Actualizacin en Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI): Rol del Banco de Sangre.

Nuevas Terapias

M. Corral Alonso

S. de Hematologa y Hemoterapia H. Universitario de Salamanca

Anemia Hemoltica Autoinmune

Trastorno del sistema inmune que reconoce como extraos los antgenos eritrocitarios propios. Se sintetizan autoanticuerpos que inducen la destruccin acelerada de glbulos rojos: Vida eritrocitaria con Cr 51
% Actividad de 51Cr

- Anemia - Bilirrubina I - LDH - Signos de hemlisis intravascular

100

50

10

27

Das

Anemia Hemoltica Autoinmune

Qu dispara la autoinmunidad?
Medicamentos Toxinas Bacterias, parsitos, virus ????

Anemia Hemoltica Autoinmune

Ms frecuente en mujeres que en varones A cualquier edad Hasta el 50% idiopticas Representa aprox. el 5% de todas las anemias Asociada a otras enfermedades: Colagenosis: AR, LES, Esclerodermia, S. Sjgren S. Linfoproliferativos: LNH, LH, MW Otras Hemopatas: MM, Mielofibrosis, LA Otras enfermedades malignas: carcinomas Miscelnea: colitis ulcerosa, S. Guillain Barr, quiste de ovario

Anemia Hemoltica Autoinmune: Diagnstico

Sospecha clnica
Ictericia Sd. anmico Agudo, subagudo o crnico Hepato-esplenomegalia (si subagudo o crnico)

Anemia Hemoltica Autoinmune:

Diagnstico. Sospecha clnica
Sndrome anmico Sndrome hemoltico Signos y sntomas de enf. subyacente?

Anemia Hemoltica Autoinmune:

Diagnstico. Test de laboratorio
1 Etapa

Hemograma:
Anemia regenerativa:
ndices corpusculares Aumento de la amplitud de distribucin de los hemates Recuento de reticulocitos

Frotis de SP: examen morfolgico

Policromasia, Anisocitosis, Esferocitosis, Eritroblastosis.

Leucocitosis: neutrofilia con desviacin izquierda Trombopenia: S. Evans

Autoaglutinacin

AHAI (SAF) : Autoaglutinacin

AHAI (SAF) : Autoaglutinacin

A Hemoltica: Frotis

A Hemoltica: Frotis

Anemia Hemoltica Autoinmune: Diagnstico.

Test de laboratorio Determinar que la causa principal de la anemia es la hemlisis
- Lctico dehidrogenasa (LDH) - Haptoglobina srica - Bilirrubina indirecta - Hb en orina - Hemosiderina en orina - Urobilingeno fecal y en orina

Anemia Hemoltica Autoinmune:

Diagnstico. Test de laboratorio
2 Etapa

Determinar la causa de la hemolisis

Tests inmunohematolgicos
Positivo: AHI

Test de antiglobulina directo Test de antiglobulina indirecto

Por drogas Aloinmune: H transfusional reciente Autoinmune

Anemia Hemoltica Autoinmune:

Diagnstico. Tcnicas de imagen
Ecografia abdominal: valorar esplenomegalia y hepatomegalia

Estudios complementarios
En funcin de sospecha diagnstica: LES, AR, LLC, Linfomas ?

Epidemiologa de la AHAI: aspectos menos conocidos

Mayor incidencia en enfermos que reciben anlogos de los purin- nuclesidos: fludarabina, cladribina - La linfopenia T es un efecto reconocido del tratamiento con

estos medicamentos

- Se produce un disturbio de las clulas T inmunorreguladoras - La mayora de los enfermos desarrollan la AHAI tras 1-4 dosis - Hasta el 30% de muertes por complicaciones de la AHAI

Epidemiologa de la AHAI: aspectos menos conocidos

Asociacin con transfusin de CS alognicos - Hasta 1/3 de los enfermos transfundidos aloinmunizados desarrollan concurrentemente o poco despus de aloinmunizarse autoanticuerpos - Efecto bien conocido en hemoglobinopatas

