Rev Bras Clin Med.

So Paulo, 2011 jul-ago;9(4):300-7

ARTIGO DE REVISO

Esquistossomose mansnica: aspectos gerais, imunologia, patognese e histria natural*

Schistosomiasis mansoni: general aspects, immunology, pathogenesis and natural history
Felipe Pereira Carlos de Souza1, Rodrigo Roger Vitorino1, Anielle de Pina Costa2, Fernando Corra de Faria Jnior3, Luiz Alberto Santana4, Andria Patrcia Gomes4
*Recebido do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viosa (UFV) e do Curso de Graduao em Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Terespolis, RJ.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBjETIVoS: A esquistossomose mansnica ainda hoje um grave problema de sade pblica no pas. Sua patognese dependente da interao do parasita e do hospedeiro podendo acometer diferentes rgos e sistemas. O objetivo deste estudo foi trazer ao leitor uma viso geral da etiologia e da patognese da esquistossomose, seus aspectos patolgicos, determinantes de maior importncia para seu desenvolvimento e manifestaes clnicas. Foram utilizadas as palavras esquistossomose mansnica, etiologia, imunologia, patognese e histria natural como descritores na pesquisa de dados nas bases Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e Pubmed (U. S. National Library of Medicine), assim como livros-texto relacionados ao tema. CONTEDO: O S. mansoni, apresenta alguns mecanismos de escape contra o sistema imunolgico do hospedeiro dentre os quais alteraes morfolgicas e bioqumicas. Um dos eventos patognicos mais importantes na esquistossomose a formao do granuloma heptico e a fibrose heptica peri-portal. A formao dos granulomas em diferentes rgos explica as manifestaes da doena, como a hipertenso porta, a forma pseudotumoral, a neurolgica e vsculo-pulmonar.

CONCLUSO: A esquistossomose aguda representada por manifestaes pruriginosas na pele, de durao geralmente transitria e cedendo quase sempre espontaneamente. Em relao sua fase crnica, pode se apresentar de maneira polimrfica, sendo a forma hepatointestinal a mais frequentemente observada, representando a fase intermediria na evoluo da doena para a forma hepatoesplnica. Descritores: Esquistossomose mansnica, Etiologia, Histria natural, Imunologia, Patognese. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: The schistosomiasis mansoni is still regarded today as a grave public health problem for this country. Its pathogenesis is dependable on the hostparasite interaction making it possible to affect different organs and systems. The aim of this article is to bring to the reader a general view of the etiology and pathogenesis of schistosomiasis, its pathological aspects, determinant and of major importance for its development and clinical manifestations. There have been used the words schistosomiasis mansoni, etiology, immunology, pathogenesis and natural history as descriptions for the data research on these databases: Scielo (Scientific Electronic Library Online) and Pubmed (U. S. National Library of Medicine), as much as textbooks related to the theme. CONTENTS: The Schistosoma mansoni presents some evasion mechanisms against the hosts immunological system including morphological and biochemical modifications. One of the most important pathogenical events on the schistosomiasis is the formation of hepatic granuloma and periportal hepatic fibrosis. The formations of granulomas on different organs explain the manifestations of the disease, such as the portal hypertension, the pseudotumoral form, and the neurological and vascular lung forms. CONCLUSION: The acute schistosomiasis is represented by prickly skin manifestations, of generally transitory duration. They almost always give away spontaneously. In relation with its chronic phase this can present itself on a polymorphic manner. The hepatointestinal is the most frequently observed, representing the intermediate phase on the disease evolution towards the hepatosplenic form. Keywords: Etiology, Immunology, Natural history, Pathogenesis, Schistosomiasis mansoni.

1. Graduando em Medicina do Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Terespolis, RJ, Brasil 2. Professora Assistente do Curso de Graduao em Medicina, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Terespolis, RJ, Brasil 3. Graduando em Medicina da Universidade Federal de So Joo Del-Rei (UFSJ). So Joo Del-Rei, MG, Brasil 4. Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viosa (UFV). Viosa, MG, Brasil Apresentado em 13 de dezembro de 2010 Aceito para publicao em 07 de julho de 2011 Conflito de interesses: Nenhum. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Andria Patrcia Gomes Universidade Federal de Viosa Departamento de Medicina e Enfermagem (DEM) Avenida P. H. Rolfs s/n, Campus Universitrio 36571-000 Viosa, MG. E-mail: andreiapgomes@gmail.com Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

