Psiquiatra Forense Tema 1. La Psiquiatra Forense.

La Psiquiatra Forense es una subespecialidad psiquitrica que incluye el estudio clnico y cientfico de las mltiples reas en las que se interrelacionan cuestiones legales y de salud mental. Entre los temas ms frecuentes que se suelen tratar en la Psiquiatra Forense se destacan: la violencia, la competencia psquica para ser imputado de un delito, el dao psquico, la responsabilidad profesional en el rea de la salud mental, la custodia y rgimen de visitas en conflictos matrimoniales que involucran a los hijos, el abuso sexual, la confidencialidad en la relacin profesional, la internacin involuntaria, la coercin en la relacin teraputica, el tratamiento y la prevencin de la delincuencia, la legislacin en salud mental y la tica aplicada, entre otros. Autores y teoras. Emil Kraepelin (1856-1926) Psiquiatra. Diferenci claramente entre la psicosis maniaco-depresiva y la demencia precoz, que evoluciona hacia el deterioro en tres periodos: hebefrenia, catatonia y paranoia. Eugen Bleuler (1857-1939) Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias. Cuatro sntomas fundamentales de la esquizofrenia: autismo, ambivalencia, alteraciones en la asociacin y afectividad. El Psicoanlisis. Sigmund Freud (1856-1939) Estudios sobre la histeria, La interpretacin de los sueos, Tres ensayos para una teora de la sexualidad, El ego y el id. Modelo estructural de consciente e inconsciente comprendido por el Yo (ego), el Supery (superego) y el Ello (id). Alfred Adler (1870-1937) Acu la expresiones estilo de vida y complejo de inferioridad. Carl Gustav Jung (1875-1961) Distingui el inconsciente personal (experiencias propias del individuo), del inconsciente colectivo (Almacena recuerdos de los antecedentes ancestrales organizados alrededor de imgenes o arquetipos. Conductismo. Ivan Pavlov (1849-1936) y John B. Watson (1878-1958) Experimentos sobre conducta aprendida y no aprendida, con estmulos condicionados y estmulos incondicionados. B.F. Skinner (194-1990) Emple el condicionamiento operante, sosteniendo que la conducta es una funcin de sus consecuencias (reforzadores). Joseph Wolpe (1915) Terapia de la inhibicin recproca. Y Aaron Beck (1921) Fundador de la psicoterapia cognoscitiva, considerando que las cogniciones tienen un rol causal en la conducta y no es slo consecuencia de condicionamientos.

La psicofarmacologa. Antipsicticos (Se utilizan en el tratamiento de la esquizofrenia): CLORPROMAZINA (Fenotiazinas) CLOZAPINA (Antipsictico atpico) Antidepresivos: IMIPRAMINA (Tricclicos) FENELZINA (Inhibidores de la monoaminooxidasa) FLUOXETINA (Inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina) Ansiolticos (Con propiedades sedantes): FENOBARBITAL (Barbitricos) CLORDIACEPXIDO (Benzodiapezinas) El Litio: Se utiliza para el tratamiento de pacientes maniacos.

Tema 2. La enfermedad mental. Segn la OMS la salud es un estado de bienestar completo fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. Engel propone el modelo bio-psico-social para integrar los tres elementos, pues los factores determinantes de cualquier desequilibrio pueden ser de tres tipos: biolgico, psicolgico y social. En cuanto al comportamiento, se admiten dos tipos de normalidades, social (normas, leyes y tradiciones son sensatas y buenas en todas las ocasiones) e individual (no hay reglas, leyes o tradiciones de aplicacin universal). Caractersticas de normalidad: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tener un buen conocimiento y aceptacin de s mismo. Se considera persona competente y exitosa. Tiene un buen sentido de autonoma o independencia. Percibe la realidad objetivamente. Piensa con bastante racionalidad. Puede establecer relaciones armoniosas y duraderas. No se abruma o inmoviliza por problemas. Los ataja o trata de resolverlos.

Caractersticas de anormalidad: 1. Procesos mentales perturbados (atender, percibir, recordar, razonar, imaginar) 2. No manejar adecuadamente sus emociones, se tienen con intensidad por demasiado tiempo, trastornando su vida en su totalidad. 3. Conducta desviada considerablemente de las normas, leyes y valores sociales.

Diferentes criterios para distinguir conductas: Criterio estadstico. Define la normalidad como lo que hace la mayora o est cerca del promedio. Aunque no siempre hay relacin. Criterio psicoanaltico. La diferencia entre conducta normal y anormal depende de la influencia perturbadora en la vida de los seres humanos Criterio de adaptabilidad a las normas y valores sociales. La normalidad implica acatamiento de las reglas sociales de un grupo social. La anormalidad es propia de minoras que transgreden las disposiciones. Aunque cierta inconformidad de mayoras, resulta deseable y normal. Criterio idealista de la dicotoma normal-anormal. Los valores orientan la vida y conducta de acuerdo con lo conveniente y deseable para todos. Criterio evolutivo. Se producen cambios importantes en las diversas etapas de la vida, incidiendo en la distincin de lo normal y anormal. Criterio sociocultural. Cada sociedad, clase social y subcultura valora, sanciona y emula conductas distintas. Lo inaceptable para unos puede ser deseable para otros. Criterio conductual. Observacin de la duracin, intensidad y frecuencia de un comportamiento indeseable y su asociacin con otros inconvenientes. Comportamiento disfuncional. El comportamiento que se aparta de la norma establecida podra estar presentando algn problema de disfuncionalidad.

El concepto de conducta de enfermedad desarrollado por Mechanic, seala cuatro acepciones diferentes: 1) 2) 3) 4) Una disposicin estable de la persona para responder de una manera determinada a la enfermedad. El resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente. La forma modo en que se interpretan los sntomas y se decide el tipo de ayuda. Las respuestas ante la organizacin y el sistema de servicios de salud.

En cuanto a enfermedad mental y delito, Parsons (1976) seal que tanto la criminalidad como la enfermedad son formas de designar el comportamiento anormal. La anormalidad intencionada se define como delito y la no intencionada como enfermedad. El rol de enfermo tiene 4 componentes (Dos exenciones de las responsabilidades normales y dos nuevas obligaciones: 1.- A la persona enferma se la exime de sus responsabilidades normales, al menos en la medida necesaria "para que se ponga bien". 2.- Al individuo no se le juzga responsable de su condicin y no puede esperarse que se recobre por la fuerza de su voluntad. 3.- La persona debe reconocer que estar enferma es un estado inherentemente indeseable y debe desear el restablecimiento. 4.- La persona enferma est obligada a buscar y cooperar con un agente competente que la someta a tratamiento, que funciona como agente de control social.

Tema 3. Evaluacin. Appelbaum (1988), aconseja que el psiquiatra jams realice un examen inculpatorio de un acusado antes de que ste cuente con un abogado y que adopte una posicin siempre neutral, limitndose a cumplir con su papel de testigo experto de la mejor manera posible. Los pasos que el psiquiatra-perito, deber dar son: - Preevaluar el informe para determinar la idoneidad del perito o si hubiere alguna circunstancia excluyente de la responsabilidad de peritar. - Reconocer al paciente y a las personas que estime oportunas en cada caso. - Elaborar el informe pericial con los elementos que dispone. - Ratificar el informe una vez entregado al juzgado. - Defender el informe pericial ante los tribunales cuando se solicite. Desde el punto de vista de la tica existen dos aspectos fundamentales que todo peritaje debe cumplir y son, imparcialidad y confidencialidad: Imparcialidad. El psiquiatra debe hacer un peritaje equilibrado, anotando todo lo observado en el peritado. No se considera aceptable reflejar en el informe slo aquello que convenga. Confidencialidad. El peritado debe estar informado de que todo lo que diga ser usado en el peritaje y no es confidencial. Si el perito es el mdico del paciente, slo podr revelar informacin privilegiada si ste lo autoriza. Los principales elementos a tener en cuenta en dicha elaboracin son: - Delimitar las cuestiones psiquitricas y legales planteadas. - Analizar dichas cuestiones aisladamente empleando los medios disponibles a nuestro alcance (entrevistas clnicas, exploraciones complementarias, informes sumariales,...) - Relacionar los planteamientos psiquitricos entre s contrastndolos con la doctrina vigente y con la experiencia, para establecer mediante anlisis inductivo los juicios de valor pertinentes. - Sintetizar el resultado respondiendo a las cuestiones solicitadas por el Juez o las partes. Los principales objetivos de la entrevista psiquitrica son: - Obtener informacin sobre el padecimiento: sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc. - Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.

- Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre l mismo y la naturaleza de sus problemas. - Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno. Existen diferentes tipos de entrevista: a) No directiva: su objetivo es conseguir una mnima contaminacin. Se realizan el menor nmero posible de preguntas, las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin. La ventaja es que aporta muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia. b) Estructurada o semiestructurada: se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos. En la prctica habitual se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. La entrevista psiquitrica pasa por una serie de fases: a.- Fase inicial: la entrevista comienza indicndole al paciente el nombre y la especialidad, se recogen los datos personales del paciente, se solicita informacin (verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta, y se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. b.- Fase intermedia: se pasa a realizar una historia clnica y un examen completo del paciente, a travs de preguntas concretas, evitando interrogar directamente. Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biogrficos de inters, seguidos de un examen psicopatolgico, y se evaluar la necesidad de realizar pruebas complementarias y/o tests psicolgicos. c.- Fase final: en esta ltima fase, se le dar una opinin acerca de su situacin, y se elabora un plan teraputico, se comunica al paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurndose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. La evaluacin psicolgica es la medida de algunos aspectos del comportamiento humano por medio de pruebas objetivas (test), que exigen contenidos cuidadosamente seleccionados y mtodos de actuacin e interpretacin rigurosos. Un test es una situacin experimental estandarizada que sirve de estmulo a un comportamiento. Los contenidos de estas pruebas pueden hacer referencia a cualquier aspecto del funcionamiento psquico, incluyendo los rasgos de personalidad, las actitudes, la inteligencia y otros aspectos de ndole emocional. Bsicamente se utilizan dos tipos de tcnicas: Tcnicas Proyectivas, las cuales evocaran cuestiones del orden subjetivo en las personas y las denominadas Psicotcnicas, que utilizan metodologa formalizada, comparable y medible (puntajes, escalas, muestras, estandarizaciones, coeficientes).