Epidemiologa de la AHAI: aspectos menos conocidos

Asociacin al trasplante alognico de progenitores hematopoyticos Sd. del linfocito pasajero
Rpida proliferacin de los linfocitos del producto del donante Sntesis de anticuerpos frente a ags. no compartidos del receptor: - CD: positivo AntiA, antiB AntiD, E, Jka, Jkb, s - Acs. Libres en plasma La hemolisis persiste 5- 10 das Se produce durante la pancitopenia antes de la reconstitucin inmune

Epidemiologa de la AHAI: aspectos menos conocidos

Factores que predisponen al Sd. del linfocito pasajero
Profilaxis de EICH slo con ciclosporina Uso de progenitores hematopoyticos de SP Regmenes de acondicionamiento de intensidad reducida Uso de donantes con mismatch Donantes mujeres No se ha comunicado en trasplantes de Cordn umbilical

Epidemiologa de la AHAI: aspectos menos conocidos

S. del linfocito pasajero: MANEJO - Tratamiento transfusional apropiado - Corticoides - RPT Hemolisis bystander - Hemlisis de eritrocitos transfundidos negativos para el antgeno

Epidemiologa de la AHAI: Aspectos menos conocidos

AHAI tras trasplante alognico de progenitores hematopoyticos
Reaccin autoinmune del injerto frente a su propio producto: eritrocitos de origen del donante (AHAI) En pediatra: 6% En trasplantes con deplecin de cls. T: 3- 6% Mediana de aparicin: 4 meses postrasplante Mortalidad alta Mas frecuente en trasplante por trastornos metablicos y por enf. autoinmunes Casos comunicados post-trasplante de cordn umbilical

Tratamiento con Rituximab

Epidemiologa de la AHAI: aspectos menos conocidos

Asociacin al trasplante de rganos slidos
S. del linfocito pasajero : Rpida proliferacin de los linfocitos del rgano trasplantado Sntesis de anticuerpos frente a ags. no compartidos del receptor: AHAI CD: positivo ( IgG, C3, IgG+ C3) Acs. Libres en plasma

Epidemiologa de la AHAI: aspectos menos conocidos

Asociacin al trasplante de rganos slidos: 3- 24 das postrasplante Manejo
- S. del linfocito pasajero : AntiA, antiB AntiD, E, Jka, Jkb, s. Transfusin apropiada (RPT)
Recambio Plasmtico Teraputico

Ms hemolisis cuanto > n de linfocitos en el rgano trasplantado: Rin< hgado< pulmn y corazn

Tipos de Anemia Hemoltica Inmune en receptores de Tx Hematopoytico / rganos Slidos:

rgano del donante Grupo ABO del donante Grupo ABO del receptor Origen de los anticuerpos. Diana de los anticuerpos Patognesis de la formacin de acs

Progenitores hematopoyticos: Cualquiera

Cualquiera

AHAI
Trasplante rgano slido:

Linfocitos B del donante

Eritrocitos del donante

Cualquiera

Cualquiera

AHAI

Linfocitos B del receptor

Eritrocitos del receptor

La inmunosupresin causa disfuncin/disrre gulacin de L T que conduce a la formacin de autoacs

CPH/ rg.Slido

S.del linfocito pasajero

Cualquiera

Cualquiera

Linfocitos B del donante

Eritrocitos del receptor

Los linfoc. B del donante producen aloacs.frente a ags. del receptor

Tipos de Anemia Hemoltica Inmune en receptores de Tx Hematopoytico

rgano del receptor Grupo Grupo ABO ABO donante receptor Origen anticuerpos Diana anticuerpos Patognesis

Progenitores hematopoyt

A B

AntiA/AntiB del receptor persistentes en plasma

Eritrocitos del receptor de origen en el injerto

Hemlisis transitoria

Progenitores hematopoyt

A B

Linfocitos B persistentes del receptor

Eritrocitos del receptor de origen en el donante

persisten LB del receptor que sintetizan aloac frente a ags de eritrocitos de origen en el donante

Quimerismo mixto:

Rol del S. de Transfusin en el diagnstico y tratamiento transfusional de las AHAI

1- Caracterizacin serolgica de la AHAI 2- Tratamiento transfusional del enfermo con AHAI

Rol del S. de Transfusin en el diagnstico y tratamiento transfusional de las AHAI