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INTRODUO A esquistossomose mansnica (EM) permanece um grave problema de sade pblica no pas e no mundo. H diversas reas no Brasil que so endmicas para a molstia, constituindo importante causa de morbidade e mortalidade da populao. Sua patognese dependente da interao entre o helminto o hospedeiro Homo sapiens sapiens podendo acometer diferentes rgos e sistemas, salientando a importante caracterstica das formas crnicas com srias implicaes para o indivduo. O objetivo deste estudo foi obter uma viso geral do Schistosoma mansoni, da etiologia e patognese da EM, seus aspectos patolgicos, determinantes de maior importncia para seu desenvolvimento e manifestaes clnicas. Schistosoma mansoni O gnero Schistosoma composto por platelmintos trematdeos, diicos ou seja, com sexos separados possuindo diferentes estgios de desenvolvimento (vermes adultos, ovos, miracdios, esporocistos, cercrias e esquistossmulos), cada um deles com caractersticas peculiares1. O S. mansoni a nica espcie do gnero Schistosoma descrita no Brasil, em virtude da inexistncia de moluscos suscetveis aos demais helmintos. Discute-se que o agente foi introduzido no Brasil pelo trfico de escravos africanos e aqui encontrou seus hospedeiros vertebrados (H. sapiens sapiens) e invertebrados (moluscos do gnero Biomphalaria) e o ambiente propcio para o seu desenvolvimento2,3. O verme adulto tem seu habitat nas vnulas do plexo hemorroidrio superior e nas ramificaes mais finas das veias mesentricas, particularmente da mesentrica inferior2. So, s vezes, encontrados em outras localizaes como pulmes, bao, pncreas e bexiga3 possuindo importante longevidade em geral, de trs a cinco anos, podendo chegar a 25 anos3. Estima-se entre quatro e 2.000 o nmero de helmintos por indivduo infectado2. A carga parasitria importante na avaliao da intensidade da infeco, com implicaes na epidemiologia e morbidade da doena3. Todavia, a interao H. sapiens sapiens / S. mansoni passvel de mltiplos desenlaces, havendo diferena na quantidade de ovos eliminados nos locais de postura, na infecciosidade e na patogenicidade, nos diferentes encontros entre helminto e hospedeiro. O helminto adulto possui tegumento constitudo por uma camada sincicial de clulas anucleadas, sendo recoberto por uma citomembrana heptalamelar espessa, a qual constantemente renovada. O tubo digestivo comunica-se com o exterior unicamente atravs da boca (no possui nus). No h aparelho circulatrio. A excreo realizada por clulas especializadas denominadas solencitos. Nutrem-se do sangue, consumindo cerca de 300 mil hemcias por hora. Os produtos no aproveitveis na digesto so eliminados pela boca3. Em seu ciclo evolutivo, o helminto alterna fases assexuadas e sexuadas de reproduo, sendo heteroxnico (necessidade de mais de um hospedeiro para que a evoluo se processe)3. No hospedeiro vertebrado, quando o S. mansoni evolui para sua forma adulta no sistema vascular do plexo venoso mesentrico macho e fmea copulam, ocorrendo a fecundao da fmea. O macho mede cerca de 1 cm de comprimento, apresenta forma
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folecea e cor esbranquiada, possui o canal ginecforo, no qual se encontra a fmea cilndrica, com 1,2 a 1,6 cm de comprimento e colorao mais escura. As fmeas fecundadas, isoladas ou acopladas ao macho, migram contra a corrente sangunea e iniciam a postura dos ovos na submucosa dos vasos de menor calibre da parede intestinal. Alguns ovos so lanados na corrente sangunea, outros chegam luz intestinal. A depender da idade do helminto, tm-se diferenas em relao quantidade de ovos por postura. As fmeas com um a dois anos pem cerca de 400 ovos por dia (cinco anos a vida mdia do parasito; alguns casais podem chegar aos 30 anos, eliminando poucos ovos)4. Os ovos levam de seis a sete dias para tornarem-se maduros, contendo em seu interior o miracdio formado. Da submucosa os vermes chegam luz intestinal. O perodo desde a postura dos ovos at o momento de atingirem a luz intestinal de aproximadamente 20 dias. Neste caso, os ovos vo para o exterior juntamente com o bolo fecal, e ao atingirem a gua, libera o miracdio, a depender de fatores como temperatura (28 C), luminosidade intensa e nveis de oxigenao da gua. So ovos muito sensveis por exemplo, gua salgada e urina fatores estes que acabam por impedir a sua ecloso. Assim, em precrias condies ambientais, o miracdio morre rapidamente. Caso os ovos no atinjam a luz intestinal, tambm ocorrer a morte dos miracdios1. Os miracdios formados, aps serem liberados na gua, podem penetrar indistintamente, em moluscos vetores, no vetores e at mesmo em girinos. Apenas os miracdios que penetrarem nas espcies suscetveis de Biomphalaria, os hospedeiros intermedi rios, se desenvolvero. O tempo total de penetrao de 10 a 15 minutos. No molusco, o miracdio, aps perder seus clios, transforma-se em esporocisto primrio que por poliembrionia origina esporocistos secundrios, os quais migram para as glndulas digestivas e ovo teste do planorbdeo. Cada esporocisto dar origem a numerosas larvas cercrias por reproduo assexuada. Um nico miracdio pode originar mais de 100.000 cercrias. A fase no hospedeiro intermedirio (invertebrado) leva de trs a cinco semanas3. As cercrias saem atravs da formao de vesculas no tegumento do molusco, que se rompem e liberam estas formas larvrias. Atingem a gua nas horas mais quentes e luminosas do dia, principalmente de 11 as 17 horas, sendo o fator luminosidade, aparentemente, o mais importante. A sobrevivncia das cercrias na gua limitada a pouco mais de dois dias, muitas delas morrendo aps algumas horas de sua libertao do hospedeiro intermedirio. Ao ficarem livres na gua, nadam ativamente at serem atradas por um hospedeiro definitivo, que nem sempre representa o preferido (podem penetrar em vrios mamferos, aves e outros). Ao alcanarem a pele do homem, fixam-se entre os folculos pilosos com auxlio de suas duas ventosas e penetram ativamente graas aos seus movimentos ativos e ao das secrees histolticas das glndulas de penetrao5. A penetrao se d em aproximadamente 15 minutos, levando irritao da pele3. As cercrias penetram no s atravs da pele, mas tambm pelas mucosas. Quando ingeridas com gua, aquelas que chegam ao estmago so destrudas, e as que penetram na mucosa bucal desenvolvem-se normalmente. Aps a penetrao, as larvas resultantes deste processo denominadas esquistossmulos
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adaptam-se s condies fisiolgicas do meio interno, migram pelo tecido subcutneo e, ao penetrarem em um vaso, so levadas passivamente da pele at o corao direito, pulmes, veias pulmonares, corao esquerdo, sistema porta, veias mesentricas, at alcanarem as alas intestinais do sigmoide e do reto. Isto ocorre em cerca de 24 horas. Este circuito se d, principalmente, pelo sistema vascular sanguneo, podendo haver, em menor escala, migrao por via linftica2. Os esquistossmulos se dirigem para o sistema porta, por via sangunea ou por via transtissular. Uma vez no sistema porta intra-heptico, alimentam-se e desenvolvem-se, transformando-se em formas unissexuadas, machos e fmeas, 28 a 30 dias aps a penetrao. A partir deste ponto migram, acasalados, via sistema porta, at o territrio da artria mesentrica inferior, onde faro a oviposio. Os primeiros ovos so vistos nas fezes aps 40 dias da infeco do hospedeiro1. Completa-se, assim, o ciclo evolutivo do helminto (Figura 1).

