Cipe - Intervenções

1.A.1 SER HUMANO 1A.1.1 Indivduo 1A.1.1.1 Funo 1A.1.1.1.
1 RESPIRAO
1A.1.1.11.1 VENTILAO Ventilao um tipo de Respirao com as caractersticas especficas: deslocar o ar para dentro e para fora dos pulmes com frequncia e ritmo respiratrios determinados, profundidade inspiratria e volume expiratrio. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B - Juzo Ineficaz - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado
Eixo da Topologia Esquerda - Direita
Eixo G - Probabilidade Risco
INTERVENES DE ENFERMAGEM
- Vigiar sinais de dificuldade respiratria - Monitorizar Frequncia Respiratria - Monitorizar SPO2 - Vigiar caractersticas da respirao (protocolo) - Optimizar posicionamento - Gerir Oxigenoterapia - Promover Repouso - Vigiar estado de conscincia
1A.1.1.1.1.1.1 HIPERVENTILAO
Hiperventilao um tipo de Ventilao com as caractersticas especficas: aumento da frequncia respiratria, aumento da profundidade da inspirao e do volume da expirao, aumento do volume corrente com hipocpnia e alcalose respiratria, acompanhada de vertigens, desfalecimento,
entorpecimento dos dedos das mos e dos ps. Eixo B - Juzo Sim - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo C Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Eixo D Durao - Agudo - Crnico
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Vigiar sinais de dificuldade respiratria - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizao de SPO2 - Vigiar caractersticas da respirao - Vigiar colorao da pele e mucosas - Vigiar sinais de vertigens - Vigiar sensao de formigueiro das extremidades - Optimizar posicionamento - Promover repouso - Identificar valores de alcalose - Instruir tcnica respiratria - Treinar tcnica respiratria - Vigiar estado de conscincia 2
- Gerir oxigenoterapia 1A.1.1.1.1.1.2 HIPOVENTILAO
Hipoventilao um tipo de Ventilao com as caractersticas especficas: diminuio da frequncia respiratria, diminuio da profundidade da inspirao e do volume da expirao, acompanhada de cianose e aumento da presso parcial de dixido de carbono (pCO2) . (1999) STATUS DO FOCO Eixo B - Juzo Sim - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo C Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Eixo D Durao - Agudo - Crnico INTERVENES DE ENFERMAGEM
- Vigiar sinais de dificuldade respiratria - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizao de SPO2 - Vigiar caractersticas da respirao - Vigiar colorao da pele e mucosas - Optimizar posicionamento - Promover repouso - Instruir tcnica respiratria - Treinar tcnica respiratria - Vigiar estado de conscincia - Gerir oxigenioterapia - Instruir sobre o uso de dispositivos ventilatrios de apoio 3
- Treinar o uso de dispositivos ventilatrios de apoio 1A.1.1.1.1.2 DISPNEIA
Dispneia um tipo de Respirao com as caractersticas especficas: movimento laborioso da entrada e sada do ar nos pulmes, com desconforto e esforo crescente e falta de ar, associado a insuficincia de oxignio no sangue circulante, adejo nasal, alteraes na profundidade respiratria, sons respiratrios adventcios, sibilos, estertores, roncos, ressonncia dos sons percusso, uso dos msculos acessrios, restrio dos movimentos torcicos, expirao com lbios franzidos, frmito e sensao de desconforto. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B - Juzo Sim - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo C Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Eixo D Durao - Agudo - Crnico
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Vigiar sinais de dificuldade respiratria - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar tenso arterial - Monitorizao de SPO2 - Vigiar caractersticas da respirao - Vigiar colorao da pele e mucosas - Promover repouso no leito - Optimizar posicionamento 4
- Instruir tcnica respiratria - Treinar tcnica respiratria - Vigiar estado de conscincia - Gerir Oxigenioterapia - Gerir ambiente - Instruir sobre o uso de dispositivos ventilatrios de apoio - Treinar o uso de dispositivos ventilatrios de apoio
1A.1.1.1.1.2.1 DISPNEIA FUNCIONAL
Dispneia funcional um tipo de Dispnia com as caractersticas especificas: falta de ar associada com a actividade fsica, tal como ginstica e marcha. (1999)
STATUS DO FOCO
Eixo B - Juzo Sim - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado
Eixo D Durao - Agudo - Crnico
- Vigiar sinais de dificuldade respiratria - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar tenso arterial - Monitorizao de SPO2 - Vigiar caractersticas da respirao - Vigiar colorao da pele e mucosas - Promover repouso - Optimizar posicionamento - Planear actividade fsica - Instruir tcnica respiratria - Treinar tcnica respiratria - Vigiar estado de conscincia - Gerir Oxigenioterapia 6
1A.1.1.1.1.2.2.1 ORTOPNEIA
Ortopneia um tipo de Dispnia em repouso com as caractersticas especificas: falta de ar quando deitado em posio dorsal recumbente ou supina. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B - Juzo Sim - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado
- Vigiar sinais de dificuldade respiratria - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizao de SPO2 - Vigiar caractersticas da respirao - Vigiar colorao da pele e mucosas - Optimizar posicionamento - Instruir tcnica respiratria - Treinar tcnica respiratria - Gerir Oxigenioterapia - Providenciar levante para cadeiro - Planear deambulao - Instruir sobre o uso de dispositivos ventilatrios de apoio 7
- Treinar o uso de dispositivos ventilatrios de apoio 1A.1.1.1.1.4.1 EXPECTORAR Expectorar um tipo de Limpeza das vias areas com as caractersticas especficas: expulso do muco, material mucopurulento ou lquidos, da traquia, brnquios e pulmes por meio da tosse ou escarro. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B - Juzo Ineficaz - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado
Conhecimento sobre: Inaloterapia Demonstrado/No Demonstrado Conhecimento sobre: exerccios respiratrios Demonstrado/No Demonstrado Conhecimento sobre: preveno da contaminao Demonstrado/No Demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Vigiar caractersticas das secrees - Monitorizar frequncia respiratria - Aspirar secrees - Executar higiene oro nasal - Gerir actividade fsica - Incentivar ingesto hdrica - Optimizar inaloterapia - Instruir exerccios respiratrios - Treinar exerccios respiratrios
- Ensinar sobre preveno de contaminao 1A.1.1.1.1.4.2 TOSSIR Tossir um tipo de Limpeza das vias areas com as caractersticas especficas: expulso sbita do ar dos pulmes aps uma inspirao profunda e encerramento da glote; reflexo de proteco para limpar as vias areas associado a irritao das mesmas. (1999) STATUS DO FOCO Eixo B - Juzo Eficaz/No eficaz - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo C Frequncia -Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Conhecimentos sobre: Tcnica de Tosse Demonstrado/No demonstrado Conhecimentos sobre: Inaloterapia Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: preveno complicaes cirrgicas causadas pelo esforo Demonstrado/No demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM Vigiar caractersticas da tosse (quais) Providenciar reforo hdrico Optimizar posicionamento Optimizar inaloterapia Instruir tcnica da tosse Treinar tcnica da tosse Instruir sobre conteno da parede abdominal durante perodo de tosse
1A.1.1.1.1.4.4 ASPIRAO Aspirar um tipo de Limpeza das vias areas com as caractersticas especficas: inalao de substncias provenientes do exterior ou do estmago para as vias areas inferiores. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo G Probabilidade - Risco
Conhecimento sobre: preveno de aspirao Demonstrado/No demonstrado
Optimizar posicionamento Vigiar refeies Aspirar secrees Inserir SNG Ensinar sobre preveno de aspirao
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1A.1.1.1.2.1.2 ARRITMIA Arritmia um tipo de Funo Cardaca com as caractersticas especficas: variao do ritmo normal da contraco auricular e ventricular do miocrdio, associada funo pacemaker do ndulo sino-auricular. (1999)
STATUS DO FOCO
Eixo C Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes
Vigiar caractersticas do pulso Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar tenso arterial Vigiar caractersticas do traado cardaco Gerir actividade fsica Vigiar estado de conscincia
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HIPERTENSO Hipertenso um tipo de Presso Sangunea com as caractersticas especificas: bombagem do sangue atravs dos vasos sanguneos com presso superior normal. (1999)
STATUS DO FOCO
Eixo B Juzo - Presente: Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado Eixo D Durao - Agudo - Crnico
Eixo G Probabilidade - Risco
Conhecimento sobre Hbitos de Vida Saudveis: Alimentao; Prtica de exerccio fsico; Consumo de tabaco; Consumo de bebidas alcolicas; Uso de contraceptivos; Stress; Regime teraputico. Demonstrado/No demonstrado
Monitorizar tenso arterial de X em X horas Monitorizar frequncia cardaca Gerir regime teraputico Gerir actividade fsica Vigiar cumprimento de regime alimentar Aplicar protocolo de ensino
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HIPOTENSO Hipotenso um tipo de Presso Sangunea com as caractersticas especficas: bombagem do sangue atravs dos vasos sanguneos com presso inferior normal. (1999)
STATUS DO FOCO
Eixo C Juzo Presente: Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado
Eixo G Probabilidade - Risco
Conhecimento sobre: Hipotenso Demonstrado/No demonstrado
Conhecimento sobre procedimentos adequados perante Hipotenso Demonstrado/No demonstrado
Monitorizar tenso arterial de X em X horas Monitorizar frequncia cardaca Optimizar posicionamentos Vigiar colorao da pele e mucosas Gerir actividade fsica Gerir regime teraputico Ensinar sinais e sintomas de hipotenso Ensinar procedimentos perante hipotenso 13
PERFUSO DOS TECIDOS Perfuso dos tecidos um tipo de Funo Vascular com as caractersticas especficas: movimento do sangue atravs dos tecidos perifricos para fornecimento de oxignio, lquidos e nutrientes a nvel celular, associado temperatura e cor da pele, a diminuio do pulso arterial, a alteraes na presso sangunea arterial, cicatrizao de feridas e ao crescimento de plos. (1999) STATUS DO FOCO Eixo B - Juzo Eficaz/ No eficaz - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo D Durao - Agudo - Crnico Eixo E Topologia Eixo F Localizao Anatmica Eixo G Probabilidade - Risco Dor: Presente/Ausente INTERVENES DE ENFERMAGEM Vigiar temperatura das extremidades Vigiar colorao da pele e mucosas Vigiar edemas Monitorizar tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Vigiar pulso perifrico Vigiar evoluo cicatricial das feridas Optimizar posicionamento Manter nvel de pernas (isqumia) Manter pernas elevadas (trombose) Gerir ambiente Monitorizar dor
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CHOQUE Choque um tipo de Perfuso dos Tecidos com as caractersticas especficas: insuficincia circulatria que se caracteriza por um deficiente retorno venoso ao corao com a consequente reduo do dbito cardaco, por fluxo sanguneo inadequado, pela perda de volume circulatrio, e por disfuno celular com risco de vida, associada a ansiedade intensa, falta de foras, suores, falta de ar, hipotenso, arritmia, edema da laringe, nusea, vmitos e diarreia, descida sbita a acentuada da presso sangunea, pele fria, taquicardia e oligria. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo G Probabilidade - Risco INTERVENES DE ENFERMAGEM Identificar factores desencadeantes Monitorizar tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar PVC Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar temperatura corporal Monitorizar saturao de O2 Monitorizar dbito urinrio Monitorizar balano hdrico Vigiar estado de conscincia Vigiar colorao da pele e mucosas Optimizar posicionamento Inserir catter urinrio Inserir cateter venoso Inserir sonda nasogstrica Gerir ambiente Gerir oxigenoterapia Gerir regime teraputico Realizar avaliao neurolgica sumria 15