1- Caracterizacin serolgica de la AHAI 2- Tratamiento transfusional del enfermo con AHAI

AHAI: Caracterizacin serolgica

C. Directo IgG C. Indirecto C3 + + +
Auto acs IgG:

T reaccin

Caliente: IgG Caliente: IgM SAF: IgM

+ + -

panaglutinina

37C

Auto acs IgM:

panaglutinina

30C

hemlisis i.v

37C

Auto acs IgM:

panaglutinina

4C

hemlisisis i.v

30C

HPF:

IgG

Auto acs: hemolisina bifsica (DL) antiP Auto acs: IgG+IgM

4: 37;

aglutinacin hemlisis i.v 37C

Mixta: IgG + IgM

37C

AHAI: Test de Coombs directo y diagnstico diferencial

serolgico Test de Coombs Directo
Positivo slo a IgG

Diagnstico diferencial
-AHAI caliente -AHAI x drogas tipo hapteno autoac.

Positivo slo al Complemento

-AHAI caliente: subumbrales de IgG -AHAI por ac. caliente IgM -Enfermedad de aglutininas fras -Hemoglobinuria paroxstica a frigore -AHAI por drogas, tipo complejo inmune

Positivo a IgG y Complemento

- AHAI caliente/ mixta - AHI por drogas, tipo autoinmune

Tipos de AHAI: Caracterizacin serolgica

Auto acs. calientes (48-70%): Los autoanticuerpos se unen a los hemates a la t corporal: AHAI por IgG AHAI por IgM (poco
frecuentes)

Auto acs. Fros (16- 32%): Los autoanticuerpos son ms activos y se unen a los hemates a t inferior a la corporal: IgM: Sndrome de Aglutininas fras

Autoanticuerpos calientes IgG + fros IgM AHAI mixta o combinada Ac. Donath Landsteiner IgG Hemoglobinuria paroxstica a frigore AHAI inducida por drogas

AHAI por Ac calientes

Hemlisis extravascular: receptores Fc y de C3 y C4 (bazo) Si grandes cantidades de IgG y C: hgado

Hemlisis intravascular: muy infrecuente (protenas reguladoras del C en el eritrocito)

Especificidad del autoanticuerpo en AHAI

Auto-acs. frente a la estructura bsica comn (core) de los ags. del sistema Rh. Slo compatibilidad con cls. Rh null Auto-acs.: especificidad relativa e, E, c, D
- M, N, S, U, Ena - K, Kpb.. - Jka, Jkb - A, I, It, i -P - Otros: Wrb, LW, Ge

Auto-acs. no relacionados Rh:

AHAI calientes CD negativo

Hasta el 5% de las AHAI calientes Autoanticuerpos IgG de baja afinidad El n de molculas que sensibilizan al hemate es pequeo Las AHAI calientes con CD slo positivo al C:

poseen tambin molculas de IgG por debajo del umbral de deteccin

Autoanticuerpo IgM o IgA Generalmente hemlisis leve o moderada Fundamental la subclase de IgG: IgG1 e IgG3 ms hemolticas. Existen mtodos de potenciacin del CD.

AHAI caliente CD negativo

Mtodos de potenciacin
Lavados con salino fro Lavados con LISS fro PEG directo Polibreno directo Citometria de flujo

C. Directo

Concentrar el eluido

Potenciar la reactividad del eluido: - PEG: tubo, gel, enzimas

AHAI caliente IgM: Datos serolgicos

Autoaglutinina en suero reactiva a 37C Eludo positivo La autoaglutinina reacciona desde 4C a 30C, 37C. El ttulo a 4C es < 64 La hemolisina reacciona ptimamente a 37C, y se potencia en medio enzimtico El CD es positivo con C3, y puede tener IgM (y a veces IgG detectable) Autoaglutinacin espontnea (dificulta la realizacin del CD) Algunas autoaglutininas IgM se potencian con la acidificacin/ albmina En torno al 33 % de los autoacs. tienen especificidad clara Clnicamente graves: no infrecuente hemolisis fulminante

Sndrome de Aglutininas Fras:

