Universidade Catlica do Salvador

Superintendncia de Pesquisa e Ps-Graduao

Mestrado em Polticas Sociais e Cidadania

ANDRA LEITE RIBEIRO VALRIO

(MAL)DITA LIBERDADE E CIDADANIA:

A reduo de danos em questo

Salvador 2010

ANDRA LEITE RIBEIRO VALRIO

(MAL)DITA LIBERDADE E CIDADANIA:

A reduo de danos em questo

Dissertao apresentada ao Mestrado em Polticas Sociais e Cidadania da Universidade Catlica do Salvador (UCSAL), como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Polticas Sociais e Cidadania, na linha de pesquisa Estado, Sociedade e Polticas Sociais. Orientadora: Profa. Dra. Mary Garcia Castro

Salvador 2010

UCSAL. Sistema de Bibliotecas

V164

Valrio, Andra Leite Ribeiro (Mal)dita liberdade e cidadania: a reduo de danos em questo/ Andra Leite Ribeiro Valrio. Salvador, 2010. 117 f. Dissertao (mestrado) - Universidade Catlica do Salvador. Superintendncia de Pesquisa e Ps-Graduao. Mestrado em Polticas Sociais e Cidadania. Orientao: Profa. Dra. Mary Garcia Castro 1. Substncias psicoativas (SPAs) Uso e abuso 2. Centros de Ateno Psicossocial de lcool e outras Drogas (CAPSad) - Bahia 3. Reduo de danos - Sade - Social 4. Poltica de Ateno Integral ao Usurio de lcool e outras Drogas Ministrio da Sade I. Ttulo. CDU 364.272(813.8)

TERMO DE APROVAO

ANDRA LEITE RIBEIRO VALRIO

(MAL)DITA LIBERDADE E CIDADANIA:

A reduo de danos em questo

Dissertao aprovada como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Polticas Sociais e Cidadania da Universidade Catlica do Salvado.

Salvador, 26 de maro de 2010

Banca Examinadora

___________________________________________________ Avaliador: Prof. Dr. Edward John Baptista das Neves MacRae

___________________________________________________ Avaliador: Profa. Dra. Ktia Siqueira de Freitas

___________________________________________________ Orientadora: Profa. Dra. Mary Garcia Castro

Dedico esta dissertao a TODOS os profissionais que bravamente implantaram o primeiro CAPSad do municpio de Salvador e que, enquanto trabalhadores do SUS, sempre respeitaram a liberdade dos cidados usurios do servio. Divido o cumprimento de mais essa etapa da minha vida com a minha maior torcida: meu marido Marcelo, por me amar e deixar am-lo a minha maneira, pelo apoio, carinho e por compartilhar ativamente dessa jornada, ainda que permeado pela dor da minha ausncia; minha admirvel me, a fonte original da minha vida, que no me negou afeto e incentivo, sempre me permitindo exercer a liberdade de escolher o meu prprio caminho; e meu querido e falecido pai, com quem tantas coisas eu desejaria partilhar!

AGRADECIMENTOS

minha querida orientadora, Prof. Dra. Mary Castro, que me acolheu em um momento de transio e que me introduziu, de forma to leve e delicada, no universo cientfico, pela valiosa orientao, pacincia, simplicidade e dedicao. Voc um admirvel estmulo intelectual. Denise Dornelles, pessoa especial. Obrigada pelo precioso tempo que passamos juntas. professora Dra. Isabela Cardoso, pela valiosa sugesto para o aperfeioamento deste trabalho na banca de qualificao. Ao Mestre Dr. Antonio Nery Filho, por compartilhar do seu conhecimento, pela dignidade com que trata as questes relacionadas aos invisveis, pela valiosa contribuio na banca de qualificao e nos demais espaos de trabalho, em que pude beber da fonte do seu saber. s professoras Dras. Ktia Siqueira, Inai Maria de Carvalho, Denise Vitalle, Anete Ivo, pelos momentos vivenciados em sala de aula e, em especial, Prof. Dra. ngela Borges, pelas palavras de incentivo e dedicao para que a minha permanncia no mestrado fosse uma realidade. Ao Grupo de Estudos Mo Dadas Sobre o pensamento social contemporneo, pela chuva de luz. A generosidade, cumplicidade e colo das amigas Diana Paim e Leila Mrcia, que estiveram bem prximas a mim em todo o percurso, me estimulando em muitos momentos a persistir no meu objetivo, sendo uma torcida incontestvel, fazendo meu corao sorrir. Meu agradecimento por t-las por perto. Maria Luiza, pois sem seu profissionalismo esse trabalho no teria sido concludo e por me ajudar na difcil tarefa de olhar a mim mesma. A todos os colegas do curso, que dividiram a dor e a delcia de ser mestranda. A Hlio Sampaio (pacincia e compreenso maior no h!), Marcelo Oliveira (referncia profissional), Anas Cavalcante (pela doura e importante apoio), Ana Claudia Portela (auxlio fundamental na biblioteca do CETAD), Fabola, Patrcia Flach, Patrcia Rachel, Gisele Falco, Leonardo Barros, Jos Saja, Milton Jlio, Sadi Gumes, Vnia Sampaio, Famlia Leite, Famlia Ribeiro e Famlia Valrio que, embora nos bastidores, desempenharam papis fundamentais para a concluso desta etapa da minha vida, sempre me estimulando. Meus sinceros agradecimentos. Milena Andrade, pelo cuidado, ateno e seriedade com que coordena o CAPSad estudado, assim como a sua equipe e usurios do servio, pelo espao cedido para

a realizao da pesquisa e por acreditaram na seriedade deste estudo. Pessoas pelas quais tenho imenso carinho e respeito, minha gratido pela valiosa participao neste trabalho. Natasha Krahn e Natlia Valrio pela traduo. Aos atores que se disponibilizaram a contribuir com este trabalho, sendo memrias viva da Reduo de Danos na Bahia, e em especial a Ftima Cavalcante, pelas reflexes proporcionadas nos diversos encontros ao longo da minha trajetria profissional. FAPESB, pelo valioso suporte financeiro atravs da bolsa de estudos. Acima de tudo a Deus, pela ddiva da vida, pelos caminhos que me iluminou e por ter colocado pessoas to especiais no meu caminho. A todos esses, meu muito obrigada.

Senhor legislador da lei 1936, aprovada por decreto em julho de 1917; sua lei no serve de nada mais que fastidiar a farmcia mundial sem proveito nenhum para o nvel toxicmano da nao, porque: 1. O numero de toxicmanos que se abastece na farmcia nfimo. 2. Os verdadeiros toxicmanos no se abastecem nas farmcias. 3. Os toxicmanos que se abastecem nas farmcias so todos doentes. 4. O numero de toxicmanos doentes nfimo em relao aos toxicmanos voluptuosos. 5. As restries farmacuticas droga no reprimiriam jamais os toxicmanos voluptuosos e organizados. 6. Haver sempre traficantes. 7. Haver sempre toxicmanos por vcio de estrutura, por paixo. 8. Os toxicmanos doentes tm sobre a sociedade um direito imprescritvel, que o que os deixem em paz. sobretudo uma questo de conscincia. A Lei sobre estupefacientes pe nas mos do inspetor-usurpador o direito de dispor da dor dos homens, numa pretenso singular da medicina moderna de querer impor suas regras conscincia de cada um. Todos os balidos oficiais da lei no tm poder de ao frente a este fato de conscincia, ou seja, que mais ainda que a morte, eu sou dono de minha dor. Todo homem juiz, juiz exclusivo, da quantidade de dor fsica, ou de vazio mental que pode honestamente suportar. Lucidez ou no lucidez, tem uma lucidez que nenhuma enfermidade me arrebatar jamais, aquela que me dita o sentimento de minha vida. E, se eu tiver perdido minha lucidez a medicina no tem outra coisa a fazer que dar-me substncias que me permitam recobrar o uso desta lucidez. Senhores ditadores da escola farmacutica da Frana, tem uma coisa que deveriam considerar melhor, o pio essa imprescritvel substncia que me permite retornar a vida de sua alma, daqueles que tiveram a desgraa de hav-la perdido. Tem um mal contra o qual o pio soberano, este mal se chama Angstia, em sua forma mental, mdica, psicolgica, lgica ou farmacutica, como vocs queiram. A Angstia nos faz os loucos. A Angstia que faz os suicidas. A Angstia que faz os condenados. A Angstia que a medicina no conhece. A Angstia que vosso doutor no entende. A Angstia que corta o cordo umbilical da vida. A Angstia que acaba com a vida. Por vossa lei inqua, vocs, pem em mos de pessoas nas quais eu no tenho confiana, o direito de dispor de minha Angstia que em mim to aguda como as agulhas de todas as bruxas do inferno. Tremores do corpo e da alma, no existe sismgrafo humano que permita a quem me olhe, chegar a uma avaliao de minha dor mais exata, que aquela fulminante de meu esprito. Sou o nico juiz do que se passa comigo. Desejo que tua lei recaia sobre teu pai, sobre tua me, sobre tua mulher e teus filhos, e toda tua posteridade. Enquanto isso suporto a tua lei. Antonin Artaud1. (SIQUEIRA, 2006, p. 18).

ARTAUD, poeta, teatrlogo e dependente do pio, morreu em hospital psiquitrico, onde havia passado mais de 10 anos de sua vida.

As coisas Esto no Mundo, S que eu preciso aprender...

Paulinho da Viola

RESUMO

As questes relacionadas ao uso e abuso de Substncias Psicoativas (SPAs)2 ao longo das transformaes da sociedade, vm sofrendo alteraes no que tange ao tratamento do usurio. Em 2003, o Ministrio da Sade publicou portarias que deram incio a um modelo de tratamento aos dependentes e cria os Centros de Ateno Psicossocial de lcool e outras Drogas (CAPSad), sendo estes norteados pela Poltica de Ateno Integral ao usurio de lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade. Essa Poltica tem sua lgica pautada na Reduo de Danos (RD), e o seu objetivo principal a proposio de intervenes que produzam melhorias sociais e na sade dos usurios. Nesse sentido, o presente trabalho pretende apreender de que maneira os profissionais de um CAPSad da Bahia utilizam e refletem a Estratgia Redutora de Danos no seu cotidiano de trabalho, comparando-a com o modelo Redutor de Danos sade e social. Os dados foram coletados durante o ano de 2009, sendo estes: entrevistas com coordenadores de dois servios que foram diretamente responsveis pela implantao da RD na Bahia, com o coordenador do CAPSad de um municpio baiano e com o coordenador de sade mental deste, alm de entrevista com um redutor de danos que participou do processo de implantao da RD na Bahia e com pacientes do servio pesquisado. Aos tcnicos foram aplicados questionrios semi-estruturados e realizado grupo focal. Os dados demonstraram que, apesar de reconhecer a importncia da RD no CAPSad, a adoo desta ainda est distante de ser utilizada. Dessa forma, apesar de encontrar campo frtil nos CAPSad, a efetivao da Reduo de Danos ainda est em processo de implantao. Palavras-chave: reduo de danos, substncias psicoativas, CAPSad.

Psicoativos ou psicotrpicos so substncias que agem sobre a mente, produzindo alteraes no psiquismo. o termo mais adequado em termos de conceituao em detrimento ao termo drogas, pois nessa categoria possvel agrupar diversas substncias como caf, lcool, crack, tranquilizantes, etc. (MOTA, 2007, p. 12).

ABSTRACT

Issues related to the use and abuse of psychoactive substances3 throughout the changes in society, have been modifying the treatment of the drug user. In 2003, the Ministry of Health published ordinances that initiated a model of treatment of dependents and created Psychosocial Care Centers for Alcohol and Other Drugs CAPS AD, which is guided by the Policy of Comprehensive Care to the user of alcohol and other drugs of the Ministry of Health. This policy has its own logic guided by Harm Reduction - HR, and its main objective is to propose interventions that produce social and health improvements of the users. Accordingly, this study aims to learn how professionals in a CAPS AD of Bahia use and reflect the Harm Reduction Strategy in their daily work by comparing it to the social and health Harm Reduction model. Data was collected during the year 2009, which include: interviews with the coordinators of two services that were directly responsible for the implementation of HR in Bahia, interviews with the coordinator of a CAPS AD of a town in Bahia and the coordinator of mental health of this same CAPS AD, and an interview with a harm reducer that participated in the process of implementing harm reduction in Bahia and with patients of the researched service. To the technicians semi-structured questionnaires were applied and a focus group was conducted. The data showed that while acknowledging the importance of Harm Reduction in CAPS AD, the adoption of this strategy is still far from being used, following their assumptions. Thus, the HR, although finding fertile ground in CAPS AD, is still in process of implementation. Keywords: harm reduction, psychoactive substances, CAPS AD.

The word psychoactive or psychotropic substances mean substances that act on the mind and produce changes in the psyche. It is the most appropriate term in terms of concepts, rather than using the term drug, as this category can group several substances such as coffee, alcohol, crack, tranquilizers, etc. (MOTA, 2007, p. 12).

