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Enfermedad arterial oclusiva de las extremidades Epidemiologa. La isquemia de extremidades inferiores como marcador de riesgo cardiovascular
Antonio Martn Conejero Madrid, Espaa

La enfermedad arterial oclusiva (EAO) es una entidad muy prevalente en sujetos de edad avanzada que, adems de suponer una importante limitacin para el paciente y un riesgo de prdida de extremidad, se asocia a un mayor riesgo de muerte y de enfermedad vascular en otras localizaciones, como cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular. El ndice tobillo/brazo (ITB), adems de ser un factor pronstico de severidad de la EAO, es un marcador pronstico, no slo de evolucin a isquemia crtica sino tambin de riesgo de infarto agudo de miocardio e ictus. Por tanto, es aconsejable la realizacin de un ITB en todos los pacientes con factores de riesgo de enfermedad vascular. Palabras clave: enfermedad arterial oclusiva, ndice tobillo-brazo, profilaxis secundaria, riesgo cardiovascular.

INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares suponen la causa ms importante de muerte en nuestro medio, en sus diferentes formas de manifestacin, bien como cardiopata isqumica, bien como enfermedad cerebrovascular (ECV) o como enfermedad arterial oclusiva (EAO). Por tanto, se trata de un proceso patolgico nico, por lo que el diagnstico precoz de la EAO es necesario no slo para poder iniciar un tratamiento adecuado y as mejorar la calidad de vida del paciente, sino para instaurar una profilaxis secundaria de episodios aterotrombticos en otros territorios, potencialmente mortales. Es creciente el inters de identificar marcadores precoces de mayor riesgo cardiovascular en la poblacin general y en especial en los pacientes con EAO. El ndice tobillo/brazo (ITB) es una prueba sencilla, barata y reproducible que no slo se utiliza en el diagnstico de la EAO en sujetos asintomtiServicio de Angiologa y Ciruga Vascular, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espaa. Correspondencia: Antonio Martn Conejero, Angiologa y Ciruga Vascular, Hospital Clnico San Carlos, Profesor Martn Lagos sn, 28040 Madrid, Espaa. Correo electrnico: amartinconejero@hotmail.com

cos, sino que permite identificar la severidad del proceso as como estratificar el riesgo cardiovascular de los pacientes con EAO. Los pacientes con isquemia de miembros inferiores comparten factores cardiovasculares comunes con los pacientes con las otras formas de enfermedad cardiovascular, lo que podra explicar que la EAO asintomtica sea un excelente indicador de riesgo de la cardiopata isqumica y de la ECV.

LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA COMO MARCADOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

La EAO es una patologa muy frecuente el los pases occidentales en sujetos mayores de 50 aos. Sin embargo, esta prevalencia puede estar claramente infraestimada si se tiene en cuenta que en muchas ocasiones se trata de pacientes asintomticos. En estos pacientes sin clnica el diagnstico se realiza fundamentalmente a partir del ITB. ndice tobillo-brazo El ITB es una prueba fcil de realizar, barata y de fcil interpretacin, por lo que es la mejor prueba
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Anales de Ciruga Vascular

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Hipercolesterolemia 2 Tabaquismo 3 Edad mayor de 65 aos 2 Riesgo de isquemia crtica ITB < 0,5 2,5

ms, el ITB tambin es un factor pronstico. En pacientes con claudicacin, el mejor predictor de progresin de enfermedad es el ITB. Los pacientes con un ITB < 0,5 tienen un riesgo 2 veces superior de precisar una ciruga de revascularizacin o una amputacin mayor, frente a los pacientes con ITB > 0,5. La presin arterial sistlica (PAS) medida en el tobillo tambin es un factor predictivo de progresin de la enfermedad que es mayor para los pacientes con valores < 50 mmHg. Se ha podido comprobar que un ITB < 0,5 aumenta el riesgo de evolucin a isquemia crtica 2,5 veces3 (fig. 1)

Fig. 1. Factores de riesgo relacionados con la evolucin a isquemia crtica de los miembros inferiores. ITB: ndice tobillo/brazo. Modificada de referencia 3.