Caractersticas
Constituye el 16- 32% de las AHAI Mayor frecuencia en ancianos (> 65 aos) Excepcional en nios Sntomas: - anemia crnica - datos de hemolisis crnica - hepato-esplenomegalia - adenopatas - acrocianosis - orinas oscuras En Hemograma: - Hb moderada Frotis: - autoaglutinacin prominente - discreta esferocitosis, policromatofilia, anisocitosis.. Reticulocitosis

Sndrome de Aglutininas Fras:

Criterios diagnsticos
Evidencia clnica de anemia hemoltica adquirida Test de CD positivo para C3 Test de CD negativo para IgG Presencia de autoaglutinina fra activa al menos hasta 30C Ttulo de la autoaglutinina a 4C: 256

Hemoglobinuria Paroxstica a Frigore

30% de las AHAI en nios Historia reciente de infeccin vrica Anemia grave y rpidamente progresiva Hemoglobinuria Frotis: esferocitosis, anisocitosis, autoaglutinacin eritrofagocitosis por los neutrfilos Reticulocitosis Reticulopenia en algunos enfermos

Sndrome de Aglutininas Fras versus Hemoglobinura paroxstica a Frgore

SAF Ttulo a 4C Amplitud trmica
(Donath Landsteiner)

HPF Moderado: < 64 < 20C Positiva IgG Anti P

Alto: 256 4 Negativa IgM Anti I/ i 30C

Lisis bitrmica Clase de Ig Especificidad

Rol del S. de Transfusin en el diagnstico y tratamiento transfusional de las AHAI

1- Caracterizacin serolgica de la AHAI 2- Tratamiento transfusional del enfermo con AHAI

AHAI: Dificultades en los tests de compatibilidad

El 40-80% de los enfermos tienen autoacs. libres en el plasma Los autoacs. reaccionan con los hemates de todos los donantes: no disponibilidad de sangre compatible Los autoacs. pueden enmascarar aloanticuerpos clnicamente importantes: Rh. Kidd, Duffy, Ss La frecuencia de aloacs. es del 14- 40% comparado con el 3% en los enfermos en general

Problemas serolgicos en AHAI: derivados del autoanticuerpo

Discrepancias ABO
Antisueros A + B + D 3+ C +/-

Usualmente de fcil solucin

Hemates A1 4+ B 4+

En emergencia usar grupo 0

Dificultad en el tipaje Rh D: Uso de reactivos monoclonales especiales Dificultad para estudiar fenotipo extenso: CEce, K, Jka, Jkb, Fya, Fyb, Ss procedimientos para disociar el auto-ac.

AHAI: Problemas en tests de compatibilidad

Cmo seleccionar CH seguros en AHAI caliente? Testar suero frente a panel de identificacin: es ms potente la estructura de reaccin del alo-ac. que la del auto-ac.? Tcnica de dilucin: slo el 19 % de alo-acs. clnicamente importantes se detectaron (Garratty y cols.) Tcnica de autoadsorcin caliente: La ms efectiva . No es til si el enfermo ha sido transfundido en los ltimos tres meses

AHAI: Problemas en tests de compatibilidad

Cmo seleccionar CH seguros en AHAI caliente?
Adsorcin alognica con varias muestras de diferentes fenotipos: Muy laboriosa e impopular

Fenotipo de los Acs. Que hemates permanecen R1R1, JkaC, E, Jka R2R2, Jkb-, S- E, C, Jkb, S rr, K-, sD, C, E, K, s

AHAI : Problemas en tests de compatibilidad

Transfundir CH con fenotipo compatible para los antgenos clnicamente importantes?

Tcnicamente difcil el estudio del fenotipo extenso en el enfermo Debemos tener la garanta de que dispondremos de unidades fenotpicamente compatibles

S. de Aglutininas Fras/ Hemoglobinuria Paroxstica a Frigore Habitualmente el autoanticuerpo no reacciona a 37, mientras que los alo-acs. importantes clnicamente s lo hacen

Problemas en tests de compatibilidad en

Realizar la p. cruzada estrictamente a 37C A pesar de la especificidad del autoanticuerpo Ii P, y por tanto la incompatibilidad con todas las U disponibles, la transfusin es beneficiosa

Prueba cruzada en AHAI caliente

El suero sin adsorber - Todas las U. sern incompatibles en fase de antiglobulina El suero adsorbido - La p. cruzada puede ser compatible in vitro, eso no garantiza la compatibilidad in vivo

Hay que transfundir sangre compatible con el AutoAc especfico?