LISTA DE TABELAS Pgina

Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8

Comparao entre os modelos de ateno sade de usurios de lcool e outras drogas ..................................................... 49 Comparao entre critrios de abuso e uso nocivo da DSM-IV e CID-10.............................................................................................. 50 Planos, relatrios de conferncias, portarias e polticas na rea da sade ............................................................................................. 51 Notcias relacionadas s drogas veiculadas durante o ms de Novembro de 2009 ............................................................................. 81 Distribuio dos pacientes por substncia utilizada............................ 82 Distribuio por percepo dos pacientes de modificaes na vida aps o incio do tratamento no CAPSad...................................... 83 Objetivos do tratamento ...................................................................... 86 Distribuio de motivos explicitados pelos pacientes para nunca terem buscado tratamento para o uso de SPA, antes do CAPSad .............................................................................................. 87 Percepo dos pacientes quanto qualificao tcnica dos profissionais de sade para o atendimento ao usurio de SPA.......... 89

Tabela 9

Tabela 10 Distribuio por profissionais que foram capacitados para atuar na lgica da Reduo de Danos ......................................................... 90 Tabela 11 Distribuio a partir da forma de utilizao da Reduo de Danos no Processo de trabalho dos tcnicos ..................................... 91 Tabela 12 Compreenso do que Reduo de Danos por pacientes ................ 97 Tabela 13 Anlise dos tcnicos quanto capacidade de deciso do usurio em relao substncia que utiliza ....................................... 99 Tabela 14 Anlise dos pacientes quanto capacidade de escolher a forma de tratamento e de relacionamento com a droga que utiliza................................................................................................. 100 Tabela 15 Compreenso do que cidadania por pacientes.............................. 103

LISTA DE FIGURAS Pgina

Figura 1 Figura 2

Triangulao de fatores para uso de SPAs. ....................................... 41 Mapa dos CAPSad implantados no Estado da Bahia. ........................ 55

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIDS Sndrome da Imuno Deficincia Adquirida ATSM Ateno a Sade Mental CAASAH Casa de Apoio e Assistncia ao Portados do Vrus HIV/AIDS CAPS Centro de Ateno Psicossocial CAPSad Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras drogas CETAD Centro de Estudos e Terapias do Abuso de Drogas CPT Coordenao de Polticas Transversais DGC Diretoria de Gesto do Cuidado MS Minstrio da Sade NAPS Ncleos de Ateno Psicossocial OMS Organizao Mundial de Sade PRD Programa de Reduo de Danos RD Reduo de Danos SAIS Superintendncia de Ao Integral Sade SENAD Secretaria Nacional de Polticas Sobre Drogas SESAB Secretaria de Sade do Estado da Bahia SISNAD Sistema Nacional de Polticas Pblicas Sobre Drogas SPAs Substncias Psicoativas

SUMRIO Pgina 1 INTRODUO ...........................................................................................................16 2 METODOLOGIA ........................................................................................................19 3 CONTEXTUALIZANDO O OBJETO DE TRABALHO ............................................26 3.1 Reduo de danos: conhecer para compreender ...................................... 31 3.2 Pressupostos da estratgia de reduo de riscos e danos: aprecie sem moderao! ......................................................................................... 35 4 HISTRICO DAS LEIS E POLTICAS SOBRE DROGAS: UMA BREVE ANLISE DO CASO BRASIL ...................................................................................43 4.1 Lei Seca e RD: breve comentrio ............................................................ 56 5 REDUO DE DANOS EM CAPSAD .....................................................................60 5.1 O CAPSad: perfil do servio....................................................................... 67 5.2 Sade mental e assistncia ao usurio de lcool e outras drogas ............. 71 5.3 O dilogo entre os Princpios: do SUS, do CAPSad e da Reduo de Danos .................................................................................................... 76 5.4 Direito dos usurios de SPAs no SUS e CAPSad...................................... 78 5.5 A prtica redutora de riscos e danos do CAPSad ...................................... 82 5.5.1 Formao da equipe............................................................................. 87 5.5.2 O lugar do CAPSad e da Reduo de Danos para o usurio do servio................................................................................................... 96 5.5.3 CAPSad e Reduo de Danos = liberdade e cidadania? ..................... 97 6 INFERNCIAS E REFLEXES FINAIS ................................................................104 6.1 Modos de uso de drogas: assistncia ao usurio de lcool e outras drogas na agenda poltica ........................................................................ 104 6.2 Sociedade capitalista, relao de consumo e SPAs................................. 105 6.3 A ao territorial e a ida a campo ............................................................. 106 6.4 A adoo da Reduo de Danos na prtica profissional do CAPSad ...... 110 REFERNCIAS .............................................................................................................113

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1 INTRODUO A Organizao Mundial da Sade (OMS) define droga como qualquer substncia no produzida pelo organismo que tem a propriedade de atuar em um ou mais de seus sistemas, produzindo alteraes em seu funcionamento. (NICASTRI, 2008). Em uma perspectiva histrica, importante pontuar que as drogas esto presentes em toda a histria da humanidade, e ainda que o consumo destas se diferencie ao longo do tempo, a relao entre os seres humanos e as diferentes substncias definidas como drogas se perpetua. Advindo de um passado longnquo, a busca por essas substncias ocorre em variadas situaes, com diversas motivaes e finalidades, como remdio e como veneno, de forma divina ou demonizada, correspondendo a uma prtica humana, milenar e universal (BUCHER, 1992). Nesse sentido, pensar em uma sociedade livre das drogas uma utopia. Atualmente existem dois discursos contrapostos sobre o consumo de drogas, conforme assegura Bravo (2000) em sua tese: o tradicional, que diz respeito a prticas repressivas, focalizada criminalizao do usurio de drogas ilegais; e um mais recente, denominado Reduo de Danos (RD), que objetiva a diminuio dos efeitos prejudiciais do consumo de SPAs com o foco no sujeito e na sua sade, no qual se aceita que bem ou mal, as substncias psicoativas, sendo elas lcitas ou ilcitas fazem parte deste mundo, e [se] escolhe trabalhar para minimizar seus efeitos danosos (BRAVO, 2000). A RD foi constituda inicialmente por um conjunto de estratgias para lidar com as Hepatites e com o avano da Sndrome da Imuno Deficincia Adquirida (AIDS) associados ao uso de Substncias Psicoativas (SPAs) injetveis, entre os usurios destas drogas, e que foram implementadas junto a esse seguimento de usurios. Uma dessas estratgias, que deu maior visibilidade reduo de danos no Brasil e no mundo, foi a troca de seringas usadas por seringas novas. importante salientar que o primeiro Estado brasileiro a implantar oficialmente as aes que se constituem como Reduo de Danos foi a Bahia, atravs do Programa de Reduo de Danos (PRD) do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (CETAD), servio da faculdade de medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), em 1995.

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O fazer do profissional que atende o usurio de SPAs entendido enquanto um reflexo das diretrizes institucionais e de fundamental importncia para a adeso do paciente e sua evoluo no tratamento. Aliado a isso, o conhecimento do ncleo institucional a respeito das diversas formas de acolhimento possibilita ao usurio buscar compreender o seu uso de drogas e optar pelo tratamento que melhor se adque a sua realidade.
A percepo distorcida da realidade do uso de lcool e outras drogas promove a disseminao de uma cultura de combate a substncias que so inertes por natureza, fazendo com que o indivduo e o seu meio de convvio fiquem aparentemente relegados a um plano menos importante. Isto por vezes confirmado pela multiplicidade de propostas e abordagens preventivas/teraputicas consideravelmente ineficazes, por vezes reforadoras da prpria situao de uso abusivo e/ou dependncia (BRASIL, 2004, p. 8).

Existem diversas formas de tratamentos para o uso problemtico das SPAs, destacando-se entre outros: o tratamento farmacolgico, voltado para tratar sintomas de desintoxicao e abstinncia (a desintoxicao pode ser desenvolvida atravs de tratamento domiciliar, da internao domiciliar e da internao hospitalar); os oferecidos pelos grupos de auto-ajuda, a exemplo do Alcolicos Annimos (AA) e do Narcticos Annimos (NA), pelas comunidades teraputicas e fazendas de tratamento; os tratamentos psicossociais, desenvolvidos em diversas unidades de sade, a exemplo de postos de sade, os atendimentos em hospitais gerais e os Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras drogas (CAPSad), que tm sido a principal estratgia da Poltica de Ateno Integral a usurios de lcool e outras Drogas. A maneira como essas instituies/ organizaes entendem a problemtica que envolve o uso e abuso de drogas pode variar, j que podem perceber o usurio enquanto doente, com troca zero, no havendo a noo da ateno sade como um direito, nem do usurio como um cidado. Na dcada de 70, antes do movimento denominado por Reforma Psiquitrica, os usurios de substncias psicoativas eram tratados dentro dos hospitais psiquitricos, como psicopatas. Nesse perodo, era possvel perceber um posicionamento dos profissionais diante do problema, com fundamentos moralistas. Dessa forma, o tratamento destinado aos usurios, se dava pelo julgamento do sistema prisional ou do sistema psiquitrico.

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Para analisar se h coerncia entre o modelo de ateno ao usurio de lcool e outras drogas baseado na estratgia da RD e a prtica dos profissionais que atuam em um CAPSad no estado da Bahia, esta dissertao foi estruturada da seguinte forma: No Captulo 1, apresentam-se as tcnicas e o caminho usado para a sua construo; No Captulo 2, abordam-se tanto as questes relacionadas sociedade e aos seus discursos sobre drogas quanto os pressupostos da reduo de danos enquanto estratgia apoiada na liberdade e na cidadania daqueles que fazem uso de lcool e outras drogas. Expem-se, tambm, os principais conceitos que norteiam este trabalho, enquanto referencial terico utilizado; No Captulo 3, analisam-se as polticas e leis sobre Substncias Psicoativas, mostrando as mudanas de perspectivas sobre polticas em diferentes pocas e o processo de evoluo de uma poltica repressiva para um cenrio que caminha para a liberdade e cidadania do usurio, atravs da adoo da Reduo de Danos; No Captulo 4, revelam-se os resultados da pesquisa de campo e a sua anlise, considerando a literatura estudada; No Captulo 5, desenvolvem-se as inferncias e reflexes finais, enquanto concluso do percurso do trabalho, tendo como base a bibliografia estudada, as anlises do trabalho de campo e a experincia vivida frente estratgia de RD. No Captulo 6, apresentam-se as referncias bibliogrficas utilizadas para o trabalho.

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2 METODOLOGIA No ano de 2004, fiz parte da equipe que instituiu o primeiro CAPSad na capital do estado da Bahia, durante um perodo marcado pela grande expanso da rede de sade mental, com implantao de diversos tipos de CAPS4 em todo o Brasil no qual, entretanto, no se observava o mesmo crescimento na ateno a usurios de lcool e outras drogas. Enquanto tcnica do CAPSad, busquei compreender o funcionamento de cada estratgia relacionada s Substncias Psicoativas5, bem como entender o processo de transformao da assistncia prestada ao usurio de SPAs, de forma a perceber este alm da estruturao dos servios. Aps quatro anos de atuao na assistncia aos usurios enquanto assistente social e coordenadora de aes comunitrias, compreendi a importncia de trabalhar o territrio onde o usurio est inserido, pois nele a convivncia se estabelece e a liberdade do agir se faz presente. Na unidade de sade onde trabalhei, havia uma peculiaridade: ela era um servio docente assistencial na qual o trabalho de formar6 novos profissionais para atuar nos municpios em que habitavam fazia parte da rotina. J nessa poca, eu acreditava que a ateno psicossocial era um processo social e complexo, que

Conforme a portaria GM336, do Ministrio da Sade, seguindo critrios populacionais os CAPS podem ser do tipo I (com atendimento dirio) para municpios entre 20 a 70.000 habitantes, II (com atendimento dirio) que podem ser implantados em municpios com mais de 70.000 a 200.000 habitantes ou do tipo III (com atendimento dirio e noturno) para municpios com mais de 200.000 habitantes. Quanto ao tipo, podem ser destinados a adultos com transtorno mental, CAPSi para infncia e adolescncia, para atendimento dirio a crianas e adolescentes com transtornos mentais e o CAPSad destinado a usurios de lcool e outras drogas. No Brasil, as principais estratgias so o controle da oferta (represso produo, trfico e uso de drogas), Reduo da demanda (desestimulao do consumo, tratamento a usurios dependentes de drogas) e a Reduo de danos (conjunto de medidas voltadas para reduzir os danos sociais e de sade decorrentes dos diferentes usos de diversas drogas e das prticas sexuais desprotegidas) No Brasil, as principais estratgias so o controle da oferta (represso produo, trfico e uso de drogas), Reduo da demanda (desestimulao do consumo, tratamento a usurios dependentes de drogas) e a Reduo de danos (conjunto de medidas voltadas para reduzir os danos sociais e de sade decorrentes dos diferentes usos de diversas drogas e das prticas sexuais desprotegidas). Nesse caso, formar est colocado entre parnteses, por se entender que o servio prestado servia como base de orientao, porm no fornecia os aparatos tericos/prticos para formao de um profissional para atuar em um servio CAPSad, to importante para o rompimento de barreiras entre os usurios de SPAs e os servios de sade e para a construo de uma rede de sade mental. Tal crtica advm da observao de que a maioria dos profissionais dos diversos municpios que era formada no CAPSad em questo visitava a unidade e tinha um perodo de conversao com tcnicos que lhes apresentava a forma como atuavam na clnica, no territrio e nos grupos e oficinas.

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envolvia no apenas a elaborao de polticas, mas a efetivao desta atravs de novos atores sociais. Essa prtica me possibilitou a reflexo sobre como se daria a atividade desses profissionais frente assistncia direta aos usurios diante de conflitantes interesses, ideologias, vises de mundo, concepes tericas, religiosas, ticas, tnicas e de pertencimento de classes. Enfim, dos atores ligados a comprometimentos diversos com a prtica profissional em uma clnica to paradoxal, com produo de tenses e permeada de muitas contradies. Reflexo essa pautada frente perspectiva dos tcnicos que viram como meta de tratamento apenas a abstinncia ao uso de drogas, desrespeitando o usurio em relao ao seu direito de escolha e sua autonomia, alm da distoro da compreenso deste sobre a abordagem da Reduo de Danos. Havia, ainda, a falta de compreenso e percepo de que a RD estava alm da troca de seringas e da distribuio de preservativos. Isso se evidenciava nas capacitaes realizadas. O vasto leque de profissionais nas suas mais variadas especialidades, com tempo de formao, faixa etria e orientao religiosa diversas, alguns, inclusive, com experincia em hospitais psiquitricos, possibilitou uma anlise mais acurada sobre a importncia destes nos municpios em que atuavam. Nas discusses provocadas durante as capacitaes e nos dilogos institucionais, esses profissionais apresentavam pensamentos em consonncia com a assistncia integral aos usurios, livre das internaes compulsrias, pautadas em sua liberdade de escolha em manter, diminuir ou parar o uso da substncia, ainda que este uso representasse prejuzos sociais e sua sade. Porm, fora do ambiente institucional, no movimento da vida real, o posicionamento de alguns profissionais se mostrou contrrio prtica da Reduo de Danos como possibilidade de tratamento de pessoas em sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas lcitas ou ilcitas, reafirmando, assim, a importncia da internao e do tratamento medicamentoso. Surpresa foi a mudana de posicionamento de alguns profissionais que, no ambiente informal, mostraram verdadeiramente a forma como compreendem o usurio, o uso que faz da substncia e o tratamento a ele destinado, com a presena de resqucios de prticas manicomiais, excludentes e discriminatrias. Vale lembrar

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que o modelo psiquitrico, nascido do modelo biomdico, teve como sua principal caracterstica a hospitalizao, conforme Amarante (2007) assegura.
Como este modelo pressupe um paciente portador de um distrbio que lhe rouba a Razo, um insano, insensato, incapaz, irresponsvel [...], o sistema hospitalar psiquitrico se aproxima muito das instituies carcerrias, correcionais, penitencirias. Portanto, um sistema fundado na vigilncia, no controle, na disciplina. E como no poderia deixar de ser, um sistema com dispositivos de punio e represso (AMARANTE, 2007, p. 61).