HEMORRAGIA Hemorragia um tipo de Perda sangunea com as caractersticas especificas: perda de uma grande quantidade de sangue num curto perodo de tempo, externa ou internamente, associada a sangramento arterial, venoso ou capilar. (1999) STATUS DO FOCO
Eixo B - Juzo Presente - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo F Localizao anatmica Eixo E Topologia Eixo G Probabilidade Risco
INTERVENES DE ENFERMAGEM Vigiar sinais de hemorragia Monitorizar perdas hemticas Monitorizar tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Vigiar caractersticas do pulso Vigiar caractersticas do traado cardaco Vigiar colorao da pele e mucosas Vigiar caractersticas das drenagens Realizar avaliao neurolgica sumria Optimizar posicionamento Inserir cateter venoso Executar penso hemosttico Realizar entubao nasogstrica com sonda de duas vias Executar lavagem gstrica Inserir cateter urinrio Executar lavagem vesical
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HEMATOMA Hematoma um tipo de Perda sangunea com as caractersticas especficas: coleco e acumulao de sangue retido dentro dos tecidos, pele ou orgos, associadas a traumatismo ou hemstase incompleta aps interveno cirrgica, massa palpvel, dor ao toque, pele dolorosa, com colorao azul, esverdeado escuro ou amarela. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B Juzo Presente - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo F Localizao anatmica Eixo E Topologia Eixo G Probabilidade Risco
Dor: Presente/Ausente
Vigiar caractersticas do hematoma Aplicar gelo Vigiar feridas Monitorizar dor Monitorizar tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Palpar massa Palpar abdmen Realizar avaliao neurolgica sumria
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HIPERTERMIA Hipertermia um tipo de Termorregulao com as caractersticas especficas: diminuio da capacidade de regular o termstato interno acompanhada de aumento da temperatura corporal, pele quente e seca, sonolncia e cefaleia associada a disfuno do sistema nervoso central ou do sistema endcrino, choque pelo calor ou introduo artificial de elevadas temperaturas corporais por razes teraputicas. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo do Juzo Continuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes
Conhecimento sobre: tcnicas de arrefecimento Demonstrado/No Demonstrado
- Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Vigiar alteraes neurolgicas - Estimular ingesto hdrica - Gerir regime teraputico - Gerir ambiente - Ensinar tcnica de arrefecimento natural - Executar tcnica de arrefecimento natural 18
HIPOTERMIA Hipotermia um tipo de Termorregulao com as caractersticas especficas: diminuio da capacidade de regular o termostato interno, temperatura corporal reduzida, pele fria, plida e seca, tremores, preenchimento capilar lento, taquicardia, leitos ungueais cianosados, hipertenso, piloereco associada a exposio prolongada ao frio, disfuno do sistema nervoso central ou do
sistema endcrino, em condies de frio ou introduo artificial de temperaturas corporais anormalmente baixas por razes teraputicas. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo do Juzo Continuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes
- Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Vigiar alteraes neurolgicas - Gerir ambiente - Providenciar aquecimento da fluidoterapia
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FEBRE Febre um tipo de Temperatura Corporal com as caractersticas especificas: elevao anormal da temperatura corporal com alterao do centro termo regulador do termstato interno, associada a aumento da frequncia respiratria, aumento da actividade metablica, taquicardia com pulso fraco ou cheio e com ressalto, agitao, cefalia ou confuso: a subida rpida da febre acompanhada por calafrios, tremores, arrepios, pele plida e seca; a crise ou descida da temperatura acompanhada de pele quente e ruborizada e de sudao. (1999) STATUS DO FOCO Eixo do Juzo Continuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes
Conhecimento sobre: tcnicas de arrefecimento Demonstrado/No Demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Vigiar alteraes neurolgicas - Incentivar ingesto hdrica - Gerir regime teraputico - Gerir ambiente - Ensinar tcnica de arrefecimento natural - Executar tcnica de arrefecimento natural
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OBESIDADE Obesidade um tipo de Excesso de Peso com as caractersticas especficas: situao de elevado peso e massa corporal, habitualmente mais de 20% acima do peso normal, aumento anormal, na mesma proporo, de clulas gordas, predominantemente nas vsceras e tecido subcutneo, associado a ingesto excessiva e contnua de nutrientes, alimentao em excesso e falta de exerccio, durante perodos mais longos. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B Juzo Presente - Grau Reduzido - Grau Moderado - Grau Elevado
Conhecimento sobre: Hbitos de vida saudveis dieta adequada ingesto de lquidos adequada prtica de exerccio fsico complicaes de excesso de peso Demonstrado/No Demonstrado
- Monitorizar peso corporal - Monitorizar altura - Monitorizar ndice de massa corporal - Gerir dieta - Ensinar sobre dieta adequada
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- Ensinar sobre a prtica de exerccio fsico - Ensinar sobre adequada ingesto de lquidos - Ensinar sobre complicaes do excesso de peso
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MALNUTRIO Malnutrio um tipo de Estado Nutricional com as caractersticas especficas: situao de nutrio deficiente devido ao suprimento desequilibrado ou de qualidade deficiente de nutrientes associado a um dieta pobre, compromisso de absoro associado a doena que afecte a utilizao de alimentos e nutrientes. (1999) STATUS DO FOCO - Eixo B Juzo Presente Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado
- Eixo G Probabilidade
Conhecimento sobre dieta adequada Demonstrado/No Demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar peso corporal - Monitorizar permetros (bceps,.....) - Monitorizar balano hdrico - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar temperatura corporal - Vigiar caractersticas da pele e mucosas (turgor da pele,...) - Gerir dieta - Gerir actividade fsica - Instruir sobre dieta adequada
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MASTIGAO Mastigao um tipo de Digesto com as caractersticas especficas: decomposio mecnica dos alimentos, na boca, esmagando-os com os dentes e os movimentos da lngua. (1999)
STATUS DO FOCO Juzo Comprometido: - em grau reduzido - em grau moderado - em grau elevado
Conhecimento sobre: dieta adequada Demonstrado/ No demonstrado
- Gerir dieta - Educar para o uso de prtese dentria - Gerir higiene oral - Instruir sobre dieta adequada
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DEGLUTIO
Deglutio um tipo de Digesto com as caractersticas especficas: passagem dos lquidos e dos alimentos fragmentados pela boca com movimentos da lngua e dos msculos, atravs da garganta e do esfago para o estomago. (1999)
STATUS DO FOCO Juzo Comprometida: - em grau reduzido - em grau moderado (disfagia para lquidos) - em grau elevado (disfagia para lquidos e moles)
Conhecimento sobre: tcnica de deglutio Demonstrado/No demonstrado
- Gerir dieta - Optimizar posicionamento - Estimular a salivao - Vigiar reflexo de deglutio - Inserir sonda nasogstrica - Inspecionar cavidade oral aps refeies - Instruir sobre dieta adequada
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VMITO
Vmito um tipo de Absoro com as caractersticas especificas: expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou contedo gstrico atravs do esfago e da boca. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo C Frequncia Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes
Eixo G Probabilidade
Conhecimento sobre: preveno complicaes esforo
cirrgicas
causadas
pelo
- Demonstrado/No demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM
- Gerir dieta - Monitorizar balano hdrico - Providenciar cubos de gelo - Gerir higiene oral - Vigiar nuseas - Vigiar as caractersticas do vmito - Vigiar sinais de desidratao - Gerir actividade fsica - Optimizar posicionamento - Optimizar ambiente - Instruir sobre conteno da parede abdominal durante o vmito
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METABOLISMO
Metabolismo um tipo de Funo com as caractersticas especficas: somatrio de todos os processos qumicos que levam ao crescimento, gerao de energia, eliminao de desperdcios e regulao das funes corporais em relao distribuio dos nutrientes no sangue aps a digesto, aumento do metabolismo basal devido ao exerccio, elevao da temperatura corporal, actividade hormonal ou digesto.
STATUS DO FOCO Eixo B: Juzo Comprometido - em grau reduzido - em grau moderado - em grau elevado Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: hbitos de vida saudveis - dieta adequada - actividade fsica - consumo de tabaco - consumo de bebidas alcolicas - uso de contraceptivos
Conhecimento sobre: comportamentos de adaptao patologia
Conhecimento sobre: complicaes da patologia
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Gerir dieta - Monitorizar tenso arterial
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- Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar peso corporal - Monitorizar glicemia capilar - Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Gerir regime teraputico - Vigiar alteraes neurolgicas - Gerir actividade fsica - Ensinar sobre comportamentos de adaptao patologia - Ensinar sobre complicaes da patologia
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DESIDRATAO Desidratao um tipo de Volume de Lquidos com as caractersticas especficas: desequilbrio de volume de lquidos ou perda de lquidos orgnicos acompanhada de diminuio do dbito urinrio, urina concentrada, alterao dos electrlitos, diminuio do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria, mucosas secas, lngua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da presso sangunea, pulso perifrico rpido e fraco, aumento da frequncia respiratria, globos oculares afundados e moles, afundamento das fontanelas (em crianas RN e lactentes), irritabilidade e confuso. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B : Juzo - em grau reduzido - em grau moderado - em grau elevado
Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: preveno da desidratao - Demonstrado/No demonstrado
- Monitorizar balano hdrico - Monitorizar peso corporal - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar temperatura corporal - Gerir dieta
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- Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Vigiar alteraes neurolgicas - Gerir higiene oral - Optimizar posicionamento - Inserir cateter urinrio - Vigiar caractersticas da urina - Inserir sonda nasogstrica - Inserir catter venoso - Gerir regime teraputico - Ensinar sobre cuidados preventivos da desidratao
30
EDEMA
Edema um tipo de Reteno de Lquidos com as caractersticas especificas: excessiva acumulao de lquidos orgnicos nos espaos tecidulares ou reteno de lquidos nas zonas de declive, tais como: tumefao dos tecidos perifricos dos membros inferiores na posio de p, tumefao da regio lombar na posio supina, edema central acompanhado de respirao superficial, alterao do padro respiratrio ou sons respiratrios anormais. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B: Juzo - em grau reduzido - em grau moderado - em grau elevado Eixo D: Durao Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao anatmica Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: medidas de controle do edema - Demonstrado/No demonstrado
