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CURSO DE CARDIOPNEUMOLOGIA


ANO LECTIVO 2007 / 2008


1 ANO 1 SEMESTRE


INTRODUO CARDIOPNEUMOLOGIA



ANA CRISTINA BAETA





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CRONOGRAMA DAS AULAS E CONTEDOS PROGRAMTICOS:

Aula 1 Apresentao da disciplina. Preenchimento de um inqurito.

Aula 2 Resumo da histria da profisso e do curso;
Aspectos mais importantes do estatuto da carreira: Decreto-Lei n
564/99, de 21 de Dezembro;

Aula 3 Electrocardiografia de Repouso (ECG)
Electrocardiografia Dinmica (MEAC Holter)

Aula 4 Electrocardiografia de Esforo (PE)
Cintigrafia de Perfuso do Miocrdio (CPM)

Aula 5 Ultrassonografia Cardaca (M, 2D, Doppler)

Aula 6 Ultrassonografia Vascular (Cerebrovascular e Perifrica)

Aula 7 Estudo da Presso Arterial (MAPA, VOP, TPA)

Aula 8 Estudos Hemodinmicos e Estudos Electrofisiolgicos

Aula 9 Pacemakers e Desfibriladores Implantveis (CDI)

Aula 10 Explorao Funcional Respiratria: Espirometria, Pletismografia,
Estudo da Difuso

Aula 11 Explorao Funcional Respiratria: Prova de Esforo
Cardiopulmonar, Provas Farmacodinmicas





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Aula 12 Explorao Funcional Respiratria: Gasimetria, Oscilometria de
Impulso, Presses Respiratrias

Aula 13 Estudo do Sono (PSG) e Ventilao Mecnica (VMI e VMNI)

Aula 14 Tecnologia Extracorporal: Circulao Extracorporal (CEC)

Aula 15 Balano da disciplina. tica na Profisso.



NOTA: AS INFORMAES CONTIDAS NESTA SEBENTA SO DA
RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DA DOCENTE.






















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RESUMO HISTRICO DA PROFISSO E DO CURSO:

- Na dcada de 1950 so criados os primeiros servios de Cardiologia,
Cirurgia Torcica, e laboratrios de Explorao Funcional Respiratria,
surgindo assim profissionais de sade orientados para a realizao exclusiva
de exames de diagnstico, quase sempre sem qualquer formao especfica
ou a partir de profissionais de outras carreiras;
- Na dcada de 1960 so criados os primeiros ncleos de formao nestas
reas, inseridos em hospitais centrais, os chamados Centros de Preparao
de Tcnicos e Auxiliares dos Servios Clnicos, de onde surgiram os tcnicos
de Cardiologia e os tcnicos de Pneumofisiografia (1 ano de curso e 3 meses
de estgio aps o 2 ano do liceu), e ainda os auxiliares de Cardiologia e
Pneumofisiografia (6 meses de curso e 3 meses de estgio aps a 4 classe);
- Na dcada de 1970 criada a carreira de Tcnico Auxiliar dos Servios
Complementares de Diagnstico e Teraputica, dependente do Ministrios
dos Assuntos Sociais (5 semestres de curso 2,5 anos, aps o curso geral
dos liceus ou equivalente);
- No ano de 1980 criado o curso de Cardiopneumografia nos Centros de
Formao de hospitais centrais de Lisboa, Porto e Coimbra (5 a 6 semestres
de curso, aps o 11 ano);
- No ano de 1982 so criadas as Escolas Tcnicas dos Servios de Sade de
Lisboa, Porto e Coimbra, dependentes do Ministrio da Sade (6 semestres
de curso, aps 11 ano),
- No ano de 1985 publicado o Decreto-Lei que define e estrutura a carreira
dos Tcnicos de Diagnstico e Teraputica;
- No ano de 1986 passa a ser exigido o 12 ano para aceder ao curso, que
mantm a estrutura de 6 semestres (3 anos);
- No ano de 1993 as 3 escolas so integradas no ensino superior, sendo dada
a equivalncia a Bacharel a todos os Cardiopneumografistas formados deste
1980. O curso passa a denominar-se Cardiopneumologia e as escolas
passam a denominar-se Escolas Superiores de Tecnologia da Sade;





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- No ano de 1999 publicado um Decreto-Lei que actualiza a definio e
estruturao da carreira dos Tcnicos de Diagnstico e Teraputica, e so
tambm criadas as licenciaturas bi-etpicas;
- No ano de 2000 aparecem os primeiros licenciados (Cardiopneumologistas
a exercer que fazem o 4 ano e obtm o grau de Licenciado);
- No ano de 2001 as escolas passam para a tutela do Ministrio da
Educao, o que traz a igualdade em relao maioria dos cursos
superiores;
- No ano de 2003 surgem os primeiros licenciados directos (entrados em
1999/2000);
Relativamente histria do curso de Cardiopneumologia na ESTSP a
primeira fase inicia-se em 1980, com o ingresso do primeiro grupo, sendo o
curso denominado Cardiopneumografia, terminando essa fase em 1993.
A este primeiro grupo seguiram-se mais 5 grupos, tendo o ltimo
iniciado a sua formao em 1990 e terminado em 1993. Durante esta fase o
curso no foi aberto durante quatro anos, entre 1985 e 1988. Em 1989 e
1990 entraram os ltimos dois cursos desta fase. No total destes 6 grupos e
em 13 anos formaram-se cerca de 100 profissionais.
Em 1999 inicia-se a segunda fase de funcionamento do curso, que
reabre de forma ininterrupta, com o formato de licenciatura bietpica, e com
um nmero mdio de licenciados por ano de 25, o que totaliza, em cinco
anos (desde 2003 - directos) 125 novos profissionais.













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ESTATUTO DA CARREIRA DOS TCNICOS DE DIAGNSTICO E
TERAPUTICA (Decreto-Lei n 564/99, de 21 de Dezembro):

Deste Decreto-Lei, que constitui parte da legislao fundamental da
nossa carreira, destacam-se, no contexto desta disciplina, os artigos 3, 4,
5 e 6, cujo contedo necessrio conhecer perfeitamente. Aconselha-se o
aluno a fazer posteriormente a leitura cuidada de todo o Decreto-Lei, com o
objectivo de ficar a conhecer bem a carreira que iniciar quando terminar a
formao na escola em Cardiopneumologia (documento em anexo).
Os Quadros de Pessoal das instituies de sade esto normalmente
organizados em pirmide, ou seja, a categoria com mais vagas a de
entrada, Tcnico de 2 Classe, e a categoria com menos vagas (s uma) a
de topo de carreira, Tcnico Director, quando existe este cargo. O nmero de
vagas em cada categoria depende da dimenso da instituio, respeitando
sempre a regra da pirmide.
As mudanas de categoria podem fazer-se ao fim de trs anos, por
concurso. As mudanas de escales fazem-se mediante obteno regular de
boa classificao, ao fim de trs anos na mesma categoria.
So as seguintes as categorias actualmente existentes:
a) Tcnico de 2 Classe, com 6 escales,
b) Tcnico de 1 Classe, com 6 escales,
c) Tcnico Principal, com 5 escales
d) Tcnico Especialista, com 5 escales,
e) Tcnico Especialista 1 Classe, com 5 escales,
f) Tcnico Director, com 2 escales,
O horrio normal de trabalho de 35 horas semanais, sendo este
horrio a base da tabela salarial dos Tcnicos de Diagnstico e Teraputica
que exeram em instituies integradas no Servio Nacional de Sade.








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ELECTROCARDIOGRAFIA DE REPOUSO (ECG):

O Electrocardiograma (ECG) o registo da actividade elctrica do
corao superfcie da pele.
o exame de diagnstico mais antigo em Cardiologia, o primeiro
exame de diagnstico em Cardiologia que se efectua a qualquer doente, um
exame que encerra imensa informao sobre a actividade do corao e sobre
o corao.
um exame no invasivo, barato, de fcil e rpida execuo, e no
tem qualquer risco para o doente.
Executa-se em todas as unidades de sade, com equipamentos
modernos e sofisticados, que apresentam todas as derivaes em conjunto e
fazem a anlise do traado, ou com equipamentos antigos e muito simples,
que apresentam uma derivao de cada vez e no fazem anlise do traado.
O corao bombeia sangue depois de se contrair (sstole), e contrai-se
depois de receber um estmulo elctrico (despolarizao). Esse estmulo
elctrico tem origem num ponto determinado e propaga-se a todo o msculo
cardaco.
Existem no corao clulas e tecidos especializados na conduo
destes estmulos elctricos. Na aurcula direita existe um foco emissor de
estmulos elctricos, o n sinusal, localizado na sua parte superior, perto do
septo interauricular. O estmulo elctrico propaga-se ao longo das aurculas
por contacto, em ondas, j que no existe nestas tecido condutor especfico.
O estmulo elctrico propagado pelas aurculas volta a reunir-se no n
aurculo-ventricular, localizado na juno do septo interauricular com o
septo interventricular. A partir daqui o estmulo elctrico passa a ser
propagado atravs de clulas e tecido condutor especfico. Assim, do n
aurculo-ventricular passa pelo Feixe de His e pelos seus ramos esquerdo e
direito, ao longo do septo interventricular, e destes passa para a Rede de
Purkinge, que se ramifica para dentro do miocrdio dos dois ventrculos, em
vrias direces.





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Exemplificao da conduo elctrica no corao (imagem retirada da WWW)

Esta despolarizao, ou seja, a igualizao das cargas elctricas entre
o interior da clula miocrdica (micito) e o meio extracelular do miocrdio
leva imediatamente contraco do msculo cardaco e consequentemente
ejeco do sangue acumulado nos ventrculos durante a distole. A distole
cardaca a fase de repolarizao ventricular, na qual as clulas e o meio
extracelular voltam a ficar com cargas elctricas opostas, num processo de
propagao idntico ao da despolarizao.
Todos estes fenmenos ocorrem a uma velocidade e frequncia
vertiginosas. Se a frequncia cardaca de um indivduo for de 80 batimentos
por minuto, temos num minuto 80 despolarizaes e 80 repolarizaes, com
as consequentes 80 sstoles e 80 distoles!
No traado do ECG encontramos vrias ondas, demarcadas numa
linha de base, a linha isoelctrica:
1 Onda P traduz a despolarizao das aurculas
2 Complexo QRS traduz a despolarizao ventricular
3 Onda T traduz a repolarizao ventricular.





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A repolarizao auricular d-se em simultneo com a despolarizao
ventricular, pelo que fica mascarada no complexo QRS, que tem maior
intensidade.