La Psicologa Cognitiva se refiere a las conductas humanas como entidades mentales, estados, procesos y disposiciones de naturaleza mental. Diversas tcnicas muy tiles en el diagnstico y tratamiento neuropsicolgico, son: la tomografa axial computarizada (TAC), capaz de generar una imagen tridimensional del cerebro, la PET o Tomografa por emisin de positrones y, la imagen por resonancia magntica nuclear (RMN), ms til para identificar zonas daadas del cerebro, tambin se emplea la RMN funcional, apta para medir cambios fisiolgicos en dicho rgano. El anlisis genrico de la peligrosidad de un individuo y la posibilidad de que cometa o vuelva a cometer un acto, es un criterio global donde la experiencia del evaluador es fundamental y la no existencia de baremos certeros exige una validacin interdisciplinaria. Tema 4. Clasificacin de las enfermedades mentales. Elementos de anormalidad psquica: 1) Sufrimiento. 2) Desadaptacin. 3) Incomprensibilidad. 4) Prdida de control. 5) Excentricidad. 6) Incomodidad para el observador. 7) Valoracin de las normas sociales. No olvidar el contexto sociocultural que determinar de manera fundamental lo que pudiera ser considerado normal. Segn el criterio forense, adems de la ausencia de enfermedad, la normalidad exigira una cierta madurez de la personalidad y una capacidad de tolerancia, de flexibilidad y de adaptacin al medio. Consistira en valorar la conducta de acuerdo con la imputabilidad del acto y su responsabilidad. Curso evolutivo Agudo: Aquella enfermedad que el sujeto siente como un parntesis en su biografa y no la ha incorporado con carcter ms o menos definitivo a sus hbitos biogrficos. Las Formas Agudas de enfermedad se dividen en reversibles (Cuando permanece la personalidad premrbida tras la resolucin del episodio agudo) e irreversibles (Cuando la personalidad premrbida queda transformada tras la resolucin del episodio agudo). Dentro de las formas agudas reversibles estn Fase, Acceso, Perodos, Alternancia y Reaccin. Fase: Alteracin de la vida psquica caracterizada por una instauracin rpida, en das o semanas. La duracin tiende a la autolimitacin temporal, en semanas, meses o aos. En su aparicin no se encuentra un desencadenante exgeno. La evolucin es independiente de las vivencias externas. Condiciona todo el funcionamiento psquico del sujeto. Ejemplo prototpico son las fases de la psicosis manacodepresiva. Acceso: Se caracteriza por una instauracin sbita, en segundos o minutos. La duracin puede ir de minutos a horas, caracterstica que la diferencia de la fase. No se encuentra un desencadenante exgeno. Condiciona a todo el funcionamiento psquico del sujeto. El ejemplo clsico es el ataque epilptico.

Periodos: Fases de similares caractersticas clnicas que tienen un patrn de presentacin cclico. Ejemplo, las depresiones estacionales. Se tienen fases depresivas en determinadas pocas, ao tras ao, llegando a prever su aparicin. Alternancia: Una misma enfermedad puede presentarse con manifestaciones distintas en diferentes momentos evolutivos. El sujeto puede presentar sntomas somticos, permaneciendo los psquicos en segundo lugar. Ejemplo, un dolor difuso puede ser la principal queja del paciente, pero investigando la historia clnica encontramos un fondo depresivo. Reaccin: Respuesta aguda de la psique ante una vivencia, se caracteriza por una instauracin sbita (segundos o minutos) o rpida (das o semanas). La duracin es variable. Aparece como respuesta a un desencadenante exgeno. Hay distintos tipos de reaccin: reacciones cuyo contenido tiene relacin con la vivencia, de forma que no se hubiera producido sin ella (duelo por la muerte de un hijo) o reacciones que slo se comprenden indagando en la historia personal del sujeto (se suelen producir en las neurosis, por ejemplo, un sndrome depresivo tras una disputa con una vecina). El segundo tipo de reaccin es aquella en que la vivencia actuara como precipitante de una patologa que hubiera aparecido finalmente an sin ese motivo (una fase manaca tras un divorcio). Dentro de las formas agudas irreversibles est el Brote: Cuya instauracin es rpida, en das o semanas. La duracin tiende a la autolimitacin temporal en semanas, meses o aos. No existe un desencadenante exgeno o no guarda relacin de sentido con la clnica. La diferencia entre fase y brote es que despus del momento agudo, en el brote, hay una ruptura entre la personalidad previa y la actual. El ejemplo caracterstico es el brote esquizofrnico. Curso evolutivo Crnico: Trastornos orgnicos o funcionales que obligan a una modificacin del modo de vida del paciente, y que han persistido o es probable que persistan durante largo tiempo. Clsicamente se distinguen Proceso y Desarrollo. Proceso: Fenmeno que viene definido por la irrupcin de algo nuevo, que transforma la personalidad previa del sujeto, y por su permanencia. Permanencia no significa necesariamente progresin, pudiendo permanecer un cuadro estable. La instauracin es brusca y la duracin crnica. La afectacin de la vida psquica es global. Las enfermedades que habitualmente siguen un curso procesal son, tpicamente, la esquizofrenia y las demencias. Desarrollo: Exageracin progresiva de rasgos de la personalidad del sujeto hasta hacerse patolgicos. Su instauracin es insidiosa, siendo a menudo difcil de precisar el momento de comienzo. La duracin es lentamente progresiva, pudiendo o no exacerbarse ante circunstancias externas. No hay una ruptura de la personalidad previa. La afectacin de la vida psquica es circunscrita a los rasgos exagerados, es decir, la alteracin se configura aislada del resto de las funciones psquicas. Las enfermedades que pueden tener un curso de este tipo son las neurosis y trastornos delirantes, as como trastornos de personalidad.

Tabla. Clasificacin segn el curso.

AGUDO

CRNICO

Inexistencia de un desencadenante extrapsquico.

Existencia o Respuesta a un desencadenante extrapsquico.

Ruptura incomprensible de la personalidad previa.

Evolucin comprensible de la personalidad previa.

Reversible

Irreversible o defectual.

Fase

Acceso

Brote

Reaccin

Proceso

Desarrollo

Psicosis manaco depresiva

Ataque epilptico

Brote esquizofrnico

Esquizofrenia y demencias.

Neurosis, trastornos delirantes y de personalidad.

El proceso de asignacin de un paciente a una categora en funcin de sus atributos clnicos, se denomina diagnstico. Cuando los elementos o entidades a clasificar son patologas (enfermedades, trastornos o sndromes), se habla de nosologa. Los dos sistemas de clasificacin y diagnstico de los trastornos mentales ms relevantes, son: - El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM), que se utiliza en EE.UU. Emplea un enfoque descriptivo, que exige comprobar la presencia de los signos y los sntomas caractersticos de cada trastorno antes de efectuar el diagnstico. - La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE), utilizada en Europa. La OMS, acord su introduccin a partir de enero de 1993. El sistema DSM ha conseguido una aceptacin superior al sistema de la OMS, tanto para el diagnstico clnico como para la investigacin (aspectos estadsticos) y para la docencia universitaria. El DSM es un sistema multiaxial, con cinco ejes de evaluacin que proporcionan informacin independiente.

Trastorno Mental, segn el DSM: Enfermedad con manifestaciones psicolgicas o de comportamiento, asociadas con angustia considerable y deterioro del funcionamiento debido a alteraciones biolgicas, sociales, psicolgicas, genticas, fsicas o qumicas. Tema 5. Psicopatologa I. Etimolgicamente proviene del griego, "psique": alma, "pathos": sufrimiento, y "logos": es saber o conocimiento, con lo cual, la psicopatologa sera "un saber acerca del sufrimiento del alma". Segn Jaspers, nos interesa destacar tres cosas: La psicopatologa no trata de cualquier sufrimiento, sino del sufrimiento psquico. No trata de cualquier sufrimiento psquico, sino slo de aquel que est vinculado de alguna forma con una enfermedad o trastorno mental. "Saber acerca del sufrimiento" de un ser humano significa tres cosas: "saber que sufre", "saber qu sufre", y "saber por qu sufre". El objeto de la psicopatologa es el acontecer psquico realmente consciente. La psicopatologa general es pues una ciencia, que se ocupa de conceptos y reglas generales del enfermar psquico. La conciencia es la funcin por la que el ser humano se da cuenta de s mismo y del mundo que le rodea (Lpez-Ibor). Las 4 caractersticas generales de la conciencia son: Subjetividad o capacidad de tener un lenguaje interno, privado; Unidad o capacidad de reconocerse a s mismo; Intencionalidad o darse cuenta de lo que se est haciendo; Temporalidad o capacidad de reconocerse a s mismo en el tiempo y espacio. Psicopatologa de la conciencia. 1.- TRASTORNOS DEFICITARIOS: alteraciones cuantitativas que determinan una incapacidad de orientacin espacio-temporal y una insuficiente respuesta a la estimulacin. Diferenciamos, entre otros: Letargia, somnolencia y sopor: dificultad para mantener el estado de vigilia e inclinacin excesiva al sueo. Al despertar, influencia del alcohol o sedantes, fatiga excesiva, etc. Obnubilacin: debilitamiento de la conciencia. El pensamiento se produce con dificultad y es incompleto, pero sin llegar a la falta de reconocimiento. Estado de embriaguez. Estupor: el sujeto slo puede llegar a un ligero estado de alerta tras recibir una potente estimulacin. Verbalizaciones incoherentes e ininteligibles. Suspensin de movimientos voluntarios y de la mmica. Coma: forma prolongada de suspensin global de la conciencia o ausencia total de conciencia. El estado opuesto se denomina lucidez.