- Monitorizar frequncia cardaca - Vigiar caractersticas do pulso - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar permetros (abdominal, ...)
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- Monitorizar balano hdrico - Monitorizar peso corporal - Vigiar alteraes neurolgicas - Gerir dieta - Optimizar posicionamento - Elevar membros afectados - Elevar escroto - Elevar cabeceira da cama - Inserir catter urinrio - Inserir catter venoso - Vigiar integridade cutnea - Vigiar caractersticas do edema (quais?) - Gerir regime teraputico - Ensinar sobre tcnicas de controle do edema
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INCONTINNCIA FECAL
Incontinncia Fecal um tipo de Eliminao Intestinal com as caractersticas especficas: fluxo involuntrio e defecao incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exerccio, fraca nutrio, tenso neuromuscular relacionada com esforo ou dfices
musculoesquelticos e doenas. (1999) STATUS DO FOCO Eixo B: Juzo Eixo D: Aguda : Crnica
Auto-controlo: continncia fecal - Eficaz/Ineficaz Conhecimento sobre: tcnicas de treino intestinal - Demonstrado/No Demonstrado Conhecimento sobre: cuidados colostomia - Demonstrado/No Demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Identificar o padro de eliminao intestinal - Monitorizar incontinncia fecal - Registar as caractersticas das fezes - Gerir dieta - Optimizar fralda - Ensinar sobre tcnica de treino intestinal - Ensinar sobre o auto-controle: continncia fecal - Optimizar colostomia Ensinar sobre cuidados inerentes ao estoma
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DIARREIA
Diarreia um tipo de Eliminao Intestinal com as caractersticas especificas: fluxo e defecao de fezes soltas, lquidas, no moldadas, aumento da frequncia de dejeces, acompanhada de aumento dos rudos intestinais, clicas e urgncia na defecao. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo C Frequncia - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Eixo D Durao - Aguda - Crnica
Conhecimento sobre: medidas de adaptao diarria - Demonstrado/ No Demonstrado
- dieta adequada
- gesto de regime teraputico
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Identificar o padro de eliminao intestinal - Registar as caractersticas das fezes - Monitorizar frequncia de dejeces - Monitorizar peso corporal - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar (realizar?) balano hdrico
34
- Optimizar higiene perianal - Gerir dieta - Gerir regime teraputico - Ensinar hbitos alimentares - Ensinar a gesto de regime teraputico
35
1A.1.1.1.9.1.4 OBSTIPAO
Obstipao um tipo de Eliminao Intestinal com as caractersticas especficas: emisso de fezes duras e moldadas, diminuio da frequncia de eliminao, diminuio da quantidade de fezes, diminuio dos rudos intestinais, dor e disteno abdominal, massa abdominal palpvel, esforo para evacuar, nuseas acompanhadas por cefalias e diminuio do apetite.(1999)
STATUS DO FOCO Eixo D Durao - Aguda - Crnica Eixo G - Probabilidade Risco
Conhecimento sobre: Dieta Prtica de exerccio Gesto de regime teraputico Hbitos de eliminao Demonstrado/ No Demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM (O)- Identificar o padro de eliminao intestinal (O)- Monitorizar frequncia de dejeces (O)- Auscultar rudos hidroareos (O)- Palpar abdmen (O)- Monitorizar frequncia respiratria de em - horas (O)- Monitorizar frequncia cardaca de em - horas (O)- Monitorizar tenso arterial de em horas (O)- Monitorizar temperatura corporal de em horas
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(O)- Monitorizar balana hdrico - vezes por dia (O)- Monitorizar peso corporal de em horas (G)- Gerir dieta (G)- Gerir regime teraputico (G)- Gerir actividade fsica (G)- Gerir ambiente fsico (G)- Administrar enema (G)- Optimizar higiene perianal (E)- Remover fecalomas (I)- Registar as caractersticas das fezes (I)- Ensinar hbitos alimentares (I)- Ensinar hbitos de exerccio (I)- Ensinar hbitos de educao intestinal (I)- Ensinar a gesto de regime teraputico (I)- Ensinar medidas de adaptao diarreia
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FLATULNCIA
Flatulncia um tipo de Flato com as caractersticas especficas: presena de uma quantidade e excessiva de gases no estmago e intestino, aumento de flato, abdmen distendido associado a distenso dos rgos e dor fraca a moderada. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo C Frequncia - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Eixo G - Probabilidade Risco
Conhecimento sobre: Alimentos que provocam flatulncia : Factores desencadeantes de flatulncia : Actividade fsica Demonstrado/No Demonstrado
- Palpar o abdmen - Percutir o abdmen - Inserir sonda rectal - Vigiar clicas - Gerir actividade fsica - Gerir dieta - Vigiar caractersticas da respirao - Monitorizar frequncia respiratria - Ensinar a mastigar bem os alimentos - Ensinar sobre ingesto hdrica 38
INCONTINNCIA URINRIA
Incontinncia Urinria um tipo de Eliminao Vesical com as caractersticas especficas: fluxo involuntrio de urina, incapacidade de controlo dos esfncteres vesical e uretral. (1999).
STATUS DO FOCO
Eixo D Durao: Aguda : Crnica
Conhecimento sobre: tcnica de exerccios musculares plvicos Conhecimento sobre: dispositivos de controlo de incontinncia urinria Demonstrado/No demonstrado
- Identificar padro de eliminao vesical - Monitorizar dbito urinrio (turno?) - Optimizar higiene perianal - Colocar dispositivo urinrio - Inserir catter urinrio - Optimizar fralda - Gerir dieta - Ensinar sobre ingesto hdrica - Instruir sobre dispositivos de controlo urinrio - Instruir sobre exerccios musculares plvicos (exerccios de Kegel) - Treinar exerccios musculares plvicos
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INCONTINNCIA DE ESFORO
Incontinncia de Esforo um tipo de Incontinncia Urinria com as caractersticas especficas: perda involuntria de pequenas quantidades de urina ou gotejamento de urina que ocorre em relao com o aumento de presso abdominal associada ao espirro, riso, levantar pesos, saltar, correr ou fazer exerccio.
STATUS DO FOCO Eixo B : Juzo - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo D : Aguda Crnica
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Identificar padro de eliminao - Vigiar caractersticas da eliminao - Optimizar fralda - Optimizar estmulo urinrio - Ensinar tcnica de treino vesical - Gerir actividade fsica - Instruir sobre exerccios musculares plvicos - Treinar exerccios musculares plvicos
40
RETENO URINRIA
Reteno Urinria um tipo de Eliminao Vesical com as caractersticas especficas: acumulao involuntria de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga associado a perda da sua funo muscular, efeitos secundrios da medicao narctica ou leso da bexiga. (1999)
Conhecimento sobre: tcnicas facilitadoras de eliminao - Demonstrado/No Demonstrado Conhecimento sobre: tcnica de algaliao - Demonstrado/No Demonstrado STATUS DO FOCO Eixo B: Juzo Eixo G: Probabilidade
INTERVENES DE ENFERMAGEM Palpar regio supra-pbica Executar tcnicas facilitadoras da eliminao Optimizar posicionamento Inserir catter urinrio Monitorizar dbito urinrio Ensinar sobre tcnicas facilitadoras da eliminao Instruir sobre tcnica de algaliao Treinar tcnica de algaliao
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1A.1.1.1.10.1.3 ERITEMA Eritema um tipo de Pele com as caractersticas especficas: erupo cutnea de diferentes cores e protuberncias, edema local, urticria, vesculas e prurido. (1999)
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B : Juzo - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao anatmica
Conhecimento sobre: factores condicionantes do eritema - demonstrado / no demonstrado
Vigiar as caractersticas da leso Limpar a rea das leses (de X em X horas) Aplicar frio Aplicar creme hidratante Gerir regime teraputico Providenciar roupa em algodo Ensinar sobre: medidas de higiene; utilizao de produtos cosmticos; roupa adequada e sua manuteno.
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1A.1.1.1.10.2.1 MEMBRANA MUCOSA Membrana Mucosa um tipo de Tegumentos com as caractersticas especficas: camadas de revestimento natural, sem queratina, na superfcie interior do corpo, forrando cavidades ou canais que abrem para o exterior do corpo; incluem as mucosas da boca, nariz, vagina, tubo digestivo, vias respiratrias e trato genito-urinrio; as mucosas protegem as estruturas subjacentes, segregam muco que lubrifica as estruturas associadas, absorvem gua, sais e outros solutos. (1999) STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B : Juzo Alterada - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao anatmica
Conhecimento sobre: ingesto de lquidos - Demonstrado/No Demonstrado Conhecimento sobre: efeitos das alteraes hormonais na mucosas - Demonstrado/No Demonstrado hidratao das
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Vigiar o estado de hidratao das mucosas - Reforar a ingesto de lquidos - Lavar a boca (de X em X horas) - Lavar mucosas (de X em X horas)
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- Limpar as mucosas - Aplicar creme hidratante - Ensinar sobre necessidades de hidratao das mucosas - Ensinar sobre efeitos das alteraes hormonais
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1A.1.1.1.10.3.4 MACERAO Macerao um tipo de Tecido com as caractersticas especficas: abraso extensa do tecido de revestimento da superfcie do corpo associado presena continua de humidade e de pele molhada. (1999) STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B : Juzo Presente - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao anatmica Eixo G: Probabilidade Conhecimento sobre: preveno da macerao da pele Demonstrado / No demonstrado
Vigiar as caractersticas da pele Vigiar a pele peri-estoma Avaliar a extenso das leses Limpar a pele Lavar a pele com sabo neutro Manter a pele seca Aplicar creme Aplicar spray Optimizar fralda Optimizar saco de colostomia /ileostomia Trocar saco de colostomia /ileostomia
- Treinar o doente / prestador de cuidados sobre: limpeza da pele, aplicao de creme, mudana sacos de colostomia / ileostomia
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1A.1.1.1.10.3.5.1 LCERA VENOSA lcera Venosa um tipo de lcera com as caractersticas especficas: leso circunscrita semelhante a uma cratera, situada acima do malolo da perna, edema em torno da ferida, pele seca em torno da ferida, com descamao acastanhada, lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor na ferida, associada a insuficincia venosa crnica, leso dos retalhos venosos e diminuio do retorno do sangue venoso dos membros inferiores para o tronco. (1999)
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo - Em grau reduzido - Em grau moderado (ver uma escala) - Em grau elevado Eixo D: Durao Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao anatmica Eixo G: Probabilidade Conhecimento sobre: preveno de lcera venosa actividade fsica alimentao hbitos de higiene conteno elstica dos membros hbitos de vida saudveis prevenir traumatismos
Demonstrado / No demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar lcera - Vigiar as caractersticas da lcera
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- Executar tratamento lcera (ateno: aco interdependente) - Vigiar o penso - Aplicar creme hidratante - Elevar membros inferiores - Gerir actividade fsica - Executar ligadura elstica desde a raiz dos dedos at ao joelho - Ensinar sobre: medidas de preveno da lcera venosa