Este autor, que psiquiatra e fez parte do movimento pela reforma psiquitrica7, relata uma das tantas histrias vivenciadas em uma unidade psiquitrica:
Uma mulher foi presa em uma cela forte em um hospcio e l foi esquecida, a tal ponto que faleceu, de fome e frio! Tamanho era o descaso que, somente muitos anos depois, seu corpo foi encontrado, j petrificado. A silhueta mumificada indicava o tanto de sofrimento naquela mulher em posio fetal, em completo abandono. [...] Curiosamente a marca da silhueta no saiu com nenhum produto de limpeza, nem mesmo com cidos. Ficou ali como denncia e grito de dor. Quando a direo soube que a notcia estava correndo fora do hospcio, mandou arrancar o piso (AMARANTE, 2007, p. 62).

Esse exemplo demonstra o grau de descomprometimento com a promoo da sade existente nos modelos hospitalocntricos. Ele apenas um entre tantos outros utilizados para mostrar a necessidade de superar esses modelos, buscando por novas alternativas para os que necessitam de tratamento psiquitrico. possvel perceber o quanto difcil lidar com o sofrimento do outro e no dispor de soluo para questes que realmente so da existncia humana, apesar de entender que cabe a cada um a busca pela melhor forma de enfrentar suas questes existenciais. Assim, compete aos profissionais estimular o usurio a procurar por outras possibilidades para existir no mundo e a trabalhar suas perdas, angstias e faltas. Perceber o estrago devastador que o uso compulsivo de SPAs provoca nas pessoas e reconhecer as suas limitaes para poder abdicar deste uso vai alm das portarias, normas e legislaes que orientam a prtica dos profissionais.

Movimento dos profissionais de sade da dcada de 80, que no aceitavam a forma como os pacientes eram tratados nos hospitais.

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A compreenso da dimenso do fenmeno do uso e abuso de drogas na histria da sociedade e do lugar destinado aos usurios um dos papis dos profissionais que atuam nos CAPSad, num entendimento de que o sujeito quem faz a droga e no a droga quem faz o sujeito (FREDA, S.R.B.) A Reduo de Danos, enquanto estratgia poltica de sade pblica, apresenta-se alm da impossibilidade de uma sociedade sem drogas, mas aparece como uma forma pragmtica para lidar com portadores de sofrimento em decorrncia do seu uso. Dessa maneira, o trabalho buscou apontar a existncia de discrepncias entre o que se diz e o que colocado em prtica pelos profissionais na clnica do CAPSad, visando melhorar as prticas na ateno ao usurio de Substncias Psicoativas, a fim de despertar para a necessidade de habilitar adequadamente os profissionais para o atendimento a esses pacientes durante a sua formao acadmica e/ou no ambiente de trabalho. Fica claro, entretanto, que as percepes anunciadas pelos profissionais e suas prticas sero acessadas sem expectativa de correspondncia entre elas. Com base nos pressupostos da reduo de danos, objetiva-se, prioritariamente, analisar se h coerncia entre o modelo de ateno ao usurio de lcool e outras drogas baseado na estratgia da RD e a prtica dos profissionais que atuam em um CAPSad no estado da Bahia. A hiptese central deste trabalho que a falta de formao profissional para lidar com a problemtica relacionada ao uso abusivo de lcool e outras drogas pode inviabilizar a utilizao dos pressupostos e objetivos da Reduo de Danos no cotidiano dos profissionais de CAPSad, podendo comprometer a aplicao de estratgias redutoras de riscos e danos sociais e sade de usurios de Substncias Psicoativas. Vale ressaltar, entretanto, que aqui neste trabalho no se pretende uma pesquisa representativa, mas um estudo de caso. Para alcanar os objetivos deste estudo foi selecionado como objeto de anlise um servio substitutivo da rede de sade mental para a ateno ao usurio de lcool e outras drogas, um CAPSad do estado da Bahia. A sua escolha justificase devido a sua trajetria na assistncia ao usurio, surgindo com base na Reduo de danos, dentro de um servio de DST/AIDS e em virtude do nmero elevado de sorologia positiva para o HIV em usurios de drogas no municpio.

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Este trabalho buscou ainda identificar os paradoxos e as dicotomias presentes nos servios com relao prtica da reduo de danos, operacionalizada institucionalmente no CAPSad no estado da Bahia e, diante disso, confrontar o que aproxima e o que afasta a prtica dessa instituio dos pressupostos da estratgia de reduo de danos, tendo como base de dados, levantamento bibliogrfico e documental, assim como a descrio, a partir da percepo dos tcnicos e gestores, de como os servios operacionalizam a RD no mbito estadual e municipal. Compreendendo a importncia da equipe interdisciplinar no tratamento ao usurio na clnica do CAPSad, participaram desta pesquisa 11 profissionais de nvel superior, enquanto aqueles que diretamente estruturam o tratamento, sendo estes, tcnicos de referncia e que supostamente utilizam-se das estratgias da reduo de danos no seu cotidiano de trabalho. Para tanto, o projeto de pesquisa foi submetido anlise do comit de tica da Universidade Catlica do Salvador e da Comisso Municipal de Ensino e Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade, onde o CAPSad est localizado. O projeto teve aprovao nas duas instncias, com a ressalva de que os nomes do servio e do municpio fossem preservados, no constando no corpo do trabalho, seguindo a orientao da Comisso Municipal. Devidamente documentada com as aprovaes dos comits de tica, foi possvel a pesquisadora, convidar os profissionais da Secretaria Municipal de Sade Mental e do CAPSad a participarem por livre vontade de entrevista semiestruturada, a fim de compreender a relao do CAPSad com os demais servios municipais, os avanos e retrocessos na assistncia ao usurio de lcool e outras drogas, os desafios para a consolidao da Reduo de danos na assistncia e os determinantes polticos relacionados ao tratamento ao usurio no municpio, bem como o lugar da Reduo de Danos e do CAPSad na estrutura municipal. No ms de setembro de 2009, foi realizada visita ao CAPSad, sendo esta agendada previamente com o coordenador, que demonstrou total disponibilidade em favorecer a pesquisa, marcando a entrevista para o dia da reunio da equipe e da assembleia com os usurios. Dessa forma, foi passado um questionrio semiestruturado aos tcnicos que se dispuseram a participar da pesquisa e, em seguida, foi realizado um grupo focal, a fim de compreender de que forma os profissionais utilizam-se da Reduo de Danos no seu cotidiano de trabalho. Vale

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apontar que, apesar da disponibilidade em permanecer presente durante a realizao do grupo focal, poucos se dispuseram a se colocar diante das questes levantadas. No turno oposto ao que foi realizada a pesquisa com os profissionais, foi feita entrevista individual semiestruturada com cinco usurios do servio (nmero solicitado pela pesquisadora) que, aps a explanao do vice-coordenador do servio sobre os objetivos da pesquisa, se colocaram disponveis para tal. Aos funcionrios da Secretaria Municipal de Sade Mental e ao Coordenador do CAPSad, tambm foi aplicada entrevista semiestruturada, a qual combina perguntas fechadas e abertas, na qual os entrevistados tinham a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou condies pr-fixadas pelo pesquisador. As entrevistas tinham por objetivo compreender a relao do CAPSad com os demais servios municipais, os avanos e retrocessos na assistncia ao usurio de lcool e outras drogas, os desafios para a consolidao da Reduo de danos na assistncia, e os determinantes polticos relacionados ao tratamento ao usurio no municpio, bem como o lugar da Reduo de Danos e do CAPSad na estrutura municipal. Alm das entrevistas a esses atores, foi realizada entrevista semiestruturada tambm com os trs principais responsveis pela implantao da Reduo de Danos na Bahia, sendo estes: o Coordenador do CETAD, primeira instituio a implementar um PRD na Bahia; o Coordenador da ARD Ftima Cavalcanti, que implantou o primeiro Programa de Reduo de Danos da Bahia; e um dos primeiros redutores de danos da Bahia. A participao na pesquisa no ofereceu risco dignidade de nenhum dos participantes, bem como nenhuma complicao legal, j que todos os procedimentos adotados obedeceram aos Critrios da tica em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resoluo no 196/96 do Conselho Nacional de Sade. As entrevistas, gravadas em aparelho de udio, foram transcritas na ntegra, bem como os depoimentos no grupo focal, a fim de garantir a fidedignidade das informaes. A participao de todos os atores se deu de forma voluntria com respeito ao sigilo profissional e com o anonimato dos participantes. Tambm foi possvel, enquanto caminho metodolgico, recorrer minha experincia enquanto Assistente Social do CAPSad de Salvador durante 04 anos e

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como tcnica do Grupo Tcnico de lcool e outras Drogas da Secretaria Estadual de Sade, o que me favoreceu nas visitas tcnicas a vrios CAPSads do Estado. Aps ter apresentado os captulos em que mostrava a maneira pela a qual compreendia a Reduo de Danos e relatava parte da minha experincia profissional, pude desenvolver as inferncias e reflexes finais. A principal contribuio que este trabalho pretende dar no sentido de que a Reduo de Danos no seja uma prtica mal compreendida nestes servios, e que eles busquem ampliar a discusso para no incorrer em uma prtica reducionista, na qual se utilizem do conceito para estar desenvolvendo atividades junto aos usurios de forma distorcida, permanecendo numa posio de troca zero com os usurios de SPAs. Pretende-se, ainda, com este trabalho, fornecer aos gestores das polticas municipais, onde os servios so instalados, subsdios para a construo de servios pautados na RD com respeito liberdade de escolha dos usurios e garantia da cidadania destes, independente do uso ou no de drogas lcitas e/ou ilcitas. importante apontar que o objetivo proposto no perpassar todos esses obstculos, mas, a partir da experincia, vivncia e debate com a literatura sobre RD, pesquisar um desses obstculos, ou seja, o profissional de CAPSad, como ator/atora de poltica social de RD, considerando os aportes das cincias sociais, entendendo-o como sujeito/agente, parte de uma estrutura que envolve as condies de trabalho.

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3 CONTEXTUALIZANDO O OBJETO DE TRABALHO O estudo das Substncias Psicoativas (SPAs), ao longo dos anos, vem despertando grande interesse, gerando investigaes nos mais diversos campos do conhecimento, sobretudo na rea da sade. Vrias pesquisas discutem sobre prevalncia do uso de drogas, drogas na adolescncia, drogas no ambiente de trabalho e na escola, entre meninos de rua, etc. J na rea mais especfica da Reduo de Danos, muitos so os trabalhos acadmicos/ cientficos que tratam dos pressupostos e princpios a ela relacionados, ou seja, a tica e a lei do trabalho de redutores de danos. Realizando pesquisas nos sites de relacionamentos, em 10 de junho de 2008, foram descobertos 10 fruns de discusses acerca da temtica Reduo de Danos ao uso e abuso de Substncias Psicoativas, sendo todos localizados no Brasil. As discusses encontradas perpassam a socializao de informaes quanto a possveis eventos referentes ao assunto e quanto s bases tericas da Reduo de Danos para Redutores de Danos e para usurios de drogas. As buscas por pesquisas realizadas sobre Reduo de Danos na base de banco de teses da CAPES apontam as diversas vicissitudes relacionadas s SPAs e Reduo de Danos, sendo que poucas estabelecem alguma relao com a Cidadania, a exemplo do trabalho de autoras como Cristina Maria Brites8, Elisngela Melo Reghelin9, Elize Massad da Fonseca10 e Miriam Alice do Lago.11. Porm, no foram encontradas teses, dissertaes ou artigos que discutissem o exerccio profissional em CAPSad e a prtica Redutora de Danos, articulado liberdade e cidadania dos usurios de drogas, abordando, dessa maneira, a diferena entre o que est posto para a interveno, atravs da Reduo de Danos, e a percepo dos profissionais, ou seja, o que de fato colocado em prtica. A percepo das questes relacionadas ao uso e abuso de drogas, bem como da Reduo de Danos e dos usurios de SPAs, diferente para cada um dos

tica e uso de drogas: Uma contribuio da ontologia social para o campo da sade pblica e da reduo de danos. 01/12/2006. 9 Reduo de Danos: Preveno ou Estmulo ao Uso Indevido de Drogas Injetveis?. 01/06/2001 10 Polticas de Reduo de Danos do Uso de Drogas. O Contexto Internacional e uma Anlise Preliminar aos Programas Brasileiros. 01/08/2005. 11 "Da marginalidade tolerncia. Reflexes ticas sobre a estratgia de reduo de danos". 01/06/1999.

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atores que atuam institucionalmente uma vez que cada indivduo capta uma situao de acordo com os aspectos que tm especial importncia para si mesmo. Sobre esse aspecto, vale reproduzir as palavras de Trindade quando diz que,
[...] cada sociedade constri um espao ambiental para si de acordo com as suas necessidades ou de acordo com as necessidades dominantes nessa sociedade. Nesse sentido, pode-se falar de vrias organizaes espaciais definidas a partir de suas respectivas organizaes sociais (1997, p. 6).

Sendo assim, medida que novas informaes so adquiridas, a percepo transformada e, nesse sentido, a compreenso da assistncia ao usurio, a partir dos pressupostos da Reduo de danos, tambm pode sofrer alteraes. A discusso sobre a prtica profissional pautada na Reduo de Danos emergente no campo da sade coletiva, pois, na medida em que novas tecnologias, a exemplo das desenvolvidas nos Centros de Ateno Psicossocial de lcool e outras drogas (CAPSad), se apresentam como modelo substitutivo ao manicomialista e vo alm das prticas repressivas, a manuteno de profissionais que no utilizam novas ferramentas para o tratamento ao usurio de drogas, como a Reduo de Danos, representa um risco ao direito e assistncia prestada ao mesmo. Historicamente, na medida em que a sociedade muda seus valores em relao s drogas, a forma de uso e a aceitao ou a rejeio destas tambm se alteram. No sculo XIX, por exemplo, o pio tinha seu uso consentido e at estimulado na Europa. E substncias antes proibidas sofreram modificaes e hoje so permitidas. Para exemplificar, [...] na Rssia durante meio sculo, beber caf foi um crime punido com tortura e mutilao das orelhas. Fumar tabaco causava excomunho entre catlicos e a amputao de membros na Turquia e na Prsia (POLLO-ARAUJO; MOREIRA, 2009, p.4). A intolerncia ao uso de drogas teve seu incio entre os sculos XIX e XX, conforme Pollo-Araujo e Moreira argumentam ao contar como se desenvolveu a proibio s drogas at culminar no que se convencionou chamar de Lei Seca:
Nos Estados Unidos, este ciclo teve incio com a perseguio ao pio em forma de fumo na Califrnia na dcada de 1870, passou pela campanha pela cocana e a primeira lei contra ela (o chamado Harrison Act, assinado em 1914), culminando na aprovao de um dispositivo legal proibia a

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venda, a distribuio e o consumo de bebidas alcolicas em todo o territrio americano: o Volstead Act, mais conhecido como a Lei Seca, que vigorou de 1919 a 1933. O ciclo de intolerncia foi um fenmeno mundial, no ocorrendo apenas nos Estados Unidos (POLLO-ARAUJO; MOREIRA, 2009, p. 7).