2.- ESTRECHAMIENTOS DEL CAMPO DE LA CONCIENCIA: disociacin o ruptura entre los elementos cognitivos y la conducta. Se presentan automatismos y el sujeto refiere amnesia de lo ocurrido. Estados crepusculares. No diferencia lo real de lo imaginado, lento en el pensamiento, conductas involuntarias o sin conciencia, conductas impulsivas y pierde el control consciente para dirigir la conducta. 3.- TRASTORNOS PRODUCTIVOS: aparecen fenmenos desconectados de la realidad inmediata, como el Onirismo o estados oniroides. Actividad psquica automtica, infiltraciones del sueo en el estado vigil. Es frecuente la angustia, alteraciones en la psicomotricidad y del SNA (sudoracin). 4.- ALTERACIONES EXPANSIVAS: vivencias que el sujeto percibe con una claridad anormal y una vivacidad extraordinaria, ms all de los lmites de la realidad. Jaspers las denomina elevaciones. Psicopatologa de la atencin. Atencin: actividad direccional energizadora que facilita los procesos cognitivos. Dos clases: voluntaria o activa (la controla el sujeto), involuntaria o pasiva (depende del estmulo). Varios tipos: Generalizada o arousal; Focalizada: mantener atencin sobre estmulo o tarea; Sostenida: mantenerla durante un tiempo; Selectiva: permite anular distractores; Dividida: aplicamos la atencin en distintas tareas. 1. HIPOPROSEXIAS: disminuciones de la atencin. - Ausencia mental o distraibilidad: producida cuando se depositan demasiados recursos atencionales en un estmulo o tema, el sujeto desatiende el resto de estmulos. - Laguna temporal: periodo de tiempo en que falta la capacidad atencional. Es un espacio en blanco. - Labilidad atencional: inconstancia en la capacidad atencional. Produce oscilaciones en el rendimiento. - Fatigabilidad: o fcil agotamiento de la atencin 2. APROSEXIA: mxima disminucin de la atencin o inexistencia de la misma. Es imposible de modificar y es frecuente en el estupor y en el autismo. 3. HIPERPROSEXIA: excesiva focalizacin atencional. Se da en estados de hiperlucidez o supervigilancia (deportes, exmenes). 4.- PSEUDOAPROSEXIA: aparenta estar ausente pero en realidad tiene la atencin conservada y dirigida hacia lo que sucede a su alrededor. Frecuente en los simuladores. 5. PARAPROSEXIA: direcciones anmalas de la capacidad atencional. Frecuente en hipocondracos y en los trastornos alimentarios.

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Psicopatologa de la memoria. La memoria es la indicacin de que el aprendizaje ha persistido en el tiempo. Cuatro procesos bsicos: Percepcin (consciente o inconsciente); Codificacin; Almacenamiento; Recuperacin. Diversos tipos: Sensorial, Memoria a corto plazo y Memoria a largo plazo. Alteraciones de la memoria: 1.- CUANTITATIVAS: * AMNESIA: alteracin por defecto. Puede ser: - Retrgrada: los recuerdos se borran retrocediendo en el tiempo. Se olvida desde lo ms reciente a lo ms antiguo (Ley de regresin de Ribot). - Antergrada o de Fijacin: incapacidad para recordar material nuevo a partir de un elemento nocivo, y desorientacin con personas y lugares conocidos recientemente. - Lacunar o Localizada: circunscrita a un periodo concreto. Es esttica (no progresa) y los dems recuerdos son normales. - Global transitoria o Ictus mnsico: fallo brusco de todas las funciones mnsicas. Se recupera progresivamente (minutos, horas) Queda una laguna ms o menos intensa. - Afectiva o Psquica: incapacidad para recordar material relacionado con hechos o experiencias de particular significado emotivo para el sujeto. Se subdivide en: a) Psicotraumtica o Fuga disociativa: se produce tras una experiencia de gran intensidad emocional. La informacin queda encapsulada, inaccesible a la conciencia (por ejemplo, tras sufrir una violacin). b) Histrica: similar a la anterior, pero el significado traumtico lo da el sujeto y est relacionado con sus conflictos. * HIPERMNESIA: alteracin por exceso. Su principal caracterstica es la compulsividad (sometimiento involuntario o innecesario a los recuerdos). Puede ser: - Global o ecmesia: vivencia intensa de una experiencia pasada (se comporta como si estuviera vivindola en ese momento). - Intermitente: repite mentalmente experiencias recientes. Suele ser sntoma obsesivo. - Selectiva: deficiencias importantes a nivel cognitivo. Sobresalen en un aspecto concreto de la memoria (nmeros, matrculas). Codificacin especial que permite recordar de manera prodigiosa (iditos savants). - Memoria panormica: repaso rpido de las partes ms importantes de la biografa del sujeto que suele darse en situaciones de gran riesgo vital. 2.- CUALITATIVAS: * DISTORSIONES o PARAMNESIAS: alteraciones del contenido o de la temporalidad. No todas son patolgicas: - Dismnesias: errores y falseamientos de la memoria que con frecuencia se presentan como un intento de suplir la falta de recuerdos autnticos. Tu cara me suena.

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- Ilusin mnsica o falso recuerdo: no diferencian si el recuerdo es de una experiencia real, imaginado o ledo. Se diferencia: a) Ilusin mnsica: tiene imgenes claras del falso recuerdo a nivel perceptivo. La apersonacin: se atribuye a s mismo experiencias o sucesos de otras personas. b) Delirio mnsico: creencia de que algo ocurri pero sin clara argumentacin a nivel de pensamiento. - Confabulacin o fabulacin: relleno consciente de un grave dficit de la memoria reciente. A veces el contenido es cierto pero falla la ubicacin correcta a nivel temporal. - Pseudologa fantstica: tendencia a explicar las situaciones reales con cierto aire de hroe o de vctima. Las historias son parcialmente falsas, sin un motivo til claro. * TRASTORNOS DE LA TEMPORALIDAD: - Dej vu: el sujeto tiene la sensacin de que la situacin que vive ya la haba experimentando con anterioridad. - Jamais vu: una situacin sobradamente conocida se experimenta como novedosa, con sentimientos de extraeza ante personas y lugares bien conocidos. Psicopatologa de la percepcin. La percepcin es un proceso cognitivo constructivo, mediante el que se interpretan los datos del exterior (exterocepcin), del propio cuerpo (interocepcin) y de las articulaciones y posturales (propiocepcin). 1. DISTORSIONES: existe estmulo perceptivo pero se percibe de forma alterada. - En la intensidad: Hiperestesias: percepcin excesiva de la intensidad de los estmulos. Hipoestesias: percepcin disminuida de la intensidad de los estmulos. - En la cualidad: Dismorfopsias: cuando las distorsiones afectan a la forma de los objetos. Dismegalopsias: distorsiones en la percepcin del tamao. (Micropsias: objetos disminuidos y Macropsias: objetos aumentados). - En la integracin: Escisin: el objeto se desintegra en elementos: morfolisis, cuando la ruptura afecta slo a la forma, y metacroma si la ruptura afecta al color. Aglutinacin: distintas cualidades sensoriales se funden en una nica percepcin. La sinestesia es la audicin coloreada.

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2. ENGAOS: el estmulo perceptivo no existe en la realidad. - Ilusiones: la palabra procede de illusio que significa burla, sarcasmo. Se considera que una ilusin es una distorsin perceptiva causada por predisposicin personal, por indefinicin estimular, por indefinicin de la situacin en que se produce el estmulo o por una combinacin de estos factores. - Alucinaciones: es la alteracin perceptiva ms relevante en psicopatologa, sensacin realmente percibida, sin objeto cercano al alcance de los sentidos y lo ms importante es que los pacientes le otorgan juicio de realidad. - Pseudoalucinaciones: similares a las alucinaciones pero sin juicio de realidad, se viven en el espacio subjetivo interno, aunque son independientes de la voluntad. Tema 6. Psicopatologa II. Psicopatologa del pensamiento. Kurt Schneider sugiere tres caractersticas del pensamiento normal: Constancia, Organizacin y Continuidad. Existen dos grandes grupos de trastornos: alteraciones del curso y las alteraciones del contenido. Alteraciones del curso del pensamiento: * Por exceso: Taquipsiquia: aumento de velocidad, con leve desconexin. P. Ideofugal: rpido cambio de tema, moderadamente conectado. Fuga de ideas: mximo discurso, pierde organizacin, incomprensible. * Por defecto: Bradipsiquia: disminucin en la velocidad. Inhibicin del pensamiento: disminucin en la produccin. Trastorno en el contenido del pensamiento. Idea delirante: de carcter patolgico, no derivada de otras manifestaciones psicopatolgicas y resistentes a la argumentacin lgica. Idea deliroide: Idea falsa de carcter patolgico, derivada de otras manifestaciones psicopatolgicas, es accesible a ser rebatida. Ideas obsesivas: el sujeto las reconoce como patolgicas, proceden de s mismo pero se escapan al control de su voluntad, al ser repetitivo desencadena una intensa angustia. Idea sobrevalorada: idea muy impregnada por la afectividad. Para que una idea sea clasificada como delirante debe cumplir: Ser falsa. Ser irrebatible a la argumentacin lgica. Establecerse por va patolgica, diferencindose de las creencias ancestrales, mgicas o religiosas. No derivarse de otras manifestaciones psicopatolgicas. Las ideas delirantes en relacin al contenido, entre otros, pueden ser de significacin hacia s mismo y de significacin hacia el entorno.