IMUNOLOGIA E PATOGNESE A patognese da esquistossomose mansnica dependente da interao humano / helminto6. Em relao ao S. mansoni so importantes a cepa, a fase evolutiva, a intensidade e o nmero de infeces. Do lado do hospedeiro, participam a constituio genmica, rgo predominantemente lesado, padro alimentar, etnia, reativao da doena, tratamento especfico, infeces associadas (Enterobacteriaceae, vrus das hepatites B e C, dentre outras), sensibilizao in utero e, sobretudo, o perfil imunitrio antes, durante e aps a infeco talvez o fator mais importante na determinao e evoluo das formas anatomoclnicas7,8. Durante as etapas do ciclo evolutivo do S. mansoni nos diferentes tecidos (Figura 1), o helminto passa por significantes alteraes morfolgicas e bioqumicas que servem como escape contra o sistema imunolgico do hospedeiro. Cada etapa desse processo suscita a ativao de complexos mecanismos imunolgicos2. A

Figura 1 Ciclo de vida do Schistosoma mansoni

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partir das primeiras 12 horas aps a penetrao das cercrias, observa-se importante reao inflamatria drmica e subdrmica, originando a dermatite cercariana, a qual capaz de destruir importante quantitativo de cercrias e esquistossmulos ainda na pele, esta a primeira linha de defesa contra a infeco9. Esta reao inflamatria predominantemente constituda por mononucleares e polimorfonucleares, e apresenta-se clinicamente como um exantema maculopapular pruriginoso10, cuja intensidade depende do nmero e durao das exposies e o estado imunolgico do hospedeiro9. Durante a passagem pela epiderme e derme, ocorre reao de hipersensibilidade do tipo imediata com ativao de vrios componentes da resposta imune inata. Em dois dias, organiza-se um infiltrado de polimorfonucleares, mononucleares e clulas de Langerhans, alm de produo local de quimiocinas CCL3/ MIP-1a e citocinas IL-1b, IL-6, IL-12p40, IL-10 (IL = interleucina)12. Depois de quatro a cinco dias, este cenrio ainda predominante, podendo se observar o influxo de linfcitos T CD4+ e produo de IL-12p40, IFN- (gama interferon) e IL-4, os quais se reduzem na segunda semana12,13. Os esquistossmulos, na passagem pelos pulmes, podem causar focos de arteriolite, arterite e necrose, alm de hepatite aguda e infiltrao de neutrfilos, linfcitos e eosinfilos3. A transformao dos esquistossmulos em vermes adultos ocorre entre 30 e 60 dias aps a infeco, coincidindo com o incio das manifestaes clnicas da esquistossomose aguda10. A fase aguda dividida em dois perodos evolutivos: o pr-patente (antes da oviposio) e ps-patente (aps a oviposio). Embora os mecanismos imunolgicos envolvidos na resposta da infeco aguda ainda no estejam completamente elucidados, investigaes em modelos murinos demonstram que inicialmente h predominncia de uma resposta imune tipo Th1, substituda por Th2 na fase ps-patente14. Durante a fase pr-patente so detectados nveis plasmticos considerveis de fator de necrose tumoral (TNF) e de interleucinas 2 e 6 produzidos pelas clulas mononucleares8. Acredita-se que a resposta imune do tipo Th1 seja responsvel pelas leses teciduais e manifestaes clnicas da fase aguda. Outro aspecto interessante a citotoxicidade celular dependente de anticorpos (ADCC), com ao efetora sobre esquistossmulos, mas aparentemente incua para os helmintos adultos. O evento patognico mais importante na esquistossomose a formao do granuloma heptico e a fibrose heptica peri-portal15,16. Esta mediada por vrias subpopulaes linfocitrias, induzindo resposta inflamatria e fibrtica em torno dos ovos alojados nos diferentes tecidos. Por ocasio da oviposio, cerca de 60% dos ovos alcanam a luz intestinal. O restante mantm-se preso nos capilares da mucosa do intestino, sobrevindo a morte do miracdio3. Alguns ovos a permanecem, ao passo que outros vo sendo carreados pela circulao mesentrica at o fgado, onde encalham nos sinusoides hepticos. A liberao de antgenos solveis a partir dos ovos induz a mobilizao de macrfagos, eosinfilos, linfcitos e plasmcitos, havendo neste processo a mediao por TNF, clulas CD4+ Th1 e Th2 e linfcitos T CD8+. Os macrfagos colocam-se em contato com o ovo, formando massas sinciciais multinucleadas; algumas destas clulas transformam-se em fibroblastos, orientando a organizao de camadas concntricas em toda a espessura do granuloma, com ampla produo de colgeRev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 jul-ago;9(4):300-7