Morfologia normal de um ECG (imagem retirada da WWW)

O registo do ECG feito por um estilete (ou mais), em papel
termosensvel, graduado, calibrado, e que se desloca a uma velocidade pr-
definida. Todos estes factos permitem obter mais dados especficos para
alm dos que so fornecidos pela morfologia das vrias ondas.
Com um ECG podemos obter informaes sobre a frequncia cardaca,
a orientao do corao, a dimenso das cavidades cardacas, a forma como
o estmulo elctrico se propaga no corao, a aco de determinados
frmacos, as alteraes da concentrao de alguns electrlitos, a localizao,
extenso e progresso de algumas leses/doenas cardacas.
Para o executar correctamente necessrio ter o doente deitado em
decbito dorsal, num ambiente calmo, confortvel e privado, com acesso
directo parte anterior do trax.
necessrio monitorizar o doente em 10 locais (4 elctrodos nos
membros e 6 no trax), de forma a obterem-se as 12 derivaes clssicas (6
relativas aos membros e 6 relativas ao trax prcordeais).
A localizao dos elctrodos dos membros faz-se ao nvel dos pulsos e
tornozelos, nas suas faces anteriores (internas), e a localizao dos
elctrodos do trax faz-se sobretudo sobre o hemitrax esquerdo, desde o





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bordo do esterno at linha axilar mdia, seguindo a localizao anatmica
do corao.

Execuo de um ECG (imagem retirada da WWW)

Existem doze derivaes, das quais 6 so dos membros e 6 do trax.
As derivaes dos membros podem ser bipolares ou unipolares. As do trax
so unipolares.
As derivaes bipolares dos membros so D I, D II e D III. As
derivaes unipolares dos membros so aVr, aVl e aVf. As derivaes
unipolares do trax so V1, V2, V3, V4, V5 e V6.

Derivaes bipolares (imagem retirada da WWW)





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As derivaes bipolares dos membros representam uma diferena de
potencial elctrico entre dois pontos:
D I Brao esquerdo(+) Brao direito (-)
D II Perna esquerda (+) Brao direito (-)
D III Perna Esquerda (+) Brao esquerdo (-)
As derivaes unipolares dos membros representam o potencial
elctrico registado num s local:
aVr Brao direito (amplified voltage rigth)
aVl Brao esquerdo (amplified voltage left)
aVf Perna esquerda (amplified voltage foot)
Na derivao aVr o registo do ECG deve apresentar ondas negativas,
uma vez que o sentido da despolarizao miocrdica (aurcula
direita/ventculo esquerdo) se afasta do brao direito.
O elctrodo colocado na perna direita neutro, serve como fio de terra.

Tringulo de Einthoven e eixo elctrico (imagem retirada da WWW)

As derivaes unipolares do trax representam o potencial elctrico
registado em 6 pontos volta do corao. S V1 registada do lado direito,
as outras cinco so registadas do lado esquerdo do trax:
V1 junto ao bordo do esterno, 4 espao intercostal direito
V2 junto ao bordo do esterno, 4 espao intercostal esquerdo
V3 ponto mdio da linha recta que une V2 a V4





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V4 linha mdioclavicular, 5 espao intercostal esquerdo
V5 linha axilar anterior, 5 espao intercostal esquerdo
V6 linha axilar mdia, 5 ou 6 espao intercostal esquerdo
A derivao V1, por registar um potencial elctrico do lado direito do
corao, e portanto num ponto do qual o estmulo se afasta durante a sua
propagao, deve apresentar ondas negativas, tal como aVr.

Derivaes prcordeais (imagem retirada da WWW)

Podem existir pequenas variaes nestas posies, e podem existir
ainda derivaes adicionais, quer esquerda quer direita, que permitem
identificar melhor determinadas anomalias, sendo a sua execuo uma
opo do operador.














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ELECTROCARDIOGRAFIA DINMICA (MEAC tcnica de Holter):

Esta tcnica foi criada por Norman J. Holter, em meados do sculo 20,
com o objectivo de permitir o registo do Electrocardiograma do doente
durante as 24 horas do seu dia/noite habituais, da poder ser referida das
duas formas.
Consiste na colocao de elctrodos no trax do doente, elctrodos
esses que esto conectados a um registador com bateria, que a partir do
momento em que conectado, regista a actividade elctrica do corao, ou
seja, o Electrocardiograma.


Esquema representativo do sistema de Holter (imagem retirada da WWW)

Permite ainda sinalizar no gravador os momentos em que ocorrem
alguns eventos, de forma a permitir uma melhor anlise do traado, uma vez
que com a anlise da correlao sintomas /registo se podem despistar ou
confirmar patologias cardacas ou no cardacas.
O doente instrudo no sentido de realizar as suas actividades
normais e de preencher uma folha de dirio guardada no registador,
nomeadamente fazendo o registo das horas de levantar e deitar, refeies,
toma de medicao, corridas, discusses, e quaisquer outras actividades
desenvolvidas durante as 24 horas, para que a anlise posterior do traado
seja facilitada e correcta.





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O principal objectivo deste exame detectar anomalias na actividade
elctrica do corao cuja probabilidade de ocorrncia durante a realizao de
um electrocardiograma normal baixa, pelo tempo reduzido de registo deste
e pelo ambiente relaxado em que obtido, uma vez que o doente est
deitado. Por outro lado, procura-se anular o efeito da bata branca, que pode
induzir um aumento da frequncia cardaca e a ocorrncia de alguns
eventos.
A anlise do registo, tal como na MAPA, a componente da tcnica
que mais exige do operador/analisador, o Cardiopneumologista. No
desprezando a importncia de uma correcta colocao dos elctrodos,
verificao das condies do registador, exaustiva instruo do doente sobre
os procedimentos, na anlise que se manifesta toda a competncia do
profissional que faz a leitura dos dados, valorizando ou no os sintomas com
o correspondente registo, e consequentemente orientando, confirmando ou
negando uma suspeita de diagnstico.
A MEAC Holter veio permitir, entre outras, o estudo e definio do
ritmo circadiano (diurno/nocturno) da frequncia cardaca, o estudo de
arritmias, bem como as manifestaes nas diversas componentes do ECG de
determinadas actividades (como por exemplo as consequentes alteraes
metablicas das refeies que influenciam a actividade elctrica).
















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ELECTROCARDIOGRAFIA DE ESFORO (Prova de Esforo -PE):

Se na tcnica anterior se pretendia obter um registo da actividade
elctrica do corao durante a actividade diria do paciente, j no caso da
Prova de Esforo se pretende especficamente avaliar a actividade elctrica
do corao durante o esforo fsico e a capacidade do corao se adaptar ao
aumento e diminuio desse mesmo esforo fsico.
Na Prova de Esforo o esforo induzido pode ser fisiolgico ou
farmacolgico, ou seja, provoca-se a resposta do organismo ao obrigar o
doente a entrar em stress fsico ou stress farmacolgico.



Prova de esforo fsico e prova de esforo farmacolgico (imagens retiradas da WWW)

No caso do esforo fisiolgico, que a situao mais comum, provoca-
se uma caminhada rpida e uma corrida, na qual a rapidez da passada e a
inclinao do terreno aumentam a intervalos pr-definidos. Para tal utiliza-
se um tapete rolante que permite o aumento da velocidade e o aumento da
inclinao, como os que existem nos ginsios comerciais. O protocolo mais
utilizado para os diversos estadios da prova o de Bruce, que foi quem
desenvolveu a tcnica, e que a cada 3 minutos de prova aumenta a
velocidade e a inclinao do tapete rolante, num total de 6 fases, que
correspondem a 18 minutos:
1 estadio - 2,7 km/h e 10 % de inclinao





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2 estadio - 4,0 km/h e 12 % de inclinao
3 estdio - 5,4 km/h e 14 % de inclinao
4 estadio - 6,7 km/h e 16 % de inclinao
5 estadio - 8,0 km/h e 18 % de inclinao
6 estdio - 8,6 km/h e 20 % de inclinao
Podem existir variaes a este protocolo e podem ser acrescentados
mais estdios (por exemplo o protocolo de Bruce modificado).
No caso do esforo farmacolgico, provoca-se o stress miocrdico
com a injeco endovenosa de dobutamina, que sendo um frmaco
essencialmente inotrpico (aumento da fora de contractilidade cardaca)
tambm produz um efeito cronotrpico (aumento da frequncia cardaca),
simulando bastante bem os efeitos do esforo fisiolgico.
Tambm pode ser utilizado o dipiridamol, que essencialmente
inotrpico e que produz efeitos mais rpidamente do que a dobutamina, no
entanto tem como efeito secundrio a vasoconstrio, o que provoca
complicaes em alguns doentes.
Para os dois tipos de prova, o doente monitorizado com o
electrocardiograma e com a presso arterial. Durante o exerccio os
parmetros mais importantes a controlar so: o traado do ECG nas
alteraes que mais directamente dizem respeito possibilidade de isquemia
miocrdica, a frequncia cardaca e a presso arterial (PA). As alteraes
destes 3 parmetros vo sendo avaliadas pelo Cardiopneumologista,
existindo limites em cada um que obrigam interrupo da prova.
Os motivos para a realizao de uma prova de esforo so vrios,
podendo destacar-se como motivos major: a dor torcica atpica (a dor
torcica tpica a dor anginosa surge com o esforo ou com as emoes,
tem irradiao retroesternal ou prcordeal, alivia com repouso inferior a 30
minutos), as arritmias, a avaliao ps-enfarte do miocrdio, e a avaliao
ps cirurgia de revascularizao do miocrdio.
Os motivos de interrupo da Prova de Esforo antes de concludo todo
o protocolo podem ser de vria ordem, sendo os mais comuns a fadiga





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mxima do doente, o pedido do doente para tal, atingir o mximo da
frequncia cardaca para a idade (220 menos a idade), atingir valores muito
elevados de presso arterial (sistlica - 250 mmHg e/ou diastlica 130
mmHg), aparecimento no electrocardiograma de alteraes compatveis com
isquemia miocrdica (alteraes do segmento ST), aparecimento de dor.
Actualmente o equipamento necessrio para realizar provas de esforo
fisiolgico consiste num tapete rolante (treadmill), num monitor de ECG e
PA, e num sistema informtico com software especfico para PE que permite
um registo pormenorizado e diversificado dos dados obtidos bem como um
tratamento selectivo da informao recolhida.


