Enfermedad coronaria 44,6% 8,4%

1,6%

Enfermedad cerebrovascular 1,6%

1,2% 4,7% EAP 4,7%

Fig. 2. Coexistencia de las enfermedades cardiovasculares. Modificada de referencia 4.

de cribado de EAO. Consiste en la toma de presiones sistlicas en ambos tobillos y en ambos brazos mediante sonda Doppler, realizando posteriormente una razn entre la presin arterial en las piernas con la mxima obtenida en los brazos. Se considera normal un ITB > 0,9, teniendo el cuenta que la validez en los pacientes diabticos es limitada, ya que la calcificacin severa de los vasos de las extremidades inferiores va a condicionar presiones muy elevadas en piernas y, en consecuencia, ITB falsamente normales. Se considera, en general, que la deteccin de un ITB > 1,4 revela la presencia de una arteria incompresible. Recientemente, se ha publicado que la deteccin de un ITB > 1,4 es un predictor pronstico de morbimortalidad tan importante como la presencia de un ITB bajo1. En sujetos sintomticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad prxima al 100% en comparacin con la arteriografa2. Ade-

ndice tobillo/brazo y episodio cerebrovascular. El ITB bajo no slo es marcador de mal pronstico de la EAO, sino que se ha asociado a mayor riesgo de ictus y cardiopata isqumica. La asociacin entre estas 3 patologas fue puesta claramente de manifiesto en el estudio CAPRIE4 (fig. 2). Murabito et al 5, del estudio Framingham, encontraron en una poblacin de octogenarios relacin entre el ITB y el riesgo de ECV, accidente isqumico transitorio e ictus, tanto en pacientes con enfermedad cardiovascular previa como en los que no la presentaban en el momento del reclutamiento. En estos pacientes el riesgo de episodios neurolgicos fue 2 veces mayor que en los que presentaron un ITB normal (fig. 3). El Edinburgh Artery Study6 constat un aumento del riesgo de ictus 2 veces superior en el grupo de pacientes que presentaron un ITB bajo con respecto a un ITB normal (riesgo relativo [RR]: 1,98; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,05-3,77). El grupo de Ogren ha encontrado resultados similares (RR: 2,0; IC del 95%, 1,1-3,7)7. En el Cardiovascular Health Study8 se evidenciaron resultados congruentes con estos 2 estudios, de forma que mientras que la incidencia acumulada de ictus a los 6 aos de seguimiento fue 21 por 1.000 habitantesao en el grupo con ITB patolgico, en el grupo de ITB normal la incidencia fue slo de 9 por 1.000 habitantes-ao. Adems, en diversos estudios se ha encontrado asociacin entre un ITB patolgico y el diagnstico ecogrfico de estenosis carotdea9. Sin duda esto refleja la afectacin multisistmica de la arteriosclerosis como causa comn de la EAO y el riesgo de ictus. ndice tobillo/brazo y episodio cardiovascular. El ITB se ha asociado a un aumento del riesgo de enfermedad coronaria y de mortalidad por enfermedad coronaria10-12. Criqui et al10 fueron los primeros en demostrar un aumento significativo, 6 veces mayor, de la mortalidad de origen cardiovascular, tanto en varones como en mujeres con EAO, con

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Hazards ratios e IC del 95%

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6 5 4 3 2 1 0

2,2 1,5 < 0,9 0,9-1,0 ndice tobillo-brazo > 1,0

40 35 30 25 20 15 10 5 0 0,0

Odds de IAM, ictus o muerte

0,2

0,4

0,6 0,8 ITB basal

1,0

1,2

1,4

Fig. 3. Riesgo de enfermedad cerebrovascular en funcin del ndice tobillo/brazo. IC: intervalo de confianza. Tomada de referencia 5.

