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FREDERICO MEDEIROS QUAGGIO

CONTRIBUIES PARA O MODELO DE DESENVOLVIMENTO DE


NOVOS SERVIOS: UM ESTUDO DE CASO EM SERVIOS DE
ATENO BSICA SADE

Dissertao apresentada Escola
Politcnica da Universidade de So Paulo
para obteno do Ttulo de Mestre em
Engenharia.







So Paulo
2007

FREDERICO MEDEIROS QUAGGIO




CONTRIBUIES PARA O MODELO DE DESENVOLVIMENTO DE
NOVOS SERVIOS: UM ESTUDO DE CASO EM SERVIOS DE
ATENO BSICA SADE

Dissertao apresentada Escola
Politcnica da Universidade de So Paulo
para obteno do Ttulo de Mestre em
Engenharia.

rea de concentrao:
Engenharia de Produo

Orientadora:
Prof. Dr. Mrcia Terra da Silva


So Paulo
2007




Aos meus amados pais, Jos Antnio e
Mnica, e minhas queridas irms, Estela e Helosa.
Dedico mais uma vez.

AGRADECIMENTOS

Essa dissertao no fruto exclusivo do meu conhecimento e dedicao. Inmeras pessoas
contriburam de forma direta ou indireta para sua realizao. Inicialmente, eu gostaria de
agradecer Mrcia, primeiramente pela oportunidade de desenvolver diversos trabalhos ao
seu lado, mas principalmente pela inestimvel contribuio pessoal ao longo de todos esses
anos, encorajamento e motivao que somente uma das maiores conhecedoras do setor de
servios no Brasil poderia proporcionar. Obrigado tambm pela pacincia e pelos puxes de
orelha que tanto contriburam para minha formao e amadurecimento pessoal. Gostaria de
estender estes agradecimentos a todos os professores que tambm contriburam de maneira
decisiva com seu conhecimento e dedicao na concretizao deste trabalho, especialmente
aos professores Laerte Sznelwar, Cssio Silveira e Fausto Mascia; e a todos do Departamento
de Engenharia de Produo da Escola Politcnica que dedicaram seu tempo e esforo minha
formao acadmica e iniciao como pesquisador. um privilgio poder crescer ao lado de
pessoas to valorosas e um orgulho compartilhar a amizade de vocs.
Meus sinceros agradecimentos tambm Vera e todos meus queridos amigos da biblioteca da
Produo, pelo auxlio indispensvel em todos os momentos e pela cordial compreenso nos
indefectveis atrasos na devoluo dos livros. Acho que agora conseguirei cumprir os prazos.
Agradeo tambm a todos meus grandes amigos que por inmeras vezes no contaram com
minha presena em festas, churrascos e viagens por que eu precisava revisar algum captulo
ou escrever alguma parte importante do texto. Muito obrigado a todos vocs pelo apoio
irrestrito. E, por favor, continuem me convidando para tudo, por que a partir de agora no
recusarei nenhum convite sequer.
Por fim, no posso deixar de agradecer mais uma vez minha querida famlia, a meus pais,
Jos Antnio e Mnica, e minhas irms, Estela e Helosa pelo eterno companheirismo e
suporte, indispensvel a mais essa conquista que no s minha, de todos ns. Vocs so
fantsticos.
Obrigado.

RESUMO

O Desenvolvimento de Novos Servios (DNS) tem recebido ateno crescente, tanto
por parte de gestores de operaes de servio, quanto por parte dos acadmicos do setor. Esta
dissertao parte do pressuposto que os modelos DNS, desenvolvidos a partir de experincias
com servios em massa e loja de servios, no abordam na sua totalidade os desafios de
operaes de servios marcadas por maior dinamismo, especialmente servios profissionais.
Partindo de um referencial terico montado com o objetivo de identificar quais so as
caractersticas dos servios profissionais que potencialmente influenciam positivamente ou
negativamente o desenvolvimento de novos servios, esta dissertao utiliza uma metodologia
de pesquisa baseada em estudos de caso mltiplo para avaliar se o panorama terico
construdo anteriormente condizente com dois casos de inovao em servio profissional
pblico.
A partir destas concluses, destacamos algumas implicaes prticas que pudemos
observar e analisamos de que forma o modelo DNS proposto por Edvardsson et al (2000) est
preparado ou no para lidar com estas questes.



ABSTRACT

New Service Development (NSD) has received increasing attention from either service
managers or service marketing researchers. This dissertation firstly discuss that NSD models
developed from mass services or services shop experiences, do not totally comprehend more
dynamic services challenges, specially professional services.
Following a literature review that aims to identify which professional services
characteristics may influence positively or negatively the new service development process,
this dissertation uses a multiple case study research to evaluate if the theoretical framework
built before is related to two public professional services innovations case.
From theses conclusions, we point out some practical implications that we could
observe and after that we analyze if the NDS model proposed by Edvardsson et al (2000) is or
is not prepared to deal with theses questions.


SUMRIO

LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
1. INTRODUO........................................................................................................1
1.1. Foco da Dissertao.................................................................................................... 6
1.1.1. Servios de Sade........................................................................................... 8
1.1.2. Projeto PROESF............................................................................................. 9
1.2. Panorama do Problema e Importncia da Pesquisa.................................................. 11
2. REVISO DA LITERATURA..............................................................................16
2.1. Sistemas de Operao de Servios ........................................................................... 16
2.2. Classificao dos Servios ....................................................................................... 20
2.2.1. Modelo de Classificao de Servios de Silvestro et al ............................... 23
2.3. Servios Profissionais em Detalhe ........................................................................... 25
2.3.1. Definies e Caractersticas.......................................................................... 26
2.3.2. Impacto das Caractersticas dos Servios Profissionais no Projeto, Operao
e Controle ................................................................................................................. 28
2.4. Servios Pblicos...................................................................................................... 30
2.5. Conceito de Servio.................................................................................................. 31
2.5.1. Do Conceito de Servios ao Pacote de Servios .......................................... 31
2.6. Desenvolvimento de Novos Servios....................................................................... 33
2.6.1. Redesenho de Servios ................................................................................. 36
2.6.2. Modelos de Desenvolvimento de Novos Servios ....................................... 39
2.7. O Modelo de Desenvolvimento de Novos Servios de Edvardsson et al ................ 40
2.8. A Fase de Ps-Implantao do Novo Servio .......................................................... 45

2.9. As Caractersticas Fundamentais dos Servios que Influenciam o Redesenho de
Servios ............................................................................................................................. 48
2.9.1. Intangibilidade.............................................................................................. 48
2.9.2. Inseparabilidade............................................................................................ 50
2.9.3. Heterogeneidade ........................................................................................... 53
2.9.4. Perecibilidade ............................................................................................... 54
3. METODOLOGIA DE PESQUISA.........................................................................56
3.1. Seleo dos Casos..................................................................................................... 57
3.2. Mtodo de Pesquisa e Anlise dos Casos................................................................. 58
4. APRESENTAO DOS CASOS E ANLISE ....................................................61
4.1. A Organizao dos Servios Pblicos de Sade at 1990: Antecedentes do PSF ... 61
4.2. O Conceito de Servio do Programa Sade da Famlia ........................................... 62
4.2.1. A Origem do Conceito PSF.......................................................................... 63
4.2.2. As Prticas do PSF ....................................................................................... 64
4.2.3. O Modelo de Operao do PSF e suas Caractersticas Fundamentais ......... 65
4.2.4. Base Territorial e Cadastramento dos Usurios ........................................... 65
4.2.5. As Equipes do PSF....................................................................................... 66
4.2.6. Uma Anlise sobre o Conceito de Servio do PSF ...................................... 68
4.3. Caso A: Ateno Bsica em Sade no Municpio do So Paulo.............................. 70
4.3.1. A Implantao do PSF no Municpio de So Paulo ..................................... 71
4.3.2. Estrutura Organizacional no Perodo de 2001 a 2004.................................. 73
4.3.3. Estrutura Organizacional a partir de 2005.................................................... 76
4.3.4. Parceria Pblico-Privada .............................................................................. 78
4.4. Unidade Bsica de Sade Jardim Cidade Pirituba ................................................... 80
4.4.1. A Relao da Unidade com Outras Esferas Organizacionais....................... 82
4.4.2. Os Servios Oferecidos em Jardim Cidade Pirituba..................................... 85
4.4.3. Definio dos Processos de Atendimento .................................................... 88

4.4.4. Atividades da Unidade.................................................................................. 91
4.4.5. Concluses.................................................................................................... 99
4.5. Caso B: A Ateno Bsica em Sade no Municpio de Ribeiro Preto ................. 106
4.5.1. A Faculdade de Medicina e os Centros de Sade Escola........................... 107
4.5.2. Histrico dos Servios de Sade ................................................................ 108
4.5.3. A Implantao do PSF no Municpio de Ribeiro Preto ............................ 112
4.6. Centro de Sade Escola Joel Domingos Machado e Ncleos de Sade da Famlia de
Ribeiro Preto.................................................................................................................. 115
4.6.1. O Centro de Sade Escola .......................................................................... 115
4.6.2. Os Ncleos Sade da Famlia..................................................................... 117
4.6.3. A Relao dos NSF com Outras Esferas Organizacionais ......................... 120
4.6.4. Servios Oferecidos nos Ncleos de Sade da Famlia.............................. 121
4.6.5. Definio dos Processos de Atendimento .................................................. 123
4.6.6. Registro e Controle das Atividades ............................................................ 126
4.6.7. Concluses.................................................................................................. 131
5. DISCUSSO E CONCLUSO ...........................................................................136
5.1. Viso Geral dos Resultados.................................................................................... 137
5.2. Implicaes Prticas ............................................................................................... 145
5.3. Implicaes Tericas .............................................................................................. 149
5.4. Limitaes e Pesquisas Futuras .............................................................................. 153
LISTA DE REFERNCIAS.......................................................................................154
ANEXO I: ROTEIRO DAS ENTREVISTAS ...........................................................163


LISTA DE TABELAS

Tabela 2.1: Modelos de Classificao de Servios (adaptado de Lovelock, 1983; Cook, Goh e
Chung, 1999) ............................................................................................................................ 22
Tabela 2.2: Tipos de Novos Servios (extrado de Lovelock, 1984) ....................................... 33
Tabela 3.1: Cidades selecionadas para estudo em profundidade. Informaes extradas de
Bousquat et al, 2004 (elaborada pelo autor)............................................................................. 57
Tabela 3.2: UBS selecionadas para estudo em profundidade (elaborada pelo autor). ............. 58
Tabela 3.3: Fontes de informao utilizadas na pesquisa (elaborada pelo autor). ................... 59
Tabela 4.1: Usurios Cadastrados no PSF de Jardim Cidade Pirituba (extrado do SIAB da
UBS) ......................................................................................................................................... 81
Tabela 4.2: Atributos crticos, ocorrncia e influncia Jardim Cidade Pirituba (elaborado
pelo autor)............................................................................................................................... 102
Tabela 4.3: Atributos crticos, ocorrncia e influncia - NSF (elaborado pelo autor) ........... 135



LISTA DE FIGURAS

Figura 1.1: Processo de desenvolvimento de novo servio e foco da dissertao (elaborado
pelo autor)................................................................................................................................. 14
Figura 2.1: Modelo de classificao de servios (adaptado de Silvestro et al., 1992) ............. 24
Figura 2.2: Modelo de organizao em rede (extrado de Quinn,1996)................................... 27
Figura 2.3: Elementos-chave de um conceito de servio (adaptado de Johnston e Clark, 2002)
.................................................................................................................................................. 32
Figura 2.4: Definio de Novo Servio a partir dos modelos de Lovelock ,1984; Gadrey et al,
1995 e Tax e Stuart, 1997 (elaborado pelo autor) .................................................................... 35
Figura 2.5: Caractersticas do redesenho de servios (elaborado pelo autor) .......................... 38
Figura 2.6: Modelo de desenvolvimento de novo servio (adaptado de Edvardsson et al, 2000)
.................................................................................................................................................. 40
Figura 2.7: Origem dos fatores que influenciam a implantao do novo servio (elaborado
pelo autor)................................................................................................................................. 47
Figura 4.1: PSF como redesenho do modelo tradicional de ateno bsica em sade
(elaborado pelo autor)............................................................................................................... 68
Figura 4.2: Organograma Genrico das Sub-Prefeituras Nvel de Coordenadorias (elaborado
pelo autor)................................................................................................................................. 74
Figura 4.3: Organograma Coordenadoria de Sade da Subprefeitura de Pirituba (elaborado
pelo autor)................................................................................................................................. 75
Figura 4.4: Organograma SMS Nvel Coordenadorias ......................................................... 76
Figura 4.5: Mapa das Coordenadorias Regionais de Sade. (extrado de PMSP, 2005).......... 77
Figura 4.6: Organograma da UBS Jardim Cidade Pirituba. ..................................................... 81
Figura 4.7: Organograma da Coordenao da Ateno Bsica. Nvel de Superviso e Posto,
para Regio Norte e Superviso Pirituba.................................................................................. 83

Figura 4.8: Filas para consultas de especialidade em JCP, assim como encontrado em
06/09/200 (elaborada pelo autor).............................................................................................. 88
Figura 4.9: Organograma da SMS de Ribeiro Preto Nvel de Divises (extrado de Ribeiro
Preto,2005) ............................................................................................................................. 110
Figura 4.10: Organograma Rede Municipal de Sade Nvel NSF (extrado de PMRP,2005)
................................................................................................................................................ 111
Figura 4.11: Esquema Representativo do Centro de Sade Escola e Ncleos PSF (adaptado de
Mascia, 2006) ......................................................................................................................... 115
Figura 4.12: Organograma genrico dos Ncleos de Sade da Famlia (elaborado pelo autor)
................................................................................................................................................ 118
Figura 4.13: Painel de Controle de Visitas NSF 5............................................................... 129
Figura 4.14: Painel de Controle de Visitas de Acamados NSF 3........................................ 129
Figura 4.15: Painel de Controle de Visitas NSF 4............................................................... 130
Figura 4.16: Painel de Gesto Vista de Visitas NSF 1 ..................................................... 130
Figura 5.1: Modelo de desenvolvimento de novo servio de Edvardsson et al (2000),
integrado com lgicas de servio de Kingman-Brundage; George e Bowen (1995) (elaborado
pelo autor)............................................................................................................................... 152

Parte I - Introduo
1
1. INTRODUO
A gesto estratgica do desenvolvimento de novos servios tem se tornado
necessidade competitiva importante para muitas organizaes (Sundbo, 1997; Johne e Storey,
1998; Froehle et al, 2000; Menor, Tatikonda e Sampson, 2002). Devido ao rpido
desenvolvimento de novas tecnologias e mudanas nas necessidades e preferncias dos
consumidores, o design efetivo de novos servios ir tornar-se ainda mais importante no
futuro destas empresas (Verma, Fitzsimmons e Heineke, 2002).
A crescente preocupao com inovao deve ser analisada como reflexo do contexto
atual vivenciado pelo setor de servios. As empresas precisam procurar meios de diferenciar
suas operaes de seus competidores tradicionais e no-tradicionais, visando atender melhor
seus clientes, atrair novos usurios e aumentar suas entregas (Griffin, 1997; Menor, 2000).
Por no serem patenteveis, novos servios so passveis de serem prontamente imitados
pelos concorrentes, trazendo impactos na lealdade de clientes, na relao deles com a
organizao e na rentabilidade da carteira de servios. Como resultado, as organizaes so
duplamente foradas a aumentar sua taxa de inovao e melhorar seus processos de
desenvolvimento, para manter-se na frente de seus concorrentes.
Neste cenrio, uma das principais competncias de uma organizao de servios de
sucesso sua habilidade para inovar suas ofertas, aplicando novas tecnologias em seus
processos de produo (Quinn e Guile, 1988; Menor, 2000). Um processo de inovao gil e
eficaz tem sido apontado como um importante diferencial competitivo das organizaes de
servios (Edvardsson, Haglund e Mattsson, 1995; Menor, Tatikonda e Sampson, 2002).
A inovao igualmente importante para organizaes pblicas. Da mesma forma que
as empresas de servio privado tm reconhecido que a inovao o motor que sustenta sua
competitividade, as organizaes do poder pblico utilizam esta prtica para aprimorar seus
servios e melhor atingir seus objetivos.
Organizaes pblicas existem para cumprir misses especficas, estabelecidas pela
legislao e, portanto, maximizao de lucros ou reduo de custo no so os principais
objetivos de sua existncia (Verma, Louviere e Burke, 2006), mas os gestores de polticas
pblicas vem enfrentando presses crescentes para melhorar a eficincia e eficcia de suas
operaes e assim maximizar seus escassos recursos para atender o maior nmero possvel de
causas (Karwan e Markland, 2006). Com isso, a modernizao de servios e processos de
Parte I - Introduo
2
entrega, realizado atravs de projetos de inovao, pode auxiliar os gestores de servios
pblicos a melhorar suas ofertas, atingindo a expectativa de seus usurios.
Apesar de sua indiscutvel importncia, o desenvolvimento e implementao de novos
servios no um tpico muito estudado e compreendidos pelos pesquisadores de gesto de
operaes (Sundbo, 1997; Tax e Stuart, 1997; Sundbo, 1997; Edvardsson et al, 2000; Syson e
Perks, 2004). At um passado recente um princpio largamente aceito entre pesquisadores era
de que novos servios acontecem, por causa de sorte, intuio, imaginao pessoal ou
reflexo ao competitiva da concorrncia (Scheuing e Johnson, 1989; Edvardsson, Haglund
e Mattsson, 1995; Menor, Tatikonda e Sampson, 2002), ao invs de ocorrerem via processo
formal de desenvolvimento.
Esse paradigma comeou a ser quebrado atravs de duas frentes de pesquisa.
Inicialmente, diversos estudos comprovaram que organizaes que adotam mecanismos
formais de inovao tm maiores chances de obter novos servios que alcancem seus
objetivos (de Brentani, 1991; Cooper, 1994; Edgett e Parkinson, 1994). Por outro lado,
diversos autores propuseram processos estruturados de inovao para operaes de servios,
derivando suas propostas das teorias utilizadas pela indstria.
Os primeiros trabalhos voltados para sistematizao do processo de desenvolvimento
de um novo servio, publicadas no final dos anos 1980 e primeira metade dos anos 1990, so
baseadas principalmente na metodologia de desenvolvimento de produtos criada pela
consultoria Bozz-Allen & Hammilton
1
. De modo geral, essa metodologia foi uma das
pioneiras a propor a diviso do processo de desenvolvimento de um novo produto em sete
fases bem definidas, iniciando-se com desenvolvimento da estratgia para o novo produto e
gerao de idias, at teste e comercializao (Easingwood, 1986; Scheuing e Johnson,
1989; Martin e Horne, 1993).
As teorias voltadas para o desenvolvimento de novos servios que derivaram dos
modelos utilizados pela indstria foram muito criticadas por pesquisadores como Jean Gadrey
e Bo Edvardsson, que as viam como inadequadas para explicar os aspectos organizacionais da
inovao (Gadrey, Gallouj e Weinstein, 1995) e a construo dos processos produtivos que
envolve conjuntamente tecnologias, funcionrios e clientes (Edvardsson et al, 2000). Um

1
Os leitores interessados podem consultar: BOOZ, ALLEN & HAMILTON. New Products Management for the
1980s. New York: Booz, Allen Hamilton, Inc., 1982
Parte I - Introduo
3
novo servio no pode ser entendido como uma oferta isolada de seu contexto. Na maioria das
situaes ele composto por um pacote de servios, formado pela associao de entregas
intangveis com produtos fsicos, que so materializados na presena ao cliente.
Desta forma, o processo de desenvolvimento de um novo servio necessita voltar
maior ateno para a definio dos processos que produziro a nova oferta e na sua relao
com os demais elementos do sistema de operaes, diferentemente do que ocorre durante o
desenvolvimento de novos produtos, que tende a concentrar esforos na definio exata de
suas caractersticas fsicas, funcionalidades e aspectos construtivos.
A partir de crticas como as colocadas acima, comeou a florescer um novo campo de
pesquisa, denominado Desenvolvimento de Novo Servio (DNS)
2
, que tem atualmente uma
conceituao bastante esclarecida na literatura. DNS abrange pesquisas relacionadas a todo o
processo de desenvolvimento de uma inovao em servios, envolvendo sua estratgia, seus
processos de entrega e implantao do novo servio (Goldstein, Johnston e Duffy, 2002).
Na indstria de servios, o termo inovao pode assumir um amplo significado.
Grandes Inovaes so aquelas que resultam em servios voltados para a soluo de novos
problemas ou servios que so completamente novos para o mercado ou para a organizao
(Johne e Storey, 1998). Por outro lado, o redesenho do servio um tipo de inovao que
procura uma forma mais eficiente (em termos de produtividade, relevncia ou qualidade) para
organizar uma soluo para um problema j existente (Gadrey, Gallouj e Weinstein, 1995).
Neste ltimo caso o servio j existe e largamente oferecido aos clientes-usurios.
Enquanto grandes inovaes englobam um projeto totalmente novo de servio,
incluindo seu conceito, design e processos de entrega, o redesenho do servio pode concentrar
a mudana em pontos especficos do sistema de operaes, como o rearranjo do trabalho na
linha de frente ou incluso de alguns elementos no pacote de servios que adicionam
funcionalidades ao mesmo. De qualquer forma, em ambos os casos o cliente-usurio tem a
percepo de que o servio novo e passam a avali-lo desta nova maneira, e isto o que
caracteriza a existncia da inovao.
Dentro desta linha de pesquisa, alguns autores prope metodologias para a
sistematizao do processo de desenvolvimento, (Martin e Horne, 1995; Edvardsson et al,
2000; Menor, Tatikonda e Sampson, 2002; P. Mello, 2005) enquanto outros autores

2
Criado a partir da traduo do termo em ingls New Service Development (NSD).
Parte I - Introduo
4
pesquisam sobre a participao dos usurios de linha de frente (Perks e Riihela, 2004) e o
envolvimento do cliente-usurio no processo de desenvolvimento (Kelly e Storey, 2000;
Alam, 2002; Alam, 2002; Matthing, Sanden e Edvardsson, 2004; Matthing, Sanden e
Edvardsson, 2004; Kleijnen, de Ruyter e Andreassen, 2005).
De modo geral, estas pesquisas se assemelham pela metodologia utilizada na
concepo de suas anlises. Elas baseiam-se na utilizao de casos de sucesso e fracasso,
limitando-se apenas a identificar quais elementos so comuns em projetos de inovao que
atingiram 90% ou mais de seus objetivos (sucesso) ou menos de 50% (fracasso), no
dedicando tempo maior para discutir a possvel origem de alguns destes problemas. Essa
dissertao visa contribuir para esta linha de pesquisa, trazendo novos elementos que possam
auxiliar gestores de sistemas de operao de servios a identificar as razes pelas foras ou
deficincias de um projeto de redesenho de servio.
Parte dos desafios de criar um novo servio que alcance seus objetivos est
relacionado com a dificuldade de antecipar e incorporar no seu processo de desenvolvimento
e nas suas especificaes as influncias de suas prprias caractersticas fundamentais:
intangibilidade, inseparabilidade, heterogeneidade e perecibilidade.
Servios so normalmente produzidos, entregues, consumidos e vendidos ao mesmo
tempo (Edvardsson et al, 2000). O encontro de servio (momento da verdade) concretizado
atravs do trabalho conjunto de trs elementos: organizao, funcionrio e o prprio cliente. A
organizao oferece o conjunto de recursos (sistemas, regulamentos, materiais, instalaes e
outros) que so utilizados pelos trabalhadores (pessoas selecionadas e treinadas pela
organizao) para atender s necessidades do cliente, que participa do processo produtivo,
seja traduzindo suas necessidades ou atuando como co-produtor do servio.
Isto significa que o sistema de operaes de servio aberto. Por mais que os
projetistas de servio utilizem padres, cenrios, treinamentos, procedimentos especficos, e
regras, a produo do servio sempre estar sujeita as interferncias trazidas pelos
funcionrios ou pelos clientes no momento de produo do servio. O controle de
interferncias possvel apenas nos elementos tcnico-organizacionais do sistema. Alguns
autores retratam bem estes aspectos: a participao ativa do cliente no processo de
especificao e de produo do servio faz com que a organizao incorra em variabilidades
de entrada e imprevisibilidade de tarefas, que alteram significativamente o produto final de
uma operao (Silva, 1995); projetos de inovao dependem de cooperao intensiva e
Parte I - Introduo
5
participao dos profissionais de linha de frente, que podem auxiliar na concepo e aderncia
do projeto (Mintzberg, 1989).
Alm da dificuldade existente em prever e antecipar as interferncias individuais
trazidas por clientes e funcionrios, as fronteiras e interfaces entre os elementos tambm so
relevantes. Funcionrios ficam motivados quando tm a disposio recursos tcnicos que
podem ser utilizados em benefcios dos clientes, que vem valor no servio; clientes que
utilizam diretamente os recursos tcnicos da organizao ficam satisfeitos quando os sistemas
cumprem com suas necessidades e expectativas (Kingman-Brundage, George e Bowen,
1995); aspectos organizacionais da inovao, incluindo suporte tcnico, competncias e
arquitetura, so relevantes nas indstrias de servios (Gadrey, Gallouj e Weinstein, 1995); o
momento da verdade depende do contato e relao direta entre prestador e usurio, e depende
de aspectos como comunicao e cultura (Youngdahl et al, 2003).
No caso de uma mudana ou redesenho de servio, espera-se que a influncia destas
caractersticas seja ainda maior. Isto por que como ele j oferecido, seus clientes-usurios j
tm suas expectativas alinhadas com o que est sendo oferecido pela organizao, eles sabem
como atuar como co-produtor do servio e tem uma viso particularmente clara de como
podem conseguir aquilo que desejam. Da mesma forma, todo o suporte organizacional,
composto por regulamentos, recursos materiais e tecnologia tambm est alinhado com os
servios atuais, assim como todo o corpo de recursos humanos est treinado e preparado para
oferecer aquele servio especfico, da maneira pela qual esto acostumados.
Estes elementos so especialmente relevantes para servios profissionais,
caracterizado principalmente pelo alto grau de contato entre o cliente e a organizao, que faz
com que o servio seja produzido prioritariamente na linha de frente, com a presena do
cliente e participao ativa do mesmo como co-produtor do servio. Este tipo de servio
tambm marcado pela autonomia dos prestadores para customizar processos a fim de
atender as necessidades dos clientes.

Frente a isso, o objetivo desta dissertao pesquisar como as caractersticas
fundamentais de um sistema de operao de servios influenciam o redesenho de um servio
profissional oferecido por uma organizao governamental.
Parte I - Introduo
6
1.1. Foco da Dissertao
Embora exista grande variedade de organizaes de servios (Johne e Storey, 1998), a
maior parte das pesquisas relacionadas com desenvolvimento de novos servios so baseadas
no estudo de empresas privadas, principalmente do setores financeiros, telecomunicaes e
transporte (de Jong e Vermeulen, 2003). Estes estudos apresentam contribuies importantes
para este campo de pesquisa, mas a pequena variedade de setores pesquisados reduz o
potencial de contribuio, uma vez que limita as anlises e resultados ao contexto especficos
destas indstrias de servios de massa.
Com isso, os modelos de desenvolvimento de novos servios existentes atualmente
contemplam apenas os resultados de investigaes conduzidas com servios que so
altamente padronizveis, com valor agregado na retaguarda tcnica, que favoravelmente
projetada e controlada. Nestes casos, o desenvolvimento de novos servios aproxima-se do
desenvolvimento de novos produtos, e os modelos acabam restritos a um processo de desenho
e especificao tcnica do novo servio. Por outro lado, perde-se a oportunidade de analisar
como os modelos se comportam frente a servios com maior diversidade e dinamismo,
principalmente aqueles marcados por uma maior participao do cliente no processo
produtivo e com profissionais com maior poder de interpretao e deciso, e nos quais os
regulamentos e especificaes tendem a ser tnues.
Frente a isso, esta dissertao tambm tem como objetivo de expandir o escopo de
anlise do Desenvolvimento de Novos Servios (DNS). Optamos por analisar um servio
profissional, oferecido por uma organizao governamental. Com isso, um objetivo especfico
da dissertao ser avaliar a capacidade do modelo DNS na concepo e projeto de um
servio profissional pblico. Especificamente, analisaremos o redesenho do servio de
ateno bsica sade caracterizado pela implantao do Programa Sade da Famlia.
essencial que os gestores pblicos procurem continuamente formas para melhorar a
produtividade de seus processos para responder as crescentes presses por reduo de gastos
do governo e procurar meios de melhorar a qualidade de suas entregas, uma vez que os
cidados tem continuamente exigido um leque de servios mais completo, moderno e que
cumpra sempre com trs objetivos importantes das organizaes pblicas: eficincia, eficcia
e equidade (Karwan e Markland, 2006). Ento, crucial que as agncias governamentais
avaliem criticamente as preferncias e necessidades de seus clientes para moldar
adequadamente sua operao (Verma, Louviere e Burke, 2006), alinhando seus recursos para
Parte I - Introduo
7
satisfazer as expectativas dos usurios; e este processo requer uma mistura de criatividade,
design, planejamento e avaliao (Royston et al, 2003).
Organizaes pblicas precisam realizar projetos de inovao ou redesenho de
operaes de servio para trazer novas idias prtica, atendendo aos anseios da populao e
se adequar a exigncia de outras organizaes pblicas. Por exemplo, a implantao do
Sistema nico de Sade no Brasil interpretada por alguns pesquisadores da rea da sade
com sendo um importante avano: [...] as reformas do tipo big bang so as que introduzem
modificaes expressivas no funcionamento do sistema de sade, de forma rpida e pontual.
As reformas incrementais, ao contrrio, baseiam-se em pequenos ajustes sucessivos. [...] A
reforma brasileira da sade em 1988 pode ser considerada de tipo big bang, pois introduziu
mudanas substanciais no modo de operao do sistema. A reforma do modelo de assistncia
pblica sade ocorreu com a criao do SUS. (Viana, A. L. V; Poz, M. R. D.; p. 226)
Contudo, os gestores de polticas pblicas no so amparados por modelos especficos
de inovao, devido a pouca ateno que estes servios recebem de pesquisadores em geral, a
despeito das contribuies que suas prticas podem trazer para os servios privados.
Praticamente nenhum modelo de inovao foi desenvolvido para auxiliar gestores pblicos
nesta questo (Vigoda-Gadot et al, 2005; Karwan e Markland, 2006).
Com isso, precisaremos utilizar pesquisas e teorias desenvolvidas para servios
privados como a base terica desta dissertao. Como estas organizaes esto inseridas em
contextos diferentes e possuem misses e objetivos que no seguem as leis de mercado, em
alguns momentos precisaremos fazer reflexes acerca da aplicabilidade ou no de alguns
pensamentos embutidos nesses modelos para o caso de servios pblicos. Porm, conforme
mostram alguns estudos especficos, as teorias desenvolvidas para servios privados so
convergentes com as necessidades das organizaes pblicas, ainda mais no contexto atual no
qual o contribuinte torna-se mais exigente e v-se como um cliente das agncias
governamentais.
A dissertao tambm tem como objeto de pesquisa uma operao de servio
profissional, que so aqueles em que o cliente est geralmente buscando no fornecedor do
servio uma capacitao de que no dispe (Gianesi e Correa, 1994). Significa o processo de
trabalho realizado por com conhecimento tcnico especfico para ser utilizado para solucionar
as mais diversas necessidades de outras pessoas ou organizaes. Situam-se neste grupo,
organizaes que oferecem servios de consultoria, advocacia, mdico-hospitalares,
Parte I - Introduo
8
desenvolvimento de softwares e manuteno de sistemas, consultores financeiros e muitos
outros.
Esta escolha se deve pelo fato deste tipo de servio apresentar em grau mximo as
caractersticas distintas dos servios. Por exemplo, por ser um servio que lida com
conhecimento tcnico especfico, distante da realidade dos usurios, grande a
intangibilidade de seus processos. Em organizaes profissionais, o fluxo de trabalho e
tarefas marcado pela alta incerteza, a descentralizao elevada no processo de tomada de
deciso (Mills e Posner, 1982), resultando heterogeneidade de entregas. Os sistemas tcnicos
so coadjuvantes do processo produtivo e servem de apoio linha de frente. Mintzberg (1989)
afirma que a relutncia entre os profissionais em cooperarem uns com outros e a
complexidade dos processos podem resultam em resistncia inovao. Estas so burocracias
profissionais, na essncia, estruturas designadas a oferecer solues perfeitas em um ambiente
estvel, no estruturas voltadas para a criao de novas solues para necessidades
antecipadas.
1.1.1. Servios de Sade
A Organizao Mundial de Sade define o termo sade como sendo um estado de
completo bem estar fsico, mental e social, no somente a ausncia de uma doena ou
enfermidade. O estado de sade de um ser humano funo de muitas variveis, ou
determinantes da sade, como eles so comumente chamados. A grande variedade destes
determinantes significa que programas e projetos na rea da sade tm uma enorme
abrangncia regional e social (Longest Jr., 2004).
A partir da definio de sade, podemos definir servios de sade como sendo um tipo
de servio profissional que visa melhorar ou restabelecer o estado de completo bem estar
fsico, mental e social de um indivduo. O cliente-usurio dos servios no dispe das
competncias necessrias para realizao do mesmo e necessita buscar apoio em profissionais
ou organizaes que oferecem estas solues. No Brasil, ofertada uma ampla gama de
solues em sade, tanto por organizaes pblicas quanto privadas. So exemplos de
servios de sade privados: atendimento emergencial em domiclio, clnicas de
especialidades, planos de sade, exames laboratoriais, hospitais privados, tratamentos
fisioterpicos, entre outros.
Por sua vez, os servios de sade governamentais oferecem praticamente a mesma
gama de servios de sade privados, mas eles so organizados de acordo como uma
Parte I - Introduo
9
complexidade tecnolgica crescente, que visa otimizar os recursos para atender populao.
Na base do sistema de sade pblico, encontram-se a rede de ateno bsica sade que
formada por um conjunto de postos de sade distritais que oferecem um primeiro atendimento
populao atravs de mdicos das especialidades bsicas (clnico geral, pediatra e
ginecologista), que atendem casos de menor complexidade tecnolgica. Caso o usurio
necessite de um atendimento mais sofisticado, ele encaminhado pelos profissionais do posto
de sade para os ambulatrios de especialidades, hospitais gerais ou at mesmo para os
hospitais universitrios, que so o elo mais alto do sistema de sade pblico e so
caracterizados por pesquisas de ponta na rea da sade.
Uma mudana recente na Ateno Bsica alterou profundamente a maneira pela qual
parte da rede de postos de sade oferece servios populao. Este redesenho de servio
recebeu o nome de Programa Sade da Famlia e trouxe no somente alteraes nos processos
operacionais da rede, mas tambm refletiu na experincia do cliente e na equipe de
profissionais. Esta mudana ainda enfrenta barreiras s sua implantao especialmente em
cidades com mais de 500.000 habitantes, conforme demonstram estudos especficos de
pesquisadores da rea da sade. (Viana et al, 2004; Bousquat, Cohn e Elias, 2006; Elias et al,
2006). A implantao do PSF vem se configurando como a principal estratgia na
organizao da ateno bsica levada a cabo pelo Ministrio da Sade. Neste cenrio, assume-
se especial importncia o estudo dos processos de implantao do PSF nas metrpoles, pois
exatamente nestas cidades onde se poder confirmar ou no o xito da estratgia assumida
(Bousquat, Cohn e Elias, 2006).
1.1.2. Projeto PROESF
Esta dissertao integra um projeto maior de pesquisa denominado Programa de
Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF), que fortaleceu a escolha do PSF
como objeto de pesquisa.
O PROESF um projeto cuja iniciativa provm do Ministrio da Sade, apoiado pelo
Banco Mundial (BIRD) e voltado para a organizao e o fortalecimento da Ateno Bsica no
Brasil. Este projeto parte do diagnstico que o grande desafio da Ateno Bsica consiste na
implantao e consolidao do PSF nos grandes centros urbanos, que so reas com maior
concentrao populacional, onde as heterogeneidades econmico-sociais impactam no acesso
e utilizao de servios de sade (Viana et al, 2006).

Parte I - Introduo
10
O PROESF um programa nacional que foi desenvolvido atravs de Consrcios
Regionais. Cada consrcio composto por um grupo de universidades e centros de pesquisa,
que se uniram para desenvolver conjuntamente os trabalhos, atravs de abordagem
multidisciplinar. O autor desta dissertao integra o quadro de pesquisadores do Consrcio
Medicina USP, que tem duas linhas principais de pesquisa:
Estudo das condies poltico-institucionais, da organizao, do cuidado
integral e do desempenho apresentado pelos municpios do Estado de So
Paulo includos na pesquisa do Consrcio (Estudo I);
Anlise do trabalho desenvolvido pelas equipes de profissionais que trabalham
nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) que oferecem atendimento pelo
Programa de Sade da Famlia (Estudo II).

Esta dissertao uma das diversas pesquisas conduzidas no mbito do Estudo II que
aborda que composto pelas seguintes frentes de pesquisa (Sznelwar et al, 2006).
Anlise da organizao do trabalho em servios: a anlise do PSF como um
sistema de operaes de servios, nos quais a organizao oferece recursos,
profissionais executam tarefas e usurios demandam servios (Frente I);
Anlise ergonmica do trabalho: objetiva compreender a realidade do PSF
sob a tica da ergonomia, cujo principal objetivo transformar, buscar
caminhos e solues para tornar o trabalho um meio para realizao dos
objetivos da produo, do desenvolvimento profissional e da promoo da
sade (Frente II);
Ao em psicodinmica do trabalho: visa trazer a tona aspectos do trabalhar
que no so revelados pela anlise ergonmica. Busca aspectos subjetivos do
trabalho, demonstrados a partir de uma relao de sofrimento e prazer no
trabalho (Frente III).
Essa dissertao integra as pesquisas da Frente I e utiliza o ferramental de gesto de
operaes de servio para identificar e analisar quais fatores do sistema de operaes do PSF
influenciam positivamente ou negativamente a implantao do mesmo em regies
metropolitanas.

Parte I - Introduo
11
1.2. Panorama do Problema e Importncia da Pesquisa
As principais teorias e modelos do campo de Desenvolvimento de Novo Servio
restringem o escopo de sua anlise para uma pequena parte daquilo que pode ser considerado
uma inovao em servios. Eles focam suas anlises no que Lovelock (1984) define como
Grande Inovao
3
, que consiste no desenvolvimento de um servio completamente novo para
o mercado ou para a organizao, buscando oferecer uma nova soluo para um novo
problema ou adicionar uma nova convenincia para o mercado (Gadrey, Gallouj e Weinstein,
1995).
Por outro lado, a questo do redesenho do servio como forma de inovao passa
praticamente despercebida pelos pesquisadores, a despeito de sua importncia para as prticas
de gesto. O redesenho do servio pode ser definido como uma mudana marcada pela
reconstituio, rearranjo ou substituio de processos que constituem um servio (Berry e
Lampo, 2000). Nesse caso, a organizao est buscando uma maneira mais eficiente (em
termos de produtividade, relevncia ou qualidade) para organizar uma nova soluo para um
mesmo problema. Exemplos deste tipo de inovao so: desenvolvimento de novos
processos de linha de frente, adio de servios complementares a linhas j existentes,
mudana na forma de contato com o cliente, entre outros.
Edvardsson (2000) destaca que em geral existe uma carncia no lanamento de
inovaes radicais no setor de servios. Apenas cerca de 10% de todos os desenvolvimentos
de servios podem ser definidos como Grandes Inovaes. Isto mostra que a realidade das
pesquisas acadmicas no est condizente com as prticas das organizaes, mostrando que
existe carncia em pesquisas que visam compreender os fenmenos que envolvem o
redesenho de servios.
As publicaes sobre Desenvolvimento de Novos Servios apresentaram expressivo
crescimento nos ltimos anos, tanto em termos de trabalhos publicados em peridicos
internacionais de reconhecido prestgio, quanto em termos de livros editados sobre o tema.