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Psicopatologa del lenguaje. - Mutismo. Podra considerarse como la mxima expresin de alteracin del lenguaje, consistente en la ausencia del mismo, conservndose indemne la funcin verbal. - Taquifasia. Consiste en la produccin acelerada de palabras. Generalmente va unido a un hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea. - Bradifasia. Se trata de un enlentecimiento de la emisin de las palabras. - Musitacin. Consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin intencin de comunicarse con otras personas. - Estereotipia verbal. Repeticin frecuente de la misma slaba, frase o palabra en un contexto inadecuado. - Verbigeracin. Repeticin automtica de frases o palabras escasamente comprensibles en el curso de un lenguaje verborreico - Ecolalia. Repeticin de palabras y frases emitidas como si fuera su eco. - Neologismos. Palabras nuevas inventadas o palabras normales a las que les atribuye un significado especial. - Paralogismos. Utiliza palabras del vocabulario habitual, pero atribuye a una palabra normal un significado peculiar y propio, del todo ajeno al real. - Parasintaxis y paragramatismos. Uso de frases incompletas, palabras entrecortadas, monoslabos, expresiones complicadas o alteracin del orden de las palabras. Lenguaje incoherente, ilgico e incomprensible. Su forma ms severa se denomina esquizoafasia. Psicopatologa de la motricidad. La motilidad puede estar aumentada en numerosos cuadros psquicos y se habla de forma genrica de hipercinesia: Inquietud psicomotriz: Estado de hiperactividad psquica y motora donde las acciones no estn ordenadas ni dirigidas hacia la consecucin de un fin determinado. Agitacin psicomotriz: Forma mayor de inquietud psicomotriz, movimientos de manera desorganizada o tempestad de movimientos, gestos e impulsos. Potencial agresivo hacia s mismo y/o hacia los dems. Es una de las urgencias psiquitricas ms clsicas. Acatisia: Incapacidad para permanecer quieto acompaada de una sensacin subjetiva de intranquilidad a nivel corporal sin sensacin de angustia. Se conoce tambin como "sndrome de las piernas inquietas". Tics: Movimientos anormales, simples, repetitivos, carentes de sentido, que el paciente puede retrasar en el tiempo. Es raro por debajo de los hombros. Es posible encontrar en cuadros psiquitricos una disminucin llamativa de la psicomotricidad del sujeto hablndose de forma genrica de hipocinesia: Inhibicin: Defecto en la energa necesaria para poner en marcha los movimientos. Suele acompaarse de dificultad en la expresividad del lenguaje y gestos (hipomimia). Estupor: Cuadro mayor de hipocinesia. Ausencia absoluta de movimiento asociado a la falta de lenguaje (mutismo), sin que exista alteracin de la conciencia. Catalepsia. Flexibilidad crea: Mantenimiento de una postura impuesta externamente durante largo tiempo, a veces hasta que no se le indique que cese. Manierismos: Gesticulacin exagerada, grotesca y extravagante, voluntaria. Estereotipias motoras: Movimientos de alguna parte del cuerpo, repetitivos, descontextualizados de la situacin en la que se encuentra el sujeto.

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Psicopatologa de la afectividad. La afectividad es el conjunto de todos los aspectos emocionales de la vida, el conjunto de sentimientos del individuo. Las emociones son afectos o sentimientos intensos, transitorios, desencadenados por percepcin de un estmulo externo o interno. El humor o estado de nimo constituye un estado afectivo ms estable, duradero y de menor intensidad que las emociones. El estado fundamental de nimo sera el afecto o humor bsico dominante en el individuo, el que marca su estilo de vida. Los estados de nimo se clasifican en dos tipos: Eutmico o normal, sin excesivas variaciones de humor, y distmico o alteraciones del estado de nimo, como exaltacin o como depresin del mismo. Los trastornos de la afectividad pueden ser cuantitativos, y si son por exceso hablamos de la hipertimia o exaltacin de la afectividad y que puede ser placentera, displacentera o mixta. Si se produce una disminucin del potencial afectivo hablamos de hipotimia. Trastornos cualitativos de la afectividad: Acedia: en la que predomina la anestesia de los sentimientos y el vaco vital. Inadecuacin afectiva: Afecto cualitativ0 y cuantitativo inadecuado y desajuste emocional a la situacin. Muy acentuado, se denomina incongruencia afectiva. Incontinencia emocional: Ausencia de control afectivo con gran expresividad para pequeas variaciones del estado de nimo. Labilidad afectiva: Variaciones bruscas e intensas del estado afectivo, que dan lugar a emociones variantes de corta duracin no adecuadas a la situacin. Ambivalencia afectiva: cuando coexisten dos impulsos opuestos hacia el mismo objeto y al mismo tiempo (odio/amor). Disforia: Presencia de malestar e inquietud, irritabilidad y hostilidad. En mximo grado puede producir agresividad y violencia. Frialdad afectiva: Falta de capacidad de respuesta afectiva y de modulacin emocional. Estado de insensibilidad afectiva y los estmulos no hacen mella en el individuo, permaneciendo este impasible. Anhedonia: prdida de la capacidad de experimentar la sensacin de placer en los actos que normalmente lo producen. Un elemento de gran importancia en Psiquiatra es la "angustia" que est en la base de todas las neurosis y alteraciones del estado de nimo. Esencialmente la angustia es un "miedo sin saber a qu". Psicopatologa de la voluntad. Hipoabulia o abulia: Dificultad mayor o menor de llevar a cabo el proceso volitivo. Inestabilidad volitiva: Dificultad para mantener la ejecutoria de lo decidido. Ambivalencia volitiva: La "decisin" no se realiza por dos tendencias contradictorias. Obediencia automtica: el paciente ejecuta automticamente nuestras solicitudes y en el negativismo ocurre lo contrario. Actos o reacciones en cortocircuito: Actuacin ciega y no deliberada de tendencias instintivas y afectos primarios que escapan a todo control.

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Distinguimos impulsos que se caracterizan por la "adquisicin" como la cleptomana o necesidad irresistible de apropiarse de algo y la dipsomana o necesidad irresistible de beber gran cantidad de lquido; impulsos caracterizados por la "evasin" como la poriomana o necesidad irresistible de caminar; y, por ltimo, impulsos con "destruccin" como la piromana o necesidad o deseo de quemar, la suicidomana o impulsos suicidas y la tanatomana o impulsos homicidas. En todos los anteriores la ejecucin del acto es automtica y suele ir acompaada de un sentimiento de satisfaccin, a veces de gran intensidad. Tema 7. Demencias. Son mltiples las enfermedades mdicas que pueden provocar un trastorno cognitivo, bien sea de tipo demencia, delirium o un trastorno amnsico. DELIRIUM. El delirium es un cuadro clnico frecuente que puede aparecer a cualquier edad, pero que es ms comn en ancianos debido al propio proceso de envejecimiento a nivel cerebral, por la alta frecuencia de patologa somtica y por las mltiples medicaciones que suelen tener. Entre las causas que lo provocan podemos encontrar frmacos (antibiticos, antivricos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios, analgsicos,...), enfermedades diversas (epilepsia, infecciones sistmicas, alteraciones cardiovasculares, alteraciones endocrinas, hipoxia, enfermedades autoinmunes, enfermedades metablicas, etc.). Tabla 1: Criterios para el diagnstico de delirium (DSM-IV-TR)

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DEMENCIAS. TIPOS. La demencia es un trastorno cognoscitivo adquirido, producido por un proceso orgnico que afecta al cerebro por enfermedad mdica directa, por los efectos persistentes de una sustancia o por mltiples etiologas. Es una alteracin global que incluye prdida de memoria y de otras funciones superiores, sin alterar la conciencia, por lo que provoca una incapacidad funcional laboral que interfiere en las actividades sociales cotidianas. Son fundamentales las alteraciones perceptivas (alucinaciones), del contenido del pensamiento (delirios) o del humor (depresin, ansiedad, disforia), presentndolas un alto porcentaje de los sujetos con demencia. Tabla 2: Criterios para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer (DSM-IV-TR)

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Podemos hablar de: ! Demencia tipo Alzheimer. ! Demencia vascular (antes demencia multiinfarto). ! Demencia debida a otras enfermedades mdicas. Demencia debida a enfermedad por VIH. Demencia debida a traumatismo craneal. Demencia debida a enfermedad de Parkinson. Demencia debida a enfermedad de Huntington. Demencia debida a enfermedad de Pick. Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Demencia debida a otras enfermedades mdicas.

! Demencia persistente inducida por sustancias. ! Demencia debida a mltiples etiologas. Tabla 17.: Criterios para el diagnstico de demencia vascular (DSM-IV-TR)

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TRASTORNOS AMNSICOS. ! Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica. ! Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias. ! Trastorno amnsico no especificado. Los sujetos con un trastorno de estas caractersticas tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva y no son capaces de recordar acontecimientos del pasado o informacin aprendida previamente. TRASTORNO COGNOSCITIVO NO ESPECIFICADO. Esta categora diagnstica se reserva para los trastornos caracterizados por disfunciones cognitivas, posiblemente debidas a un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, pero que no cumple los criterios para ninguno de los trastornos citados con anterioridad. TUMORACIONES DE LOCALIZACIN CEREBRAL. Los tumores de localizacin cerebral pueden causar cualquier tipo de sntoma o sndrome psiquitrico. Alrededor del 50% de los pacientes con un tumor cerebral experimentan sntomas mentales en algn momento de la enfermedad. En el 80% de los casos, los tumores se encuentran en las regiones cerebrales frontales o lmbicas, ms que en parietales o temporales. La prdida de memoria es un sntoma frecuente en estos tumores. Los pacientes pueden presentar el sndrome de Korsakoff, olvidando todo lo ocurrido desde el comienzo de la enfermedad. Se pierden los recuerdos del pasado inmediato, conservando los antiguos, no siendo conscientes de esta prdida de memoria reciente.
OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDADES MDICAS.

En el DSM-IV se recoge una serie de trastornos caracterizados por la presencia de sntomas mentales que se consideran que son consecuencia directa de una enfermedad mdica: ! Delirium debido a enfermedad mdica ! Demencia debida a enfermedad mdica ! Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica ! Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica ! Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica ! Trastorno sexual debido a enfermedad mdica ! Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica ! Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica ! Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica ! Trastorno mental no especificado debido a enfermedad mdica

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Temas 8 y 9. Trastornos relacionados con sustancias.

CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Se entiende por dependencia de sustancias un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los siguientes criterios por un perodo continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. (b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia. (b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. 3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos persistentes, al parecer causados o exacerbados por su consumo (consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).
CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS

A. Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en reas importantes de la actividad del individuo. C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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Tema 10. Esquizofrenia. ESQUIZOFRENIA. TIPOS. La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales que crea mayores dificultades tanto por su heterogeneidad, como por su tendencia a la cronicidad y a la recurrencia. Suele empezar al final de la adolescencia o principio de la vida adulta, cuando el sujeto an no ha sido capaz de alcanzar sus logros, de establecer una familia, de terminar sus estudios, etc. Sntomas positivos: Los que afectan la percepcin (alucinaciones). Al pensamiento (delirios). Al lenguaje y la comunicacin.

Sntomas negativos: Los que deterioran la motivacin, la afectividad y la atencin.

La sintomatologa se mantiene durante un periodo de al menos un mes (menos si se trat de forma satisfactoria) aunque la alteracin persiste durante al menos 6 meses. A. Sntomas caractersticos. Estos sntomas provocan un deterioro significativo en la actividad social, laboral e interpersonal. 1.- Ideas delirantes. Son creencias errneas, falsas, irrebatibles a toda argumentacin lgica, y generadas por va patolgica, con absoluta conciencia de realidad para el paciente. De contenido muy diverso, siendo las ms frecuentes las de tipo persecutorio. 2.- Alucinaciones. En cualquier modalidad sensorial, aunque ms frecuentes las auditivas (Voces percibidas claramente desde el exterior de su cabeza. Las ms frecuentes son las que conversan entre ellas o sobre el pensamiento o el comportamiento del sujeto, o le insultan o le ordenan lo que tiene que hacer. 3.- Lenguaje desorganizado. Es la expresin de un pensamiento desorganizado. Puede perder el hilo de la conversacin, saltar de un tema a otro, y, en raras ocasiones, se torna incomprensible. 4.- Comportamiento desorganizado El comportamiento desorganizado se manifiesta de varias formas, desde un comportamiento infantiloide hasta cuadros de agitacin psicomotriz. 21

El comportamiento catatnico va desde una importante disminucin de la reactividad al entorno (estupor catatnico), a una actividad motora excesiva sin propsito, ni estmulo (agitacin catatnica). 5.- Sntomas negativos. Especialmente frecuente el aplanamiento afectivo (falta de respuesta en la expresin facial e inmovilidad, contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal) La alogia (a: no, logos: habla) se manifiesta por respuestas breves y vacas. La abulia es una incapacidad para persistir en actividades dirigidas a un fin. B. Disfuncin sociolaboral Disfuncin en la actividad, en las relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios o el cuidado de uno mismo. Es raro que formen una familia o que mantengan el trabajo durante largos periodos de tiempo. Contactos sociales muy limitados. Falta de introspeccin, insistiendo en que las alucinaciones y las ideas delirantes son reales, con ausencia de conciencia de estar enfermos. Es frecuente que no sean capaces de disfrutar de las cosas (anhedonia) o que se muestren decados o irritables. Tipos de esquizofrenia. 1. Tipo paranoide: presencia de ideas delirantes o de alucinaciones auditivas, conservando la capacidad cognitiva y la afectividad. 2. Tipo desorganizado: comportamiento y lenguaje desorganizado y con afectividad aplanada o inapropiada. 3. Tipo catatnico: marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo, mutismo. 4. Tipo indiferenciado: cumpliendo los criterios para la esquizofrenia no pueden ser incluidos en ninguno de los tipos anteriores. 5. Tipo residual: cuando ha habido uno o ms episodios de esquizofrenia, pero en cuadro clnico actual no son evidentes sntomas positivos o estn muy atenuados, y s manifestaciones continuas de enfermedad, por presencia de sntomas negativos. Esquizofrenia y criminalidad. El abuso de alcohol y de sustancias es frecuente. Alto riesgo de conducta suicida, lo consigue un 10%. Altas tasas de conducta violenta y criminalidad, hasta 5 veces ms de lo normal, habitualmente dirigida hacia personas cercanas: familiares o vecinos.
TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME.

Este idntico a la esquizofrenia, con excepcin de que la duracin del cuadro es mayor de 1 mes y menor de 6 meses, y no requiere un deterioro sociolaboral del sujeto.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO.

La caracterstica esencial es un periodo continuo de enfermedad con algn episodio depresivo mayor, manaco o mixto, junto con sntomas de la esquizofrenia.

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Dos subtipos: 1. Tipo bipolar: si han aparecido en el cuadro un episodio manaco o mixto. 2. Tipo depresivo: si slo forman parte del cuadro episodios depresivos mayores. Estos sujetos suelen tener una pobre actividad laboral, retraimiento social acusado, dificultades para el cuidado de s mismo y un aumento del riesgo de suicidio. Tabla 1.: Criterios para el diagnstico de Esquizofrenia (DSM-IV-TR)

Tema 11. Trastorno delirante. TRASTORNO DELIRANTE. Se caracteriza por la presencia de una o ms ideas delirantes no extraas, aunque el concepto de extraeza pueda ser difcil. Las ideas delirantes se califican como extraas si son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana. Por el contrario, las ideas delirantes no extraas se refieren a situaciones posibles de la vida real, como por ejemplo, ser seguido, envenenado, amado en secreto o engaado por el cnyuge o amante. Estas ideas han de persistir al menos un mes, sin que existan otros signos de esquizofrenia. Pueden existir varios tipos:

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1. Tipo erotomanaco: Ser amado intensamente por otra persona de un estatus social superior. Se denomina tambin erotomana o sndrome de Clerambault. 2. Tipo grandiosidad: conocido tambin como megalomana. Son ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimiento, identidad o relacin especial con una divinidad o con alguien de un status superior. 3. Tipo celotpico: o sndrome de Otelo. El compaero sexual le es infiel. 4. Tipo persecutorio: el ms frecuente de todos. La persona o alguien muy prximo a ella, es objeto de persecucin, amenaza, engao o est siendo envenenado, acosado, etc. 5. Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tienen un defecto fsico o una enfermedad mdica. La diferencia con la hipocondra y reside en la conviccin que el paciente delirante tiene sobre la certeza de su posible enfermedad. 6. Tipo mixto: ideas delirantes de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin un predominio claro de ninguno de ellos. 7. Tipo no especificado: se aplica cuando la temtica delirante no puede ser determinada con claridad o cuando no est descrita en los tipos especficos. Tabla 1: Criterios para el diagnstico de T. Delirante (DSM-IV-TR)

TRASTORNO PSICTICO BREVE.

Es una alteracin que comporta un inicio sbito y de al menos un sntoma psictico positivo. Dura al menos un da y menos de un mes. Tabla 2.: Criterios para el diagnstico de T. Psictico breve (DSM-IV-TR)

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TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO. Ms conocido como Folie deux. Se caracteriza por el desarrollo de sntomas psicticos durante una relacin prolongada con otra persona, que presenta sntomas similares antes de iniciarse los del paciente. Suele implicar a dos personas, una dominante o inductora, que previamente padeca la sintomatologa, y otra persona sumisa, que comparte los sntomas. Pueden implicarse ms personas, incluso familias. TRASTORNO PSICTICO SECUNDARIO. La evaluacin de cualquier paciente que presenta sntomas psicticos precisa considerar la posibilidad de que stos sean secundarios a una patologa mdica o a la ingestin de sustancias. Tabla 4.: Criterios Diagnsticos del T. Psictico secundario (DSM-IV-TR)

Los pacientes pueden presentar alucinaciones en una o varias modalidades sensoriales, pero hay que diferenciarlos del delirium, que est claramente asociado a una disminucin del nivel de conciencia. Los delirios tambin pueden ser secundarios e inducidos por sustancias, sin que se experimenten cambios en el nivel de conciencia. Los ms comunes son los de tipo persecutorio. Tema 12. Trastornos del estado de nimo. Una caracterstica especfica de los afectos es la polaridad, es decir, los afectos suelen situarse en diferentes ejes entre cuyos extremos aparece un amplio margen de estados y tendencias que van desde la mxima intensidad en un sentido y la mxima intensidad en el otro; de ah el concepto de polaridad. Los ejes ms caractersticos son: a) PLACER b) ATAQUE c) FILIA d) ATRACCIN e) ALEGRA f) MANA DOLOR DEFENSA FOBIA REPULSIN TRISTEZA DEPRESIN

La distincin entre emociones y estados de nimo est en que la emocin es un afecto brusco y agudo que se produce por una percepcin externa o interna y que tiene correlacin somtica. El estado de nimo o humor es un tipo de afecto de instauracin ms lenta que las emociones y surge en general de una forma cclica.

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Los episodios afectivos constituyen la base sobre la que se van a diagnosticar los diversos trastornos del estado de nimo. Tabla 1: Sntomas depresivos

EPISODIOS AFECTIVOS Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). Episodio depresivo mayor. Presencia de cinco (o ms) de los sntomas de la Tabla 1 durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1) estado de nimo depresivo o 2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. Episodio manaco. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).

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Tabla 2: Sntomas manacos

Episodio mixto. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana. Episodio hipomanaco. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das, y que es claramente diferente del estado de nimo habitual. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos. Tabla 3: Clasificacin de los trastornos afectivos
- TRASTORNOS DEPRESIVOS. . Trastorno depresivo mayor, episodio nico. . Trastorno depresivo mayor recidivante. . Trastorno distmico. .Trastorno depresivo no especificado. - TRASTORNOS BIPOLARES: . Trastorno bipolar I, episodio manaco nico. . Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco. . Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco. . Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto. . Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo. . Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado. . Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomanacos). . Trastorno ciclotmico. . Trastorno bipolar no especificado. - OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO: . Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. . Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. . Trastorno del estado de nimo no especificado.