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1A.1.1.1.10.3.5.2 LCERA ARTERIAL lcera Arterial um tipo de lcera com as caractersticas especficas: leso circunscrita semelhante a uma cratera, situada no calcanhar, malolos ou dedos do p, pele em torno da ferida plida ou prpura escura, lcera serosa com zonas de necrose amarelas e pretas, exposio de tendes secos, ps frios, forte dor na ferida e dor ao andar e em repouso; associada a insuficincia arterial. (1999) STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo - Em grau reduzido - Em grau moderado (ver uma escala) - Em grau elevado Eixo D: Durao Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao anatmica Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: preveno de lcera arterial actividade fsica alimentao hbitos de higiene hbitos de vida saudveis prevenir traumatismos
Dor: Demonstrado / No demonstrado
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INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar lcera - Vigiar as caractersticas da lcera - Executar tratamento lcera (ateno: aco interdependente) - Vigiar o penso - Aplicar creme hidratante - Optimizar posicionamento - Gerir actividade fsica - Gerir analgesia - Ensinar sobre: medidas de preveno da lcera arterial - Ensinar sobre controlo da dor
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1A.1.1.1.10.3.5.3 LCERA DE PRESSO lcera de Presso um tipo de Ulcera com as caractersticas especficas: inflamao ou ferida sobre as proeminncias sseas devido a compresso e frico da pele entre o osso e a superfcie subjacente, em que os estdios so graduados segundo a gravidade; leso superficial (lcera de presso de grau 1) que evolui para uma situao de flictenas ou soluo de continuidade superficial (lcera de presso de grau 2); soluo de continuidade da pele com perda de toda a sua espessura e drenagem sanguinolenta (ulcera de presso de grau 3) progredindo para ulcera profunda tipo cratera, com exposio da fascia e do tecido conjuntivo, msculo ou osso (lcera de presso de grau 4). (1999)
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo (escala da lcera) Eixo D: Durao Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao anatmica Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: - preveno de lcera de presso hbitos de vida saudveis higiene alimentao actividade fsica
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INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar lcera de presso - Monitorizar risco de lcera (Escala de Braden) - Vigiar as caractersticas da lcera - Executar tratamento - Gerir posicionamento - Posicionar o doente de _ em _ horas - Aplicar creme hidratante - Massajar pele - Optimizar terapia com dispositivos auxiliares de alivio de presso - Gerir dieta - Instruir o utente sobre: limpeza da pele, aplicao de creme hidratante, execuo de massagens de conforto, posicionamentos, proteco das zonas de maior presso. - Instruir o prestador de cuidados sobre: limpeza da pele, aplicao de creme hidratante, execuo de massagens de conforto, posicionamentos, proteco das zonas de maior presso. - Treinar o utente sobre: limpeza da pele, aplicao de creme hidratante, execuo de massagens de conforto, posicionamentos, proteco das zonas de maior presso. - Treinar o prestador de cuidados sobre: limpeza da pele, aplicao de creme hidratante, execuo de massagens de conforto, posicionamentos, proteco das zonas de maior presso.
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FERIDA CIRURGICA A Ferida Cirrgica um tipo de Ferida com as caractersticas especificas: corte de tecido produzido por um instrumento cirrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, isto , sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus. (1999)
STATUS DO FOCO
Topologia Localizao Anatmica
Conhecimento sobre: complicaes da ferida: - Demonstrado/ No Demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM
- Vigiar caractersticas da ferida e rea circundante - Vigiar caractersticas do exsudado - Monitorizar ferida - Monitorizar temperatura corporal - Calendarizar tratamento da ferida - Executar tratamento ferida - Remover material de sutura - Mobilizar dreno - Remover dreno - Ensinar o doente e o prestador de cuidados sobre: complicaes da ferida cirrgica
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1A.1.1.1.10.3.6.2 FERIDA TRAUMTICA Ferida Traumtica um tipo de Ferida com as caractersticas especficas: soluo de continuidade inesperada de tecido na superfcie do corpo associada a leso mecnica devido a agresso ou acidente; leso irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo, ou infectado. (1999)
STATUS DO DIAGNSTICO
Eixo B: Juzo - Presente: - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao Anatmica
Conhecimento sobre: complicaes da ferida Demonstrado/ No Demonstrado Conhecimento sobre: cuidados ferida Demonstrado/ No Demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar ferida - Avaliar caractersticas da ferida (odor, exsudado, fragmentos, pele circundante por na avaliao inicial) - Vigiar sinais de hemorragia - Vigiar caractersticas do drenado - Monitorizar lquidos drenados - Vigiar sinais inflamatrios - Monitorizar temperatura corporal 53
- Executar penso - Optimizar penso - Remover tecido desvitalizado - Remover material de sutura - Mobilizar dreno - Remover dreno - Ensinar sobre: complicaes da ferida - Ensinar sobre: cuidados ferida
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1A.1.1.1.10.3.6.2.5 QUEIMADURA Queimadura um tipo de Ferida Traumtica com as caractersticas especficas: rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie do corpo ou das camadas mais profundas, devida a leses pelo calor resultantes de exposio a agentes trmicos, qumicos, elctricos ou radioactivos;
caracterizada por coagulao das protenas das clulas, aumento do metabolismo, perda da reserva de nutrientes nos msculos e no tecido adiposo, perda de protenas e compostos azotados, por grande dor, desconforto e stress, com risco de choque e com risco de vida; necrose dos tecidos, infeco da ferida, contracturas, escara hipotrfica com rigidez por espessamento, em que o doente fica muito desfigurado. Os estdios so graduados de acordo com a gravidade, desde a leso superficial com a pele afectada e vermelha e dor na ferida devido afeco das terminaes nervosas superficiais (queimadura de 1 grau) a profunda leso do tecido, pele vermelha ou branca com bolhas ou vesculas e dor na ferida (queimadura de 2 grau) e, finalmente, destruio do tecido com pele castanha. branca ou preta, perda de sensao e de dor devido a leses dos nervos (queimadura de 3 grau). (1999)
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo (graus da queimadura) Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao Anatmica Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: complicaes da Queimadura
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Demonstrado/ No Demonstrado Conhecimento sobre: Preveno de Queimaduras Demonstrado/ No Demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar a extenso da queimadura - Vigiar caractersticas da queimadura - Vigiar caractersticas respirao - Monitorizar tenso arterial - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar pulso - Monitorizar peso - Monitorizar Balano Hdrico - Monitorizar temperatura corporal - Vigiar penso - Executar tratamento - Inserir cateter venoso - Inserir cateter vesical - Planear dieta - Gerir regime teraputico - Gerir posicionamentos - Vigiar estado de conscincia - Ensinar sobre: preveno de queimaduras - Ensinar sobre: complicaes da queimadura
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1A.1.1.1.11.1.4 INSNIA Insnia um tipo de Sono com as caractersticas especficas: incapacidade crnica de dormir ou de se manter a dormir a noite toda ou durante os perodos de sono planeados, apesar do posicionamento confortvel num ambiente agradvel; espertina, falta de sono; frequentemente associada a factores psicolgicos ou fsicos como stress emocional, ansiedade, dor, desconforto, tenso, perturbao da funo cerebral e abuso de drogas. (1999)
Eixo C: Frequncia Eixo D: Durao
Conhecimento sobre: tcnicas de relaxamento Demonstrado / No demonstrado
- Gerir ambiente fsico - Vigiar o sono - Restringir sono diurno - Providenciar banho relaxante - Providenciar leite quente - Estimular expresso de sentimentos - Executar tcnicas de relaxamento (massagem, musicoterapia, etc.) - Instruir sobre tcnicas de relaxamento (massagem, musicoterapia, etc.)
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1A.1.1.1.12.1.4 COTO DE AMPUTAO
Coto de Amputao um tipo de Movimento Corporal com as caractersticas especficas: extremidade deformada e diminuda, com diminuio do movimento e da mobilidade, por remoo cirrgica de uma parte do corpo. (1999) STATUS DO DIAGNSTICO
Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao Anatmica
Conhecimento sobre: tcnica de posicionamento : ligadura : tcnica de exerccio muscular e articular Demonstrado /No demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Vigiar evoluo do coto (forma) - Vigiar amplitude articular - Vigiar edema - Gerir posicionamento - Executar ligadura - Instruir tcnica de posicionamento - Treinar tcnica de posicionamento - Instruir sobre tcnica de exerccio muscular e articular - Treinar sobre tcnica de exerccio muscular e articular - Instruir sobre aplicao correcta de ligadura - Treinar sobre aplicao correcta de ligadura - Instruir prestador de cuidados sobre aplicao de ligadura - Treinar prestador de cuidados sobre aplicao correcta de ligadura - Informar sobre tipo de prteses
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MOBILIDADE
Mobilidade um tipo de Actividade Motora com as caractersticas especificas: movimento voluntrio e psicomotor do corpo, incluindo a coordenao dos movimentos musculares e articulares, bem como o desempenho do equilbrio, o posicionamento corporal e a deambulao. (1999)
STATUS DO FOCO Juzo - Comprometido Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado
Juzo Prejudicado Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado
Topologia Localizao anatmica
Conhecimento sobre: vantagens de mobilizao Demonstrado/ No Demonstrado
Conhecimento sobre: tcnicas de posicionamento e de mobilizao Demonstrado/ No Demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM - Vigiar a mobilidade (fora muscular, equilbrio, amplitude articular) - Gerir posicionamento - Executar tcnica de posicionamento - Executar tcnica de mobilizao passiva - Executar tcnica de mobilizao activa assistida
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- Instruir sobre tcnica de marcha - Treinar sobre tcnica de marcha - Instruir sobre posicionamento - Treinar posicionamentos
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AGITAO
Agitao um tipo de Hiperactividade com as caractersticas especficas: excitao psicomotora sem objectivo, actividade incessante, andar sem parar; descarga de tenso nervosa associada com ansiedade, medo ou stress mental. (1999)
STATUS DO FOCO Eixo B - Juzo Sim - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado
Eixo C Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Conhecimento sobre: medidas de relaxamento Demonstrado/ No Demonstrado
- Vigiar comportamento do doente - Gerir ambiente - Executar tcnica de imobilizao - Instalar grades na cama - Providenciar presena de pessoa significativa - Executar tcnica de relaxamento - Instruir tcnica de relaxamento - Treinar tcnica de relaxamento
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1A.1.1.1.13.1 DOR Dor um tipo de Sensao com as caractersticas especficas: aumento da percepo sensorial de partes do corpo habitualmente acompanhada por experincia subjectiva de sofrimento intenso, com expresso facial