3
Apenas para fins de simplificao, esta dissertao utilizar o termo inovao como sinnimo do tema
grande inovao.
Parte I - Introduo
12
As teorias propostas por Edvardsson et al (2000)
4
agregam as principais linhas de
pensamento a respeito do processo de DNS, partindo da gerao de idias at a implantao
do novo servio. Ao propor um processo de inovao que considera fortemente as relaes do
sistema de operaes de servio com seus componentes, como cultura organizacional, clientes
e trabalhadores, o modelo proposto por estes autores representa um dos mais completos e
apropriados referenciais sobre a gesto do processo de desenvolvimento de novos servios.
Contudo, assim como ocorre com grande parte dos estudiosos de inovao em
servios, Edvardsson et al (2000) particulariza suas pesquisas e anlises para parte das
operaes de servio. Estes autores desenvolveram seu modelo DNS analisando inovao nas
seguintes ramos: servios de informaes para transportadoras, servios de venda de produtos
qumicos, transporte areo, seguros e energia eltrica. Fica evidente que existe concentrao
em servios concorrenciais, com valor na retaguarda (servios em massa), e que so
caracterizados pelo alto grau de regulao, alto volume de produo com baixa
especializao, pouca participao do cliente/usurio no processo e funcionrios com baixo
grau de autonomia.
A pouca abrangncia do escopo de anlise no contribui positivamente para analisar
como o DNS comporta-se frente a operaes de servios caracterizadas por maior dinamismo,
principalmente aquelas em que o cliente participa ativamente do processo produtivo, seja
traduzindo suas necessidades ou atuando como co-produtor do servio. Ao optar por analisar
um servio profissional pblico, este trabalho ir contribuir com esta lacuna.
Esta dissertao parte do pressuposto que as quatro caractersticas fundamentais dos
sistemas de operao de servios intangibilidade, inseparabilidade, perecibilidade e
heterogeneidade resultam em uma relao de atributos que podem influenciar de maneira
positiva ou negativa o processo de inovao ou redesenho de um servio, influenciando seu
desempenho aps sua implantao.
Por exemplo, a inseparabilidade entre produo e consumo uma caracterstica ligada
natureza interativa das operaes de servio. Enquanto que produtos so primeiramente
produzidos, depois vendidos e ento consumidos, servios so primeiro vendidos, ento
produzidos e consumidos simultaneamente (Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985). Os

4
O modelo proposto pelo grupo de autores em New Service Development and Innovation in the New Economy
ser utilizado como o principal referencial terico sobre a gesto do processo de desenvolvimento de novo
servio, por esta dissertao.
Parte I - Introduo
13
atributos da operao decorrentes desta caracterstica so, por exemplo, a participao do
cliente como co-produtor do servio e a possvel autonomia que trabalhadores podem ter para
alterar processos para atender demandas pontuais e inesperadas de clientes.
Outra caracterstica predominante em operaes de servios a intangibilidade, uma
vez que servios so conceitos que no podem ser vistos, provados ou tocados como produtos.
So processos e performances ao invs de objetos (Lovelock e Gummesson, 2004). Por serem
performances, dependem muito do trabalho dos funcionrios e de suas competncias nos
processos produtivos, em linha com os recursos organizacionais. Por outro lado, o cliente tem
dificuldade em avaliar objetivamente o servio que est recebendo e sendo assim, pode
utilizar-se de seu papel no processo produtivo para alterar o desenrolar das atividades.
O pressuposto desta dissertao choca-se frontalmente com a viso clssica do
processo de desenvolvimento de novos servios - herdado da manufatura - que visto como
um fluxo contnuo de atividades, que parte da identificao da expectativa do cliente e
culmina com a definio de um conjunto de especificaes tcnicas, que determinam
cientificamente as caractersticas do novo servio: configurao do ambiente, scripts de
atendimento, tempos-padro de processos, sistemas transacionais especficos, servios pr-
configurados, entre muitos outros.
Como existe dentro no meio acadmico forte tendncia de restringir o escopo de
anlise do DNS justamente nas operaes de servio que podem ser altamente especificadas, a
influncia das quatro caractersticas fundamentais no desenvolvimento de novos servios
ainda no emergiu como tema relevante.
Porm, o grau em que tais caractersticas e atributos esto presentes nas operaes
depende muito da natureza e tipologia do servio que est sendo estudado. Por exemplo,
espera-se encontrar o atributo autonomia mais presente em servios de sade do que em
companhias de transportes pblicos e espera-se que as influncias destes atributos tambm
dependam das particularidades de cada operao de servios.
Outro exemplo: a autonomia dos profissionais de servios defendida como positiva
para flexibilizar e adaptar processos para as mudanas, to necessrias em processos de
redesenho de servio (Bowen e Lawler, 1992). At que ponto profissionais com autonomia
podem contribuir (ou no) para um melhor processo de mudana de um servio? Alm disso,
as estruturas organizacionais tm alguma influncia neste processo? O cliente, atuando como
Parte I - Introduo
14
co-produtor de um servio j existente pode alterar significativamente os processos no caso de
um redesenho de conceito?
Ao selecionar um servio profissional pblico como objeto de pesquisa desta
dissertao, poderemos colher elementos que auxiliem a compreenso deste fenmeno e sirva
de base para questionamentos acerca da validade do modelo proposto por Edvardsson (2000)
para abranger os desafios da inovao em servios profissionais.
Acredita-se que a fase de ps-implantao seja mais apropriada para a conduo das
anlises para entendimento de como os elementos podem influenciar a desenrolar do novo
servio. Primeiro porque tais elementos so naturalmente desconhecidos dos projetistas e
acontecem aleatoriamente no decorrer dos processos normais de entrega, considerando tipo,
intensidade, freqncia e local. Segundo porque os projetistas necessitam trabalhar com
padres pr-definidos de variveis como estratgia da organizao, expectativa dos diferentes
perfis de usurios e modelo dos sistemas de operao, para conclurem seus projetos dentro do
prazo e com os recursos disponveis. A operao normal tende a quebrar estes padres,
colocando a nova operao em contato direto com toda a diversidade que envolve uma
operao de servios, o que permite uma melhor avaliao dessas influncias.

Desenvolvimento Ps-implantao Implantao
Estratgias e
gerao de
idias
Especificaes
tcnicas do
novo servio
Teste piloto e
incio da
oferta
Acompanhamento e
avaliao do novo
servio
Foco da dissertao

Figura 1.1: Processo de desenvolvimento de novo servio e foco da dissertao (elaborado pelo autor)
Parte I - Introduo
15
Esta dissertao busca ento responder as seguintes perguntas de pesquisa:
QP.1: Quais so os atributos crticos do sistema de operaes de
servios que influenciam o redesenho de um servio profissional,
especialmente na fase de ps-implantao?
QP.2: Como os atributos crticos contribuem positivamente ou
negativamente para a aderncia do redesenho de um servio
profissional aos objetivos do projeto? O modelo DNS proposto por
Edvardsson (2000) est preparado para lidar com estas questes?
QP.3: De que forma o redesenho do servio de ateno bsica
sade, caracterizado pela implantao do Programa Sade da Famlia,
impactado positivamente ou negativamente pelos atributos crticos
de seu sistema de operaes?
Com isso, espera-se que este trabalho traga, dentro dos limites impostos pelo seu foco
e mtodo de pesquisa, um melhor entendimento dos fatores que favorecem ou inibem a
implantao de novos servios, podendo inclusive contribuir com um pequeno avano no
modelo proposto por Edvardsson et al (2000), atravs da anlise crtica do mesmo frente a
esta nova ptica de anlise.
Parte II - Reviso da Literatura
16
2. REVISO DA LITERATURA
Para atender aos propsitos estabelecidos na introduo desta dissertao, utilizaremos
um referencial terico que tem como objetivo apresentar ao leitor as bases para a construo
desta pesquisa. Especificamente so cobertos os seguintes tpicos: caractersticas dos sistemas
de operaes, classificao de servios, servios profissionais, servios pblicos, conceito e
pacote de servios, modelos de inovao e redesenho.
Apesar desta dissertao no voltar-se para a anlise do processo de desenvolvimento
de um novo servio em si, o entendimento deste processo importante e oferece subsdios
para a compreenso de alguns fenmenos que podem ocorrer aps a implantao do mesmo,
que o foco deste trabalho. Esta abordagem oferecer os subsdios necessrios para a
construo terica e desenvolvimento das hipteses de pesquisa da dissertao, na etapa final
deste captulo.
2.1. Sistemas de Operao de Servios
Servio uma atividade de difcil caracterizao (Salerno, 2001). A diversidade de
organizaes, a influncia das caractersticas distintas dos servios, as necessidades
organizacionais especficas e as diferentes formas de relao com o cliente fazem com que as
generalizaes das prticas de gesto sejam difceis. Alguns autores (Lovelock, 1983; Bowen,
1990) exemplificam essas diferenas argumentando que podem existir mais semelhanas
gerenciais entre uma loja do McDonalds e um cinema do que entre o McDonalds e um
restaurante a la carte, ressaltando que servios necessitam de um abordagem no tradicional
em gesto de operaes. Frente a essas dificuldades, compreender os conceitos bsicos de
servios e as similaridades existentes entre os seus diversos tipos fundamental para propor
avanos nos modelos de gesto de servios atuais.
Um servio pode ser definido como a atividade empregada por um agente econmico
(prestador de servio, produtor) para gerar uma mudana na condio de existncia de um
outro agente econmico (consumidor, cliente, usurio) ou em seus bens, de modo a responder
s expectativas deste ltimo (Hill, 1999; Gadrey, 2001; Zarifian, 2001b).
A produo de um servio consiste em organizar uma soluo para um problema
especfico do cliente/usurio, atravs da disposio de conjunto de capacidades e
competncias (humanas, tecnolgicas, organizacionais) que so organizadas para atender as
necessidades dos clientes, com diversos nveis de sofisticao e preciso (Gadrey, Gallouj e
Parte II - Reviso da Literatura
17
Weinstein, 1995). O servio considerado efetivo quando ele supre as necessidades e atende
as expectativas do cliente-usurio (Edvardsson et al, 2000).
Encaixam-se nessas definies uma grande diversidade de organizaes e empresas,
que podem ser agrupadas em trs grandes segmentos de acordo com a origem de seu capital e
a distribuio ou no de lucros (Lovelock e Young, 1979; Ghobadian, Speller e Jones, 1994)
1
.
Servios governamentais locais e nacionais: como escolas, hospitais,
segurana, correio, transporte urbano, museus;
Servios privados com fins lucrativos: como hotis, locadoras, telefnicas,
seguradoras, bancos, empresas de transporte areo, entre outros;
Servios privados sem fins lucrativos: como igrejas, fundaes de pesquisa,
organizaes no-governamentais, clubes, condomnios, organizaes para
defesa de direitos.
Muitas pesquisas foram realizadas com objetivo de caracterizar esses trs tipos de
organizao. Servios privados so os mais pesquisados devido a sua importncia scio-
econmica, atravs do crescimento e desenvolvimento da economia de servios (Gummesson,
1994; Johnston e Clark, 2002), e social, devido ao grande nmero de empregos gerados nesse
setor (Gadrey, 2001). Para servios privados so temas de pesquisa importantes: estratgia e
design de servios (Shostack, 1982; Shostack, 1984; Heskett, Sasser Jr. e Hart, 1990), j que o
objetivo maior de empresas privadas o lucro atravs da satisfao das necessidades dos
clientes (Gronroos, 1980). Outros temas importantes para servios privados so: qualidade de
servio e produtividade, influenciados pela heterogeneidade do servio e participao do
cliente (Berry e Parasuraman, 1997) competncias e gesto de recursos humanos (Zarifian,
2001a; Zarifian, 2001b), entre muitos outros.
Servios pblicos so caracterizados pela grande regulao de processos de
atendimento, que muitas vezes considerada mais importante do que o resultado final do
servio (Gummesson, 1994). Direitos legais e equidade no atendimento so as maiores
dimenses.


1
A listagem apresentada acima no exaustiva. Ela visa apenas exemplificar a grande diversidade de
organizaes de servios existentes nos dias atuais.
Parte II - Reviso da Literatura
18
As caractersticas distintas de servios pblicos e suas conseqncias no cotidiano da
sociedade tm despertado interesses crescentes em pesquisadores, motivados em compreender
sua lgica para transform-la. As questes de pesquisa mais relevantes esto ligadas a
reestruturao do servio pblico atravs de modelos dos servio privados (Nutt, 1979;
Gummesson, 1994; Voss et al, 2005); qualidade de atendimento (Sanderson, 1996; McAdam
e O'Neill, 2002) e outros.
A terceira categoria de empresas de servios tem ganhado ateno especial do meio
acadmico nos ltimos anos. O terceiro-setor, formado por entidades privadas sem fins
lucrativos, preenche lacunas deixadas pelo governo, algumas vezes, substituindo o prprio
Estado na prestao de servios pblicos, outras vezes tornando-se importante parceiro na
execuo de programas pblicos (R. Mello, 2005). Para essa categoria de empresas,
definies de estratgia e conceito de servios so importantes (Milofsky, 1997; Rees, 1998);
so importantes tambm a influncia de grupos distintos de stakeholders
2
na avaliao de
qualidade das organizaes (Heckert, 2001), crescimento e expanso no atendimento (R.
Mello, 2005) e influncia das estruturas organizacionais no aprendizado de profissionais do
terceiro setor (Silva e Davison, 2005).
Apesar da heterogeneidade, as organizaes de servios possuem caractersticas
fundamentais, vlidas para todos os segmentos
3
, que os distinguem em vrios aspectos das
organizaes puramente manufatureiras (Normann, 1993; Silva, 1995; Fitzsimmons e
Ftizsimmons, 2000).
Atravs de uma ampla reviso bibliogrfica que cobriu um total de 106 trabalhos de
pesquisa publicado sobre de servios no perodo de 1963 a 1990, dois grupos de autores
(Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985; Edgett e Parkinson, 1993) determinaram que as
caractersticas dos servios mais discutidas nas pesquisas eram intangibilidade (todos os
trabalhos), inseparabilidade de produo e consumo (citada pela grande maioria),
heterogeneidade ou no-padronizao (notada por 70%) e perecibilidade ou incapacidade de
estoque (citada por mais de 50% dos autores). O trabalho mais antigo citado na reviso de
Zeithaml et al (1985) datado de 1963 (Regan, 1963), no qual foram identificadas as

2
Destaca-se o uso da expresso stakeholders bastante comum no terceiro setor e usada em substituio ao
termo partes interessadas.
3
Algumas indstrias de servio podem apresentar as caractersticas fundamentais em maior ou menor
intensidade, dependendo do caso.
Parte II - Reviso da Literatura
19
caractersticas intangibilidade, inseparabilidade e perecibilidade. As quatro caractersticas
fundamentais apareceram simultaneamente pela primeira vez em 1978 (Sasser Jr et al, 1978),
em um livro texto pioneiro de operaes de servios.
A intangibilidade a mais importante caracterstica dos servios, universalmente
aceita pelos pesquisadores da rea (Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985; Edgett e Parkinson,
1993; Gianesi e Correa, 1994; Fitzsimmons e Ftizsimmons, 2000; Bowen e Ford, 2002;
Lovelock e Gummesson, 2004). Servios so idias e conceitos; so processos e performances
ao invs de objetos. Eles no podem ser vistos, provados, tocados ou medidos da mesma
maneira pelas quais os produtos podem ser sentidos e avaliados objetivamente (Berry, 1980;
Upah, 1980; Fryar, 1991).
A dificuldade de avaliao de resultados e a impossibilidade de avaliao do servio
antes da compra tambm so implicaes da intangibilidade (Fryar, 1991; Gianesi e Correa,
1994). Os clientes percebem mais riscos na aquisio de servios do que de produtos,
baseando-se fortemente em referncias de terceiros e na imagem da empresa. Com isso,
projetar e controlar o sistema de servio requer grande habilidade em entender a psicologia do
consumidor. A intangibilidade est associada natureza implcita do produto, o que resulta na
impossibilidade de patentear inovaes em servio. A conseqncia disso o ciclo de vida
curto das inovaes.
Nas indstrias de servio, o prestador produz ou elabora o servio ao mesmo tempo
em que ocorre o consumo parcial ou total do mesmo (Bowen e Ford, 2002). Por exemplo, o
consumidor deve estar presente durante a produo de servios como transporte areo, cortes
de cabelo, atendimentos mdicos e internaes hospitalares, entre muitos outros. Com isso, a
produo no tem inicio at o cliente demandar.
O ato da venda do servio, na verdade, representa somente o incio da instaurao de
uma relao de servio com o cliente usurio (Zarifian, 2001a). Est longe de representar a
totalidade dessa relao. Um banco, por exemplo, ao oferecer servios a um cliente como
administrar sua poupana ou abrir um crdito, s no ponto de partida de uma prestao de
servio vigorar durante anos. As relaes que ocorrem durante esse longo perodo sero mais
importantes em termos de qualidade do que a venda instantnea desses servios (Zarifian,
2001a).

Parte II - Reviso da Literatura
20
A inseparabilidade do processo de produo e consumo envolve fatores como: a
presena do consumidor durante o processo produtivo e sua capacidade de avaliao do
mesmo (Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985; Gianesi e Correa, 1994; Lengnick-Hall, 1996;
Lengnick-Hall, 1996; Fitzsimmons e Ftizsimmons, 2000); a relao do cliente com o
funcionrio e as implicaes culturais e tnicas (Youngdahl et al, 2003; Schwepker Jr e
Hartline, 2005); o papel do consumidor como um co-produtor do servio e suas influncias na
produtividade (Mills, Chase e Margulies, 1983; Namasivayam, 2003; Hsieh et al, 2004; P.
Mello, 2005) e qualidade do servio (Lengnick-Hall, 1996). A participao do cliente, em
alguns casos, faz com que a empresa incorra em variabilidades de entrada e imprevisibilidade
de tarefas, que alteram significativamente o produto final de uma operao (Silva, 1995).
Como a produo ocorre simultaneamente com o consumo, os servios no podem ser
armazenados (Normann, 1993). Como no existem estoques, servios so perecveis e mais
susceptveis a grandes variaes de demanda (Sasser, 1976; Ng, Wirtz e Lee, 1998). Isso
significa que quartos de hotel no ocupados, assentos de avio vagos e capacidades no
utilizadas de ligaes telefnicas internacionais no podem salvas e vendidas em outros
perodos (Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985; Ghobadian, Speller e Jones, 1994).
Outra caracterstica intrnseca dos servios a heterogeneidade, que significa que os
servios so difceis de serem padronizados (Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985; Edgett e
Parkinson, 1993; Lovelock e Gummesson, 2004). Como especificar a apresentao de uma
orquestra? Qual o processo de trabalho de um mdico? Como se pode avaliar o produto
vendido por um hotel de luxo? A heterogeneidade de servios resultado de uma operao
co-produzida por funcionrios e clientes (Bowen e Ford, 2002). Cada consumidor avalia os
resultados de um servio subjetivamente. A falta de padronizao de servios cria
dificuldades por toda organizao e seu processo produtivo, incluindo o design do servio,
projeto e execuo (Edgett e Parkinson, 1993).
2.2. Classificao dos Servios
A grande diversidade das operaes de servios fez com que pesquisadores insistissem
em acreditar que muitos servios eram nicos e, como tal, as praticas gerenciais de uma
indstria de servios eram inadequadas para outras (Schmenner, 1986; Silvestro et al, 1992).
Com isso, pouca comunicao e aprendizado foi trocado entre organizaes de servio at
meados da dcada de 1980.
Parte II - Reviso da Literatura
21
Esse pensamento dominante refletia-se nas atitudes gerencias que sugeriam, por
exemplo, que a gesto de empresas de transporte areo nada tinham em comum com a de
bancos, seguradoras, hotis e at mesmo hospitais (Lovelock, 1983). Muitos conceitos e
estratgias positivas de desenvolvida por determinada indstria de servio, que poderiam
auxiliar nas dificuldades organizaes de outros setores no foram aproveitadas.
Apesar de alguns autores proporem esquemas para classificao j por volta de 1970
(Cook, Goh e Chung, 1999), a tipologia de servios ganhou fora no meio acadmico no final
da dcada de 1980. Essa mudana foi marcada pela proliferao de artigos de pesquisadores
de servios e operaes que quebraram esse paradigma apresentando propostas de
classificao de servios e suas vantagens na identificao das caractersticas distintas das
indstrias de servios e seu impacto nas questes de gesto (Silvestro, 1999).
A tabela 2.1 apresenta os principais esquemas de classificao de servios (ou
tipologia) propostos a partir de 1970
4
.
Autor Proposta de Classificao Comentrios
Rathmel (1974)
(1) Tipos de vendedor
(2) Tipos de comprador
(3) Motivaes para compra
(4) Prticas de compra
(5) Grau de regulao
No existem aplicaes especficas
para servios. poderiam ser
utilizado igualmente para produtos.
Shostack (1977)
(1) Proporo de produtos fsicos e servios
intangveis combinados em um nico pacote
Pode ser utilizado para comparao
entre servios e posicionamento de
mercado.
Hill (1977)
(1) Servios afetando pessoas vs. Aqueles
afetando coisas
(2) Efeitos permanentes vs. temporrios dos
servios
(3) Reversibilidade vs. irreversibilidade dos
efeitos
(4) Efeitos fsicos vs. efeitos mentais
(5) Servios individuais vs. coletivos
Enfatiza a natureza dos servios e
no tpico 5, variaes na entrega
do servio e ambiente de consumo.

4
No objetivo deste trabalho discutir todas as teorias envolvendo classificao de servios. Cook, Goh e
Chung (1999), apresentam uma pesquisa exaustiva com 37 modelos de classificao de servios diferentes.
Foram destacados na tabela 2.1 os mais relevantes ou que serviram de base para o modelo proposto por Silvestro
et al (1992), que ser utilizado nesta dissertao.
Parte II - Reviso da Literatura
22
Autor Proposta de Classificao Comentrios
Thomas (1978)
(1) Foco primrio em equipamentos
(a) Automatizados (i.e. lavadora de veculos)
(b) Monitorados por funcionrios com baixa
qualificao (i.e. cinema)
(c) Operados por funcionrios qualificados
(i.e. transporte areo)
(2) Foco primrio em pessoas
(a) Baixa qualificao (i.e. call center)
(b) Com certa qualificao (i.e. mecnico de
automveis)
(c) Profissionais (i.e. mdicos)
Apresenta uma classificao
baseada em variveis de operao
ao invs de marketing. Proporciona
uma maneira til para entender os
atributos dos produtos.
Chase (1978)
(1) Extenso do contato com os usurios
(a) Alto contato (i.e. hospital, hotel,
restaurante)
(b) Baixo contato (i.e. servio postal,
telecomunicaes)
Reconhece que a variabilidade
maior em servios com maior grau
de contato por que os
consumidores influenciam nas
demandas e processos.
Lovelock (1983)
(1) Natureza do ato de servio (tangvel vs.
intangvel)
(2) Para quem o servio oferecido (pessoas vs.
coisas)
(3) Tipo de relao entre clientes e organizao
(discreta vs. contnua)
(4) Potencial para customizao (alto vs. baixo)
(5) Caractersticas da entrega do servio
(a) Um local vs. vrios locais
(b) Alocao da capacidade (reserva vs.
ordem de chegada)
Sintetiza as classificaes
anteriores e adiciona novas
variveis. Prope o modelo de
anlise mais abrangente e ligado
com a estratgia da organizao.
Schemenner (1986)
(1) Grau de intensidade do trabalho
(2) Grau de interao entre consumidor e
provedor
(3) Grau de customizao do servio
Argumenta que este modelo
proporciona avanas nas avaliao
das relaes cliente-organizao.
Silvestro et al
(1992)
(1) Servios profissionais
(2) Loja de servios
(3) Servios em massa
Taxonomia derivada
empiricamente das anteriores.
Baseada no volume dirio de
transaes e seis dimenses de
classificao.
Tabela 2.1: Modelos de Classificao de Servios (adaptado de Lovelock, 1983; Cook, Goh e Chung, 1999)
Parte II - Reviso da Literatura
23
A reviso de literatura mostra que as diferentes dimenses utilizadas na classificao
de servios nem sempre so convergentes. Silvestro et al. (1992) argumenta que seis
dimenses de classificao de servios so mais utilizadas, tornando-se amplamente
reconhecidas:
Foco em pessoas ou equipamentos (Thomas, 1978);
Durao do contato com clientes (Chase, 1978);
Extenso da customizao (Lovelock, 1983; Schmenner, 1986);
Autonomia dos profissionais de linha de frente (Lovelock, 1983);
Fontes de valor em linha de frente ou retaguarda (Chase e Tansik, 1983);
Foco em pessoas ou processos.
Ao identificar as principais dimenses e propor um modelo nico que incorpore aos
benefcios dos modelos de classificao anteriores, Silvestro et al (1999) apresenta
contribuies para a literatura de servios desenvolvendo uma nova tipologia, baseada no
volume de transaes e a posio da organizao segundo a variabilidade de seus processos.
Esse modelo fortalecido atravs do processo de verificao terica conduzida pelos autores,
que foge a regra das anlises empricas e construes conceituais, no qual os outros modelos
so baseados.
Frente a essas vantagens, optou-se utilizar esse modelo como base de anlise desta
dissertao.
2.2.1. Modelo de Classificao de Servios de Silvestro et al
O modelo de classificao se servios proposto por Silvestro, Fitzgerald, Johnston e
Voss (1992) est baseado no cruzamento de duas dimenses de anlise: (i) volume e (ii)
variabilidades de sadas.
Em servios, a intangibilidade e heterogeneidade caractersticas desse tipo de operao
fazem com que as medidas de produo sejam difceis de serem determinadas. Por exemplo,
qual a unidade de produo de um hospital? So pacientes atendidos por unidade de tempo
ou pacientes curados? Como levar em conta os efeitos de longo prazo de um tratamento,
que ainda deve ser considerado como resultado do servio prestado?


Parte II - Reviso da Literatura
24
A fim de evitar essas discusses que poderiam enfraquecer o modelo, os autores
propem uma medida considerada mais apropriada para quantificar as sadas de operaes de
servios: o volume de clientes processados por local de atendimento por unidade de tempo.
Essa medida tambm deve ser considerada para indstrias de servio que no requerem a
presena do consumidor para atendimento, como bancos e telefnicas.
Esse modelo prope tambm que a variabilidade das sadas seja analisada atravs da
avaliao combinada das seis dimenses principais de classificao de servios, derivada dos
outros modelos: (i) foco em pessoas ou equipamentos, (ii) tempo de contato com clientes por
transao, (iii) grau de personalizao do servio (iv), grau de autonomia dos funcionrios, (v)
valor na linha de frente ou retaguarda e (vi) foco no processo ou no produto.
A partir dessas do cruzamento entre volume de clientes atendidos por local por dia e
variabilidade das sadas, os autores prope trs tipos de servio: servios profissionais, loja de
servios e servios em massa, de acordo com suas caractersticas, expressas na figura a seguir:
Volume de clientes por unidade de tempo
Baixo Alto
Servio
Profissional
Loja de Servio
Servio em
Massa
Servio
Profissional
Loja de Servio
Servio em
Massa
Tempo de Contato
Customizao
Autonomia
Foco:
Pessoas
Linha de frente
Processos
Tempo de Contato
Customizao
Autonomia
Foco:
Pessoas/Equip.
Linha/Retaguarda
Serv./Processos
Tempo de Contato
Customizao
Autonomia
Foco:
Equipamentos
Retaguarda
Servios padron.
Legenda:
Alto
Mdio
Baixo
Legenda:
Alto
Mdio
Baixo
V
a
r
i
a
b
i
l
i
d
a
d
e

d
a
s

s
a

d
a
s

Figura 2.1: Modelo de classificao de servios (adaptado de Silvestro et al., 1992)

Parte II - Reviso da Literatura
25
Servio Profissional
Organizao com poucas transaes, altamente customizada, orientada para processos,
com alto tempo de contato por transao, com o valor adicionado na linha de frente, no qual
os profissionais possuem grande autonomia para realizao das tarefas;
Servios em Massa
Organizaes com muitas transaes, envolvendo pouco tempo de contato entre
cliente e prestador e baixa customizao de servios. A produo orientada para os servios
padronizados e o foco do valor concentrado na retaguarda e nos projetos dos servios. Pouca
autonomia dada aos profissionais na soluo de divergncias.
Loja de Servios
Categoria intermediria entre as duas anteriores. Suas dimenses de anlise podem
conter os elementos combinados dos dois extremos de classificao. O modelo de Silvestro
alerta que as diferenas existentes entre servios profissionais, loja de servios e servios em
massa trazem desafios distintos de gesto de um tipo para outro. Portanto, mudanas nos
servios que levam sua concepo, parmetros e posicionamento ao longo da diagonal exigem
mudanas de organizao ou gesto.
2.3. Servios Profissionais em Detalhe
Servio profissional faz parte do objeto de pesquisa desta dissertao. Como
argumentado anteriormente, as pesquisas de servios ainda esto muito concentradas em
servios em massa e loja de servios, que possuem caractersticas de operao muito
diferentes daquelas encontradas em servios profissionais. A partir das diferenas, podem-se
retirar duas implicaes principais: (i) servios profissionais possuem desafios de gesto
distintos de servios em massa e loja de servios e (ii) nem todos os modelos, sejam de
projeto, execuo, controle e melhoria, propostos para esses dois tipos de servios so
totalmente compatveis com servios profissionais.
Assim, compreender em profundidade as caractersticas de servios profissionais
importante para traar e analisar as hipteses de pesquisa desta dissertao, que podero
contribuir para gestores deste tipo de servio compreenderem melhor os fenmenos
envolvendo seu redesenho.
Parte II - Reviso da Literatura
26
2.3.1. Definies e Caractersticas
Os chamados servios profissionais so aqueles em que o cliente est geralmente
buscando no fornecedor do servio uma capacitao de que no dispe (Gianesi e Correa,
1994). Significa o processo de trabalho realizado por uma pessoa ou organizao que tem
conhecimento profissional abrangente e especfico, em alguma rea social ou cientfica, que
pode ser utilizado para solucionar as mais diversas necessidades de outras pessoas ou
organizaes. Situam-se neste grupo, organizaes que oferecem servios de consultoria,
advocacia, mdico-hospitalares, desenvolvimento de softwares e manuteno de sistemas,
consultores financeiros e muitos outros.
Esse tipo de operao de servio marcado pela forte presena das quatro
caractersticas fundamentais das indstrias de servios: intangibilidade, inseparabilidade,
perecibilidade e heterogeneidade, uma vez que a necessidade de conhecimento especfico e a
fraca definio dos resultados da produo decorrem em baixa capacidade do cliente em
avaliar o servio, apesar de sua participao ativa no processo, e grande autonomia dos
profissionais de linha de frente.
A execuo da maioria dos servios profissionais requer habilidades diferenciadas s
encontradas em profissionais qualificados, tambm conhecidos como trabalhadores do
conhecimento. Como o conhecimento especializado o maior produto dos servios
profissionais, os principais ativos da organizao so os indivduos que l trabalham, com
suas habilidades tcnicas e cientficas (Johnston e Clark, 2002).
A gesto de recursos humanos o desafio-chave destas organizaes. Os processos de
recrutamento e seleo so estratgicos e custosos. Investimento em treinamento e
qualificao (Heskett, Sasser Jr. e Hart, 1990; Mintzberg, 1995) so necessrios; mas deve-se
assegurar de que essas habilidades fiquem retidas na organizao. Nessas empresas, a
remunerao atrativa e oportunidades constantes de desenvolvimento so instrumentos para a
reteno e motivao dos profissionais, o que deve ser uma preocupao constante de seus
gestores (Schmenner, 1986).
A nfase da organizao de servio profissional est no fornecimento de solues
complexas para atender as diversas necessidades de seus clientes-usurios (Johnston e Clark,
2002). Por exemplo, uma consultoria financeira pode ser contratada por um cliente para
avaliar sua estrutura de capital e propor solues para maximizao do retorno do capital
acionrio. Essa mesma consultoria pode ser tambm contratada por outro cliente para liderar
Parte II - Reviso da Literatura
27
seu processo de emisso de aes. Nestes dois servios, o processo de produo ser
totalmente diferenciado e dever ser conduzido de acordo com as tcnicas e experincia da
organizao. Alm disso, em ambos os casos, o cliente poder designar algumas pessoas de
seu prprio quadro para participar desses projetos, garantindo sua convergncia aos objetivos
da sua empresa e ao seu modo de operar.
Em organizaes profissionais, nas quais o fluxo de trabalho e tarefas marcado pela
alta incerteza, a descentralizao elevada no processo de tomada de deciso (Mills e Posner,
1982). Os profissionais de linha de frente tm autonomia para modificar processos e formas
de atuao para atender as necessidades especficas de seus clientes-usurios (Silvestro et al,
1992).
A interao entre os profissionais intensa e marcada pela contribuio mtua de
conhecimentos tcnicos especficos, constituindo uma organizao em rede. Alm disso, a
maior parte da coordenao do trabalho entre profissionais estabelecida automaticamente
por suas especialidades e graus de conhecimento (Mintzberg, 1989).
A organizao em rede opera essencialmente praticamente sem autoridade formal ou
hierarquias que do ordem (Quinn, 1996). As unidades isoladas operariam de forma
independente, se no fosse necessrio garantir a equidade de objetivos, economias de escala
em alguns processos e troca constante de informaes, que beneficiam toda a organizao.

Figura 2.2: Modelo de organizao em rede (extrado de Quinn,1996)
As unidades independentes (ou ns) destas organizaes contm todo o conhecimento
tcnico acumulado pela organizao e necessrios para seus processos de atendimento. Pode
haver hierarquias dentro dos ns, mas esta tende a ser limitada e voltada para os funcionrios
de retaguarda.
Parte II - Reviso da Literatura
28
O papel dos gestores de servios profissionais servir como referncia tcnica para
casos mais complexos e garantir a fluncia do trabalho entre os diversos grupos de
profissionais e o suporte dos sistemas tcnicos de apoio, atravs de um modelo de superviso
consultivo (Mills e Posner, 1982).
Os servios profissionais se caracterizam pelo alto grau de contato entre o cliente e o
prestador do servio (Mintzberg, 1989). Busca-se uma mxima personalizao do servio, ou
seja, o atendimento das expectativas e necessidades especficas de cada cliente de forma
nica. Alm disto, o alto grau de contato faz com que o valor do servio seja produzido
prioritariamente na linha de frente, com a presena do cliente, colocando grande nfase no
processo de prestao do servio.
A personalizao e a nfase na utilizao de pessoas para a prestao dos servios
fazem com que os sistemas tcnicos e de retaguarda atuem como coadjuvantes no processo
produtivo, voltado para o suporte e facilitao das atividades dos profissionais. Eles tm sua
atuao voltada para: (i) a melhoria do fluxo de informaes entre profissionais, organizaes
e clientes; (ii) armazenamento de experincias anteriores, para facilitar trabalhos futuros; (iii)
melhoria de produtividade com reduo ou sistematizao de burocracias, entre outros.
2.3.2. Impacto das Caractersticas dos Servios Profissionais no Projeto,
Operao e Controle
A baixa especificidade e a grande autonomia, presente nos servios profissionais,
fazem com que especificao do servio seja tnue. Na verdade, pode-se considerar em
servios profissionais, o conceito de servio
5
o nico elemento do projeto que deve manter-
se constante entre uma prestao e outra, uma vez que reflete a misso e os objetivos da
organizao.
Em uma prestao de servio, o profissional tem duas tarefas bsicas: (i) diagnosticar
ou categorizar as necessidades do cliente-usurio em termos de qual contingncia
6
utilizar, e
(ii) aplicar ou executar o programa (Mintzberg, 1989). Por exemplo, quando uma empresa
procura uma consultoria de gesto procurando auxlio para melhorar a avaliao e controle de

5
As definies de conceito de servio sero apresentadas no captulo 2.4
6
Mintzberg (1989) usa o termo contingncia referindo-se a maneira pela qual o profissional aborda o
problema do cliente para resolv-lo. Pode-se considerar que um conjunto de tcnicas ou metodologias
adequadas para uma primeira abordagem de cada caso.
Parte II - Reviso da Literatura
29
seus custos de produo, a consultoria faz um levantamento de algumas informaes acerca
do processo produtivo do cliente que podem indicar que a melhor abordagem para essa
questo seja a implantao de um novo sistema de custeio. Nesse caso, a consultoria poderia
propor para o cliente a implantao de um sistema de custeio baseado em atividades.
Apesar do domnio tcnico necessrio para realizar este servio, a consultoria ter que
verificar todas as caractersticas operacionais do cliente, (como estruturas de produo,
organizao do trabalho, sistemas de informao utilizados, estoques, entre outros) e mapear
todas as suas exigncias de projeto (como prazo de execuo, requerimentos tcnicos, custos,
entre outros), a fim de preparar um projeto especfico de implantao.
O cliente-usurio nem sempre tem condio de avaliar objetivamente o problema e os
requerimentos para sua soluo. Apesar disso, este atua ativamente no projeto do servio,
podendo influenciar na pr-definio dos resultados a serem atingidos (Silvestro, 1999). Cabe
ao profissional gerenciar e auxiliar a formao da expectativa do usurio, deixando claro a
priori quais so os desafios e limitaes do processo de servio. Ou seja, o projeto de um
servio profissional consolidado no momento de sua prestao, aps o profissional tomar
conhecimento das necessidades do cliente e de suas particularidades, negociando com este as
especificaes do servio a ser prestado.
Por lidar com profissionais do conhecimento, as questes relacionadas a gesto de
recursos humanos influenciam diretamente a operao de servios profissionais. Recrutar
pessoas preparadas e capacitadas tarefa-chave, assim com o treinamento tcnico e
doutrinrio acerca da misso, objetivos da organizao e seu conceito de servio. A
coordenao e padronizao das habilidades so importantes, para garantir uma maior
convergncia entre o trabalho realizado e aquele esperado, mesmo que pouco especificado,
pela organizao.
Embora se procure uniformizar as habilidades e conhecimentos, os profissionais
sempre podero atuar de sua prpria maneira, j que em cada prestao de servio muitos
julgamentos so necessrios (Mintzberg, 1989) e isto no pode ser totalmente previsto,
tampouco padronizado. Tal autonomia funciona muito bem se tratando de profissionais
competentes e orientados para os objetivos comuns da organizao. Porm essas
caractersticas nem sempre so encontradas em todas as pessoas, que podem no oferecer
sempre a melhor soluo para o cliente ou simplesmente voltar seu trabalho para objetivos
pessoais.
Parte II - Reviso da Literatura
30
O amadurecimento de uma organizao de servios profissionais pode ser marcado
pelo seu crescimento e formao de pessoas ou grupos muito especializados em determinadas
reas tcnicas ou setores de trabalho. Essa crescente especializao pode resultar na
segregao dos profissionais, que passam a ser profundos conhecedores de sua rea, mas
afastam-se dos demais elos da rede.
Quando no controlado, este processo pode ser prejudicial para a organizao, uma
vez que podem ocorrer as seguintes situaes: (i) disputas internas por determinadas reas de
conhecimento compartilhadas e (ii) deficincias no atendimento ao cliente-usurio que
necessitar de servios combinados de diferentes setores da organizao, que podem no ser
relacionar a contento.
2.4. Servios Pblicos
Servios pblicos so servios oferecidos por organizaes governamentais
municipais, estaduais ou federais para seus contribuintes pessoas fsicas ou jurdicas. Podem
ser classificados como servios em massa, como iluminao pblica e manuteno de parques
e jardins, lojas de servios como o DETRAN, que oferece em um s local servios de
transferncia de veculos, licenciamentos e cursos de direo, ou servios profissionais,
especialmente servios de sade. O principal objetivo de qualquer organizao de servio
pblico garantir o atendimento ao pblico com eficcia, eficincia e equidade (Karwan e
Markland, 2006).
Servios pblicos so caracterizados pela grande regulao de processos de
atendimento, que muitas vezes considerada mais importante do que o resultado final do
servio (Gummesson, 1994). O foco em processos ao invs no resultado conseqncia da
regulao dos processos e das burocracias modernas.
essencial que os gestores pblicos procurem continuamente formas para melhorar a
produtividade de seus processos para responder as crescentes presses por reduo de gastos
do governo e procurar meios de melhorar a qualidade de suas entregas, uma vez que os
cidados tem continuamente exigido um leque de servios mais completo, moderno e que
cumpra sempre com trs objetivos importantes das organizaes pblicas: eficincia, eficcia
e equidade (Karwan e Markland, 2006). Ento, crucial que as agncias governamentais
avaliem criticamente as necessidades de seus clientes para moldar adequadamente sua
operao (Verma, Louviere e Burke, 2006), alinhando seus recursos para satisfazer as
Parte II - Reviso da Literatura
31
expectativas dos usurios; e este processo requer uma mistura de criatividade, design,
planejamento e avaliao (Royston et al, 2003). (Vigoda-Gadot et al, 2005)
2.5. Conceito de Servio
O conceito de servio o modo como a organizao gostaria de ter seus servios
percebidos por seus clientes, funcionrios, acionistas e financiadores (Heskett, 1986). Em
outras palavras, o conceito do servio est ligado a misso e aos objetivos de negcio de uma
organizao. Do lado da empresa, ele significa a forma que ela projeta os seus servios e
oferece-os a seus usurios. Do ponto de vista do cliente, o conceito do servio representa a
maneira pela qual ele visualiza e valoriza aquilo que a organizao est lhe oferecendo.
O conceito de servio elemento crtico para conhecer e definir o que a organizao
est vendendo e o cliente, comprando ou usando (Johnston e Clark, 2002).Ele o ponto de
partida para a definio das estratgias de operao das organizaes (Heskett, Sasser Jr. e
Hart, 1990; Fitzsimmons e Ftizsimmons, 2000).
Podem ser endereadas trs questes principais acerca destes conceitos. A primeira
que muitas vezes, os pontos de vista da organizao e do cliente no so convergentes, e
podem ser at conflitantes. Soma-se a isto o fato de que as empresas tendem a focar sua
ateno nos produtos e servios oferecidos, enquanto que os clientes podem estar mais
interessados nos resultados alcanados com eles. Desta forma, aquilo que foi projetado pode
no ser valorizado pelos usurios, enquanto outros fatores, que passam totalmente
despercebidos pela organizao, podem ser importantes para a satisfao de seus clientes
(Johnston e Clark, 2002).
A segunda que dentro da organizao podem existir vises diversas sobre o conceito
de servio, entre os setores e nveis hierrquicos. A terceira ocorre quando a estratgia de
operao no est alinhada com o pacote de servios definidos pela organizao.
2.5.1. Do Conceito de Servios ao Pacote de Servios
De acordo com o exposto acima, pode-se inferir que o conceito de servio um
conjunto benefcios esperados pelo consumidor (que est comprando) e oferecido pela
organizao (que est vendendo). uma declarao explcita feita por ela ou pode ser inferido
de suas informaes de vendas e marketing (Normann, 1993; Johnston e Clark, 2002).
Parte II - Reviso da Literatura
32
O conceito de servio formado por um conjunto de elementos chave que nortearo o
desenvolvimento do pacote de servios e da estratgia de operao.
Experincia do servio: experincia direta do processo de servio pelo
cliente, ocorrida no momento da prestao do servio;
Resultado do servio: aquilo que esperado pelo cliente aps sua realizao;
Operao do servio: o modo pelo qual o servio entregue, identificando os
recursos e processos;
Valor: percebido pelo cliente e sua relao com o custo do servio.