Algunos trabajos muestran mejor supervivencia de los hemates compatibles in vitro

En otros no se ha encontrado diferencias en la supervivencia, o el beneficio parece ser mnimo

Transfundir de acuerdo con la especificidad del Autoac. puede suponer la administracin de antgenos diferentes a los del paciente, con el riesgo de aloinmunizacin (sangre R2R2 para pacientes R1R1 con anti-e)

Transfusin en AHAI
Tomar la decisin tras considerar cuidadosamente la situacin clnica del enfermo Varn: h transfusional Mujer: h transfusional y/o h obsttrica
Tener en cuenta que: - la sangre es incompatible - pueden existir aloanticuerpos asociados - puede estimular la sntesis de aloanticuerpos - puede haber hemlisis que complique la situacin clnica

Tratamiento AHAI: Transfusin

Anemia grave de inicio y progresin rpida Enfermo sintomtico en reposo Enfermo con patologa cardiovascular

Transfundir lo mnimo para mantener al enfermo clnicamente estable

Actitud ante un enfermo con hemlisis

Hiperaguda: prevalecen las necesidades del
enfermo - O2 - H transfusional/ obsttrica Aloanticuerpos identificar sangre incompatible aloacs.no identif. - Reposo en cama

Decisin clnica Transfundir

Comunicacin entre Clnicos y S. de Transfusin

Qu debe tener claro el clnico?
La decisin de transfundir depende de las necesidades transfusionales del enfermo Si la incompatibilidad se debe al autoanticuerpo: la supervivencia de los hemates transfundidos ser similar a la de los propios hemates y el enfermo se beneficiar de la transfusin En la hemlisis fulminante el retraso puede ser devastador para el enfermo: la transfusin debe ser inmediata al margen de la evaluacin serolgica

Comunicacin entre Clnicos y S. de Transfusin

En una anemia que progresa rpidamente el estado confusional del enfermo es un indicador clnico de necesidad de transfusin inmediata Umbrales de Hb? - adultos jvenes y nios: Hb >4g/dl - adultos > 50 aos: Hb> 6g/dl A qu est obligado el S. de Transfusin? A comunicar lo antes posible la informacin del estudio serolgico A informar de las U. de CH seleccionadas para transfusin

Transfusin en AHAI: Comunicacin entre

Clnicos y S. de Transfusin
Informacin del estudio serolgico
- Se ha excluido la presencia de aloanticuerpos en el enfermo? - Tiene aloanticuerpos?, Se ha logrado su identificacin? - Se ha estudiado el fenotipo eritrocitario extenso?

Informacin de las caractersticas de los CH Seleccionados para transfusin

- Seguros en relacin con la posibilidad de evitar reacciones hemolticas que agraven la situacin clnica. - Decidir la estrategia de administracin de los CH: fraccionados, con calentador

Tratamiento AHAI caliente

Corticoides:
Eficaces en 2/3 de los enfermos: 20% respuesta completa; 10% no respuesta Prednisona: 1-2mg/Kg da x 2 semanas

(Si hemlisis rpidamente progresiva: metilprednisolona: 100- 200 mg/da)

Reduccin del secuestro eritrocitario en bazo Reduccin del n de receptores Fc en monocitos circulantes: reduccin rpida de la hemlisis Reduccin en la sntesis de autoanticuerpos: reduccin de la intensidad de la prueba de AG directa e indirecta Pauta habitual de reduccin si respuesta: Mantener 2- 3 meses 10- 20 mg / da Si estabilizacin de Hb /VH: Mantener 2- 3 meses: 1020 mg / das alternos Reduccin a mnima dosis / da que mantiene respuesta hasta suprimir.