caracterstica, olhos baos e apagados, olhar sofrido, movimento facial fixo ou disperso, esgares, alterao do tono muscular, variao da apatia rigidez, comportamento autoprotector, estreitamento do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo de pensamento, comportamento de distraco marcado por gemidos, choro, andar a passos largos, procurar sem descanso outras pessoas ou actividades; as sensaes de dor relacionam-se com a durao da dor; o aparecimento sbito da sensao de dor associado a leso aguda dos tecidos marcado por respostas automticas como a subida da presso arterial, pulso, respirao, transpirao, suores frios, piloereco e palidez, acompanhada por tenso muscular, perda de apetite e ansiedade; as sensaes de dor aguda so autolimitadas e funcionam como mecanismo de proteco para levar a vtima a fugir ou a retirar-se da origem da dor para evitar um mal maior; a dor aguda habitualmente referida como uma sensao aguda e intensa de facada, impacto ou tormento; as sensaes de dor permanente, constante ou recorrente, no so acompanhadas de respostas automticas; a dor crnica normalmente referida como embotada, incomodativa, surda, assustadora ou insuportvel; pode estar associada a dificuldades no sono, irritabilidade, depresso, isolamento, desespero e desamparo. (1999) STATUS DO FOCO Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica
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Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
- Monitorizar a dor - Vigiar caractersticas da dor - Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Aplicar calor - Aplicar frio - Gerir posicionamento - Monitorizar F.C. - Monitorizar T.A. - Monitorizar F.R - Gerir ambiente - Promover expresso de sentimentos - Gerir regime teraputico - Ensinar sobre avaliao da dor - Executar tcnicas de relaxamento - Instruir tcnica de relaxamento
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- Treinar tcnica de relaxamento - Instruir sobre a gesto da analgesia - Instruir tcnica de distraco
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1A.1.1.1.13.1.1 DOR ONCOLGICA Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
- Monitorizar a dor - Vigiar caractersticas da dor - Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Aplicar calor - Aplicar frio
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- Gerir posicionamento - Monitorizar F.C. - Monitorizar T.A. - Monitorizar F.R - Gerir ambiente - Promover expresso de sentimentos - Gerir regime teraputico - Ensinar sobre avaliao da dor - Executar tcnicas de relaxamento - Instruir tcnica de relaxamento - Treinar tcnica de relaxamento - Instruir sobre a gesto da analgesia - Instruir tcnica de distraco
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1A. 1.1.1.13.1.2 DOR CUTNEA Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
- Monitorizar a dor - Vigiar caractersticas da dor - Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Aplicar calor - Aplicar frio - Gerir posicionamento
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- Monitorizar F.C. - Monitorizar T.A. - Monitorizar F.R - Gerir ambiente - Promover expresso de sentimentos - Gerir regime teraputico - Ensinar sobre avaliao da dor - Executar tcnicas de relaxamento - Instruir tcnica de relaxamento - Treinar tcnica de relaxamento - Instruir sobre a gesto da analgesia - Instruir tcnica de distraco
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1A.1.1.1.13.1.2.1 DOR POR FERIDA Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
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1A.1.1.1.13.1.4 DOR VISCERAL Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
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1A.1.1.1.13.1.4.1 CLICA Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
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1A.1.1.1.13.1.6 DOR VASCULAR Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
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1A.1.1.1.13.1.6 DOR ISQUMICA Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
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1A.1.1.1.13.1.5.1 DOR FANTASMA Juzo Segundo protocolo - (escalas da dor) Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Durao Aguda - Crnica Topologia Localizao anatmica Conhecimento sobre: tcnicas no farmacolgicas de alvio da dor: Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: auto-controle da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: avaliao da dor Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre:gesto de analgesia Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para avaliar a dor Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para utilizar estratgias no farmacolgicas de alivio da dor Demonstrado/No demonstrado
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1A.1.1.1.13.4 APETITE
Apetite um tipo de Sensao com as caractersticas especficas: sensao de desejo de satisfazer as necessidades orgnicas em nutrientes ou de um tipo particular de alimentos. (1999) STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo: Prejudicado - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: alimentao saudvel : factores intervenientes no apetite : medidas reguladoras do apetite Demonstrado/No demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM - Vigiar caractersticas das refeies ingeridas (quantidade/qualidade) - Vigiar apetite - Gerir ambiente fsico durante as refeies - Disponibilizar alimentos a gosto do doente - Oferecer refeies fraccionadas - Restringir ingesto hdrica antes e durante as refeies - Lavar a boca antes e aps as refeies - Instruir sobre: alimentao saudvel - Instruir sobre: factores intervenientes no apetite - Instruir sobre: medidas reguladoras do apetite
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1A.1.1.1.13.5 NASEA Nusea e um tipo de Sensao com as caractersticas especficas: sensao de enjoo e de vontade de vomitar, sensao desagradvel vagamente referenciada ao epigastro e abdmen, ofensiva ao paladar ou ao olfacto. (1999)
Eixo C: Frequncia Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: medidas de regular nusea Demonstrado/No Demonstrado
- Vigiar nusea - Controlar causas da nusea - Restringir ingesto hdrica durante a refeio - Gerir ambiente fsico - Optimizar posicionamento - Inserir SNG - Optimizar SNG - Monitorizar contedo gstrico - Lavar a boca antes e depois das refeies - Optimizar dieta prescrita
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1A.1.1.1.13.8 PRURIDO
Prurido e um tipo de Sensao com as caractersticas especficas: sensao de formigueiro; desagradvel, sensao cutnea seguida do impulso de arranhar a pele ou o couro cabeludo. (1999)
Eixo C - Frequncia Continuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Eixo F: Localizao anatmica Eixo E: Topologia Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: preveno de leses cutaneas Demonstrado/No demonstrado
- Vigiar caractersticas da pele - Hidratar pele - Aplicar frio - Dar banho com gua tpida - Aplicar luvas de proteco - Cortar unhas - Instruir sobre forma de evitar leses cutaneas - Gerir regime teraputico
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1A.1.1.1.14.1 INFECO
Infeco um tipo de Funo do Sistema Imunitrio com as caractersticas especficas, invaso do corpo por microorganismos patognicos que se reproduzem e multiplicam, causando doena por leso celular local, secreo de toxinas ou reaco antignio-anticorpo. (1999)
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo C - Frequncia Continuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao anatmica
Conhecimento sobre: medidas de controlo de infeco Demonstrado/No demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM
- Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar F.C. - Monitorizar F.R - Monitorizar T.A. - Monitorizar Balano Hdrico - Monitorizar PVC - Monitorizar glicemias - Vigiar sinais inflamatrios - Vigiar caractersticas da pele e mucosas
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- Executar tratamento no local - Monitorizar volume de exsudados - Vigiar caractersticas dos exsudados - Optimizar pensos - Gerir regime teraputico - Aplicar medidas de controle de infeco (isolamento de conteno) - Gerir ambiente fsico - Instruir doente sobre: auto-controlo infeco - Instruir prestador de cuidados sobre: auto-controlo infeco - Instruir visitas sobre auto-controlo infeco
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1A.1.1.1.14.1.1 SUSCEPTIBILIDADE INFECO
Susceptibilidade Infeco um tipo de Funo do Sistema Imunitrio com as seguintes caractersticas especficas: perda de capacidade normal dos factores de resistncia necessrios para evitar a infeco; associada fadiga, exausto, infeco recente, desnutrio, desidratao e maus hbitos de higiene. (1999)
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo: Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado
Eixo G: Probabilidade
Conhecimento sobre: medidas de preveno da infeco Conhecimento sobre: hbitos de higiene adequados Conhecimento sobre: alimentao adequada Conhecimento sobre: vacinao Demonstrado/No demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM
- Monitorizar temperatura corporal - Monitorizar F.C. - Monitorizar F.R - Monitorizar T.A. - Aplicar medidas de controle de infeco (isolamento protector) - Vigiar caractersticas da pele e mucosas - Ensinar sobre: medidas de preveno da infeco - Ensinar sobre:cuidados de higiene adequados - Ensinar sobre: alimentao saudvel - Ensinar sobre: vacinao 86
PESSOA
1A.1.1.2.1.1.2.1.1 PROCESSO DE PENSAMENTO (PENSAR)
Processo de Pensamento (Pensar) um tipo de Pensamento com as caractersticas especficas: processo de separar, ordenar e classificar pensamentos, pensar de uma maneira lgica, apresentar os pensamentos atravs do dbito do discurso; associado orientao para objectivos; uso de formao de conceitos e mudana dos esquemas mentais.
STATUS DO FOCO Eixo do Juzo: Comprometido/No comprometido Eixo da Frequncia: Intermitente : Continuo Eixo da Durao: Agudo : Crnico Eixo da Probabilidade: Risco
Dfice de conhecimento sobre: efeitos da teraputica anestsica
INTERVENES DE ENFERMAGEM:
- Orientar doente no espao/tempo - Gerir ambiente fsico - Vigiar comportamento do doente - Vigiar estado de orientao - Estimular a memria do doente com objectos / pessoas significativos - Informar possvel efeito da teraputica ansioltica - Explicar efeitos da teraputica anestsica
87
1A.1.1.2.1.1.2.1.2 CONHECIMENTO
Conhecimento um tipo de Pensamento com as caractersticas especficas: Contedo especfico de pensamento baseado na sabedoria adquirida, na informao ou aptides aprendidas, conhecimento e reconhecimento de informao.
STATUS DO FOCO
Juzo: Demonstrado/No demonstrado Adequado/No adequado
Intervenes de enfermagem:
- Educar de acordo com os protocolos ?? - Educar o doente sobre tipos de anestesia?? - Educar o doente para os aspectos de procedimentos no pr-operatrio e ps operatrio?? - Educar o doente para os possveis locais onde poder permanecer no ps operatrio (UCPA/UCPC) e suas finalidades?? - Descrever procedimentos para realizao de exames?? - Explicar objectivo do exame?? - Explicar com linguagem simples e clara motivo de internamento/diagnstico?? COLOCAR TODAS AS INTERVENES RELACIONADAS COM O
CONHECIMENTO!!??
88
1A.1.1.2.1.1.2.1.4 PREOCUPAO
Preocupao um tipo de Pensamento com as caractersticas especficas: algo que domina e monopoliza o esprito, com excluso de outros pensamentos, ou estar mentalmente distrado.
STATUS DO FOCO
Juzo: Demonstrado/No demonstrado
Intervenes de enfermagem
- Encorajar expresso de sentimentos - Promover presena de pessoas significativas - Preparar regresso a casa - Executar tcnicas no farmacolgicas de controle de preocupao
89
1A.1.1.2.1.1.4.2 CONFUSO
Confuso um tipo de Memria com as caractersticas especficas: compromisso da memria com desorientao em relao ao tempo, local ou pessoa, desorientao, discurso incoerente, agitao, ausncia de sentido de direco.