Findando a dcada de 1970, vrios pases viveram um segundo ciclo de intolerncia s drogas (Guerra s Drogas) promovido pelos Estados Unidos (POLLO-ARAUJO e MOREIRA, 2009). Neste pas, a proibio da posse, do uso e da distribuio da maioria das Substncias Psicoativas uma caracterstica imutvel (FONSECA e BASTOS, 2005, p. 291). Conforme esses autores (Fonseca e Bastos) relatam, durante o perodo de 1980 as tentativas de represso avivaram-se substancialmente:
A Lei Federal Antidrogas, de 1988, definiu como meta da poltica do Governo norte-americano a criao de uma Amrica livre de Drogas e foi vista por muitos como a declarao formal da Guerra s Drogas. A Lei Antidrogas de 1988 criou a Diviso Nacional de Controle de Drogas (Office of National Drug Control Policy - ONDCP) a fim de estabelecer prioridades e objetivos para o controle nacional de drogas, promulgar a Estratgia Naconal de Controle de Drogas anualmente e supervisionar a implantao dessa estratgia. (WEINGARDT; MARLATT, 1999, p. 245)

Pollo-Araujo e Moreira (2009) consideram o enfoque epidemiolgico e o psicossocial como motivadores para a proibio. Tal proibio e a poltica de guerra s drogas, seguindo o modelo americano, mostraram-se um fracasso como poltica de controle de drogas, [...] a julgar, [...] pelas declaraes dos prprios rgos repressivos e preventivos, tal estratgia tem se revelado incapaz de atingir o objetivo proposto de eliminar a oferta da Canabis, assim como de outros psicotrpicos ilcitos (MACRAE, 2004, p.12). A proibio um dos fatores que induz ao desenvolvimento de formas perigosas de consumo, tornando-se cada vez mais imperativa a elaborao de alternativas e polticas democrticas para lidar com o controle e a regulamentao das drogas que tenham como foco o sujeito e no a substncia, e respeitem os usurios de drogas em seus direitos e enquanto cidados. A prtica do uso de SPAs injetveis representa um fator comportamental de vulnerabilidade para disseminao da AIDS e outras doenas por proporcionar um maior nvel de exposio s situaes de risco de doenas sexualmente

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transmissveis queles que a consomem, o que demandou o surgimento e posterior implantao de uma poltica pblica de sade especificamente voltada para a preveno dessas. Nesse sentido, na dcada de 80, surge na Holanda, com o advento da AIDS e do ( poca) denominado grupo de risco12, a Reduo de Danos (RD), representando uma poltica pblica de sade direcionada aos usurios de drogas injetveis e sua rede de interao social, apesar de aes de Reduo de Danos j existirem desde 1926, como ser apresentado ao longo desse trabalho. No Brasil, a partir de 1994, o Ministrio da Sade (MS) assume a reduo de danos como importante estratgia de sade pblica para a preveno das DST/AIDS e hepatite entre usurios de drogas injetveis. A poltica de sade voltada para usurios de lcool e outras drogas, do Ministrio da Sade, est respaldada nos seguintes dados: 10% da populao urbana mundial faz uso de alguma SPA, superao de tratamentos psiquitricos ou mdicos para usurios de SPAs, reconhecimento da questo do uso de SPAs como um problema de sade pblica e oposio a tratamentos manicomiais, excludentes e que instituam como possibilidade nica a abstinncia.
No vcuo de propostas concretas, e na ausncia do estabelecimento de uma clara poltica de sade voltada para este segmento, surgiram no Brasil diversas alternativas de ateno de carter total, fechado e tendo como nico objetivo a ser alcanado a abstinncia (BRASIL, 2003, p. 07).

O modelo preconiza que o usurio de Substncias Psicoativas seja reconhecido enquanto cidado em detrimento ao doente, promovendo a sua reinsero social e a intersetorialidade das aes em sade, atravs da adoo da reduo de danos. Enquanto principal dispositivo da poltica de sade mental, os servios disponibilizados pelo CAPSad, regulamentados pela portaria GM/336, de 19 de fevereiro de 2002,
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No incio da epidemia, as pessoas infectadas eram em sua maioria homossexuais, profissionais do sexo, hemoflicos e usurios de drogas injetveis e, nesse sentido, faziam parte do grupo de risco para a infeco do vrus HIV. Com a expanso do vrus para heterossexuais de todas as faixas etrias e crianas, bem como a evoluo social e cultural, a terminologia foi abandonada, por ser carregada de um juzo de valor negativo, sofrendo esse grupo muito preconceito. Atualmente utiliza-se a terminologia comportamento de risco, para identificar o grupo de pessoas mais expostas a infeco. Dentre o comportamento de risco encontra-se a existncia de mltiplos (as) parceiros (as), prticas sexuais sem o uso de preservativo, compartilhamento de seringas e perfuro cortantes, bem como cachimbos.

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[...] devem oferecer atendimento dirio, sendo capazes de oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no intensiva, permitindo o planejamento teraputico dentro de uma perspectiva individualizada de evoluo contnua. Possibilitam ainda intervenes precoces, limitando o estigma associado ao tratamento. Assim, a rede proposta se baseia nesses servios comunitrios, apoiados por leitos psiquitricos em hospital geral e outras prticas de ateno comunitria (ex: internao domiciliar, participao comunitrias na discusso dos servios), de acordo com as necessidades da populao-alvo dos trabalhos (BRASIL, 2003, p.26). Posicionamentos contrrios ao da poltica de ateno integral tm como base modelos dominantes que permanecem historicamente, porm em lento processo de desconstruo atravs dos servios substitutivos de tratamento, tal qual o CAPSad (MORAIS, 2006). Os discursos utilizados por alguns profissionais que atuam nos CAPSad, em geral, apontam a RD como algo importante cujo termo se utiliza cotidianamente. Entretanto, necessrio investigar a convivncia ou no de resqucios de prticas anteriores a essa proposta, pertencentes a outros paradigmas de ateno, pautados na represso e discriminao ou at mesmo no modelo hospitalocntrico uma vez que as experincias e as questes levantadas pelas substncias psicoativas parecem resvalar em sentimentos profundos das pessoas: medos e esperanas. (MACRAE, 2004, p.12). possvel observar que os avanos, tanto na poltica de humanizao quanto na de ateno integral aos usurios de drogas, ainda se encontram em processo inicial de implantao. Porm se faz necessrio refletir a RD a partir das prticas institucionais e a partir da Clnica Ampliada13 para que os tcnicos dos servios possam se utilizar dos conceitos, pressupostos e estratgias, contribuindo para a construo de um novo lugar para os usurios, pautado na liberdade e cidadania, e para o estabelecimento de um estado de bem-estar social para todos, inclusive para o usurio de drogas ilcitas, e reconhecendo, assim, o esgotamento da estratgia de guerra s drogas. Pode-se at questionar se apenas os usurios de drogas necessitam de um novo lugar social. Porm, como pertencentes a um grupo de pessoas que estigmatizado e olhado de forma preconceituosa, por vezes como marginais, a
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A Clnica Ampliada justamente a transformao da ateno individual e coletiva, de forma que possibilite que outros aspectos do Sujeito, que no apenas o biolgico, possam ser compreendidos e trabalhados pelos profissionais de sade. (CUNHA, 2005, p. 12). Cunha compreende que na Clnica Ampliada existe uma relao de troca, um encontro entre Sujeitos, na qual se reconhece a singularidade das situaes vividas e a existncia de questes externas e internas, cujo compromisso a defesa e produo da vida.

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existncia de estratgias que favoream a sua participao nos mais diversos espaos pblicos, desmistificando o seu lugar no imaginrio social, de fundamental importncia. A poltica de Ateno Integral ao Usurio de lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade, fruto de intensas discusses quanto ao lugar de ateno do usurio de drogas e garantia de atendimento deste segmento populacional no Sistema nico de Sade (SUS), aponta para [...] a necessidade de estruturao e fortalecimento de uma rede de
assistncia centrada na ateno comunitria associada rede de servios de sade e sociais, que tenha nfase na reabilitao e reinsero social dos seus usurios, sempre considerando que a oferta de cuidados a pessoas que apresentem problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas deve ser baseada em dispositivos extra-hospitalares de ateno psicossocial especializada, devidamente articulados rede assistencial em sade mental e ao restante da rede de sade. Tais dispositivos devem fazer uso deliberado e eficaz dos conceitos de territrio e rede, bem como da lgica ampliada de reduo de danos, realizando uma procura ativa e sistemtica das necessidades a serem atendidas, de forma integrada ao meio cultural e comunidade em que esto inseridos, e de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica (BRASIL, 2003, p.25).

Quando trazida a questo da liberdade e da cidadania, tem-se por referncia a tentativa do SUS (lei no 8.080/90 e 8.142/90) de introduzir o termo usurio no sentido de destacar o protagonismo de que anteriormente era apenas um paciente (AMARANTE, 2007, p. 82). A passagem de paciente para usurio traz uma conotao de um lugar social das pessoas em sofrimento psquico. Ser livre ter capacidade para agir com a interveno da vontade e assumir o conjunto dos seus prprios atos, sabendo responder por eles (CHAUI, 2003). 3.1 Reduo de danos: conhecer para compreender
Non ridere, non lugere, neque detestari, sed intelligere (No rir, no lamentar, no odiar, mas sim compreender)

Espinosa

Para entender a Reduo de Danos necessrio compreend-la como toda ao que procura minimizar os possveis efeitos negativos que o consumo de Substncias Psicoativas (SPAs) pode causar na sade fsica e mental do usurio,

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visando promoo da sua sade. A RD representa um marco importante da atuao da sade pblica moderna, cujas aes
[...] correspondem a um conjunto de estratgias de sade pblica que tem por objetivo reduzir e/ou prevenir as conseqncias negativas associadas ao uso de drogas. [...] pode ser entendida, grosso modo, como uma alternativa s abordagens que tm como meta exclusiva a abstinncia de drogas. (FONSECA e BASTOS, 2005, p. 289).

De acordo com a Rede Brasileira de Reduo de Danos e Direitos Humanos (REDUC), a reduo de danos uma estratgia de sade pblica que busca controlar as possveis consequncias adversas do consumo de psicoativos lcitos ou ilcitos sem, necessariamente, interromper esse uso, buscando incluso social e cidadania para usurios de drogas14. J para o psiquiatra e coordenador do Programa de Estudos e Assistncia ao uso Indevido de Drogas (PROJAD), Marcelo Santos Cruz, a Reduo de Danos compreendida como
[...] uma estratgia de abordagem das questes relativas ao uso de drogas, que no pressupe a extino do uso de drogas, seja no mbito coletivo, seja no de cada indivduo, mas que formula prticas que diminuem os danos para aqueles que usam drogas e para os grupos sociais com os quais convivem (CRUZ, 2006, p. 14).

Para abordar temticas referentes questo do usurio e da sua relao com as substncias psicoativas necessrio registrar que Insistir em ver a droga necessariamente como um mal desconhecer um dado elementar: as pessoas tm parte ativa na busca destas substncias (MACRAE, 2004, p. 12). Nesse sentido, a Reduo de Danos, segundo lbum seriado disponibilizado pelo Ministrio da Sade (2008) em sua pgina inicial, uma estratgia de sade pblica que busca reduzir os prejuzos sociais e sade de quem usa lcool e outras drogas. Respeita a liberdade de escolha no exigindo a abstinncia. (MS, 2008). Observando as experincias de vrios pases, percebe-se que, assim como as polticas pblicas, as leis sobre drogas incidem sobre a cidadania dos usurios e provoca o aumento do nmero de casos de AIDS, da quantidade de presos, das taxas de homicdios e das overdoses. Nesse sentido, a RD , ento, uma aliada na busca por um estado de bem-estar social para todos, inclusive para os usurios de

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Disponvel em: <http://www.reduc.org.br/index.php>. Acesso em: 12 ago. 2009.

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drogas, que procura por alternativas para o discurso da guerra antidrogas, visando, tambm, um Estado de maior participao e justia social. necessrio analisar que entre os usurios de drogas ilcitas, as duas maiores causas de morte so doenas infecciosas, a exemplo da infeco pelo vrus HIV e violncia. importante fazer a relao dessas duas causas, a vulnerabilidade esta ancorada em fatores sociais, sendo necessrio o envolvimento de diversos setores sociais e incluso dos prprios usurios para a diminuio desses efeitos. Inicialmente destinados para a troca de seringas usadas por esterilizadas, os programas de RD, foram implantados em consequncia do crescimento da Hepatite B em usurios de drogas injetveis. Comumente se pensa que os programas de trocas de seringas tiveram incio em funo da epidemia do HIV/AIDS. Porm, segundo Francisco Bastos, foi a hepatite B que deflagrou esses programas uma vez que essa doena motivou a preocupao com o compartilhamento de seringas, ainda que na poca j existisse o advento do HIV/AIDS, que afetava principalmente os homossexuais masculinos e os que haviam feito transfuso de sangue ou recebido componentes do sangue (hemoderivados). Esse programa de toca de seringas havia sido criado pelos prprios usurios (atravs de suas associaes) na Holanda (Junkiebonden). importante observar, ento, que a RD nasceu de um movimento social na busca por solues concretas para uma questo de sade pblica. Dessa forma, antes de se tornar um conceito e uma estratgia, a reduo de danos deu-se enquanto movimento poltico. Um pouco mais dessa histria ser apresentada a seguir. Nos anos 70, a Holanda iniciou um processo de construo de uma poltica de tolerncia s drogas. Em 1972, por exemplo, publicou um documento pelo Comit de Narcticos contemplando estratgias de intervenes pautadas na reduo de danos. Em 1976 houve uma reviso da Lei Holandesa do pio, a qual passa a diferenciar o tratamento a ser dado s drogas com risco inaceitvel (como herona, cocana, anfetaminas e LSD) e quelas que oferecem riscos mais baixos como a maconha e o haxixe. Compreende-se, ento, que o primeiro programa com aes sistematizadas de RD aconteceu na Holanda.