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CINTIGRAFIA DE PERFUSO DO MIOCRDIO (CPM):

Esta uma rea onde o trabalho do Cardiopneumologista contacta
com o trabalho do Tcnico de Medicina Nuclear. De tal forma a Cardiologia e
a Medicina Nuclear se uniram para melhor estudar o corao que deram
origem a uma rea de trabalho muito especfica que a Cardiologia Nuclear.
A CPM uma tcnica de imagem que pertence rea dos colegas de
Medicina Nuclear, ou seja, a aquisio das imagens da responsabilidade
destes colegas, sendo da nossa responsabilidade a realizao da prova de
esforo necessria para o estudo do miocrdio em esforo.
Com a realizao da CPM pretende-se visualizar o interior do
miocrdio, ou seja, pretende-se avaliar de que forma o msculo irrigado, de
que forma absorve o oxignio e os nutrientes contidos no sangue, quais as
zonas com perfuso normal, quais as enfartadas, quais as de isquemia,
quais as de risco, quais as viveis, quais as de necrose.
O procedimento tem 2 fases, que conforme os protocolos dos servios,
so repouso/esforo ou esforo/repouso. No 1 caso faz-se a aquisio de
imagens em repouso, depois o doente faz a prova de esforo, seguida da
aquisio das imagens em esforo. Implica duas injeces endovenosas de
radiofrmaco. No 2 caso o doente faz a prova de esforo, a aquisio das
imagens em esforo e posteriormente, se necessrio, a aquisio das
imagens em repouso. Pode s implicar uma injeco endovenosa de
radiofrmaco, se as imagens de esforo forem absolutamente normais.
Existem radiofrmacos com grande afinidade de captao por
parte dos msculos. No caso dos micitos (clulas do miocrdio), estes
extraem o radiofrmaco da corrente sangunea normalmente primeira
passagem. Por outro lado estes radiofrmacos so retidos pelos micitos
durante algum tempo aps a captao, da que seja possvel fazer imagens
relativas a um determinado momento algum tempo mais tarde.
A injeco do radiofrmaco para obteno das imagens em esforo
feita no pico do esforo, quando o doente atinge 85 % da sua frequncia





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cardaca mxima (220 idade do doente), sendo-lhe pedido que continue o
esforo durante mais 1 minuto (em caso de esforo fisiolgico), para prevenir
uma captao do radiofrmaco por parte dos micitos s 2 ou 3
passagem e no 1, como normal.
A quantidade de radiofrmaco administrada sempre calculada em
funo do peso do doente.
Ao contrrio da Radiologia, em que o foco emissor de radiaes so os
aparelhos, na Medicina Nuclear o foco emissor de radiao so os doentes.
bviamente que as quantidades de radiao emitida pelos doentes durante o
perodo de semi-vida dos radiofrmacos so reduzidas, o risco para o
operador nulo.
A captao das imagens na Cintigrafia de Perfuso do Miocrdio feita
atravs de um equipamento especfico da Medicina Nuclear, a Gamacmara.
A radiao emitida pelos micitos do doente captada por este aparelho e
transformada em imagem codificada a cores.


Imagem de uma gamacmara (retirada da WWW)

As reas do miocrdio melhor perfundidas, e que portanto melhor
absorveram o radiofrmaco, aparecem mais brilhantes (amarelo), as reas do





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miocrdio pior perfundidas, e que portanto pior absorveram o radiofrmaco,
aparecem menos brilhantes (azul).


Imagem por CPM de um corao, em vrios cortes (retirada da WWW)

A equipa pluridisciplinar necessria para a realizao de uma CPM
envolve pelo menos um mdico, um enfermeiro, um tcnico CPL e um
tcnico MN, e implica a existncia de instalaes e equipamentos de MN, o
que torna a realizao deste exame muito restrita, praticamente s os
hospitais centrais possuem este equipamento.

















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ULTRASSONOGRAFIA CARDACA:

A ultrassonografia cardaca uma tcnica de visualizao/diagnstico
em Cardiologia atravs da imagem e do som.
A imagem e o som so obtidos atravs dos ecos dos ultrassons
reflectidos pelos tecidos ou sangue, a partir dos ultrassons emitidos pelo
transdutor colocado sobre a silhueta cardaca (da a vulgarizao do termo
Ecocardiografia).
O equipamento descodifica os ecos que recebe, formando a imagem
que se visualiza no ecran.
uma tcnica no invasiva e incua para o doente. Exige
equipamento dispendioso e uma preparao tcnica muito elevada do
operador.

Execuo de um ecocardiograma (imagem retirada da WWW)

A partir de fenmenos naturais (os ultrassons emitidos pelos grandes
cetceos para se orientarem e comunicarem), o Homem investiu no
desenvolvimento da tecnologia dos ultrassons para seu proveito. Tendo
comeado por ser uma tecnologia explorada em termos militares
(submarinos) depressa se verificou que possua enormes potencialidades na
Medicina, tendo evoludo de forma espantosa nos ltimos anos.
Os ultrassons utilizados na Ultrassonografia convencional so ondas
sonoras com uma frequncia acima do espectro audvel pelo ouvido humano,





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e consequentemente com um baixo comprimento de onda. Precisam de um
meio para se propagarem, ou seja, no se propagam no vazio (espao).
Os ecos reflectidos na Ultrassonografia convencional (Modo M e
Bidimensional 2D) utilizam a escala cromtica do branco/cinzento/preto,
ou seja, ecos reflectidos por tecidos densos (ossos) so brancos, ecos
reflectidos em espaos fluidos (cavidades) so negros, variando a intensidade
dos ecos recebidos entre estes dois limites.


Eco bidimensional em plano apical 4 cmaras (imagem retirada da WWW)
Legenda:
1 Aurcula direita
2 Ventrculo direito
3 Aurcula esquerda
4 Ventrculo esquerdo
5 Septo interauricular
6 Septo interventricular
M Vlvula mitral
T Vlvula tricspide
(a imagem aparece invertida relativamente anatomia normal do corao)






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Esta tcnica permite avaliar a morfologia (forma) e dinmica
(movimento) do corao, uma vez que as imagens reflectidas so contnuas.
Permite ainda avaliar a hemodinmica (caractersticas do fluxo de sangue),
na tcnica Doppler.
Relativamente morfologia, possvel apreciar a dimenso das
cavidades, a espessura de algumas paredes do corao, a forma e o tamanho
das vlvulas cardacas, a simetria da contractilidade ventricular, bem como
a fisiologia dos aparelhos valvulares, quer em padres de normalidade quer
em situaes de anormalidade.
Relativamente s tcnicas de registo em Ultrassonografia Cardaca
temos:
1 Modo M: a tcnica mais antiga na ultrassonografia cardaca. As formas
do corao so aplanadas, como se fosse um desenho. uma tcnica
importante para fazer medies.

Imagem em Modo M da vlvula mitral (imagem retirada da WWW)

2 Bidimensional (2D):
Foi a 2 tcnica ultrassonogrfica a surgir. Permite imagens mais
realistas da anatomia cardaca e permite a visualizao da dinmica
cardaca. Faz cortes longitudinais e transversais do corao.





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Imagem 2 D no plano paraesternal eixo longo (imagem retirada da WWW)
3 Doppler:
Foi a 3 tcnica a surgir. uma tcnica particularmente vocacionada
para estudar fluxos. Os primeiros aparelhos apresentavam imagens a preto e
branco, mais tarde foi possvel codificar os fluxos com cores, o azul e o
vermelho, considerando depois o respectivo leque de variaes, o que
facilitou imenso a interpretao do exame.

Eco Doppler codificado a cores (imagem retirada da WWW)

4 Tridimensional:
Esta a arte actual na Ultrassonografia, implica equipamento muito
caro e ainda no est muito divulgada, existindo num nmero muito restrito





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de centros, estando ainda mais vocacionada para a investigao do que para
a clnica de rotina. Permite a visualizao em volume das estruturas
cardacas.

Imagem tridimensional da vlvula mitral (imagem retirada da WWW)

Com a utilizao isolada ou conjugada destas 4 tcnicas (sobretudo
das 3 primeiras) em Ultrassonografia, bem como a associao com outras,
possvel realizar exames ecocardiogrficos com objectivos distintos:
- Ecocardiograma simples
- Ecocardiograma de esforo
- Ecocardiograma de contraste
- Ecocardiograma fetal
- Eco Doppler contnuo, pulsado e a cores
- Eco Doppler tecidular
- Ecocardiograma intraoperatrio
O exame de rotina feito colocando o transdutor em locais pr-
definidos do trax, nos quais se procura uma boa janela para visualizar o
corao. Fazem-se aqui referncia aos locais habituais de pesquisa de
imagens num exame simples de rotina: paraesternal (junto ao esterno, num
espao intercostal), apical (por baixo da grade torcica, junto ao apndice
xifide), supraesternal (por cima e por trs do manbrio).





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Em cada uma destas posies o feixe de ultrassons atravessa o
corao em cortes pr-definidos, de que so exemplo, entre outros:
paraesternal eixo longo (corte longitudinal), paraesternal eixo curto (corte
transversal), apical 4 cmaras (corte longitudinal), supraesternal 5 cmaras
(corte transversal).
Um exame completo deve obter informaes atravs dos 3 tipos de
tcnicas da ultrassonografia, ou seja, o corao deve ser visualizado em
Modo M, 2D e Doppler.




























27
ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR:

Como j foi dito relativamente Ultrassonografia Cardaca, os
ultrassons so sons com uma frequncia acima do mximo audvel pelo
ouvido humano e necessitam de um meio para se propagarem.
Quanto maior a frequncia melhor a resoluo da imagem mas menor
o comprimento de onda. Existem por isso transdutores que emitem
ultrassons a frequncias diferentes e que so usados em tipos de doentes
distintos, por exemplo crianas (maior frequncia, menor comprimento de
onda, maior resoluo), adultos normais, adultos obesos (menor frequncia,
maior comprimento de onda, menor resoluo).
No so os ultrassons emitidos que interessam mas sim os ecos desses
ultrassons, ecos esses que so transformados em imagens pelos
equipamentos e que nos mostram as estruturas internas do organismo de
uma forma dinmica, ou seja, em movimento.
Os ecos reflectidos resultam das diferenas de impedncia acstica
entre os tecidos (impedncia acstica pode ser entendida como resistncia
dos tecidos passagem dos ultrassons por eles). Os ossos tm uma grande
impedncia acstica (reflectem a quase totalidade dos ultrassons), os
pulmes tm uma baixa impedncia acstica (deixam passar a quase
totalidade dos ultrassons, porque esto cheios de ar).
Em funo da regio a estudar assim se desenvolve hardware e
software especfico para melhor avaliar a morfologia e a dinmica dos rgos
em causa. A Ultrassonografia tem assim diversas reas de aplicao:
- Cardaca
- Cerebrovascular
- Vascular Perifrica
- Ginecologia e Obstetrcia
- Abdominal
- Muscular





28
Por serem as reas que avaliam o sistema Cardiovascular, as trs
primeiras so aquelas em que o Cardiopneumologista pode exercer a sua
profisso.
Nos estudos vasculares a tcnica ecocardiogrfica mais til e por isso
a mais utilizada a tcnica Doppler, pela sua excelente capacidade de
caracterizar fluxos, visual e auditivamente, que o objectivo da
Ultrassonografia Vascular. A tcnica Doppler deve o seu nome ao indivduo
que a desenvolveu.
A Ultrassonografia Vascular est por sua vez dividida em duas grandes
reas, a Cerebrovascular e a Perifrica. Na primeira estudam-se os vasos do
pescoo e da cabea, quer extracraneanos quer intracraneanos. Na segunda
estudam-se os vasos perifricos, sobretudo os dos membros, e nestes
sobretudo os dos membros inferiores.