STATUS DO FOCO
Juzo: Demonstrada em grau reduzido; moderado e elevado Juzo: No demonstrada Durao: Aguda/Crnica Frequncia: Intermitente ou contnua
- Gerir ambiente - Vigiar comportamento do doente - Gerir comunicao - Estimular a memria do doente com objectos/ pessoas significativos - Aplicar dispositivos de segurana - Estimular a presena de pessoa significativa
90
1A .1.1.2.1.1.5.7 ANSIEDADE
Ansiedade um tipo de Emoo com as caractersticas especficas: sentimentos de ameaa, perigo ou infelicidade sem causa conhecida, acompanhados de pnico, diminuio da auto-segurana, aumento da tenso muscular e do pulso, pele plida, aumento da transpirao, suor na palma das mos, pupilas dilatadas e voz trmula.
STATUS DO FOCO
Juzo: Demonstrada/No demonstrada VER NIVEIS DE ANSIEDADE DO ICD 10
- Encorajar expresso de sentimentos - Gerir ambiente - Gerir regime teraputico - Facilitar o apoio de pessoa significativa - Promover momentos de partilha de experincias de sucesso - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar tenso arterial - Vigiar sinais de ansiedade (ver: pele; pupilas; voz?) - Executar tcnicas no farmacolgicas de controle da ansiedade - Identificar mecanismos de defesa
91
1A.1.1.2.1.1.5.11 TRISTEZA
Tristeza um tipo de Emoo com as caractersticas especficas: sentimentos de desalento e de melancolia associadas com falta de energia.
STATUS DO FOCO
Juzo: Demonstrado/No demonstrado Durao: Aguda ou Crnica Frequncia: Intermitente ou continua
- Examinar com a pessoa os factores que contribuem para o seu estado de sade ?? - Avaliar as percepes da pessoa relativamente s consequncias do seu estado de sade ??? - Orientar a pessoa na identificao de sentimentos e medos relativos situao ??? - Executar tcnicas de distraco - Gerir ambiente - Promover a catarse - Promover o apoio de pessoa significativa
92
1A.1.1.2.1.1.5.14 LUTO
Luto um tipo de Emoo com as caractersticas especficas: sentimentos de pena associados a perda significativa ou morte, antecipatria ou real; choque e descrena, aperto na garganta e no peito, falta de ar, mau estar abdominal (Estadio de Choque); Exausto, cansao extremo e letargia, angstia, reaces de perda e trabalho de luto, chorar ou soluar, alarme, descrena, negao, raiva (Estadio de Reaco); adaptao, aceitao, reorientao, expresso de sentimentos de perda, aceitao da perda de facto, ausncia de stress somtico, expressar expectativas positivas quanto ao futuro (Estadio de Aceitao).
STATUS DO FOCO
Juzo: Difcil em grau: reduzido; moderado e elevado
- Vigiar sinais de luto - Promover expresso de sentimentos - Gerir ambiente - Gerir oxigenoterapia - Promover apoio de familiar/pessoa significativa - Monitorizar frequncia cardaca - Monitorizar frequncia respiratria - Monitorizar tenso arterial - Optimizar crenas e valores - Promover a adaptao a novos estilos de vida - Apoiar a tomada de deciso - Ensinar a famlia sobre as fases de luto - Assistir a famlia no processo de luto
93
SOFRIMENTO
Juzo: Sim Portador: Pessoa ou Famlia
Intervenes de enfermagem Estimular expresso de sentimentos Relao de ajuda Toque teraputico Gerir ambiente (evitar isolamento) Facilitar presena de pessoa significativa Optimizar conforto Estimular coping como estratgia para minimizar o sofrimento Aproveitar experincias de sucesso
94
1A.1.1.2.1.1.8 - ADAPTAO Adaptao um tipo de Autoconhecimento com as caractersticas especficas: disposio para gerir novas situaes e desafios.
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo Eficaz/No eficaz
Eixo H: Portador: Indivduo Famlia
(O) Identificar com a pessoa estratgias anteriores de adaptao (O) Orientar a pessoa para contacto com grupos de suporte (O) Informar o doente/famlia sobre a rede de apoio disponvel (G) Promover suporte pessoa significativa (G) Encorajar expresso de sentimentos (G) Apoiar a tomada de deciso (G) Requerer a ajuda da assistente social (G) Gerir acolhimento do individuo/famlia (G) Encorajar o Prestador de Cuidados na expresso de sentimentos (E) Executar o acolhimento da famlia de acordo com a norma
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1A.1.1.2.1.1.8.2.7- AUTOCONTROLO: INFECO Autocontrolo: Infeco um tipo de autocontrolo com as caractersticas especficas: disposies tomadas para limitar em si prprio os comportamentos que levam transmisso de infeces, controlar ou monitorizar sinais e sintomas de infeco, proceder ao tratamento da infeco.
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo Adequado/No Adequado
Conhecimento sobre: medidas de preveno da infeco Conhecimento sobre: medidas de isolamento de proteco Conhecimento sobre: medidas de isolamento de contenso Aprendizagem de capacidades: sobre preveno da infeco Aprendizagem de capacidades: sobre isolamento de proteco Aprendizagem de capacidades: sobre isolamento de contenso
- Demonstrado/No demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM (O) Monitorizar a temperatura corporal de --- em --- horas (O) Vigiar sinais de infeco (I) Ensinar pessoa medidas de preveno da infeco (hbitos de vida saudveis: higiene, alimentao,...) (I) Ensinar famlia medidas de preveno da infeco (hbitos de vida saudveis: higiene, alimentao,....) (I) Instruir a pessoa nos cuidados a ter na desinfeco da pele (I) Treinar a pessoa nos cuidados a ter na desinfeco da pele (I) Instruir a famlia nos cuidados a ter na desinfeco da pele (I) Treinar a famlia nos cuidados a ter na desinfeco da pele (I) Instruir a pessoa sobre medidas de preveno da infeco
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(I) Instruir a famlia sobre medidas de preveno da infeco (I) Instruir a pessoa sobre sinais de infeco (I) Instruir a famlia sobre sinais de infeco (I) Ensinar sobre cuidados na administrao da medicao
97
1A.1.1.2.1.1.8.2.8 - AUTO CONTROLO: CONTINNCIA FECAL Auto Controlo: Continncia fecal um tipo de Auto Controlo com as caractersticas especficas: disposies tomadas para dominar ou promover actividades que ajudem a controlar a eliminao de fezes pelo intestino.
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo Ineficaz
Conhecimento sobre: Tcnica de treino intestinal Conhecimento sobre: Exerccios musculares plvicos (Keguel) Conhecimento sobre: Colostomia/Ileostomia Conhecimento sobre: Tcnica de irrigao do intestino Aprendizagem de capacidades para tcnica de treino intestinal Aprendizagem de capacidades para realizar exerccios musculares plvicos Aprendizagem de capacidades para utilizao da colostomia/ileostomia Aprendizagem de capacidades para tcnica de irrigao do intestino
(O) Monitorizar frequncia das dejeces ---- vezes por dia (O) Vigiar as caractersticas das fezes (A) Facilitar suporte de pessoas com auto-controlo continncia fecal eficaz
(I) Ensinar a pessoa sobre tcnica de treino intestinal (I) Ensinar a famlia sobre tcnica de treino intestinal (I) Instruir a pessoa sobre equipamento adaptativo (I) Instruir a famlia sobre equipamento adaptativo (I) Instruir a pessoa sobre cuidados colostomia/ileostomia (I) Instruir a famlia sobre cuidados colostomia/ileostomia (I) Treinar a pessoa na utilizao da colostomia/ileostomia (I) Treinar a famlia na utilizao da colostomia/ileostomia
98
(I) Instruir a pessoa sobre tcnica de irrigao do intestino (I) Treinar a pessoa na tcnica de irrigao do intestino (I) Instruir a famlia sobre tcnica de irrigao do intestino (I) Treinar a famlia sobre tcnica de irrigao do intestino (I) Ensinar ao doente alguns mtodos de preveno (I) Treinar (pessoa/famlia)...... (todos os procedimentos includos na tcnica susceptveis de treino) (analisar as tcnicas para ver se necessrio introduzir mais
intervenes)
99
1A.1.1.2.1.1.8.2.9 - AUTOCONTROLO: CONTINNCIA URINRIA Autocontrolo: Continncia Urinria um tipo de autocontrolo com as caractersticas especficas: disposies tomadas para dominar ou promover actividades que ajudem a controlar a eliminao de urina.
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo Ineficaz
Conhecimento sobre: tcnica de treino vesical Conhecimento sobre: utilizao de dispositivo urinrio externo Conhecimento sobre: utilizao de catter urinrio Conhecimento sobre: exerccios musculares plvicos (Keguel) Conhecimento sobre: Ureteroileostomia Aprendizagem de capacidades para tcnica de treino vesical Aprendizagem de capacidades para a utilizao de dispositivos urinrios Aprendizagem de capacidades para realizar exerccios musculares plvicos Aprendizagem de capacidades para utilizao da ureteroileostomia
(O) Monitorizar dbito urinrio de --- em --- horas (O) Vigiar as caractersticas da urina (A) Facilitar suporte de pessoas com auto-controlo continncia urinria eficaz
(I) Ensinar a pessoa sobre tcnica de treino vesical (I) Ensinar a famlia sobre tcnica de treino vesical (I) Instruir a pessoa sobre dispositivos urinrios (I) Treinar a pessoa na utilizao de dispositivos urinrios (I) Instruir a famlia sobre dispositivos urinrios (I) Treinar a pessoa na utilizao de dispositivos urinrios (I) Instruir a pessoa sobre cuidados ureteroileostomia (I) Instruir a famlia sobre cuidados ureteroileostomia
100
(I) Treinar a pessoa nos cuidados ureteroileostomia (I) Treinar a famlia nos cuidados ureteroileostomia (I) Treinar (pessoa/famlia)...... (todos os procedimentos includos na tcnica susceptveis de treino) (analisar as tcnicas para ver se necessrio introduzir mais
intervenes)
101
1A.1.1.2.1.1.9.2.1 - INTOLERNCIA ACTIVIDADE Intolerncia Actividade um tipo de Resistncia com as caractersticas especficas: falta de capacidade para manter a energia, energia fsica e psicolgica insuficiente para tolerar ou completar as actividades dirias necessrias ou desejadas, cansao fcil, movimentos corporais extenuantes.
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo - Sim
Conhecimento sobre: Gesto da actividade fsica INTERVENES DE ENFERMAGEM
(O) Monitorizar frequncia respiratria de --- em --- horas (O) Monitorizar frequncia cardaca de --- em --- horas (O) Monitorizar tenso arterial de --- em --- horas (G) Gerir a actividade do doente (A) Assistir a pessoa nas suas actividades (capacidades e limitaes) (A) Encorajar a pessoa nas suas actividades (I) Instruir a pessoa sobre exerccios a realizar (I) Treinar a pessoa na realizao de exerccios (I) Instruir a famlia na assistncia pessoa (nas suas actividades)
102
1A.1.1.2.1.1.10 CRENA Crena um tipo de Autoconhecimento com as caractersticas especficas: disposies para reter e abandonar aces tendo em conta as prprias opinies.
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo Conflitual (colidente com as necessidades teraputicas) (diagnstico possvel: Crena conflitual)
Encorajar a expresso de sentimentos Promover a presena de objectos significativos Promover apoio espiritual Planear estratgias conciliadoras Facilitar a tomada de deciso
103
1A.1.1.2.1.2.2 AUTO-ESTIMA
Auto-estima um tipo de Autoconceito com as caractersticas especficas: opinio que cada um tem de si prprio e viso do seu mrito e capacidades, verbalizao das crenas sobre si prprio, confiana em si, verbalizao de auto-aceitao e autolimitao, desafio das imagens negativas sobre si, aceitao do elogio e do encorajamento da mesma maneira que da crtica construtiva.
Eixo B: Juzo Prejudicada Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado Pedir apoio a tcnico da rea
Conhecimento sobre: estratgias de adaptao - Demonstrado/No Demonstrado
Encorajar a expresso de sentimentos Induzir a pessoa a realizar uma lista de aspectos fsicos e psicolgicos que so positivos em si
Aconselhar a pessoa a valorizar-se pelo seu aspecto e valor pessoal
Elogiar a pessoa pelo seu aspecto cuidado e pela sua participao em actividades e/ou nos seus cuidados
Orientar a pessoa de forma a participar em actividades recreativas e educativas
Providenciar o apoio de familiares e pessoas significativas Providenciar o apoio de grupo de suporte