Fig. 4. Riesgo de enfermedad cardiovascular e ndice tobillo/brazo (ITB). IAM: infarto agudo de miocardio. Tomada de referencia 3.

respecto a los que no la presentaban. Tambin, el studio SHEP11 y el Multicenter Study of Osteoporotic Fractures demostraron un riesgo de muerte de origen cardiovascular 3 veces superior en pacientes de edad avanzada que presentaban un ITB bajo12. En el Cardiovascular Health Study13, el ITB bajo se asoci a un aumento del riesgo de angina e infarto agudo de miocardio (IAM). Se ha observado que la EAO es un fuerte predictor de episodios cardiovasculares14, de forma que los pacientes con EAO sin antecedentes de enfermedad coronaria tuvieron ms episodios de episodios cardiovasculares que los pacientes con enfermedad coronaria sin el diagnstico de EAO (el 30,5 frente al 22,5%). En otros estudios15 la EAO tambin fue un mayor predictor de muerte de origen cardiovascular y de cualquier causa que el antecedente de IAM. El efecto predictor de enfermedad coronaria y de muerte atribuido a la EAO se ha comprobado que persiste incluso cuando se han controlado los factores habituales de riesgo cardiovascular como posibles variables confusoras16. Newman et al13 no slo encontraron asociacin entre el bajo y el mayor riesgo de mortalidad cardiovascular, sino que fueron capaces de determinar el riesgo de episodio cardiovascular en funcin del valor del ITB13. Llamativamente, la mortalidad de origen cardiovascular aument pronto en el seguimiento en los pacientes con ITB < 0,9. Por otra parte, los pacientes sin EAO previa en los que el ITB fue > 0,9 sobrevivieron libres de episodios cardiovasculares. Por cada descenso del ITB de 0,1 se increment constantemente el riesgo de episodio cardiovascular, lo que indica que el ITB se puede considerar como un buen predictor de mortalidad (fig. 4). Adems, la EAO se ha asociado a peor pronstico en pacientes a los que se les ha realizado un procedimiento de revascularizacin coronaria17, con

6 Mortalidad (%) 5 4 3 2 1 0 1 0,4 7 das 1,7 0,7 30 das 6 meses 1 ao 1,5 2,1 EAP No EAP p < 0,001 5 4,2

Fig. 5. Mortalidad en funcin de la presencia o no de enfermedad arterial perifrica (EAO). Tomada de referencia 17.

una mortalidad 2 veces superior en los pacientes con antecedentes clnicos de EAO. Este riesgo superior de muerte se mantena en los pacientes, incluso al ao de seguimiento (fig. 5).

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA EN PACIENTES ASINTOMTICOS

En diferentes estudios epidemiolgicos se ha estimado que la prevalencia de EAO asintomtica puede alcanzar hasta un 20% en pacientes mayores de 70 aos 3. El criterio que se ha usado con mayor frecuencia para hacer el diagnstico de EAO en sujetos asintomticos ha sido el de un ITB < 0,9. Se estima que por cada paciente sintomtico con ITB < 0,9 hay 3 o 4 pacientes asintomticos. El estudio PARTNERS18 detect en pacientes mayores de 70 aos o menores con algn factor de riesgo cardiovascular una prevalencia de EAO del 29%. En un estudio espaol multicntrico en el que se reclutaron pacientes de ms de 65 aos o ms de 55 aos con factores de riesgo cardiovascular, se evidenci una prevalencia de ITB patolgico en el 35% de los pacientes19.

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7 Prevalencia (%) 6 5 4 3 2 1 0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Grupo de edad (aos)

Fig. 6. Prevalencia de enfermedad arterial perifrica (EAO) en funcin de la edad. Tomada de referencia 18.

embargo, estas cifras probablemente no sean completamente ciertas si se tiene en cuenta que en algunos estudios hasta la mitad de los claudicantes no haban consultado a ningn mdico acerca de su sintomatologa22 (fig. 6). Hirsch et al18, en el mbito de la atencin primaria, observaron que ms de la mitad de los pacientes con EAO diagnosticados mediante cribado no haban sido diagnosticados previamente, a pesar de que un 11% de los pacientes presentaba signos y sntomas tpicos de EAO. En nuestro medio hay datos que muestran que la EAO no es infrecuente23. Un 6% de los pacientes que acudi a atencin primaria fue por patologa vascular, de ellos un 10% por patologa arterial.