A figura 2.3 apresenta estes elementos.
Operao de Servios
Inputs:
Bens
Pessoas
instalaes
Produto do Servio
Operao
Cliente
Resultado
Processo de
Servio
Experincia
Valor

Figura 2.3: Elementos-chave de um conceito de servio (adaptado de Johnston e Clark, 2002)
O desenvolvimento do pacote de servios, baseado nos benefcios esperados pelos
consumidores, formado pelas definies das seguintes componentes (Gianesi e Correa,
1994):
Instalaes de apoio: recursos fsicos, instalaes e equipamentos necessrios
prestao do servio;
Bens facilitadores: materiais que so consumidos, adquiridos ou fornecidos ao
consumidor do servio;
Servio explcito: benefcios que so prontamente percebidos pelos sentidos e
so considerados caractersticas essenciais do servio;
Parte II - Reviso da Literatura
33
Servios implcitos: benefcios psicolgicos ou caractersticas acessrias do
servio.
Desta forma, somando uma definio clara e completa do conceito de servio de uma
organizao, com a conseqente definio do seu pacote de servios, possvel dar o
primeiro passo no projeto de uma estratgia de operao totalmente alinhada s expectativas e
valores dos clientes.
2.6. Desenvolvimento de Novos Servios
Qualquer discusso sobre DNS deve ser precedida por uma definio e argumentao
sobre o significado de novo servio. Vrias definies ou esquemas de classificao so
oferecidos pela literatura para detalhar o que constitui um novo servio.
Lovelock (1984) foi um dos primeiros autores a definir novos servios, partindo da
anlise dos resultados da operao de servios em relao a elementos externos organizao,
como clientes e concorrentes. Segundo este autor, novos servios podem ser definidos e
categorizados em seis grupos, variando desde Grande Inovao at Mudanas de Estilo,
conforme mostra a tabela abaixo.

Tipo de Inovao Definio
Grande inovao
So servios completamente novos para o mercado como um todo e para a organizao
que o oferece.
Novos negcios
Consistem em servios novos, introduzidos em mercados j atendidos por produtos ou
servios que genericamente atendem as mesmas necessidades.
Novos servios para a
organizao
So novos servios do ponto de vista de uma organizao, mas outros competidores j
o oferecem ao mercado.
Extenso de linhas de
servio
Representam acrscimos de solues nas linhas de servios j existentes.
Melhorias de servios
Constituem mudanas que melhoram as caractersticas de uma operao de servios
corrente.
Mudanas de estilo
o tipo mais comum de novo servio, que constituem em mudanas visveis, mas
modestas que tm um impacto na percepo, emoo e atitude do consumidor.
Mudanas de estilo no representam mudanas fundamentais no servio, apenas na sua
aparncia.
Tabela 2.2: Tipos de Novos Servios (extrado de Lovelock, 1984)
Parte II - Reviso da Literatura
34
Outros autores propem maneiras alternativas de classificao de novos servios.
Gadrey, Gallouj e Weinstein (1995) prope inovao em servios assume duas formas
principais:
Organizar novas solues para as novas necessidades, que podem ser
relacionadas a novos graus de preciso e exclusividade da oferta;
Criar nova maneira mais eficiente (em termos de produtividade, relevncia,
qualidade ou aspectos tcnicos) para organizar uma soluo para o mesmo tipo
de necessidade.
A proposta de Gadrey et al (1995) difere da de Lovelock (1984) por defender que a
inovao em servios est ligada a mudana no conceito do servio do ponto de vista da
organizao, ao invs de focar o resultado da operao de servio sob o ponto de vista de
agentes externos (clientes e mercado).
Isto no quer dizer que estas duas propostas so necessariamente conflitantes. Elas so
complementares se considerarmos que uma mudana no conceito de servio deve ser
concretizada em um pacote de servios diferente sob a ptica de clientes e competidores.
Contudo, tanto Lovelock (1984) quanto Gadrey et al (1995) no consideram em seus modelos
que a inovao em servios tambm resulta de mudanas na organizao em si e nos
elementos que a compe, como processos de entrega e trabalhadores.
Tax e Stuart (1997) contribuem para esta lacuna definindo novos servios em termos
da extenso da mudana para um sistema de operao de servio existente. Esta definio
est fundamentada no fato de que uma operao de servios formada por um conjunto de
interaes entre participantes (clientes e trabalhadores), processos, sistemas tcnicos e
elementos fsicos e que mudanas na forma de tais interaes resulta necessariamente em um
novo servio. O modelo proposto por Tax e Stuart (1997) estabelece que a partir de uma
perspectiva organizacional, qualquer mudana no sistema de operaes de servios que
necessite competncias diferentes daquelas existentes no sistema atual pode ser considerada
como novo servio; tais competncias podem ser analisadas em trs dimenses distintas:
Grau em que o novo processo fundamentalmente diferente do processo
existente;
Grau em que as habilidades e conhecimento dos participantes do novo
servio (usurios e trabalhadores) so diferentes do servio existente;
Parte II - Reviso da Literatura
35
Grau em que as instalaes fsicas (layout, fluxo de pessoas, ambientao,
estruturas) do novo servio so fundamentalmente diferentes das j existentes.

Apesar dos trs modelos proporem, a princpio, definies diferentes e independentes
de novo servio, eles podem ser associados para compor um esquema nico e mais completo,
na qual cada um dos modelos forma uma dimenso do conjunto de mudanas que acontecem
em uma organizao quando esta passa por um processo de criao de novo servio (projeto
de inovao).
Mudan Mudan a no a no
conceito conceito
Mudan Mudan a na a na
organiza organiza o o
Mudan Mudan a no a no
resultado resultado
Novo Servi Novo Servi o o
Gadreyet al (1995) Taxe Stuart (1997) Lovelock (1984)
Servios completamente
novos para o mercado
Servios novos para
mercados j atendidos
Servios novos para a
organizao
Extenso de linhas de
servio
Melhorias no servio
Mudanas visveis e
modestas no estilo
Novos processos
Novas habilidades e
conhecimento
Novas instalaes
Novas solues para
novas necessidades
Novas solues para
mesma necessidade

Figura 2.4: Definio de Novo Servio a partir dos modelos de Lovelock ,1984; Gadrey et al, 1995 e Tax e
Stuart, 1997 (elaborado pelo autor)
Esta nova definio sustentada no fato de no ser possvel dissociar conceito de
servio, processos de entrega e resultado do servio, uma vez que estas trs dimenses so
intrinsecamente ligadas em um sistema de operao de servios e, como tal, uma mudana
intencional em um delas ocasiona, inevitavelmente, mudanas subseqentes nas outras
(Menor, 2000).
Parte II - Reviso da Literatura
36
Por exemplo, um hospital pode decidir criar uma sala exclusiva para tratamentos
infantis, decorada com uma temtica prpria e provida de material e brinquedos para entreter
os menores durante longos tratamentos. Neste caso, o hospital estaria inicialmente criando um
novo servio com base na mudana de suas instalaes (condizente com as propostas de Tax e
Stuart, 1997). Porm, sob a ptica do usurio, esta nova instalao passaria a ser vista ou
como melhoria no servio oferecido, ou como uma extenso de linha de servio, nos moldes
da proposta de Lovelock (1984). Alm disso, ao desenvolver este espao exclusivo, o hospital
estaria, inevitavelmente, ampliando seu conceito de servio para incluir a ateno especial e
dedicao no tratamento dos pequenos pacientes, completando o ciclo do novo servio.
Partindo da exposio anterior, definimos novo servio (ou inovao) como sendo o
desenvolvimento ou modificao de um sistema de operaes que resulte em ofertas
previamente indisponveis para os clientes-usurios, caracterizadas por novo conceito de
servio, mudana em aspectos organizacionais e na percepo de resultado do servio sob a
ptica do cliente-usurio.
Tal definio est alinhada com as propostas de Lovelock (1984), Gadrey, Gallouj e
Weinstein (1995) e Tax e Stuart (1997), uma vez que foi originada atravs da consolidao
dos trs modelos, sem prejuzos as teorias originais.
2.6.1. Redesenho de Servios
O redesenho de servios um tipo de inovao em servio marcado pela
reconstituio, rearranjo ou substituio de processos que constituem um servio. Para tal, a
organizao necessita avaliar seus sistemas atuais maneira pela qual os servios so
produzidos e entregues para criar formas alternativas, mais eficientes, para servir seus
clientes-usurios (Berry e Lampo, 2000). O foco da mudana na organizao e em seus
componentes (Tax e Stuart, 1997).
Servios privados podem utilizar o redesenho de servios para oferecer novos valores
para seus clientes, atravs da implantao de um processo mais customizado de atendimento,
incluso novas ferramentas que aumentam a velocidade de atendimento ou acrescentam novas
solues aos servios j existentes. Da mesma forma, organizaes pblicas tambm podem
modificar seus processos de entrega para incorporar mudanas nos fluxos de trabalho, novas
tcnicas de atendimento ou conceitos de servio que melhoram a percepo de qualidade ou
aumentam o escopo dos servios oferecidos, a fim de melhor atender as necessidades dos
usurios.
Parte II - Reviso da Literatura
37
A principal caracterstica do redesenho de servio que ele visa modificar uma
operao de servios j existente para atender a novos objetivos de seus gestores, estender
uma linha de servios ou trazer melhorias considerveis no mesmo sob o ponto de vista de
seus clientes-usurios.
Por exemplo, um banco pode decidir no aceitar mais pagamentos de contas na linha
de caixas de suas agncias, direcionando toda demanda por este servio aos meios eletrnicos
como caixas automticos, tele-atendimentos ou internet. Para realizar tal modificao, os
projetistas deste novo servio devero reorganizar seus sistemas tcnicos para aceitar tal
modificao, preparar os trabalhadores do tele-atendimento, oferecendo-lhes as competncias
necessrias para o cumprimento das novas tarefas e organizar uma comunicao efetiva junto
a seus clientes, preparando-os para o novo servio, entre muitas outras providncias.
Da mesma forma, um hospital pblico que queira incluir um novo procedimento para
tratamento de cncer possivelmente necessitar redesenhar sua operao de servios para
inclu-lo. E isto pode significar modificaes nas tarefas e competncias dos profissionais,
mudanas de procedimentos de atendimento e nas outras etapas de tratamento.
Existem vrios situaes que contribuem para o processo de redesenho de uma
operao de servios. A literatura ressalta que designers de servios podem utilizar o
redesenho para (i) revitalizar operaes de servios desgastadas, (ii) incluir mecanismos de
diferenciao, (iii) reduzir custos de trabalho e operao e (iv) modificar processos e formas
de trabalho para fortalecer a motivao e satisfao dos trabalhadores (Berry e Lampo, 2000).
Alm disso, o desenvolvimento de novas tecnologias, principalmente das ligadas aos sistemas
de informao e comunicaes, podem ser incorporadas em operaes de servios atuais,
necessitando, contudo, que aspectos organizacionais sejam modificados e adaptados s novas
tecnologias.
Na rea da sade, objeto de pesquisa desta dissertao, comum o desenvolvimento
de pesquisas cientficas voltadas ao descobrimento de novos mtodos de tratamento e
abordagens clnicas mais eficazes na cura de doenas ou preveno dos problemas de sade.
Geralmente, a incorporao de tais novidades tcnico-cientficas em servios de sade
pblicos e privados deve ser precedida de mudanas na organizao e em seus elementos,
caracterizando a existncia de inovao sobre a forma de redesenho de servios nestas
organizaes.
Parte II - Reviso da Literatura
38
Para atender aos diferentes propsitos que concretizam a ocorrncia do redesenho de
servio, os projetistas necessitam analisar a operao atual e projetar modificaes (simples
ou complexas) nos diferentes elementos organizacionais, como estruturas funcionais,
processos de atendimento, forma de trabalho, diviso de tarefas, sistema de suporte, regras e
regulamentos, entre muitos outros.
As mudanas organizacionais iro compor um novo sistema de operaes e novos
resultados do servio, impactando tambm o conceito do mesmo que passar a incorporar
seus novos objetivos. A figura a seguir apresenta as caractersticas do redesenho, de acordo
com a definio de novo servio apresentada anteriormente.
Mudan Mudan a no a no
conceito conceito
Mudan Mudan a na a na
organiza organiza o o
Mudan Mudan a no a no
resultado resultado
Novo Servi Novo Servi o o
Servios completamente
novos para o mercado
Servios novos para
mercados jatendidos
Servios novos para a
organizao
Extenso de linhas de
servio
Melhorias no servio
Mudanas visveis e
modestas no estilo
Novos processos
Novas habilidades e
conhecimento
Novas instalaes
Novas solues para
novas necessidades
Novas solues para
mesma necessidade
Caractersticas do
redesenho de servios

Figura 2.5: Caractersticas do redesenho de servios (elaborado pelo autor)
Desafios do Redesenho de Servios
No caso do redesenho, o servio j oferecido para populao, sendo que os clientes-
usurios j tm expectativas formadas em relao aos resultados da operao atual e sabem
qual seu papel dentro do processo produtivo. Eles tm subsdios para avaliar a qualidade dos
servios e conhecem o desenrolar dos processos de produo, sentindo-se seguros e
confortveis em relao aos mesmos.
Os trabalhadores, por sua vez, esto acostumados a trabalhar sob as lgicas da
operao atual e possuem as competncias necessrias para honrar suas posies no processo
Parte II - Reviso da Literatura
39
produtivo, assim como a organizao, que tem estruturas, instalaes, sistemas tcnicos e
ferramental apropriado para operar segundo os objetivos e aspectos de sua operao corrente.
As mudanas originadas no processo de redesenho impactam diretamente este
equilbrio operacional e organizacional, gerando conflitos que necessitam ser endereados
durante o processo de concepo, desenho e implantao do novo servio. Tanto clientes
quanto trabalhadores podem ser cticos, confusos ou contrrios ao novo servio (Tax e Stuart,
1997). Funcionrios podem se sentir tecnicamente e emocionalmente despreparados para
atuar sob as novas lgicas e podem comprometer a aderncia do novo servio aos objetivos do
projeto (Quaggio et al, 2006).
2.6.2. Modelos de Desenvolvimento de Novos Servios
Desenvolvimento de Novos Servios (DNS) o processo complexo composto por um
conjunto de atividades, tarefas e fluxos de informao necessrios para uma empresa
conceituar, desenvolver, avaliar e implantar novos produtos intangveis, de valor para seus
clientes (Bowers, 1985; Edvardsson, Haglund e Mattsson, 1995; Goldstein et al, 2002).
Um processo efetivo de desenvolvimento de novo servio necessita ter quatro
caractersticas essenciais: objetividade, preciso, baseado em mtodos e visando o rpido
lanamento (Shostack, 1984). Apesar de estas caractersticas serem facilmente aceitas,
diversos estudos mostram que as organizaes tendem a no utilizar processos sofisticados e
formais de desenvolvimento (Edvardsson et al, 2000; Menor, 2000).
O complexo processo de DNS pode ser facilitado se conduzido luz dos modelos
propostos pela literatura, uma vez que desta forma possvel (i) considerar todas as etapas de
desenvolvimento, suas caractersticas e requisitos (Scheuing e Johnson, 1989); (ii) melhor
coordenar as diferentes etapas entre todos os envolvidos no processo de inovao (Johne e
Storey, 1998). Outros autores tambm ressaltam que um processo mais formal de
desenvolvimento possibilita menor tempo de colocao de novos servios no mercado
(Froehle et al, 2000), sendo uma importante vantagem competitiva no cenrio atual marcado
pelo acirramento da concorrncia.
Bowers, Lovelock (1984) e Easingwood (1986) foram os primeiros autores a
reconhecerem a importncia de dividir o processo de criao e implantao de um novo
servio. Outros autores partiram destes pensamentos e propuseram modelos para
sistematizao deste processo.
Parte II - Reviso da Literatura
40
Os modelos tradicionais de DNS seguem uma lgica linear de projeto, composta por
etapas independentes e subseqentes que possuem objetivos fixos (Scheuing e Johnson,
1989), muito similar ao modelo de desenvolvimento de produtos de Bozz-Allen & Hamilton
(1982). Outros modelos melhor definem a complexidade de desenhar novos servios, em
termos de requerimento de informaes necessrias ao processo (Shostack, 1984),
especificao de quem deve ser envolvido no mesmo (Alam, 2002; Matthing, Sanden e
Edvardsson, 2004) e questes envolvendo a ligao entre conceito de servio, design e
processos (Edvardsson e Olsson, 1996; Goldstein et al, 2002).
Os modelos mais modernos expandem o escopo dos modelos tradicionais, passando a
reconhecer que o DNS um processo no linear, no qual diversas etapas necessitam ser
conduzidas simultaneamente (Edvardsson, Haglund e Mattsson, 1995) e que tambm devem
ser includas na anlise outras dimenses de uma operao de servios como estratgia,
cultura e polticas de implantao e ampliao em larga escala do servio. O modelo proposto
por Edvardsson et al (2000) consolida as teorias tradicionais com o moderno pensamento de
DNS, sendo uma das teorias mais completas e abrangentes sobre processo de inovao. Por
isso, ser o referencial utilizado por esta dissertao.
2.7. O Modelo de Desenvolvimento de Novos Servios de Edvardsson et al
O modelo proposto por Edvardsson et al (2000) , possivelmente, a mais abrangente e
completa teoria que visa analisar e sistematizar o DNS. Os autores partem dos pensamentos
tradicionais e agregam os resultados de sua prpria experincia, para formar um modelo
composto por quatro fases centrais: gerao das idias do servio, alinhamento de estratgia
e cultura, desenho do servio, polticas para expanso e implantao do servio. O modelo
tambm envolto por elementos secundrios que so determinantes no processo DNS,
conforme apresentado na figura a seguir.
Mtodos de Suporte
Lgicas do Servio
Cultura
Estratgia
Gera Gera o de o de
Id Id ias do ias do
Servi Servi o o
Alinhamento Alinhamento
Estrat Estrat gico & gico &
Cultural Cultural
Desenho do Desenho do
Servi Servi o o
Implanta Implanta o e o e
Expanso do Expanso do
Servi Servi o o
Pr Pr - -requisitos requisitos
para DNS de para DNS de
classe mundial classe mundial

Figura 2.6: Modelo de desenvolvimento de novo servio (adaptado de Edvardsson et al, 2000)
Parte II - Reviso da Literatura
41
A apresentao das etapas seguir o modelo original, conforme figura acima. Daremos
ateno especial na descrio e anlise das etapas mais relevantes o caso do redesenho de
servio e outros objetivos desta dissertao.
Cultura e Estratgia
Cultura organizacional geralmente descrita como sendo o conjunto de valores e
normas naturalmente existentes e aceitos por determinada organizao. Valores corporativos
so crenas na maneira pela qual a organizao conduz e gerencia sua operao, como forma
de tratamento de trabalhadores; trato com clientes, visando ou no a construo e manuteno
de relaes mais duradouras; foco de resultados em curto ou longo prazo, entre outras.
Normas so as manifestaes cotidianas dos valores e crenas. Por exemplo, a
obrigatoriedade de um gerente comercial entrar em contato semanalmente com um importante
cliente de sua carteira para apenas ver se est tudo bem pode ser a materializao da crena
da organizao em criar vnculos prximos com seus clientes.
O conjunto de valores e normas de uma organizao dita quais estratgias, melhorias e
inovaes so possveis e condizentes com a cultura da organizao. Como a cultura
vivenciada por todos os trabalhadores, incluindo aqueles de linha de frente, os valores de uma
organizao so passados para seus clientes-usurios, tornando-se assim a base para suas
estratgias de servio.
Por sua vez, as estratgias de uma organizao compreendem o conjunto dos caminhos
escolhidos por determinada organizao para esta atingir seus objetivos e perpetuar-se. Por
exemplo, uma rede hoteleira pode decidir utilizar uma estratgia de desenvolver produtos-
servios para aumentar o grau de tangibilidade de suas aes para seus consumidores
melhorando a avaliao deles sobre o servio prestado. Esta estratgia por materializar-se, por
exemplo, como o oferecimento de um suco natural ou champanhe na sua recepo, ou deixar
arranjos naturais (que podem ser levados embora) nos quartos.
O entendimento da cultura e estratgias da organizao o ponto de partida para o
desenvolvimento de um novo servio adequado s realidades da organizao e alinhado com
suas tradies.


Parte II - Reviso da Literatura
42
Gerao de Idias do Servio
Antes de iniciar a fase de gerao de idias, fundamental formular uma estratgia de
inovao. De outra forma, fcil assumir que o projeto acabar sendo um apanhado de idias
que no encaixam com os objetivos gerais e estratgias da prpria organizao.
No momento em que a estratgia da inovao for determinada, fontes potenciais de
idias so identificadas. Basicamente, idias podem ser geradas por diferentes maneiras, como
novas tecnologias, competidores e funcionrios de linha de frente. Edvardsson et al (2000)
destacam que a principal fonte de idias o cliente. Bons servios emergem do dilogo com
clientes competentes e demandantes.
Contudo, a maioria dos clientes ir achar difcil imaginar e verbalizar sua necessidade
futura, restringindo o potencial de contribuio dos clientes e endereando a necessidade da
organizao facilitar e promover continuamente este processo. A razo disto que eles so
apenas familiarizados com tecnologias atuais e servios j existentes (devido alta
intangibilidade dos servios).
Coerncia com Estratgia e Cultura Organizacional
Uma vez que a idia tenha sido identificada e foi tomada a deciso de continuar o
projeto, caminhando para a fase de desenvolvimento, necessrio alocar os recursos
necessrios e organizar os times de projeto. Tipicamente, o time de projeto composto por
trs figuras: um patrocinador, um grupo de controle e um grupo de projeto.
O patrocinador do projeto geralmente o departamento ou unidade de negcios que
ser responsvel pelo novo servio quando ele for implantado. Eles geralmente acompanham
o projeto por cima e provem informaes sobre quais devem ser os aspectos do servio a
ser desenvolvido. Estas informaes so importantes uma vez que so chave para garantir o
alinhamento do novo servio cultura e estratgia da organizao. O patrocinador tambm
responsvel por defender o projeto nos nveis decisrios da organizao, garantindo fora e
recursos necessrios para seu desenvolvimento e implantao.
O grupo de controle responsvel pelo acompanhamento do processo de
desenvolvimento e superviso de recursos e prazos. O time de projetos, por sua vez,
encarregado de conduzir todas as etapas do desenvolvimento, reportam-se tanto para o grupo
de controle quanto para o patrocinador.
Parte II - Reviso da Literatura
43
Em termos da formao e composio do time de projetos, Edvardsson et al (2000)
argumentam sobre a importncia de formar times multidisciplinares no DNS. Isto significa
escolher pessoas de diferentes partes e funes da organizao, clientes reais e exigentes e um
nmero de agentes externos ao servio, com diferentes habilidades e opinies. Todavia, uma
composio diversificada resulta, invariavelmente, em mais presso nos gestores do projeto
que necessitaro trabalhar com vises diferentes, muitas vezes conflitantes, durante todo o
processo.
Possivelmente, a tarefa mais rdua na composio de um grupo diversificado de
trabalho a fazer com que as pessoas compartilhem os mesmos valores. Para atingir a
qualidade desejada e desenvolver um servio legitimamente voltado ao cliente essencial
criar um modelo mental comum durante todo o processo de desenvolvimento e em todos os
membros do time.
Desenho do Servio
A fase de desenho do servio a mais importante e a que mais influencia o resultado
final do novo servio. Edvardsson et al (2000) ressaltam que existem o desenho do servio
deve ser repartido em trs componentes: conceito do servio, sistema de servio e processos.
O conceito do servio, como apresentado anteriormente, a descrio geral a partir da
perspectiva da organizao dos resultados (tangvel e intangvel) do servio para o cliente. O
conceito deve refletir os benefcios e vantagens esperadas, dando nfase nas necessidades dos
clientes e na maneira pela qual a organizao ir atingir suas expectativas. Esta componente
consiste na anlise das necessidades reais dos clientes, para especificar o contedo do servio.
importante envolver os trabalhadores de linha de frente que conhecem as caractersticas e
preferncias dos clientes. Envolver os prprios consumidores pode ser importante na
validao de algumas alternativas e auxlio em decises que precisem ser tomadas. Mas vale
lembrar que nem sempre os clientes tero meios para avaliar previamente o conceito de
servio, uma vez que os mesmos no tero contato direto com os processos de entrega, que
ainda no foram definidos.
O conceito de servio concretizado por meio de um sistema. O sistema de servio
inclui todos os componentes da organizao, como: trabalhadores, estruturas funcionais,
instalaes fsicas, sistemas tcnicos, regulamentos, cultura, entre muitos outros. Estes
componentes necessitam formar um todo harmonioso e trabalhar em conjunto para garantir
Parte II - Reviso da Literatura
44
uma operao de servios suave e eficaz. importante que o sistema de servio garanta os
recursos necessrios para suportar os processos de entrega, que devem ser projetados
simultaneamente. Durante este processo, o conceito do servio deve ser revisado caso os
recursos disponveis sejam incompatveis com os objetivos do novo servio.
Dentro da organizao, as formas de trabalho e responsabilidades dos diferentes
grupos de profissionais, envolvidos na produo do novo servio, devem ser determinadas. Da
mesma forma, os sistemas de suporte aos servios devem ser desenvolvidos, assim como as
instalaes de atendimento e estruturas de suporte. Do lado do usurio, informao,
treinamento e marketing devem ser considerados como forma de prepara o cliente-usurio
para o novo servio.
Por fim, os processos so as correntes de atividades responsveis pela entrega do
servio durante os momentos da verdade. Clientes, trabalhadores e a organizao em si so
conjuntamente responsveis pela realizao destas aes coordenadas que visam acima de
tudo materializar o conceito de servio ao seu demandante. importante ter sempre em mente
que o cliente um co-produtor do servio e como tal deve ter sua atuao bem delineada,
incluindo o projeto de como deve ser sua interao com trabalhadores, outros clientes e
elementos fsicos e tcnicos do sistema de operaes.
Evardsson et al (2000) destaca tambm que para garantir a qualidade do servio
essencial ter em mente que as trs componentes apresentadas acima so partes independentes
do desenho do servio. No suficiente que cada componente sem si apresente alta qualidade.
O motivo que diferentemente da qualidade dos produtos, o cliente utiliza todas as situaes
do sistema de operaes como base para percepo e avaliao da qualidade.
Implantao e Expanso do Servio
A fase de implantao e expanso da oferta do novo servio caracterizada pela
necessidade de definirem-se diretrizes e polticas a respeito da entrega do novo servio para
clientes-usurios em geral. Em conjunto com os futuros gestores, os projetistas devem
estabelecer as estratgias de lanamento, identificando quais regies ou segmentos de
mercado devem ser priorizadas. Alm disso, esta fase tambm inclui questes como
lanamento, marketing e treinamento. Uma vez lanado o servio, a administrao do mesmo
tem incio, marcando o trmino do processo de desenvolvimento.
Parte II - Reviso da Literatura
45
Edvardsson et al (2000) ressaltam que no caso do redesenho de servios, o grande
desafio da implantao consiste na integrao do novo servio ao sistema de operaes
existentes na organizao.
Os autores baseiam-se nas teorias propostas por Tax e Stuart (1997) para argumentar a
importncia de reconhecer-se formalmente qual ser o impacto cruzado que o novo servio
ter no sistema de servios atual e vice-versa. Isto particularmente importante crtico quando
o novo servio compartilha elementos com o sistema de operaes original (Tax e Stuart,
1997).
Apesar destas recomendaes, tanto Edvardsson et al quanto Tax e Stuart no
identificam quais elementos so responsveis por estas dificuldades de integrao e de que
forma eles prejudicam o desempenho do novo servio.
2.8. A Fase de Ps-Implantao do Novo Servio
As especificaes tcnicas iniciais de um projeto de novo servio podem ser alteradas
durante sua implantao (Edvardsson et al, 2000). Scheuing e Johnson (1989) afirmam que a
implantao uma fase usada para determinar o potencial de aceitao do novo servio,
enquanto o projeto piloto assegura que todo o processo est funcionando suavemente.
Segundo os autores, a finalizao da implantao acompanhada por uma reviso final nas
especificaes do projeto, aprontando-o para seu lanamento em larga escala.
A viso de que o processo de desenvolvimento de um novo servio finalizado aps
seu teste, ajustes e definio de suas especificaes tcnicas largamente aceita pelos
pesquisadores de marketing de servios e refletem as influncias das teorias de manufatura
nesta rea. Porm deve-se ter em mente que a implantao rotineiramente representa uma fase
de durao limitada, no qual os responsveis pelo desenvolvimento do novo projeto
acompanham e controlam sistematicamente o desenrolar das atividades, utilizando isso como
informao para alterar algumas especificaes definidas nas fases anteriores do processo de
desenvolvimento.
A fase de ps-implantao (FPI) pode ser definida com aquela posterior ao
oferecimento inicial do novo servio. Ela caracterizada pela implantao em larga escala e
transferncia da gesto para rea de operaes, com uma menor influncia dos projetistas
ligados rea de P&D.
Parte II - Reviso da Literatura
46
Ao se afastar do ambiente controlado de projeto, a FPI passa a ser influenciada por
fatores (ou elementos) internos ou externos organizao, no existentes at ento. Fatores
externos so aqueles trazidos pelo mercado, especialmente clientes e concorrentes. Podem se
manifestar pelo acirramento da concorrncia com a cpia do novo servio (Johne e Storey,
1998), guerra declarada de preos, recusa dos clientes a aceitar o novo servio, ao de
rgos reguladores, entre outros. Fatores externos so aqueles originados dentro da esfera da
prpria organizao. Por exemplo, a intangibilidade cria dificuldades na interpretao do novo
conceito de servio pelos clientes (Cowell, 1988) e, como co-produtores do servio, eles
tambm tem dvidas quanto a seu papel no novo processo (Tax e Stuart, 1997). Os gerentes
de linha de frente podem apresentar resistncias inovao por terem aspiraes diferentes da
alta direo ou objetivarem resultados de curto prazo (Griffin e Page, 1993). Os sistemas de
informao podem se mostrar incompatveis com a organizao do trabalho e com outros
recursos fsicos da operao (Easingwood, 1986), que no puderam ser previstos durante as
fases anteriores do DNS.
A identificao de tais fatores, tanto internos quanto externos e a maneira pela qual
eles impactam o desempenho da nova operao de servios, no podem ser totalmente
prevista e projetada durante o processo de desenvolvimento. Primeiro porque tais fatores so
naturalmente desconhecidos e acontecem randomicamente no decorrer dos processos de
entrega, considerando tipo, intensidade, freqncia e local; segundo porque os projetistas
necessitam trabalhar com padres pr-definidos de variveis como estratgia da organizao,
expectativa dos diferentes perfis de usurios e modelo dos sistemas de operao, para
conclurem seus projetos dentro do prazo e com os recursos disponveis. Muitas vezes, a
urgncia no lanamento e a insuficincia de recursos sacrificam inclusive a fase de testes do
novo servio, (Easingwood, 1986; Johne e Storey, 1998; Johne e Storey, 1998), aumentando
ainda mais o desconhecimento de fatores que alteram o desempenho do mesmo aps sua
implantao.
No necessariamente esses fatores influenciam de negativamente o desempenho de um
novo servio. Eles tambm podem contribuir positivamente para a aderncia dos mesmos a
seus objetivos. Por exemplo, os profissionais de um hotel, acostumados a trabalhar sobre
rgidos procedimentos de atendimento, podem sentir-se mais felizes e motivados em atuar sob
uma nova lgica na qual eles tm maior autonomia para solucionar problemas de clientes
(Bowen e Lawler, 1992) e, por isso, eles passam a trabalhar empenhados com o sucesso da
nova operao, aumentando seu potencial resultados.
Parte II - Reviso da Literatura
47
Elementos externos podem ser identificados e enfrentados a partir das teorias de
marketing de servios amplamente disponveis na literatura. J os internos, necessitam de uma
abordagem no trivial, que transcende o escopo de pesquisa dos acadmicos de marketing.
Infl uncia de Fatores
Desenvol vimento Ps-implantao Implantao
Origem dos fatores
Internos Externos
Abordagem necessria para
identificar fatores, potencializar os
positivos e enfrentar os negativos
Operaes Marketi ng

Figura 2.7: Origem dos fatores que influenciam a implantao do novo servio (elaborado pelo autor).
Parte dos fatores internos organizao que influenciam o novo servio resultado
das prprias caractersticas fundamentais dos servios, como veremos no tpico a seguir,
especialmente no caso de redesenho de servios profissionais que o foco desta dissertao.
Parte II - Reviso da Literatura
48
2.9. As Caractersticas Fundamentais dos Servios que Influenciam o Redesenho
de Servios
Como destacado no incio deste captulo, as quatro caractersticas fundamentais das
operaes de servio so: intangibilidade, inseparabilidade, heterogeneidade e perecibilidade.
A partir da anlise mais aprofundada destas quatro caractersticas e de sua relao com
os demais elementos presentes em um processo de redesenho de servio profissional, faremos
a identificao terica dos atributos crticos que possivelmente influenciam o processo de
implantao de um novo servio. A ocorrncia de tais atributos ser observada nos estudos de
caso a serem realizados.
2.9.1. Intangibilidade
Servios so performances ao invs de objetos. Eles no podem ser vistos, sentidos,
experimentados ou tocados de maneira similar aos produtos tangveis. A intangibilidade no
somente a caracterstica mais reconhecida na literatura e citada como diferencial entre
produtos e servios, mas tambm a distino crtica da qual todas as outras trs
caractersticas emergem (Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985; Edgett e Parkinson, 1993;
Lovelock e Gummesson, 2004).
Bateson (1979) apud Lovelock e Gummesson (2004) faz a distino entre
intangibilidade fsica que a impossibilidade do servio ser visto, sentido e tocado; e
intangibilidade mental que representa a dificuldade do cliente imaginar seu contedo e
resultado. Conclui que o ponto crucial que os servios so duplamente intangveis. Outros
autores expandiram o significado de intangibilidade mental definindo-a como sendo o grau
que um servio pode ser visualizado de forma concreta e clara antes da deciso de compra e
utilizao do mesmo por parte do cliente-usurio (McDougall e Snetsinger, 1990).
O grau de intangibilidade mental inerente determinada operao de servios no
necessariamente correlato ao seu grau de intangibilidade fsica. Um servio de sade, por
exemplo, possui alto grau de intangibilidade mental, uma vez que o usurio, muitas vezes, no
sabe qual seu problema e o que ser feito para solucion-lo, mas pode avaliar as condies
fsicas do ambiente no qual ele ser atendido, a qualidade dos instrumentais utilizados, a
clareza com que o mdico passa-lhe informaes, entre outros fatores que podem ser
fisicamente tangveis.
Parte II - Reviso da Literatura
49
A principal criticidade da intangibilidade consiste na dificuldade existente para o
cliente-usurio conhecer, avaliar, interpretar e decidir por um conceito e uma operao de
servios pela primeira vez, sem que ele tenha tido qualquer experincia prvia como o mesmo
(McDougall e Snetsinger, 1990; Edgett e Parkinson, 1993; Lovelock e Gummesson, 2004).
Especialmente no caso de um redesenho de servios profissionais esta criticidade ainda
maior.
Quando um cliente-usurio utiliza com alguma freqncia determinado servio, ele
possui um conjunto de informaes que so resultado de suas experincias anteriores e que
representam para ele a consolidao de suas expectativas em relao ao servio original. Ele
conhece quais so os resultados das diferentes ofertas, qual o processo de atendimento e at
mesmo quais so as deficincias do sistema de operao atual. O cliente-usurio sente-se
seguro ao solicitar determinado servio organizao uma vez que ele sabe, a princpio, como
as coisas iro se comportar.
Ao passar por um processo de redesenho de servios, comum haver alteraes no
conceito de servio, que invariavelmente passa a incluir novos objetivos, e no sistema de
operaes, que necessita alcanar novos resultados. Estas mudanas alteram
significativamente a percepo do cliente, que passa a comparar as novas ofertas com aquilo
que ele tinha disposio at ento. Mesmo que a organizao esforce-se para informar ao
cliente os valores do novo servio, de se esperar que este se torne inicialmente reticente em
relao ao mesmo, uma vez que ele no tem experincia suficiente para julg-lo
adequadamente.
A fim de garantir que suas demandas sero atendidas, o cliente-usurio pode
relacionar-se com a organizao seguindo as lgicas do sistema de operaes antigo, evitando
adaptar-se ao novo servio. Em servios profissionais, marcado pela possibilidade de
customizao do servio para atender necessidades especficas dos clientes, possvel que o
mesmo solicite diretamente ou indiretamente a modificao do mesmo para a lgica original,
que aquela em que o cliente se sente mais seguro.
Podemos enderear ento o seguinte atributo crtico:
Atributo 1: O cliente-usurio tem dificuldade para avaliar previamente os
benefcios do redesenho de uma operao de servios, em
comparao ao servio original.
Parte II - Reviso da Literatura
50
2.9.2. Inseparabilidade
Enquanto produtos so primeiramente produzidos, depois vendidos e ento
consumidos, servios so primeiramente vendidos para depois serem produzidos e
consumidos simultaneamente (Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985). A inseparabilidade
entre a produo e o consumo est ligada natureza interativa das operaes de servio,
especialmente durante o momento da verdade. O oferecimento de um servio no pode ser
separado de seus sistemas de operao, profissionais que realizam as tarefas, nem recebedores
do servio (pessoas ou coisas).
Como cliente necessita estar presente durante a produo de muitos tipos de servios
como transporte, cortes de cabelo, consultas mdicas, teatros e outros, a inseparabilidade
fora o cliente a ter um contato muito prximo do processo de produo e seu ncleo
tcnico (Bowen e Ford, 2002), trabalhadores e at mesmo outros clientes (Lovelock e
Gummesson, 2004). Em outros servios como telecomunicaes, tratamentos mdicos,
servios bancrios, fast-foods, o cliente participa como co-produtor do servio, realizando
tarefas e atividades imprescindveis para a concretizao do servio (Mills, Chase e
Margulies, 1983; Namasivayam, 2003).
Como participante ativo do processo produtivo, o cliente-usurio necessita conhecer
plenamente seu papel, suas tarefas e maneira que ele deve realiz-las. Muitas organizaes se
preparam para auxiliar o cliente na compreenso deste papel e na construo das
competncias necessrias para ele atuar como co-produtor do servio. Contudo, poucas
organizaes lembram que atendem a perfis muito diversificado de clientes, que podem no
ser atingidos por iniciativas padronizadas de incluso do mesmo no processo produtivo.
Por exemplo, os caixas automticos possibilitam atualmente uma variedade de autos-
servios financeiros, como saques, movimentaes bancrias, pagamentos de contas,
emprstimos, entre muitos outros. Clientes bem instrudos e familiarizados com tecnologias
sentem-se preparados e confortveis a utilizar esses meios eletrnicos sem maiores
complicaes. Entretanto, muitos clientes de menor acesso informao e conhecimento
tecnolgico, como idosos ou pessoas mais simples, se confundem na hora das transaes e
acabam errando os procedimentos, ou sentem-se totalmente despreparados para utilizar os
caixas automticos e insistem em resolver seus problemas diretamente com os funcionrios
das agncias.
Parte II - Reviso da Literatura
51
Organizaes que deixam de preparar todos seus clientes para atuarem como bons co-
produtores do servio podem enfrentar uma sensvel perda de produtividade (Mills, Chase e
Margulies, 1983), uma vez que clientes-usurios que atuam de forma desconexa podem trazer
variaes atpicas ao sistema de operaes (Silva, 1995) ou buscaro auxlio com
trabalhadores, que podem ficar sobrecarregados. Alm disso, os prprios usurios podem ficar
descontentes com a operao, uma vez que para eles o processo pode no fluir de maneira
harmoniosa e satisfatria.
Tratando-se do redesenho de um servio, se ocorrer alteraes no processo que
impactem diretamente o papel o usurio ou o entendimento do mesmo em relao suas
atividades, pode haver conseqncias ao desempenho da nova operao similares s relatadas
pela bibliografia. Alm disso, o fato de pr-existir uma referncia anterior ao redesenho pode
influenciar aqueles clientes que no forem atingidos pelo DNS a atuarem sob a continuarem
atuando sob a lgica anterior, o que resultaria em mais interferncia no sistema de operaes
remodelado.
Neste caso, as caractersticas fundamentais dos servios resultam em mais um atributo
crtico que pode influenciar significativamente o novo servio:
Atributo 2: O cliente-usurio participa em diferentes nveis e formas como
co-produtor do servio.
Do lado da organizao, outros fatores resultantes da inseparabilidade tambm podem
influenciar os resultados de um servio. Como dito anteriormente, o servio primeiramente
vendido para depois ser produzido e consumido simultaneamente. De maneira prtica, isto
significa que a organizao no consegue o processo e os resultados de uma operao de
servio antes do mesmo ser entregue ao cliente. O controle de qualidade sempre posterior
consumao do servio.
Mesmo contando com um bom projeto de servio, sistemas de produo competentes
e adequados, trabalhadores motivados e bem treinados, uma organizao de servio nunca
consegue garantir que todos seus clientes iro ser atendidos exatamente pela forma que ela
projetou.