104
1A.1.1.2.1.2.3 IMAGEM CORPORAL Imagem Corporal um tipo de Autoconceito com as caractersticas
especficas: imagem mental que cada um tem do seu prprio corpo, de partes do seu corpo e da sua aparncia fsica.
Eixo B: Juzo Prejudicada
Conhecimento sobre: estratgias de adaptao - Demonstrado/No Demonstrado
Encorajar a pessoa a exprimir o significado da perda Encorajar expresso de sentimentos Analisar com a pessoa as repercusses da perda na vida futura Reforar o seu valor como individuo Elogiar comportamentos de adaptao Orientar a pessoa para grupos de apoio Educar sobre novos estilos de vida Instruir a(s) pessoa(s) significativa(s) sobre como lidar com a situao
105
1A.1.1.2.2.1.1.1 - AUTOCUIDADO: HIGIENE Auto Cuidado: Higiene um tipo de Auto Cuidado com as caractersticas especficas: encarregar-se de manter um padro contnuo de higiene, conservando o corpo limpo e bem arranjado, sem odor corporal, lavando regularmente as mos, limpando as orelhas, nariz e zona perineal e mantendo a hidratao da pele, de acordo com os princpios de preservao e manuteno da higiene.
Status do foco de Juzo: Dependente em grau reduzido (superviso) em grau moderado (parcial) em grau elevado (total) muito elevado (cuidados especiais) Topologia e localizao anatmica
Conhecimento sobre: equipamento adaptativo Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades para o auto cuidado: higiene Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: hbitos de vida saudveis: higiene Demonstrado/No demonstrado
Supervisar o auto-cuidado higiene Orientar o auto-cuidado higiene Posicionar para a higiene Gerir ambiente Lavar na cama Lavar na chuveiro Lavar na maca banheira
106
Limpar o corpo Massajar a superfcie corporal Cortar as unhas Lavar as orelhas Lavar os olhos Barbear Lavar o cabelo Pentear o cabelo Despir Vestir Calar Executar higiene oronasal Lavar a regio perianal Instruir a pessoa sobre o Auto cuidado:Higiene Incentivar a pessoa para o Auto cuidado:Higiene Providenciar objectos pessoais necessrios ao Auto cuidado:Higiene (estojo de toilete, desodorizante, hidratantes, )
Instruir sobre estratgias adaptativas Ensinar sobre equipamento adaptativo
107
1A.1.1.2.2.1.1.3 - AUTOCUIDADO: COMER Autocuidado: Comer um tipo de Autocuidado com as caractersticas especficas: encarregar-se de organizar a ingesto de alimentos sob a forma de refeies saudveis, cortar e partir os alimentos em bocados manejveis, levar a comida boca, met-la na boca utilizando os lbios, msculos e lngua e alimentando-se at ficar satisfeito.
Status do foco de Juzo: Dependente em grau reduzido (superviso) em grau moderado (parcial) em grau elevado (total) Conhecimento sobre hbitos de vida saudveis: alimentao Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre estratgias adaptativas para comer Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre tcnicas adaptativas de alimentao Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades para comer Demonstrado/No demonstrado
Verificar a dieta fornecida s refeies Verificar que o doente ingeriu a quantidade necessria Gerir ambiente Estimular a lavagem das mos Lavar as mos Posicionar para comer Cortar os alimentos Descascar os alimentos
108
Alimentar a pessoa Executar tcnica de alimentao por estoma segundo protocolo (a fazer) Proceder aos cuidados ao estoma (segundo protocolo cap.6, norma 3 do IGIF)
Inserir SNG (segundo protocolo cap.6, norma 1 do IGIF) Executar tcnica de alimentao por sonda nasogstrica segundo protocolo (cap. 6, norma 2 do IGIF)
Estimular as secrees dando um alimento em quantidade mnima Estimular higiene oral Executar higiene oral Estimular o doente a alimentar-se Instruir sobre alimentao nasogstrica Treinar alimentao nasogstrica Instruir sobre alimentao por estoma Treinar alimentao por estoma Instruir sobre tcnicas adaptativas de alimentao
109
1A.1.1.2.2.1.1.4 - AUTOCUIDADO: BEBER
Auto Cuidado: Beber um tipo de Auto Cuidado com as caractersticas especficas: encarregar-se de organizar a ingesto de bebidas durante as refeies e regularmente ao longo do dia ou quando se tem sede, beber por uma chvena ou copo ou deitar os lquidos na boca utilizando os lbios, msculos e lngua, beber at saciar a sede.
Eixo B: Juzo - Dependente Em grau reduzido (superviso) Em grau moderado (parcial) Em grau elevado (total)
Conhecimento sobre: hbitos de vida saudveis: ingesto de lquidos Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: estratgias adaptativas para beber Demonstrado/No demonstrado Conhecimento sobre: tcnicas adaptativas de alimentao Demonstrado/No demonstrado Aprendizagem de capacidades: para beber Demonstrado/No demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM Vigiar lquidos fornecidos Monitorizar quantidade de lquidos ingerida Gerir ambiente Estimular o doente a ingerir lquidos Posicionar para beber Executar administrao de lquidos
110
Administrar lquidos por tubo (palhinha) Executar tcnica de hidratao por estoma segundo protocolo (a fazer) Inserir SNG (segundo protocolo cap.6, norma 1 do IGIF) Executar tcnica de hidratao por sonda nasogstrica segundo protocolo (cap. 6, norma 2 do IGIF)
Estimular higiene oral Executar higiene oral Instruir utente sobre administrao de lquidos por nasogstrica Treinar utente sobre administrao de lquidos por nasogstrica Instruir prestador de cuidados sobre administrao de lquidos por nasogstrica
Treinar prestador de cuidados sobre administrao de lquidos por nasogstrica
Instruir prestador de cuidados sobre administrao de lquidos por estoma
Treinar prestador de cuidados estoma
sobre administrao de lquidos por
Instruir utente sobre administrao de lquidos por estoma Treinar utente sobre administrao de lquidos por estoma Instruir prestador de cuidados sobre tcnicas adaptativas de ingesto de lquidos
111
1A.1.1.2.2.1.1.5 - AUTOCUIDADO: IR AO SANITRIO
Auto Cuidado: Ir ao sanitrio um tipo de Autocuidado com as caractersticas especficas: levar a cabo as actividades de eliminao fazendo a sua prpria higiene ntima, limpar-se depois de urinar e evacuar, deitar fora os produtos de eliminao, por exemplo puxar o autoclismo de maneira adequada, no sentido de manter o ambiente limpo e evitar a infeco.
Eixo B: Juzo - Dependente Em grau reduzido (superviso) Em grau moderado (parcial) Em grau elevado (total) Ler as normas do IGIF
Conhecimento sobre: Estratgias adaptativas para a eliminao Demonstrado/No demonstrado
Supervisionar eliminao no WC Promover a lavagem das mos aps eliminao Supervisionar utilizao do urinol Supervisionar utilizao da arrastadeira Instalar a pessoa no WC Providenciar a higiene aps urinar Providenciar a higiene aps evacuar Limpar depois de urinar Limpar depois de evacuar Providenciar a lavagem das mos Providenciar urinol
112
Providenciar arrastadeira Optimizar fralda Gerir ambiente Remover fralda Remover urinol Remover arrastadeira Instalar a pessoa no bacio Instalar a pessoa na arrastadeira Vigiar caractersticas de fezes Vigiar caractersticas da urina Monitorizar dbito urinrio de --- em --- horas Instruir a pessoa sobre estratgias adaptativas para a eliminao Instruir a famlia sobre estratgias adaptativas para a eliminao
113
1A.1.1.2.2.1.1.7 - AUTO CUIDADO: ACTIVIDADE RECREATIVA Autocuidado: Actividade Recreativa um tipo de Autocuidado com as caractersticas especficas: encarregar-se de procurar actividades com o objectivo de se entreter, divertir, estimular e relaxar.
Eixo B: Juzo - Sim
Informar a pessoa dos recursos existentes no hospital Estimular a pessoa a auto recrear-se Estimular o relacionamento com outras pessoas Instruir tcnicas de distraco para o ps-operatrio Treinar tcnicas de distraco para o ps-operatrio Instruir tcnicas de relaxamento para o ps-operatrio Treinar tcnicas de relaxamento para o ps-operatrio Apoiar as decises do doente Motivar a leitura Disponibilizar material de leitura Disponibilizar televiso Disponibilizar jogos
114
1A.1.1.2.2.1.1.8.3 - TRANSFERIR-SE Transferir-se um tipo de Autocuidado: Actividade Fsica com as
caractersticas especficas: mover o corpo, deslocando-o entre a cama e a cadeira.
STATUS DO DIAGNSTICO Eixo B: Juzo - Dependente Grau reduzido Grau moderado Grau elevado Ver normas do IGIF
Conhecimento sobre: Equipamento adaptativo para se transferir Demonstrado/No demonstrado
Aprendizagem de capacidades para se transferir Demonstrado/No demonstrado
Supervisionar o levante Assistir a transferncia entre a cama e a cadeira Executar tcnica de transferncia Transferir da cama para a cadeira utilizando o elevador Transferir da cama para a cadeira utilizando o cinto Transferir da cama para a cadeira utilizando placa de transferncia Negociar com a pessoa a permanncia no cadeiro Manter conforto Manter segurana Instruir tcnica de transferncia Treinar tcnica de transferncia Instruir o uso de equipamento adaptativo Treinar o uso de equipamento adaptativo Instruir a famlia sobre o uso de equipamento adaptativo Treinar a famlia no uso de equipamento adaptativo
115
1A.1.1.2.2.1.1.8.4 RODAR-SE (POSICIONAR-SE) Rodar-se um tipo de Autocuidado: Actividade Fsica com as caractersticas especficas: mover o corpo, virando-o de um lado para o outro.
Conhecimento sobre: vantagens de posicionamento adequado Demonstrado/No demonstrado
Conhecimento do prestador de cuidados sobre: tcnica de posicionamento Demonstrado/No demonstrado
Aprendizagem de capacidades do prestador de cuidados sobre: tcnica de posicionamento Demonstrado/No demonstrado
Supervisionar posicionamento de --- em --- horas Gerir posicionamento Optimizar posicionamento Assistir no posicionamento de --- em --- horas, em:
o Decbito dorsal o Decbito lateral direito o Decubito lateral esquerdo o Decbito semi-lateral direito o Decbito semi-lateral esquerdo o Decbito ventral o Semi-fowler o Fowler o Trendelembourg
116
Posicionar a pessoa de ---- em --- horas, em:
o Decbito dorsal o Decbito lateral direito o Decubito lateral esquerdo o Decbito semi-lateral direito o Decbito semi-lateral esquerdo o Decbito ventral o Semi-fowler o Fowler o Trendelembourg Manter conforto Manter segurana com grades Manter segurana com imobilizao Instruir sobre vantagens do posicionamento adequado Instruir prestador de cuidados sobre tcnica de posicionamento Treinar prestador de cuidados na tcnica de posicionamento
117
1A.1.1.2.2.1.1.8.8 - CAIR Cair um tipo de Autocuidado: Actividade Fsica com as caractersticas especficas: descida rpida do corpo de um nvel superior para um nvel mais baixo, devido a perda de equilbrio corporal ou falta de capacidade de sustentar o peso do corpo em diferentes posies.
Eixo G: Probabilidade Baixo risco (baixo) Mdio risco (algum) Alto risco Conhecimento sobre: preveno de quedas Demonstrado/No demonstrado
Optimizar ambiente Optimizar posicionamento Manter a pessoa sob vigilncia (A.A.M, enfermeiro, familiar) Restringir actividade motora Gerir regime teraputico Manter medidas de segurana (grades da cama, tapetes de borracha no W.C., sapatos anti-derrapantes)
Instruir sobre preveno de acidentes
118
1A.1.1.2.2.1.1.8.9 - DEAMBULAR Deambular um tipo de Autocuidado: Actividade Fsica com as caractersticas especficas: mudar-se e mover o corpo de um lugar para outro.
Conhecimento sobre: meios auxiliares de marcha Demonstrado/No demonstrado
Aprendizagem de capacidades para: utilizao de meios auxiliares de marcha Demonstrado/No demonstrado
INTERVENES DE ENFERMAGEM Supervisionar a deambulao Assistir na deambulao Executar tcnica de exerccio muscular e articular Executar tcnica de marcha Providenciar bengala, canadianas, cadeira de rodas ou andarilho Instruir sobre meios auxiliares de marcha Treinar o uso de meios auxiliares de marcha Instruir prestador de cuidados na assistncia deambulao Instruir o prestador de cuidados sobre meios auxiliares de marcha
119