no17,18. Com efeito, a estrutura fibrosa do granuloma maduro lamelar. Estudos recentes tm mostrado que a resposta granulomatosa observada na EM capaz de induzir a ocorrncia de hematopoiese extramedular, ainda que a importncia deste fato no seja conhecida15. A formao dos granulomas em dspares rgos e tecidos explica as manifestaes da doena, destacando-se (1) a hipertenso portal (granulomas hepticos com a desorganizao da arquitetura sinusoidal heptica), (2) a formao de pseudotumores (granulomas no omento e na parede intestinal), (3) as disfunes neurolgicas (granulomas no sistema nervoso central, principalmente na medula) e (4) as leses vasculares pulmonares (granulomas nos vasos pulmonares)15. Outro mecanismo fisiopatognico de relevncia diz respeito ocorrncia da reao antgeno-anticorpo, a qual pode acontecer em elevados nveis com a formao de imunocomplexos circulantes, passveis de deposio nos vasos renais, fundamento fisiopatolgico da nefropatia esquistossomtica. O S. mansoni pode ser considerado um helminto extremamente adaptado ao H. sapiens sapiens, tendo desenvolvido evolutivamente distintos mecanismos de escape, mencionando-se6,19: Anexao de antgenos do hospedeiro vertebrado prpria membrana plasmtica, dificultando seu reconhecimento como non self; Desprendimento contnuo das pores mais exteriores do tegumento, com substituio por novas camadas de membrana celular; Produo e liberao de proteases, enzimas capazes de clivar imunoglobulinas, e de inibidores de protenas do sistema complemento; Desencadeamento, por antgenos dos ovos, de resposta Th2, levando produo de IL-4, interleucina que tem atividade inativadora de macrfagos, acarretando inibio de atividade de mononucleares fagocticos e reduzindo, simultaneamente, a estimulao de resposta mediada por clulas Th1 com atividade efetora citotxica, e maior participao de eosinfilos; Em uma viso geral da patognese e dos aspectos patolgicos da EM, os determinantes de maior importncia no desenvolvimento das alteraes mrbidas so20-22: Liberao de antgenos, por parte dos helmintos, em dspares fases do ciclo biolgico; Produo de imunocomplexos combinaes dos antgenos do S. mansoni com os anticorpos do H. sapiens sapiens os quais se depositam em diferentes rgos e tecidos, por exemplo, o rim, desencadeando a nefropatia esquistossomtica, destacando-se que, a EM aguda apresenta-se, em muitos aspectos, semelhante doena do soro; Desencadeamento de reao inflamatria ao helminto, com formao de granulomas em vrios rgos, cabendo citar: (1) pele dermatite cercariana; (2) pulmo pneumonite e arterite obliterante com formao de cor pulmonale; (3) fgado hepatomegalia; (4) bao esplenomegalia; e (5) sistema nervoso central mielite transversa (neuroesquistossomose); Ocorrncia de fibrose, provocando o surgimento de massas ou plipos intestinais muitos dos quais simuladores de neoplasias e da fibrose de Symmers (fibrose peri-portal nodular induzida pelo ovo).
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Estes elementos etiopatognicos e fisiopatolgicos se compem ao longo da histria natural da doena. HISTRIA NATURAL DA ESQUISTOSSOMOSE Esquistossomose aguda Logo aps o contato infectante pode sobrevir quadros de dermatite cercariana, a qual se apresenta com manifestaes pruriginosas na pele, de durao geralmente transitria que cede quase sempre espontaneamente23. O substrato fisiopatolgico a morte, na pele, de cerca de at a metade das cercrias que a penetram23, caracterizando-se por erupo micropapular eritematosa e discretamente edemaciada. Nas localidades endmicas, estes fenmenos so pouco notados pelos doentes. Neste estgio, no se encontram ovos nas fezes (fase pr-postural). As manifestaes clnicas duram em geral de 24 a 72 horas (podendo estender-se por at 15 dias)23. O diagnstico nessa fase difcil, destacando-se como diagnsticos diferenciais, a infeco cutnea por cercrias de outros trematdeos dermatite por Trichobilharzia, Microbilharzia, Austrobilharzia, Ornithobilharzia e Giganthobilharzia a dermatite por larvas de outros helmintos por exemplo, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis e Ancylostoma brasiliensis (larva migrans cutnea) e dermatite por substncias qumicas (por exemplo, o vinhoto pode provocar crises pruriginosas intensas)25. O tratamento, se necessrio, pode ser feito com anti-histamnicos, corticosteroides tpicos e esquistossomicidas nas doses habituais24. Em seguida, ocorre um perodo de incubao no qual h o desenvolvimento das formas imaturas do parasito (esquistossmulos) e sua posterior liberao para corrente sangunea. Este pode variar entre 40 e 60 dias26. Coincidindo com a postura de ovos (fase postural) surge, abruptamente, febre elevada acompanhada de calafrios e significativa sudorese, mal-estar geral, astenia, tosse no produtiva, eventualmente com crise asmatiforme, anorexia, nuseas e vmitos, os quais podem ser intensos, com mialgias e cefaleia27. Ao lado dessas manifestaes, possvel observar diarreia com numerosas evacuaes. Ao exame fsico, possvel detectar emagrecimento, desidratao, hepatoesplenomegalia, microadenomegalia, taquicardia e hipotenso arterial sistmica. Ictercia surge apenas nas formas mais graves. Os distrbios da fase aguda nem sempre so exuberantes, e h variaes individuais de acordo com a quantidade de cercrias infectantes