Ultrassonografia vascular dos membros inferiores (imagem retirada da WWW)

Embora nas duas reas sejam avaliadas ambas as redes vasculares,
arterial e venosa, na Ultrassonografia Cerebrovascular a avaliao da rede
arterial mais frequente, enquanto que na Ultrassonografia Perifrica no
existe essa dominncia to evidente.
A codificao dos fluxos com cor veio ajudar imenso a interpretao
dos exames. Normalmente codifica-se a vermelho um fluxo que se aproxima
do local onde est colocado o transdutor e a azul um fluxo que se afasta do





29
local onde est colocado o transdutor, mas pode optar-se pela simbologia
oposta e por outra gama de cores. Associando essa informao aos
conhecimentos anatmicos, possvel definir com preciso o grau de
competncia de determinado vaso.
A Ultrassonografia Vascular uma tcnica no invasiva, incua para o
doente, exige equipamento dispendioso e uma preparao muito elevada do
operador (que demora algum tempo a atingir), e um exame extremamente
valioso pela informao que fornece sem necessidade de recorrer a tcnicas
invasivas de diagnstico, como a angiografia.
A tcnica Doppler permite conjugar duas formas de estudo de um
vaso:
- anatomia do vaso sanguneo (localizao, calibre, ramificaes)
- dinmica do fluxo sanguneo (velocidade, direco e sentido do fluxo)
Estas duas componentes do estudo vascular permitem avaliar
alteraes morfolgicas (forma, calibre, ramificaes, estenoses, aneurismas,
disseces) e alteraes funcionais (insuficincias, turbulncia do sangue,
sentidos anmalos de circulao, etc).


Morfologia e fluxos das artrias e veias femorais (imagem retirada da WWW)

A tecnologia para fazer Ultrassonografia Cerebrovascular tem-se
desenvolvido face importncia que as doenas vasculares cerebrais tm





30
vindo a assumir nos pases desenvolvidos, onde so hoje uma das principais
causas de morte (AVCs - acidentes vasculares cerebrais).
Sendo as patologias vasculares quase sempre patologias de
desenvolvimento progressivo e assintomtico durante um longo perodo de
tempo, parece ser quase impossvel fazer preveno da doena vascular.
Os principais vasos avaliados em Ultrassonografia cerebrovascular so
os vasos do pescoo (artrias cartidas e veias jugulares) e os vasos da base
do crneo (Polgono de Willis artrias cerebrais anteriores, mdias e
posteriores, e as comunicantes).
Tronco
8raquIoceIaIIco
CartIda
Comum
Esquerda
SubcIavIa
Esquerda
CartIda
Comum DIreIta
SubcIavIa DIreIta
VertebraI DIreIta
Arco ArtIco
VertebraI
Esquerda
CartIda
nterna DIreIta
OItaImIca
CartIda
nterna
Esquerda
ComunIcante
anterIor
8asIIar
CerebraI
AnterIor DIreIta
CerebraI
PosterIor DIreIta
ComunIcante
PosterIor
Esquerda
CerebraI
MedIa DIreIta
Tronco
8raquIoceIaIIco
CartIda
Comum
Esquerda
SubcIavIa
Esquerda
CartIda
Comum DIreIta
SubcIavIa DIreIta
VertebraI DIreIta
Arco ArtIco
VertebraI
Esquerda
CartIda
nterna DIreIta
OItaImIca
CartIda
nterna
Esquerda
ComunIcante
anterIor
8asIIar
CerebraI
AnterIor DIreIta
CerebraI
PosterIor DIreIta
ComunIcante
PosterIor
Esquerda
CerebraI
MedIa DIreIta

Imagem da rede vascular arterial do pescoo e da base do crebro (retirada da WWW)

Na ultrassonografia vascular perifrica estudam-se sobretudo os vasos
dos membros inferiores. Os membros inferiores esto mapeados por
segmentos, para mais fcil indicao da localizao exacta dos defeitos.
A avaliao de circulao colateral, quando os principais vasos esto
disfuncionantes, outro dos objectivos da Ultrassonografia Vascular, quer
cerebral quer perifrica.
Este exame hoje obrigatrio em Cirurgia Vascular e Neurocirurgia,
pois fornece informaes precisas sobre a localizao dos vasos em causa e
dos defeitos a eliminar, evitando incises mal localizadas ou de grandes
dimenses.





31
ESTUDO DA PRESSO ARTERIAL:

A tenso arterial pode ser definida como sendo a presso exercida pelo
sangue nas paredes das artrias quando as percorre, tendo um pico mximo
durante a sstole, quando o fluxo maior e mais rpido presso sistlica, e
um pico mnimo durante a distole, quando o fluxo menor e mais lento
presso diastlica.
Os valores normais para a tenso arterial situam-se entre os 80 e os
120 mmHg, que funcionam como valores de referncia e no como limites
rgidos.
A hipertenso arterial uma doena que permanece assintomtica
durante muito tempo, pelo que quando se detecta, por sintomas,
normalmente j atingiu uma fase irreversvel, no sendo possvel a sua cura
mas smente o seu controle.
uma das principais doenas da sociedade ocidental, afecta uma
percentagem significativa da populao, mas, pelas suas caractersticas
evolutivas silenciosas, est subdiagnosticada.
A sua existncia pode levar ocorrncia de doenas graves associadas
(doena coronria), bem como ocorrncia de acidentes que levam a morte
sbita (acidentes vasculares cerebrais).
Sendo uma doena do foro cardiovascular, os seus factores de risco
so sobejamente conhecidos. De entre os factores de risco controlveis
temos, entre outros, o tabagismo, a obesidade, a alimentao, o lcool, o
sedentarismo. De entre os factores de risco no controlveis temos, entre
outros, a idade, o sexo, a histria familiar, a raa.
Considera-se que um indivduo hipertenso quando regista
contnuamente e no ocasionalmente valores de tenso arterial iguais ou
superiores a 100 140 mmHg (estes tambm valores de referncia e no
rgidos).
Existem vrios exames para estudo da tenso/hipertenso arterial:






32
1 MAPA (Monitorizao Ambulatria da Presso Arterial)
O princpio bsico desta tcnica em tudo semelhante ao da MEAC
Holter para o electrocardiograma, ou seja, pretende-se obter um registo
contnuo da presso arterial, durante o qual o indivduo desenvolve a sua
vida diria com a maior normalidade possvel, abrangendo quer a actividade
diurna quer a actividade nocturna.
Consiste na colocao de um braal no doente e respectiva conexo ao
gravador/registador colocado cintura. Em complementaridade com o
registo automtico existe um registo manual feito pelo doente, relativo a
refeies, actividades, sintomas, medicao, registo esse que ser depois
relacionado com o registo automtico pelo Cardiopneumologista.

Esquema e imagem do equipamento mvel de MAPA (imagens retiradas da WWW)

Este exame permite compreender as variaes normais da presso
arterial ao longo das 24 horas (variao circadiana/ritmo circadiano),
permite despistar os falsos positivos, ou seja, anular a hipertenso de bata
branca, permite determinar um valor mdio de tenso arterial para o
indivduo, o que no possvel quando as medies so ocasionais.
A colocao do equipamento e a sua retirada so processos bastante
rpidos, o processo de anlise dos dados a componente mais demorada, ou
seja, ambas as componentes so importantes, porque sem um bom registo
no possvel fazer uma boa anlise, mas a componente que exige mais do





33
Cardiopneumologista a componente de anlise. Na fase da colocao
tambm de primordial importncia o esclarecimento exaustivo das dvidas
do doente, para que este encare o exame com toda a tranquilidade.

2 VOP (Velocidade da Onda de Pulso)
Esta tcnica de desenvolvimento recente e por isso praticada em
poucos hospitais, normalmente hospitais centrais que possuem estruturas
de estudo da Hipertenso Arterial para alm da MAPA.
So funes das artrias, para alm da conduo do sangue, a aco
ou funo de amortecimento bem como um papel activo na segregao de
mltiplas substncias, de reconhecida relevncia fisiolgica e fisiopatolgica.
As funes de conduo e amortecimento so as mais relevantes para a
VOP
A efectividade da funo de conduo depende do calibre das artrias e
da estabilidade da presso arterial mdia, verificando-se um gradiente na
presso mdia imperceptvel entre as grandes artrias elsticas e as artrias
mais perifricas.
A efectividade da funo de amortecimento consiste no amortecimento
das oscilaes de presso resultantes da ejeco ventricular intermitente. As
grandes artrias tm a capacidade de se acomodar instantneamente ao
volume sistlico e de drenar este volume de sangue durante a distole, de
forma a manter uma perfuso perifrica contnua
Os pulsos arteriais esto relacionados com a contraco e subsequente
ejeco ventricular atravs da vlvula artica, a qual transmite variaes de
presso, de fluxo e de dimetro rvore arterial. Estas flutuaes vo por
sua vez determinar alteraes morfolgicas fcilmente palpveis em artrias
perifricas acessveis o pulso arterial. Podemos ento dizer que o pulso
constitudo por trs componentes fundamentais: a onda de presso, a onda
de fluxo e a onda de dimetro
Uma distensibilidade arterial normal condiciona menores velocidades
na transmisso das ondas de pulso para a periferiaSe a distensibilidade





34
arterial estiver comprometida as ondas de pulso tero maiores velocidades
de propagao ao longo da rvore arterial
De facto artrias mais rgidas e menos distensveis condicionam
maiores velocidades na transmisso da onda de pulso. Assim, a velocidade
de propagao da onda de pulso constitui um ndice de distensibilidade
arterial
Torna-se ento essencial, por um lado, recolher ondas de presso
entre dois pontos de um segmento arterial, e por outro lado obter a diferena
de tempo entre os registos das ondas obtidas.


Recolha e registo das ondas de pulso em dois pontos (imagens retiradas da WWW)

O procedimento para registo das ondas de presso realizado pela
avaliao simultnea de ambas as curvas. As ondas de presso so
registadas simultaneamente, com o recurso a dois transdutores de presso
independentes. O intervalo de tempo entre as inscries das duas ondas,
proximal e distal, ento avaliado directamenteQuanto medio da
distncia entre os dois pontos do segmento arterial, esta realizada
manualmente, com base na distncia externa entre os dois pontos que se
reflecte aproximadamente na distncia interna real.

3 TPA (Tonometria por Aplanao)





35
Tambm esta tcnica de utilizao ainda bastante restrita, tal como a
VOP.
A tonometria por aplanao uma tcnica no invasiva que permite o
estudo, em tempo real, das ondas de pulso em qualquer territrio arterial,
facultando o estudo das interaces dinmicas entre o ventrculo esquerdo e
o sistema arterialEsta tcnica foi inicialmente desenvolvida e aplicada no
campo da Oftalmologia para determinao da presso intraocular e avaliao
do glaucoma e a sua resposta teraputica instituda.
Em 1963 foi aplicada a tonometria pela primeira vez na anlise das
ondas de pressoque tem revelado um potencial enorme na abordagem dos
mecanismos fisiopatolgicos dependentes essencialmente da Hipertenso
Arterial.
O princpio de aplicao da tonometria por aplanao reside no
pressuposto de que, achatando a superfcie curva de uma estrutrura
contendo uma determinada presso (artria), com um elemento sensvel s
variaes de presso (sangue), se eliminam as presses tangenciais de tal
forma que o sensor fica exposto presso inerente dita estrutura

Demonstrao do efeito de aplanao da artria (imagem retirada da WWW)

Em condies ptimas de aplanao, a onda de presso obtida no
invasivamente muito semelhante registada por transdutores intraarterias





36
de alta fidelidadeEssas condies ideais dependem fundamentalmente de
trs factores dependentes do posicionamento do transdutor:
- A fora de aplanao, que deve ser optimizada de forma a alcanar-se uma
aplanao adequada;
- A angulao do transdutor relativamente ao vaso sanguneo em estudo, a
qual dever ser o mais perpendicular possvel;
- Os movimentos do transdutor induzidos pela sua manipulao, que
introduzem artefactos pela sua manipulao, que enviesam os resultados.
A artria a ser estudada dever ter um razovel suporte sseo, o que
facilita a sua aplanao, da que as artrias cartida e radial sejam
preferencialmente utilizadas nestes estudos

Demonstrao da correcta colocao do sensor (imagem retirada da WWW)

A prtica inquestionvelmente a chave para atingir as condies
ptimas de aplanao, a par da compreenso dos princpios tericos da
tonometria, bem como o conhecimento das condies ideais para a sua
aplicao
As ondas de presso variam em funo dos territrios vasculares
estudadosO pulso radial bastante semelhante ao pulso umeral, enquanto
o pulso carotdeo apresenta grande afinidade relativamente ao pulso na
aorta ascendente.