Tratamiento AHAI caliente

Las recidivas son frecuentes: Seguimiento varios aos

Hemolisis recurrente:

Esplenectoma

Elimina el lugar primario de hemolisis. Reduce la sntesis de autoanticuerpos. Disminuye la potencia del test de CD

Persistencia de hemolisis: El hgado es lugar primario de destruccin de hemates

Nuevas estrategias de tratamiento

Tratamiento AHAI caliente

Esplenectomia
La clnica dicta su indicacin: Precoz si no rpta. a corticoides y deterioro clnico Si requiere > 15 mg/da para mantener Hb aceptable
Vacunacin Pneumococo Haemophilis influenzae Meningococo C
Uso profilctico de penicilina / eritromicina de por vida? (British Med J 2005; 331: 20- 7)

Respuesta: 2/3 Frecuente la recidiva

Pueden responder a dosis bajas de corticoides

Tratamiento AHAI caliente

Rituximab: ac. monoclonal anti CD 20
Problemas metodolgicos La base de evidencia para su uso en AHAI es difcil:
Sntesis de auto-acs.: linfocitos B policlonales/ monoclonales Diferencias en anomalas de los subsets de cls. T y presentacin de ags. Las citopenias autoinmunes no son frecuentes: dificultad de estudios aleatorizados Las series de estudios retrospectivos son pequeas:

hasta 2003: 23 casos, 21 respuesta. Los 2 no rpta en el nico estudio prospectivo

Las tasa de respuesta de artculos que agrupan casos no deberan considerarse como base de evidencia clnica

Tratamiento AHAI caliente

Rituximab: ac. monoclonal anti CD 20
Mecanismo de accin: Inhibe la proliferacin de los linfocitos B Induccin de apoptosis Citotoxicidad mediada por complemento Citotoxicidad dependiente del autoanticuerpo Dosis: - Estndar: 375 mg/ semana: 2 - 4 semanas - Bajas: 100 mg/ semana X 4 semanas *
* Provan et al. Hematologica 2007; 92: 1695- 98

Tratamiento AHAI caliente

Rituximab: toxicidad y complicaciones
Efectos adversos: tolerables, reversibles, probablemente menos frecuentes que en enfermos con linfomas
Toxicidad asociada a la infusin Infecciones a largo plazo (tratados con varios cursos): meningoencefalitis por enterovirus Hipogammaglobulinemia profunda: profilaxis con Igs. iv

Tratamiento AHAI caliente

Rituximab: respuesta
Zecca et al. Tratamiento AHAI refractaria en nios. Blood 2003; 101:3857- 61: respuesta 13/ 15 - 23% recurrencias: nueva respuesta - 80% respuesta mantenida hasta 30 meses postratamiento

Ms de 30 artculos apoyan el uso en adultos: tasa de respuesta? DArena et al. Rituximab for warm-type idiopathic autoimmune hemolytic anemia: a retrospective study of 11 adult patients. Eur J Haematol. 2007: 79: 53- 8 (Respuesta: 8/ 11) Bussone et al. Am. J. Hematol. 2008: Anlisis retrospectivo de 27 casos

Tratamiento AHAI caliente

Rituximab: respuesta
Pendientes estudios que definan en qu enfermos est indicado El tratamiento combinado mejora las respuestas? - R+ Ciclofosfamida - R+ Fludarabina

Tratamiento AHAI caliente

Inmunosupresores
Slo si ineficacia de: Corticoides, esplenectomia, rituximab. Suprimen la sntesis de autoanticuerpos Problema: citopenias Clsicos: Ciclofosfamida, Azatioprina, 6-thioguanina Otros Ciclosporina A Mycophenolato mofetil

Tratamiento AHAI caliente

Otros tratamientos
Plasmafresis Danazol + corticoides en primera lnea Altas dosis de Igs i.v. Tratamiento de la causa subyacente: colitis ulcerosa, quistes dermoides de ovario..

AHAI: Tratamiento de Enfermedad de Aglutininas Fras Rituximab

Es la AHAI donde existe documentacin ms convincente de la eficacia del Rituximab Actualmente podra aceptarse como 1 lnea en enfermos que requieren tratamiento

AHAI: Tratamiento de Enfermedad de Aglutininas Fras

Evitar el fro Plasmaferesis:
La rpta puede ser impresionante/decepcionante No beneficio a largo plazo Requiere medidas especiales para evitar la autoaglutinacin durante el procedimiento Corticoides: generalmente ineficaces Ciclofosfamida y Clorambucilo: mnima respuesta Fludarabina: casos

AHAI: Tratamiento de Enfermedad de Aglutininas Fras Rituximab

Berentsen et al. Rituximab for primary chronic cold aglutinin disease: a prospective study of 37 courses of therapy in 27 patients. Blood 2004; 103: 2925- 28 Berentsen et al.Primary chronic cold aglutinin disease: a population based clinical study of 86 patients. Haematologica 2006; 91: 460- 66

Tasas de respuesta: 45- 60%

Cul es el criterio de respuesta?