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Entretanto, a primeira ao de reduo de danos apresenta a sua origem em Liverpool, na Inglaterra, em 1926, com o relatrio Rolleston15, que estabelecia a possibilidade de o mdico prescrever, legalmente, opiceos para dependentes desta droga como parte do tratamento e objetivando possibilitar ao usurio desta droga uma vida de interao com a sociedade. Naquela poca, pressupunha-se ser mais adequada a interrupo completa do uso de opiceos, no entanto, por reconhecer que seu uso estava intrinsecamente associado s caractersticas de vida dos usurios, acreditava-se que a prescrio mdica da droga poderia minimizar os efeitos mais danosos sade dos indivduos com ela envolvidos. A partir de 1985, os dependentes passaram a dispor de uma grande variedade de servios, incluindo a troca de seringas, a educao em sua comunidade, a prescrio de drogas como herona e cocana, os servios de aconselhamento, emprego e moradia, alm do tratamento para a dependncia, aliado internao para desintoxicao. Sendo assim, intervenes fundamentadas na reduo de danos foram sistematizadas neste perodo. A reduo de danos est embasada na compreenso de que impossvel uma sociedade sem drogas; e de que o combate a elas contraria os direitos individuais, negando liberdade e cidadania dos usurios de SPAs lcitas e ilcitas. Conforme o site da Associao Brasileira de Redutoras e Redutores de Danos (ABORDA)16,
A RD, enquanto estratgia de cuidado, engendra um discurso poltico que entende sade como sinnimo de autonomia. Isto significa colocar-se, no campo da sade, a partir de uma compreenso da histria das prticas ocidentais de cuidado como sendo a histria do desenvolvimento de dispositivos de controle, situando, neste contexto, Reduo de Danos como possibilidade de resistncia a este processo. Como possibilidade de exerccio do cuidado de si. (www.abordabrasil.org em 21 de abril de 2009).

No entanto, a implantao de programas e aes pautadas nessa abordagem ainda alvo de crticas e censuras, gerando polmicas e contradies de vrias ordens, ainda que nos programas de reduo de danos as abordagens apresentem repercusses de ordem individual, mas tambm para aqueles que no fazem uso de SPA.
15

O Rolleston Report um relatrio que, atravs de recomendaes,possibilitou que mdicos ingleses utilizassem opiceos nos tratamentos clnicos. 16 Criada em 1997 com o objetivo de estabelecer a Reduo de Danos enquanto uma poltica pblica, fortalecendo e desenvolvendo aes em defesa do profissional, redutor de danos.

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importante analisar que, apesar do uso da substncia psicoativa ser individual, os riscos derivados desse uso tambm so coletivos. O comportamento de risco percebido e negociado na rede das relaes sociais, sendo, em ltima instncia, fruto das interaes sociais, e neste campo que as estratgias de preveno devem atuar. Alm do exposto, a RD objetiva a cidadania plena do usurio e no a sua culpabilizao pelo consumo da substncia, no significando, porm, que estimule o consumo desta, numa compreenso de tratamento ao sujeito e no a substancia a qual faz uso. Dentro de uma perspectiva de sade pblica, o planejamento de aes e atividades deve contemplar grandes parcelas da populao, de forma que a abstinncia no seja a nica meta vivel e possvel aos usurios. Nesse sentido, a Reduo de Danos deve ser algo compreendido institucionalmente para que seja possvel o desenvolvimento de estratgias teraputicas propositivas para a reduo de riscos e danos causados pelo uso e/ou abuso de drogas. 3.2 Pressupostos da estratgia de reduo de riscos e danos: aprecie sem moderao!
Porque o caminho da gente outro. O caminho da gente o caminho do corao. na veia direto. No tem intermedirio. (...) ... Ento t bem: a sua vida vale mais que a sua loucura. Ento voc leva seus preservativos, usa... voc faz o que quiser (...) igual trnsito. Voc passa do jeito que voc quiser, mas tem permitido uma velocidade, Tem que passar a marcha, depois voc pode fazer tudo o que voc... Mas voc tem que obedecer um limite de velocidade... Vamos curtir essa loucura, mas vamos curtir equipado. SJ Masculino (CAIAFFA, 2001)

A Associao Internacional de Reduo de Danos (IHRA) admite que existam danos e consequncias envolvidas no uso da droga. E embora no rejeite a abstinncia, no a considera como a nica meta a ser alcanada pelos usurios de SPAs. A estratgia de reduo de danos reconhece os direitos humanos individuais, estando embasada na aceitao da integridade e responsabilidade dos indivduos.

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Como j foi apresentado neste trabalho, inicialmente as aes de RD buscavam evitar a disseminao de hepatites e DST/AIDS entre usurios de drogas, tendo como estratgia mais visvel a troca de seringas usadas por novas, contando com o apoio do Ministrio da Sade no Brasil,
As aes de RD para a Aids iniciadas a cerca de uma dcada no foram seguidas pelo aumento do consumo de drogas injetveis ou da contaminao com o HIV e outras doenas de contgio por via venosa como era a preocupao daqueles que, desde ento, j se posicionavam contra a estratgia da RD. Ao contrrio, h evidncias da diminuio progressiva da participao do grupo de usurios de drogas injetveis entre os novos casos de contgio (CRUZ, 2006, p. 16).

Essa estratgia (a troca de seringas usadas por novas) foi bastante criticada, assim como a prpria prtica da reduo de danos, inclusive porque, para algumas pessoas, a maneira mais eficiente de reduzir os danos , em primeiro lugar, no usar drogas. Outra crtica RD feita tanto por se acreditar que os mtodos que utiliza para a diminuio dos danos provocados pelo uso de drogas so ineficazes quanto por se achar que ela traria um aumento no uso de drogas ilcitas. Porm, necessrio afirmar, que no foi encontrada na literatura, nenhuma pesquisa cientfica que aponte o aumento do consumo de substancia psicoativa, nas comunidades em que foram implantadas estratgias de troca de seringas. Pode-se afirmar que pragmatismo e realismo caracterizam a reduo de danos, por isso no exige dos usurios de SPAs a adoo de procedimentos que eles no poderiam cumprir. A abstinncia sexual e a interrupo de drogas injetveis no eram procedimentos aceitos e colocados em prtica por eles, necessitando, ento, da implementao de estratgias mais realistas e prticas para conter o avano da contaminao pelo HIV/AIDS.
importante destacar ainda que a opo por uma estratgia de RD no contraditria com a utilizao de aes no sentido de diminuir a oferta do consumo de drogas. Na realidade, como demonstram Stimson e Fitch (2003), estratgias de RD s so opostas s posturas proibicionistas que se propem resolver os problemas relacionados ao uso de drogas pela sua proibio (CRUZ, 2006, p. 17).

importante ressaltar que os princpios da reduo de danos esto presentes na vida cotidiana, podendo ser trazido como exemplo os cintos de segurana, as barreiras protetoras nas estradas e os airbags que reduzem a possibilidade de

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ferimentos em um acidente automobilstico. Ainda que existam as leis e campanhas educativas, algumas pessoas vo dirigir carros de forma perigosa, esquecendo-se que algumas estratgias reduziriam as possibilidades de danos. Em alguns pases, beber gua, que fundamental para a existncia humana, um comportamento de risco. Por esse motivo, ferve-se a gua para reduzir a contaminao ou utiliza-se gua engarrafada. Outro exemplo pode ser dado pelo comportamento de jovens que praticam esportes de risco, em geral, na busca de adrenalina, como na prtica do skate. Porm, eles se protegem com joelheiras, capacetes e outros equipamentos de segurana para reduzir danos. Dessa forma, possvel perceber, nesses poucos exemplos, que muitas atividades da vida cotidiana envolvem as prticas redutoras de danos.
Alm da preveno de danos como o contgio de doenas transmissveis por via venosa ou sexual, outras prticas preventivas devem ser consideradas como estratgias de RD. Como exemplo podemos citar as campanhas para diminuir os riscos de acidentes de trnsito relacionados ao uso do lcool que propem a dissociao do ato de beber do ato de dirigir. (CRUZ, 2006, p. 17).

Embora a reduo de danos tenha sido tradicionalmente identificada a mecanismos adotados visando diminuir os riscos associados ao uso de drogas ilcitas, ela tambm pode ser aplicada quando da utilizao de outras substncias como o lcool e o tabaco. So elementos da Reduo de danos: Complementaridade s estratgias de controle da demanda e da oferta; Foco nas conseqncias e no nos comportamentos em si; Realismo e reconhecimento da inexistncia de uma sociedade sem drogas; No julgamento do consumo de lcool e preocupao com a reduo de problemas advindos desse uso; Pragmatismo nas propostas de interveno.

Os PRDs apresentam alternativas para o uso imoderado de drogas, uma vez que renem um conjunto variado de aes de reduo de danos que podem ser desenvolvidas de forma autnoma pelas instituies que o adotarem. importante apontar que, nesse sentido, o usurio ao ser atendido por um PRD: pode trocar sua seringa, receber orientaes sobre o uso correto do preservativo, alm do prprio insumo, receber atendimentos mdicos e encaminhamentos para a rede de sade,

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receber apoio quanto sua insero profissional e produtiva, contando, ainda, com tratamento preventivo de assistncia e promoo da sade. Como se sabe, o preconceito e o estigma fazem parte do cotidiano dos usurios de drogas, principalmente das ilcitas: eles por vezes so marginalizados pelas unidades no apenas de sade (BASTOS, 2003, p. 19). Segundo Bastos, esses so motivos que justificam a necessidade de investimentos em treinamento dos profissionais de sade para
[...] que tenha lugar uma profunda reformulao das atitudes dos profissionais e da populao de um modo geral com relao aos usurios de drogas, em paralelo com uma maior disponibilidade e desconfiana por parte dos usurios na sua interao cotidiana com os profissionais de sade (BASTOS, 2003, p. 19).

Pode-se afirmar que as aes de reduo de danos se constituem em atividades eminentemente comunitrias, pois a demanda por drogas possui um forte componente social, mediado pelas culturas, pelos hbitos e pelas expectativas de grupos e populaes. No possvel modificar hbitos individuais sem o suporte de estruturas sociais que vo alm das famlias, s comunidades propriamente ditas. Em se tratando de processos fortemente interativos, no existe como reduzir danos de indivduos fora do seu contexto social. A participao efetiva das comunidades permite que as mudanas, no sentido da utilizao de comportamentos e condutas menos danosas sade dos indivduos, ao se tornarem legtimas e desejveis aos olhos da comunidade, ganhem apoio e sustentabilidade, gerando um efeito multiplicador. O diferencial a oferta de amplo leque de alternativas preventivas, assistenciais, de suporte psicossocial e promoo da sade, sempre em um clima receptivo e amigvel, e sem exigncias complexas em termos de horrio, frequncia, entre outras. Vale registrar que tecnicamente estas propostas flexveis so denominadas propostas de baixa exigncia.. A estratgia inclui, alm da troca de seringas e agulhas, orientao e aconselhamento sobre riscos do uso abusivo de drogas e da transmisso do HIV, desinfeco do equipamento de injeo por meio de fornecimento de hipoclorito de sdio, estmulo ao uso individual dos fornecimentos de injeo e encaminhamento dos usurios de drogas injetveis (UDIs) aos servios de sade mental.

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Para exemplificar esse conjunto de alternativas oferecidas aos usurios, ser relatado a seguir o caso de um paciente assistido na unidade da qual fiz parte, que fazia uso de mltiplas drogas, sendo estas lcitas e ilcitas, incluindo injetvel, cujo pedido era deixar as drogas, que havia chegado at a unidade encaminhado pela esposa. No primeiro contato com o paciente, realizei o acolhimento do seu sofrimento. Ele falava sobre os prejuzos econmicos, sociais e familiares deste consumo e contava que, apesar de ter profisso e ser reconhecido por este fazer, todo o recurso advindo desse labor era transformado em cinzas. Assim, seu repertrio social era estreitado s ruas, onde o acesso a droga era favorecido, o que o distanciava da esposa e das filhas, colocando em situao de risco a sua sade (por compartilhamento de cachimbos e seringas, alm de prticas sexuais desprotegidas) bem como as suas questes sociais (por vezes, interrompia o servio quando recebia a remunerao e se afastava do seu lar, da convivncia da famlia e dos amigos no usurios de SPAs). Aps saber que, no CAPSad, ele seria acompanhado por uma equipe multiprofissional, gradativamente, passou a fazer parte de oficinas voltadas para o desenvolvido de cuidados com a sade, da preveno ao uso abusivo de drogas e s DST/ AIDS (sendo essa ltima coordenada por um redutor de danos). Vale ressaltar que antes da sua insero nas oficinas, discutiu-se com ele a sua participao nas mesmas. Depois de construdo o seu projeto teraputico17, o paciente faltou aos atendimentos com a tcnica de referncia18, apesar de ter chegado ao servio disposto a entrar em abstinncia. Aps retornar unidade e relatar a dificuldade em romper com o repertrio de uso, ele foi se engajando em uma ou mais atividades, sendo uma delas a oficina de futebol, ofertada no dia de segunda-feira. Por ser uma atividade que requer esforo fsico, com intensidade aerbica, o paciente percebeu que estava comprometido mais do que gostaria com as drogas.

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Projeto teraputico o norte para o acompanhamento, em que constam quais drogas o paciente faz uso, com a escala de preocupao dentre elas para o usurio e de que forma ser o seu tratamento no centro, assim como os dados sobre a participao em oficinas e grupos, o acompanhamento com demais profissionais de enfermagem, servio social, terapia ocupacional, servio social, etc. 18 Tcnico de referncia, para esta unidade, o profissional que ir acompanhar todo o processo do paciente e que pode ter qualquer especialidade, contanto que tenha nvel superior. este que dar o norte do tratamento, juntamente ao paciente, e que construir o projeto teraputico individualizado.