37
ESTUDOS HEMODINMICOS:

A Hemodinmica constitui uma rea especfica de exerccio
profissional em Cardiopneumologia, inserida na Cardiologia Invasiva, e
necessita de instalaes e equipamento prprio.
A Hemodinmica estuda a dinmica do sangue, ou seja, estuda,
atravs de imagens, a forma como o sangue circula quer nas cavidades
cardacas quer na rede vascular, em termos de velocidade, turbulncia,
volume, circuito normal ou anmalo.
Permite estudar a anatomia interna exacta das cavidades cardacas e
dos vasos, bem como o desempenho das vlvulas cardacas.
por excelncia a tcnica que se deve utilizar para conhecer a
anatomia exacta das artrias coronrias e a localizao exacta das leses.
As imagens obtidas em Hemodinmica so imagens radiolgicas, da a
necessidade de espaos prprios, quer pelo equipamento necessrio, que
sofisticado, especfico e volumoso, quer pelo necessrio isolamento do espao
por causa das radiaes.
A forma como os estudos hemodinmicos so feitos consiste na
utilizao de um produto de contraste radiolgico, que ejectado pelo catter
introduzido na cavidade ou artria a estudar, enquanto feita a filmagem
desse procedimento, atravs do equipamento radiolgico existente.
A necessidade de espaos prprios relaciona-se tambm com os
procedimentos invasivos, que necessitam de ambiente assptico para a sua
realizao e de material de urgncia e emergncia.
As imagens obtidas podem ser estticas, como uma radiografia
simples, mas so sobretudo dinmicas, em filmes de curta durao, nos
quais se regista a irradiao do produto de contraste ejectado na cavidade ou
vaso que se deseja avaliar.






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Imagem de um laboratrio de Hemodinmica (imagem retirada da WWW)

Os estudos hemodinmicos so estudos invasivos, sendo estudos cuja
execuo implica risco elevado para o doente, sobretudo de injria mas
tambm de morte. Estes estudos s se realizam num nvel avanado das
patologias, normalmente com carcter pr-cirrgico mas tambm com o
objectivo de tratar. Para a realizao destes estudos necessrio o
consentimento informado por parte do doente.
Os estudos hemodinmicos so estudos nos quais se introduz um ou
mais catteres no organismo, atravs da tcnica de cateterizao percutnea
de Seldinger, sendo as vias de acesso as artrias e veias dos braos ou das
pernas. O termo cateterismo cardaco o que se utiliza para identificar este
tipo de estudos.
O cateterismo cardaco pode ser um exame de diagnstico ou um
exame teraputico. No primeiro caso serve para consolidar ou no a histria
clnica, permitindo a tomada de decises precisas quanto ao tratamento a
seguir. No segundo caso serve para implementar teraputicas mecnicas que
permitem melhorar a qualidade de vida do doente sem o submeter a uma
cirurgia, ou pelo menos permitem adiar a realizao da mesma.
O cateterismo, quer de diagnstico quer teraputico, pode ser esquerdo
ou direito, ou ambos, conforme se pretenda estudar as cavidades e vlvulas





39
esquerdas e a rede arterial coronria, ou as cavidades e vlvulas direitas, ou
ambas.



Principais vias de acesso no cateterismo direito e esquerdo (imagens retiradas da WWW)

Ao cateterismo teraputico chama-se tambm cateterismo de
interveno. Com o desenvolvimento de algumas destas tcnicas a
Cardiologia tornou possvel o tratamento de doentes cardacos sem ser
necessrio o recurso a cirurgia. Incluem-se nesta categoria os doentes mais
jovens, com bom estado geral e boa funo cardaca e que necessitam de
intervenes muito especficas, quer nas artrias coronrias quer nas
vlvulas. Pode dizer-se que a Cardiologia de Interveno tem retirado
doentes Cirurgia, e ainda bem, porque quanto mais tarde um doente for
operado ao corao melhor, uma vez que assim se pode evitar a necessidade
de reoperar.
Bsicamente um cateterismo engloba as seguintes fases:
- Anestesia local (na dobra do cotovelo ou na virilha)
- Cateterizao da veia ou da artria ou de ambas, pela tcnica de Seldinger
- Progresso e posicionamento do catter, com visualizao por RX
- Medio de presses
- Ejeco do produto de contraste e filmagem (tantas vezes quantos os locais
que se queiram registar)





40
- Retirada dos catteres, pensos e hemostase
- Recobro, no mnimo de 6 horas
Relativamente aos procedimentos que tm uma finalidade teraputica,
destacam-se:
1 - PTCA (Percutaneous transluminal coronary angioplasty angioplastia
coronria transluminal percutnea):
Um dos exemplos mais comuns de aces teraputicas mecnicas
efectuadas pela Cardiologia de Interveno num laboratrio de
Hemodinmica a colocao de um stent numa leso localizada de uma
artria coronria, numa zona onde o acesso e o procedimento sejam
possveis, ou seja, no pode ser feito numa zona muito distal destes vasos,
onde estes atingem dimetros muito pequenos.
Consiste na introduo de um catter especial at ao local onde se
situa a leso, catter esse que tem na sua extremidade uma rede extensvel,
que se coloca no local da leso e que se expande depois de colocada.


Exemplo de um catter com um stent pronto a ser colocado (imagem retirada da WWW)

Na maioria dos casos os stents so colocados sem dilatao prvia,
mas situaes existem em que a leso no permite a passagem do stent e
por isso tem de ser dilatada primeiro com um balo, comprimindo as placas
de ateroma contra as paredes de forma a permitir a passagem e colocao
precisa do stent e posterior expanso deste.






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Imagens radiolgicas da leso onde foi colocado um stent (retiradas da WWW)



Esquema exemplificativo de colocao de stent com dilatao prvia por balo
(imagens retiradas da WWW)

A tcnica de colocao de um stent s indicada em doentes que
tenham doena coronria com leses localizadas, ou seja, no indicada
para os doentes que tm toda a rede coronria afectada, estes tm
forosamente que submeter-se a cirurgia.

2 Valvuloplastia por balo:
Nas situaes em que os doentes esto estveis e as leses valvulares,
nomeadamente as estenoses, ainda no esto calcificadas (com depsitos de
clcio), a Cardiologia de Interveno pode atrasar a necessidade de cirurgia,
descolando as cspides umas das outras com o recurso a um balo
insuflvel que se faz passar pela vlvula afectada, forando a separao dos
folhetos que por doena se colaram.







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ESTUDOS ELECTROFISIOLGICOS:

Os estudos electrofisiolgicos esto relacionados com a tcnica
anterior e com a seguinte, ou seja, na prtica necessrio fazer um
catetetismo cardaco para estudar o sistema elctrico do corao, e os
resultados desse estudo podem implicar quer a interveno directa no tecido
condutor elctrico do corao quer a implantao de um pacemaker ou de
um desfibrilador.
Diferem do cateterismo porque utilizam catteres diferentes, que uma
vez no interior do corao vo detectar, provocar, ou corrigir anomalias na
conduo do estmulo elctrico e no prprio tecido condutor, definindo
previamente a localizao das mesmas, o seu tipo, a sua intensidade, a sua
probabilidade de ocorrncia, as suas repercusses.
Diferem do pacemaker ou do desfibrilador porque, quando tm um fim
teraputico, implicam a interveno directa no tecido condutor do corao,
atravs dos catteres que foram introduzidos, cujas extremidades queimam o
foco de anomalia elctrica - ablaco por radiofrequncia.


(imagem retirada da WWW)





43
Os cateteres-elctrodo que so introduzidos nas cavidades cardacas,
sobretudo nas direitas, vo sendo posicionados em vrios locais, com a
ajuda da fluoroscopia, e vo registando os potenciais elctricos desses locais,
podendo gerar estmulos que provoquem situaes anmalas. Esse
varrimento/monitorizao das vrias zonas do endocrdio chama-se
mapeamento, ou seja, faz-se o registo da actividade elctrica de todas as
zonas do corao, fica feito o mapa da conduo elctrica do corao, normal
e anormal.
A ablaco por radiofrequncia no mais do que uma cauterizao
(queimadura) feita com energia de radiofrequncia, no foco da arritmia, pelo
catter introduzido no cateterismo, no e/ou nos locais definidos prviamente
no estudo electrofisiolgico como geradores dos distrbios na conduo
elctrica do corao.
Esses distrbios, no sendo tratados, podem levar a taquicardias e/ou
bradicardias que podem provocar sncopes de repetio ou morte sbita, e o
seu tratamento por ablaco uma opo posterior ao tratamento
farmacolgico, quando este no tem sucesso (taquiarritmias ou
bradiarritimias auriculares e ventriculares).

(imagem retirada da WWW)





44
A leso provocada pela destruio por radiofrequncia ligeira, pois a
temperatura que o electrocatter atinge na sua extremidade no ultrapassa
os 50 a 60 C.
Tal como o cateterismo e como a implantao de pacemakers ou
desfibriladores, o estudo electrofisiolgico, com ou sem ablaco, um
exame de risco para o doente, necessrio para o seu tratamento e cura, mas
que implica sempre o seu consentimento informado, por ser um exame
invasivo.




























45
PACEMAKERS:

Um pacemaker um gerador de impulsos elctricos, de baixa potncia,
utilizado para controlar a frequncia cardaca dos doentes que tm arritmias
de vria ordem.
Um pacemaker constitudo por uma bateria, um electrocatter, um
circuito electrnico, uma caixa de revestimento. Ao conjunto de bateria,
circuito electrnico e caixa de revestimento chama-se gerador.
A bateria alimenta o aparelho durante a sua actividade e tem uma
durao significativa.
O electrocatter faz a ligao entre a caixa do circuito electrnico e o
corao, transmitindo a programao ao msculo cardaco. Os
electrocatters, ou sondas, podem ser endocrdicas ou epicrdicas, de
fixao activa ou passiva, e unipolares ou bipolares.
O circuito electrnico responsvel pela actividade de pacing (emisso
de estmulos elctricos), pela actividade de sensing (deteco de ritmo
intrnseco), e pela programao (definio de parmetros e algoritmos do
pacemaker).
A caixa de revestimento protege o circuito dos tecidos que a rodeiam.