e a reatividade do hospedeiro2. Na maioria dos doentes a EM aguda dura em mdia quatro a oito semanas, podendo a hepatoesplenomegalia persistir por dois a trs anos aps o tratamento especfico, mesmo que este tenha sido efetivo28,29. Vale ressaltar que leucocitose com hipereosinofilia, bem como discreta elevao de aminotransferases e de bilirrubinas, podem ser observadas na avaliao laboratorial. Como diagnstico diferencial tem-se leishmaniose visceral (calazar), febre tifoide, doena de Chagas (tripanossomase americana) aguda, mononucleose infecciosa, brucelose, leucemias agudas, malria, hepatites virais e enterobacteriose septicmica prolongada a qual pode ocorrer na EM crnica, pela liberao de Enterobacteriaceae presentes no trato digestivo do helminto, principalmente Salmonella spp25,30.
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Esquistossomose crnica A fase crnica da doena pode se apresentar de maneira polimrfica. Compreende as formas digestivas, os distrbios vasculares pulmonares, as formas pseudoneoplsicas, a nefropatia esquistossomtica e as leses ectpicas25,31. Formas digestivas Formas intestinais e hepatointestinal: so consideradas formas leves da EM23, sendo apresentadas em conjunto, na medida em que a ltima, nada mais do que a primeira associada hepatomegalia. muito pouco usual a observao da forma intestinal pura32. Estas formas clnicas so observadas com maior predileo entre as crianas e os adultos jovens, poca na qual os banhos em guas poludas por cercrias so mais frequentes. A forma hepatointestinal a mais encontradia na EM crnica33-35, representando a fase intermediria na evoluo da doena para a forma hepatoesplnica23. A apresentao clnica muito variada, muitas vezes com sintomas e sinais que so difceis de atribuir EM. Nesta fase o diagnstico habitualmente acidental, quando o mdico encontra presena de ovos viveis de S. mansoni em um exame de fezes rotineiro23. Em geral, so relatados sintomas disppticos, tais como eructaes, sensao de plenitude gstrica, nuseas, vmitos, pirose, flatulncia e anorexia, associados dor abdominal do tipo clica, difusa ou localizada na fossa ilaca direita, acompanhada por pequenos surtos diarricos fezes lquidas ou pastosas, em nmero de trs a cinco evacuaes por dia, ou disentricas (fezes lquidas com muco e sangue) associado ao tenesmo. As clicas abdominais precedem a defecao e depois desaparecem15. Ao exame fsico so escassos os achados, exceto o emagrecimento, presente em alguns doentes, e a hepatomegalia, com o fgado palpvel de 2 a 6 cm abaixo do rebordo costal direito (hipertrofia predominante do lobo esquerdo, que se projeta abaixo do apndice xifoide), indolor, de consistncia endurecida e de superfcie irregular. O bao no percutvel, nem palpvel. As provas de funo heptica se mantm dentro de valores normais, e a bipsia raramente fornece informaes23. A palpao abdominal pode ainda revelar alteraes na fossa ilaca esquerda, com o sigmoide doloroso e endurecido, corda clica sigmoidiana. Nos indivduos com polipose intestinal esquistossomtica as manifestaes intestinais se mostram exuberantes, com diarreia, enterorragia, sndrome de enteropatia perdedora de protenas, edema, hipoalbuminemia, emagrecimento e anemia36. Condies que necessitam ser afastadas incluem as doenas inflamatrias intestinais (retocolite ulcerativa, doena de Crohn), as colites parasitrias (amebase, balantidase, isosporase), fngicas (paracoccidioidomicose, candidose), shiguelose, enterobacteriose septicmica prolongada, sndrome do clon irritvel, diverticulite e polipose intestinal3,25,35,37. Todas estas entidades clnicas devem ser lembradas e pesquisadas, pois atualmente, dispe-se de colonoscopia que pode fornecer material para avaliao histopatolgica oriundo de bipsia do clon. Forma hepatoesplnica: a evoluo da forma intestinal ou hepatointestinal para a forma hepatoesplnica da EM, est sujeita a influncia de diversos fatores, pertinentes ao paciente e ao metazorio, a saber3,38-41: (1) etnia (os negros apresentam maior resistncia a desenvolver a forma hepatoesplnica)42; (2) mltiplas
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e sucessivas infeces; (3) volume da infeco (carga parasitria); (4) estado nutricional; (5) presena de outros estados mrbidos (como hepatites virais, sobretudo hepatite B11, mas tambm malria, calazar, tuberculose, colagenoses, micoses viscerais, salmonelose); (6) uso crnico de lcool e drogas; (7) estado imunolgico do hospedeiro; (8) qualidade do hospedeiro intermedirio (transmissor); (9) uso de teraputica especfica. Pode-se subdividir a forma hepatoesplnica em formas compensada e descompensada. Na primeira, ao lado dos sintomas digestivos e gerais j relatados na forma intestinal e hepatointestinal, associam-se a hipertenso porta e a esplenomegalia, ambas podendo estar correlacionadas com fenmenos hemorrgicos epistaxes, petquias, hematmese e melena39, sendo estes, s vezes, o primeiro sinal da doena43. Esta forma representa o modelo da esquistossomose heptica avanada, tendo como substrato anatmico a fibrose de Symmers23. Na forma hepatoesplnica descompensada pode-se encontrar ao exame fsico, alm da ascite volumosa, edema de membros inferiores, ictercia, telangectasias (aranhas vasculares), hlito heptico, eritema palmar, ginecomastia e queda de plos (sobretudo, torcicos, axilares e pubianos). A encefalopatia portossistmica pode ser encontrada aps surtos hemorrgicos, tratamento abusivo com diurticos, ingesto protica acentuada e constipao intestinal, caracterizando-se pela presena de alteraes de personalidade (irritabilidade, violncia e agressividade), insnia, tremores musculares, clonus, hlito heptico, flapping, torpor e coma. mais observada nas cirroses e fase avanada da EM, principalmente quando esta ltima associa-se infeco pelo vrus da hepatite B e ao etilismo33,44. Em algumas ocasies, a EM hepatoesplnica se associa glomerulopatia (15% dos casos), pancreatites, hepatite crnica, infeces por Enterobacteriaceae (enterobacteriose septicmica prolongada, caracterizada por quadro febril prolongado superposto hepatoesplenomegalia esquistossomtica) e desordens hematolgicas como o linfoma. Recentemente vem sendo descrito de forma mais amide a ocorrncia de coinfeco pelo Staphylococcus aureus, nestes pacientes45. No diagnstico diferencial, deve-se considerar necessariamente, a cirrose heptica, entidade mrbida mais frequente aps a quarta dcada de vida, enquanto a EM hepatoesplnica vista mais comumente entre adultos jovens, de 16 a 30 anos. A cirrose heptica tem uma evoluo insidiosa com inapetncia, astenia, quadro dispptico, em tudo semelhante a EM hepatoesplnica; todavia, as aranhas vasculares, ictercia, eritema palmar, ascite, hipotrofia muscular so mais comuns nesta, surgindo apenas nos casos de esquistossomose muito avanada. Pacientes com cirrose no suportam bem as hemorragias digestivas, e muitos falecem, comumente, no primeiro episdio de sangramento, o que no ocorre com os pacientes com esquistossomose, que apresentam repetidos episdios de hematmese e melena25. Outras possibilidades incluem a leucemia mieloide crnica, os linfomas, as doenas de armazenamento (Gaucher, Niemann-Pick e Hand-Schuller-Christian) e a sarcoidose. Distrbios vasculares pulmonares O envolvimento pulmonar na EM mansnica muito mais comum do que o imaginado46. Estudos de necropsia tm mostrado prevalncia de 20% a 30% de comprometimento pulmonar,
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mesmo na ausncia de queixas clnicas. Esta forma clnica no se apresenta como uma manifestao isolada, embora em alguns doentes ela possa ser dominante. A maioria dos pacientes a exibe, associada forma hepatoesplnica da helmintase47. Clinicamente, podem-se individualizar duas formas vasculares pulmonares: a hipertensiva e a ciantica31. Hipertensiva: mais comumente observada e se caracteriza por dispneia de esforo, palpitaes, tosse seca e dor torcica constritiva. Astenia ou fadiga extrema, emagrecimento rpido, anorexia e sinais de insuficincia cardaca, podem ser igualmente observados. Pode, raramente, ser encontrada na forma hepatointestinal23. Ao exame fsico, encontra-se estado geral comprometido, dedos em baqueta de tambor, turgncia jugular, hepatomegalia dolorosa, ausculta respiratria com roncos, sibilos, frmito traco-vocal diminudo e reas de submacicez, alm de edema de membros inferiores. Na ausculta cardaca tm-se hiperfonese de P2 com desdobramento constante, ritmo de galope e sopro sistlico15. A evoluo segue um curso natural at a progresso para o cor pulmonale. Ciantica: Possui pior prognstico23, mais observada em indivduos do sexo feminino e em portadores de esplenomegalias ou pacientes j esplenectomizados25. Apresenta-se com cianose geralmente discreta atribuda a microfstulas arteriovenosas, sobretudo nas extremidades e dedos em baqueta de tambor48. Forma pseudoneoplsica A forma tumoral ou pseudoneoplsica bastante rara, simulando adenocarcinoma de clon, em muitas situaes. Podem apresentar-se como plipos nicos ou mltiplos, estenoses ou vegetaes tumorais, as quais crescem para a luz intestinal25,31. Os achados clnicos nesses casos incluem a enterorragia e a dor abdominal intensa e difusa (forma polipoide), alm de obstruo intestinal, emagrecimento progressivo, anorexia, tumorao palpvel e distenso abdominal31,33. A colonoscopia com bipsia pode esclarecer o diagnstico. Nefropatia esquistossomtica O acometimento renal na EM mais frequente na forma hepatoesplnica da doena; no entanto, estudos recentes tm demonstrado leses glomerulares em indivduos com esquistossomose hepatointestinal23. Aproximadamente 12% a 15% das pessoas infectadas pelo S. mansoni e que apresentam esta forma, desenvolvem a nefropatia esquistossomtica, que acomete ambos os sexos, com maiores prevalncias, na maioria das vezes, em adultos jovens na terceira dcada de vida, sendo a expresso clnica mais importante da doena, a sndrome nefrtica49,50. Pode-se classificar a nefropatia esquistossomtica em25,31: (1) incipiente fase I na qual as alteraes apresentam-se apenas luz da microscopia eletrnica; (2) proliferao mesangial fase II sem evidncia clnica e laboratorial, porm j visualizvel atravs da microscopia tica; (3) sndrome edemignica fase III com alteraes laboratoriais como proteinria, cilindrria e hematria, porm raramente com piria; (4) sndrome nefrtica fase IV frequentemente acompanhada por graus variveis de insuficincia renal. O mecanismo fisiopatognico distinto das demais formas clnicas da EM, nas quais a formao de granuloma em torno dos ovos representa o evento mais importante. Na nefropatia, a re305