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En los trastornos afectivos, los episodios depresivos mayores, el episodio manaco o los episodios afectivos, no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Los sntomas afectivos en Trastorno Bipolar I (episodio ms reciente no especificado), Trastorno Bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomanacos), y Trastorno Ciclotmico, provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Tema 13. La Agresividad. VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA. Cuando la agresin se transforma en destructiva, estamos en presencia de lo que denominamos violencia. El concepto de agresin debe incluir tres aspectos: - La produccin de un estmulo nocivo, - El intento de daar y - El hecho de que el ataque tenga una probabilidad mayor a cero de ser exitoso. La hostilidad constituira un concepto relacionado con la agresividad, pero no es sinnima a ella. Sera una actitud, una "respuesta (verbal o no verbal) que envuelve sentimientos y evaluaciones negativas de personas y acontecimientos". La violencia sera la manifestacin o ejercicio inadecuado de la fuerza o poder, ya sea por la extemporaneidad o por la desmesura, no existiendo intencionalidad por parte del agente o del paciente de la accin. De este modo, existen gestos violentos pero no agresivos y actos agresivos pero no violentos. TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA AGRESIVIDAD. El trmino "Psicopatologa de la desinhibicin" procede de Gorestein y Newman y pretende integrar en un solo concepto amplias conductas humanas, que tienen en comn sndromes de desinhibicin o falta de control, como la psicopata, la histeria, la hiperactividad infantil, el comportamiento impulsivo, antisocial y alcoholismo. Estos sndromes se caracterizan por presentar patrones de conducta que tienden a la obtencin de gratificacin inmediata a expensas de mayor ganancia a largo plazo. El sndrome o trastorno ms representativo de la conducta desinhibida es la psicopata. El trmino conducta antisocial se ha usado para definir a una persona cuyo comportamiento no se ha ajustado a la normativa social o moral. Se trata de un concepto muy extenso que se da desde los rasgos de personalidad psicopticos. El psicpata primario es un individuo que presenta un encanto superficial, es inteligente e informal, no presenta delirios ni pensamiento irracional ni tiene sntomas de manifestaciones psiconeurticas; es insincero e incapaz de presentar culpa o remordimiento, es egocntrico en extremo e incapaz de amar, presenta falta de juicio prctico o incapacidad de aprender de la experiencia y tienen dificultad para seguir un plan de vida estable.

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Los psicpatas secundarios seran sujetos capaces de mostrar culpa y remordimiento y de establecer relaciones afectivas y su conducta estara motivada por problemas de ndole neurtica. Los psicpatas disociales seran individuos que presentan conductas antisociales y que pertenecen a un mundo marginal y tienen una cultura propia. Tendran una personalidad "normal" y seran capaces de funcionar adecuadamente dentro de su grupo, teniendo lealtad y sentimiento de culpa y de afecto. ENFERMEDAD MENTAL Y AGRESIN. En el trastorno esquizofrnico la agresin se da principalmente en uno de sus sndromes clnicos, que es la esquizofrenia catatnica con excitacin. La catatonia excitada es un estado de agitacin psicomotora extrema en la cual el individuo habla y grita continuamente. Este estado incluye violencia y agresin destructiva para los dems, por lo que esta excitacin puede incluso causar la tendencia a lesionarse ellos mismos. La conducta agresiva puede presentarse en el esquizofrnico a travs de dos conductas especficas, que son el suicidio y el homicidio, las cuales se encuentran en un porcentaje mayor en estos enfermos que en el resto de la poblacin. Para el esquizofrnico el rechazo, particularmente de los miembros de su propia familia, parece ser an ms traumtico que la mayor parte de las otras preocupaciones. Dentro de estos trastornos especficos de la niez y la adolescencia se encuentra el trastorno de la conducta de tipo agresivo. Los rasgos esenciales de este trastorno son un fracaso en establecer un grado afectivo normal, empata o vnculos con los dems; una pauta de conducta antisocial agresiva, y problemas de conducta en la escuela. Se encuentran ausentes los sentimientos de culpa o remordimientos. La conducta antisocial agresiva en el nio puede tomar la forma de intimidacin, agresin fsica y comportamiento cruel con los compaeros. Hacia los adultos el nio puede verse hostil, verbalmente abusivo, impdico, desafiante y negativista. Existen personalidades con trastornos del control de los impulsos que se caracterizan por: 1. Fracaso en resistir un impulso, una tendencia a llevar a cabo algn acto que es peligroso para el individuo o para los dems. Puede existir o no existir resistencia consciente al impulso, el acto puede o no ser predeterminado o planeado. 2. Situacin creciente de tensin antes de cometer el acto. 3. Experiencia de placer, gratificacin o alivio en el momento de llevar a cabo el hecho. Inmediatamente despus al acto, pueden existir sentimientos de culpa autnticos. Uno de los trastornos de control de los impulsos es el trastorno impulsivo intermitente. Esta categora diagnstica distingue a los individuos que tienen episodios recurrentes de prdida significativa de control de los impulsos agresivos. Los signos de impulsividad se encuentran ausentes entre cada ataque.

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El sadismo consiste en el deseo de producir dolor en los dems, ya sea a travs de abusos sexuales o a travs de abusos de carcter general. El masoquista se caracteriza por alcanzar gratificacin sexual mediante el dolor propio. Ms comnmente, el masoquista busca la humillacin y el fracaso ms que el dolor fsico. SUICIDIO. FORMAS. - Suicidio frustrado: Accin de suicidio que no ha conseguido su fin, teniendo el paciente autntica intencin de llegar a l. - Suicidio consumado: Es el intento que ha tenido xito bien como expresin de los autnticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada dentro del comportamiento suicida. - Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir ese fin, consciente o inconscientemente, o el aniquilamiento de una de sus partes. - Simulacin suicida: Es la accin de suicidio que no llega a su fin, por no existir autntica intencin de llegar a l. - Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que un paciente atente deliberadamente contra su vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de minusvala de la vida, deseo de muerte por considerarla un descanso, amenazas y tentativas suicidas previas. El parasuicidio o lesin deliberada sera el conjunto de conductas donde el sujeto de forma voluntaria e intencional se produce dao fsico, cuya consecuencia es el dolor, desfiguracin o dao de alguna funcin y/o parte de su cuerpo, sin la intencin aparente de matarse. Tema 14. Trastornos sexuales y de la identidad sexual. El concepto de salud sexual incluye tres elementos bsicos: 1. una capacidad para disfrutar y controlar el comportamiento sexual y reproductivo de acuerdo con la tica social y personal. 2. libre de miedo, vergenza, culpa, creencias falsas, y otros factores psicolgicos que inhiben la respuesta sexual y deterioran la relacin sexual. 3. libertad de indisposiciones, enfermedades, y deficiencias orgnicas que interfieran con las funciones sexuales y reproductivas. El ciclo completo de la respuesta sexual se divide en cuatro fases: Deseo. Excitacin. Orgasmo. Resolucin. 30

TRASTORNOS SEXUALES Se denomina deseo sexual hipoactivo al bajo nivel de inters sexual. Puede ser primario (la persona nunca ha sentido mucho inters o deseo sexual) o secundario (la persona sola tener deseo sexual, pero ya no lo tiene). Los trastornos de la excitacin sexual se definen como la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin (mujer) o ereccin (hombre) propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de la actividad sexual. Los trastornos orgsmicos se definen como la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal. Dicha alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Incluidos en trastornos sexuales por dolor, la DSM-IV incluye a la dispareunia como el dolor que se presenta en el rea plvica durante o despus de la relacin sexual. Tabla 1: Trastornos Sexuales (DSM-IV-TR) Trastornos del deseo sexual F52.0 Deseo sexual hipoactivo F52.10 Trastorno por aversin al sexo Trastornos de la excitacin sexual F52.2 Trastornos de la excitacin sexual en la mujer F52.2 Trastornos de la ereccin en el varn Trastornos orgsmicos F52.3 Trastorno orgsmico femenino F52.3 Trastorno orgsmico masculino F52.4 Eyaculacin precoz Trastornos sexuales por dolor F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad mdica) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad mdica) Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varn debido a... N48.4 Trastorno de la ereccin en el varn debido a... N94.1 Dispareunia femenina debido a... N50.8 Dispareunia masculina debida a... N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a...

Tabla 2: Parafilias (DSM-IV-TR) F65.2 Exhibicionismo. F65.8 Frotteurismo. F65.5 Masoquismo sexual. F65.1 Fetichismo transvestista. F65.0 Fetichismo F65.4 Pedofilia F65.5 Sadismo sexual F65.3 Voyeurismo

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TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL En los nios el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos: 1.- deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo. 2.- en los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina. 3.- preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a pertenecer al otro sexo. 4.- deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. 5.- preferencia marcada por compaeros del otro sexo. En los adolescentes y adultos la alteracin se manifiesta por sntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo. Las personas afectadas evidencian un malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. PSICOPATOLOGA SEXUAL Y GRADO DE PELIGROSIDAD La presencia de los siguientes indicadores est asociada a un riesgo elevado de reincidencia: 1) Si el delito incluy la violencia y puso en riesgo fsico a la vctima; 2) Si hubo acciones excntricas y/o la presencia de rituales; 3) Si es reincidente (no cambia su comportamiento ni aprende con la experiencia); 4) Si ha existido evidencia de alteraciones psicopatolgicas graves; 5) Si el sujeto no reconoce el delito o lo racionaliza y no admite la idea de ser ayudado teraputicamente. 6) Si no le interesa controlar su conducta sexual y se mueve con impulsin sexual gratificante; 7) Si vive en un medio sociocultural adverso; 8) Si su comportamiento es vivido en forma egosintnica. Tema 15. Trastornos de ansiedad. LA ANSIEDAD La ansiedad es una emocin natural, presente en todos los humanos, que resulta muy adaptativa pues nos pone en alerta ante una posible amenaza. Es un mecanismo adaptativo natural que permite ponernos alerta ante sucesos comprometidos. Cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades normales de la persona, se la considera como un trastorno.

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Tabla 1: Trastornos de ansiedad (DSM-IV-TR) Agorafobia - Trastorno de angustia sin agorafobia - Trastorno de angustia con agorafobia - Agorafobia sin trastorno de angustia Fobia especfica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno por estrs agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias La agorafobia se define como la aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. La fobia especfica se trata de un temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos. En la fobia social se produce un temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza porque el paciente presenta obsesiones y compulsiones, que son reconocidas por los afectados como excesivas e irracionales provocando un malestar clnicamente significativo e interfiriendo con la rutina del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. Las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos e imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusos e inapropiados y causan ansiedad o malestar significativos. Las compulsiones se definen por comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (rezar, contar, o repetir palabras) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algn acontecimiento no relacionado directamente. El trastorno de estrs postraumtico (PTSD), es un trastorno de ansiedad que puede surgir despus de que una persona pasa por un evento traumtico que le caus pavor, impotencia u horror extremo.