Constituio de um pacemaker (imagem retirada da WWW)

Existem 3 tipos de pacemakers: anti-bradicardizantes, anti-
taquicardizantes, e ressincronizantes.





46
Os mais comuns, e portanto os que so aplicados em maior nmero,
so os pacemakers anti-bradicardizantes.
Os modelos existentes so classificados em funo da cavidade
cardaca que vo estimular, da cavidade cardaca onde vo fazer sensing, do
tipo de resposta que se obtm ao sensing, e da capacidade de adaptao a
alteraes da frequncia cardaca.


Localizao anatmica de um pacemaker (imagem retirada da WWW)

Os pacemakers antibradicardizantes esto indicados sobretudo em
situaes de disfuno do n sinusal e em bloqueios aurculo-ventriculares.
Os pacemakers anti-taquicardizantes esto indicados sobretudo no
tratamento ou preveno de taquicardia ventricular e fibrilao ventricular.
Os pacemakers ressincronizantes esto indicados no tratamento ou
recuperao de cardiomiopatias, enfartes do miocrdio extensos, e implicam
a insero de trs electrocatteres, para fazer estimulao sincronizada da
AD, VD e VE.
A tcnica de implantao tem as seguintes fases:
- Anestesia local
- Inciso e desbridamento dos tecidos at exposio da veia a cateterizar
- Venotomia e isolamento
- Criao da bolsa para a caixa de revestimento





47
- Introduo do electrocatter pela veia
- Verificao da colocao e medio de parmetros
- Fixao da sonda (electrocatter)
- Conexo da sonda ao gerador
- Colocao do gerador na bolsa natural e sotura dos tecidos e pele
A bolsa para colocar o gerador pode ser criada de ambos os lados. O
electrocatter entra no corao sempre pelo lado direito e fica implantado ou
na aurcula direita, ou no ventrculo direito ou em ambas as cavidades se for
um pacemaker que vai estimular o endocrdio das duas cavidades.


Visualizao radiogrfica de um pacemaker (imagem retirada da WWW)

na medio e definio dos parmetros que reside a importncia do
procedimento da implantao de um pacemaker. nesta tarefa que se
revelam as capacidades do Cardiopneumologista. feita depois da
implantao, assim que a sonda (electrocatter) est bem colocada. A
correcta colocao da sonda verificada com equipamento de fluoroscopia
(RX), pelo que em alguns centros se exige a colaborao de tcnicos de
Radiologia.
A medio dos parmetros do pacemaker consiste sobretudo na
verificao de:





48
1 - Impedncia - resistncia criada pelos tecidos transmisso do estmulo
da ponta da sonda para o miocrdio;
2 - Limiar de captura energia mnima para estimular o miocrdio de forma
constante;
3 - Limiar de sensing sensibilidade para detectar ritmo intrnseco e inibir o
seu;
Depois da implantao do pacemaker, o doente fica integrado num
regime de consultas de acompanhamento, para verificao das condies de
funcionamento do pacemaker, com uma periodicidade pr-definida, que pode
ser semestral ou anual.


























49
DESFIBRILADORES IMPLANTVEIS (CDI):

A desfibrilao, ou cardioverso, faz-se quando o doente apresenta
uma arritmia ou episdios de arritmia que impedem a sua vida normal ou
pem em risco a sua vida.
A maioria da populao est familiarizada com a imagem da
desfibrilao/cardioverso externa, que se usa em Emergncia extra e intra
hospitalar quando se d uma paragem cardaca, e na qual se aplica um
choque elctrico em dois pontos do trax, correspondentes ao topo da
aurcula direita e ao pex do ventrculo esquerdo.

Desfibrilador externo e colocao das ps (imagens retiradas da WWW)

A desfibrilao/cardioverso interna estava at agora associada
cirurgia cardaca, na qual o corao est exposto e onde possvel colocar as
ps em cima das cavidades cardacas referidas atrs e aplicar o choque
directamente no corao, quando o ritmo do doente se descontrola ou no
retoma o padro normal.
Para ambas as situaes s so considerados os doentes que esto em
situao crtica mas apoiados por pessoal e equipamento especializado. As
situaes de arritmias graves que no ocorrem em ambiente controlado tm
quase sempre o desfecho da morte sbita, no entanto sabe-se hoje que
grande parte dessas pessoas apresenta alguns sintomas e por vezes





50
episdios prvios de arritmias graves, podendo por isso evitar-se muitos
casos de morte sbita.
Os desfibriladores implantveis so dispositivos idnticos em quase
tudo aos pacemakers. O tamanho semelhante, o procedimento de
implantao igual e a colocao dos elctrodos tambm. A maioria dos
desfibriladores tem disponvel a funo de pacemaker, que fica inibida
quando o dispositivo implantado e que pode s funcionar depois da
aplicao do choque, no perodo refractrio que se segue ao choque e no qual
o ritmo intrnseco pode no se desencadear.
Os doentes que tm indicao para implantao de CDI so os doentes
com elevado risco de morte sbita, e estes so todos os indivduos que
tenham sobrevivido a episdios de arritmias ventriculares, e os indivduos
que no tendo registado este tipo de situao tenham limitaes cardacas,
como seja uma fraco de ejeco inferior a 45 % associada a isquemia, ou
uma fraco de ejeco inferior a 35 % no associada a isquemia.
Os cateteres-elctrodos podem ser colocados s no VD, no VD e na AD,
e no VD, AD e VE, sendo que a colocao deste ltimo aproximada (atravs
do seio coronrio). O modelo mais utilizado o que possui dois elctrodos. O
choque aplicado pelos CDIs pode ir at 35 J.

CDI/Pacemaker com 3 catters (imagem retirada da WWW)





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EXPLORAO FUNCIONAL RESPIRATRIA:

A Pneumologia, e mais especficamente a Explorao Funcional
Respiratria, constitui a 2 rea de trabalho para os Cardiopneumologistas.
A Explorao Funcional Respiratria a rea de trabalho dos
Cardiopneumologistas que mais exige em termos de relacionamento com os
doentes, j que necessria a colaborao total destes para o sucesso da
execuo das diversas tcnicas, bem como para a preciso dos resultados
obtidos e consequente diagnstico.
Em todos os hospitais que possuem Servio de Pneumologia existe,
dentro da estrutura deste, uma rea diferenciada em termos fsicos e de
orgnica, que o laboratrio de Provas Funcionais Respiratrias, ou de
Explorao Funcional Respiratria.
As Provas Funcionais Respiratrias (PFR) permitem avaliar e
quantificar uma srie de parmetros respiratrios, nomeadamente volumes,
que analisados em conjunto com os sintomas e quadro clnico do doente,
permitem definir padres de normalidade e anormalidade em termos de
Funo Respiratria de cada doente:
Volume de Reserva Inspiratria quantidade mxima de ar inspirado
Volume de Reserva Expiratria quantidade mxima de ar expirado
Volume Corrente (Volume normal) quantidade de ar inspirada e expirada
num ciclo respiratrio normal
Capacidade Vital quantidade mxima de ar inspirado mais a quantidade
mxima de ar expirado
Volume Residual Volume de ar que permanece nos pulmes aps uma
expirao mxima
Volume de Gs Intratorcico (Capacidade Residual Funcional) volume de
reserva expiratria mais o volume residual
Capacidade pulmonar total capacidade vital mais o volume residual






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Volumes analisados na Explorao Funcional Respiratria (imagem retirada da WWW)

O sistema respiratrio constitudo bsicamente por duas
componentes, as vias areas e os pulmes. Os pulmes, em conjunto com o
corao, esto envolvidos pela caixa torcica, constituda por ossos e
msculos. O sistema respiratrio permite a realizao da Respirao, ou
Funo Respiratria, que por sua vez composta pela Ventilao, Difuso, e
Perfuso.
A Ventilao consiste nos movimentos de entrada e sada de ar nos
pulmes (mecnica ventilatria), a Difuso consiste nas trocas de gases
entre o ar e o sangue ao nvel da membrana alvolo-capilar (difuso alvolo-
capilar), a Perfuso consiste no transporte de gases de e at s clulas
(trocas gasosas a nvel tecidular). A primeira realiza-se num meio areo, a
segunda realiza-se entre dois meios, ar e sangue, e a terceira realiza-se num
meio lquido, o sangue. A Ventilao e a Difuso acontecem no sistema
respiratrio, a Perfuso acontece em todo o organismo, entre o sistema
vascular e as clulas, tecidos e rgos.






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De uma forma muito simplista podemos dizer que em Pneumologia
existem patologias de carcter restritivo (diminuem a capacidade pulmonar
total), de carcter obstrutivo (dificultam a sada de ar, diminuindo a
quantidade de ar expirado no 1 segundo - VEMS), ou de carcter misto
(associam as duas deficincias).
So exemplo de patologias restritivas a fibrose pulmonar, so exemplo
de patologias obstrutivas a asma e a bronquite, so exemplo de patologias
mistas o enfisema e a doena pulmonar crnica obstrutiva (DPOC).
So de seguida explicadas sumariamente as diversas tcnicas de
diagnstico praticadas nos laboratrios de explorao funcional respiratria:

1 Espirometria
A espirometria est para a Pneumologia como o electrocardiograma
est para a Pneumologia, ou seja, o exame mais efectuado, o primeiro
exame a efectuar-se em termos de tcnicas de diagnstico em Pneumologia,
fornece informao valiosa, de baixo custo, incuo para o doente.
Permite determinar a capacidade vital do doente (CV), o volume
expiratrio mximo no 1 segundo (VEMS) e o ndice de Tiffeneau (IT = VEMS
: CV).

Realizao de espirometria (imagem retirada da WWW)






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2 Pletismografia
Esta tcnica recorre a uma cabina, dentro da qual a presso
atmosfrica constante, bem como a temperatura, o que permite anular as
interferncias causadas nas medies por correntes de ar provocadas por
causas diversas (janelas, pessoas, etc).
Para alm dos volumes que o espirmetro mede (volume corrente,
volume inspiratrio de reserva, volume expiratrio de reserva, volume
expiratrio mximo por segundo, ndice de Tiffeneau), o pletismgrafo
permite ainda medir o volume de gs intratorcico, o volume residual, a
capacidade pulmonar total, e ainda as resistncias das vias areas.


Realizao de Pletismografia (imagens retirada da WWW)

3 Estudo da Difuso
O estudo da difuso alvolo-capilar permite avaliar as trocas gasosas
ao nvel da membrana alvolo-capilar (ar/sangue), atravs da quantificao
da quantidade inspirada e expirada de determinada mistura de gases,
nomeadamente Monxido de Carbono e Hlio (CO e He), gases que so
conhecidos pela sua excelente solubilidade no sangue.
O equipamento consiste num brao com bucal conectado a um
sistema informtico e a uma botija com a mistura CO/He.