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ao imunolgica mediada pela formao de imunocomplexos depositados nos glomrulos, representa o provvel mecanismo patognico na doena renal21. A leso renal se mostra progressiva e a doena evolui; indiferentemente de tratamento, para a insuficincia renal23. Formas ectpicas So consideradas como aquelas nas quais a presena do elemento parasitrio ovos ou vermes adultos localizada fora do sistema porto cava, o habitat natural do helminto. Tem importncia a neuroesquistossomose, podendo, haver outras localizaes para o helminto51. A neuroesquistossomose mielorradiculopatia esquistossomtica (MRE) a forma ectpica da esquistossomose mais frequente e a mais grave52, sendo a manifestao mais comum da neuroesquistossomose. Acredita-se na existncia de trs mecanismos pelos quais, os ovos do S. mansoni possam localizar-se no sistema nervoso central31: (1) embolizao dos mesmos atravs da rede arterial, como consequncia da presena de anastomoses arteriovenosas prvias; (2) migrao de ovos atravs de anastomoses entre os sistemas venosos portal e de Batson; (3) oviposio in situ, aps migrao anmala dos helmintos. Apesar da presena de ovos serem importantes para o desencadeamento de anormalidades neurolgicas, nem sempre esta ocorrer; de fato, estudos post-mortem em indivduos com EM, previamente assintomticos, mostraram alguma leso no sistema nervoso central em 20% a 30% dos casos52. O quadro clnico depender, obviamente, da localizao dos ovos ou helmintos. Mais frequentemente encontram-se sinais e sintomas neurolgicos comprometendo a medula espinhal toracolombar com quadro de mielite transversa53. Geralmente a doena se manifesta com uma trade composta de dor lombar, alterao da fora e/ou sensibilidade dos membros inferiores e distrbios urinrios54. O diagnstico de certeza da MRE realizado pelo estudo histopatolgico atravs da bipsia55. Outros exames subsidirios podem auxiliar na investigao diagnstica, tais como o exame do lquido cefalorraquidiano e tcnicas de imagem da coluna54. Em termos de diagnstico diferencial para a doena neurolgica, se faz importante a excluso de outras causas, como por exemplo, neoplasias. O desenvolvimento de alteraes relativas em outras localizaes so raras e clinicamente no suspeitadas, sendo o seu diagnstico, geralmente, achados de bipsia ou necropsia. A maioria dos casos de exguo interesse clnico. Outros exemplos de ectopia na esquistossomose mansnica incluem a apendicular, vesicular, pancretica, peritoneal, geniturinria, miocrdio, cutnea, esofgica, gstrica, tireoidiana e supra-renal25,56,57. CONSIDERAES FINAIS Dentro do gnero Schistosoma, a espcie Schistosoma mansoni a nica presente no Brasil, em virtude da no existncia de moluscos que sirvam de hospedeiros para as demais. O metazorio alterna diferentes etapas em seu ciclo evolutivo, o que leva a significantes alteraes morfolgicas e bioqumicas, favorecendo assim o escape contra o sistema imunolgico do hospedeiro. A reao imunolgica j se inicia nas primeiras 12 horas aps a penetrao
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das cercrias, atravs de uma importante reao inflamatria drmica e subdrmica, e que se manifesta agudamente sob a forma clnica conhecida como dermatite cercariana. Cronicamente, a doena se manifesta de maneira polimrfica, explicada principalmente pela formao de granulomas em diferentes rgos. A partir disso, constata-se a extrema importncia do conhecimento dos mecanismos imunopatognicos gerais e das manifestaes clnicas da EM, possibilitando um direcionamento mais rpido para o diagnstico da doena atravs de mtodos complementares, diminuindo assim os ndices de morbidade e mortalidade desta entidade patolgica. REFERNCIAS
1. Siqueira-Batista R, Ramos Jnior AN, Farinazzo RJM, et al. O Schistosoma mansoni. In: Huggins DW, Siqueira-Batista R, Medeiros LB, et al, (editores). Esquistossomose mansoni. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr; 1998. p. 26-32. 2. Milan EP, Keim LS. Esquistossomase mansnica. In: Tavares W, Marinho LAC, (editores). Rotinas de diagnstico e tratamento das doenas infecciosas e parasitrias. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 345-50. 3. Prata A. Esquistossomose Mansoni. In: Veronesi R, Veronesi FR, (editor). Tratado de infectologia. 3 ed. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 1695-1720. 4. Pessoa SB, Martins AV. Parasitologia mdica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988. p. 868. 5. Rey L. Bases da parasitologia mdica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 379. 6. Cavalcanti MG, Fernandes EF, Carvalho MA, et al. Imunologia. In: Huggins DW, Siqueira-Batista R, Medeiros LB, et al. (editores). Esquistossomose mansoni. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr; 1998. p. 33-8. 7. Lopes F, Siqueira-Batista R, Farinazzo RJM, et al. Patologia. In: Huggins DW, Siqueira-Batista R, Medeiros LB, et al. (editores). Esquistossomose mansoni. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr; 1998. p. 39-55. 8. Pearce EJ, MacDonald AS. The immunobiology of schistosomiasis. Nat Rev Immunol 2002;2(7):499-511. 9. Lichtenbergova L, Kolbekova P, Kourilova P, et al. Antibody responses induced by Trichobilharzia regenti antigens in murine and human hosts exhibiting cercarial dermatitis. Parasite Immunol 2008;30(11-12):585-95. 10. Mahmoud AAF. Esquistossomose e outras infeces por trematdeos. In: Braunwald E, Kasper DL, Fauci AS, et al. (editores). Harrison medicina interna. 17 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2009. p. 1330-5. 11. Mountford AP, Trottein F. Schistosomes in the skin: a balance between immune priming and regulation. Trends Parasitol 2004;20(5):221-6. 12. Hogg KG, Kumbate S, Anderson S, et al. Interleukin-12 p40 secretion by cutaneous CD11c and F4/80 cells is a major feature of the innate immune response in mice that develop Th1-mediated protective immunity to Schistosoma mansoni. Infect Immun 2003;71(6):3563-71. 13. Kourilov P, Hogg KG, Kolrov L, et al. Cercarial dermatitis caused by bird Schistosomes comprises both immediate and late phase cutaneous hypersensitivity reactions. J Immunol 2004;172(6):3766-74. 14. Silva A, Santana LB, Jesus AR. A resposta imune na forma aguda da esquistossomose mansoni. In: Carvalho OS, Coelho PMZ, Lenzi HL, (editores). Schistosoma mansoni e esquistossomose: uma viso multidisciplinar. 20 ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 688-99.
Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 jul-ago;9(4):300-7