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El trastorno de estrs postraumtico puede producirse a raz de traumas personales (violacin, guerra, desastres naturales, abuso, accidentes serios o cautiverio) o por haber presenciado o saber de un acto violento o trgico. Por lo general, los sntomas se incluyen en tres categoras: Repeticin de la vivencia. Evasin. Aumento de excitacin emocional. El trastorno por estrs agudo es similar al trastorno por estrs postraumtico, aparece inmediatamente despus del suceso traumtico y si perdura un cierto tiempo, el diagnstico de estrs agudo es sustituido por el de estrs postraumtico. El trastorno de ansiedad generalizada est caracterizado por un patrn de preocupacin y ansiedad acerca de diversos eventos o actividades durante al menos 6 meses. La ansiedad y la preocupacin a menudo estn asociadas con los siguientes sntomas: Inquietud o sensacin de tener los nervios de punta. Fatigarse con facilidad. Dificultad para concentrarse. Irritabilidad. Tensin muscular, dolores de cabeza, temblor. Trastorno del sueo (dificultad para conciliar el sueo y permanecer dormido, inquietud, sueo insuficiente). Sudoracin excesiva, palpitaciones, dificultad para respirar y diversos sntomas gastrointestinales. Tema 16. Trastornos somatomorfos, facticios y disociativos. TRASTORNOS SOMATOMORFOS La sintomatologa esencial de los trastornos somatomorfos es la presencia de sntomas corporales que sugieren un trastorno fsico. Sin embargo, no existe ninguna causa orgnica demostrable o mecanismo fisiopatolgico conocido que los explique completamente. Por otra parte, existe una presuncin razonable de que dichos sntomas estn asociados a factores psicolgicos o al estrs. La sintomatologa que presentan provoca un malestar clnicamente significativo o un deterioro de las actividades del individuo a nivel laboral, social o interpersonal. Los sntomas que presentan no son producidos de forma voluntaria.

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Tabla 1.Criterios para el diagnsticos del T. de Somatizacin (DSM-IV-TR) A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empiezan antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin. (1) cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto; durante la menstruacin, el acto sexual, o la miccin) (2) dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos al dolor (p.ej., nuseas, distensin abdominal, vmitos, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos) (3) un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p.ej., indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo) (4) un sntoma suedoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo de la alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera, sordera, convulsiones; sntomas disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del desmayo) C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: (1) tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p.ej., drogas o frmacos) (2) si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio. D. Los sntomas no se producen intencionalmente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin). Trastorno de conversin Este trastorno suele empezar en la adolescencia o principio de la vida adulta, siendo muy extrao que lo haga de forma tarda. Las manifestaciones clnicas pueden simular la mayor parte de las enfermedades conocidas: Alteraciones motoras y Alteraciones sensoriales.

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Hay una serie de caractersticas asociadas al trastorno de conversin: La Belle indiffrence es el rasgo conductual ms caracterstico en el cual el paciente manifiesta una falta de preocupacin por el sntoma o sus consecuencias. Tabla 2. Criterios para el diagnstico del Trastorno de Conversin (DSM-IV-TR) A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan a las funciones motoras, voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica. B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin) D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de actividad del sujeto, o requieren atencin mdica. F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Tabla 3. Criterios para el diagnstico de Hipocondra (DSM-IV-TR)

A. Preocupacin miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. C. La creencia en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal) D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes d la actividad del individuo. E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo.

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Tabla 4. Criterios para el diagnstico de T. dismrfico corporal (DSM-IV-TR) A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa). Tabla 5. Criterios para el diagnstico de T. por dolor (DSM-IV-TR) A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la persistencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia. Tabla 6. Criterios para el diagnstico del T. facticio (DSM-IV-TR) A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como ocurre en el caso de la simulacin).

TRASTORNOS DISOCIATIVOS La disociacin es una defensa o mecanismo de proteccin frente al trauma que permite a las personas aislarse de ste cuando ocurre. La caracterstica esencial es una alteracin de la conciencia, memoria, identidad o percepcin del medio ambiente.

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En el DSM-IV-TR se identifican cuatro trastornos disociativos especficos: Tabla 7. Criterios para el diagnstico de Amnesia Disociativa (DSM-IV-TR) A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (p. ej., trastorno amnsico por traumatismo craneal). C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Tabla 8. Criterios para el Diagnstico de Fuga Disociativa (DSM-IV-TR) A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p.ej., drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p.ej., epilepsia del lbulo temporal). D. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Tabla 9. Criterios para el diagnstico de T. de identidad disociativo (DSM-IV-TR)
A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., comportamiento automtico o catico por intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad mdica (p. ej., crisis parciales complejas).

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Tabla 10. Criterios para el diagnstico del T. de despersonalizacin (DSM-IV-TR) A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueo). B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad permanece intacto. C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El episodio de despersonalizacin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica (p.ej., epilepsia del lbulo temporal).

Tema 17. Trastornos de personalidad I Los trastornos de la personalidad son conocidos como personalidades psicopticas y segn la DSM-IV-TR, existen 10 tipos de trastornos de la personalidad: Clster A: Se perciben como excesivamente introvertidos, raros y excntricos. - trastorno paranoide de la personalidad. - trastorno esquizoide de la personalidad. - trastorno esquizotpico de la personalidad. Clster B: Sujetos extrovertidos, emocionales, impulsivos e inestables. - trastorno histrinico de la personalidad. - trastorno narcisista de la personalidad. - trastorno antisocial de la personalidad. - trastorno limite de la personalidad. Clster C: Son excesivamente ansiosos o apocados. - trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. - trastorno de la personalidad por dependencia. - trastorno de la personalidad por evitacin.

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Tabla 1. Criterios diagnsticos generales para un T. de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes: 1. Cognicin (formas de percibir e interpretarse uno mismo, a los dems y a los acontecimientos. 2. Afectividad (gama, intensidad, labilidad, adecuacin de la respuesta emocional) 3. Actividad interpersonal. 4. Control de los impulsos. B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga, medicamentos) ni de una enfermedad mdica (traumatismo craneal)

La caracterstica comn del grupo (Clster A) es la de resultar raros, extraos o excntricos, con dficit en las relaciones sociales y en las familiares.
Tabla 2. Criterios para el diagnstico del T. Paranoide de la Personalidad (DSM-IV-TR) A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o ms de los siguientes puntos: 1. Sospecha sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar. 2. Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y los socios. 3. Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 4. En las observaciones o en los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo no olvida los insultos, injurias o desprecios. 6. Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes a los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. 7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.

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Tabla 3. Criterios para el diagnstico del T. Esquizoide de la Personalidad (DSM-IV-TR)

A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican cuatro o ms de los siguientes puntos: 1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. 2. Escoge casi siempre actividades solitarias. 3. Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otras personas. 4. Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5. No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a los halagos o a las crticas de los dems. 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.

Tabla 4. Criterios para el diagnstico del T. Esquizotpico de la Personalidad (DSM-IV-TR)

A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones interpersonales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o ms de los siguientes puntos: 1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia) 2. Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (supersticin, creer en la clarividencia, telepata o sexto sentido; en experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales) 4. Pensamiento y lenguaje raro (vago, circunstancial, metafrico, sobreelaborado o estereotipado) 5. Suspicacia o ideacin paranoide. 6. Afectividad inapropiada o restringida. 7. Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar. 8. Falta de amigos ntimos o desconfianza a parte de los familiares de primer grado. 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

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Tema 18. Trastornos de la personalidad II El segundo grupo de trastornos de la personalidad (Clster B), incluye a sujetos caracterizados por su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que va acompaada de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes.
Tabla 1. Criterios para el diagnstico del T. Histrinico de la personalidad (DSM-IV-TR)

A. Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que comienzan al principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos, como lo indican cinco o ms de los siguientes tems: 1. No se sienten cmodos en las situaciones en las que no son el centro de atencin. 2. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. 3. Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante. 4. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin. 5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de detalles. 6. Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional. 7. Es sugestionable, fcilmente influenciable por los dems o por las circunstancias. 8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.
Tabla 2. Criterios para el diagnstico del T. Narcisista de la personalidad (DSM-IV-TR)

A. Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco o ms de los siguientes tems: 1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo, exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados a sus expectativas) 2. Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder brillantez, belleza o amor imaginario. 3. Cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. 4. Exige una admiracin excesiva. 5. Es muy pretencioso, con expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas. 6. Es interpersonalmente explotador. Saca provecho de los dems para alcanzar sus propias metas. 7. Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems. 8. Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l. 9. Presenta comportamientos soberbios o actitudes arrogantes.

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Tabla 3. Criterios para el diagnstico del T. Lmite de la personalidad (DSM-IV-TR)

A. Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cinco o ms de los siguientes tems: 1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado (no se incluyen los comportamientos suicidas ni la automutilacin) 2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealizacin y devaluacin. 3. Alteracin de la identidad: autoimagen o de s mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones,...) (no se incluyen los comportamientos suicidas ni la automutilacin) 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej. Episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar horas y rara vez unos das) 7. Sentimientos crnicos de vaco. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej. Muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes...) 9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Tabla 4. Criterios para el diagnstico del T. Antisocial de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres o ms de los siguientes tems: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones. 5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas. 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 aos. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los quince aos. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio maniaco.