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O doente comea por respirar normalmente, com o nariz pinado,
fazendo depois uma expirao forada seguida de uma inspirao forada
com apneia de 10 segundos, aps a qual faz uma expirao mxima.
Quando se inicia a inspirao forada abre-se a vlvula do CO/HE, que se
fecha quando se faz a apneia de 10s.
A diferena entre a quantidade de CO/He expirado depois da apneia e
a que foi inspirada permite avaliar a capacidade da membrana alvolo /
capilar para realizar trocas gasosas, ou seja, permite estudar a Difuso
daquele doente. O sistema informtico regista todos os valores e permite
depois o tratamento de todos os dados.

4 Prova de Esforo Cardiorespiratria
A prova de esforo cardiorespiratria pode ser realizada nos servios
de Cardiologia e nos Servios de Pneumologia.
Consoante o servio onde realizada assim temos como objectivo
major estudar/diagnosticar o esforo/patologias cardacas ou pulmonares.
No laboratrio de EFR a prova de esforo cardiorespiratria realizada
num cicloergmetro, que induz no doente um esforo significativo mas de
forma mais gradual do que quando se utiliza o tapete rolante, que mais
violento e portanto mais indicado para testar o corao e no os pulmes. No
entanto, ambos os rgos so analisados, e da a possibilidade de se excluir
a origem da doena num ou noutro rgo.

Prova de esforo cardiorespiratria com cicloergmetro (imagem retirada da WWW)





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A prova de esforo cardiorespiratria realizada em cicloergmetro
vulgarmente conhecida como ergometria, e faz-se com a anlise contnua dos
gases expirados, nomeadamente o O2 e o CO2, ou seja, possvel avaliar o
consumo e a expulso, em esforo, destes dois gases.
O objectivo esclarecer, em caso de doentes com sintomatologia
ambgua, se a patologia do foro cardaco ou pulmonar, o que se consegue
com bastante acuidade na fase de esforo mximo.

5 Provas Farmacodinmicas
As provas farmacodinmicas so sobretudo utilizadas nos doentes
asmticos, doena que tem aumentado significativamente a sua incidncia e
prevalncia face ao aumento da poluio generalizado, sobretudo nas reas
urbanas.

Exemplo de uma crise de asma (imagem retirada da WWW)






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De uma forma muito sinttica pode dizer-se que as provas
farmacodinmicas servem para simular situaes de crise asmtica
(broncoconstritoras) ou para avaliar processos de recuperao
(broncodilatadoras).
As provas de broncoconstrio podem tambm denominar-se testes de
hiperreactividade brnquica inespecfica ou testes de broncomotricidade.
Vo originar uma crise de asma nos doentes asmticos ou simular uma crise
de asma nos no asmticos.
Os frmacos mais utilizados para provocar a broncoconstrio so a
metacolina, a acetilcolina e a histamina. O frmaco mais utilizado para
provocar a broncodilatao o salbutamol.
As quantidades inaladas destes frmacos, sobretudo os
broncoconstritores, so quantificadas com preciso, vo sendo aumentadas,
e nos intervalos de cada inalao so feitas espirometrias, para avaliar o
grau de obstruo provocado com cada uma das doses.

Demonstrao do processo de nebulizao (imagem retirada da WWW)

Uma prova de broncodilatao no implica uma prova prvia de
broncoconstrio, uma prova de broncoconstrio implica sempre uma
broncodilatao posterior.
O objectivo final destes testes avaliar o tempo de reaco ao estmulo
e a partir de que nvel este estmulo provoca reaco, de forma a poder
ajudar estes doentes a fazerem um auto-controle eficaz.





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6 Gasimetria Arterial
A gasimetria arterial uma tcnica que pode ser considerada invasiva,
na medida em que necessrio obter uma amostra de sangue arterial, pelo
que necessrio puncionar uma artria perifrica do doente. Existem
laboratrios de EFR onde os Cardiopneumologistas o fazem, existem outros
onde estes no executam esta tarefa. Tal opo depende do protocolo de
cada servio.
Este exame pode fazer-se por rotina a todos os doentes que fazem
explorao funcional respiratria ou pode fazer-se s em determinados
casos. A opo tambm depende dos protocolos estabelecidos em cada
servio.
Com a amostra de sangue arterial perifrico pretende-se avaliar a
funo respiratria na sua componente mais distal, ou seja, avaliar o
resultado final da Respirao, ao nvel da distribuio dos gases pelos
rgos, tecidos e clulas (Perfuso).


Colheita de sangue e anlise da gasimetria (imagens retirada da WWW)

Os parmetros sanguneos avaliados so o pH, a PaO2, a PaCO2 e a
Sat. de O2.
Existem situaes de doentes com patologias respiratrias
diagnosticadas e quantificadas que ainda no tm consequncias ao nvel da
perfuso tecidular.





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Para avaliar os parmetros sanguneos a amostra de sangue
introduzida num aparelho que possui vrios elctrodos e vrias solues de
controle, que determina as concentraes dos gases em causa. A sua
avaliao feita comparativamente s tabelas de valores normais.

7 Oscilometria de Impulso
Esta uma tcnica de desenvolvimento mais recente e realiza-se com o
doente a respirar em volume corrente (respirao normal).
O bucal pelo qual o doente respira est conectado a um gerador de
sons de diversas frequncias, que entram na rvore respiratria juntamente
com o ar inspirado.
Ao atravessarem a rvore brnquica e ao contactarem com as diversas
estruturas, esses sons retornam sobre a forma de ecos.
A estrutura desses ecos permite avaliar a resistncia que a rvore
brnquica impe entrada e sada de ar.
uma tcnica de execuo fcil mas sujeita a artefactos, ou seja, por
ser muito sensvel pode ser pouco fivel na avaliao das resistncias, uma
vez que aces como engolir ou fazer fora na garganta alteram a estrutura
dos ecos e podem induzir em erros de clculo.
Uma das principais causas de erro a vibrao produzida pelos sons
na cavidade bucal, nomeadamente nas bochechas, pelo que uma das
manobras a ter em conta na execuo desta tcnica consiste em colocar as
mos nas bochechas de modo a impedir a vibrao e consequente disperso
do som que deveria entrar na rvore respiratria.

8 Presses Respiratrias Mximas
Esta tcnica utiliza um manmetro de presses especfico, e com ela
pretende-se avaliar indirectamente a fora muscular dos msculos
respiratrios.
Esta informao pode ser extremamente til, sobretudo em situaes
de pr-cirurgia, nas quais se pretende avaliar a capacidade de recuperao





60
do doente no ps-operatrio, que uma fase de grande esforo e exigncia
para o organismo.
Consiste em fazer uma inspirao forada contra uma resistncia
determinada, com o objectivo de determinar a PIM (presso de inspirao
mxima), e em fazer uma expirao forada contra uma resistncia
determinada, com o objectivo de determinar a PEM (presso de expirao
mxima).





























61
ESTUDO DO SONO (POLISSONOGRAFIA):

A Polissonografia constitui uma rea de estudo para a Neurologia e
para a Pneumologia. De uma forma muito simplista pode dizer-se que a
Neurologia se interessa pelos efeitos das doenas neurolgicas no sono e pelo
comportamento dos seus doentes durante o sono e durante o dia na
sequncia do que se passa durante o sono. A Pneumologia interessa-se pelos
efeitos das doenas respiratrias no sono e pelo comportamento dos seus
doentes durante este perodo e durante o dia na sequncia do que se passa
durante o sono. A Polissonografia estuda assim o sono normal e os
distrbios do sono.
Os estudos do sono exigem reas especficas e restritas, os
laboratrios do sono, nos quais existem uma ou mais camas, isoladas fsica
e acsticamente entre si e do exterior, numa rea semelhante de um
quarto normal e num ambiente aquecido. Existe ainda o equipamento
necessrio para monitorizar o doente e para o vigiar, numa rea contgua e
tambm isolada, na qual permanece o operador ou os operadores.


Aspecto de um laboratrio de polissonografia (imagem retirada da WWW)






62
O doente que faz polissonografia monitorizado em vrios parmetros,
dos quais se destacam:
- Electroencefalograma
- Electromiograma
- Electro-oculograma
- Electrocardiograma
- Frequncia cardaca
- Frequncia respiratria
- Saturao perifrica de O2
- Volume corrente
-
Existem algumas patologias que constituem indicao para a
realizao de estudos do sono:
- Epilepsia
- Sonambulismo
- Insnia
- Sonolncia diurna
- Apneia do sono
- Ressonar
-
O sono divide-se em dois perodos, o perodo NREM (no rapid eyes
movement) e o perodo REM (rapid eyes movement) que se sucedem por esta
ordem a partir do momento em que o doente adormece, e que alternam entre
si durante o perodo de sono.
O perodo NREM, considerado o sono mais profundo, divide-se por sua
vez em 4 fases, que se relacionam com o nvel de profundidade do sono.
Cada fase tem as suas caractersticas em termos de monitorizao, o que
permite avaliar os distrbios que possam ocorrer nas mesmas.
O perodo REM, considerado o sono mais leve, abrange o processo de
despertar, ou seja, a passagem do sono profundo para o sono leve, os sonhos
e o despertar fisiolgico (no o provocado pelos despertadores).





63
Alguns dos eventos ou variaes registados podem ser normais em
determinadas fases do sono e anormais noutras, pelo que de primordial
importncia o operador conhecer aprofundadamente as caractersticas
fisiolgicas de todas as fases do sono, de forma a poder valorizar as
patolgicas.
Os estudos do sono no apresentam desvantagens para o doente,
apenas o desconforto fsico se as instalaes no forem as adequadas. Para
minorar este factor perturbador, j se comeam a fazer com alguma
frequncia estudos de sono domicilirios, nos quais o Cardiopneumologista
se desloca ao domiclio, prepara o doente e a monitorizao e volta no dia
seguinte para desmonitorizar o doente e recolher os registos.


Estudo do sono em ambiente acolhedor (imagem retirada da WWW)

Em ambiente clnico o operador est sempre presente, observando a
monitorizao, intervindo sempre que necessrio para corrigir algum factor e
registando comportamentos particulares. Em ambiente domicilirio no
possvel monitorizar tantos parmetros como em ambiente clnico mas
possvel obter um registo mais fisiolgico do sono do doente.









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VENTILAO MECNICA:

A ventilao mecnica faz-se quando o sistema respiratrio se mostra
incapaz de movimentar a quantidade de ar necessria para assegurar um
correcto fornecimento de oxignio aos rgos e tecidos, ou seja, assegurar
uma boa difuso e uma boa perfuso tecidular.
A ventilao mecnica tem duas vertentes, a invasiva e a no invasiva.
Relativamente ventilao mecnica invasiva, ela implica intubao
endotraqueal, ou seja, implica a insero de um tubo pela boca do doente
at traqueia, tubo esse que, atravs de duas traqueias artificiais ao qual
est ligado no exterior, faz a ligao ao ventilador, que o equipamento que
substitui a parte da ventilao na funo respiratria, quer relativamente
frequncia respiratria, quer relativamente ao volume /minuto de ar que
entra, quer relativamente composio desse volume.