Parte II - Reviso da Literatura
52
Duas razes principais podem ser enumeradas: (i) o cliente-usurio pode demandar
algumas variaes no servio para atender suas necessidades especficas; (ii) trabalhadores
com autonomia podem modificar alguns aspectos da operao para oferecer um servio que
eles prprios consideram melhor para o cliente ou atravs de processos que eles prefiram
executar. Como a organizao no consegue muitas vezes enxergar estas mudanas antes
delas serem concretizadas, ela no consegue avaliar a convergncia delas com seus objetivos
e propsitos.
Estes fenmenos so especialmente relevantes para servios profissionais. A baixa
especificidade dos servios profissionais alinhada com o conhecimento tcnico-especfico dos
trabalhadores possibilita o oferecimento de solues customizadas e complexas para os
usurios (Johnston e Clark, 2002). Nesta situao, a organizao necessita confiar no
julgamento pessoal de um trabalhador ou de um grupo de trabalhadores que teoricamente so
as referncias mais apropriadas para decidir qual a melhor soluo para cada cliente-usurio.
A autonomia pode influenciar positivamente o processo de redesenho de servio
quando o projeto do sistema de operaes apresentar falhas que prejudiquem a produo do
novo servio. Nestes casos, os trabalhadores podem adaptar ou at mesmos criar novos
procedimentos caso a caso para garantir que o servio atinja seus objetivos. Por outro lado,
quando as crenas, valores e anseios profissionais de cada trabalhador esto desalinhados com
os objetivos da organizao e reais necessidades dos usurios, o servio pode ser influenciado
negativamente. Quando a organizao no possui mecanismos formais capazes de identificar
tais desvios, pode haver situaes nas quais os profissionais deixam de trabalhar segundo as
lgicas da prpria organizao, passando a atuar sob seus prprios conceitos e percepes
(Mintzberg, 1989; Mintzberg, 1995). Para o redesenho de um servio profissional, isto pode
significar uma fuga ao novo conceito de servio e os processos operacionais que foram
modificados, prejudicando a aderncia do novo servio aos objetivos de seu projeto. Podemos
destacar ento o seguinte atributo:
Atributo 3a: O trabalhador pode modificar aspectos do sistemas de operaes
e realizar a entrega do servio ao cliente, sem que a organizao
consiga identificar previamente.

Parte II - Reviso da Literatura
53
Quando o redesenho de servio profissional demandar novas competncias dos
trabalhadores e eles no forem suficientemente preparados para entender o novo conceito de
servio e capacitados para trabalharem sob as novas necessidades, estes podem influenciar
negativamente o novo servio uma vez que tendero a trabalhar segundo as tcnicas que eles
conhecem, por j terem atuado na operao original (Quaggio et al, 2006). Podemos
enderear ento mais um atributo de pesquisa:
Atributo 3b: Competncias dos funcionrios so importantes na definio de
suas atribuies, na sua insero organizacional e na percepo
de seu trabalho.
2.9.3. Heterogeneidade
As operaes de servio so caracterizadas pelo alto potencial de variabilidades que
elas esto sujeitas. Isto significa que a qualidade e at mesmo a essncia do servio (conceito,
operao e resultado) pode variar de trabalhador para trabalhador, de cliente para cliente e de
dia a dia. A heterogeneidade especialmente crtica para operaes que necessitam de
trabalho intensivo (Zeithaml, Parasuraman e Berry, 1985), como os servios profissionais.
As flutuaes do desempenho dos trabalhadores a principal fonte de heterogeneidade
das operaes de servios (Lovelock e Gummesson, 2004). Muitos trabalhadores podem
relacionar-se com o cliente durante o processo produtivo, e cada um deles pode trat-lo de
maneira diferente, criando um problema de consistncia de tratamento. Alm disso, o
desempenho de cada profissional pode alterar significantemente de um dia para outro,
gerando flutuaes na qualidade do seu atendimento.
Alm disso, dois clientes distintos podem ter percepes diferentes acerca da mesma
operao de servio, sob as mesmas condies uma vez que diferentes clientes-usurios
podem ter expectativas diferentes em relao mesma operao de servios e podem
demandar a organizao de forma nica, conseguindo resultados e experincias exclusivas.
Uma organizao estvel tem mapeado suas principais fontes de variabilidade tanto
por parte dos trabalhadores, quanto por demanda dos clientes. Quando esta passa por um
processo de redesenho de servios, especialmente aqueles que necessitam de alteraes nas
configuraes organizacionais e nos papis dos trabalhadores de linha de frente, freqente a
necessidade de alinhamento organizacional para que todos tenham em mente as caractersticas
do novo servio e seus benefcios em relao ao modelo anterior. Neste perodo de adaptao,
Parte II - Reviso da Literatura
54
tanto clientes quanto trabalhadores podem ser cticos, confusos ou contrrios ao novo servio
(Tax e Stuart, 1997).
O perodo de adaptao tende a estimular o florescimento de variabilidades no
processo, seja por parte dos funcionrios que ainda no esto totalmente preparados
tecnicamente ou psicologicamente para atuar sob as novas condies, ou a partir de
solicitaes do cliente, que podem aproveitar a oportunidade para tentar impor algumas de
suas demandas mais especficas.
Podemos identificar ento mais um atributo crtico e sua conseqente influncia no
redesenho de servio:
Atributo 4a: Diferentes clientes tm diferentes expectativas em relao ao
novo servio.
Atributo 4b: Desempenho pessoal de cada trabalhador varia
significantemente.
2.9.4. Perecibilidade
Servios so perecveis quando eles no podem ser salvos e armazenados para uso
posterior (Edgett e Parkinson, 1993), revendidos ou devolvidos organizao (Lovelock e
Gummesson, 2004). Por exemplo, um dentista no pode armazenar uma hora do seu tempo se
nenhum paciente no procura seu servio em determinado momento. Um hotel no pode
guardar um pernoite. Se ele no vendida, ento est perdido para sempre.
Servios no podem ser produzidos para serem guardados quando forem solicitados.
Se um servio no utilizado quando estiver disponvel, ento a capacidade de ofertar o
servio desperdiada (Ng, Wirtz e Lee, 1998).
Sem a possibilidade de armazenar excedente para suprir futura demanda excessiva, as
organizaes de servio so seriamente afetadas por flutuaes na demanda. Por exemplo,
hotis litorneos ficam com a maioria de seus quartos ociosos durante o inverno e tem
demanda superior sua capacidade de acomodao durante o vero.


Parte II - Reviso da Literatura
55
Aps o processo de redesenho de servio, durante o perodo de acomodao, natural
que a organizao incorra em perda expressiva de produtividade, devido ao processo de
adaptao dos trabalhadores e o incremento de heterogeneidade trazido pelos clientes. Neste
caso, esperado um aumento significativo em filas que podem prejudicar a aceitao do novo
servio, que pode ser instantaneamente associado ao incremento de filas. Vamos destacar,
ento, mais um atributo crtico:
Atributo 5: Operaes de servio esto sujeitas significativas flutuaes na
demanda.

Parte III Metodologia de Pesquisa
56
3. METODOLOGIA DE PESQUISA
O captulo anterior apresentou as bases tericas desta dissertao e teve como objetivo
final destacar uma srie de atributos crticos que, a partir de uma reflexo terica, devem
influenciar de diferentes formas o redesenho de um servio profissional. As possveis
influncias destes atributos foram transformadas em hipteses de pesquisa para serem
avaliadas durante o trabalho de campo desta dissertao.
Como objeto de explorao e estudo, o autor optou pela escolha da implantao do
Programa Sade da Famlia, que representa um avano importante no campo dos servios
pblicos de sade, mas que ainda apresenta barreiras s sua implantao especialmente em
cidades com mais de 500.000 habitantes, conforme demonstram estudos especficos de
pesquisadores da rea da sade (Viana et al, 2004; Bousquat, Cohn e Elias, 2006; Elias et al,
2006).
O PSF representa uma inovao nos servios de ateno bsica sade uma vez que
ele caracterizado por um redesenho nas operaes de servios, incluindo mudanas no
conceito de servio, que passam a incluir aes de proteo e promoo de sade, vnculo
formal entre equipes de atendimento e grupos de usurios, visitas domiciliares; da mesma
forma, ocorrem mudanas significativas na organizao, que passa a contar com equipe
generalista, agentes comunitrios de sade; e nos resultados dos servios marcados
principalmente pela queda na ocorrncia de doenas infecto-contagiosas e internaes devido
complicaes mdicas de doenas crnico-degenerativas.
A cobertura populacional do PSF nas regies metropolitanas e nas cidades com mais
de 500.000 habitantes vem alcanando percentuais sistematicamente inferiores mdia
nacional. Em 1998, a cobertura do PSF no pas alcanava 1,96% da populao, e em 2003,
esse percentual saltou para 33,32%; no mesmo perodo, nas grandes cidades estes valores
passaram de 0,96% para 17,22% (Bousquat, Cohn. A. e Elias, 2005).
A implantao do PSF vem se configurando como a principal estratgia na
organizao da ateno bsica levada a cabo pelo Ministrio da Sade. Neste cenrio, assume-
se especial importncia o estudo dos processos de implantao do PSF nas metrpoles, pois
exatamente nestas cidades onde se poder confirmar ou no o xito da estratgia assumida
(Bousquat, Cohn e Elias, 2006).

Parte III Metodologia de Pesquisa
57
3.1. Seleo dos Casos
Apesar de ter sido inicialmente idealizado pelo Ministrio da Sade, a implantao do
PSF foi delegada aos municpios, que puderam imprimir sua prpria marca ao processo. Eles
tm autonomia para definir suas prprias estratgias de implantao e podem, inclusive,
modificar alguns aspectos operacionais do programa para adapt-lo sua realidade local.
Dentro deste aspecto, selecionamos duas experincias distintas de implantao do PSF
em grandes cidades, os quais sero foram estudados em profundidade e sero apresentados no
captulo seguinte:
Cidade Populao Cadastrados PSF % cobertura
So Paulo 10.677.019 1.818.430 17,03%
Ribeiro Preto 527.733 112.609 21,34%
Tabela 3.1: Cidades selecionadas para estudo em profundidade. Informaes extradas de Bousquat et al, 2004
(elaborada pelo autor).
Estas cidades foram escolhidas porque respeitam os seguintes critrios:
Cidades de grande porte com mais de 500.000 mil habitantes;
Apresentam prticas semelhantes de servios de ateno bsica UBS do tipo
PSF pura, mista e tradicional;
Tem ndices de cobertura PSF prximos, demonstrando que a importncia do
modelo ainda menor do que dos outros formatos;
Tm experincias recentes na implantao do PSF e ainda apresentam modelos
em discusso, caracterizando que esto na fase de ps-implantao do modelo;
Utilizam parcerias com entidades da sociedade civil na conduo do PSF;
As duas cidades fazem parte do escopo de trabalho do PROESF, o que permite
um enriquecimento adicional do trabalho, atravs da consulta de fontes de
informao secundrias.



Parte III Metodologia de Pesquisa
58
Para cada cidade, foi escolhida uma Unidade Bsica de Sade representativa do
Programa Sade da Famlia.
Cidade UBS Tipo Parceiro
N Equipes
PSF
So Paulo Jardim Cidade Pirituba PSF Pura UNIFESP 3
Ribeiro Preto
Ncleos de Sade da Famlia ligados ao
Centro de Sade Escolha
PSF Pura FAEPA 4
Tabela 3.2: UBS selecionadas para estudo em profundidade (elaborada pelo autor).
3.2. Mtodo de Pesquisa e Anlise dos Casos
Dada a limitao de recursos e de escopo desta dissertao, no temos o objetivo de
desenvolver teorias que comportem os fenmenos envolvendo redesenho de servio e
implicaes das caractersticas fundamentais. Por ser um fenmeno ainda pouco explorado
pela literatura de servios, esta dissertao tem um carter exploratrio, que visa compreender
melhor este fenmeno e levantar questes acerca da pertinncia ou no do modelo de
desenvolvimento de novos servios proposto por Edvardsson et al (2000) para prever e incluir
tais influncias no escopo do projeto de novos servios. Alm disso, temos a objetivo de
contribuir no campo das prticas gerenciais apenas com o melhor entendimento da
implantao do PSF em grandes cidades.
Nesta linha, utilizaremos a metodologia de estudo de caso mltiplo para estudar a
implantao do Programa Sade da Famlia e para colher informaes que nos auxilie a
compreender as hipteses levantadas anteriormente. Estudo de caso uma metodologia de
pesquisa baseada na anlise em profundidade de uma ou mais experincias prticas do
fenmeno que se deseja estudar. Esta metodologia tem sido apontada como uma das mais
poderosas para gesto de operaes, particularmente para compreenso de novos fenmenos,
construo terica, teste e validao de teorias existentes e expanso ou refinamento de
modelos (Voss, Tsikriktsis e Frohlich, 2002). Estudos de caso tipicamente combinam mtodos
de coleta de dados como arquivos, entrevistas, questionrios e observaes (Eisenhardt,
1989).
Parte III Metodologia de Pesquisa
59
Para aproveitar ao mximo a complexidade e diversidade de pontos de vista
existentes nos dois estudos de caso, desenhamos um mtodo de pesquisa que consiste na
coleta de diversas fontes de dados, com posterior triangulao das informaes, a fim de
garantir o rigor do mtodo de pesquisa e validade dos resultados (Voss, Tsikriktsis e Frohlich,
2002). A tabela abaixo apresenta as fontes de informao que foram utilizadas durante a
pesquisa de campo:
Fonte de
Informao
Detalhe Objetivo
Estruturada com o gestor do PSF
do municpio.

Entender o histrico da implantao do PSF no
municpio e sua insero dentro das estratgias atuais
da ateno bsica.
Estruturada com o gestor da UBS.

Entender o histrico da unidade e a lgica de
funcionamento atual. Compreender sua relao com
outros elementos da organizao.
Entrevistas
Estruturadas com os gestores das
parceiras.
Compreender a forma de atuao da parceira e seus
objetivos frente ao PSF e UBS na qual trabalham.
Fontes de
informao
secundrias
Estudos de outras pesquisas no
mbito do PROESF como
avaliao ergonmica das
atividades e relatrios de
psicodinmica do trabalho.
Cruzar estas fontes de informao com as
observaes em campo sob a ptica de gesto de
operaes, a fim de verificar aspectos coletivos e/ou
relaes de causa e efeito.
Observaes in
loco da unidade,
dos profissionais e
da unidade.
Acompanhamento das atividades
cotidianas da unidade, incluindo
tarefas internas, externas,
trabalhos em grupo, rotinas
administrativas, atendimentos,
conversas informais com
usurios, entre outros
Traar um retrato fiel do dia-dia da unidade sob a
ptica de gesto de operaes. Buscar quais atributos
dos sistema de operaes so crticos de impactam
diretamente na implantao do PSF na unidade.
Outras fontes de
informao
(1) Publicaes das prefeituras
ou secretarias de sade;
(2) Documentos reguladores
enviados para as UBS;
(3) Legislao municipal;
(4) Publicaes de pesquisa na
rea da sade;
(5) SIAB com informaes das
unidades;
Traar um cenrio completo sobre a insero do PSF
no municpio, na academia e na estrutura dos servios
de sade do municpio; completar as anlises com
informaes cruzadas das mais diversas fontes.
Tabela 3.3: Fontes de informao utilizadas na pesquisa (elaborada pelo autor).

Parte III Metodologia de Pesquisa
60
As pesquisas de campo objetivam traar um panorama com o histrico dos servios
pblicos de ateno bsica sade em cada um dos municpios analisados o que pode
auxiliar na compreenso de alguns fenmenos atuais - e na retratao fiel das rotinas das
unidades.
Durante a descrio das unidades, o autor iniciar um processo de anlise crtica que
visa levantar e discutir quais so os atributos crticos que impactam a operao do PSF na
unidade e qual o impacto destes atributos na aderncia do PSF aos objetivos embutidos no
seu conceito de servio.
Neste ponto, o autor no ir se deter a apenas avaliar os atributos crticos das UBS
luz dos atributos tericos e hipteses levantadas durante a construo terica da dissertao.
Essa alternativa foi escolhida para justamente no restringir a anlise de campo aos atributos
esperados sob a ptica da academia, dando margem ao aparecimento de outros atributos que
tambm podem ser crticos, mas ainda passam despercebidos dos acadmicos da rea.
Contudo, no captulo de discusso e concluso, faremos anlise conjunta daquilo
esperado sob o ponto de vista terico e encontrado atravs da anlise profunda das duas
experincias prticas, permitindo ao autor dissertar sobre os resultados desta anlise conjunta.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
61
4. APRESENTAO DOS CASOS E ANLISE
A fim de garantir aos leitores desta dissertao um entendimento uniforme sobre o
objeto de estudo a ser analisado, apresentaremos inicialmente um breve panorama sobre os
servios pblicos de sade no Brasil, seguindo da apresentao do conceito de servio
embutido no Programa Sade da Famlia.
Aps este relato inicial, partiremos para a apresentao dos dois estudos, sendo que
em ambos os casos faremos primeiro um panorama sobre a histria recente da ateno bsica
nos municpios para contextualizar os casos, seguida pela apresentao em profundidade e
anlise das Unidades Bsicas de Sade escolhidas como objeto de estudo desta dissertao.
4.1. A Organizao dos Servios Pblicos de Sade at 1990: Antecedentes do
PSF
A fundao do Ministrio da Sade remonta a 25 de julho de 1953. At ento, a gesto
da sade pblica no Brasil ficava a cargo do Ministrio da Educao e Sade, que tinha uma
atuao focada no sanitarismo e controle de epidemias (Brasil, 2005). Aliados do novo
Ministrio da Sade, instituies como o Instituto Oswaldo Cruz e a Escola Nacional de
Sade Pblica concentravam seus esforos na investigao, pesquisa e desenvolvimento de
vacinas. Vale lembrar que at a dcada de 60, a sociedade brasileira vivia basicamente na rea
rural. Desta forma, eram raros os postos de atendimento de sade instalados em municpios.
Este cenrio permaneceu praticamente inalterado at a implantao da Reforma
Administrativa Federal, ocorrida em fevereiro de 1967, quando foram definidas as principais
diretrizes do Ministrio da Sade: desenvolvimento da poltica nacional de sade,
oferecimento de especialidades mdicas e paramdicas, aes preventivas em geral, vigilncia
sanitria de fronteiras e portos, controle de frmacos e alimentos.
No final da dcada de 80 em diante, destaca-se a Constituio Federal de 1988, que
determinou ser dever do Estado garantir sade a toda a populao, e, para tanto, criou o
Sistema nico de Sade (Brasil, 2005). Esta nova organizao tivera sua regulamentao
aprovada em 1990, com a publicao da Lei 8.080/90 (Brasil, 1990b).
O que levou os constituintes a proporem essa transformao nos modelos de sade
brasileiros foi a existncia de um crescente quadro de doenas de todos os tipos, completa
irracionalidade e desintegrao das unidades de sade, excessiva centralizao e
impropriedade de decises, recursos financeiros insuficientes, baixa cobertura assistencial,
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
62
falta de definio clara de papeis, nas vrias esferas de governo - federal, estadual e municipal
- (Brasil, 1990a)
1
.
Alm disto, foi estabelecido que o recm inaugurado SUS deveria obedecer a uma
srie de requisitos como organizao regional e hierarquizada, descentralizao e gesto
participativa. Isto significa que os servios deveriam ser organizados em nveis de
complexidade tecnolgica crescente, dispostos em uma rea geogrfica delimitada e com
definio da populao a ser atendida (Brasil, 1990a; Viana e Poz, 2005).
A gesto do sistema de sade brasileiro tambm ganhou novas diretrizes com bases
geogrficas. O conceito fundamental instaurado foi o de que quanto mais perto da base a
deciso for tomada, maiores chances ela ter de ser correta. Isto significou um aumento
considervel de atribuies para os gestores de sade do estado e principalmente dos
municpios, caracterizando a chamada municipalizao da sade.
Com isto, o municpio passou a ser o principal responsvel pelo atendimento de um
doente e pela sade da populao. Este servio passou a ser oferecido pela rede de postos de
sade e hospitais sob gesto municipal e estadual. Foi definido tambm que sempre que a
complexidade de um atendimento extrapolasse a capacidade do municpio em resolv-lo, esse
deve enviar o usurio para outro mais prximo, capaz de fornecer a assistncia adequada.
Todo o investimento e custeio do SUS so feitos com recursos das trs esferas de
governo municipal, estadual e federal. Estes recursos so geridos pelo Ministrio da Sade e
so divididos em duas partes, sendo que a primeira fica sob a guarda do prprio Ministrio,
para ser usado em suas aes especficas e a outra repassada para as secretarias de sade dos
estados e municpios, de acordo com critrios previamente definidos em funo da populao,
necessidades de sade locais e rede assistencial (Brasil, 1990b).
4.2. O Conceito de Servio do Programa Sade da Famlia
Historicamente, ateno sade no Brasil teve seu foco na prestao de servios
mdicos individuais, de enfoque curativo, a partir da procura espontnea por servios. A nova
constituio estabelece claramente em seu texto que a o conceito de sade vigente no pas
mais amplo do que isto, conforme trecho abaixo:

1
Esta referncia contm informaes completas sobre o papel do Sistema nico de Sade e de suas atribuies.
O autor preferiu no estender este assunto neste trabalho, que tem outros objetivos.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
63
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco
de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s
aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil,
1988).
O conceito de sade definido na Constituio de 1988 est norteando a mudana
progressiva dos servios, passando de um modelo assistencial, centrado na doena, para um
modelo mais abrangente e integral de sade, no qual a busca pela promoo e proteo da
sade torna-se chave para melhoria do atendimento ao usurio e universalidade do servio.
O modelo de ateno sade ainda predominante, de foco na doena, conseguiu ter
impacto na morbidade e mortalidade da populao. Porm, evidencia-se uma inegvel
mudana do perfil epidemiolgico da populao, com reduo expressiva da ocorrncia das
doenas infecto-contagiosas, que predominavam no passado, e o incremento constante das
doenas crnico-degenerativas, que tm sua ao ligada mais a campanhas de preveno e
promoo de sade.
4.2.1. A Origem do Conceito PSF
A histria do Programa de Sade da Famlia (PSF) tem incio quando o Ministrio da
Sade forma o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) em 1991. A partir da
comeou a focar a famlia como unidade de ao programtica e no mais o indivduo, e foi
introduzida a noo de cobertura por rea e por famlia (Viana e Poz, 2005). Na verdade, o
ministrio institucionalizou, nesta ocasio, as experincias isoladas e prticas que j vinham
sendo conduzidas em algumas regies do pas, como a assistncia aos ndios Tupi no Mato
Grosso e as parteiras do Cear.
O conceito de atendimento do PSF teve tambm a seu favor o desenvolvimento de
experincias anteriores de modelos de assistncia famlia no Canad, em Cuba e na
Inglaterra, que serviram de guia para o programa brasileiro.
O Programa Sade da Famlia foi concebido a partir de uma reunio ocorrida nos dias
27 e 28 de dezembro de 1993, em Braslia, sobre o tema Sade da Famlia, convocada pelo
gabinete do Ministro da Sade. Esta reunio foi a resposta do ministrio para efetuar
mudanas na forma de operao da rede bsica de sade (expanso do programa de agentes
para outros tipos de profissionais. [...]. A fase de formulao se consolida quando da
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
64
elaborao da NOB-96, que aprofunda o carter inovador do PSF e explicita uma nova
frmula de cooperao para a operao da poltica de sade, envolvendo municpios, plos,
secretarias estaduais e o ministrio da sade. Esses so os elementos facilitadores da
implementao do PSF. (Viana e Poz, 2005).
4.2.2. As Prticas do PSF
O Programa Sade da famlia, oficializado pelo governo federal em 1994, tem como
ponto central a mudana da perspectiva do atendimento da sade, incorporando a famlia e
todos os seus aspectos como ponto focal. Tornar a famlia ponto primordial de ateno dos
servios de sade no novidade no Brasil. A diferena est estruturada em um servio que
mantenha constantemente o contato com as famlias, estruturado atravs de visitas
domiciliares regulares residncias e mantenha vigilncia sobre a manuteno da sade da
populao ou das transformaes ocorridas com novos processos patolgicos identificados, ou
naqueles j constatados anteriormente (Brasil, 1998; Silveira, 1999).
Os objetivos do PSF, conforme exposio do Ministrio da Sade publicada em Brasil,
1997:
Contribuir para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica, em
conformidade com os princpios do Sistema nico de Sade, imprimindo uma nova dinmica
de atuao nas unidades bsicas de sade, com definio de responsabilidades entre os
servios de sade e a populao.
Objetivos Especficos do PSF:
Prestar, na unidade bsica de sade e no domiclio, assistncia integral,
contnua com resolubilidade e boa qualidade s necessidades da populao
adscrita;
Intervir sobre os fatores de risco aos quais a populao est exposta;
Eleger a famlia e o seu espao social como ncleo bsico de abordagem no
atendimento sade;
Humanizar as prticas de sade atravs do estabelecimento de um vnculo
entre os profissionais de sade e a populao;
Proporcionar o estabelecimento de parcerias atravs do desenvolvimento de
aes intersetoriais;
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
65
Contribuir para a democratizao do conhecimento do processo sade/doena,
da organizao dos servios e da produo social da sade;
Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito da cidadania e,
portanto, expresso da qualidade de vida;
Estimular a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle
social.
4.2.3. O Modelo de Operao do PSF e suas Caractersticas Fundamentais
A unidade de sade da famlia nada mais do que uma unidade pblica de sade
destinada a realizar ateno conjunta nas especialidades bsicas, com uma equipe multi-
profissional habilitada para desenvolver as atividades de proteo, promoo e recuperao,
caractersticas do nvel primrio de ateno. Como este modelo est ainda em fase de
implantao, podem-se encontrar ainda modelos de operao mistos ou pouco definidos.
Alm disto, a municipalizao da sade fez com que muitos municpios imprimissem suas
prprias marcas nos modelos de operao, causando grande diferenciao nas formas de
trabalho. Todavia, iremos focar neste captulo as caractersticas do modelo terico do PSF.
A estratgia Sade da Famlia tem como base a estruturao do atendimento em torno
da demanda organizada. Representa o primeiro contato da populao com o sistema de sade
pblico, assegurando referncia e contra-referncia para os demais nveis do sistema. Isto
significa que se um atendimento demandar uma capacidade tecnolgica superior quela
disponvel no Centro de Sade
2
, o usurio dever ser encaminhado para uma outra unidade
que pode prestar-lhe um atendimento adequado (referncia). Aps este atendimento mais
especializado, o mdico generalista dever ser provido de informaes para poder realizar o
acompanhamento do usurio (contra-referncia).
4.2.4. Base Territorial e Cadastramento dos Usurios
As unidades de sade da famlia so organizadas em torno de regies geogrficas bem
definidas, sendo responsveis pelos cuidados das pessoas inseridas nestes territrios. Segundo
definies do Ministrio da Sade, um Centro de Sade pode atuar com uma ou mais equipes
PSF, visando garantir que todas as famlias presentes na rea de abrangncia do Centro

2
Neste texto, ir ser adotado a definio de Centro de Sade como sendo um posto de atendimento provido
apenas de equipes de PSF e Posto de Sade, como sendo unidade mista.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
66
possam ser atendidas. Alm disto, o MS recomenda que cada equipe seja responsvel por uma
rea na qual residam entre 600 a 1.000 famlias, com um limite mximo de 4.500 habitantes
(Prefeitura Municipal de So Paulo, 2005).
Todas as famlias do territrio definido para a equipe PSF devem ser cadastradas
mediante a uma primeira visita domiciliar, na qual so expostos os princpios norteadores
desse programa e so informadas as condies de sade e ambientais da famlia. Esta primeira
etapa marca o incio do vnculo da equipe com a comunidade sob sua responsabilidade e
realizada juntamente com as lideranas comunitrias locais, que devem promover uma maior
aceitabilidade do processo.
4.2.5. As Equipes do PSF
Recomenda-se que uma equipe do PSF seja composta por no mnimo 01 mdico
generalista, 01 enfermeiro, 01 a 02 auxiliares de enfermagem e de 05 a 06 agentes
comunitrios. Cada agente deve acompanhar em mdia 160 famlias.
Atribuies das Equipes
As atividades das equipes devem ser conduzidas de forma dinmica, com avaliao
permanente dos resultados atravs da evoluo dos indicadores de sade de cada rea de
atuao. Assim, so responsabilidades das equipes:
Conhecer a realidade das famlias pelas quais so responsveis, incluindo
condies scio-culturais;
Identificar problemas de sade e riscos associados;
Elaborar juntamente com a comunidade um plano local para as questes de
sade/doena;
Prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e racionalizada
demanda organizada ou espontnea;
Resolver, atravs da adequada utilizao do sistema de referncia e contra-
referncia os principais problemas detectados;
Desenvolver processos educativos para a sade dos usurios;
Promover aes intersetoriais para o enfrentamento dos problemas indicados.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
67
A base de atuao das unidades so os Centros de Sade, porm, suas
responsabilidades abrangem tambm:
Visitas domiciliares, com a finalidade de monitorar a situao de sade das
famlias ou atender a um chamado espontneo;
Internao domiciliar, que no substitui a internao hospitalar tradicional, mas
pode ser utilizada com o intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente e
sua humanizao.
Participao em grupos comunitrios, discutindo os temas relativos ao
diagnstico e preveno os problemas prioritrios para a comunidade.
Atribuies do Mdico
Preferencialmente, o mdico da equipe deve ter uma formao generalista, ou seja, ele
deve estar preparado para oferecer os cuidados bsicos a todos os membros da famlia,
independentes de sexo e idade. Dever entender o usurio de uma forma mais ampla e
completa, considerando seus aspectos psico-sociais e no um conjunto de conhecimentos
especficos, restritos a problemas de sade rigorosamente definidos.
Conceitualmente, o mdico por ter uma formao acadmica superior a dos outros
membros, alado ao posto de lder da equipe de PSF e suas atribuies alm daqueles
tradicionais de atendimento populao, englobam a programao e gesto do trabalho de
toda a equipe.
Atribuies do Enfermeiro e do Auxiliar de Enfermagem
Este profissional tem sua atuao marcada por duas frentes: na primeira, baseada no
Centro de Sade, oferecendo apoio ao mdico em suas consultas ou procedimentos
ambulatoriais; a segunda, na comunidade, supervisionando o trabalho dos ACS, bem como
assistindo aqueles que necessitam de atendimentos domiciliares. Tambm tm suas atuaes
desenvolvidas nos dois espaos bsicos, sendo de sua responsabilidade desenvolver,
juntamente com os ACS, atividades de identificao das famlias de risco.


Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
68
Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade
Tem sua atuao voltada para a comunidade e para as visitas domiciliares, sendo de
sua responsabilidade:
Realizar o mapeamento da rea sob sua atuao (micro-regio);
Cadastrar e atualizar as informaes sobre as famlias de sua rea;
Identificar indivduos expostos a situaes de risco.
4.2.6. Uma Anlise sobre o Conceito de Servio do PSF
Desconsiderando os aspectos tcnicos envolvidos no conceito do PSF, que so foco de
discusso dos pesquisadores da rea da sade, e fazendo uma anlise restrita ao escopo de
operaes de servio, temos que o Programa Sade da Famlia, tem em grande parte os
mesmos objetivos do modelo tradicional de atendimento, que prover atendimento clnico de
baixa complexidade e outros servios ligados sade para a populao.
Todavia, seu conceito concretizado atravs de processos inovadores de
relacionamento com usurios, novos conhecimentos e atribuies das equipes de linha de
frente, entre outros, o que resulta em uma experincia de servio significativamente diferente
para seus usurios. A figura abaixo mostra como o PSF se caracteriza como uma inovao em
servio marcada pelo redesenho de uma operao j existente:
Mudan Mudan a no a no
conceito conceito
Mudan Mudan a na a na
organiza organiza o o
Mudan Mudan a no a no
resultado resultado
Programa Sa Programa Sa de da Fam de da Fam lia lia
Populao atendida por
equipe conhecida e
dedicada que realiza visita
em seus domiclios;
Equipe tem histrico de
sade da populao e pode
propor alternativas mais
eficazes de atendimento;
Populao tem acesso
informaes sobre higiene e
cuidados bsicos de sade;
Idosos e acamados podem
ter ateno especial.
Mdicos generalistas fazem
atendimentos e lideram
equipes;
Agentes comunitrios
residentes na micro-regio
fazem visitas para ensinar e
coletar queixas de sade;
Auxiliares de enfermagem
fazem atendimento domiciliar
para idosos e acamados;
Equipe PSF acompanha
indicadores de sade / doena
da regio e criam programas
especficos de atendimento.
Enfoque maior em aes de
preveno e promoo de
sade;
Adscrio da populao da
micro-regio;
Atendimento exclusivo de
uma equipe s pessoas
residentes na mesma rea;
Proximidade da equipe com
usurios;
Aes de proteo e
promoo so realizadas por
ACS durante as visitas
domiciliares;
ACS fazem a ponte entre a
populao e os nveis
secundrios e tercirios de
atendimento.

Figura 4.1: PSF como redesenho do modelo tradicional de ateno bsica em sade (elaborado pelo autor).
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
69
O PSF altera profundamente a maneira pela qual a populao relaciona-se com os
servios de ateno bsica sade. Inicialmente pr-ativa em procurar um local para resolver
seu problema, a populao passa a abrir as portas de suas casas e de sua vida privada, para os
integrantes da equipe conhecerem sua realidade e levarem esta informao para o Centro de
Sade. Ou sejam, passam a esperar que as solues de seus problemas batam sua porta.
Lembrando que o servio de sade caracterizado pela alta intangibilidade mental, que
representa o grau de dificuldade do usurio avaliar suas reais necessidades e formas de solua.
O PSF intensifica isso ainda mais, considerando principalmente que as aes de promoo e
preveno muitas vezes no tm uma relao direta com o estado atual de sade daquela
famlia, mas acabam sendo realizados constantemente dentro de suas prprias residncias.
Alm disso, o papel dos profissionais da sade tambm so significativamente
alterados, passando de pessoas capacitadas e responsabilizadas a solucionarem problemas
tcnicos de sade, a profissionais que so cobrados a entender as origens scio-culturais
destes problemas, lidando com as realidades da populao, que muitas vezes so
extremamente distantes daquelas vividas por estes profissionais e que apresentam problemas e
conflitos que eles no esto totalmente preparados a enfrentar.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
70
4.3. Caso A: Ateno Bsica em Sade no Municpio do So Paulo
No incio dos anos 90, a ateno bsica em sade estava estrutura em So Paulo em
cinco distritos administrativos. A concepo de distrito envolvia, primeiramente, a idia de
conseguir dar cobertura a todas as necessidades de sade de uma determinada rea da cidade.
A definio deste espao de cobertura ampliada dos servios de sade se baseou no nmero
de habitantes existentes nas reas.
O processo de estruturao dos distritos teve continuidade at o ano de 1992, momento
em que houve a mudana na gesto municipal e um novo plano de estruturao para a sade
no municpio foi adotado: o Programa de Assistncia Sade (PAS). Seus pressupostos
estavam assentados no que foi denominado de modernizao da administrao pblica, tendo
por princpio a radicalizao do processo de descentralizao (Elias, 1999). Na prtica isto
significou a transferncia da administrao dos servios de sade a entidades sociais
(associaes, organizaes sociais, fundaes, etc.), deixando a cargo do poder pblico
municipal o financiamento, controle e fiscalizao administrativa e tcnica da atuao dessas
entidades (Cohn e Elias, 1999). De certa forma, iniciou-se a experincia de gesto numa
articulao entre o poder pblico e a sociedade civil, criando a possibilidade de dar autonomia
e controle local da gesto dos servios de sade.
A diviso do municpio em reas de atendimento foi mantida, mas a forma de gesto
dos servios mudou radicalmente. Primeiro, o financiamento passou a ser feito de acordo com
o nmero de habitantes existentes na rea de cobertura das cooperativas dos trabalhadores
municipais de sade, tipo de organizao dos servios adotada naquele momento. Segundo,
no foi estruturado um plano que concebesse e colocasse em prtica a ateno bsica como
porta de acesso ao sistema de sade e, tambm, desse acesso aos nveis de ateno secundrio
e tercirio. Ou seja, em sua concepo original no estava prevista a articulao dos nveis de
ateno, pressuposto bsico do SUS, que pressupe a necessidade de estruturao de aes
integrais em sade. Tambm no estava previsto na concepo original os pressupostos
polticos, organizacionais e administrativos de articulao com os servios de sade j
existentes nos outros nveis do poder pblico, principalmente na esfera estadual. Assim, do
ponto de vista da organizao da ateno bsica, operou-se uma srie de aes que
encaminharam a organizao do sistema municipal de sade na direo de oferecer assistncia
mdica populao inscrita, sem, contudo, articular com as aes de promoo e proteo
sade.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
71
A experincia do PAS permaneceu durante duas gestes seguidas no municpio de So
Paulo. Por no ter sido realizada uma articulao com o SUS, o grau de autonomia municipal
em relao ao controle dos gastos e da produo dos servios era grande, o que dificultou a
avaliao dos servios prestados durante este perodo. Note-se que as dificuldades de avaliar a
atuao da sade no perodo devem-se tambm ao fato de no ter sido estabelecida a
avaliao peridica das aes em sade.
Na gesto seguinte, no incio do ano de 2001, houve uma reviso da organizao
anterior. Num primeiro momento houve a necessidade de reestruturao da prpria secretaria
de sade. A mesma passou por um planejamento que permitiu retomar, primeiramente, o
caminho da recuperao das equipes tcnicas que haviam sido desmanteladas com o PAS,
entre outras medidas administrativas que levaram ao encerramento das atividades do PAS e
retomada de um modelo esboado no incio dos anos 90 (Cohn e Elias, 1999; Prefeitura
Municipal de So Paulo, 2001).
O Programa de Sade da Famlia (PSF) juntamente com Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS) ganham espao dentro da nova administrao e tem incio
uma reestruturao do modelo de ateno sade, incorporando assistncia aes de
promoo e proteo sade da populao.
4.3.1. A Implantao do PSF no Municpio de So Paulo
Com a posse do governo da Prefeita Marta Suplicy, em janeiro de 2001, as estratgias
de sade do municpio foram profundamente alteradas. Logo aps a posse, o novo secretrio
de sade publicou um manifesto interno secretaria no qual apresentava suas diretrizes
bsicas para reestruturao dos servios de sade, composta pelos seguintes objetivos: (i)
reintegrar a prefeitura ao SUS, (ii) extinguir o Programa PAS, (iii) implantar o PSF como
estratgia fundamental de ateno bsica sade na cidade de So Paulo e (iv) dar autonomia
para os hospitais municipais.
Um grande desafio desse novo governo foi de reorganizar a gesto e as atividades dos
funcionrios da Secretaria Municipal de Sade, que aps os oito anos do PAS estavam
totalmente dispersos. Isto por que, inicialmente as cooperativas PAS absorveram parte dos
mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade do municpio que aceitaram licenciar-se
do cargo para assumir a mesma funo nas cooperativas. Aqueles profissionais que no
aceitaram tal proposta permaneceram nos quadros da prefeitura, mas foram transferidos para
outras secretarias, como a do Verde e Meio Ambiente. A SMS tambm manteve um pequeno
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
72
quadro de profissionais sob sua gesto para tratar da fiscalizao e estratgias de sade
municipal.
De qualquer maneira, a desagregao dos profissionais da Secretaria Municipal de
Sade representou um grande desafio inicial para o governo de Marta Suplicy, que objetiva
encerrar os contratos com as cooperativas PAS. Para tanto, ela necessitava reintegrar seus
antigos profissionais, que somavam 15.000 pessoas e que estavam a anos trabalhando sob
outras estruturas organizacionais, com cultura, responsabilidades e at mesmo tcnicas
distintas daquelas necessrias para o retorno dos servios de sade para os gestores
municipais.
A prefeitura necessitou renovar o contrato com as cooperativas por mais seis meses
para conseguir remontar seu quadro de funcionrios e seus processos fundamentais, como
licitao, gesto de recursos humanos, manuteno de equipamentos, entre muitos outros.
Segundo relato de antigos gestores, esse foi o perodo de tempo necessrio para conseguir
trazer de volta os profissionais que estavam dispostos a reassumir suas antigas funes na
secretaria para reincio dos trabalhos, mesmo que precariamente.
As primeiras equipes de PSF no municpio de So Paulo foram implantadas pelo
Governo do Estado atravs da experincia do Programa Qualis, em Itaquera, em 1996 e no
Parque So Lucas, Sapopemba e Vila Nova Cachoeirinhas, em 1997. Uma caracterstica que
marca a implantao do PSF em So Paulo a utilizao de convnios com instituies
parceiras (Silva e Dalmaso, 2002; Goldbau et al, 2005).
Em 1996 a implantao do PSF partiu do governo estadual, uma vez que, por causa do
PAS, todos os recursos do Sistema nico de Sade (SUS) destinados cidade de So Paulo
deixaram de ser remetidos para a prefeitura, que estava desvinculada do SUS. O governo
estadual, que possua uma grande rede de postos de sade na cidade, passou a receber este
recurso, mas com a obrigao de investi-lo somente na capital. Parte desses recursos foi ento
destinado implantao do Qualis, que era o nome fantasia do PSF para a cidade de So
Paulo (Bousquat, Cohn e Elias, 2006).
A partir de fevereiro de 2001, o SUS voltou a repassar os recursos de ateno bsica
para o municpio de So Paulo. Atravs das entrevistas, foi possvel observar que havia
interesse da Secretaria de Sade Estadual em integrar o Qualis s propostas de implantao do
PSF no municpio, fundindo os dois programas e transferindo sua gesto ao municpio.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
73
A partir de ento, a implantao do PSF em So Paulo foi caracterizada pela
determinao de que o modelo de atendimento tradicional, marcado pela procura espontnea
por servios e baixo nvel de relacionamento do usurio com os profissionais que o atendem,
seria gradualmente substitudo pelo PSF. Segundo os gestores da poca, a manuteno do
modelo tradicional seria incompatvel com a estratgia PSF por trs razes principais: (i) ao
trabalhar com dois modelos, a prefeitura no consegue trabalhar a contento em nenhum deles,
(ii) a populao no consegue entender as diferenas de conceito, vantagens e desvantagens
para fazer um bom uso do PSF e (iii) no existem fontes de recursos suficientes para manter
os dois modelos em funcionamento simultneo.
Para a implantao do PSF ficou estabelecida como meta, para o quadrinio de 2001-
2004, a criao de 1.749 Equipes de Sade da Famlia, mais 10.496 Agentes Comunitrios de
Sade.
Outra estratgia adotada pela prefeitura de So Paulo foi de implantar equipes de PSF
em unidades bsicas de sade (puras ou mistas) em todas as regies da capital, ao invs de
fazer a transio gradual por regio. De acordo com entrevistas realizadas, esta estratgia
estava calcada em objetivos polticos para fomentar a discusso em torno do programa por
toda cidade, levando o programa ao conhecimento da grande maioria da populao.
O Programa Sade da Famlia na cidade de So Paulo passou por duas estruturas
organizacionais distintas. A primeira tem origem na Gesto de Marta Suplicy, desde a
implantao do Programa (perodo de 2001 a 2004). A segunda estrutura uma derivante da
primeira e foi implantada pelo Prefeito Jos Serra, no incio de sua administrao, em janeiro
de 2005 (a partir de 2005).
4.3.2. Estrutura Organizacional no Perodo de 2001 a 2004
Neste perodo a organizao dos servios da prefeitura foi marcada por uma profunda
reformulao nos servios de sade do municpio. A oferta dos servios de ateno bsica foi
descentralizada, cabendo a cada subprefeitura a gesto das unidades alocadas em seu
territrio. Desta forma, o governo municipal visava aproximar ao extremo a tomada de
deciso dos locais de atendimento populao e os subprefeitos passaram a ser os gestores
dos servios de sade em suas regies.

Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
74
Os organogramas abaixo mostram como eram estruturadas as equipes de gesto dos
servios de ateno bsica sade.
Subprefeito
Chefe de
Gabinete
Assessoria
J urdica
Asses. de Plan.
Aval. e Controle
Assessoria de
Comunicaes
Assessoria de Tec
da Informao
Coordenadoria da
Educao
Coordenadoria de
Sade
Coordenadoria de
Ao Social
Coordenadoria de
Administrao e
Finanas
Coordenadoria de
Planejamento e
Desv. Urbano
Coordenadoria de
Manuteno e
Infra-estrutura
Coordenadoria de
Projetos e Obras
Novas

Figura 4.2: Organograma Genrico das Sub-Prefeituras Nvel de Coordenadorias (elaborado pelo autor)
Atravs das entrevistas com diversas pessoas que atuaram na poca, foi possvel
constatar que os coordenadores de sade das subprefeituras eram os responsveis diretos pela
gesto das unidades de sade. Tinham poder para decidir nos nveis estratgicos (onde
implantar novas unidades), ttico (orientando os gestores das unidades sobre formas de
atuao nas atividades de suas unidades) e operacional (com gesto financeira e de recursos
humanos). A seguir, apresenta-se o organograma da coordenadoria de sade para a
subprefeitura de Pirituba:
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
75
Coordenadoria de
Sade de Pirituba
Diretoria de
Contratos e
Finanas
Diretoria de
Recursos
Humanos
Diretoria de
Vigilncia
Sanitria
Diretoria de
Assistncia
Sade
UBS J ardim
Cidade Pirituba
Administrao
Recepo
Farmcia Servio Social
Fonoaudilogo Odontologia
Equipe PSF 1
Equipe PSF 2 Equipe PSF 3
Auxiliar
Enfermagem

Figura 4.3: Organograma Coordenadoria de Sade da Subprefeitura de Pirituba (elaborado pelo autor)
Essa proximidade era benfica para as unidades, uma vez que as principais decises
que impactavam no dia-dia de sua operao eram tomadas por um gestor local, focado em um
nmero de unidades restrito e com caractersticas comuns. Isso trazia agilidade no despacho
de solicitaes dos gerentes das unidades de sade.
Por outro lado, a descentralizao da gesto da ateno bsica em 31 subprefeituras
trazia contrapartidas. A principal delas referia-se ao fato da secretaria de sade ter seu poder
de deciso diminudo consideravelmente, sendo obrigada a conduzir excessivas negociaes
junto ao grupo de subprefeitos, que respondiam a uma secretaria especfica, quando havia
alguma mudana das estratgias ou operaes dos servios de sade.

A descentralizao introduzida pela adoo de subprefeituras facilitou o
estabelecimento de parcerias com diferentes organizaes sociais
3
com comprovada
experincia em atuao na ateno sade da populao. Segundo depoimento dos gestores
da sade daquele momento, h pelo menos dois aspectos relevantes a serem destacados nesta
parceria pblico-privado: primeiro, a descentralizao da gesto permitiria que organizaes

3
As organizaes parceiras da prefeitura de So Paulo na implantao do PSF foram as seguintes: Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp), Casa de Sade Santa Marcelina, Organizao Santamarense de Educao e Cultura (Unisa), Associao Congregao Santa
Catarina, Associao Sade da Famlia, Associao Comunitria Monte Azul, Instituto Adventista de Ensino, Fundao Faculdade de
Medicina da USP, Hospital Israelita Albert Einstein e Irmandade de Misericrdia da Santa Casa de So Paulo.

Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
76
que j tinham conhecimentos e experincias acumuladas pudessem contribuir com eficincia e
efetividade; segundo, esta parceria poderia viabilizar a ampliao da participao da
sociedade civil nos rumos de sua prpria histria, desde que as organizaes em questo
fossem reconhecidas como tendo o status de organizaes pblicas no-estatais; terceiro, esta
articulao entre poder pblico e sociedade civil poderia ainda garantir a continuidade da
poltica adotada, j que ampliaria o espectro de atores no processo e manteria os planos e
projetos de interveno em sade espraiados pelos meandros da sociedade.
4.3.3. Estrutura Organizacional a partir de 2005
A partir de janeiro de 2005 (incio da gesto de Jos Serra) decidiu-se por reagrupar a
gesto de todas as unidades de sade do municpio novamente na hierarquia da Secretaria
Municipal de Sade. Para tanto, optou-se por criar cinco regies administrativas, ligadas a
coordenadoria de ateno bsica, que seriam diretamente responsveis pela gesto das
unidades bsicas de sade, juntamente com suas respectivas supervises de rea. Com esse
novo nvel administrativo, a estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Sade passou
a ser a seguinte:
Secretrio Municipal de
Sade
Assessoria J urdica
Secretrio Adjunto Chefia de Gabinete
Assessoria Tcnica
Assessoria de
Comunicaes e
Imprensa
Assessoria de
Participao Popular
Coordenao de
Finanas e
Oramento
Coordenao de
Suprimentos
Diviso Adminstrativa
Coordenao de
Desenv. da Gesto
Descentralizada
Coordenao de
Gesto e Desenv.
Ger. Hospitalar
Coordenao de
Integrao e
Regulao
Coordenao de
Vigilncia em Sade
Coordenao de RH
Coordenao de
Epidemiologia e
Informao
Hospital Maternidade
Dr. Mrio Moraes
Hospital Municipal
J os Storopolli
Coordenao da
Ateno Bsica

Figura 4.4: Organograma SMS Nvel Coordenadorias
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
77
A Coordenao da Ateno Bsica a rea responsvel pela implantao, expanso,
aprimoramento e consolidao do Programa Sade da Famlia no Municpio de So Paulo
(Prefeitura Municipal de So Paulo, 2003). Suas responsabilidades incluem tambm:
Articulao dos diversos setores da SMS em torno da implantao e expanso
do PSF;
Desenvolver projetos que possam captar recursos financeiros e tecnolgicos
necessrios ao fortalecimento do PSF;
Articular a execuo oramentria e financeira do PSF.
As cinco Coordenadorias Regionais de Sade respondem diretamente para a
Coordenao da Ateno Bsica. A Diviso das coordenadorias no municpio apresentada
no mapa a seguir.

Figura 4.5: Mapa das Coordenadorias Regionais de Sade. (extrado de PMSP, 2005)
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
78
As Coordenadorias de Sade do Municpio so responsveis pela elaborao dos
planos de trabalho, em conjunto com as instituies parceiras e interlocutores regionais
(tambm chamados de supervisores de rea). O acompanhamento da execuo dos planos
tambm fica a seu cargo, sendo que elas podem adequ-lo quando constatada necessidade
(Prefeitura Municipal de So Paulo, 2003).
As Interlocues Regionais (ou Supervises Regionais) respondem
organizacionalmente para as Coordenadorias de Sade. Sua funo principal de
supervisionar a execuo dos trabalhos das Unidades Bsicas de Sade, fazendo sua interface
com as instncias superiores da organizao.
Inicialmente, o projeto de implantao do PSF trouxe a diviso da cidade em Distritos
Administrativos (Marsiglia, 2005). O projeto definiu a diviso do municpio em 39 Distritos
Administrativos. Acima dos distritos foram definidas 31 Subprefeituras e 31 Coordenadorias
de Sade. Neste sentido o princpio organizacional da descentralizao, inserido na
Legislao do SUS desde 1988, passou a constituir a realidade da administrao municipal da
sade em So Paulo.
4.3.4. Parceria Pblico-Privada
A implantao do PSF na cidade de So Paulo foi marcada pela incluso de parceiras
da sociedade civil na conduo do programa. As parceiras so organizaes civis, na sua
maioria sem fins lucrativos e ligadas filantropia ou ensino na rea da sade. Elas participam
ativamente no PSF atravs da contratao das equipes e realizao de aes na rea da sade
juntamente com as unidades bsicas do municpio.
A cidade de So Paulo aproveitou a experincia com parcerias iniciada com o
Programa Qualis, do governo estadual, e optou por continuar com essa estratgia (Bousquat,
Cohn e Elias, 2006). Como a prefeitura paulistana nunca tinha trabalhado com convnios, a
experincia trazida por antigos gestores de sade estaduais (que acabariam fazendo parte do
governo municipal), foi fundamental na conduo deste novo plano de trabalho.
Atualmente, todas as equipes de PSF de So Paulo esto diretamente vinculadas a
uma parceira. No total, a cidade conta com 13 organizaes parceiras que atuam em base
territorial.

Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
79
As razes para a contratao de parceiras da sociedade civil na conduo de um
programa tipicamente pblico-governamental esto ligadas a maior flexibilidade que as
parceiras propiciam ao governo na contratao de profissionais e manuteno de um
programa por diversos governos, dificultando as mudanas bruscas e arriscadas de estratgia,
como ocorrido com a implantao do PAS.
As palavras de um dos entrevistados mostram de forma clara qual era uma das
preocupaes ao vincular o PSF sociedade civil:

Durante essa negociao com as parceiras e das reas (de atuao) veio a
idia de que o fato de voc juntar um monte de parceiros te ajuda a tornar
esse programa, um programa da cidade e no da Prefeitura. Voc divide a
propriedade disso com 13 instituies civis. Na sociedade civil, muito
mais difcil desmontar.

Alm disso, existia uma preocupao em adequar as demandas do PSF s regras de
licitao pblica vigentes, que no permite, por exemplo, fazer um concurso pblico que
estabelea que o contratado deva morar em um local determinado, o que seria um grande
impeditivo para a contratao dos agentes comunitrios de sade.
Formalmente, cada instituio responsvel por diversas atividades, que vo desde a
contratao de recursos humanos das equipes de sade da famlia at a complementao
salarial de mdicos e enfermeiros do quadro de funcionrios da SMS vinculados s equipes de
sade da famlia. Todavia, h atuaes distintas das diversas organizaes envolvidas;
algumas assumem apenas um papel administrativo e de repasse de recursos, enquanto outras
agregam a este leque atividades de treinamento, coordenao e superviso direta das equipes
de sade da famlia (Bousquat, Cohn e Elias, 2006).




Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
80
4.4. Unidade Bsica de Sade Jardim Cidade Pirituba
A unidade bsica de sade (UBS) Jardim Cidade Pirituba est localizada na regio do
Distrito de Sade de Pirituba, zona norte de So Paulo. Sua inaugurao foi em 1978, quando
ela foi fundada pelo Ministrio da Sade para servir como posto de vacinao e ateno
primria para aquela regio da cidade. Sua funo original foi mantida at sua vinculao a
uma cooperativa do PAS, passando a atuar como uma unidade bsica de sade tradicional,
oferecendo consultas com pediatras, ginecologistas e clnico-gerais, alm da vacinao e
atendimentos gerais de enfermagem.
O distrito de sade de Pirituba abrange uma rea com mais de 390 mil habitantes. Sua
rede pblica municipal de sade conta com 15 unidades bsicas de sade, que podem ser
tradicionais, PSF puras e PSF Mistas. Alm disso, a regio possui um hospital geral, dois
ambulatrios de especialidades, alm de outras unidades focadas em atendimentos especficos
para doentes mentais e drogadcios.
O prdio no qual est instalada a UBS apresenta uma sala de recepo (na qual est
situado o arquivo de pronturios, separado do pblico por um balco), uma sala de reunies,
duas salas administrativas, cozinha, farmcia, sala de vacinas e de esterilizao. Alm disso,
h ainda 10 consultrios, uma sala de inalaes e uma sala onde so realizadas reunies dos
grupos educativos para os usurios.
Com a implantao do PSF no municpio, em Junho/01, Jardim Cidade Pirituba (JCP)
foi transformada em uma Unidade Bsica de Sade PSF, do tipo pura
1
. Inicialmente, foi
previsto que JCP contaria com quatro equipes PSF, para adequar sua oferta populao de
sua rea de abrangncia. No entanto, essa meta ainda no foi concretizada e JCP possui ainda
uma rea de abrangncia que no atendida pelo PSF.

1
As unidades de sade PSF Puras so aquelas que contam apenas com mdicos generalistas e suas respectivas
equipes PSF.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
81
Atualmente, JCP conta com trs equipes completas e PSF, duas equipes de
odontologia, um fonoaudilogo e outros profissionais. So aproximadamente 50 funcionrios.
Duas equipes iniciam seus trabalhos as 7 horas da manh, quando a UBS abre suas portas; a
terceira equipe inicia seu atendimento s 13 horas.
O organograma a seguir mostra com detalhes a composio profissional da unidade.

Figura 4.6: Organograma da UBS Jardim Cidade Pirituba.
Atualmente, a UBS Jardim Cidade Pirituba atende aproximadamente 18.000 usurios
da sua rea de abrangncia. Deste total, 13.347 pessoas pertencem s 3.944 famlias
cadastradas no Programa PSF da unidade. Isso representa 74% de cobertura do programa
nesta unidade de sade.
<1 1 a 4 5 a 6 7a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 59 >60
Masculino 38 312 206 314 500 522 2.211 722 617 740 6.182
Feminino 47 318 243 298 475 570 2.487 969 802 956 7.165
Total 85 630 449 612 975 1.092 4.698 1.691 1.419 1.696 13.347
% do Total 0,6% 4,7% 3,4% 4,6% 7,3% 8,2% 35,2% 12,7% 10,6% 12,7% 100,0%
Faixa Etria (anos)
Total Sexo

Tabela 4.1: Usurios Cadastrados no PSF de Jardim Cidade Pirituba (extrado do SIAB da UBS)
As pessoas que no moram nas micro-reas atendidas pelo PSF, no so cadastradas
na unidade. A relao deste grupo de usurios com a UBS pontual e ocorre quando o
usurio sente a necessidade. Nestes casos, os usurios vo at o posto e solicitam
pessoalmente uma consulta com os mdicos, nos mesmos moldes do atendimento em
unidades tradicionais ou mistas. A diferena fundamental que JCP no possui mdicos de
especialidades bsicas (ginecologista, clinico geral e pediatra).
As trs equipes PSF da unidade tm algumas caractersticas distintas, conforme
mostrado a seguir:
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
82
Equipe PSF 1 responsvel pelo atendimento a 1.353 famlias cadastradas. O
mdico generalista desta equipe trabalha na unidade h muitos anos e
trabalhava como clnico geral antes da implantao do PSF na unidade.
Equipe de PSF 2 responsvel pelo atendimento a 1.391 famlias cadastradas.
O mdico generalista desta equipe tambm especialista em cirurgia geral.
Atua no PSF desde 2002, j tendo trabalhado em outra unidade bsica de
sade.
Equipe de PSF 3 responsvel pelo atendimento de 1.200 famlias. O mdico
desta equipe tambm trabalha da UBS Jardim Cidade Pirituba e atuava como
mdico ginecologista antes de tornar-se um mdico generalista para trabalhar
no PSF.
4.4.1. A Relao da Unidade com Outras Esferas Organizacionais
Entender como JCP se relaciona com as outras esferas do sistema pblico de sade
municipal auxilia o entendimento da origem de suas demandas (o que ela cobrada por
fazer), quais recursos ela tem a disposio (com que fazer) e o fluxo de soluo dos seus
problemas (de que forma auxiliada).
Organizacionalmente, JCP est subordinada Superviso Pirituba, ligada a Superviso
Pirituba, Coordenao Norte e Coordenao de Ateno Bsica, elas tm o seguinte papel:
Superviso Pirituba: Controle sobre as atividades e recursos humanos de JCP
e de outros 30 equipamentos, atravs do contato direto com o Gestor da
unidade e visitas peridicas. Acompanha ndices de morbidade pelos quais
controla as aes em andamento. Se algum ndice foge da meta, entra em
contato com o gestor da UBS para verificar o que est sendo feito;
Coordenao Norte: Tem como objetivo principal verificar a disposio dos
equipamentos de sade em relao aos perfis populacionais. Tm contato
direto com as Parceiras das unidades da sua regio de abrangncia, quando
discutem estratgias de trabalho especficas. Tem papel importante na
contratao de recursos humanos e na gesto de verbas da sua regio;
Coordenao da Ateno Bsica: Brao da Secretaria Municipal de Sade
responsvel por traar estratgias e gerenciar os trabalhos de toda rede de
postos de sade municipal. Esta equipe responsvel pelo acompanhamento
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
83
geral dos ndices de morbidade do municpio, relacionando-os com as metas da
sade e com os planos de ao que so traados. Fazem tambm a gesto do
trabalho das parceiras, sendo responsveis pela liberao dos recursos dos
convnios.
Coordenao da
Ateno Bsica
Assessoria
Financeira
Assessoria
Tcnica
Assessoria
J urdica
Coordenao
Leste
Coordenao
Centro-Oeste
Coordenao
Norte
Coordenao Sul
Coordenao
Sudeste
UBS J ardim
Cidade Pirituba
Administrao
Recepo
Farmcia Servio Social
Fonoaudilogo Odontologia
Equipe PSF 1
Equipe PSF 2 Equipe PSF 3
Auxiliar
Enfermagem
Superviso Perus
Superviso
Freguesia do
Superviso
Brasilndia
Superviso Vila
Nova
Cachoeirinha
Superviso Vila
Maria
Superviso
Pirituba
Superviso S e
Santa Ceclia

Figura 4.7: Organograma da Coordenao da Ateno Bsica. Nvel de Superviso e Posto, para Regio Norte e
Superviso Pirituba.
Devido estrutura hierarquizada e o distanciamento do Centro dos Centros de Deciso
da ponta, foi possvel constatar que quando ocorrem problemas nas UBS, como falta de
recursos materiais, afastamentos de funcionrios, questes relacionadas ao desempenho de
membros das equipes PSF, o gerente da unidade entra em contato com o supervisor da sua
regio e solicita auxlio para resoluo da questo. Este leva a questo para a Coordenao
Regional que muitas vezes deve encaminhar para algum rgo da Coordenao da Ateno
Bsica ou da SMS. Isso resulta em uma expressiva demora na soluo de problemas, como foi
constado no caso do afastamento por problemas de sade de um funcionrio da unidade e na
demora de sua substituio, o que acarretou problemas na continuidade dos trabalhos da
farmcia da UBS.
As diretrizes estratgicas da unidade so repassadas pela SMS atravs da Coordenao
de Ateno Bsica. Nesta linha, destaca-se principalmente o lanamento do Documento
Norteador, que contm todos os parmetros de trabalho e procedimentos de gesto
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
84
estabelecidos para todas as unidades da cidade. As diretrizes bsicas que so repassadas
periodicamente pela SMS servem de base para o gestor traar suas estratgia de atendimento
local, visando maximizar seus limitados recursos para atender as principais demandas da sua
populao. Em contrapartida, no foi possvel observar a existncia de um procedimento claro
ou ferramentas de gesto, pelas quais os rgos acima referidos (Coordenao da Ateno
Bsica e Superviso Regional) podem acompanhar o efetivo impacto das diretrizes passadas
pela SMS no dia-dia da operao. Com isso, corre-se o risco de haver divergncias entre
aquilo que proposto pela alta direo da organizao e os processos de atendimento de sua
linha de frente.
O distanciamento fsico e organizacional entre as unidades e a SMS e seus rgos
reflete-se no relativo desprendimento da unidade s prticas propostas pela Secretaria e na
visvel autonomia existente para ela conduzir suas atividades.
Por exemplo, j foi relatado que JCP uma unidade do tipo PSF pura, mas mantm
parte de sua rea de abrangncia sem equipe de PSF. Para atender a demanda desta populao,
que procura a unidade para atendimento de urgncia ou consulta de rotina, a UBS teve que
criar um processo de atendimento diferenciado, no previsto pelos projetistas do PSF, nem
apresentado no documento norteador. Semanalmente, JCP reserva um perodo na agenda dos
mdicos generalistas para atender s demandas especficas da populao que no coberta
pelo PSF. Nestes atendimentos, os mdicos fazem consultas por especialidade, sendo que um
deles atende os casos de ginecologia, outro atende pediatria e o terceiro, atende como clnico
geral, exatamente nos moldes de uma UBS tradicional.
Pode-se ento afirmar que a autonomia, neste caso, um atributo critico da unidade,
uma vez que ela consegue suprir a demanda adicional, atravs da alterao de seus processos.
Neste caso, a autonomia supre uma falha no projeto do PSF, que no previu alternativas para
esta situao.
Porm, da mesma forma que esta autonomia propicia o atendimento populao no
abrangida pelo PSF, que representa um desafio contnuo UBS que ainda no possui quatro
equipes de PSF, a forma que foi encontrada para solucion-lo remete ao conceito de servio
antigo.
Isso significa que a unidade, apesar de ser pura, est forando a coexistncia dos
dois modelos. E isto pode influenciar na total aderncia do sistema de operao de JCP aos
objetivos do PSF, alm de representar desvios significativos aos objetivos do projeto. Esta
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
85
situao potencializada pela distncia organizacional existente entre a UBS e os Centros de
Deciso, responsveis pelo projeto e implantao do PSF. Neste caso, a autonomia associada
distante superviso, torna-se atributo crtico.
4.4.2. Os Servios Oferecidos em Jardim Cidade Pirituba
Os servios de ateno bsica sade oferecidos em JCP cumprem com os princpios
determinados no conceito de servio do PSF, a saber: desenvolver aes de promoo,
proteo e recuperao em sade. Alm disso, a unidade preocupa-se ainda em implementar
aes que incrementem a participao comunitria e individual na concepo, organizao e
controle dos servios de sade, de acordo com as propostas do Ministrio da Sade e do SUS.
Neste sentido, a incorporao destas caractersticas pelo PSF JCP torna-o, por um
lado, em uma UBS com amplo espectro de aes e com um potencial transformador muito
grande; por outro lado, a tarefa de sua implantao assume grandes responsabilidades, pois,
requer, primeiramente, um planejamento que incorpore tanto a dimenso social, como a
dimenso tcnica e relacional e, em segundo lugar, porque requer conhecimentos e
experincias mnimos de participao social para que o tempo de sua implantao seja
exeqvel ao menos a mdio prazo.
No estudo de caso em questo, UBS Jardim Cidade Pirituba, foram identificadas as
seguintes aes em sade:
Promoo: consiste no desenvolvimento de aes com a finalidade de operar
transformaes nas concepes e prticas sobre o processo sade-doena da populao
adscrita. Normalmente as aes educacionais so as mais priorizadas, seja no
desenvolvimento de atividades em grupo, seja nas atividades individuais, como por exemplo
no momento de uma consulta.
Grupo de pais adolescentes.
Grupos de sade mental para pessoas com depresso e solido.
Grupo de terapia comunitria.
Grupos de planejamento familiar.
Grupo de orientao e controle de diabetes e hipertenso.
Cursos especiais de atividades manuais (bordado e ponto em cruz).
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
86
Proteo: constitui um conjunto de aes de cunho tcnico que visam prevenir o
desenvolvimento de processos patolgicos. As aes de proteo sade podem ser
realizadas em carter especial ou atravs das aes assistenciais.
Vacinao: esquema bsico de vacinao no primeiro ano de vida e campanhas
nacionais.
Acompanhamento de vacinao de escolares.
Grupo de preveno s Doenas Sexualmente Transmissveis e
encaminhamento ao Centro de Aconselhamento e Testagem (CTA-Aids).
Vigilncia: consiste no estabelecimento de um setor de registros de doenas
prevalentes ou de notificao compulsria dos sistemas local e nacional de sade.
Registro e notificao de acidentes de trabalho.
Vigilncia epidemiolgica.
Vigilncia ambiental.
Assistncia: consiste em aes desenvolvidas com vistas ao cuidado assistencial
direto junto populao, seja atravs de consultas mdicas ou de enfermagem na UBS, seja
atravs de consultas domiciliares realizadas pela equipe de profissionais.
Visitas domiciliares de mdicos, enfermeiros e auxiliares aos pacientes
acamados, idosos e pessoas com dificuldade de locomoo.
Consultas e encaminhamento para especialistas.
Consultas e encaminhamento de pacientes alcoolistas, drogaditos e com
problemas mentais par tratamento especializado.
Consultas odontolgicas.
Encaminhamento para exames laboratoriais e de imagem.
Consultas com o mdico(a) generalista.
Consultas com enfermeiro(a).
Atendimento s gestantes:
Kit gestante.
Consultas pr-agendadas (padro estabelecido pelo MS de 6 consultas).
Exame de imagem: ultra-sonografia.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
87
Agendamento para o parto (Hospital de Pirituba).
Acesso farmcia da UBS.
Referncia e Contra-Referncia
Dentre as aes de assistncia sade, destaca-se em Jardim Cidade Pirituba o
processo de encaminhamento para consultas de especialidade. O Ministrio da Sade coloca o
PSF na posio de porta de entrada do Sistema nico de Sade, referindo-se ao processo de
referncia e contra-referncia, quando um usurio necessita de atendimento mais
especializado e encaminhado pela UBS para ambulatrios de especialidade (nvel
secundrio) ou hospitais (nvel tercirio), onde teoricamente deveria receber o atendimento
adequado.
Atravs da anlise detalhada de todos os registros de encaminhamentos vigentes e
entrevistas com todos os nveis de profissionais, pode-se constatar que JCP enfrenta outra
realidade. O tempo de espera mdio para as especialidades supera 150 dias e, em alguns
casos, o usurio pode ficar at 1 ano esperando sua vez para ser atendido por um especialista.
Fica claro que Jardim Cidade Pirituba enfrenta dificuldade de integrar suas aes aos outros
nveis de atendimento.
O usurio por sua vez no encontra alternativas. Para acessar os servios dos
ambulatrios de especialidade, ele deve ser encaminhado por seu mdico da famlia e precisa
enfrentar as filas de espera dentro e fora da UBS. Sua participao no processo resume-se a
aguardar passivamente em sua residncia o chamado do ACS pela confirmao de sua data de
consulta. Como normalmente passam-se meses e o usurio continua sem uma resposta da
organizao, inicia-se uma zona de confronto entre aqueles que precisam (e sentem que sua
sade est sendo prejudicada) e os ACS que tentam sem sucesso agendar uma consulta.


Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
88
Os grficos abaixo mostram a quantidade de usurios na fila por especialidade e por
perodo de espera.
Cardiologia
14
10
9 9
12
48
0-30 31-60 61-90 91-120 121-150 150+
Dias em esper a
Q
u
a
n
t
.

u
s
u

r
i
o
s
Ortopedia
12
15
28
26
27
168
0-30 31-60 61-90 91-120 121-150 150+
Dias em esper a
Q
u
a
n
t
.

u
s
u

r
i
o
s
Urologia
11 11
9
15
5
40
0-30 31-60 61-90 91-120 121-150 150+
Dias em esper a
Q
u
a
n
t
.

u
s
u

r
i
o
s
Ultrassom
57
45
47
61
40
220
0-30 31-60 61-90 91-120 121-150 150+
Dias em esper a
Q
u
a
n
t
.