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Pois, entre fazer uso do crack e jogar bola, o crack tinha mais espao, ainda que o jogo representasse uma atividade de lazer e lhe trouxesse prazer. Aos poucos, nos atendimentos, ele foi diminuindo o consumo, em funo, sobretudo, do desejo de participar da atividade esportiva, at passar para o uso de uma droga mais leve. No decorrer do tratamento e simultaneamente, ele recebia preservativo regularmente e passava a praticar, de forma sistemtica, o sexo mais seguro (uma vez que tinha acesso ao insumo periodicamente), tambm diminuiu a prtica sexual com mltiplas parceiras e se aproximou da sua companheira. Em dado momento, ele sentiu interesse em participar da uma oficina de Informao e Cidadania, na qual os participantes tinham acesso a instituies sociais atravs de visitas institucionais. Nestas visitas, descobriu que enquanto cidado, ainda que usurio de drogas, podia ter acesso a equipamentos sociais e culturais da cidade, bem como os de sade, e passou a frequentar o Centro Social Urbano do bairro e a fazer parte neste Centro do Infocentro19. possvel afirmar que o motivo inicial que levou o usurio ao CAPSad foi a busca pela abstinncia ao uso de mltiplas drogas, inclusive injetvel. No entanto, a ao do Centro foi alm, uma vez que lhe conferiu a idia de apoio e suporte, e o entendimento de que o poder pblico (enquanto organizao) apresenta preocupao com a sua sade, investindo recursos humanos e materiais em seu benefcio. Na reduo de danos, os formulrios de polticas avaliam cuidadosamente os direitos humanos e procuram solues que respeitem tanto os consumidores de SPAs quanto o seu ambiente, visando, principalmente, um consumo responsvel e solues prticas que restrinjam os danos do lcool e outras drogas. O Movimento de Reduo de Danos tolerante com comportamentos no-convencionais e respeita o direito individual de usar SPAs, e sua abordagem objetiva atingir tanto os danos causados pelo usurio a si mesmo quanto os danos causados a terceiros.
O Ministrio da Sade fornece suporte a 160 projetos de reduo de danos, oferecendo acesso a 84.000 UDIs, representando uma cobertura de 10% para esta populao especfica. Existem no Pas cerca de 11 leis estaduais e municipais de reduo de danos, 02 associaes nacionais de redutores de danos e 16 associaes estaduais/municipais de reduo de danos. (BRASIL, 2003, p. 36)
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Centro de incluso sociodigital do Governo do Estado, onde as pessoas da comunidade aprendem a manusear o computador, podendo ter acesso a eles para fazer currculos, tirar a segunda via de contas e navegar pela internet.

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importante assinalar que so muitos os desafios do paradigma da reduo de danos no que tange a abordagem do consumo prejudicial20 e no do consumo em si. A Reduo de Danos trabalha fundamentalmente com a orientao a prticas de preveno e cuidados com a sade, baseando-se na necessidade de respeitar sempre as escolhas individuas. Assim, inicia um debate sobre a hipocrisia da sociedade em relao a substncias psicoativas lcitas e ilcitas. Para o indivduo, mais fcil incorporar e utilizar um discurso j existente do que adotar novos discursos. Tal perspectiva esta em consonncia com Acselrad, como apresentado a seguir: Mais do que tomar a palavra, deseja ser envolvido por ela, deseja encontrarse de imediato no interior do discurso, no qual as verdades, uma a uma, se apresentem e ele apenas se deixe levar. [...] O desejo de se deixar levar e o poder exercido pelas instituies seriam rplicas de uma inquietao, diante dos poderes e perigos que envolvem a construo de um discurso prprio sua realidade material de coisa pronunciada e escrita, sua durao transitria, o prprio sentido temporal das palavras. A partir da, o discurso das instituies se organiza como instrumento de poder, no havendo espao para refletir sobre as contradies que, ontem e hoje, permeiam o uso de drogas (ACSELRAD, 2005, p. 184). Nesse sentido, faz-se necessrio assegurar a liberdade do usurio em decidir pela continuidade ou no do uso da droga, mesmo que se compreendam as inmeras alteraes que todo uso de qualquer substncia psicoativa traz. Existem motivaes biolgicas, psicolgicas e culturais para o uso de SPAs que podem ser compreendidas mediante uma triangulao de fatores, como se indica na Figura 1.

Sujeito

Substncia

Momento scio-cultural

Figura 1 - Triangulao de fatores para uso de SPAs.

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Tambm chamado de uso nocivo, segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID). aquele que resulta em dano fsico ou mental, enquanto no Manual de Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM), esse uso engloba tambm consequncias sociais (DUARTE e MORIHISA, 2008, p. 46).

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A dependncia s SPAs produz sofrimento que da ordem do real, porm a representao simblica que determina o modo como tais substncias so entendidas socialmente (aceitas ou condenadas) s podem ser compreendidas melhor ao considerarem-se as peculiaridades socioculturais de seus usurios. (MOTA, 2007, p. 55). Dessa forma, importante analisar, a partir do grfico e do que aponta Mota (2007), que a concepo das SPA, muda historicamente e a sua classificao e a forma como esta aceita ou no socialmente, tambm trazem repercusses na relao que o usurio estabelece com a droga.

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4 HISTRICO DAS LEIS E POLTICAS SOBRE DROGAS: UMA BREVE ANLISE DO CASO BRASIL

Quanto mais se tenta dirigi-las Com regras e proibies, Mais pobres se tornam as vidas das pessoas, Mais elas vivem em oposio. Lao Tzu, To Te Ching 57, 2600 ca.

H um amplo debate nos mais diversos setores da sociedade no que tange descriminalizao, legalizao da maconha e de outras drogas ilcitas, assim como em relao s questes referentes ao tratamento, s formas de abordagem, incluso social do usurio, ao trfico, violncia, entre outros aspectos. Tambm so tema de discusses, principalmente ao longo dos ltimos 10 anos, as legislaes relacionadas ao uso e comrcio das SPAs. Algumas dessas discusses sero abordadas neste captulo. Nele, pretende-se realizar um dilogo entre as diversas legislaes e polticas que fizeram/ fazem parte de possveis avanos, at a dita aceitao da Reduo de danos enquanto uma abordagem pragmtica e emptica, que busca acessar os usurios de SPA, nos seus locais de convivncia e no da forma e local onde, comumente, a sociedade acredita que estes deveriam estar: longe do alcance dos olhos. Embora reconhea a importncia do primeiro ato legal do qual o Brasil foi signatrio (mediante acordos internacionais) datado de 191521, no qual se adotava o modelo sanitrio-policial por meio de tratamento e internao compulsria, interdio de direitos, etc., este trabalho abordar as legislaes brasileiras a partir da dcada de 70, como a Lei 6.378, de 1976, que, conforme assegura Ribeiro (2006), apresentou pequenas mudanas nas legislaes vigoradas durante o perodo do regime militar. Tais mudanas so mais perceptveis a partir do restabelecimento do Estado Democrtico de Direito, a partir da Constituio de 1988, e esta se deu a reboque das reformas institucionais e legislativas que, poca, a imprensa se referia como entulho autoritrio (RIBEIRO, 2006, p. 470).
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O decreto n 11.481, de 10.02.1915, determinava o cumprimento da Conveno firmada na Conferncia Internacional do pio, realizada em Haia em 1912 (RIBEIRO, 2006, p. 470).

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Ao considerarmos que o caminho do crime a cadeia, do doente o hospital e do pecador o inferno, percebemos que se mudarmos o contexto mudaremos tambm o caminho trilhado por essas pessoas sem necessariamente mexer com a individualidade e com as escolhas pessoais (SIQUEIRA, 2006, p. 14).

Cabe ao estado exercer o controle sobre as questes relacionadas ao trfico e consumo de drogas, no havendo espao para discusses coletivas e sim para o combate, na perspectiva proibicionista. Nesse ponto, vale discutir, sucintamente, direitos individuais e direitos coletivos. Para fins de reflexo sobre questes relacionadas ao campo do direito, vale utilizar das discusses de Chau (2003) que apresenta o conceito trazido pelos filsofos Hobbes e Espinosa para Direito Natural enquanto um fato da natureza, e o poder de autoconservao do indivduo. Conforme a autora (2003), Hobbes

concebe a poltica enquanto meio de controlar o desejo insacivel de mais poder, e, para Espinosa, como meio de dar vazo ao desejo natural dos homens de governar e no ser governados, sem que se destruam uns aos outros. Para estes filsofos, a poltica, tambm uma arte para produzir instituies pblicas adequadas segurana e paz, e no aes principescas ditadas pela busca da honra, da fama e da glria (CHAU, 2003, p. 292). Chau (2003), utilizando-se do termo designado por Kant, Sociabilidade insocivel, coloca que o
[...] advento da poltica no transforma a natureza humana (no h como desfazer o ncleo passional), mas simplesmente cria condies para que uma sociabilidade pacfica e segura tenha seu lugar (CHAUI, 2003, p. 290).

Na qualidade de sdito para Hobbes e de cidado para Espinosa, estes tm plena liberdade sobre coisas e atos cujo direito no tenha passado para a esfera da soberania, que poderia constrang-los (CHAU, 2003, p. 292). Porm, no que tange ao exerccio da liberdade para o uso de drogas, seria necessrio que o estado favorecesse o acesso a informaes e assistncia ao cidado. Mas, ainda que respeitando os diretos individuais destes usurios, no possvel afirmar que todos teriam a capacidade de decidir sobre o uso que faz da droga, a exemplo das crianas e adolescentes, cidados ainda em fase de formao e com diminuda capacidade de tomar deciso. No entanto, importante apontar que, o prprio controle social s drogas, poderia estimular a sua experimentao. (CASTRO; ABRAMOVAY, 2002, p. 236).

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Nesse sentido, faz-se necessrio um amplo debate sobre a temtica, com participao da sociedade civil, para que seja possvel, desenvolver estratgias e polticas que no se constituam enquanto violao de direitos e de mecanismos que promovam uma maior excluso social dos usurios, conforme aponta Vidal (2009):
Usadas para reforar os mecanismos institucionais de punio e controle sobre essas populaes, seus hbitos e costumes tradicionais, essas leis e polticas foram implantadas durante perodos marcados pelo autoritarismo estatal e pela restrio de direitos e liberdades adquiridos, ignorando ou se opondo aos saberes cientficos sobre o tema e sem maiores debates ou dilogo com os setores interessados na sociedade civil (VIDAL, 2009, p. 68).

A partir dessa perspectiva, possvel analisar que a maioria das legislaes vigentes relacionadas ao controle das substancias psicoativas, foram estabelecidas sem o debate com a sociedade, favorecendo o estigma social no apenas ao que comercializa a substancia, mas tambm quele que a consome. Avalia-se, dessa forma, que em uma legislao proibicionista, ainda que a sua criao seja no sentido de garantir o bem da coletividade de no sofrer danos em detrimento ao individual, h que se analisar se o uso de drogas produz um mal em si, quer seja ao indivduo usurio, quer seja coletividade. Diante disso, a Reduo de danos pe em destaque essa discusso, pois no trabalha na perspectiva da substncia, mas, sim, do usurio e das suas formas de uso. Quando na abordagem no se diz ao usurio para que ele interrompa o uso da droga, entende-se que essa deciso individual, mas no se deixa de considerar a dimenso coletiva desse ato no momento em que se disponibilizam estratgias de proteo pessoal, social e sade deste e da coletividade. Tais estratgias no desrespeitam o cidado que faz uso de lcool e/ou outras drogas, desconsiderando a licitude deste uso ou no, mas admitindo a magnitude dos possveis riscos e danos causados pelo uso destas pelo cidado, sendo assim respeitados os direitos individuais, sem ferir os direitos coletivos. As legislaes relacionadas ao uso, porte e venda de drogas, ao longo da histria brasileira, trazem de forma clara ou velada o slogan, no use drogas, como princpio de preveno.
Havia de ser realmente uma contra-mo imaginar que possvel o uso responsvel, experimentar entender o uso de drogas como uma noo de direito individual dentro de uma noo mais ampla de cidadania e conseqentemente de Direitos Humanos (SIQUEIRA, 2006, p. 07).

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Com vigncia desde 1976, a Lei no 6.36822 traz a concepo ideolgica da represso e criminalizao como poltica de drogas, o que no difere muito da lei posterior a ela Lei no 10.409 de 11 de janeiro de 2002. importante salientar que todas as substncias entorpecentes e/ou capazes de determinar dependncia fsica ou psquica so compreendidas como droga por essa lei. possvel perceber nessa lei, uma inadequao quando na utilizao do termo entorpecente, enquanto o mais adequado seria a utilizao da terminologia Substancia Psicoativa. Todos os usurios de SPAs, sendo estes infratores ou no, passaram a ter direito de assistncia sade a partir da promulgao da Lei no 6.368. Esse tratamento, conforme o artigo 10, dar-se- sob regime de internao hospitalar, ser obrigatrio quando o quadro clnico do dependente ou a natureza de suas manifestaes psicopatolgicas assim o exigirem. Est previsto nesta lei sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes que determinam dependncia fsica ou psquica, Captulo III, artigo 12, que:
[...] importar ou exportar, remeter, reparar, produzir, fabricar, adquirir, vender, expor venda ou oferecer, fornecer ainda que gratuitamente, ter em depsito, transportar, trazer consigo, guardar, prescrever, ministrar ou entregar, de qualquer forma, a consumo substncias entorpecentes ou que determine dependncia fsica ou psquica, sem autorizao ou em desacordo com determinao legal ou regulamentar.

O decreto no 85.110, de 02 de setembro de 1980, que institui o Sistema Nacional de Preveno, Fiscalizao e Represso de Entorpecentes e o Conselho Federal de Entorpecentes, que presidido por um membro indicado pelo Ministrio da Justia, tem por competncia elaborar planos, exercer orientao normativa, dentre outras competncias referentes s atividades relacionadas ao trfico e uso de entorpecentes e substncias que determinem dependncia fsica ou psquica. Dentre as suas diretrizes, estabelece a relao entre a educao e a Secretaria da Receita Federal. Em relao sade, no artigo 10, determina que o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social e a Fundao Legio Brasileira de Assistncia e pela Fundao Nacional do Bem- Estar do Menor devem prestar assistncia social e sade.

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Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L6368.htm>. Acesso em: 9 jul. 2009.