Ventilador com traqueias e tubo endotraqueal (imagens retiradas da WWW)

Este tipo de ventilao utiliza-se em situaes agudas, como sejam as
situaes de traumatismos torcicos pelas mais diversas causas, cirurgias,
onde o acto de anestesiar o doente implica ventilar artificialmente, ou em
doentes que no respondam ventilao no invasiva.





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Relativamente ventilao mecnica no invasiva ( conhecida pela
sigla VMNI) esta tem tido um desenvolvimento significativo nos ltimos anos,
sobretudo pela cada vez maior implementao de tratamentos domicilirios
de doentes respiratrios crnicos, ou em casos agudos, quer sejam bebs,
crianas ou adultos, sendo portanto esta uma rea de muito interesse para a
Cardiopneumologia.
A VMNI tem duas vertentes, a de presses negativas e a de presses
positivas. A de presses negativas utilizada raramente, e implica a
colocao de um colete ou couraa em torno do trax do doente, colete esse
ligado a um motor que exerce uma presso negativa intermitente, que puxa
o colete para fora obrigando o trax a expandir e consequentemente o ar a
entrar.
A VMNI com presses positivas est portanto em expanso, e utiliza-se
em duas modalidades, o CPAP e o BIPAP. O CPAP a modalidade que
recorre a uma presso positiva contnua nas vias areas (continuous positive
airway pressure), e o BIPAP a modalidade que, embora recorrendo sempre
a uma presso positiva, possui dois nveis de presso, sendo o maior o que
se faz sentir na inspirao. No CPAP podemos ter uma vlvula colocada no
sistema que tapa parcialmente o fluxo de ar contnuo durante a fase da
expirao.


Exemplos de VMNI com presses positivas, em bebs, crianas e adultos
(imagens retiradas da WWW)

A VMNI tem duas vertentes, a de presses negativas e a de presses
positivas. A de presses negativas utilizada raramente, e implica a





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colocao de um colete ou couraa em torno do trax do doente, colete esse
ligado a um motor que exerce uma presso negativa intermitente, que puxa
o colete para fora obrigando o trax a expandir e consequentemente o ar a
entrar.
A VMNI com presses positivas est portanto em expanso, e utiliza-se
em duas modalidades, o CPAP e o BIPAP. O CPAP a modalidade que
recorre a uma presso positiva contnua nas vias areas (continuous positive
airway pressure), e o BIPAP a modalidade que, embora recorrendo sempre
a uma presso positiva, possui dois nveis de presso, sendo o maior o que
se faz sentir na inspirao. No CPAP podemos ter uma vlvula colocada no
sistema que tapa parcialmente o fluxo de ar contnuo durante a fase da
expirao.
O equipamento e material necessrio para a VMNI com presses
positivas um pequeno ventilador porttil, uma traqueia artificial e a
mscara, podendo esta ser nasal ou facial. De realar que a habituao s
mscaras e as lceras de presso que as mesmas podem originar so muitas
vezes os maiores problemas associados ao sucesso desta
tcnica/teraputica.
As principais indicaes para fazer VMNI so as situaes de
insuficincias respiratrias, agudas (ARDS) ou crnicas (DPOC), nas quais se
registam valores elevados de CO2 no sangue arterial (hipercpnia), as
doenas neuromusculares que levam atrofia dos msculos respiratrios,
as atrofias esquelticas e as patologias do sono, nomeadamente a apneia do
sono, na qual esta teraputica tem o objectivo de manter a via area aberta
atravs da presso positiva que cria.
A regulao dos parmetros e a sua verificao, o ensinamento dos
doentes, a verificao do cumprimento dos procedimentos so as tarefas
desempenhadas pelo Cardiopneumologista, quer em ambiente hospitalar
quer em ambiente domicilirio.







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TECNOLOGIA EXTRACORPORAL CIRCULAO EXTRACORPORAL:

A rea da Tecnologia Extracorporal envolve mltiplas tcnicas, que se
podem enquadrar em trs grandes reas, sem prejuzo de outras:
- Suporte Circulatrio
- Proteco Miocrdica
- Conservao de Sangue
Destas reas, a mais vasta a do Suporte Circulatrio, que se pode
dividir ainda em:
- Parcial (Balo Intra-Artico, Impella, Assistncia Ventricular, Suporte
Pulmonar, Suporte Cardiopulmonar, Transplantes, Oncologia)
- Total (Circulao Extracorporal, Corao Artificial)
Apenas se desenvolve aqui a Circulao Extracorporal (CEC) em
Cirurgia Cardaca, porque a tcnica de utilizao mais comum, e tambm
porque aquela que uma vez percebida, facilita a compreenso de quase
todas as outras.
A Circulao Extracorporal consiste no funcionamento de um sistema,
constitudo por equipamento diverso e material esterilizado, que est
conectado ao doente e que vai substituir as funes cardaca e pulmonar
deste durante a cirurgia cardaca, uma vez que estes rgos so imobilizados
para se proceder ao acto cirrgico.

Esquema de uma CEC (imagem retirada da WWW)





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O equipamento necessrio para a realizao de uma CEC constitudo
pela Mquina de CEC, pelo Permutador de Temperatura, e pelo
Debitmetro/Misturador de Gases.


Mquina CEC, Permutador Temperatura, Misturador Gases (imagens retiradas da WWW)

O material necessrio para a realizao de uma CEC constitudo
sobretudo pelo Oxigenador e pelo Circuito de Linhas, existindo depois
material diverso de pequena dimenso que sempre consumido numa CEC
(soros, frmacos, seringas, agulhas, compressas, luvas, etc).


Oxigenador e parte do circuito de linhas (foto cedida)





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O circuito de linhas est montado em funo do circuito extracorporal
do sangue: Aurcula Direita > Cnula venosa > Linha Venosa > Reservatrio
> Bomba > Membrana > Linha Arterial > Cnula Arterial > Raz Aorta.
Uma das bombas da mquina de CEC est programada para
desempenhar as funes do corao (bombear sangue), o oxigenador
(material que se monta para cada cirurgia, em conjunto com as linhas)
substitui as funes dos pulmes, atravs de uma das suas componentes, a
membrana.
Os parmetros que o Perfusionista tem de controlar durante a CEC
so:
- Presses
- Fluxos / Nvel
- Temperatura
- Diurese
- Parmetros sanguneos
- Proteco miocrdica
-
A CEC constitui uma das maiores agresses que se pode impr ao
organismo. Ela sem dvida um mal necessrio, porque s com a sua
utilizao possvel corrigir, em cirurgias de rotina, defeitos intracardacos.
A CEC implica inmeras alteraes fisiologia humana, podendo
destacar-se as consequncias de trs procedimentos: Hemodiluio,
Hipocoagulao, Hipotermia (os 3 H).
A Hemodiluio consiste na diluio do sangue do doente com o
volume de soros necessrio para preencher o oxigenador e todo o circuito de
linhas. O principal efeito a diminuio sbita do hematcrito e da
hemoglobina, bem como a diminuio da viscosidade do sangue.
A Hipocoagulao consiste no bloqueio da aco da cascata de
coagulao de forma a impedir que o sangue do doente coagule ao contactar
com as superfcies estranhas do circuito extracorporal. O principal efeito o





70
desarranjo dos factores de coagulao, que pode provocar hemorragias
significativas ps CEC.
A Hipotermia consiste no arrefecimento do doente tendo em conta que
com a diminuio da temperatura diminui o metabolismo basal do
organismo e consequentemente o consumo de O2, com o objectivo de
proteger os rgos nobres. O principal efeito so os efeitos colaterais da
hipotermia, ou seja, se verdade que esta protege algumas das funes dos
rgos nobres tambm verdade que o frio cria outros problemas ao
organismo.
s injrias da CEC devemos juntar as injrias dos actos anestsico e
cirrgico, que tambm constituem agresses significativas. Da os doentes
serem estudados previamente e serem operados apenas se possuem
condies mnimas para recuperar de todas estas agresses.
A cirurgia cardaca tem como objectivo a correco de defeitos
cardacos, congnitos ou adquiridos, que implicam risco de vida para o
doente ou diminuio acentuada da qualidade de vida, crescimento e
desenvolvimento do indivduo.
As principais patologias cardacas submetidas a correco cirrgica
so:
- Doena coronria
- Patologias valvulares (estenoses e/ou insuficincias, ou ambas - doena)
- Aneurismas e disseces da Aorta torcica
- Aneurismas e rupturas do msculo cardaco
- Defeitos congnitos
-
As correces mais comuns para estas patologias so,
respectivamente:
- Revascularizao do miocrdio
- Implante de prteses
- Implante de condutos
- Exciso com sotura ou colocao de retalho





71
- Soturas, reconstruo, colocao de retalho ou prteses
-
Uma vez que a doena coronria e a respectiva cirurgia de
revascularizao do miocrdio so a patologia e a cirurgia mais comuns
actualmente, seleccionaram-se algumas imagens relativas a esta
situao/procedimento:

1 Doena coronria

(imagens retiradas da WWW)

2 Canulao do corao e ligao mquina de CEC

(imagem retirada da WWW)





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3 Exciso dos condutos a aplicar no corao


(imagens retiradas da WWW)

4 Bypass venoso na coronria direita

(imagem retirada da WWW)

Os Perfusionistas devem fazer um controle rigoroso dos seus actos,
pelo que procedem normalmente a dois tipos de registos durante a CEC, o
informtico e o de papel. A Mquina de CEC tem um monitor onde se
inserem todos os actos realizados durante a CEC, e o Perfusionista preenche
uma folha onde regista todos esses actos. Em caso de acidente ou dvidas a
consulta dos registos importante para prestar esclarecimentos.





73
Desde sempre existiram acidentes de maiores ou menores
consequncias (para o doente), na rea da Tecnologia Extracorporal. Os mais
temidos e mais frequentes na CEC em cirurgia cardaca so as embolias
gasosas, a disfuno dos oxigenadores, o rebentamento dos tubos.
Da que uma das principais e permanentes preocupaes da indstria
ligada a esta rea seja o desenvolvimento de mecanismos de controle da
qualidade e segurana na CEC. So exemplo disso o modelo mais actual de
oxigenadores, os oxigenadores de membrana, o tipo de plsticos utilizados
nos tubos (PVC e silicone especiais), os alarmes (de nvel, de ar), os filtros do
sistema extracorporal (pr-CEC, no reservatrio e na membrana, na linha
arterial).
As tcnicas de suporte circulatrio implicam riscos elevados para os
pacientes. No caso da Circulao Extracorporal, erros ou descuidos podem
custar a vida do doente. por isso uma das reas do exerccio da
Cardiopneumologia que mais desgasta os seus profissionais.










NOTA FINAL: O QUE SE PRETENDE COM ESTA SEBENTA FACULTAR
AO ALUNO UM DOSSIER COM ALGUNS CONCEITOS BSICOS SOBRE AS
DIVERSAS TCNICAS PRATICADAS PELO CARDIOPNEUMOLOGISTA.
ESTE DOSSIER NO SUBSTITUI A PESQUISA BIBLIOGRFICA
RELATIVA A CADA UM DOS TEMAS NEM A LEITURA DOS PRINCIPAIS
LIVROS RECOMENDADOS PARA CADA TEMA. CRISTINA BAETA

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