u
s
u

r
i
o
s

Figura 4.8: Filas para consultas de especialidade em JCP, assim como encontrado em 06/09/200 (elaborada pelo
autor).
4.4.3. Definio dos Processos de Atendimento
Como dito anteriormente, Jardim Cidade Pirituba est inserida em uma estrutura
organizacional complexa e a UBS situa-se distante dos Centros de Deciso. Sua estratgia de
atuao delineada atravs dos documentos norteadores e de outras esferas de discusso
existentes, como os conselhos locais, reunies peridicas entre os gestores de sade da regio,
etc.
De qualquer forma, o gestor da unidade no recebe demandas especficas de outras
esferas de governo. Faz parte de sua funo determinar demandas para as equipes atravs da
anlise da morbidade local (com o auxlio dos sistemas de informao SIAB e SAI/SUS) e
experincia do prprio gestor. Alm disso, os mdicos passam uma relao de atendimentos
dirios com os motivos de atendimento e identificao CID, que tambm servem de subsdio
para a construo das estratgias locais da unidade.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
89
Com posse de todas as informaes disponveis, o gerente verifica quais grupos esto
sendo menos atendidos ou quais so as maiores solicitaes/doenas que acometem sua rea
de abrangncia, definindo prioridades e traam alguns planos de ao. Nas reunies
quinzenais ou mensais, ele transmite suas anlises e sugestes para as equipes, que ficam
responsabilizadas de traas as tticas de operacionalizao, atravs de mutires intra-equipe,
grupos de preveno, atendimentos coletivos, consultas focadas em grupos de risco, entre
outros.
importante ressaltar que servios de sade esto sujeitos significativas alteraes
no volume e tipo de demanda. Por exemplo, aps um final de semana chuvoso e com frio
intenso comum a UBS comear suas atividades na segunda-feira com fila de mes com
filhos com problemas respiratrios. Da mesma forma, durante semanas quentes de vero,
maior a procura por atendimento de emergncia das pessoas com problemas no corao.
Frente a estas situaes, os profissionais podem alterar a agenda de visitas externas, para
concentrar esforos no atendimento interno.
Ento, a liberdade que o gestor tem de traar suas estratgias locais e tticas de
atendimento, de acordo com as necessidades do momento so importantes para cumprir com a
misso da UBS. De qualquer forma, a autonomia para traar suas prprias estratgias pode
tambm comprometer a implantao do PSF na unidade, quando, por exemplo, o gestor
preferir trabalhar sob os conceitos do modelo de atendimento tradicional, nos moldes do que
foi relatado no atributo crtico II.
Os profissionais de JCP tambm tm seu trabalho referenciado no documento
norteador municipal, que apresenta parmetros como tempo de consulta mdio, total de
consultas por perodo, horas dedicadas a visitas domiciliares, entre outros. As equipes tm
autonomia para organizar seu trabalho para cumprir as metas propostas no documento
norteador e priorizar as aes recomendadas pelo gerente da unidade, discutidas nas reunies
quinzenais. A autonomia pode ser percebida atravs da organizao do trabalho das equipes.
Semanalmente, os profissionais da equipe se renem por um perodo de quatro horas
para traar suas tticas de trabalho. Nestas ocasies, os Agentes Comunitrios de Sade
(ACSs) trazem as solicitaes dos moradores de suas micro-reas, fazendo um pequeno relato
de suas queixas ao mdico e enfermeira da equipe. Estes fazem uma rpida anlise das
necessidades dos usurios e selecionam aqueles que necessitam realmente de consulta com
especialistas de ambulatrios ou hospitais. Se a necessidade parecer urgente (atravs do relato
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
90
do agente e de experincias anteriores com o usurio), a consulta marcada para a semana
seguinte. Caso contrrio, pode levar de dois a trs meses ou at mesmo ser encaminhada
diretamente para um especialista. Outra possibilidade encaminhar o usurio para um grupo
de atendimento (como diabetes, hipertenso, alcoolismo).
De qualquer forma, as reunies semanais so importantes instrumentos para os
profissionais de uma mesma equipe discutirem suas prximas aes, agendando consultas,
ouvindo relatos dos outros membros e colocando suas sugestes de trabalhos para atender as
metas e as necessidades da comunidade.
Vale ressaltar a existncia de diferenas significativas na forma de trabalho das
equipes. O mdico de uma das equipes faz em mdia oito atendimentos domiciliares por
semana, para usurios acamados, com dificuldades de locomoo ou recm-nascidos de risco.
J o mdico de outra equipe delega as necessidades de atendimento domiciliar para a
enfermeira e o auxiliar de enfermagem, focando seu trabalho nas consultas na UBS.
Estas diferenas de processos de atendimento so caractersticas de servios
profissionais e refletem tambm a autonomia que os profissionais de Jardim Cidade Pirituba
recebem de seu gestor e da organizao. Porm, quando se associa autonomia com diferentes
perfis de profissionais e diferentes anseios em relao ao servio que est sendo prestado, a
organizao est sujeita a apresentar significativa variabilidade de atendimento a seu usurios.
Certamente, as pessoas que moram na regio sob responsabilidade da equipe cujo mdico no
faz atendimentos domiciliares ficaro menos satisfeitas do que outras pessoas que necessitam
e recebem estes cuidados especiais. Alm de mais se considerarmos que o PSF divido em
regies com cerca de 1000 residncias, no difcil encontrar vizinhos de porta que so
atendidos por equipes distintas e que por conta disso podem receber servios
significativamente diferentes.
Nos atendimentos internos tambm pode ser constatado diferena semelhante. Uma
das equipes realiza atendimentos individuais a todas as gestantes. Elas entram na sala do
mdico, relatam seu estado de sade, tiram dvidas, fazem alguns exames rpidos de rotina e
depois so liberadas. Este processo, de certa forma, sobrecarrega a agenda do mdico, que
necessita de tempo para atender a todas; porm oferece um atendimento personalizado para
cada mulher. Enquanto isso, outra equipe atende as gestantes de forma mais coletiva. Todas
elas so agendadas para comparecer na UBS no mesmo perodo, so encaminhadas at a sala
de reunio, onde recebem orientaes gerais da enfermeira e trocam experincias pessoais.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
91
Aquelas mulheres que apresentarem queixas mais graves so encaminhadas para a consulta
individual com o mdico, enquanto que as outras so liberadas.
A mesma autonomia que flexibiliza as regras de atendimento e permite incorporar
variabilidades de demanda e aes focadas, acaba propiciando um ambiente favorvel
incorporao de uma marca pessoal dos profissionais no processo de atendimento. Quando
estas variaes so pouco controladas, como no caso estudado, a organizao corre risco de
apresentar diferentes operaes de servio, que so interpretadas pelos usurios como desvios
do conceito original.
Metas de Atendimento
Atravs das entrevistas realizadas com os profissionais, foi possvel identificar a
existncia de vises contraditrias quando ao estabelecimento de metas, mesmo que
colocadas sob a forma de propostas de trabalho para o servio de sade. Um dos mdicos
entrevistados relatou que necessita de mais do que 15 minutos para atender satisfatoriamente,
cumprindo todos os requisitos do PSF, uma paciente que procure atendimento ginecolgico.
Opondo-se a este mdico, outro profissional argumenta que necessita atender seus usurios
em um tempo consideravelmente menor do que o proposto, para garantir uma agenda de
atendimentos que consiga absorver toda a demanda. Relatos semelhantes so observados em
outros grupos de profissionais.
4.4.4. Atividades da Unidade
A UBS Jardim Cidade Pirituba funciona de segunda a sexta, das 7:00 s 20:00 horas.
Durante todo o perodo de funcionamento, a unidade conta com pelo menos um mdico
generalista a disposio dos usurios e farmcia. Seus cinqenta funcionrios dividem-se em
atendimento a usurios do PSF, atendimentos a usurios da regio de abrangncia no-PSF e
rotinas administrativas.
Cada equipe atende em torno de 5.000 pessoas e tambm aos outros moradores da
regio de abrangncia da unidade, no coberta pelo Programa Sade da Famlia. Isto por que,
atualmente a UBS conta com apenas trs equipes completas, quando o programado eram
quatro equipes. Quando ocorrem urgncias e emergncias, os usurios no cadastrados
procuram a unidade e so atendidos prontamente, no encaixe da agenda dos mdicos. Casos
menos graves so atendidos em datas programadas e dedicadas exclusivamente para os
usurios no cadastrados.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
92
As trs equipes de PSF (30 funcionrios) trabalham conforme as orientaes bsicas
do programa. Durante seu dia de trabalho, os agentes comunitrios de sade (ACS) visitam os
usurios de sua rea verificando seu estado de sade e coletando os pedidos de consulta com
os mdicos da unidade. Nesse momento, os agentes tambm do retorno s solicitaes feitas
anteriormente. As consultas so agendadas com o mdico generalista ou enfermeiro, de
acordo com os critrios estabelecidos pela prpria equipe.
Agente Comunitrio de Sade
Cada ACS acompanha um nmero de famlias muito maior do que o recomendado no
documento norteador. Este prev aproximadamente de 150 a 200 famlias e o ACS atende
aproximadamente 260 famlias (Sznelwar et al, 2006). Isto porque a regio de abrangncia da
UBS foi definida por rea geogrfica e as micro-regies das equipes PSF tambm foram
definidas por rea geogrfica, apesar da base de trabalho das equipes serem as famlias. Como
Pirituba tem enfrentado uma crescente concentrao populacional, as mesmas reas possuem
atualmente um nmero de famlias muito superior existente no momento do projeto de
implantao, o que acarreta atualmente sobrecarga no trabalho das equipes.
Isto obriga o ACS a reduzir o tempo despendido em cada visita, para poder realizar
todas as visitas do ms. O ACS utiliza em torno de 20 horas semanais para a realizao dessas
atividades de campo. Pelo fato de Pirituba ter um grande nmero de casas de aluguel e
grande rotatividade de populao, em certas micro-reas, o ACS faz um esforo constante de
novos cadastramentos das famlias ou ainda na localizao das mesmas, quando se mudam
dentro da prpria regio (Sznelwar et al, 2006).
A sobrecarga de visitas e grande quantidade de demandas e insatisfaes relativas
agendamentos de consultas e exames de especialidades, consomem praticamente todo o
tempo de atividades externas dos ACS, que no conseguem dedicar-se s aes de promoo
e preveno de sade, quando em contato com as famlias.
Alm das demandas externas, cada ACS executa muitas atividades internas na UBS,
onde o volume de trabalho tambm grande. As atividades internas norteiam em parte, o
roteiro estabelecido pelo ACS para a realizao do trabalho de campo. O ACS faz um
planejamento das atividades que realizar externamente, organiza o seu material e o seu
prprio trabalho. Tambm de sua responsabilidade preencher os controles de visita e
organizar os pedidos de consulta com especialistas de sua populao adscrita.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
93
O tempo gasto para fazer as atividades internas muito maior do que o previsto no
Programa, pois o documento norteador prev 5 horas semanais e as observaes e entrevistas
mostraram at 5 horas dirias, ou at 18 horas semanais. Algumas tarefas mensais exigem
outras 4 a 8 horas.
O trabalho do ACS traz luz a questo da imutabilidade do projeto de servio do PSF
frente s dinmicas operacionais e influncia de variveis que no foram consideradas pelos
projetistas do novo servio. A questo do aumento da concentrao urbana pode ser destacada
com sendo de grande criticidade, uma vez que o projeto de servio, como definido
originalmente, no reconhece a necessidade de reviso peridica de suas especificaes. Ele
parte do pressuposto que todas as famlias de determinada regio geogrfica devem ser
atendidas igualitariamente, mas no considera que o perfil de demanda destas famlias pode
variar significativamente de regio para regio e que, alm disso, concentrao populacional
em cada regio tambm possui sua prpria dinmica.
Apesar de esta constatao ter sido feita em Jardim Cidade Pirituba, outras pesquisas
apontam para a ocorrncia de situaes semelhantes em outras regies da capital paulista, e
tambm as colocam como uma das razes para a dificuldade de implantao do PSF em
regies metropolitanas (Viana et al, 2004; Bousquat, Cohn. A. e Elias, 2005)
Sob o ponto de vista terico, esta situao refora a pertinncia de pensar-se sobre as
dificuldades de definir um novo servio profissional atravs de um conjunto de especificaes
tcnicas imutveis.
No caso do trabalho dos ACS de Jardim Cidade Pirituba, evidencia-se que a fora das
especificaes tcnicas do servio vo de encontro ao prprio conceito apregoado pelo
mesmo: o ACS tem que cumprir com a agenda e visitar todas as famlias de sua micro-regio,
mas como o nmero de famlias e as demandas so intensas, eles acabam no dedicando
tempo para oferecer populao conceitos de preveno e promoo de sade, que so a base
da proposta do Programa Sade da Famlia, e o grande motor do redesenho de todo o sistema
de ateno bsica.
Auxiliares de Enfermagem e Enfermeiros
A unidade conta com 3 enfermeiros e 6 auxiliares de enfermagem ligados ao PSF e
outros 3 no vinculados ao PSF, mas UBS. Na parte da manh ficam 5 auxiliares e na parte
da tarde ficam 4 auxiliares (inclui os 3 no PSF).
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
94
Os auxiliares de enfermagem prestam assistncia ao corpo de enfermagem e mdicos,
coletam material para anlise laboratorial colaboram com o ACS na programao das
atividades externas, fazem atendimentos domiciliares, especialmente em acamados e idosos,
entre outras atividades.
Por sua vez, o corpo de enfermagem tem como tarefa a superviso do trabalho dos
auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitrios de sade. Tambm so responsveis por
promover capacitao e educao permanente da equipe de Enfermagem, assim como
planejar, organizar e participar das aes educativas.
As tarefas administrativas da Enfermagem envolvem a elaborao de normas, rotinas e
procedimentos dos servios de sade; acompanhamento do cadastro e atualizao dos dados
das famlias, realizado pelo ACS; preenchimento e acompanhamento dos boletins de
produo referente ao auxiliar de enfermagem, preencher e analisar os registros de produo
das atividades de Enfermagem, anlise dos dados de produo da equipe, auxlio na
organizao da unidade, desde as rotinas de tratamento at a gerncia dos insumos
(equipamentos e medicamentos).
Apesar de pertencerem a equipes PSF distintas, foi constado que os enfermeiros e
auxiliares optam pela realizao de algumas atividades conjuntas, o que caracteriza
especializao do trabalho, a saber:
Uma das enfermeiras faz grupos de planejamento familiar para todas as
equipes;
Alguns auxiliares so especializados em procedimentos especficos, como
coleta de papanicolau, vacinao, etc;
Outros executam a coleta de material (sangue, urina, fezes), fazem vacinao,
medicao (insulina por ex.) e exame de presso. Eles so inicialmente
voltados para alguma tarefa especfica, mas caso seja necessrio, atuam em
outros procedimentos para evitar interrupo no atendimento (especialmente
vacinao e medicao).
Alguns grupos de atendimento tambm so atividades unificadas entre as trs equipes.
Eles so formados para atender a demanda geral da unidade, de acordo com o planejamento
das atividades do posto e das reas estabelecidas para preveno, os quais podem ser
destacados:
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
95
Hipertenso
Pr-natal (grupos de gestantes)
Planejamento familiar
Crianas at 1 ano com consultas mensais
Crianas com mais de um ano com consultas peridicas
Grupo de diabticos (que so em nmero aproximado de 1500)
Tuberculose
Hansenase
A especializao do trabalho existente na unidade informal, no sendo prevista como
prtica fomentada no conceito de servio do PSF. Ao destacar a pessoa com mais aptido para
realizar determinada tarefa, esta prtica contribui para uma maior eficincia e eficcia das
aes, mas evidencia que caractersticas tpicas do modelo tradicional de atendimento ainda
coexistem com o PSF.
Lembrando que se trata de um redesenho de servio, e que todos estes profissionais j
trabalharam sob o modelo antigo, fica evidente que a ruptura com o modelo anterior, com o
qual todos esto acostumados a trabalhar difcil. Os profissionais acabam tendendo a
trabalhar na forma que foram preparados e sentem-se mais seguros, assim como relatado por
Quaggio et al (2006).
Mdicos
A atuao profissional dos mdicos, a partir da instalao do PSF no Jardim Cidade
Pirituba, sofreu uma profunda modificao. De uma atuao limitada aplicao dos
conhecimentos centrados na sua especialidade de formao, passaram a ter uma atuao
voltada para o atendimento integral dos problemas dos usurios, incluindo os relacionados aos
fatores sociais e culturais que tangem a vida dos pacientes.
Durante a maior parte do dia, os mdicos do PSF so voltados ao atendimento
individual dos usurios na UBS. Foi constatado, que este tipo de servio o mais demandado
pelos usurios, o que acaba comprometendo as outras atribuies do mdico, especialmente
grupos de preveno, aes curativas e atendimentos domiciliares.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
96
So previstas aproximadamente 20 consultas dirias, uma parte das quais alocada ao
atendimento de pacientes eventuais (no agendados). O agendamento procura concentrar os
pacientes segundo os programas dias de puericultura, gestantes, pacientes psiquitricos etc.
No caso das gestantes, adota-se um procedimento de pr-consulta, feita pelos auxiliares de
enfermagem, que averiguam peso e presso arterial. Na maior parte do tempo o enfermeiro da
equipe tambm consulta pacientes, segundo o protocolo por eles adotado: no caso das
gestantes e crianas com at dois anos de idade, por exemplo, haver alternncia mensal entre
a consulta com o mdico e com o enfermeiro. Este arranjo permite que a avaliao e as
condutas dos outros profissionais da equipe, sejam discutidas com os mdicos ao longo do
dia, e permite que os mesmos atendam toda a demanda.
Chamou ateno o fato do mdico de uma das equipes ter fila de espera por
atendimento de at dois meses, enquanto outro mdico tinha fila de apenas uma semana.
Quando questionado a respeito deste fato, ele argumentou que no consegue atender um
paciente dentro do tempo (15 minutos) estabelecido pelo documento norteador. Ele
argumentou que este tempo insuficiente para apenas ouvir o relato de queixa completo. Ele
ressaltou tambm que muito comum um usurio, aps ser atendido iniciar uma discusso
acerca de problemas de sade de outros membros da famlia, o que acaba resultando em maior
tempo de atendimento. J, o outro mdico afirmou que consegue realizar todos os
atendimentos dentro dos prazos estabelecidos, e acha at que 15 minutos so suficientes
atender um usurio e realizar ainda aes de preveno e promoo, aps a consulta.
No objetivo deste trabalho identificar qual modelo de atendimento o mais ou
menos adequado. Este julgamento sempre ficar a critrio do profissional, uma vez que se
trata de servios de alta especializao. Contudo, fica mais uma vez evidente que a
autonomia, associada ao baixo controle organizacional, cria dentro da organizao
experincias de servios significativamente distintas para cada grupo de usurio, o que no
pode ser considerado satisfatrio para uma organizao que deve garantir, entre outros
princpios, equidade de atendimento. Isto corrobora com o atributo crtico III, apresentado
anteriormente.
Est embutido no conceito de servio do PSF, que a equipe deve ser responsvel pelo
acompanhamento integral da sade dos usurios de sua regio. Sendo o lder da equipe e o
profissional mais demandado, o mdico passou a ser cobrado no pela cura individual das
doenas dos indivduos, mas pelo acompanhamento contnuo do estado de sade de uma
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
97
populao. Alm disso, o conceito embutido no mdico da famlia remete facilmente
figura daqueles mdicos do interior, caractersticos pela proximidade com que tratavam as
pessoas e a prontido que tinham em atender a todos. Certamente, nem todos os mdicos que
atuam no PSF esto preparados para assumir esta ao mais humanizada e distanciada dos
preceitos tcnicos que so ensinados nas escolas de medicina atuais.
De forma semelhante, trabalho em equipe, um dos pressupostos do Programa Sade
da Famlia. Porm, tambm foram observadas evidncias que mostram que nem todos os
profissionais esto preparados para faz-lo. De acordo com os relatos, existe dificuldade de
alguns mdicos para lidarem com suas equipes, principalmente, segundo os prprios
profissionais, nas relaes com o ACS, que so pessoas da prpria comunidade com formao
e cultura muito distantes das dos outros membros da equipe. Os mdicos tambm relatam
dificuldades para lidar com os outros perfis de profissionais, discorrendo que existem
profissionais que no gostam de ir aos domiclios e preferem se envolver com atividades
burocrticas dentro da unidade, prejudicando os trabalhos da equipe.
Durante a observao de uma reunio, foi possvel observar que o enfermeiro assume
uma liderana espontnea de sua equipe. Essa liderana aparece em forma de orientaes para
os agentes comunitrios sobre como atuar com determinados pacientes, procedimentos para
encaminhamento do usurio para determinado exame e orientaes para preenchimento da
agenda mdica. Pode-se afirmar que este enfermeiro assumiu um papel de liderana, enquanto
que em outros casos, o mdico assume este papel.
De acordo com observaes de outros pesquisadores, foi possvel constatar que os
mdicos no se sentem totalmente preparados para lidar tanto com as questes que envolvem
a humanizao do atendimento, o que exige uma maior proximidade do profissional e de
seus usurios, quanto as demandas de coordenao do trabalho da equipe. O treinamento
tcnico que responderia s atribuies mdicas oferecido pelas estruturas de apoio
(Secretaria Municipal de Sade, UNIFESP, entre outras) foi considerado inadequado [pelos
mdicos], por ser muito terico, sem ligao direta com as situaes vividas no cotidiano, e
voltado para o atendimento individual em consulta, e no para situaes de educao em
grupos. Quanto ao treinamento para as atribuies de coordenao, foi inexistente. [...] os
profissionais acompanhados ainda referem insuficincia de treinamentos que os preparem
adequadamente a lidar com estas questes. E, no decorrer do dia a dia, eles ainda tem que dar
conta delas sem que tenham sido alocados horrios especficos para tal, pois elas no so
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
98
contempladas pela distribuio de tempo tal como sugerido pelos documentos norteadores.
(Sznelwar et al, 2006).
Os trs mdicos da unidade trabalham com generalistas. Cada mdico atende a todos
os usurios cadastrados em sua rea de atuao, sem diferenciao. Porm, esta regra nem
sempre vlida e as excees encaixam-se nos seguintes casos:
Algumas senhoras preferem ter consultas ginecolgicas com mdicas ao invs
do mdico de sua rea;
Existem usurios que no confiam nem aceitam ser atendidos pelos mdicos
generalistas e solicitam ser atendidos pelos antigos clinico geral e ginecologista
e pediatra, que atuavam nestas funes anteriormente e atualmente trabalham
como generalista;
Usurios da rea de abrangncia no coberta pelo PSF so atendidos pelos
mdicos que assume um papel de especialistas tradicionais, organizando a
demanda por especialidade.
Agentes de Gesto de Polticas Pblicas
Os Agentes de Gesto de Polticas Pblicas (AGPP) so funcionrios voltados para a
retaguarda e processos administrativos. So sete, cada um responsvel por parte dos processos
rotineiros da organizao.
O chefe administrativo responsvel pela parte de pessoal (folha de ponto, licenas,
faltas, frias) e organiza o funcionamento geral do posto, solicitando medicamentos em falta,
reparo de equipamentos e outros processos importantes, como o acompanhamento de
solicitaes de exames especficos e de alto custo.
Existem dois funcionrios que atendem o pblico, telefonemas, agendam exames de
mamografia, emitem comprovantes para dispensa do trabalho dos pacientes, so responsveis
pelas estatsticas dirias e agendam as consultas na listas de espera. Estes funcionrios no
tm conhecimento de informtica, ento fazem o trabalho mais manual. Um AGPP do perodo
da manh faz a recepo dos pacientes, cadastra o paciente num sistema de informaes, pega
pronturios, abre pastas para novos pacientes (listas de espera os ACS tambm fazem isso),
faz controle de exames no computador e passa os atendimentos dirios dos mdicos.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
99
Outro AGPP do perodo da manh trabalha na farmcia e no controle do almoxarifado.
No perodo da tarde, necessrio um AGPP para atuar em diversas reas: fica na recepo at
as 20h00, controla a farmcia e faz digitao. Outro AGPP do perodo da tarde faz a marcao
de consultas da tarde no computador, passa fax e emitem atestados.
4.4.5. Concluses
Sob o ponto de vista dos gestores municipais, So Paulo apresenta dois modelos de
UBS que oferecem servios do PSF: Unidades Puras e Mistas. Unidades do tipo pura so
aquelas que no possuem qualquer tipo de especializao de atendimento. A diviso de
trabalho se d por meio de equipes regionalizadas e generalistas; por outro lado, as unidades
mistas so aquelas que atendem de maneira segmentada. Parte do pblico tratado segundo
os preceitos do PSF, enquanto o restante da regio desloca-se at a unidade buscando
atendimentos com mdicos pediatras, ginecologistas e clnico-gerais. Mas isso apenas uma
viso terica.
Jardim Cidade Pirituba oferece um servio profissional pblico. Em todos os
momentos, revelou que sua operao converge com as caractersticas tericas deste tipo de
servio, apesar dele estar inserido em uma operao de rede (rede de postos de sade), o que
poderia levar alguns leitores a questionar se no se trata de uma loja de servios.
Na verdade, a estrutura organizacional da Coordenao de Ateno Bsica da SMS de
So Paulo est organizacionalmente montada sob uma hierarquia com nveis decisrios bem
definidos, formalmente criando uma organizao voltada para uma rede de servios
padronizados. Alm disso, cada UBS conta com manuais de atendimento bem claros e
especficos: todos devem seguir as regras definidas no mbito da SMS.
Contudo, o estudo de caso de Jardim Cidade Pirituba mostrou que a realidade do
sistema de operaes do PSF encontra-se distante dos projetos tcnicos conduzidos nos
gabinetes da Secretaria. Apesar de JCP estar formalmente ligado a uma hierarquia decisria
em nveis, informalmente a unidade busca apoio s suas necessidades diretamente em outras
entidades, sejam elas unidades bsicas de sade municipais, ambulatrios de especialidades
estaduais, hospitais pblicos ou filantrpicos, ou at mesmo entidades de sade do setor
privado, como clnicas, laboratrios que ofeream assistncia a seus usurios. Neste caso,
configura-se informalmente uma estrutura em rede, tpica de servios profissionais.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
100
Durante toda a observao foi possvel constatar que no caso de Jardim Cidade
Pirituba existe autonomia operacional e decisria em praticamente todos os nveis
hierrquicos e esta liberdade resulta muitas vezes em desvios em relao s propostas
originais do PSF, definidos nos documentos norteadores da SMS. Em especial, a autonomia
ficou evidente nos seguintes casos: (i) falta de recursos organizacionais para atender sob as
regras estabelecidas levaram mudana de processos; (ii) julgamento pessoal de mdicos e
enfermeiros ou convenincia dos mesmos em no executar atividades externas trouxeram
mudana no pacote de servios; (iii) clientes insatisfeitos com o novo modelo de atendimento
e acostumados com o modelo tradicional impe demandas especficas.
Esta dissertao no objetiva julgar as prticas encontradas no estudo de caso
realizado. Nosso objetivo levantar pontos de discusso acerca das incongruncias entre
projeto de servio e do sistema de operaes real. No caso de JCP, pode ser verificado que na
maioria das situaes, os profissionais no cumpriam fielmente com os regulamentos da UBS
pura por que haviam limitaes impostas pela organizao.
Por exemplo, JCP deveria ter quatro equipes PSF dada as caractersticas populacionais
de sua regio de abrangncia. Como a SMS s implantou trs equipes, um quarto da
populao precisa ser atendida pela maneira tradicional (que necessita de menos recursos).
Nesta situao, os mdicos generalistas assumem papel de especialistas e no existe
acompanhamento das famlias, apenas uma relao pontual de prestao de servios. Neste
cenrio, a autonomia dos profissionais positiva para JCP que funcionalmente necessita
oferecer atendimento para todos os moradores de sua rea, mas negativa para o projeto do
PSF, uma vez que esta prtica alimenta a coexistncia de dois modelos distintos.
De maneira semelhante, o trabalho dos ACs prejudicado. A principal funo dos
ACs de criar um vnculo permanente entre a populao e as equipes de sade, levando
informaes, prticas de promoo e preveno, e organizando demandas e servios. Como
foi mostrado na figura 4.8, um dos grandes problemas enfrentados por JCP (e muitas outras
UBS) a longa fila para consultas e exames de especialidade. Um nico usurio chega a
esperar 5 meses para ser atendido por um cardiologista, mesmo sendo de conhecimento de
todos os profissionais e at mesmo do usurio que seu problema grave e necessita de
ateno imediata. Essa situao cria uma zona de confronto permanente entre os ACs (que so
o contato do usurio com a organizao) e os usurios, que constantemente criticam a demora
e buscam informaes sobre as consultas. Como conseqncia, os ACs perdem o foco em sua
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
101
misso principal e acabam resumindo sua ao aos problemas envolvendo as demandas dos
usurios.
Os usurios influenciam de outras maneiras a fase de ps-implantao do PSF. Como
JCP existe h muitos anos atendendo os usurios sob o modelo tradicional, seus usurios
criaram uma referncia com esse modelo de atendimento e com os profissionais que l
trabalham h anos. Apesar da implantao do PSF e da comunicao extensiva dos mritos do
novo modelo, muitos usurios chegam unidade e recusam-se a ser atendidos pelo mdico
generalista da sua rea. Eles solicitam diretamente ao funcionrio do acolhimento que
gostariam de ser atendidos pelo mdico A ou B. Como a unidade precisa atender o usurio (e
no existe qualquer impedimento para isso), acaba-se cedendo solicitao especial, apesar
disto ir contra os preceitos do PSF.
Alm destas situaes apresentadas acima, existem outras caractersticas dos servios
profissionais encontrados em Jardim Cidade Pirituba que tambm influenciam o PSF. A
tabela abaixo resumo estes atributos, destacando como eles foram observados e como
influenciam a aderncia de JCP aos objetivos do PSF.
Atributo Crtico Ocorrncia
Influncia na Implantao
do PSF
JCP tem autonomia para modificar
seu plano de trabalho e incorporar
demandas no previstas no projeto
do servio.
Para atender as demandas de sua
regio no atendidas pelo PSF,
criou um perodo dedicado para o
atendimento da rea no coberta.
Ainda que a populao no coberta
no seja atendida sob o conceito de
servio PSF, a modificao no
plano de trabalho permite que esta
populao receba assistncia
mdica.
JCP tem autonomia para modificar
seu plano de trabalho, mas a
distncia dos Centros de Deciso
resulta em falta de controle
prximo e acompanhamento de
suas atividades.
Ao atender os usurios de sua
regio de abrangncia que esto
fora do PSF atravs do modelo
tradicional, a UBS estimula a
coexistncia dos dois conceitos de
servio.
A coexistncia dos dois modelos de
atendimento prejudica a
implantao do PSF, uma vez que
cria duplicidade de conceitos para
os mdicos que so estimulados a
trabalhar de duas formas distintas.
A carncia na oferta de consultas
de especialidade cria uma zona
permanente de confronto entre os
usurios e os ACS.
Longa espera por todo tipo de
exame e consulta de especialidade.
Usurios incorporam no ACS
responsabilidades pela demora na
conquista por consultas. ACS
gastam muito tempo e desgastam-
se no processo de controle e busca
pelas consultas, o que prejudica a
imagem do PSF como porta de
entrada do SUS.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
102
Atributo Crtico Ocorrncia
Influncia na Implantao
do PSF
A equipe de PSF pode modificar os
processos de atendimento
(utilizando-se da autonomia tpica
de servios profissionais) para
imprimir uma marca pessoal nos
servios prestados.
Diferentes equipes oferecem
diferentes servios populao,
especialmente no tocante
atendimentos externos e
atendimentos coletivos.
As diferenas no atendimento das
equipes criam operaes de servio
melhores e piores sob o mesmo
conceito de servio, o que sob a
ptica do usurio traduzido com
desvio em relao ao conceito
original.
A flutuao na demanda do PSF,
marcada principalmente pelas
dinmicas populacionais, contrape
as especificaes tcnicas
estabelecidas pelo projeto do
servio.
Os ACS enfrentam sistemtico
aumento do nmero de famlias
atendidas e ficam sufocados
pelas demandas de consulta com
especialistas. Acabam sem tempo
para promover aes de proteo e
preveno.
Os ACS no conseguem entregar
aes de promoo e preveno
sade, uma vez que as dinmicas
populacionais e as variaes de
demanda tomam todo seu tempo e
isto compromete o conceito de
servio do PSF.
O PSF o redesenho do servio de
ateno bsica sade, e como tal,
seus profissionais guardam
referncias do sistema de operaes
do modelo anterior.
Existe especializao informal no
trabalho interno dos enfermeiros e
auxiliares de enfermagem de JCP,
nos moldes do trabalho no modelo
tradicional.
Ao focarem seu trabalho em aes
especializadas, os enfermeiros e
auxiliares contribuem com a co-
existncia dos dois modelos, e
prejudicam sua prpria adequao
aos conceitos do PSF.
Os mdicos, treinados basicamente
para curar doenas, so expostos no
PSF aos desafios de lidar
integralmente com a sade das
pessoas e a liderar equipes multi-
profissionais, sendo que muitos no
sentem-se preparados para isso.
Mdicos relatam dificuldades em
humanizar o atendimento,
tornando-se prximo dos usurios;
enfermeiro assume papel de
liderana da equipe.
A falta de preparo dos mdicos em
lidar com o atendimento integral
sade e liderar o trabalho de sua
equipe compromete o conceito de
servio do PSF, que se sustenta
neste diferencial.
Atuando como um co-produtor de
servio profissional, alguns
usurios do PSF no compreender
totalmente os benefcios de ser
atendido por apenas um mdico e
solicitam alterao de
procedimentos para serem
atendidos pelos antigos
especialistas que atendiam na
unidade.
Alguns usurios recusam-se a ser
atendidos pelo mdico generalista e
so encaixados na agenda do
mdico de sua preferncia, que
geralmente so aqueles que
atendiam as especialidades quando
JCP era uma UBS tradicional.
Estas excees contribuem para o
aumento de variabilidades dos
processos de trabalho, o que
influencia negativamente a
consolidao do PSF na unidade.
Tabela 4.2: Atributos crticos, ocorrncia e influncia Jardim Cidade Pirituba (elaborado pelo autor)
A anlise de Jardim Cidade Pirituba refora a teoria de que servios profissionais
apresentam baixa regulao. Apesar de So Paulo ter sido projetado sob o mbito municipal e
apresentar procedimentos claros de conduta expresso nos documentos norteadores e outros
regulamentos amplamente divulgados nas UBS, ficou explcito que a UBS e seus
profissionais apropriam-se das caractersticas do servio prestado e impe particularidades
locais ao modelo original.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
103
Especificamente em Jardim Cidade Pirituba pode-se perceber que a mudana dos
processos de atendimento que diferem das bases do PSF municipal tem duas origens
fundamentais: a falta de recursos e o baixo controle dos processos.
Em Jardim Cidade Pirituba falta uma equipe completa de PSF, instrumentos
adequados de trabalho, salas de consulta e coleta de exames apropriados, sistemas de
informao adequados, entre outros. Mas a unidade carece principalmente (assim como todo o
restante da rede de ateno bsica do municpio) de uma ligao efetiva e eficaz com outros
nveis de atendimento sade, principalmente ambulatrios de especialidade e hospitais.
Frente a este cenrio de falta de adequao tcnica, os profissionais de diferentes
nveis precisam adequar os processos de atendimento aos recursos organizacionais
disponveis para cumprir a misso principal da organizao que de prestar servios de sade
populao. Em JCP fica claro que existe um grande descasamento entre o conceito do PSF
(e seus processos subseqentes) e o sistema tcnico oferecido pela organizao para suportar
estes processos.
Como JCP oferece servios profissionais, os funcionrios conseguem se desdobrar
para organizar meios alternativos para atender as necessidades dos usurios, apesar de muitas
vezes tais meios significarem grandes desvio em relao ao conceito e especificaes do PSF.
Como conseqncia, a falta de convergncia entre os elementos tcnico e profissional
compromete o novo conceito de servio, uma vez que sob a ptica do cliente este parece ser
falho, incompleto e pouco eficaz para solucionar suas demandas.
Por outro lado, o baixo controle gerencial tambm contribui para o aumento das
variabilidades operacionais e das fugas em relao s especificaes do novo servio. Por
exemplo, em diversas ocasies foi relatado que alguns profissionais da unidade no
realizavam atendimentos externos (principalmente mdicos e enfermeiros). Como
justificativa, utilizou-se o argumento que as consultas na unidade sobrecarregavam
constantemente a agenda e levavam estes profissionais a priorizar atendimentos internos, em
detrimento das visitas domiciliares. Contudo, o conceito de servio do PSF estabelece
claramente que visitas e internaes domiciliares so partes importantes do pacote de servios
projetado.
Este descasamento fruto de um baixo controle da organizao sobre o trabalho dos
profissionais. No estamos de maneira alguma questionando a propriedade do mdico e do
enfermeiro em ter autonomia decisria nos atendimentos realizados. Como profissionais do
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
104
conhecimento, eles necessitam sim ter liberdade tcnica para discernir qual a melhor
abordagem de tratamentos em cada caso. Contudo, como pertencem a uma organizao,
devem seguir os preceitos e regras que norteiam a misso e atividades da organizao que se
inserem.
A questo do controle no caso de servios profissionais, no pode ficar limitada ao
controle de rotinas, processos e atividades, como a projetada pelo PSF e estabelecida em
detalhes nos documentos norteadores. Estes controles limitam tecnicamente as atividades dos
mdicos e enfermeiros, vo em sentido contrrio s caractersticas de servios profissionais e
invariavelmente caem em desuso, como no caso de Jardim Cidade Pirituba.
Por outro lado, a falta de treinamento adequado e sistemas de controle que sirvam de
balizadores para a misso, valores e resultados que a organizao deseja imprimir em seus
servios e entregar aos seus usurios criam um ambiente no qual os profissionais tm
liberdades que transcendem os aspectos de sua profisso e caminham no sentido de alterar o
prprio conceito de servio e alguns aspectos organizacionais. E sobre tais questes, os
profissionais no devem ter autonomia decisria.
Estes dois pontos principais do a tnica da fase de ps-implantao do PSF em So
Paulo. A conjuno entre incongruncia entre recursos tcnicos e conceito de servio, e baixo
controle organizacional (associados com outros de menor impacto) transforma o PSF de
Jardim Cidade Pirituba em uma estrutura hbrida de atendimento. Apesar de no realizarmos
estudos semelhantes em outras unidades, atravs de entrevistas e relatos informais pudemos
verificar que tal situao no exclusiva desta unidade.
Considerando que So Paulo conta atualmente com mais de 200 equipamentos da
sade que oferecem atendimento PSF, temos que provvel que coexistam atualmente na
cidade muitas prticas distintas de PSF, organizadas de acordo com as condies locais de
cada unidade. Considerando tal quantidade de equipamentos e o intenso volume de
atendimentos dirios, pouco provvel que todas as unidades estejam operando em sua
eficincia mxima. Basta imaginar a quantidade de funcionrios de UBS que devem dedicar
boa parte do seu dia tentando agendar uma consulta de emergncia com especialistas.
Alm disso, dado o porte e a complexidade da rede de ateno bsica sade da
cidade de So Paulo de se esperar sim que esta esteja configurada sob a forma de rede de
lojas de servios, deixando a cargo dos profissionais apenas o discernimento em relao a
questes tcnicas envolvendo os atendimentos.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
105
A grande variao de modelos PSF encontrado em JCP e certamente existentes aos
montes ao longo de toda a rede da cidade indesejvel, uma vez que est pautada no por
necessidades locais distintas, mas sim por uma incompatibilidade entre conceito de servio e
sistema tcnico, sendo que So Paulo deveria buscar meios mais otimizados e uniformes de
atendimento populao.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
106
4.5. Caso B: A Ateno Bsica em Sade no Municpio de Ribeiro Preto
Os servios pblicos de sade comeam a tomar forma na cidade a partir da
inaugurao da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (FMRP) no ano de 1952. Naquele
perodo, a rede local de assistncia consistia basicamente de uma rede de centros voltados
para a hansenase e tuberculose, de poder do governo estadual. Outros postos municipais
tinham seus servios voltados para puericultura e atendimento materno-infantil.
A expanso da rede de atendimento tomou corpo a partir dos anos 80, com o
surgimento das Aes Integradas em Sade, que garantiram um incremento de recursos
atravs de articulaes tripartite entre as esferas federal, estadual e municipal. O
financiamento do sistema local de sade passou a ser realizado pelo Instituto Nacional de
Previdncia Social (Inamps), rgo vinculado ao Ministrio da Previdncia Social, o que
garantiu um sensvel incremento na quantidade e tipos de equipamentos de sade disponveis
na cidade. No caso de Ribeiro Preto, a expanso da rede de ateno bsica possibilitou
avanos nas aes em sade pblica, atravs do incremento dos servios, expanso e
mudanas na concepo da sade pblica.
Conceitualmente os centros de sade tm diferenas que os distingue dos postos de
sade. A complexidade tecnolgica apresentada determina o tipo de centro de sade. No caso
dos postos de sade, so aplicadas tecnologias mais reduzidas. J nos centros de sade h
capacidade instalada para realizao de alguns exames laboratoriais, aparelho de raio X,
entre outras tecnologias e procedimentos, segundo modelo preconizado pelo Ministrio da
Sade. Ainda, so incorporados em seu quadro de pessoal, funcionrios com formao
universitria (enfermeiros, mdicos, psiclogos e assistentes sociais, etc.), alm de pessoal
com formao nos nveis fundamental e mdio. Estes ltimos so incorporados para o
desenvolvimento de aes tcnicas (Elias, 1996).
Segundo as normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade
2
, os centros de sade so
unidades dentro do sistema que tm a responsabilidade de cuidar da sade coletiva. So suas
funes bsicas, segundo este documento, a fiscalizao sanitria para a melhoria das
condies de higiene da populao, tais como, coleta de lixo domiciliar, proteo de fontes de
abastecimento de gua, sistema de coleta de esgoto nos bairros, entre outros. sua funo,
tambm, o cumprimento de aes de sade junto populao, cuidando das doenas

2
Cf. MS Ministrio da Sade, Normas e Manuais Tcnicos, 1982.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
107
transmissveis, das crnico-degenerativas, dos cuidados odontolgicos, alimentares e de
nutrio. Estas aes devem estar estruturadas e organizadas segundo uma ordenao que
estabelea a diviso da populao assistida por faixa etria e por sexo (Brasil, 1982)
3
.
4.5.1. A Faculdade de Medicina e os Centros de Sade Escola
Com a inaugurao da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, foi levantada a
necessidade de incluir-se no projeto uma unidade de ensino e pesquisa prxima da realidade
da populao, que permitisse aos alunos experimentar na prtica as tcnicas da medicina,
alm de propiciar o contato com outros servios de sade. Todavia, no incio havia certa
tenso entre grupos de docentes do antigo Departamento de Higiene (hoje Departamento de
Medicina Preventiva) que defendiam esta causa, de outro grupo que era contrrio a ela uma
vez que os CSEs ainda precisariam ser estruturados.
Os anos sessenta foram marcados pela proliferao de Centros Sade Escola em outras
cidades. So Paulo teve inaugurado o CES da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
(CES da Barra Funda, em funcionamento at hoje), da Escola Paulista de Medicina e da
Faculdade de Medicina da USP (CES do Butant, tambm em funcionamento); Botucatu
tambm recebeu um CES, atravs da associao entre a Faculdade de Medicina da Unesp e a
Secretaria Estadual da Sade. Ribeiro Preto tambm segui esta onda, inaugurando seu
primeiro Centro de Sade Escolha ainda na dcada de 1960.
Dentro da rea de polticas de sade pblicas, os CSEs servem como base central de
desenvolvimento e experimentao de novas tcnicas para posterior transferncia destas
novas frmulas para o restante da rede de servios pblicos de sade. Da a importncia dos
vnculos formais que existem entre estes Centros e esferas do governo estadual e municipal.
Isto permitiu uma articulao entre a administrao direta da sade, representada pela SES, e
as unidades de sade vinculadas s unidades de ensino superior de medicina.
Esta proximidade acabou por gerar vrias experincias importantes na inovao das
formas de organizao de unidades bsicas de sade, treinamento de pessoal de nvel superior
e tcnico, estabelecimento de redes com a sociedade civil e, fundamentalmente, a melhoria da

3
Sobre a formao e a histria dos centros de sade no Brasil, cf. Mendes Gonalves, R.B. (1986) e Cyrino
(1993).

Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
108
assistncia sade prestada, no desenvolvimento da promoo e das aes de proteo
populao.
At a criao do SUS e municipalizao dos equipamentos de sade, os CES ficavam
totalmente subordinados s Faculdades de Medicina, mas eram mantidos atravs de convnios
com a SES-SP, que era responsvel pelo repasse de verbas para custeio das unidades,
garantindo os recursos humanos e materiais nas unidades.
Com a municipalizao, os convnios da SES-SP com as unidades de ensino em sade
foram paulatinamente sendo revistos, tendo resultado em mudanas profundas no modelo
original e alguns, inclusive, encerraram o convnio e fecharam a portas de seus centros de
sade escola. Os convnios passaram a ser assinados entre as Secretarias Municipais de Sade
e os centros formadores de medicina, fato que gerou novas formas de gerir a ateno bsica.
O repasse de verbas, dentro das novas relaes estabelecidas, passou da esfera estadual
para a municipal, deslocando desta forma a direo das negociaes junto ao poder pblico
por parte das unidades de ensino, pesquisa e assistncia conveniadas.
Contudo, as caractersticas fundamentais dos Centros de Sade Escola so mantidas
at hoje. Todas estas unidades tm em comum a larga experincia na rea de medicina e sade
pblica, conquistada pela proximidade do quadro de docentes, alunos e pesquisadores das
Faculdades de Medicina, com os atendimentos cotidianos das unidades. De modo geral, elas
mantm contnuos programas de pesquisas, baseados na experimentao prtica de novas
tcnicas e acompanhamentos epidemiolgicos constantes.
Em Ribeiro Preto, notrio o estreito vnculo existente entre os gestores da sade
municipais e a Faculdade de Medicina. Tradicionalmente, os Secretrios de Sade Municipais
e seus assessores so nomeados a partir dos quadros de professores da FMRP. Esta
proximidade abriu espao para o incio da implantao do PSF na cidade, atravs de sua
vinculao direta com os Centros de Sade Escola locais.
4.5.2. Histrico dos Servios de Sade
Ribeiro Preto foi um dos primeiros municpios brasileiros a implantar as diretrizes da
Constituio Brasileira de 1988 e do SUS. Na segunda metade dos anos 1990 foi finalizado o
processo de municipalizao dos servios de sade do municpio. A rpida municipalizao
permitiu que Ribeiro Preto traasse e conduzisse suas estratgias de sade independente de
outras esferas de governo e a proximidade com a Faculdade de Medicina, representou uma
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
109
influncia positiva, uma vez que alinhou as prticas do municpio com os anos de experincia
da Faculdade e dos seus departamentos na rea da sade.
A partir da assinatura do contrato municipal com o SUS, ocorrido em 1991,
Ribeiro Preto comea a reestruturar a gesto dos servios de sade, retirando pouco a pouco
a interferncia do estado e da unio na conduo das aes de sade municipais. Este perodo
marcado tambm pela assinatura da lei municipal 5972/91 que institui o Conselho
Municipal de Sade e lhe atribui carter participativo e democrtico.
O CMS composto por 26 membros, 25% de categorias de profissionais de sade,
25% prestadores de servios, representantes do governo e 50% de usurios. Assim,
congregando agentes participantes do sistema de sade, seja enquanto servidores, seja
enquanto usurios, o Conselho tem a misso de discutir aes gerais de sua comunidade,
procurar solues para os problemas expostos e aprovar a prestao de contas da SMS.
(SMSRP, 2005).
Outro marco deste perodo foi a organizao do sistema municipal de sade em cinco
regies administrativas que foram organizadas considerando aspectos geogrficos, econmico
e sociais. Esta nova estrutura foi fundamental para acompanhar a crescente demanda por
servios de sade, sendo idealizada e implementada durante a gesto de Juan Stuardo Yazlle
Rocha, como Secretrio de Sade.
A gesto municipal iniciada em 1997, aps a municipalizao plena dos servios de
sade (ocorrida em 1996) marca o incio da reformulao do sistema de sade municipal. A
partir deste momento, inicia-se um movimento de consolidao das diferentes estruturas e
programas de sade sob uma nica organizao, que culminam na organizao atual, que
pode ser vista no organograma abaixo:
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
110

Figura 4.9: Organograma da SMS de Ribeiro Preto Nvel de Divises (extrado de Ribeiro Preto,2005)
A Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto sempre desempenhou papel importante na
histria da sade pblica da cidade, principalmente nos a partir dos anos 80, quando
observou-se o estabelecimento de vnculo com a rede pblica municipal. Esse vnculo foi
marcado pelo compartilhamento de responsabilidades com relao gesto de servios, at
ento nunca experimentados e culminou com a construo dos Centros de Sade Escola, que
servem tanto como base de apoio ao ensino e pesquisa, quanto como equipamento para
atendimento a populao.
Esse estreito vnculo pode ser percebido inclusive no organograma da rede municipal
de sade, que coloca os CSEs dentro da estrutura e com destaque para suas influncias em
outros equipamentos da rede, com os Ncleos de Sade da Famlia.


Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
111

Figura 4.10: Organograma Rede Municipal de Sade Nvel NSF (extrado de PMRP,2005)
Cada Distrito de Sade conta com uma Unidade Bsica e Distrital de Sade (UBDS),
que, alm do atendimento bsico para sua rea de abrangncia, oferece exames e consultas
com especialistas para todo o distrito. Alm disto, cada Distrito composto por vrias
Unidades Bsicas de Sade (UBS) que tem como finalidade prestar atendimento bsico nas
reas mdicas, odontolgicas e de enfermagem, para a populao de sua rea de abrangncia
(Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto, 2005).
Assim, as UBDSs assumem a posio de gerenciar e administrar a organizao
assistncia e o fluxo de referncia de cada UBS de seu distrito. Alm disso, as UBDSs operam
como centro de referncia, oferecendo um conjunto de especialidades para todo o distrito.
Este papel de gestora regional passa a ser conferido, a partir de 2003 e do lanamento
do projeto ETHOS, tambm aos Centros Sade Escola (CSEs), sendo o CSE "Joel Domingos
Machado" Sumarezinho que exprime a insero total da Faculdade de Medicina, por meio
de sua Fundao FAEPA na conduo conjunta das polticas pblicas de sade do municpio.
Esta tendncia de maior participao das parceiras fica clara no conjunto de diretrizes
estipuladas pelo Conselho Municipal de Sade, dentre as quais se encontra:
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
112
Implantar os Distritos de Sade Escola (DSE) com participao efetiva das
universidades no fortalecimento da Ateno Primria (AP), com vistas mudana do modelo
assistencial, direcionando-o produo do cuidado por meio de prticas mais integralizadas e
acolhedoras. O programa de sade da famlia dever ser o eixo estruturante do processo
assistencial a ser implementado nos DSE (Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto, 2003b).
Apesar da parceria entre FMRP e SMS-RP ter sido iniciada pelo Departamento de
Medicina Preventiva, ao longo dos anos houve a ampliao da participao de outras unidades
departamentais da Faculdade de Medicina, tais como pediatria e ginecologia-obstetrcia, por
exemplo. Tais mudanas no plano estrutural trouxeram a necessidade de que as reas de
atuao fossem revistas, tambm.
A ampliao da participao gerou um conjunto maior e diversificado de atividades de
formao e assistncia, e, tambm, desconcentrou a coordenao que anteriormente ficava sob
a responsabilidade do Departamento de Medicina Preventiva. Essa abertura de espaos de
participao de outros departamentos de ensino retirou a exclusividade de atuao da rea de
Sade Pblica. Isso gerou um espao compartilhado com concepes e aes variadas,
conforme as experincias e tradies prprias a cada unidade departamental.
As diretrizes estabelecidas para o centro foram: estruturar os processos de ensino de
graduao e ps-graduao, a pesquisa e a assistncia para a rea de ateno primria. A
medicina preventiva, enquanto rea de produo de conhecimentos e formao, manteve-se
como referncia principal, seja pelo tempo de existncia de sua atuao, seja pela experincia
dos conhecimentos e prticas acumulados durante dcadas de exerccio de coordenao das
atividades de ateno sade do municpio.
Essa passagem de controle interno Faculdade de Medicina possibilitou ampliar as
atividades no Centro de Sade Escola, aumentando o conjunto de unidades de prestao de
servios de ateno bsica em sade.
4.5.3. A Implantao do PSF no Municpio de Ribeiro Preto
Assim como outros municpios do Brasil, Ribeiro Preto passou mais recentemente a
considerar o PSF como alternativa de modelo de ateno bsica, para dentre outras coisas
buscar atender os preceitos do MS e do SUS (Prefeitura Municipal de Ribeiro Preto, 2003a).
A proximidade com a Faculdade de Medicina tambm contribui para a implantao do
programa, que comeou a ser implantado da Faculdade para o municpio.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
113
O relatrio do Projeto Ethos de Ateno Sade apresenta-se como base terica que
baliza o conceito de poltica de sade para o municpio de Ribeiro Preto. O presente
documento explana que o atual modelo de ateno sade est cunhado segundo os preceitos
tecnico-assistenciais.
A rede pblica tem oferecido, em sua grande maioria, um modo tradicional de
ateno sade da comunidade: consultas mdicas individuais-curativas com agendas
organizadas segundo uma lgica burocrtica determinada pela disponibilidade de recursos,
voltada para a realizao dos procedimentos como finalidade ltima; utilizao irracional dos
recursos tecnolgicos existentes; esgotamento de recursos financeiros e aes de vigilncia
mais voltadas para o atendimento a determinaes programticas ministeriais, que nos
chegam verticalmente, em geral, na forma de campanhas focalizadas (SMSRP, 2003)
A Secretaria Municipal de Sade, ento se utilizando das orientaes do Ministrio da
Sade, adota a estratgia de sade da famlia como bandeira para a efetiva consolidao do
SUS e seus preceitos que esto, por sua vez, alinhados aos da Constituio.
Os Primeiros Ncleos de Sade da Famlia
Estabelecidos os distritos de sade, as unidades distritais e configurado o modelo de
gesto plena sob responsabilidade da Secretaria Municipal de Sade, passa-se implantao
de fato do programa sade da famlia. Este processo inicia-se de forma conjugada, isto , nas
UBSs h uma conjuno de modelos de assistncia bsica. O PACS, o PSF e o modelo
tradicional de Ateno Bsica co-existem dentro da organizao.
Como proposta de soluo para essa redundncia de servios oferecidos, surgem
atravs da criao do Centro de Ateno Primria e sade da Famlia, que o rgo
multidepartamental da FMRP responsvel pelo projeto acadmico ensino, pesquisa e
assistncia nessa rea - os ncleos de sade da famlia (NSF). Esses ncleos, que esto
submetidos superviso dos CSEs, funcionam como as nicas unidades PSF puras, alm de
representar um passo a mais, rumo a descentralizao.
Se por um lado, a passagem de poder e responsabilidades FAEPA resultaram em
mais verbas para a sade e propostas inovadoras ao sistema de ateno bsica, como o
processo de qualificao e capacitao profissional continuada; por outro lado, contribui para
o aumento da complexidade organizacional, , uma vez que pessoas contratadas da
universidade (docentes, por exemplo) trabalham em unidades bsicas de sade do municpio,
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
114
e vice-versa. comum em uma mesma UBS existirem pessoas ligadas FAEPA, FMRP e
prefeitura trabalhando lado a lado, apesar de todos pertencerem formalmente a organizaes
distintas.
A implantao do PSF em Ribeiro Preto tambm apresentou caractersticas bastante
inovadoras, como a incluso de equipes matriciais no conceito do programa, visando ao
oferecimento de uma especialidade para o qual eventualmente um membro de uma ESF est
capacitado. A atuao desta equipe matricial pode estar dispersa pelo organograma, conforme
exemplificado abaixo:
A magnitude do apoio matricial aparecer, principalmente no momento de
estruturao do novo projeto (...) Deste modo, o apoio matricial poder ocorrer tanto no
ncleo como no campo de competncia. Um exemplo do agir da equipe matricial, pode ser o
caso de um trabalhador que de uma dada equipe de sade da famlia de referncia, por
exemplo, da Equipe 1 de produo de cuidados para as mulheres do posto X. Esse trabalhador
tambm especialista em sexualidade, portanto poder fazer apoio matricial s outras equipes
de sade da famlia de referncia, na mesma unidade de sade ou em outras mais. Apoiar o
trabalho de seus colegas com mulheres, crianas e jovens, auxiliando as equipes a
desenvolverem aes com os trabalhadores, voltados para o tema em questo.(Prefeitura
Municipal de Ribeiro Preto, 2003b).
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
115
4.6. Centro de Sade Escola Joel Domingos Machado e Ncleos de Sade da
Famlia de Ribeiro Preto
Os Ncleos de Sade da Famlia so braos do PSF do CSE, caracterizado pela
subordinao direta existente entre as duas entidades e o vnculo de atividades conjuntas que
marca tambm esta relao. Com isso, a abordagem de pesquisa tem que ser realizada
considerando o conjunto dos elementos, a fim de no haver prejuzo ao modelo de pesquisa
que foi conduzido.
Com isso, o objeto de pesquisa em Ribeiro Preto o Centro de Sade Escola Centro
de Sade Escola Joel Domingos Machado de Ribeiro Preto (CSE) e seus quatro NSF.
Secretaria Secretaria
Municipal de Municipal de
Sa Sa de de
FAEPA FAEPA
Faculdade de Faculdade de
Medicina Medicina
USP RP USP RP
Organiza Organiza o dos N o dos N cleos de Sa cleos de Sa de da Fam de da Fam lia lia
CSE CSE
Ncleo 1 - Coord:
mdico e enfermeiro
contratado
Ncleo 2 - Coord:
mdico e enfermeiro
contratado
Ncleo 3 - Coord:
mdico e enfermeiro
contratado
Ncleo 4 - Coord:
Mdico Docente

Figura 4.11: Esquema Representativo do Centro de Sade Escola e Ncleos PSF (adaptado de Mascia, 2006)
4.6.1. O Centro de Sade Escola
Os servios de sade de Ribeiro Preto esto divididos em cinco distritais. O Centro
de Sade Escola Joel Domingos Machado no somente da Universidade, tambm a sede
da distrital oeste. Inclusive a diretora deste Centro uma professora da FMRP.
Ele possui duas vertentes de atuao: (i) oferecer servios de sade de urgncia e
emergncia e especialidades; (ii) servir como referncia para ensino e pesquisa na rea da
sade. Desta forma, natural que esta unidade esteja vinculada a duas entidades principais:
Secretaria Municipal de Sade e Faculdade de Medicina USP.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
116
O CSE abrange uma rea com aproximadamente 150 mil habitantes. Atende urgncias
e emergncias em clnica mdica e pediatria 24 horas por dia, sete dias por semana. Oferece
tambm servios de clnica mdica, nas especialidades de cardiologia, ortopedia, infectologia,
ginecologia, dermatologia, pediatria, entre outros.
As pessoas que trabalham nesta unidade podem ter vnculos profissionais com
diferentes organizaes. Alguns mdicos especialistas so contratados pela prefeitura; outros
fazem parte dos quadros da faculdade de medicina. Um dos dermatologistas da unidade
contratado pelo estado (SES).
Dos quadros da Faculdade de Medicina, trabalham tambm no CES professores
docentes. Estes professores passam metade do tempo disponvel no centro coordenando o
trabalho dos alunos, prestando assistncia tcnica unidade e auxiliam na coordenao das
reas.
As atividades relacionadas pesquisa e ensino so muito presentes neste CES.
Durante o ano letivo so oferecidas 2.200 vagas para estagio de alunos de graduao em
medicina, enfermagem, farmcia, psicologia, entre outras especialidades.
Os estudantes recebem orientaes dos professores docentes e atuam sob superviso
no atendimento aos usurios. Na maioria dos casos, os alunos no atendem diretamente, mas
participam das consultas junto com mdicos, enfermeiros e tcnicos. Apenas os residentes
atendem diretamente os pacientes, dentro das especialidades que eles atuam.
O Centro de Sade Escola representa tambm um vasto objeto de pesquisa para os
departamentos da Faculdade de Medicina e alunos de ps-graduao. Em mdia, o centro
recebe solicitao para participar de 50 a 80 novos projetos de pesquisa anualmente. Isto
significa que, em geral, coexistem cerca de 150 projetos de pesquisa simultaneamente. Destes,
um grande nmero voltado para ateno primria, mas h grandes projetos voltados para
avaliao de novas tcnicas de atendimento dentro das especialidades.
Em relao ao oramento, o CSE tem vrios vnculos. Tem vnculo com a USP, com a
Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual, Hospital das Clnicas e FAEPA. Cada
instituio tem um quadro fixo de profissionais lotados no centro e responde por seus salrios.
Outros custos, como materiais, utilidades, equipamentos so ora custeados pela secretaria
municipal (sistema SUS) ou pelas outras entidades.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
117
O Centro de Sade Escola est formalmente subordinado Faculdade de Medicina
USP-RP. O coordenador do centro faz parte do quadro de professores da Faculdade e
nomeado para por determinao do Diretor da Faculdade.
Segundo relato do coordenador da unidade, o CSE tambm mantm relao muito
estreita com a estrutura da Secretaria Municipal de Sade e prefeitura. Apesar de o
coordenador estar diretamente subordinado Diretoria da Faculdade de Medicina, a distrital
tem uma pauta de atividades junto SMS. Segundo relatos, a secretaria passa para o centro o
modelo de trabalho, o plano municipal de sade, com suas definies e metas. Estas metas
servem como referncia para o CSE traar suas atividades.
4.6.2. Os Ncleos Sade da Famlia
Os quatro NSF esto subordinados administrativamente e tecnicamente ao Centro de
Sade Escola Joel Domingos Machado. Os ncleos so braos do Hospital das Clnicas
(HCRP) para o ensino e formao na rea da sade. Inicialmente, eles estavam focados na
medicina, mas atualmente expandiu para as demais reas, como enfermagem, odontologia,
fisioterapia, TO, nutrio, entre outros. Assim como o CSE, os ncleos tambm possuem duas
vertentes principais de atuao: (i) oferecer servios de ateno bsica sade e (ii) servir
como referncia para ensino e pesquisa na rea da sade (vide na figura 4.3 o destaque dos
ncleos).
Os quatro ncleos possuem quadro profissional semelhante. As equipes bsicas so
compostas por 1 mdico generalista, 1 enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem, 5 agentes
comunitrios. Este quadro contratado pela parceira, FAEPA. Cada ncleo conta ainda com
pelo menos 1 mdico docente voltado para o ensino e superviso dos estagirios.
grande a presena de alunos de graduao e ps-graduao nas unidades. Os alunos
de graduao fazem estgios supervisionados (includos na grade curricular) e estgios
voluntrios (durante frias) nas unidades. Acompanham os ACS nas visitas, participam das
consultas juntamente com mdicos generalistas, fazem atendimentos individuais (queixas
mais simples). J os de ps-graduao voltam-se mais para a conduo de suas pesquisas de
campo, entrevistando pacientes, realizando procedimentos especficos, analisando dados de
morbidade, entre outros.
Todas as atividades envolvendo alunos so orientadas pelo professor docente, que fica
um perodo do dia na unidade e tambm faz atendimento aos usurios da unidade. A
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
118
superviso dos estagirios tambm compartilhada pelos outros profissionais dos ncleos, em
cada atividade realizada (acolhimento, visitas domiciliares, atendimentos). Nestes casos, o
profissional responsvel pela atividade supervisiona o trabalho dos estagirios.
At outubro de 2004, um professor docente vinculado faculdade de medicina ou
enfermagem assumia as funes de coordenao da unidade. Porm, o conjunto de demandas
sobre os docentes ensino, orientao, pesquisa, reunies tcnicas fazia com que o tempo
disponvel para dedicao aos NSF fosse reduzido.
A partir de discusses coletivas, decidiu-se passar gradativamente a coordenao dos
NSF para mdicos generalistas e enfermeiros de cada ncleo. Apenas o ncleo 5 ainda
coordenado por mdico docente. Alm disso, foi relatado que a mudana na coordenao
tambm visava aproximar o modelo PSF existente nos Ncleos de Ribeiro Preto ao modelo
tradicional existente em outras cidades do pas.
Coordenador

Equipe PSF

Mdico
Generalista

Enfermeira

Auxiliar de
Enfermagem

Agentes
Comunitrios

Mdico Docente

Alunos de graduao

Alunos de ps-
graduao

Consultores
Especialistas


Figura 4.12: Organograma genrico dos Ncleos de Sade da Famlia (elaborado pelo autor)
Os consultores especialistas so mdicos vinculados ao Hospital das Clnicas ou
Faculdade de Medicina, voltados para prestar assistncia tcnica para os mdicos generalistas.
Eles no so exclusivos de determinada unidade, mas vo periodicamente discutir casos mais
complexos (ainda dentro de ateno primria), realizar atendimentos juntamente com mdicos
generalistas, entre outros.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
119
Este ponto merece ateno especial. A estreita relao entre equipes PSF e docentes da
faculdade de medicina cria propicia um ambiente de contnua aprendizagem e troca de
experincias.
Casos que a princpio pareciam mais srios e eram prontamente encaminhados para
consultas de especialidade, passaram a ser discutidos nas reunies com os consultores
especialistas e passaram a ser tratados pelos prprios mdicos generalistas. A presena do
docente tambm importante por que cria um processo de retro-alimentao constante, que
abastece a Universidade com informaes prticas, que sero teis na definio de novos
campos de pesquisa, resultando em um crculo extremamente virtuoso, que benfico a todos.
Como conseqncia direta, estas reunies com especialistas proporcionam o aumento
da resolutibilidade local, que sob a ptica do usurio fortalece o conceito de servio do PSF e
melhora sua credibilidade diante da populao; sob a ptica da organizao, ele contribui para
a uniformidade de conhecimento e equalizao de prticas entre os diferentes profissionais, o
que resulta em uma maior uniformidade nos servios prestados.
Regio de Abrangncia
Apesar de serem geograficamente prximos, grande a diferena existente nas regies
de atuao dos quatro ncleos.
O ncleo 1 e 3 esto situados em uma regio que agrega uma populao de 1500 e
1600 famlias respectivamente. Destas famlias, esto cadastradas no PSF 960 do ncleo 1 e
940 no ncleo 3.
Estas regies so caracterizadas por uma concentrao primordial de pessoas idosas
(aproximadamente 60% dos indivduos cadastrados) e tambm pela grande penetrao dos
seguros de sade (cerca de 30% das pessoas so cobertas por um plano). Segundo relatos dos
profissionais, os conveniados muitas vezes preferem freqentar o NSF uma vez que o mesmo
fica prximo de suas residncias e, aps as consultas, os mesmos j podem sair com os
encaminhamentos e com as receitas para retirar remdios na farmcia da prpria unidade.
Relatam tambm que na regio do ncleo 3 existem 3 casas que foram transformadas em
asilos somente para estarem dentro da rea de cobertura do NSF.
J nos ncleos 4 e 5, a populao coberta menor. O NSF 5 tem 760 famlias
cadastradas, enquanto o NSF 4 tem aproximadamente 780. A rea de cobertura destes dois
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
120
ncleos caracterizada por uma populao majoritariamente jovem e mais carente. Estes
ncleos abrangem uma rea de favela.
Durante as entrevistas, foi relatado que recentemente houve uma negociao dos NSF
4 e 5 junto com a prefeitura para reduzir a rea de abrangncias dos ncleos. Isto porque,
segundo relatos, houve um incremento significativo no nmero de famlias das regies de
abrangncias, o que estavam inviabilizando as atividades das unidades (estavam
sobrecarregadas).
4.6.3. A Relao dos NSF com Outras Esferas Organizacionais
Os NSF recebem diretrizes de duas entidades: (i) Secretaria Municipal de Sade e (ii)
Faculdade de Medicina. A SMS d diretrizes condizentes com as necessidades e estratgias
para atendimento sade do municpio. A Faculdade preocupa-se primordialmente com as
estratgias e regulamentos de ensino e pesquisa em suas unidades. As diretrizes so passadas
aos Ncleos pelas seguintes fontes:
Pela administrao do distrito, que apesar de pertencer aos quadros da
faculdade recebe as demandas diretamente da secretaria municipal e as repassa
para suas unidades; A administrao tambm recebe orientaes da Faculdade
de Medicina;
Pelo mdico docente, que o responsvel pela orientao dos alunos que se
relacionam com a unidade;
As diretrizes bsicas que so repassadas periodicamente pela SMS e Faculdade de
Medicina servem de base para o gestor traar suas estratgia de atendimento local, visando
maximizar seus recursos para atender as principais demandas da sua populao e de seus
alunos. Nas reunies semanais, os coordenadores discutem com os outros profissionais dos
NSF quais so as principais ocorrncias do perodo e em conjunto eles decidem como iro
enfrent-las. As equipes dos ncleos se organizam para cumprir as metas e priorizar as aes
recomendadas diretor distrital, de acordo com suas preferncias.
Existem diferenas nos processos de atendimento entre os NSF. Estas diferenas no
chegam a ser to extremas como observadas em So Paulo, porm tambm so fruto de
autonomia caracterstica deste tipo de servio. Contudo, a proximidade com o CSE e a
presena constante de mdicos docentes geram uma atmosfera de controle organizacional
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
121
maior do que aquela encontrada em JCP, o que evidencia a busca por formas de atendimento
mais adequadas e no interferncias no conceito do PSF.
4.6.4. Servios Oferecidos nos Ncleos de Sade da Famlia
Como dito anteriormente, os NSF tem duas funes principais: Prestar assistncia
mdica aos usurios da regio e servir como base para o desenvolvimento de atividades de
ensino e pesquisa, voltadas para alunos e professoras da Faculdade de Medicina. Desta forma,
preciso identificar com clareza os diferentes servios oferecidos.
Assistncia Mdica
Os servios de ateno bsica sade oferecidos em JCP cumprem com os princpios
determinados no conceito de servio do PSF, a saber: desenvolver aes de promoo,
proteo e recuperao em sade. Alm disso, a unidade preocupa-se ainda em implementar
aes que incrementem a participao comunitria e individual na concepo, organizao e
controle dos servios de sade, de acordo com as propostas do Ministrio da Sade e do SUS.
Assim como o verificado em Jardim Cidade Pirituba, o potencial transformador destas
unidades muito grande.
No estudo de caso em questo, Ncleos de Sade da Famlia, foram
identificadas as seguintes aes em sade:
Assistncia: consiste em aes desenvolvidas com vistas ao cuidado assistencial
direto junto populao, seja atravs de consultas mdicas ou de enfermagem na UBS, seja
atravs de consultas domiciliares realizadas pela equipe de profissionais.
Visitas domiciliares de mdicos, enfermeiros e auxiliares aos pacientes
acamados, idosos e pessoas com dificuldade de locomoo;
Consultas e encaminhamento para especialistas;
Consultas e encaminhamento de pacientes alcoolistas, drogadcios e com
problemas mentais para tratamento especializado;
Encaminhamento para exames laboratoriais e de imagem;
Consultas com o mdico(a) generalista;
Consultas com enfermeiro(a);
Atendimento s gestantes.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
122
Promoo: consiste no desenvolvimento de aes com a finalidade de operar
transformaes nas concepes e prticas sobre o processo sade-doena da populao
adscrita. Normalmente as aes educacionais so priorizadas, seja no desenvolvimento de
atividades em grupo, seja nas atividades individuais, como por exemplo no momento de uma
consulta.
Grupo de pais adolescentes;
Grupos de sade mental para pessoas com depresso e solido;
Grupo de terapia comunitria;
Grupos de planejamento familiar;
Grupo de orientao e controle de diabetes e hipertenso;
Oficinas de artesanato (ncleo 2).
Proteo: constitui um conjunto de aes de cunho tcnico que visam prevenir o
desenvolvimento de processos patolgicos. As aes de proteo sade podem ser
realizadas em carter especial ou atravs das aes assistenciais.
Vacinao: esquema bsico de vacinao no primeiro ano de vida e campanhas
nacionais;
Acompanhamento de vacinao de escolares;
Grupo de preveno s Doenas Sexualmente Transmissveis e
encaminhamento ao Centro de Aconselhamento e Testagem (CTA-Aids).
Vigilncia: consiste no estabelecimento de um setor de registros de doenas
prevalentes ou de notificao compulsria dos sistemas local e nacional de sade.
Registro e notificao de acidentes de trabalho;
Vigilncia em sade;
Vigilncia epidemiolgica;
Vigilncia ambiental.


Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
123
Referncia e Contra-Referncia
Ribeiro Preto implantou recentemente um departamento em seus sistema de sade
chamado de Complexo Regulador (CR), que centraliza os pedidos de agendamento de exames
e consultas de especialidade, alm de atender as chamados de ambulncia e emergncias.
Em relao ao Sistema de Referncia e Contra-Referncia os Ncleos enviam uma
planilha de agendamento para o CR - Central de Agendamentos que concentra as agendas de
todos os especialistas do municpio rapidamente consegue identificar um local que possa
atender aos pedidos. Em geral, as consultas so agendadas nas UBSD mais prxima da UBS.
Porm, quando o caso urgente e no possvel encaixar a demanda imediatamente nos
atendimentos da regio, o paciente encaminhado para outro local para ser atendido.
Isso no significa que no haja filas de espera (que dificilmente so mais de 30 dias),
mas consegue prontamente dar uma resposta ao NSF e ao usurio que necessita deste
atendimento. Depois de alguns dias, o ncleo recebe de volta a mesma planilha com as guias
de agendamento, estas por sua vez so entregues aos pacientes pelos ACS.
Servios Ligados ao Ensino e Pesquisa
Por estarem subordinados a uma organizao voltada para ensino e pesquisa,
constante a presena de alunos e pesquisadores nos ncleos, interagindo os outros
profissionais e realizando atividades paralelas ao atendimento populao. Destacam-se:
Estgio em medicina da famlia para alunos do 5 e 6 ano;
Estgio para alunos de enfermagem do 2 e 4 ano;
Residncia em medicina da famlia
Estgio para alunos de farmcia, odontologia, nutrio e psicologia;
Campo de pesquisa para ps-graduandos (diversos projetos);
Consultoria tcnica de especialistas para os mdicos generalistas.
4.6.5. Definio dos Processos de Atendimento
De acordo com as observaes, foi possvel perceber que o NSF um ambiente de
discusso democrtica no qual todos participam do processo de planejamento e discusso das
atividades. Em reunies semanais, as equipes se juntam para discutir suas estratgias e tticas
de atendimento para os prximos dias.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
124
A estreita ligao organizacional dos Ncleos de Sade da Famlia com a Faculdade
de Medicina USP/RP cria um ambiente de permanente ensino e aprendizado, especialmente
marcado pela grande presena de estagirios, mdicos residentes, voluntrios e docentes, nas
unidades. Esse ambiente diferenciado tambm caracterizado pela ocorrncia de seminrios,
reunies tcnicas, discusses de casos, entre outros.
Do ponto de vista da capacitao tcnica, estas prticas so formas muito eficientes de
treinamento contnuo para todos os profissionais, melhorando muito a resolutibilidade da
unidade. Do ponto de vista prtico, surgem demandas adicionais no previstas na carga de
trabalho dos profissionais contratados para atender a populao, especialmente mdicos e
enfermeiros.
Mdicos e enfermeiros necessitam no somente planejar (juntamente com o mdico
docente) o aprendizado terico-prtico do aluno e residentes, mas tambm supervisionar as
condutas e os encaminhamentos em consultas, visitas domiciliares e participao em grupos.
Desta forma, pode-se destacar as seguintes atividades adicionais realizadas por mdicos e
enfermeiros:
Planejar o ensino e aprendizado;
Planejar a organizao do trabalho junto com a equipe, considerando os
estagirios, residentes e voluntrios;
Acompanhar e supervisionar as consultas realizadas pelo estagirio e
residentes;
Realizar educao contnua para os outros profissionais do NSF, alm de
alunos e residentes;
Participar da vigilncia epidemiolgica assistida e coordenada pelo docente
para os alunos e os residentes uma vez por semana no ncleo;
Participar dos seminrios junto da equipe nuclear, estagirios e residentes;
Frente a isto, foi observado que os profissionais dos NSF dedicam bastante tempo s
atividades ligadas ao ensino e pesquisa, o que diminui sensivelmente seu tempo disponvel
para atender aos usurios da unidade. Todavia, no foi constatado em nenhum momento que
havia prejuzo aos usurios, que poderia ser caracterizado pela existncia de filas. Mas foi
relatado que para conciliar todas as demandas, os mdicos necessitam realizar horas-extras
que so computadas nos bancos de horas, o que evidencia um desequilbrio do sistema.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
125
Diariamente, todos os profissionais dos NSF participam de reunies de equipe, que
duram em mdia 1 hora. A cada dia um assunto distinto est em pauta, organizando-se da
seguinte forma:
2 feira: Discusso sobre dificuldades e planejamento do trabalho;
3 feira: Discusso sobre casos de famlias;
4 feira: Educao continuada;
5 feira: Discusso sobre casos de famlias;
6 feira: Discusso sobre grupo operativo, depois da Reunio Administrativa
do Ncleo.
Segundo informaes coletadas nas entrevistas com as enfermeiras, elas tambm
planejam seu trabalho em trs tipos de tarefas, com a respectiva dedicao de tempo a cada
uma delas:
Gesto da Unidade 50%
Gesto da Assistncia ou do Cuidado 25%
Gesto do Ensino 25%
Existem algumas metas informais e prioridades que vo nortear o trabalho das
enfermeiras. Por exemplo, a quantidade de vistas domiciliares sero definidas pela quantidade
de usurios que necessitam de vistas, de acordo com o perfil: recm nascidos, idosos, ps-
internados, acamados. Elas dedicam de 1 a 2 perodos por semana para as visitas domiciliares,
totalizando de 4 a 8 horas semanais de visitas.
O corpo de enfermagem tambm co-responsvel (juntamente com os mdicos) pela
administrao da unidade. Realizam o recebimento de malotes, recepo de estagirios,
assinar recibos, entre outros. Vale lembrar que nos NSF no contam com profissionais
voltados para procedimentos administrativos.
Metas de Atendimento
Cada ncleo responsvel por uma regio que contempla no total cerca de 1500
famlias. Todavia, todos atendem entre 760 a 1000 famlias. Por isso, no se pode avaliar o
impacto das metas de cobertura (por equipe) estabelecidas pelo Ministrio da Sade nas
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
126
atividades de cada unidade. Contudo, unnime entre os profissionais das equipes que seria
praticamente invivel aumentar o nmero de famlias atendidas por ncleo.
O municpio de Ribeiro Preto no conta com um documento norteador nos moldes
daquele existente na cidade de So Paulo para direcionar o trabalho das equipes PSF e
estabelecer as metas de atendimento individuais.
4.6.6. Registro e Controle das Atividades
Os sistemas de registro, avaliao e controle da unidade podem ser divididos em dois
grandes grupos: (i) sistemas de informao oficiais do municpio e do Ministrio da Sade e
(ii) controle interno da unidade (fichas / relatrios).
Sistemas de Informao Oficiais
O SIAB um sistema de informao vinculado ao SUS que tem a finalidade de
registrar informaes a respeito do Programa Sade da Famlia implantado na unidade. Sua
estrutura formada por uma srie de formulrios que devem ser preenchidas pelos
profissionais durante o decorrer de suas atividades e no final de cada perodo digitadas em um
terminal com o sistema. As informaes inseridas no SIAB so ento repassadas via disquete
para a prefeitura, que se encarrega de envi-las ao SUS.
Segundo os profissionais da UBS, a grande quantidade de formulrios que devem ser
constantemente preenchidos no decorrer das atividades representam obstculos burocrticos
de suas atividades. A necessidade de registrar tudo o que acontece consome o precioso tempo
que poderia ser utilizado para estender uma consulta ou aumentar a quantidade de
usurios que podem ser atendidos por perodo. Alm disso, sob a ptica dos profissionais do
PSF, o SIAB um sistema que serve apenas para coleta de informao e envio delas para
partes interessadas como o SUS. Sua utilidade prtica como ferramenta de apoio e
planejamento limitada, uma vez que seus relatrios so extremamente simplificados e
apresentam informaes de baixa utilidade.



Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
127
Hygia
Desenvolvido pela empresa Techne, e fazendo parte de um sistema mais amplo de
administrao pblica, denominado Archon, o Hygia foi concebido para suportar todas as
atividades administrativas e de controle de uma rede ambulatorial, constituda por postos de
sade, pronto-socorros, hospitais e laboratrios.
Em abril de 1994, teve incio a informatizao da rede municipal de sade, partindo de
um projeto piloto na UBS Prof. Zeferino Vaz. Hoje o Hygia est com aproximadamente 516
mil pacientes cadastrados e todas as Unidades da SMS esto informatizadas, realizando
agendando consultas pelo computador.
J esto capacitadas, para utilizar o Sistema Hygia, 1.100 profissionais da sade,
demonstrando assim o grande envolvimento que apresenta a equipe de Ribeiro Preto com o
projeto de informatizao. Todas as unidades de sade da Prefeitura de Ribeiro Preto esto
informatizadas e interligadas pelo Hygia, em uma rede on-line. Tambm esto interligadas
uma unidade do Estado e Servio 192 e 193, de atendimento comunidade. O computador
central fica na CODERP, com 105 terminais e 50 impressoras distribudos pelas unidades.
O sistema automatiza um grande nmero de atividades administrativas relacionadas
com o cadastramento de pronturios de pacientes, exames de sade, programas de vacinao,
programas de sade, vigilncia sanitria e epidemiolgica, faturas SUS, etc.
O sistema opera de forma centralizada, ou seja, com base em um nico banco de
dados, contendo os pronturios dos pacientes de toda a rede. Assim, qualquer unidade de
sade pode ter acesso aos dados de um paciente, onde quer que ele seja atendido. O paciente
atendido uma nica vez, e a ele so agregados todos os dados oriundos dos atendimentos nos
postos, laboratrios e hospitais.
Entre os mdulos disponveis no Hygia, est um sistema de agendamento centralizado,
via telefone (disque-sade, ou central de agendamento), que racionaliza a operao do sistema
de sade. O registro das informaes clnicas feito atravs de um pronturio individual,
fichas de atendimento ambulatorial, e uma ficha complementar, que pode ser definida de
acordo com as necessidades da especialidade de sade (odontologia, ginecologia, etc.). Outra
ficha contm um resumo do pronturio, com os dados mais importantes.
Ao procurar os servios de uma unidade municipal de sade pela primeira vez, o
usurio fornece seus documentos de identificao e um comprovante de endereo para ser
cadastrado no Hygia.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
128
Os pacientes cadastrados no Sistema Hygia, usufruem dos benefcios como o RG DA
SADE que um nmero nico de pronturio utilizado em todas as unidades e o
agendamento de consultas pelo computador com a consulta agendada com hora marcada,
evitando filas e acmulo de servio, com uma melhor e mais uniforme distribuio de
servios nas unidades.
O Pronturio nico do Paciente informatizado. Depois de cada atendimento, os
dados da consulta so lanados no computador, no pronturio do respectivo paciente. Estes
dados podem ser acessados de qualquer unidade, por pessoa autorizada. O pronturio oferece
dados relativos a: identificao, agendamentos, atendimentos, resumo do pronturio, exames
laboratoriais, medicamentos recebidos, vacinas aplicadas, programas nos quais o paciente est
inscrito e encaminhamentos realizados (Techne, 12).
O sistema tambm tem um mdulo voltado para a gesto da farmcia, que possibilita a
consulta imediata aos medicamentos disponveis em estoque e registra a retirada de
medicamentos pelos usurios, vinculando isto ao cadastro deles.
Controles Internos
Tradicionalmente, os NSF de Ribeiro Preto possuem dois tipos de pronturios:
indivduo e famlia. O pronturio individual preenchido pelo mdico ou enfermeiro no
momento das consultas e apresentam todas as informaes sobre a sade do indivduo: suas
queixas, remdios ministrados, sintomas, etc. Esse pronturio pode ser consultado apenas pelo
mdico e enfermeira do PSF.
J os pronturios da famlia complementam as informaes sobre a sade da
populao, trazendo o relato dos ACS sobre suas visitas nas casas das famlias. Eles procuram
destacar, por exemplo, que determinada pessoa esqueceu de tomar seu remdio dirio, ou se
sentiu indisposta devido ao alto calor, entre outros.
Durante um atendimento, o mdico trabalha com os dois pronturios, uma vez que o
relato das visitas dos ACS podem trazer importantes indicativos de problemas na sade do
indivduo. comum encontrar tambm painis de gesto a vista de visitas. Estes painis so
colocados em locais de fcil visualizao pela equipe, como a sala de reunies, e so
preenchidos com o nome das pessoas que precisam de visita (separados por gestante, idosos,
acamados) e o nome do responsvel em faz-lo. Com isso, toda equipe tem como visualizar
suas metas de atendimento e controlar o que ainda no foi feito.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
129

Figura 4.13: Painel de Controle de Visitas NSF 5

Figura 4.14: Painel de Controle de Visitas de Acamados NSF 3
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
130

Figura 4.15: Painel de Controle de Visitas NSF 4

Figura 4.16: Painel de Gesto Vista de Visitas NSF 1




Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
131
As diferentes expresses de controles internos dos Ncleos de Sade da famlia
merecem destaque. Diferentemente do encontrado em So Paulo, onde os atendimentos e a
relao da unidade com a populao eram registrados apenas no SIAB e nos pronturios
individuais, em Ribeiro Preto foram encontradas prticas inovadoras no controle e gesto das
relaes.
O pronturio da famlia uma ferramenta simples que tem um efeito prtico tremendo
uma vez que consolida uma srie de informaes que so teis no diagnstico de doenas
futuramente. Ele de fato permite que a equipe tenha um acompanhamento integral das
situaes que acometem sade das pessoas.
Os painis de gesto vista, por sua vez, representam a equidade no acesso
informao entre os ACS e os outros membros da equipe. Os coordenadores do NSF tm fcil
acesso s metas de trabalho (discutida em conjunto por todos) e conseguem acompanhar a
evoluo das atividades de uma maneira simples e rpida.
4.6.7. Concluses
O estudo de caso conduzido em Ribeiro Preto apresentou um cenrio bem distante
daquele encontrado em So Paulo, apesar da semelhana conceitual entre os servios de sade
oferecidos nas duas unidades pesquisadas. Estas diferenas so sustentadas por duas razes
principais: (i) maior amadurecimento das organizaes da sade de Ribeiro Preto; (ii)
intenso e cooperativo vnculo entre os gestores de sade municipais com a Universidade e
membros da sociedade civil.
Como dito anteriormente, Ribeiro Preto foi um dos primeiros municpios brasileiros a
municipalizar seu sistema de sade e incorporar os preceitos do Sistema nico de Sade em
suas praticas locais. J em 1997 o sistema de sade municipal estava reformulado e
consolidado sob uma nica organizao, que mantm at hoje suas caractersticas principais.
Diferentemente da cidade de So Paulo, que tem seu sistema de sade marcado por
sucessivas mudanas organizacionais, Ribeiro Preto apresenta relativa estabilidade e
continuidade de projetos, gesto aps gesto. A continuidade dos projetos e das aes
conduzidas por diversos governantes em Ribeiro Preto tornou possvel a construo de um
sistema pblico de sade integrado.
Deve-se destacar que a cidade conta desde 1994 com um sistema nico de
informaes em tempo real (Hygia) que est presente em todos os equipamentos de sade
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
132
municipais e concentra o cadastro completo dos usurios, principais informaes sobre
atendimentos, retirada de medicamentos nas farmcias, entre muitas outras funes.
Atravs de tal sistema, os gestores de sade municipais podem traar estratgias de
expanso de rede priorizando locais com maior demanda, controlar a produtividade dos
equipamentos, monitorar o estoque de medicamentos, entre outros. Por sua vez, os
profissionais das unidades de sade tm acesso ao histrico de atendimento do usurio em
outros equipamentos, quantidade de atendimentos, principais queixas passadas, alguns
pronturios, exames, e muitas outras funes que auxiliam diretamente o atendimento e
tomada de deciso. Somente como referncia, at hoje So Paulo no conseguiu integrar em
tempo real os sistemas de atendimento utilizados pelos equipamentos da sade. Um novo
projeto de integrao est sendo conduzido e deve ser finalizando ainda em 2007. At l,
alguns equipamentos municipais, incluindo Jardim Cidade Pirituba continuaro a utilizar o
sistema de atendimento do PAS para cadastrar seus usurios.
Alm do Hygia, Ribeiro Preto destaca-se pela utilizao de uma central de
agendamento de consultas com especialistas, exames laboratoriais e internaes hospitalares.
O Complexo Regulador centraliza o registro de todas as ofertas de atendimento especializado
do municpio e serve como plataforma de atendimento aos postos e centros de sade que
necessitam encaminhar pacientes para atendimentos em outros nveis de assistncia.
Sob o ponto de vista da operao de servio do PSF, tanto Hygia quanto o Complexo
Regulador so elementos do sistema tcnico que influenciam positivamente na implantao
do PSF no municpio. Tais sistemas garantem tanto um importante fluxo de informaes entre
os equipamentos de sade e outros nveis da administrao municipal, quanto entre os
prprios equipamentos, o que resulta na integrao dos mesmos, tendo em vista o melhor
atendimento ao usurio.
Alm disso, o Hygia possibilita um monitoramento constante das necessidades de
sade de cada usurio, que est totalmente alinhado com o conceito de integralidade existente
no PSF. Por sua vez, o Complexo Regulador permite maior agilidade no encaminhamento de
usurios para atendimento especializado, fortalecendo a posio do PSF como porta de
entrada do sistema de sade pblica e melhorando a soluo dos casos.
Alm de uma estrutura organizacional estvel e contnua, que propicia o
desenvolvimento de projetos importantes, o sistema de sade de Ribeiro Preto
caracterizado pela participao ativa de sociedade na conduo dos servios de sade, seja
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
133
atravs de representantes em conselhos locais, ou atravs das parcerias com a Faculdade de
Medicina e FAEPA.
O Conselho de Sade de Ribeiro Preto tem voz ativa. Formado por 50% de usurios,
25% de profissionais e 25% por representantes do governo, esse frum discute estratgias e
aprova ou desaprova aes na rea da sade do municpio. Supervisionam diretamente os
trabalhos do Secretrio Municipal de Sade e analisam a prestao de contas das SMS.
Conseguem desta maneira fiscalizar e garantir o funcionamento adequado dos postos de sade
do municpio.
Por sua vez, a parceria estabelecida com a Faculdade de Medicina tambm foi
fundamental para a implantao do PSF na cidade, uma vez que a proposta partiu do
Departamento de Medicina Preventiva da FMRP e at hoje as nicas unidades do tipo PSF
pura esto ligadas diretamente escola.
A dupla misso dos Ncleos de Sade da Famlia ensino e assistncia prejudica de
certa maneira a comparabilidade entre eles e Jardim Cidade Pirituba. Os NSF esto inseridos
em um contexto diferenciado, sendo muito favorecidos pela presena constante de docentes,
pesquisadores, alunos e outros profissionais voltados para as atividades de ensino, pesquisa e
extenso, alm de contarem com recursos financeiros oriundos da FMRP que se transformam
em um equipamento de sade melhor estruturado do que JCP.
Contudo, algumas prticas observadas nos NSF, especialmente aquelas relativas ao
treinamento e atendimento aos usurios destacaram-se pela grande contribuio que do
implantao do PSF no municpio. Os NSF destacaram-se pela quantidade de horas dedicadas
ao treinamento de todos os profissionais do PSF. A presena dos mdicos consultores,
especialistas em diferentes reas da medicina que visitam regularmente as unidades para
discusso de casos especficos e atendimento conjunto com mdicos generalistas, cria uma
ambiente de aprendizado contnuo que favorece a troca de experincias entre as unidades e
uniformiza o conhecimento entre todos os membros de uma equipe e entre diferentes equipes
espalhadas pelo municpio.
Como conseqncia, esta prtica contribui de maneira significativa para o aumento da
resolutibilidade local e para uniformizao do atendimento entre todas as unidades, que
passam a contar com profissionais igualmente preparados e doutrinados a atender de maneira
semelhante, em linha com o desejado pelos gestores da organizao. Por outro lado, os
Mdicos Consultores tambm criam um vnculo direto e permanente entre as unidades e os
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
134
gestores de sade, servindo como plataforma para reportar problemas e prticas que sejam
inviveis dentro da realidade dos ncleos. Funcionam ento como uma rodovia de mo-dupla:
por um lado treinam, doutrinam e alinham prticas; por outro fazem o vnculo entre projetistas
e operadores do sistema de sade local.
A tabela a seguir destaca estes e outros pontos relevantes que impactam na
implantao do PSF em Ribeiro Preto.

Atributo Crtico Ocorrncia
Influncia na Implantao
do PSF
Os NSF proporcionam um
ambiente de aprendizado constante
e troca de experincias de
atendimento.
Nos NSF ocorrem reunies
regulares entre os profissionais PSF
e mdicos docentes especialistas,
para a discusso conjunta de casos
especiais.
Positiva uma vez que melhora a
resolutibilidade local e equaliza
prticas de atendimento entre
diferentes equipes.
Os NSF tm autonomia para
modificar planos de trabalho para
incorporar demandas especficas de
sua regio.
Ncleos com mais idosos
intensificam visitas domiciliares,
ncleos com mais gestantes e
adolescentes favorecem o
acontecimento de grupos de
discusso.
Fortalece o conceito de servio do
PSF uma vez que permite a
adequao das prticas s
necessidades locais, mas sem perde
de vnculo conceitual com o PSF.
Ribeiro Preto possui um sistema
de referncia / contra-referncia
centralizado que consegue agendar
rapidamente exames e consultas de
especialidade.
Usurios que necessitam de exames
ou consultas com especialistas
recebem em alguns dias informao
sobre a data do atendimento.
Quando o caso urgente, o NSF
quase sempre consegue um encaixe
imediato.
Fortalece o conceito de servio do
PSF uma vez que abre porta para
atendimento secundrio e tercirio,
que completa o trabalho das
equipes.
O tempo consumido com
planejamento de atividades,
especialmente de ensino e pesquisa
grande.
Os mdicos necessitam fazer horas
extras para conciliar planejamento
com atendimentos populao.
Influencia negativamente, uma vez
que o mdico necessita dividir
atenes entre duas frentes de
atividade distintas.
O SIAB consome muitas horas da
ESF no seu preenchimento e tem
baixa utilidade prtica na UBS
Faz parte da rotina dos ACS
preencher a maior parte dos
formulrios presentes no SIAB
O SIAB no fornece subsdios para
um melhor planejamento de
atividade e faz com que os ACS
tenham menos tempo para dedicar-
se aes de promoo e
preveno sade.
Hygia um sistema de informao
que consolida as informaes de
atendimento e ocorrncias da sade
de todos os pacientes cadastrados
no municpio.
Quando um usurio recebe
qualquer tipo de atendimento na
rede municipal de sade,
registrado em seu cadastro Hygia o
local, tipo de atendimento e
remdios retirados na farmcia.
muito positiva, uma vez que
salva todo o registro de
atendimento dos usurios, sendo
importante para o acompanhamento
integral de sua sade, sendo uma
importante meio de suporte do PSF.
Parte IV Apresentao dos Casos e Anlise
135
Atributo Crtico Ocorrncia
Influncia na Implantao
do PSF
Os controles internos so
importantes ferramentas de
trabalho e facilitam a organizao
de atividades e gesto do NSF
Pronturio da famlia recebe
informaes coletadas durante as
visitas dos ACS; painis de gesto
vista comunicam metas e
andamento das atividades a todos
do NSF.
Positiva uma vez que estas
ferramentas esto alinhadas com o
conceito de servio do PSF e
facilitam a ateno integral sade
das famlias.
Tabela 4.3: Atributos crticos, ocorrncia e influncia - NSF (elaborado pelo autor)
As prticas observadas nos Ncleos de Sade da Famlia, principalmente aquelas
relacionadas ao controle do trabalho e dos processos de atendimento, contrape as
encontradas em Jardim Cidade Pirituba, descritas anteriormente.
O trabalho dos Mdicos Consultores no restringe a autonomia dos profissionais dos
NSF. Eles tm autonomia para alterar planos de trabalho de acordo com as especificidades de
cada regio. Por exemplo, NSF com maior concentrao de idosos intensificam a freqncia
de visitas domiciliares, enquanto outro NSF, com maior nmero de usurios jovens favorece
grupos de preveno. Porm, como os Mdicos Consultores transferem sempre as melhores
prticas entre as unidades, acabam se transformando em agentes reguladores e de controle,
uma vez que dado o surgimento de uma prtica em desacordo com a proposta do PSF podem
intervir, sugerindo alteraes.
Outras formas de controle tambm puderam ser observadas em Ribeiro Preto. Em
especial, pode-se observar que cada Ncleo de Sade da Famlia contava com um painel de
indicadores nos quais se registravam o agendamento das visitas domiciliares, quantidade de
gestantes por regio, idosos atendidos em domiclio, entre outros. Alm disso, os pronturio
da famlia largamente utilizados nos NSF so importantes no acompanhamento global dos
atendimentos e visitas e servem como instrumento para mdicos identificarem ameaas
sade de seus usurios.