Tratamiento combinado mejora las tasas de respuesta? - R+ Ciclofosfamida - R+ Fludarabina

AHAI: Tratamiento de Enfermedad de Aglutininas Fras

Rituximab: criterios de respuesta
Grado de respuesta Respuesta completa (RC) Criterio
Ausencia de anemia No signos de hemolisis Desaparicin de sntomas clnicos de SAf No signos de proliferacin clonal: MO, Citometria de flujo Incremento estable en la Hb de al menos 2g/dl, o Hb normal Reduccin de = o > 50% IgM o normal Mejora de los sntomas clnicos Independencia de Transfusin

Respuesta parcial (RP)

No respuesta

Fallo para obtener Rc o RP

Hemoglobinuria Paroxstica a Frigore (HPF): Tratamiento

Generalmente proceso autolimitado Evitar el fro Puede ser til para el control de la hemolisis curso corto de corticoides En hemlisis hiperagudas: transfusin

Complicaciones de la AHAI
Tromboembolismo hasta el 30%:
comn de muerte en AHAI Tendencia trombtica por: Rotura de membranas de eritrocitos: Exposicin de fosfatidilserina, formacin de complejo protrombinasa, induccin por citocinas de factor tisular endotelial ?? Frecuentemente anticoagulante lpico, acs anti-cardiolipina Identifica enfermos con riesgo elevado de tromboembolismo venoso Causa ms

Anticoagulacin profilctica?
Si anticoagulante lpico
Hendrik AM. Hematology 2003; 8: 53- 56

Complicaciones de la AHAI:
There were 28 patients who had a total of thirty six exacerbations of haemolysis. Anticoagulant prophylaxis had been introduced from 1992 following three cases with fatal pulmonary emboli. Venous thromboembolism occurred in 5 of 15 exacerbations without prophylaxis but in only one of 21 in which prophylaxis was given. It is suggested that auto-immune haemolysis increases the risk of thromboembolism but further studies are required to quantify the risks and to define optimal prophylactic regimens.
Hendrik AM. Hematology 2003; 8: 53- 56

Future Development of Lymphoproliferative Disorders i Patients with Autoimmune Hemolytic Anemia. Sabah Sallah, JYWan and LR Hanrahan. Clinical Cancer Research. Vol 7: 791-794, 2001

Complicaciones de la AHAI
Riesgo de desarrollar trastorno linfoproliferativo

Future Development of Lymphoproliferative Disorders i Patients with Autoimmune Hemolytic Anemia. Sabah Sallah, JYWan and LR Hanrahan. Clinical Cancer Research. Vol 7: 791-794, 2001

Algunas caractersticas de las AHAI

AHAI caliente IgG AHAI caliente por IgM Sndrome de Aglutininas Fras
A.H moderada crnica; mediana edad/ ancianos; exacerbacin con el fro Bueno; anemia crnica, generalmente estable Evitar el fro;inmunosupr esores: leukern, ciclofos., fludarabina, Rituximab

Hemoglobinuria paraxstica a frigore

A.H. aguda; hemoglobinuria; frecuente en nios con h previa de i. viral: 30- 40%

Manifestaciones clnicas

Anemia de severidad variable. Ocasionalmente s. hemoltico agudo

Hemolisis hiperaguda;

Pronstico

Variable. Mortalidad significativa Esteroides, esplenectoma, inmunosupresores,, Igs i.v., Rituximab.

Importante tasa de mortalidad

Excelente, tras el comienzo explosivo No bien definido; esteroides empricos. Si se necesita transfusin

Tratamientos ms eficaces

Esteroides, transfusiones, Igs. i.v., RPT, Rituximab