En el estudio National Health and Nutritional Examination Survey20 se ha observado una prevalencia algo menor en mayores de 70 aos. Si bien lo interesante de este estudio es que confirma la idea de que la prevalencia de EAO aumenta con la edad, desde un 2,5% en menores de 60 aos hasta un 14,5% en los mayores de 70. Por tanto, en general se estima que por cada paciente con clnica de claudicacin intermitente (CI) hay otros 4 pacientes con EAO no diagnosticada. Es importante hacer hincapi en el mal pronstico de estos pacientes, aun cuando se trata de sujetos asintomticos. Recientemente, en un estudio multicntrico realizado en Espaa21 en pacientes diabticos, se observ que un 15% tena un ITB patolgico. Lo ms llamativo es que este grupo de pacientes es el que tena mayores cifras de colesterol y de presin arterial, y era el grupo en el que la prevalencia de tabaquismo era superior. Por otra parte, estos pacientes eran los que en menor medida reciban tratamiento con estatinas, hipotensores y antiagregantes.

RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE INTERVENIDO DE ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA

Algunos estudios han tratado de estratificar el riesgo cardiovascular en funcin del tipo de procedimiento quirrgico vascular. Birkmeyer et al24 encontraron que la mortalidad cardiovascular perioperatoria fue del 4,1% en los pacientes intervenidos por EAO. En la serie de Krupski et al25 se encontr una mortalidad del 9% en los casos de revascularizacin aortoilaca y del 7% en la infrainguinal. Sin embargo, la frecuencia de IAM fue 3,5 veces superior en el grupo de bypass infrainguinal (el 21 frente al 6%), probablemente porque en este grupo la prevalencia de diabetes mellitus y de enfermedad coronaria previa fueron mayores. Algunos estudios sugieren que el antecedente previo de IAM o angina es un mejor marcador de episodiio cardiovascular que el tipo de intervencin realizado26. Esto ltimo puede ser an ms importante desde la introduccin de las tcnicas endovasculares, como se ha comprobado en la ciruga del aneurisma de aorta abdominal27. En resumen, puede afirmarse que la ciruga vascular supone el riesgo ms elevado de IAM por ciruga no coronaria, por lo que los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, como la cardiopata isqumica previa, deberan ser evaluados de preoperatoria para realizar cribado de enfermedad coronaria silente28. Una cuestin de debate es determinar a qu pacientes debe realizarse un cribado preoperatorio. Algunos autores, como Boersma et al29, han encontrado que la edad avanzada, la historia previa de angor o de episodios cerebrales son los principales determinantes de IAM y muerte cardiovascular en los pacientes intervenidos por EAO.

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA EN PACIENTES SINTOMTICOS

Si bien la EAO asintomtica se ha detectado habitualmente a partir de un ITB patolgico, el diagnstico de la CI se suele hacer a partir de cuestionarios clnicos que no necesariamente aseguran la presencia de EAO. Por otra parte, pacientes con EAO avanzada pueden no tener clnica de claudicacin al presentar alguna otra patologa que les limite en mayor medida. El marcador de riesgo ms importante para presentar claudicacin intermitente es la edad. Se estima que mientras que en menores de 40 aos es menor del 3%, en sujetos mayores de 60 aos la prevalencia es del doble, alcanzando el 6%. Sin

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Epidemiologa. La isquemia de extremidades inferiores como marcador de riesgo cardiovascular