Parte V - Discusso e Concluso
136
5. DISCUSSO E CONCLUSO
Os estudos de caso realizados em Ribeiro Preto e So Paulo evidenciaram que alguns
elementos do sistema de operaes de servio influenciam a implantao de um novo servio
profissional, especialmente no caso de um redesenho de servio, como o Programa Sade da
Famlia.
Jardim Cidade Pirituba revelou dois aspectos: a autonomia presente em servios
profissionais, associada a um baixo controle organizacional uma fonte de variabilidades na
nova operao de servio. Tais variabilidades, em muitos casos extrapolam as fronteiras da
autonomia tcnica-decisria, indiscutivelmente importante para servios que dependem de
conhecimento, como servios de sade, e acabam modificando o prprio conceito de servio
da organizao. Por outro lado, JCP fortaleceu a teoria de que em servios profissionais, os
elementos tcnicos atuam como coadjuvante no processo produtivo.
Contrapondo-se a So Paulo, os Ncleos de Sade da Famlia ressaltaram que o
controle do servio pode ser feitos de maneira indireta, no por processos clssicos de
acompanhamento como indicadores de produtividade, horas dedicadas a cada tarefa, nmero
de reclamaes. Os NSF utilizam o treinamento constante como forma de doutrinao e
criao de processos de trabalho uniformes e mais eficientes.
Mas estas so apenas algumas observaes iniciais. Tendo como ponto de partida os
atributos crticos apresentados e discutidos no captulo 2.9, faremos uma anlise conjunta das
realidades encontradas em So Paulo e Ribeiro Preto, objetivando evidenciar quais atributos
crticos foram encontrados em cada caso, e de que forma eles influenciam o redesenho da
Ateno Bsica nestas cidades.
Atravs destas anlises, poderemos construir um panorama que ter dois objetivos:
levantar quais so as implicaes prticas destas concluses e como elas so tratadas pelo
modelo de desenvolvimento de novos servios de Edvardsson et al (2000).
importante sempre ter em mente que as concluses desta dissertao so baseadas
em uma anlise terica, associada experincias coletadas dois estudos de caso especficos.
Por mais que o autor deseje generalizar suas concluses para contribuir com o maior nmero
possvel de servios, cientificamente isto no possvel. Elas esto sujeitas ao contexto dos
estudos de caso. Cabe ao leitor avaliar a pertinncia de nossas concluses frente a seus
prprios contextos e desafios, contribuindo para a expanso desta frente de pesquisa.
Parte V - Discusso e Concluso
137
5.1. Viso Geral dos Resultados

Atributo 1: O cliente-usurio tem dificuldade para avaliar previamente os
benefcios do redesenho de uma operao de servios, em
comparao ao servio original.
Em Jardim Cidade Pirituba foi relatado que por diversas vezes usurios solicitavam
para serem atendidos pelos antigos mdicos especialistas que trabalharam no posto sob o
modelo tradicional e estavam l atualmente como mdicos generalistas. Como regra, JCP
atendia a solicitao dos usurios, mesmo que isso abrisse um precedente quanto a preferncia
do usurio de no utilizar o PSF. Da mesma maneira, ouvimos diversos relatos de ACs que
no podiam visitar alguns usurios em suas residncias por que os mesmos no queriam ser
importunados ou achavam a visita sem propsito, mesmo quando eles utilizavam
regularmente a UBS.
Em Ribeiro Preto, esses comportamentos no foram observados. Foi muito ressaltado
por parte dos entrevistados que as pessoas que seriam atendidas pelo PSF foram extensamente
comunicadas sobre as mudanas que ocorreriam, quais eram os benefcios que os usurios
teriam se aderissem e quais seriam as modificaes na relao deles com os NSF. Os
entrevistados disseram que no incio havia algumas pessoas reticentes com o novo servio,
mas com o passar do tempo sentiram-se mais seguras e aderiram integralmente ao PSF.
Em princpio, estas duas observaes de pesquisa poderiam ser interpretadas como
conflituosas, uma vez que apresentam dois comportamentos distintos dos usurios, frente a
um mesmo contexto de mudana na prestao de um servio. Na verdade, estas duas situaes
devem ser interpretadas como diferentes respostas do usurio ao sistema de operaes,
originadas a partir de um mesmo racional que rege a relao de ambos.
O Programa Sade da Famlia, sendo um servio tipicamente profissional, no
consegue imprimir em seus usurios indicadores de resultado tangveis. Ele depende das
diferentes interpretaes dos mesmos para ser conceituado e esta avaliao sempre ser
subjetiva, sujeita a comparabilidade com outros servios experimentados pelos usurios. Ou
seja, o servio sustentado por uma relao de confiana por parte de seus usurios, conforme
teorizado por alguns autores (Mintzberg, 1989; Silvestro et al, 1992; Johnston e Clark, 2002).
Parte V - Discusso e Concluso
138
No caso de Jardim Cidade Pirituba que ainda apresenta um sistema de operaes
deficiente em alguns aspectos (principalmente na questo de acesso a outros nveis de
ateno), a confiana de alguns usurios no novo servio fica evidentemente comprometida
estes tentam resgatar o modelo de atendimento tradicional, com o qual eles j esto
acostumados e confiantes. Isto no significa de qualquer maneira que estes usurios sejam
contrrios ao PSF. Significa que a experincia que eles tiveram (e isso depende no somente
do conceito de servio, mas tambm da relao com profissionais e elementos tcnicos) no
foi suficientemente adequada para imprimir resultados satisfatrios e levaram-nos a buscar,
dentro de seu papel de co-produtor do servio, a customizao do mesmo para o modelo
anteriormente oferecido.
Certamente por se tratar de um redesenho de servio, o PSF parte de um referencial
muito consolidado entre os usurios. O caso de Ribeiro Preto exemplifica de certa forma o
esforo que a organizao necessita dedicar para convencer seus usurios que o novo
servio melhor, transferindo a confiana j estabelecida no modelo tradicional para a
inovao.

Atributo 2: O cliente-usurio participa em diferentes nveis e formas como
co-produtor do servio.
Pelas observaes realizadas, pudemos concluir que este atributo impacta a operao
de servios de duas maneiras distintas: a primeira est genericamente vinculada s
particularidades do servio profissional em si e depende basicamente do cumprimento do
papel do usurio dentro do processo produtivo; a segunda, ligada especificamente inovao
do servio quando existe uma mudana substancial no papel do usurio dentro do processo,
estando vinculada ao conhecimento e preparo do mesmo para atuar sob novas lgicas.
Em qualquer servio de sade, o usurio um importante elemento do processo
produtivo: ele necessita traduzir suas necessidades, cumprir as recomendaes feitas pelos
profissionais como tomar corretamente remdios, fazer dietas especficas, fazer repouso ou
atividades fsicas, entre outras. Quando o usurio cumpre corretamente seu papel no seu
tratamento, aumentam significativamente as chances de xito do servio e por conseqncia
aumentam as chances dele avaliar de forma positiva a experincia que teve. Nesta linha, o
usurio influencia constantemente o sistema de operaes, e esta influncia pode ser positiva,
Parte V - Discusso e Concluso
139
quando o mesmo compreende seu papel e atua adequadamente ou negativa, quando o usrio
atua sob suas prprias lgicas, trazendo para a operao variabilidades que precisam ser
constantemente contornadas.
O Programa Sade da Famlia alterou a forma pela qual o usurio se relaciona com o
servio de sade. Partindo do modelo tradicional, de enfoque curativo por meio de consultas
pontuais e individuais, o PSF passa a demandar uma postura mais passiva do usurio, uma vez
que o mesmo recebe em sua residncia periodicamente a visita de um Agente Comunitrio
que identifica problemas, agenda consultas, entrega medicamentos, ensina prticas de
promoo e preveno; por outro lado, ele necessita de envolvimento ativo dos usurios nos
grupos de preveno, caminhadas, oficinas de artesanato, grupos de terapia comunitria entre
muitas outras atividades de promoo e preveno que passam a ser oferecidas pelo sistema
de sade (Silva et al, 2006).
No caso do redesenho do servio, que altera a participao do usurio no processo
produtivo, quando o mesmo no tiver conhecimento suficiente de seu novo papel no novo
servio ele poder atuar sob as lgicas do servio original. Isto representar desvios na nova
operao, que necessitar desenvolver mecanismos para (i) treinar melhor seus usurios para
atuar sob a lgica adequada ou (ii) criar procedimentos alternativos que minimizem os
impactos de uma m atuao do mesmo dentro de seu papel. Caso isso no seja realizado, o
redesenho poder ser negativamente influenciado uma vez que as referncias do servio
original podero fomentar a coexistncia dos dois conceitos de servios, como no caso de
Jardim Cidade.

Atributo 3a: O trabalhador pode modificar aspectos do sistemas de operaes
e realizar a entrega do servio ao cliente, sem que a organizao
consiga identificar previamente.
Esse talvez seja o ponto de maior relevncia entre as questes que os estudos de caso
permitiram analisar. Como ressaltado por diversos autores, a principal caracterstica do
servio profissional que sua execuo depende essencialmente de conhecimentos tcnicos e
habilidades diferenciadas, encontrada somente em profissionais qualificados, que se tornam
referncias capazes de prover julgamentos tcnicos para solucionar da melhor maneira os
problemas dos clientes-usurios (Mintzberg, 1989; Silvestro et al, 1992). Frente a estas
Parte V - Discusso e Concluso
140
caractersticas pode-se afirmar que servios profissionais so marcados pela grande
autonomia de seus profissionais dentro do sistema de operaes.
Partindo desse contexto, pudemos presenciar em Jardim Cidade uma situao
duplamente relevante: (i) a autonomia tcnica dos profissionais era fundamental para a UBS
contornar suas dificuldades originadas por falhas em seus elementos tcnicos e cumprir sua
misso institucional; e (ii) essa mesma autonomia permitia que os profissionais imprimissem
suas percepes e at mesmo vontades pessoais no servio, fato que causava alteraes
relevantes no servio prestado, frente aos preceitos originais do PSF.
Servios em massa e loja de servios dependem fundamentalmente de elementos
tcnicos para sua realizao. Imagine realizar uma ligao internacional sem centrais
telefnicas ligadas via satlite; ou acender uma lmpada sem ter ligao com uma rede de
distribuio de energia eltrica, ou mesmo pedir batatas-fritas em um restaurante do
McDonalds que no possua a famosa mquina de fritar batatinhas. Para estes tipos de
servio, os recursos tcnicos so mandatrios frente ao trabalho das pessoas. Mais do que
ferramentas, eles moldam o processo produtivo e o trabalho passa a ser coadjuvante no
sistema de operaes, fazendo pontes entre as diferentes etapas e recursos ou fazendo a
ligao do cliente com a organizao.
Em servios profissionais, estas relaes alteram-se profundamente. O trabalho passa a
ser pea-chave no processo e os recursos tornam-se secundrios, servido como balizador do
trabalho, auxiliando na identificao das necessidades dos usurios ou facilitando os trabalhos
burocrticos. Isto no significa que neste caso os elementos tcnicos sejam dispensveis. Eles
continuam sendo a maneira pela qual a organizao pode favorecer a prestao de servio e
imprimir na experincia do usurio elementos que reforcem suas caractersticas como
organizao e, principalmente, deixe transparecer seu conceito de servio. Porm, os
elementos tcnicos deixam de ser mandatrios no sistema de operaes e o profissional
assume uma posio de maior poder na conduo dos processos que comporo o servio
entregue ao usurio.
Um dos componentes do sistema tcnico so as regras e os procedimentos que
suportam o conceito de servio. Em Jardim Cidade Pirituba, o documento norteador cumpre o
papel de estabelecer diretrizes claras sob como devem trabalhar mdicos, enfermeiros,
auxiliares e Acs, cada um dentro de sua funo. O documento estabelece, por exemplo,
quantas horas cada profissional deve dedicar-se a atividades externas como atendimentos e
Parte V - Discusso e Concluso
141
visitas domiciliares ou internas, em consultas ou coletas de material para exame. Por outro
lado, durante a fase de entrevistas todas as equipes citaram pelo menos um ponto de suas
prticas de atendimento que divergiam do estabelecido no manual.
Por exemplo, uma equipe disse que no conseguia cumprir a quantidade de consultas
dirias e fazia alguns atendimentos coletivos como entrega de resultados de exame; outra
equipe disse que o auxiliar de enfermagem no realizava atendimentos domiciliares por que
necessitava ficar no posto coletando material para exame para todas as trs equipes; o mdico
da outra equipe disse que no realizada consultas domiciliares para idosos e acamados por que
preferia priorizar o atendimento clnico na UBS. Ao ser entrevistado, o gerente de JCP deixou
claro que a unidade tinha autonomia decisria para adequar os processos de atendimento s
necessidades locais e que ele prprio permitia que as equipes PSF tambm tivessem tal
liberdade, dentro de suas reas de atuao.
Em partes, tais modificaes nos processos eram feitas essencialmente para contornar
falhas nos elementos tcnicos que servem a organizao: a questo da deficincia de equipes,
a questo dos ambientes de trabalho, a questo de sistemas de informao, etc. Sob estes
aspectos, a autonomia decisria influencia positivamente a implantao do PSF, uma vez que
permite que o mesmo seja oferecido mesmo em condies adversas.
Por outro lado, quando autonomia deixa de ser utilizada estritamente como forma de
adequao do conceito de servio realidade operacional, a organizao pode sofrer algumas
ameaas. Quando um profissional passa a desconsiderar as normas organizacionais e passa a
atender seus usurios dentro de um ideal prprio, ele pode estar deixando de entregar os
servios nos moldes desejados pela organizao, criando um conceito de servio particular.
Especialmente em Jardim Cidade, o fato de um mdico no fazer consultas externas cria uma
situao nesta linha: os usurios daquela regio que necessitam recebem cuidados
domiciliares no o tm, mesmo estando sendo servidos por um conceito de servio que
suporta estas necessidades. A autonomia deixa de ser um fator essencialmente positivo e
passa a tambm contar com um vis negativo, uma vez que um profissional pode incluir
desvios na operao de servios que a fasta do conceito originalmente proposto. Neste caso, a
questo do controle organizacional passa a ser determinante para a identificao destas
situaes.
Novamente partindo de um paralelo com servios em massa e loja de servios, nos
casos apresentados o controle do processo faz parte da prpria especificao do servio: para
Parte V - Discusso e Concluso
142
telecomunicaes temos a quantidade de vezes que uma ligao cai, nvel de rudo nas
ligaes, tempo necessrio para conseguir linha; no caso de distribuio de energia tem-se a
tenso mxima e mnima da rede, a freqncia, a amperagem, a quantidade de minutos
mensais sem fornecimento, etc; no caso do restaurante, temos a temperatura que tais
batatinhas foram fritadas, o tempo que elas ficam expostas antes de serem servidas, a
quantidade de sal, o peso do produto por tipo de embalagem, entre muitos outros. Nestes
casos, o controle da organizao sobre o servio oferecido por ser realizado durante
praticamente todo o processo produtivo.
No caso de servios de dependam de julgamento tcnico, a organizao est sujeita s
interpretaes do prprio profissional. Ela no tem como definir rigorosamente que uma
consulta com mdico deve demorar 15 minutos ou 35 minutos. Certamente existiro casos nos
quais determinado mdico conseguir finalizar um atendimento em quinze minutos enquanto
em outra situao ele talvez consuma 35 minutos ou at mais. Alm disso, tal situao pode
variar consideravelmente entre os prprios profissionais. Desta forma, o controle de um
servio profissional necessita de abordagens que transcendem a viso clssica de controle por
processos: no caso de servios profissionais, o que importa o controle de resultados.
Nesta linha, o estudo de caso realizado em Ribeiro Preto apresentou uma
contribuio muito significativa. Diferentemente de Jardim Cidade Pirituba que controla suas
atividades pelo mtodo clssico de controle de processos, nos Ncleos de Sade da Famlia a
produo de servios controlado de maneira indireta atravs do papel dos Mdicos
Consultores.
Sendo mdicos altamente qualificados e treinados pela organizao, os Mdicos
Consultores tm um papel muito maior do que serem disseminadores de conhecimentos e
boas prticas mdicas. Atravs destas atividades, eles conseguem transferir conhecimentos
que se tornam referncia organizacional que (i) uniformiza os diferentes padres de
atendimento que possam existir nos diferentes ncleos, (ii) doutrinam os profissionais do PSF
a respeito da organizao que se inserem, cultivando as noes de resultado, valores e misso
e (iii) funcionam constantemente como identificadores e disseminadores de boas prticas
(florescidas com a autonomia) e minimizam a existncia de prticas divergentes, que so
rapidamente substitudas por outras mais adequadas.
Desta forma, em Ribeiro Preto no existe a preocupao de quantos minutos cada
mdico levou para fazer cada consulta. Esta varivel no relevante dentro do conceito de
Parte V - Discusso e Concluso
143
controle existente nos ncleos. A preocupao maior transmitir aos profissionais quais
resultados a organizao deseja entregar seus usurios e de que forma esses resultados
podem ser conseguidos.

Atributo 3b: Competncias dos funcionrios so importantes na definio de
suas atribuies, na sua insero organizacional e na percepo
de seu trabalho.
Atributo 4b: Desempenho pessoal de cada trabalhador varia
significantemente.
Estes dois atributos sero analisados conjuntamente, uma vez que tm a mesma
origem. A questo do treinamento chave em qualquer servio profissional. Os
conhecimentos e habilidades dos profissionais estabelecem a relao deles com a organizao.
Em consultorias, por exemplo, profissionais mais experientes tendem a dedicar a maior parte
do seu tempo pensando em novos servios, enquanto aqueles mais jovens dedicam-se a
projetos especficos.
O Programa Sade da Famlia altera profundamente a relao dos profissionais da
sade com seu trabalho. O modelo tradicional de enfoque curativo era voltado para a busca
por problemas de sade especficos e o mdico concentrava-se na soluo do problema. Dava
maior valor aqueles profissionais que tinham mais experincia na identificao e soluo das
questes restritas sua rea especfica de atuao, como ginecologia, pediatria e clnica-geral.
De uma atuao limitada aplicao dos conhecimentos de sua especialidade, passou para
uma atuao envolvida com o atendimento integral do paciente e de sua famlia, inclusive
assumindo o encaminhamento s especialidades da rede referenciada e o retorno destes
encaminhamentos. A prtica mdica [...] passa a ser de atuao em equipe, com
responsabilidade no s de capacitao de outros profissionais (como os ACs), mas tambm
de elaborao conjunta de levantamentos epidemiolgicos e de protocolos de organizao da
UBS (Mascia et al, 2006).
Em So Paulo, a implantao do PSF at foi acompanhada de programas especficos
de atualizao profissional. Os mdicos contratados originalmente pela prefeitura que j
trabalhavam nas unidades como especialistas tiveram a oportunidade de fazer alguns cursos
Parte V - Discusso e Concluso
144
que transmitiam conceitos bsicos de sade da famlia. Contudo, segundo estudo realizado
por pesquisadores de ergonomia, os mdicos de JCP consideraram o treinamento muito
terico, sem ligao direta com a realidade que encontravam na UBS e focado no atendimento
individual em consulta, e no para as situaes de trabalho em grupo (Lancman et al, 2006;
Mascia et al, 2006). Com isso, o treinamento no preparou esses profissionais para o novo
servio e sua nova participao no sistema de operaes.
Lancman et al (2006) retrata o ponto de vista dos profissionais de Jardim Cidade
Pirituba e outras UBS, a partir da abordagem da psicodinmica do trabalho:
Como priorizar aes na comunidade, em detrimento do atendimento curativo na
unidade de sade, quando a demanda da populao por ateno mdica? Como, com a
formao que possuem resultante de um conhecimento especializado e de tcnicas
produzidas por esse tipo de enfoque podem desenvolver o trabalho de promoo e ateno
em sade, quando as carncias sociais so to grandes que comprometem estas aes
tcnicas (Lancman et al, 2006).
A anlise de gesto de operaes em linha com a de psicodinmica do trabalho. A
observao do PSF em Jardim Cidade Pirituba revelou momentos no qual existe uma
combinao de dois fatores: (i) a falta de preparo dos profissionais (especialmente o mdico)
em lidar com as aes preventivas e de enfoque scio-cultural com (ii) a presso da populao
para receber atendimento mdico tradicional, principalmente por meio de consultas
individuais
1
.
Sob esse contexto, era visvel que o mdico, agora contratado para trabalhar sob o
rtulo de Mdico da Famlia, perdia-se nesta zona de conflito e passava a trabalhar segundo as
lgicas do modelo tradicional, que aquele que ele estava mais acostumado e sentia-se mais
preparado para trabalhar. Do ponto de vista do redesenho de servio, tal situao compromete
significativamente a aderncia do PSF como modelo de trabalho dominante, prejudicando
inclusive seu conceito de servio frente aos profissionais, que passam a questionar sua
validade frente as demandas populacionais. Em casos extremos, a organizao pode correr o
risco de comprometer permanentemente seu novo conceito de servio, dado o nvel de falta de
confiana que seus profissionais e seus usurios podem creditar nele.


1
Igualmente situao relatada no atributo 1.
Parte V - Discusso e Concluso
145
Atributo 4a: Diferentes clientes tm diferentes expectativas em relao ao
novo servio.
Atributo 5: Operaes de servio esto sujeitas significativas flutuaes na
demanda.
Estes dois atributos no puderam ser analisados atravs do mtodo de pesquisa
utilizados por esta dissertao. O primeiro implicaria em uma extensiva pesquisa com os
usurios do PSF questionando suas preferncias em relao ao servio anterior e seus
conhecimentos sobre a modificao de seu papel no novo servio. O grande objetivo deste
ponto seria de verificar como os usurios sentem-se ao terem seu papel profundamente
modificado em um novo servio e qual a reao deles frente a esse novo contexto. Atravs
disto, poder-se-ia verificar se as diferentes expectativas dos usurios transformam-se em
variabilidades na nova operao, e de que modo estas variabilidades impactam no novo
sistema de operaes.
Por sua vez, a verificao do atributo cinco necessitaria de coleta de informaes a
respeito do perfil da demanda por atendimentos e filas nas UBS pesquisadas. Este atributo
parte do pressuposto que a implantao do redesenho do servio acompanhada de uma perda
temporria de produtividade, tanto por parte dos profissionais, que ainda esto se adequando
as novas funes, quando da organizao, que ainda necessita ajustar seus sistemas frente ao
novo contexto operacional. Essa anlise poderia indicar o impacto do incremento de filas na
percepo do cliente sobre o novo servio.
5.2. Implicaes Prticas
Esta dissertao, com suas anlises tericas e prticas, pode transmitir algumas lies
para os gestores de servios profissionais. Nos servios com caractersticas prximas ao do
Programa Sade da Famlia, observado na prtica em Jardim Cidade Pirituba e nos NSFs de
Ribeiro Preto, o projeto de um novo servio necessita transcender a abordagem tradicional
de desenvolvimento linear, que parte da identificao de um conjunto de desejos de um
grupo de clientes-usurios e finalizada com a determinao de um emaranhado de
especificaes tcnicas, que so vistas com a traduo do conceito de servio.
Conforme previsto pelas teorias e evidenciado nos estudos de caso, servios
profissionais possuem especificaes tcnicas tnues. Os profissionais sempre tero a
Parte V - Discusso e Concluso
146
palavra final na operao de servios, por mais que a organizao tente estabelecer manuais
de conduta, regras de trabalho e processos definidos. E esta fundamental diferena precisa ser
considerada durante todo o projeto de desenvolvimento de um novo servio.
A experincia observada por este trabalho mostrou que o projeto de inovao de
servio profissional deve ser concentrado em quatro frentes principais: (i) definio do
conceito de servio alinhado estratgia e cultura organizacional; (ii) projeto dos elementos
tcnicos visando suporte operacional ao conceito de servio e integrao com outros
elementos do sistema, especialmente usurios e profissionais; (iii) seleo, treinamento e
doutrinao de profissionais, e (iv) definio de mecanismos de controle operacional por
resultados.
Especialmente em servios profissionais, o alinhamento cultural e estratgico o
ponto de partida para a organizao desenvolver um novo servio bem sucedido, conforme
defendido por Edvardsson et al (2000). A cultura e os valores de uma organizao de servios
profissionais so os elementos que unem diferentes pessoas e pontos de vista em torno de um
objetivo comum. a partir destes elementos que a organizao consegue desenvolver
mecanismos que embasem o trabalho cotidiano de seus profissionais para que eles transmitam
uma mensagem nica e clara sobre a misso, os valores e o conceito de servio da
organizao para a sociedade em geral, especialmente para seus clientes-usurios.
O desenho de processos secundrio, uma vez que os profissionais so altamente
capacitados e tem autonomia decisria sobre o mesmo. A unidade organizacional
fundamentalmente mantida pelo compartilhamento de crenas que permeiam todas as aes
do processo produtivo. Da vem a importncia da organizao ter claramente estabelecida
qual sua misso, cultura e valores, principalmente durante a expanso de suas atividades,
geralmente atrelada ao desenvolvimento de um novo servio.
Especificamente no caso de projeto de servios profissionais, a questo dos elementos
tcnicos tambm chave. Como argumentado anteriormente, em servios massificados ou
loja de servios, quando no existe alinhamento entre conceito de servio, trabalho e tcnicas,
os processos de produo simplesmente no acontecem e fica evidente para todos os
envolvidos que existe um problema que precisa ser solucionado.
No caso de servios profissionais, isso no fica to claro. Mesmo com deficincias em
partes dos recursos, os trabalhadores tm meios para desenvolver alternativas que contornam
essas situaes, e continuam prestando o servio. Contudo, as alternativas nem sempre sero
Parte V - Discusso e Concluso
147
as melhores para organizao, que pode correr um srio risco de ter seu servio
significativamente modificado, dependendo dos julgamentos pessoais dos trabalhadores.
Alm disso, em servios profissionais os elementos tcnicos possivelmente so os
nicos meios que a organizao tem de imprimir suas identidade prpria, seus valores e sua
misso na suas ofertas, independente das competncias de seus profissionais (que podem ir
para a concorrncia a qualquer momento, no caso do setor privado, ou abrir seu prprio
consultrio, no caso do PSF).
Mais do que projetar bons sistemas tcnicos, servios profissionais necessitam de
sistemas que balizem o trabalho dos profissionais e facilitem a relao do usurio com o
processo produtivo, seja no traduzir de suas necessidades, na sua participao como co-
produtor do servio ou aumento da tangibilidade da experincia. Projetar a integrao entre as
trs figuras do sistema de operaes usurios, trabalhadores e tcnicas certamente o
principal desafio de um projetista de novos servios profissionais, maior at do que o desenho
dos trs elementos em separado. E sobre este ponto de vista, o modelo DNS de Edvardsson et
al (2000) apresenta uma lacuna.
O terceiro ponto, refere-se a questo do trabalho e seus aspectos. Servio profissional
o servio do conhecimento e como tal depende altamente da qualificao e engajamento
de seus profissionais. Nesta linha, o projeto de servio precisa considerar de maneira
diferenciada a questo do trabalho. No basta considerar o trabalhador como um elo entre
duas etapas distintas do processo produtivo ou como uma pessoa que deve seguir a risca um
script desenhado. O projeto do novo servio deve dedicar esforo e tempo na definio de
perfis, discusso sobre formas pontuais e contnuas de desenvolvimento de competncias
(tcnicas, habilidades e atitudes) e definio do trabalho no somente como mais um elemento
do sistema de operaes, mas tambm sob a tica dos profissionais, que devem ser envolvidos
diretamente no processo. Outras reas de conhecimento como ergonomia e psicodinmica do
trabalho podem contribuir de maneira decisiva nesta etapa do projeto.
Por fim, a questo do controle deve ser cuidadosamente pensada durante o projeto de
novos servios profissionais. Controles por processos, conceitualmente semelhantes aos
utilizados em servios em massa, podem ser interessantes para fornecer uma viso geral do
servio para a organizao. Por exemplo, se voc tem um grupo de dez mdicos que atendem
em mdia 20 pacientes por dia e tem outro mdico que s faz 5 atendimentos no mesmo
perodo, certamente existe algum aspecto neste ltimo, que deva ser investigado. No
Parte V - Discusso e Concluso
148
significa necessariamente que ele pior do que os demais, mas tal indicador mostra
rapidamente para a organizao a existncia de uma diferena de abordagem entre os grupos
e possivelmente ambos devem possuir qualidades que podem ser potencializadas ou
deficincias que precisem ser suprimidas. Tais indicadores podem ser mais ligados
produtividade geral, como o exemplificado acima, mas tambm pode estar relacionados
qualidade ou resultado do servio, quando possvel.
Contudo, em servios profissionais dificilmente o controle exclusivo por processos
ser suficiente para a organizao monitorar por completo seus servios. A experincia dos
Ncleos de Sade da Famlia fortalece a idia de que servios profissionais demandam
controles indiretos, muitas vezes at informais, que permeiem permanentemente os processos
de trabalho. O caso estudado revelou, por exemplo, que profissionais mais experientes, com
acesso livre a diferentes nveis organizacionais, tanto horizontais quanto verticais,
responsveis a princpio no treinamento tcnico, podem constituir bons mecanismos de
controle organizacional.
Grupos foco com profissionais tambm podem formar um bom mecanismo de
acompanhamento e controle, especialmente se for concedido dentro dos conceitos de
psicodinmica do trabalho que visam interpretar o trabalhar sob a tica do profissional. De
qualquer maneira, o projeto do servio precisa incorporar tais mecanismos e prever formas de
ajustes nos processos frente a desvios e dificuldades.


Parte V - Discusso e Concluso
149
5.3. Implicaes Tericas
Dos quatro pontos discutidos no tpico anterior, apenas um no adequadamente
tratado no modelo DNS de Edvardsson et al (2000): a questo do projeto integrado do sistema
de operaes de servios, a partir das ticas dos trs elementos clientes-usurios,
profissionais e organizao e no somente do terceiro elemento em si, subordinando os
demais.
Os outros trs pontos esto compreendidos de maneira geral pelo modelo. Necessitam
apenas de pequenos ajustes de interpretao, no sentido de agregar as particularidades de
servios profissionais, conforme pontos de vista discutidos anteriormente.
O modelo de Edvardsson et al (2000) parte do pressuposto que o servio concebido
por uma combinao de elementos, como elos de uma corrente. Ressalta a necessidade de
segregar a produo do servio em etapas menores, que devem ser testadas
independentemente.

O processo do servio uma corrente ou correntes de atividades que realizam o
servio. Clientes, parceiros [profissionais] e a organizao de servios em si conduzem estas
atividades. Enquanto desenvolve-se o processo de servio, as atividades que iro gerar o
servio so especificadas. importante determinar qual ser a extenso do contato do cliente
com os profissionais, com outros clientes e com os recursos fsicos e tcnicos. A especificao
das atividades feita baseando-se nos recursos disponveis e no conceito de servio. Muitos
pesquisadores enfatizam a necessidade de quebrar o servio em etapas menores. Isto visto
como uma maneira para equipes internas e externas testarem o novo servio (Edvardsson et
al, 2000).

Servios profissionais necessitam de uma abordagem diferenciada. Ao invs de serem
resultado da combinao de elementos especificveis, servios profissionais so concebidos
atravs da interao destes elementos. Momentos da verdade originados a partir da interao
de um mesmo cliente com diferentes profissionais possivelmente resultaro em duas
produes de servio distintas, e consequentemente experincias tambm distintas, tanto por
parte do usurio, quanto pelo lado dos profissionais.

Parte V - Discusso e Concluso
150
Ento, mais do que projetar a e especificar a participao de usurios e profissionais
no processo, tendo como ponto de partida a definio do arcabouo tcnico (ou como os
autores claramente colocam recursos disponveis), o projetista de servios profissionais
necessita compreender como usurios e funcionrios pensam e agem frente a diversidade de
acontecimentos. A partir da, ele ter subsdios para desenhar um novo servio profissional
melhor preparado para lidar com seus diferentes agentes.
E nesta linha, o modelo da lgica do servio proposto por Kingman-Brundage; George
e Bowen (1995) pode oferecer um ponto de vista complementar. Estes autores desenvolveram
um modelo que interpreta o sistema de operao de servios a partir das lgicas dos trs
elementos que o compe: usurios, profissionais e tcnicas. Cada um destes elementos
constitui uma lgica distinta, que conduz suas aes no momento da prestao de servios
(momento da verdade). Alm disso, as lgicas interagem entre si em trs interfaces
especficas: interface do encontro, interface tcnica e interface de suporte (Kingman-
Brundage, George e Bowen, 1995).
Lgica do cliente-usurio:
Em servios privados, os clientes buscam valor, levando em considerao no somente
os benefcios do servio adquirido, mas tambm o custo da aquisio. De maneira similar, em
servios pblicos, o usurio confronta suas necessidades com os benefcios de utilizar o
servio e tambm seus custos, que neste caso so transformados em questes como filas,
qualidade do atendimento, localizao, restries diversas, etc. Em ambos os casos, a lgica
do cliente-usurio pode ser expressa pelo seguinte questionamento: Como eu consigo aquilo
que desejo? Atuando tambm como co-produto, passa a se questionar: Qual meu papel e
como eu devo proceder?
Para compreender o ponto de vista do cliente, o projetista do servio pode-se
questionar: O que o cliente-usurio est tentando fazer e porqu?
Lgica Tcnica:
Os autores consideram esta lgica como o motor da operao de servios. Impessoal e
objetiva ela comporta os princpios que governam a produo de servios. Quando esta lgica
consistente com o conceito de servio, ela gera entregas que so valorizadas pelos clientes.
Caso contrrio, ela ganha vida prpria e passa a desagradar tanto clientes como
Parte V - Discusso e Concluso
151
profissionais. Esta lgica pode ser melhor compreendida atravs do seguinte questionamento:
Como os servios so produzidos e porqu?
Lgica do Empregado:
Reflete as atividades da linha de frente em todos seus aspectos. Consiste na
racionalidade que guia o comportamento do profissional. A lgica do empregado inclui a
viso que eles tm de seu trabalho (referindo-se a capacidade da organizao em transmitir
claramente seus papis), a habilidade deles realizarem suas funes (referindo-se a questo do
treinamento) e sua motivao (vinculando a questo de reconhecimento e benefcios). A
lgica do empregado por ser melhor compreendida atravs da seguinte questo: O que o
empregado est buscando fazer e porqu?
Interfaces:
Interface do encontro: liga as lgicas do empregado e do cliente atravs dos
elementos valor e atividade. Geralmente, essa interface traduzida em relaes
inter-pessoais e predominante em servios profissionais;
Interface tcnica: liga o cliente com os recursos tcnicos da organizao,
atravs dos elementos valor e tarefa. Representa a relao direta do usurio
com os sistemas e tecnologias da organizao e tipicamente so predominantes
em servios de massa;
Interface de suporte: liga as lgicas do empregado e tcnica, atravs dos
elementos atividade e tarefa. Os profissionais de linha de frente baseiam-se na
interface de suporte para acessar os sistemas e tecnologias da organizao, em
benefcio dos clientes. Equipes de retaguarda acessam os sistemas em
benefcio dos profissionais de linha de frente.






Parte V - Discusso e Concluso
152
Mtodos de Suporte
Lgicas do Servio
Cultura
Estratgia
Gera Gera o de o de
Id Id ias do ias do
Servi Servi o o
Alinhamento Alinhamento
Estrat Estrat gico & gico &
Cultural Cultural
Implanta Implanta o e o e
Expanso do Expanso do
Servi Servi o o
Pr Pr - -requisitos requisitos
para DNS de para DNS de
classe mundial classe mundial
Desenho Desenho
do Servi do Servi o o

Figura 5.1: Modelo de desenvolvimento de novo servio de Edvardsson et al (2000), integrado com lgicas de
servio de Kingman-Brundage; George e Bowen (1995) (elaborado pelo autor)
Durante a fase de desenho do novo servio profissional, o delineamento das trs
lgicas, assim como a compreenso de suas interfaces, podem auxiliar projetistas de servios
profissionais a melhor interpretar como se do das interaes entre os elementos do sistema
de operaes de servio nos momentos da verdade e quais so suas possveis formas de
atuao frente a diferentes estmulos.
Assim, possvel desenvolver um novo servio profissional que dependa menos de
especificaes tcnicas e esteja pautado pelo melhor conhecimento e previsibilidade no
comportamento de seus agentes, o que possivelmente facilitar o processo de implantao e
aderncia do novo servio a seus objetivos.



Parte V - Discusso e Concluso
153

5.4. Limitaes e Pesquisas Futuras
Dada as limitaes metodolgicas e de recursos, essa dissertao no consegue
generalizar cientificamente suas concluses para todos os tipos de servios profissionais. A
primeira sugesto de pesquisa consiste na realizao de anlises semelhantes em outros
servios como consultorias e empresas de projetos.
Alm disso, no pudemos verificar a pertinncia dos atributos crticos 4.a e 5 devido
ao mtodo de pesquisa escolhido por essa dissertao, que desde seu princpio tem um carter
exploratrio no tema, dada sua originalidade. Tambm fica a sugesto para que pesquisadores
realizem pesquisas quantitativas no intuito de provar ou rejeitar as questes relativas a estes
atributos.
Por fim, as contribuies ao modelo DNS de Edvardsson et al (2000) foram pautadas
em uma interpretao puramente terica do autor, apesar dos questionamentos a respeito de
suas propriedades terem sido originados atravs de experincias prticas observadas em
campo. Com isso, estas contribuies podero ser consideravelmente fortalecidas se for
realizado um estudo de caso que foque no somente a fase de ps-implantao de um novo
servio profissional, mas tambm as etapas de seu desenvolvimento.






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Anexos

163
ANEXO I: ROTEIRO DAS ENTREVISTAS
Roteiro de Entrevista Gerente da UBS

Objetivo: Entender a UBS como organizao. Conhecer a relao da unidade com
instncias superiores da organizao. Mapear aspectos organizacionais.

Quais so as diretrizes que a unidade recebe da coordenadoria de ateno
bsica / SMS?
Como as estratgias operacionais so definidas, implantadas e controladas?
Existem metas de produo mensal ou semanal? O trabalho das equipes
baseado nas metas? Como isto organizado?
Qual o produto/unidade de produo da UBS? Quais so os indicadores de
produtividade mais importantes e por qu?
Qual a curva de demanda da UBS? Existem mudanas de processos /
organizao frente a um diferente perfil de demanda?
Como o trabalho das equipes organizado? Existe uma programao prvia do
trabalho?
Existe algum tipo de especializao, mesmo informal entre as equipes? Algum
mdico repassa ou apia internamente outro quando surge um caso que saia do
padro?
Como o trabalho das equipes controlado? Existe superviso direta ou as
equipes auto-gerenciam suas atividades no dia-dia?
Como qualidade controlada na unidade? Existem indicadores especficos?
Existe responsvel direto?




Anexos

164
Roteiro de Entrevista Representante da Parceira

Objetivo: Entender a relao SMS - Parceira. Conhecer o papel da parceira na
organizao, gesto e processos do Programa Sade da Famlia.

Quais foram os motivos que levaram a prefeitura a firmar as parcerias com
instituies de ensino e assistncia, para atuarem em conjunto no PSF?
Como a PARCEIRA analisou a parceria proposta e quais foram as razes que a
levaram a aceitar tal acordo?
Quais so os benefcios para a PARCEIRA do acordo firmado com a SMS?
Como organizada a parceria PARCEIRA SMS? (organograma, centros de
deciso, processos)
Quais so as responsabilidades da PARCEIRA no PSF?
Como feita a gesto das equipes de PSF?
Como a relao da PARCEIRA com o interlocutor regional?