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preciso lembrar que a priso era a prtica mais utilizada na poca, numa tentativa de alcance da abstinncia ao uso de drogas. Outro aspecto marcante a nfase dada ao combate ao trfico e represso ao uso, sendo a droga oficialmente, uma questo de segurana nacional do Brasil. (MARLATT, 1999, p. X).
A falta de debate, ou melhor, a imposio de uma agenda que arbitrria e autoritariamente exclui da discusso probe uma srie de itens constitui a fonte de todas as proibies (PERDUCA, 2005, p. 54).

No ano de 2002, com a revogao da Lei no 6.368, foi sancionada a Lei no 10.40923 da qual entraram em vigor somente os artigos que no envolvem procedimentos penais (MORAIS, 2006, p. 181). No ano de 2006, aps longas discusses, entrou em vigor a Lei no 11.34324, revogando a Lei no 6.368 de 1976 e a Lei no 10.409, de 2002, que, em princpio, significou um avano no que tange s legislaes por contemplar eixos relacionados preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas, com a descriminalizao de posse da droga para consumo prprio. Esse suposto avano, mediante o cenrio repressivo com dbil ateno ao usurio, expresso por Karam (2005), quando afirma:
A poltica de drogas traduzida em nossa legislao, fruto da opo pela criminalizao de condutas relativas a determinadas substncias daquela natureza qualificadas como ilcitas, tem na irracionalidade desta opo repressora no seu centro, irracionalidade cujo aprofundamento se reflete em cada um dos projetos supostamente inovadores, que, vez por outra, se apresentam para substituir as leis vigentes [...] (KARAM, 2005, p. 155).

Contudo, a primeira vez que se faz referncia s aes de Reduo de Riscos e Danos sociais e sade em uma legislao sobre drogas, sendo esta regulamentada pelo Ministrio da Sade. Nesse sentido, a poltica estruturou-se em torno dos seguintes eixos: preveno; tratamento, recuperao e reinsero social; reduo de danos sociais e sade; represso; estudos, pesquisas e avaliaes (ALVES, 2009, p. 48).

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Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/2002/L10409.htm>. Acesso em: 9 jul. 2009. 24 Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11343.htm>. Acesso em: 9 jul. 2009.

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Nessa nova Lei, o sujeito que for pego portando substncia psicoativa sofre sanes que vo desde a advertncia e prestao de servio comunidade, ao comparecimento a programas educativos. No tocante as sanes, devem ser colocadas as seguintes questes: Como saber se o uso que o sujeito est fazendo da SPA merecedor de uma advertncia, da prestao de servios comunidade ou do encaminhamento para programas educativos? Por ser o nico legitimado pelo Estado para o tratamento ao usurio de SPA, o CAPSad vem sendo o local de encaminhamento pelos juzes daqueles que tem como sano o comparecimento a programas educativos. Porm, ele um servio de sade no qual o paciente precisa se implicar no tratamento e no participar deste em funo de uma ordem judiciria. Outra questo que precisa ser analisada: possuem os juzes formao relacionada s questes de tratamento para o usurio de lcool e outras drogas para indicar qual seria o tempo necessrio para esse comparecimento? As respostas para essas questes ainda esto em processo de construo, a partir de uma maior fundamentao que perpasse a legalizao das substncias, os direitos individuais e os direitos coletivos. Vale ressaltar que a falta de informaes adequadas sobre as questes referentes aos usos de SPA enviesa o passo mais importante desta lei, apresentado no art. 28, que distingue o usurio do traficante. Alves (2009) elaborou um quadro comparativo entre o modelo focado na abstinncia e aquele orientado pela perspectiva da reduo de danos (Tabela 1), esclarecendo que:
Esta comparao enfoca a dimenso tecnolgica, destacando as principais diferenas entre os saberes norteadores das prticas e a forma de organizao dos processos de trabalho em sade para cada modelo de ateno (ALVES, 2009, p. 42).

Na contramo do avano da lei 11.343, encontra-se a justia teraputica, que encaminha para os servios de sade pacientes sem qualquer demanda para tratamento, sobrecarregando os servios com pacientes que no necessariamente possuem problemas com o uso de drogas. Tais problemas podem ser compreendidos a partir de questes relacionadas mudana no padro de consumo e s repercusses deste uso na vida do usurio.

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Tabela 1 - Comparao entre os modelos de ateno sade de usurios de lcool e outras drogas
Modelo de ateno centrado na abstinncia O consumo de drogas constitui um problema moral/crime ou doena de determinao gentica/biolgica. Modelo de ateno orientado pela reduo de danos O consumo de drogas um fenmeno complexo, determinado por fatores biolgicos, socioculturais e psicossociais. Ao invs de doena gentica ou imoralidade, o consumo de drogas pode resultar de mal-adaptao pessoal ao enfrentamento de problemas. Reconhecidos como cidados de direitos, so considerados sujeitos das intervenes em sade, capazes de assumir a co-responsabilidade pela realizao de mudanas pessoais em seus comportamentos, reduzindo a sua exposio a fatores de risco sociais e sade. Consequncias adversas e o sofrimento psicossocial decorrentes do consumo de drogas. Alguns usurios no podem ou no desejam abster-se do consumo de drogas. O enfoque da interveno est nos comportamentos de risco e na vulnerabilidade social, estabelecendo metas intermedirias para a reduo gradativa dos danos sociais e sade relacionados ao consumo de drogas. A abstinncia a meta final, mas pode ou no ser atingida. Diversificadas, centradas nas necessidades dos usurios, intervenes comunitrias. So exemplos: programas de troca de seringas e outros utenslios para uso seguro de drogas, distribuio de preservativos, terapia de substituio, encaminhamentos para servios de sade e outros dispositivos sociais. Predominantemente comunitrio.

Caractersticas

Modelo explicativo para o consumo de drogas

Concepes quanto ao usurio de drogas

Estigmatizados como viciados, marginais, criminosos ou vtimas de uma doena gentica incurvel e degenerativa. Os profissionais so responsveis pelo planejamento das intervenes. O consumo de drogas.

Objeto de ateno

Objetivos

Nenhum padro de consumo de drogas tolervel. A abstinncia a nica meta aceitvel. Recadas e reincidncia no consumo so recriminados.

Estratgias

Aquelas voltadas para atingir ou manter a abstinncia: aes educativas coercitivas (mensagens de no s drogas), internao (ex.: comunidades teraputicas), grupos de auto-ajuda (ex.: Alcolicos Annimos e Narcticos Annimos). Predominantemente institucional.

Espao de interveno

Fonte: Alves (2009, p. 42).

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A Classificao Internacional de Doenas (CID) que utiliza a terminologia uso nocivo , e o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (com a utilizao do termo abuso, considerando tambm os aspectos sociais do uso) e transcendendo os aspectos morais, trazem alguns pontos que apontam para um uso problemtico das SPAs (Tabela 2).

Tabela 2 - Comparao entre critrios de abuso e uso nocivo da DSM-IV e CID-10

DSM-IV Abuso Uso recorrente resultando em fracasso em cumprir obrigaes importantes relativas a seu papel no trabalho, na escola ou em casa. Uso recorrente em situaes nas quais isto represente perigo fsico. Problemas legais relacionados substncia. Uso continuado, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da substncia.
Fonte: Duarte e Morihisa (2008, p. 46).

CID-10 Uso nocivo Evidncia clara de que o uso foi responsvel (ou contribuiu consideravelmente) por dano fsico ou psicolgico, incluindo capacidade de julgamento comprometida ou disfuno de comportamento. A natureza do dano claramente identificvel. O padro de uso tem persistido por pelo menos um ms ou tem ocorrido repetidamente dentro de um perodo de 12 meses. No satisfaz critrios para qualquer outro transtorno relacionado mesma substncia no mesmo perodo (exceto intoxicao aguda).

Compreende-se que nem todo uso de drogas traz problemas de sade ou sociais para o usurio e, por esse motivo, nem todo usurio que flagrado portando alguma SPA ilcita deve ser encaminhado para comparecimento a programas educativos. A Lei no 11.343 institui o Sistema Nacional de Polticas Pblicas Sobre Drogas (SISNAD), que determina a individualizao do projeto teraputico de forma a contemplar a incluso social e estratgias de reduo de riscos e de danos sociais e sade do usurio. Quanto preveno, o SISNAD estimula a autonomia e a responsabilidade individual dos usurios em relao ao uso indevido de drogas. Aqui vale a discusso sobre a relao entre as polticas e as legislaes, que, embora de instncias diferentes, se apoiam por vezes entre si. Nessa perspectiva, a Lei no 6.368 norteou a construo da Poltica Nacional de Ateno ao usurio de lcool e outras Drogas do Ministrio da Sade. Porm, antes de prosseguir,

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importante definir o que se entende neste trabalho por poltica de sade. Em conformidade com Paim,
Entende-se como poltica de sade a resposta social (ao ou omisso) de uma organizao (como o Estado) diante das condies de sade dos indivduos e das populaes e seus determinantes, bem como em relao produo, distribuio, gesto e regulao de bens e servios que afetam a sade humana e o ambiente. Poltica de sade abrange questes relativas ao poder em sade (Politics), bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e programas de sade (Policy). Assim, a palavra poltica na lngua portuguesa expressa tanto as dimenses do poder quanto as diretrizes. Apesar disso, enquanto disciplina acadmica, a poltica de sade abrange o estudo das relaes de poder na conformao da agenda, na formulao, na conduo, na implementao e na avaliao de polticas (PAIM; TEIXEIRA, 2006, p.74).

Pode-se dizer que em diversas situaes algumas leis respaldam a poltica, enquanto em outras necessrio que a poltica provoque um movimento na construo de um aparato legal para a efetivao destas leis. Nesse sentido, destacam-se na Tabela 3, planos, relatrios de conferncias, portarias e polticas na rea da sade, que possibilitaram e/ou respaldaram a insero da Reduo de riscos e danos como eixo norteador da Poltica Nacional de Ateno ao Usurio de lcool e outras drogas.

Tabela 3 - Planos, relatrios de conferncias, portarias e polticas na rea da sade

Documento Ponto em que trata da questo da droga Neste documento destacam-se os agravos a sade da juventude brasileira, compreendendo estes com idade entre 10 a 24 anos, que vo desde a violncia, gravidez na adolescncia, exposio a doenas sexualmente transmissveis e AIDS, at o envolvimento com drogas e seu trfico. (p. 16) Traz ainda as questes relacionadas ao uso abusivo de lcool e outras drogas como uma das principais causas de deficincia, a partir de dados epidemiolgicos que apontam que 6% da populao apresenta transtornos psiquitricos graves, decorrentes do uso de SPAs. A poltica traz aes especficas de reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo de SPAs, a partir do desenvolvimento de iniciativas de RD, envolvendo a co-responsabilizao e autonomia da populao. Utilizar do aparato da mdia, para a difuso de informaes quanto aos riscos e danos relacionados ao uso e abuso de SPAs, no binmio acidentes e violncia. (p. 37)

Plano Nacional de Sade, BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Subsecretaria de Planejamento e Oramento. Dirio o Oficial da Unio n 238 13 de dezembro de 2004. Plano Nacional de Sade/PNS Um Pacto pela Sade no Brasil. Braslia: 2004

Poltica nacional de promoo da sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 60 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-1198-7 1. Promoo da 2. Qualidade de vida. 3. SUS (BR). I. Ttulo. II. Srie.

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Documento Relatrio da 12 Conferncia Nacional de Sade/ Conferncia Nacional de Sade (12: 2003: Braslia, DF). 12 Conferncia Nacional de Sade: Conferncia Sergio Arouca: Braslia, 7 a 11 de dezembro de 2003: relatrio final / Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 230 p. (Srie D. Reunies e Conferncias) ISBN 85-334-0816-1 Relatrio da 13 Conferncia Nacional de Sade Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de a Sade. Relatrio Final da 13 Conferncia Nacional de Sade: Sade e Qualidade de vida: polticas de estado e desenvolvimento/ Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2008. 246 p.: il. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios) Relatrio da VII Conferncia Estadual de Sade BAHIA http://www.saude.ba.gov.br/conferes /arquivos/Relatrio (25/05/2009 s 10:00 h)
a a a

Ponto em que trata da questo da droga

O relatrio prope a ateno integral e humanizada em todos os nveis de complexidade a portadores de transtorno mental, dependentes qumicos ou que faam uso abusivo/nocivo de SPAs, contemplando tambm a preveno e a ateno s famlias. Indica a implantao de programas com a perspectiva da RD. Prope ainda a educao permanente em servios.

O eixo I deste relatrio toca os desafios para a efetivao do direito humano sade no sculo XXI: Estado, Sociedade e Padres de Desenvolvimento, apontando a necessidade de considerar as diferenas de geraes para a implementao de polticas pblicas intersetoriais, programas de preveno e de assistncia para dependentes qumicos de substncias psicoativas (p. 15) Ao estabelecer as estratgias de RD como efetiva, estabelece esta medida para o controle de doenas (p. 61) e institui as perspectivas da RD em todas as deliberaes desta conferncia que se referem ao uso de lcool e outras drogas. (p. 65) Traz que o Ministrio e a Secretaria Estadual da Sade devem apoiar tcnica e financeiramente as Secretarias Municipais da Sade para a utilizao da RD nas aes e programas relacionadas ao uso e abuso de SPAs. Dentre a orientao do modelo assistencial em sade mental, relacionada ateno aos usurios de lcool e outras drogas, aponta a adoo de estratgias de RD e a implantao de PRD em todos os municpios promovendo o envolvimento da comunidade, visando prevenir e reduzir a transmisso de DST/AIDS. Orienta ainda a garantia da assistncia especializada aos usurios de lcool e outras drogas em consonncia com os princpios do SUS, da Reforma Psiquitrica e da RD, de forma que no se firam seus direitos, impedindo assim a instalao dos Tribunais de Drogas e Programa de Justia Teraputica, influenciados pela experincia americana, de maneira que justia e sade trabalhem em conjunto. (p.116). Traz ainda uma moo de apoio ao Tratamento ao usurio de SPA em CAPS/NAPS sob a tica da Reduo de Danos. Considerando dados epidemiolgicos que apontam os altos ndices de soroprevalncia do HIV entre usurios de drogas injetveis (52%) e de hepatite C (60%), aponta a introduo das aes de Reduo de Danos nesses servios, tornando disponveis preservativos, agulhas e seringas aos usurios de drogas. (p. 166)

Relatrio da III Conferncia Nacional de Sade Mental 2001

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O que se percebe de consonncia entre esses documentos a indicao de um espao legtimo de assistncia ao usurio de lcool e outras drogas pautado no respeito individualidade, apoiada na estratgia de Reduo de Riscos e Danos e principalmente em conformidade com os princpios do SUS, considerando o contexto atual de avano do uso e do abuso de lcool e outras drogas em diversas faixas etrias, acarretando em agravos sade da populao. Esse quadro ajuda a compreender que as questes relacionadas ao uso e abuso de SPAs devem ser tratadas de forma a contemplar os diversos ciclos de vida, gnero e especificidades culturais. Tal compreenso promove o aumento da expectativa de vida entre os jovens, a diminuio dos agravos sade em decorrncia deste uso e a criao e ampliao da rede de acesso a servios de sade em diversos nveis de complexidade, de forma a garantir assistncia e informao ao maior nmero de cidados possveis. possvel perceber que os documentos acima esto amparados pelo paradigma da Reduo de Danos (que se harmoniza com os princpios do SUS), prticas de autocuidado, visando melhoria da qualidade de vida daqueles que consomem drogas e a preveno de doenas infecto transmissveis associadas ao uso de drogas. Ao indicar a Reduo de Danos como estratgia, compreendem-se os riscos relacionados ao uso e consideram-se os danos e prejuzos individuais, sociais e sade relacionados aos diversos usos das drogas, apontando que o cuidado em sade dever do estado e direito do cidado. Os relatrios apontam subsdios para a elaborao de leis e polticas eficazes na preveno e na assistncia ao dependente, referentes aos aspectos biolgicos, sociais e psicolgicos que envolvem o assunto.
A partir da dcada de 2000, a poltica de drogas brasileira mostra-se permevel ao enfoque da reduo de danos, favorecendo o delineamento de um modelo de ateno aos usurios de lcool e outras drogas orientado por esta racionalidade. Entre as diretrizes da poltica nacional sobre drogas, destaca-se o incentivo realizao de estudos, pesquisas e avaliao das modalidades de interveno em sade na rea de lcool e outras drogas, admitindo-se a relevncia da produo do conhecimento cientfico para a construo de prticas resolutivas (ALVES, 2009, p. 43).