Esquistossomose mansnica: aspectos gerais, imunologia, patognese e histria natural 15. Carvalho AT, Martins Filho AO, Oliveira RC. A resposta imune na forma crnica da esquistossomose mansoni. In: Carvalho OS, Coelho PMZ, Lenzi HL, (editores). Schistosoma mansoni e esquistossomose: uma viso multidisciplinar. 20 ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 670-716. 16. Warren KS. The immunopathogenesis of schistosomiasis: a multidisciplinary approach. Trans R Soc Trop Med Hyg 1972;66(3):417-34. 17. Lenzi HL, Lenzi JA, Kerr IB, et al. Extracellular matrix in parasitic and infectious diseases. Mem Inst Oswaldo Cruz 1991;86(Suppl 3):77-90. 18. Lenzi HL, Kimmel E, Schechtman H, et al. Histoarchiteture of schistosomal granuloma development and involutions: morphogenetic and biomechanical approaches. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998;93(Suppl 1):141-51. 19. Boros DL, Whitfield JR. Enhanced Th1 and dampened Th2 responses synergize to inhibit acute granulomatous and fibrotic response in murine schistosomiasis mansoni. Infect Immun 1999;67(3):1187-93. 20. Fishelson Z. Novel mechanisms of immune evasion by Schistosoma mansoni. Mem Inst Oswaldo Cruz 1995;90(2):289-92. 21. Gomes AP. Imunologia e patognese da infeco pelo Schistosoma mansoni. J Bras Med 2007;92(1):18-20. 22. Warren KS. Pathophysiology and pathogenesis of hepatosplenic schistosomiasis mansoni. Bull N Y Acad Med 1968;44(3):280-94. 23. Lambertucci JR, Silva LCS, Voieta I. Esquistossomose Mansnica. In: Coura, JR, (editor). Dinmica das doenas infecciosas e parasitrias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 931-46. 24. Lambertucci JR, Barata CH, Rayes AAM. Unusual manifestations of acute schistosomiasis. Arq Bras Med 1996;70:445-9. 25. Huggins DW, Medeiros LB, Siqueira-Batista R, et al. Evoluo clnica. In: Huggins DW, Siqueira-Batista R, Medeiros LB, et al. (editores). Esquistossomose mansoni. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr; 1998. p. 56-74. 26. Meira JA. Quadro clnico da esquistossomose mansnica. Rev Bras Malar Doen Trop 1959;11:247. 27. Coura JR, Coura LC, Kalache A, et al. Esquistossomose aguda autctone de foco na cidade do Rio de Janeiro. Estudo de 22 casos. Rev Soc Bras Med Trop 1970;6:387-96. 28. Fonseca ASA. Esquistossomose aguda autctone no municpio de Paracambi, Rio de Janeiro. Med HUPE-UERJ 1984;3(1):16-21. 29. Lambertucci JR. Acute schistosomiasis: clinical, diagnostic and therapeutic features. Rev Inst Med Trop So Paulo 1993;35(5):399-404. 30. Siqueira-Batista R, Corra AD, Huggins DW. Molstia de Chagas. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 1996. p. 185. 31. Malta J. Esquistossomose mansnica. Recife: Editora Universitria da Universidade Federal de Pernambuco; 1994. p. 387. 32. Siqueira-Batista R, Ramos Jnior AN, Faria EC, et al. Esquistossomose mansoni em sua forma crnica. Aspectos clnicos. Rev Bras Med 1997;54:835-9. 33. Huggins DW. Esquistossomose mansoni. Rev Port Doen Infec 1988;11:131. 34. Siqueira-Batista R, Gomes AP, Quintas LEM, et al. Esquistossomoses humanas. In: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Igreja RP, et al. (editores). Medicina tropical. Uma abordagem atual das doenas infecciosas e parasitrias. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 2000 p. 251-74. 35. Bina JC. Specific treatment as a weapon for controlling schistosomiasis. Mem Inst Oswaldo Cruz 1992;87(Suppl 4):195-202. 36. Mohamed AR, al Karawi M, Yasawy MI. Schistosomal colonic disease. Gut 1990;31(4):439-42. 37. Huggins DW, Medeiros LB, Siqueira-Batista R, et al. Diagnstico laboratorial. In: Huggins DW, Siqueira-Batista R, Medeiros LB, et al. (editores). Esquistossomose mansoni. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr; 1998 p. 75-80. 38. Katz N, Brener Z. Clinical course of 113 cases of schistosomiasis mansoni observed after 10 years of living in endemic foci in Minas Gerais. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1966;8(3):139-42. 39. Prata A, Bina JC. Development of the hepatoesplenic form of schistosomiasis. Gaz Med Bahia 1968;68(1):49-60. 40. Prata A. Influence of the host factors in the development of the hepatosplenic form of Schistosomiasis mansoni. Mem Inst Oswaldo Cruz 1992;87(Suppl 4):38-44. 41. Rocha MOC, Rocha RL, Coelho PMZ, et al. Relao entre a morbidade, carga parasitria e resposta imune na infeco esquistossomtica murina. Rev Soc Bras Med Trop 1994;27(1):24. 42. Bina JC. Estudo das variveis que podem influenciar na evoluo da esquistossomose mansnica: efeito da teraputica especfica e da interrupo da transmisso. Tese de doutorado. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 1995. 43. Chen MG, Mott KE. Progress in assessment of morbidity due to Schistosoma mansoni infection. Trop Dis Bull 1998;85:R1-R56. 44. Coura JR, Conceio MJ, Pereira JB. Morbidity of schistosomiasis mansoni in Brazil. Developmental study in an endemic area over a 10-year period. Mem Inst Oswaldo Cruz 1984;79(4):447-53. 45. Lambertucci JR, Barravieira B. Esquistossomose mansnica. Estudo clnico. J Bras Med 1994;67:59-100. 46. Carvalho JAM, Coelho RB. Incidncia da esquistossomose pulmonar em Pernambuco. An Fac Med Univ Fed Pernamb 1960;20:361. 47. Coura JR. Esquistossomose pulmonar. Estudo clnico e experimental. Rio de Janeiro: Cultura Mdica; 1979. p. 185. 48. Klotz F, Hovette P, Mbaye PS, et al. Pulmonary manifestations of schistosomiasis. Rev Pneumol Clin 1998;54(6):353-8. 49. Andrade Z, Rocha H. Schistosomial glomerulopathy. Kidney Int 1979;16(1):23-9. 50. Moura Jnior AE. Sndrome nefrtica secundria a esquistossomose. Sci Med 1995;1:77. 51. Neves J, Cunha AS. Esquistossomose Mansoni. In: Neves J, (editor). Diagnstico e tratamento das doenas infecciosas e parasitrias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1978. p. 567-78. 52. Vidal CHF, Gurgel FV, Ferreira MLB, et al. Epidemiological aspects in neuroschistosomiasis. Arq Neuropsiquiatr 2010;68(1):72-5. 53. Dominguez CA, Borges IJ. La mielitis producida por el Schistosoma mansoni. Arch Venez Med Trop Parasitol Med 1962;4:129-41. 54. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica e controle da mielorradiculopatia esquistossomtica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. p. 30. 55. Santos EC, Campos GB, Diniz AC, et al. Clinical profile and criteria for the diagnosis of schistomosal myeloradiculopaty. Arq Neuropsiquiatr 2001;59(3-B):772-7. 56. Huggins DW. Miocardite esquistossomtica granulomatosa. An Esc Nac Saude Publica Med Trop 1969;3:77-89. 57. Huggins DW. Estenose esquistossomtica do intestino delgado: relato de um caso. An Inst Hig Med Trop 1974;2:501.

Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2011 jul-ago;9(4):300-7

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