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La caracterstica comn del grupo trastornos de la personalidad del clster c, es mostrarse muy ansiosos y temerosos.
Tabla 5. Criterios para el diagnstico del T. obsesivo-compulsivo de la personalidad (DSM-IV-TR)

A. Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican cuatro o ms de los siguientes criterios: 1. Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta tal punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2. Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas) 3. Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes) 4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuibles a la identificacin con la cultura o la religin) 5. Incapacidad para tirar objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. Es reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7. Adopta un estilo avaro en los gastos, para l y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras. 8. Muestra rigidez y obstinacin.
Tabla 6. Criterios para el diagnstico del T. de la personalidad por evitacin (DSM-IV-TR)

A. Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican 4 ms de los siguientes tems: 1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo. 2. Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar. 3. Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. 5. Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. 6. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems. 7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

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Tabla 7. Criterios para el diagnstico del T. de la personalidad por dependencia (DSM-IV-TR)

A. Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican cinco o ms de los siguientes tems: 1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuentan con un excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems. 2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. 3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. (no se incluyen los temores a la retribucin realistas) 4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer cosas a su manera, debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta de motivacin o energa. 5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo de los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6. Se siente incmodo o desamparado cuando est solo, debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo. 7. Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra relacin que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita. 8. Est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y que tenga que cuidar de s mismo.

Tema 19. Trastornos en la infancia I Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia (DSM-IV-TR) Retraso mental. Trastornos del aprendizaje. Trastornos de las habilidades motoras. Trastornos de la comunicacin. Trastornos generalizados del desarrollo. Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria. Trastornos de tics. Trastornos de la eliminacin.

El inicio del retraso mental es anterior a los 18 aos y se califica como sigue:

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- Retraso mental leve: CI entre 50-55 y aproximadamente 70. - Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55. - Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40. - Retraso mental profundo: CI inferior a 20-25. - Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe clara presuncin de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los tests usuales. Diferenciaremos como trastornos del aprendizaje los de la lectura, el clculo y la expresin escrita. Como trastornos de las habilidades motoras, consideraremos los trastornos del desarrollo de la coordinacin. Incluidos en los trastornos de la comunicacin estn los criterios para el trastorno del lenguaje expresivo, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, el trastorno fonolgico y el tartamudeo. Consideramos dentro de los trastornos generalizados del desarrollo: el Trastorno autista, el Trastorno de Rett, el Trastorno desintegrativo infantil y el Trastorno de Asperger. Tema 20. Trastornos en la infancia II Dentro de los Trastornos por dficit de atencin (desatencin) y comportamiento perturbador, vamos a considerar: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p.ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). Trastorno disocial.

Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose con agresin a personas y animales y/o violaciones graves de normas. Trastorno negativista desafiante.

Cuyo patrn de comportamiento es negativista, hostil y desafiante. Los Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria son una alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes. 46

Pica. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por lo menos 1 mes. Trastorno por rumiacin. Regurgitaciones repetidas, sin nuseas o enfermedad gastrointestinal asociada por lo menos durante un mes, tras un perodo de funcionamiento normal.

Dentro de los Trastornos de tics consideraremos: el Trastorno de la Tourette, el Trastorno de tics motores o vocales crnicos y el Trastorno de tics transitorios. Dentro de los Trastornos de la eliminacin, clsicamente se incluyen dos tipos: Encopresis.

Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente). Enuresis.

Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada). La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente). Por ltimo, dentro del apartado de Otros trastornos de la infancia o la adolescencia, se incluyen: Ansiedad por separacin.

Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad. Mutismo selectivo.

Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. Trastorno reactivo de la vinculacin.

Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos, sumamente alteradas e inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, inicindose antes de los 5 aos de edad. Trastorno de movimientos estereotipados.

Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional (p.ej., sacudir o agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear objetos, automorderse, pinchar la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo). Pudiendo existir un comportamiento autolesivo. 47

Tema 21. Psicogeriatra. La vejez hay que entenderla globalmente tanto en lo somtico, en lo psquico y en lo sociocultural, influyendo en ella factores ambientales y genticos. El envejecimiento es un proceso que va a provocar una declinacin de las funciones y de los rendimientos. Se puede considerar la Psicogeriatra como la parte de la Psiquiatra que afecta a personas de 65 aos o ms. Los trastornos cognitivos como la demencia y los delirios, son mucho ms frecuentes en la poblacin geritrica que en los adultos, por el propio deterioro que sufre el sistema nervioso central que con el envejecimiento se hace ms vulnerable a cualquier tipo de agresin. Los sntomas depresivos estn presentes en aproximadamente un 10-12% de los ancianos, aunque la edad en s misma no es un factor de riesgo, pero s lo es la viudedad y el tener una enfermedad crnica. La sintomatologa depresiva es semejante a la que se produce en otras edades aunque son ms frecuentes los sentimientos de desesperanza, de soledad y de desvaloracin. Siendo la soledad la razn principal por la que las personas mayores consideran el suicidio. Se denomina pseudodemencia a un sndrome que imita o se asemeja a una demencia, pero que es producida por un trastorno psiquitrico. Aunque las causas psiquitricas pueden ser mltiples, es con mucho la depresin la ms frecuente. Pseudodemencia. Causas Depresin. Trastorno de conversin. Mana/hipomana. Esquizofrenia. Sndrome de deprivacin sensorial. Delirium.

Diagnostico diferencial Demencia/Pseudodemencia Demencia Insidioso Lenta Lbil Vagas Defectuosa No alterada al inicio Pseudodemencia Claro, reciente Irregular o no progresiva Humor depresivo Detalladas A veces defectuosa A veces inexplicablemente alterada

Inicio Progresin Afecto Quejas Memoria: A corto plazo: A largo plazo:

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La edad de inicio del trastorno delirante se sita en torno a los 40-55 aos, sin embargo, puede debutar en cualquier momento en la vejez. Los delirios pueden tomar numerosas formas aunque los ms frecuentes son los de tipo persecutorio. El trastorno delirante de inicio tardo o parafrenia se caracteriza por delirios de persecucin, creyendo algunos autores que es una variante de la esquizofrenia que se manifiesta despus de los 60 aos. La ansiedad es un sntoma frecuente en los ancianos, pero sobre todo la secundaria a otros problemas, por ejemplo el hipertiroidismo, o como sntoma primario con los mismos cuadros que los que aparecen en adultos, aunque los cuadros de fobias y obsesiones se dan con menor frecuencia. El concepto de trastorno adaptativo se entiende como un fracaso de los procesos mentales necesarios para hacer frente a un estresante identificado. Segn la DSM-IV se considera trastorno adaptativo a los sntomas emocionales o comportamentales que aparecen en respuesta a un estresor especfico. Estos sntomas deben aparecer en los tres meses siguientes al inicio del estresor. Los trastornos adaptativos pueden surgir tambin ante la presencia de una enfermedad crnica, que somete al anciano a un proceso de adaptacin permanente por las limitaciones fsicas que le impone el cambio de su ritmo de vida, la toma de medicacin, la dependencia de mquinas o el dficit de las funciones motoras. Tema 22. Psiquiatra y delito. Un concepto clave en el derecho penal es el de Imputabilidad ("atribuir a otro culpa, delito o accin"). Condiciones integrantes de la imputabilidad, son: - Un estado de madurez mnimo, fisiolgico y psquico. - Capacidad de voluntariedad. - Capacidad de libertad. A su vez, estas condiciones se pueden resumir en dos: - Que en el momento de la ejecucin del hecho la persona posea la inteligencia y el discernimiento de sus actos. - Que goce de la libertad de su voluntad, de su libre albedro; es decir, de la facultad de poder escoger entre los diversos motivos de su conducta que se presenten ante su espritu y de determinar libremente la potencia de su voluntad. Dos trminos unidos ntimamente al de imputabilidad son los de responsabilidad y de culpabilidad. La responsabilidad (penal) se define como "la obligacin de reparar y satisfacer por uno mismo o, en ocasiones especiales, por otro, la prdida causada, el mal inferido o el dao originado". Se llama culpabilidad "al juicio de reprobacin por la ejecucin de un hecho contrario a lo mandado por la Ley o, en ltimo trmino, la declaracin hecha por los Tribunales de Justicia de que un individuo es acreedor a la imposicin de una pena".

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Nadie puede ser castigado si no es culpable y capaz de responder de sus actos, para ello habr de decidirse previamente su responsabilidad. Por trastorno mental, tal como se entiende en el Cdigo Penal, se considerarn slo aquellas entidades que involucran una alteracin en la capacidad de comprender un acto como ilcito o poder determinarse de acuerdo con esa comprensin, es decir, aquellas patologas que afecten a: a) La inteligencia. b) El estado de vigilia. c) El pensamiento. d) La sensopercepcin. Cdigo penal, enajenacin y trastorno mental transitorio. Adems de la enajenacin, los otros apartados incluidos en el art. 8 CP como eximentes de responsabilidad penal son los de ser menor de 16 aos de edad, alteracin de la percepcin desde el nacimiento o la infancia, actuar en defensa propia o ajena, estado de necesidad, la fuerza irresistible, miedo insuperable, cumplimiento del deber y obrar en virtud de obediencia debida (estos apartados incluyen sus correspondientes condiciones para ser considerados circunstancias eximentes). Se entiende que cualquier persona considerada "enajenada" est exenta, total o parcialmente, de responsabilidad. En cambio, al aceptar que la enfermedad mental causante de la enajenacin es la responsable de la peligrosidad criminal del encausado, la respuesta penal es la imposicin de una medida de seguridad. La clave para el diagnstico de la posible inimputabilidad es la llamada Enajenacin. Podran ajustarse al concepto de enajenacin las siguientes entidades: - Las psicosis graves, y muy especialmente las del crculo esquizofrnico. - El retraso mental severo. - Los trastornos mentales orgnicos, fundamentalmente la demencia degenerativa, as como las asociadas al consumo de alcohol o de sustancias psicoactivas. El trastorno mental transitorio es un concepto controvertido, no aceptado por todos los psiquiatras, que puede tener su origen en causas como la embriaguez, el consumo de drogas txicas, estupefacientes o psicotrpicas, e incluso manifestarse en el marco de arrebatos u obcecaciones que conllevan la anulacin de las facultades intelectuales o volitivas. Pero el Tribunal Supremo mantiene como requisitos esenciales de dicha eximente aquellos rasgos que conforman su naturaleza y operatividad, es decir, la aparicin brusca y fulgurante, la abolicin del raciocinio del sujeto o de su determinacin volitiva y su breve duracin.

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