so os vulgarmente chamados pontos brancos; e os comedes abertos ou pontos negros, que surgem aps a dilatao do orifcio folicular e a oxidao dos lpidos acumulados no interior do folculo.

As leses inflamatrias tm origem nas no inflamatrias e englobam as ppulas e as pstulas, ambas sequelas superficiais. As ppulas caracterizam-se por eritema e edema e depois, por inflamao, progridem para pstulas, onde se observa j um contedo purulento (cabea esbranquiada). As leses inflamatrias incluem ainda os ndulos e os quistos, leses profundas e de maiores dimenses, apresentando-se os ltimos mais salientes e com contedo pastoso e caseoso. Por ltimo, as cicatrizes atrficas, cicatrizes hipertrficas e quelides, incluem-se nas leses residuais. As cicatrizes resultam da destruio do folculo pilossebceo e do tecido circundante por reao inflamatria. As atrficas so as mais comuns e apresentam-se como depresses na pele (ex. picador de gelo). Pelo contrrio, quer as cicatrizes hipertrficas quer os quelides originam elevaes na pele e so formadas pelo excesso de tecido fibroso depositado no local da cicatriz. No diagnstico da acne, so tidas em conta as caractersticas das leses apresentadas pelo doente, a topografia da sua pele, a idade de incio da patologia, o historial clnico do doente, os tratamentos realizados e o seu resultado, a presena e o estado de cicatrizes de acne e um estudo hormonal, nos casos de obesidade, hirsutismo ou irregularidade menstrual. Embora a acne seja uma doena, em regra, de fcil diagnstico clnico, algumas das suas leses so comuns com outras patologias, o que pode suscitar algumas dificuldades. A acne rica em comedes deve ser distinguida de doenas como a milia, o molusco contagioso ou a hiperqueratose folicular. A acne com predominncia de ppulas e pstulas deve ser diferenciada da roscea, da dermite perioral e da foliculite por fungos, por exemplo. Finalmente, a acne rica em ndulos ou quistos no deve ser confundida com outras patologias inflamatrias e/ou infees como a roscea fulminante ou os abcessos estafiloccicos.

5 - Classificao clnica A acne vulgar, tambm conhecida por acne juvenil, o tipo mais comum da doena e surge, geralmente, durante a puberdade. Manifesta-se com maior frequncia nos

homens, sob influncia das hormonas andrognicas. No entanto, este tipo de acne pode tambm surgir (ou prolongar-se) na fase adulta. A acne tardia mais comum nas mulheres, podendo variar com o ciclo menstrual e tendendo a resolver por volta dos 35 anos. A acne vulgar caracteriza-se pela presena de seborreia abundante e as suas principais leses so os comedes, as ppulas e as pstulas. As zonas do corpo mais afetadas so a face (99%), as costas (60%) e o peito (15%), onde abundam glndulas sebceas. A acne vulgar pode ser classificada de acordo com o tipo de leses que predominam e a sua gravidade, como veremos de seguida. Ainda que seja normal um doente com acne apresentar diferentes tipos de leses, o predomnio de cada uma das leses elementares que permite definir 3 classes de acne vulgar: comednica, ppulo-pustulosa e ndulo-qustica. Consoante o nmero de leses e a extenso da rea afetada, a acne vulgar pode ainda ser distinguida entre ligeira, moderada e grave, o que determina a seleo do seu tratamento. Para alm da acne vulgar, outros tipos de acne podem ser identificados na prtica clnica. A acne do recm-nascido ou neonatal, afeta cerca de 30% dos recm-nascidos, sem diferena significativa entre os sexos. Surge por volta da 3 ou 4 semana de vida, podendo persistir at aos 6 meses. As causas incluem a influncia hormonal exercida atravs da placenta da me durante a gestao e atravs do leite na amamentao. Geralmente, a acne do recm-nascido manifesta-se por mltiplas ppulas, comedes ou pstulas eritematosas inflamatrias no nariz, testa e bochechas que normalmente desaparecem espontaneamente. O uso de leos e pomadas para bebs ou a prtica de espremer as borbulhas no so recomendados. A acne escoriada pode aparecer em qualquer idade e tem maior incidncia no sexo feminino. Caracteriza-se por extensas escoriaes, manchas ou cicatrizes que se desencadeiam quando o doente manipula as leses devido a ansiedade. A acne estival ou acne de Maiorca est associada exposio solar e maioritariamente observada nas mulheres jovens. Caracteriza-se por mltiplas ppulas vermelhas e uniformes que surgem em reas expostas como os ombros, as costas, o pescoo ou peito. O manuseamento ou a exposio a alguns compostos industriais pode tambm

provocar a obstruo dos folculos pilossebceos e a inflamao das glndulas sebceas, desencadeando a chamada acne ocupacional. Os derivados do alcatro, os leos insolveis e os hidrocarbonetos clorados so alguns dos compostos envolvidos na acne ocupacional, que tende a apresentar maioritariamente leses inflamatrias e mais comuns em reas cobertas. A exposio a frmacos ou a cosmticos outro potencial fator desencadeante de acne. A acne iatrognica pode ser induzida por alguns medicamentos (como os corticides tpicos ou orais, a vitamina B12, os halognios ou a isoniazida) e manifesta-se pelo aparecimento, relativamente sbito, de ppulas e pstulas pequenas, monomorfas na face e tronco, raramente acompanhadas de comedes. A acne cosmtica , como o prprio nome indica, despoletada pelo uso de produtos cosmticos e de higiene corporal, nomeadamente quando a sua base oleosa e quando so oclusivos. Este tipo de acne geralmente ligeiro mas persistente se a utilizao do produto desencadeante no for interrompida. Finalmente, falaremos de duas formas raras mas graves de acne, com forte componente inflamatria: a acne Conglobata e a acne fulminante. A acne Conglobata atinge principalmente os homens de idade adulta, com ou sem historial de acne vulgar, e caracteriza-se pela presena de comedes, ndulos, quistos, fstulas e cicatrizes, maioritariamente nas costas, ndegas e peito. Este tipo de acne crnico, recaindo frequentemente, e a sua patognese no totalmente conhecida. A acne fulminante um tipo raro de acne muito agressivo que parece ocorrer exclusivamente em rapazes adolescentes. Caracteriza-se pelo aparecimento repentino de mltiplas leses inflamatrias, especialmente no tronco, que rapidamente se tornam ulcerativas e formam cicatrizes. Os doentes com este tipo de acne desenvolvem com frequncia sintomas sistmicos como febre alta, dores articulares e musculares, leucocitose e perda de peso, podendo requerer internamento hospitalar. Embora a etiologia da acne fulminante tambm no seja conhecida, suspeita-se que envolva uma componente imunolgica e predisposio gentica.