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CONCLUSIONES

La EAO debe entenderse no slo como un cuadro clnico que afecta a las extremidades inferiores sino tambin como un marcador de enfermedad multisistmica con elevado riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular, y de muerte. El ITB es un buen indicador del riesgo cardiovascular, por lo que debera realizarse a todos los pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular incluso sin clinica de EAO, con el fin de instaurar una profilaxis secundaria precoz.
BIBLIOGRAFA
1. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, Jones KL, Fabsitz RR, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation. 2004;109:733-9. 2. Serrano Hernando FJ, Martn Conejero A. Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos. Rev Esp Cardiol. 2007;60:969-82. 3. Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, Nehler M, Harris K, Fowkes F. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33:S1-75. 4. CAPRIE. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-39. 5. Murabito JM, Evans JC, Larson MG, et al. The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke, coronary disease, and death. The Framingham Study. Arch Intern Med. 2003;163:1939-42. 6. Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of ankle brachial pressure index to predict cardovascular events and death: a cohort study. BMJ. 1996;313:1440-4. 7. Ogren M, Hedblad B, Isacsson S, Janzon L, Jungquist G, Lindell S. Ten year cerebrovascular morbidity and mortality in 68 year old men with asymptomatic carotid stenosis. BMJ. 1995;310:1294-8. 8. Newman AB, Shemanski L, Manoli TA, et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-45. 9. Allan PL, Mowbray PI, Lee AJ, Fowkes FGR. Relationship between carotid intimamedia thickness and symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease: the Edinburgh Artery Study. Stroke. 1997;28:348-53. 10. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-6. 11. Newman AB, Sutton-Tyrrell K, Vogt MT, Kuller LH. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA. 1993;270:487-9. 12. Vogt MT, Cauley JA, Newman AB, Kuller LH, Hulley SB. Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women. JAMA. 1993;270:465-9. 13. Newman AB, Shemanski L, Manoli TA, et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-45.

14. MRC/BHF. Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7-22. 15. Eagle KA, Rihal CS, Foster ED, Mickel MC, Gersh BJ; the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Investigators. Longterm survival in patients with coronary artery disease: importance of peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol. 1994;23:1091-5. 16. Golomb BA, Dang TT, Criqui MH. Peripheral arterial disease morbidity and mortality implications. Circulation. 2006;114:688-99. 17. Saw J, Bhatt DL, Moliterno DJ, et al. The influence of peripheral arterial disease on outcomes. A Pooled Analysis of Mortality in Eight Large. Randomized Percutaneous Coronary Intervention Trials. JACC. 2006;48:1567-72. 18. Hirsch A, Criqui M, Treat-Jacobson D, Regensteiner J, Creager M, Olin J, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286:1317-24. 19. Manzano L, Garca-Daz JD, Gmez-Cerezo J, et al Valor de la determinacin del ndice tobillo-brazo en pacientes de riesgo vascular sin enfermedad aterotrombtica conocida: estudio VITAMIN. Rev Esp Cardiol. 2006;59:662-70. 20. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 19992000. Circulation. 2004;110:738-43. 21. Gonzlez-Clemente JM, Pinis JA, Calle-Pascual A. Cardiovascular risk factor management is poorer in diabetic patients with undiagnosed peripheral arterial disease than in those with known coronary heart disease or cerebrovascular disease. Results of a nationwide study in tertiary diabetes centres. Diabet Med. 2008;25:427-34. 22. Clement DL, Boccalon H, Dormandy J, et al. A clinical approach to the management of the patient with coronary (Co) and/or carotid (Ca) artery disease who presents with leg ischaemia (Lis). Int Angiol. 2000;19:97-125. 23. Martn-lvarez A, Ortega-Martn JM, Fernndez-Samos R, et al. Frecuentacin por patologa vascular en atencin primaria. Angiologa. 2005;57:237-42. 24. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128-37. 25. Krupski WC, Layug EL, Reilly LM. Comparison of cardiac morbidity rates between aortic and infrainguinal operations: two-year follow-up. Study of Perioperative Ischemia Research Group. J Vasc Surg. 1993;18:609-15. 26. LItalien GJ, Cambria RP, Cutler BS, et al. Comparative early and late cardiac morbidity among patients requiring different vascular surgery procedures. J Vasc Surg. 1995;21: 935-44. 27. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:843-8. 28. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2007;116:e418-500. 29. Boersma E, Poldermans D, Bax J, Predictors of cardiac events after major vascular surgery role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and b-blocker therapy. JAMA. 2001;285:1865-73.