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1.A.1 SER HUMANO 1A.1.1 Indivduo 1A.1.1.1 Funo 1A.1.1.1.

Eixo da Topologia Esquerda - Direita

Eixo G - Probabilidade Risco

- Gerir oxigenoterapia 1A.1.1.1.1.1.2 HIPOVENTILAO

- Treinar o uso de dispositivos ventilatrios de apoio 1A.1.1.1.1.2 DISPNEIA

1A.1.1.1.1.2.1 DISPNEIA FUNCIONAL

Eixo B - Juzo Sim - Em grau reduzido - Em grau moderado - Em grau elevado

Eixo D Durao - Agudo - Crnico

Eixo D Durao - Agudo - Crnico

Eixo D Durao - Agudo - Crnico

STATUS DO FOCO Eixo G Probabilidade - Risco

Conhecimento sobre: preveno de aspirao Demonstrado/No demonstrado

Eixo C Frequncia - Contnuo - Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes

Eixo G Probabilidade - Risco

Eixo C Juzo Presente: Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado

Eixo D Durao - Agudo - Crnico

Eixo G Probabilidade - Risco

Conhecimento sobre: Hipotenso Demonstrado/No demonstrado

Conhecimento sobre procedimentos adequados perante Hipotenso Demonstrado/No demonstrado

Conhecimento sobre: tcnicas de arrefecimento Demonstrado/No Demonstrado

Conhecimento sobre: tcnicas de arrefecimento Demonstrado/No Demonstrado

Conhecimento sobre: dieta adequada Demonstrado/ No demonstrado

Conhecimento sobre: tcnica de deglutio Demonstrado/No demonstrado

STATUS DO FOCO Eixo C Frequncia Intermitente: - Muito frequente - Frequente - s vezes

Conhecimento sobre: preveno complicaes esforo

- Demonstrado/No demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM

Conhecimento sobre: comportamentos de adaptao patologia

Conhecimento sobre: complicaes da patologia

INTERVENES DE ENFERMAGEM - Gerir dieta - Monitorizar tenso arterial

Conhecimento sobre: preveno da desidratao - Demonstrado/No demonstrado

Conhecimento sobre: medidas de controle do edema - Demonstrado/No demonstrado

Conhecimento sobre: medidas de adaptao diarria - Demonstrado/ No Demonstrado

- gesto de regime teraputico

STATUS DO FOCO Eixo D Durao - Aguda - Crnica Eixo G - Probabilidade Risco

Eixo D Durao: Aguda : Crnica

Conhecimento sobre: factores condicionantes do eritema - demonstrado / no demonstrado

INTERVENES DE ENFERMAGEM - Monitorizar lcera - Vigiar as caractersticas da lcera

Dor: Demonstrado / No demonstrado

Topologia Localizao Anatmica

Conhecimento sobre: complicaes da ferida: - Demonstrado/ No Demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM

Conhecimento sobre: complicaes da Queimadura

Demonstrado/ No Demonstrado Conhecimento sobre: Preveno de Queimaduras Demonstrado/ No Demonstrado

Eixo C: Frequncia Eixo D: Durao

Conhecimento sobre: tcnicas de relaxamento Demonstrado / No demonstrado

1A.1.1.1.12.1.4 COTO DE AMPUTAO

Eixo E: Topologia Eixo F: Localizao Anatmica

Juzo Prejudicado Em grau reduzido Em grau moderado Em grau elevado

Topologia Localizao anatmica

Conhecimento sobre: vantagens de mobilizao Demonstrado/ No Demonstrado

Conhecimento sobre: tcnicas de posicionamento e de mobilizao Demonstrado/ No Demonstrado

Eixo C: Frequncia Eixo G: Probabilidade

Conhecimento sobre: medidas de regular nusea Demonstrado/No Demonstrado

Conhecimento sobre: preveno de leses cutaneas Demonstrado/No demonstrado

Conhecimento sobre: medidas de controlo de infeco Demonstrado/No demonstrado INTERVENES DE ENFERMAGEM

1A.1.1.1.14.1.1 SUSCEPTIBILIDADE INFECO

1A.1.1.2.1.1.2.1.1 PROCESSO DE PENSAMENTO (PENSAR)

Dfice de conhecimento sobre: efeitos da teraputica anestsica

Juzo: Demonstrado/No demonstrado Adequado/No adequado

Juzo: Demonstrado/No demonstrado

Juzo: Demonstrada/No demonstrada VER NIVEIS DE ANSIEDADE DO ICD 10

Juzo: Demonstrado/No demonstrado Durao: Aguda ou Crnica Frequncia: Intermitente ou continua

Juzo: Difcil em grau: reduzido; moderado e elevado

Juzo: Sim Portador: Pessoa ou Famlia