A atual Poltica de Ateno ao Usurio de lcool e outras Drogas proposta pelo Ministrio da Sade, e coadunada com os princpios da Reforma Psiquitrica e da Reforma Sanitria, est respaldada pela Lei no 10. 216 que foi sancionada em

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6 de abril de 2001, atendendo recomendao da III Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada no mesmo ano. Portarias do Ministrio da Sade dispem da rede assistencial de sade mental, como a portaria GM/336, de 19 de fevereiro de 2002, que define as normas e as diretrizes dos servios tipo CAPS. J a portaria SAS/189 de 20 de maro de 2002, regulamenta a portaria GM/336, criando a rede especializada para a ateno ao usurio de lcool e outras drogas na esfera do SUS. O Ministrio da Sade,
[...] prope a criao de 250 Centros de Ateno Psicossocial - CAPSad, dispositivo assistencial de comprovada resolubilidade, podendo abrigar em seus projetos teraputicos prticas de cuidados que contemplem a flexibilidade e abrangncia possveis e necessrias a esta ateno especfica, dentro de uma perspectiva estratgica de reduo de danos sociais e sade (BRASIL, 2004, p. 25).

Cabe ao CAPSad prestar atendimento psicossocial a indivduos (e seus familiares) com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, dentro da lgica da Reduo de Danos, reconhecendo as

particularidades de cada situao e indivduo, e acolher o que est sendo solicitado na perspectiva de que o objetivo da assistncia prestada deve ser construdo com o sujeito e no sobre ele. Ele tem por objetivo maior promover a reabilitao psicossocial atravs de aes que envolvam o trabalho, a cultura, o lazer e a educao popular, mediante a utilizao de recursos intersetoriais, acionando a rede de servios de sade e sade mental e os recursos existentes no territrio de atuao do CAPSad. Neste sentido, atuar de forma integrada intra e

intersetorialmente, envolvendo as comunidades, familiares e usurios so aes fundamentais deste Centro na defesa dos direitos dos cidados e tambm de controle social, processo indispensvel para a efetiva mudana do sistema de sade mental. A Reabilitao Psicossocial, por sua vez,
[...] significa fundamentalmente um processo de remoo de barreiras. De barreiras que impedem a plena integrao de um indivduo na sua comunidade e de barreiras que impedem o pleno exerccio de seus direitos, da sua cidadania. (BERTOLOTE, 2001, p.156).

O primeiro critrio de

incenivo financeiro do Ministrio da Sade para a

implantao de servio CAPSad o populacional, devendo o municpio ter entre 70 a 200 mil habitantes, sendo 07 os muncpios que atendem a este critrio no estado

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da Bahia. O valor do repasse de incentivo para a implantao do servio de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Existem atualmente no Estado da Bahia apenas 13 municpios com CAPSad implantados, conforme Figura 2.

CAPSad habilitados pelo MS Municpios com critrio populacional para abertura de CAPSad Municpios com critrio populacional para abertura de CAPSad e com prioridade (MS) para abertura de CAPS.

Fonte: ATSM/CPT/DGC/SAIS/SESAB/MS.

Figura 2 - Mapa dos CAPSad implantados no Estado da Bahia.

Sendo o CAPSad a estratgia de tratamento ao usurio preconizado pelo Ministrio da Sade, os municpios que no atendam a este critrio populacional, no podero implantar o servio, existindo como alternativa de implantao, na perspectiva da rede de sade mental, o dipositivo CAPS I ou CAPSII, destinados a portadores de transtorno mental no necessariamente em decorrncia do uso/abuso de lcool e outras drogas. Porm, ambos no dispem de profissionais capacitados para lidar com essa especificidade. A questo relacionada estratgia de risco e/ou de danos ser abordada na III parte deste trabalho. No entanto, importante ressaltar que aps grande polmica em torno de sua implementao no pas, a reduo de danos foi reconhecida pela Poltica Nacional sobre Drogas e pelas Polticas de Sade (ALVES, 2009, p. 17). Conforme a autora, a RD
[...] compreendida enquanto uma estratgia de sade pblica direcionada a minimizar as consequncias negativas do uso e abuso das substncias psicoativas para o indivduo e para a coletividade. Nesta direo, busca-se resgatar a autonomia do usurio e sua auto-regulao do consumo de

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drogas, sem a exigncia imediata e autoritria da abstinncia. Entretanto, as prticas de reduo de danos mostram-se, ainda, pouco disseminadas no pas (ALVES, 2009, p. 18).

Nas literaturas pesquisadas, foi possvel encontrar autores que compreendem a RD enquanto uma poltica, divergindo do norte deste trabalho, que sustenta a tese de que a RD uma estratgia poltica para a interveno junto populao usuria de drogas. A portaria no 1.02825 do Ministrio da Sade, que vigorou a partir de 01 de julho de 2005, regula aes de reduo de danos sociais e sade em decorrncia do uso de SPAs, apoiada nas diretrizes da Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral dos Usurios de lcool e outras Drogas, legitima a RD enquanto estratgia de tratamento direcionada a usurios e dependentes de lcool e outras drogas
[...] que no podem, no conseguem ou no querem interromper o referido uso, tendo como objetivo reduzir os riscos associados sem, necessriamente, intervir na oferta ou no consumo. (<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/ PORTARIAS/Port2005/GM/GM-1028.htm>, acessado em 13 de novembro de 2009, 3:00 h).

A portaria concebe a RD enquanto estratgias da sade pblica dirigidas proteo da vida, devendo esta ser desenvolvida em consonncia com a promoo dos direitos humanos, prevendo a articulao intersetorial, a distribuio de insumos e a contratao prioritria de pessoal da comunidade em que as aes sero implementadas, independente do grau de instruo. 4.1 Lei Seca e RD: breve comentrio Sendo de natureza punitiva, a Lei no 11.705 de 19 de junho de 2008, que altera a Lei no 9503 de 23 de setembro de 1997 (que institui o cdigo de trnsito) e a Lei no 9.294, de 15 de julho de 1996, traz em sua base os princpios e diretrizes da Reduo de danos. A crtica Lei no 11.705 se d na ausncia do dilogo com representantes da sociedade civil, que por compreend-la de forma equivocada a apelidou de Lei seca ou de Tolerncia zero. No se observa qualquer proibio ao uso de lcool
25

Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2005/GM/GM-1028.htm>. Acesso em: 9 jul. 2009

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na lei. Ela penaliza quem conduzir veculo estando com concentrao de lcool por litro de sangue igual ou superior a 6 (seis) decigramas, ou sob a influncia de qualquer outra substncia psicoativa que determine dependncia (SENAD, 2008, p. 89). A influncia da reduo de danos na orientao desta legislao clara: embora no proba o sujeito de fazer o uso de lcool, determina que se ele o fizer, no conduza veculo automotor, evitando-o, assim, de provocar danos (pessoais e a terceiros), uma vez que as bebidas etlicas ocasionam a diminuio dos reflexos e da capacidade motora de quem as consumir, representando graves riscos de acidentes. Vale sinalizar que, apesar de avanos na regulao de propagandas televisivas para produtos alcolicos, o Brasil vem tratando o consumo no apenas de bebidas alcolicas, mas tambm do tabaco, da mesma maneira que o faz com outras mercadorias quaisquer. Ao deixar que essa regulao seja feita pelo mercado, o pas evita os constrangimentos na comercializao desses produtos que poderiam diminuir os danos associados ao seu consumo (MARLATT, 1999, p. X). Nesse sentido, a Reduo de Danos, conforme apresenta Carlini (MARLATT, 1999), o desafio desta sociedade cujo projeto democrtico ainda em processo de construo. Ao atuar na realidade, a abordagem redutora de danos desenvolvida no sentido oposto ao da punio, buscando se isentar dos julgamentos de valor para minorar os riscos que tais comportamentos impingem queles que o praticam e sociedade como um todo. (MARLATT, 1999, p. XI). A poltica com enfoque na preveno pouco tem avanado em detrimento das estratgias repressivas e de controle do uso. possvel perceber crianas e adolescentes com orientao duvidosa sobre as questes relacionadas ao uso e abuso de lcool e outras drogas. Um mundo sem drogas no uma possibilidade concreta, assim como um mundo sem violao dos direitos humanos. No entanto, a luta por maior dignidade humana e respeito no pode deixar de ser empreendida quer seja atravs da elaborao das leis e polticas que forneam subsdios para a concretizao dessas demandas, quer seja atravs de aes do movimento social que impulsionem a criao destas leis e polticas.

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A resposta poltica e social a ser dada para as questes relacionadas ao uso de substncias lcitas e ilcitas o desafio posto para a sociedade brasileira, considerando o contexto scio-econmico-cultural contemporneo em que o dilogo entre as diferentes esferas sociais emerge. necessrio reconhecer que a RD problematiza o debate sobre a individualidade, ou seja, a relao do indivduo com o seu corpo que, conforme reflete Monteiro:
[...] o nico elemento prprio que o indivduo possui diante de uma histria de vida [...] O consumo de droga funciona como um dispositivo que garante vida a esse corpo; em ltima instncia, essa funo desencadeia a possibilidade de sentir-se vivo no nico registro que lhe prprio o corpo. Tal constatao leva, por sua vez, ao paradoxo que o consumo de substncias psicoativas imprime a essa populao: ao mesmo tempo em que o uso compulsivo posiciona o indivduo em uma rota mais prxima para a morte, esse mesmo uso que lhe possibilita sentir-se vivo em algo exclusivamente seu: o corpo (MONTEIRO, 2009, p. 154).

O interesse maior do estado o de salvaguardar o sujeito que faz uso de drogas, tendo a sade posta em risco devido a esse uso, e se apresenta ao servio de sade. Mas, com isso, o estado est visando tambm assegurar o bem da coletividade de um prejuzo social e sade. Defende-se aqui a oferta de alternativas que contemplem o acolhimento ao usurio para o tratamento, voltadas no ao consumo da substncia que se faz, mas ao usurio. A adoo de um estado de bem-estar social passa pelo fornecimento de possibilidades concretas para o usurio de SPAs que precise de tratamento ou o deseje, que independem da utilizao de aparatos proibitivos, repressivos e coercitivos. O Estado tem o dever de cuidar dos seus cidados, sendo estes usurios de drogas lcitas, ilcitas ou no usurios, e no o de coloc-lo no lugar daquele que o causador de um transtorno social.
A poltica relacionada s questes de lcool e outras drogas deveria ser direcionada para o desejado e no na dimenso de controle, compreendendo [...] que aqueles que necessitam e buscam tratamento para o uso problemtico das SPAs ou aqueles que usam ou no conseguem parar de us-las, no deveriam em funo desta condio perder seus direitos ou ter os direitos esquecidos, na perspectiva da cidadania: assumir a responsabilidade sobre si mesmo e na relao com os outros (SIQUEIRA, 2006, p.10).

H uma opo clara do Estado no que se refere adoo da Reduo de Danos, no sentido de contemplar no a liberdade de uso do sujeito, mas a

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preservao de possveis danos que estes usos provocariam coletividade. Em outros termos, h uma orientao do estado, mesmo na Reduo de Danos, de intervir no livre arbtrio do indivduo sobre a quantidade e maneira de consumir substncias psicoativas. Mas, bom frisar, a orientao de tal estratgia coletiva no sentido de intervir para diminuir o uso e contribuir para a abstinncia individual, evitando, assim, os possveis efeitos de tal prtica em terceiros.

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5 REDUO DE DANOS EM CAPSAD

O contrrio da droga no a abstinncia, o contrrio da droga a liberdade. Dartiu Xavier da Silveira

Neste captulo, sero apresentadas as anlises entre as bibliografias estudadas e os dados produzidos, a partir das entrevistas, do grupo focal e dos questionrios realizados no ano de 2009 em um CAPSad do Estado da Bahia26, considerando-se a Reduo de Danos em CAPSad luz da liberdade e da cidadania. Para este trabalho, participaram da entrevista semiestruturada todos os profissionais com nvel superior do CAPSad estudado, que haviam sido convidados, e 11 tcnicos (todos os que estavam presentes no dia) que participaram voluntariamente, sendo apenas um destes do sexo masculino. A formao profissional dos participantes, cujas idades variam entre 24 e 59 anos, a seguinte: 06 psiclogos, 02 enfermeiros, 01 pedagogo, 01 assistente social e 01 mdico. Em relao formao continuada, 04 profissionais no possuem ps-graduao, 06 possuem ps-graduao e 01 o ttulo de Mestre. Em relao ao tempo de servio dos

pesquisados, 06 trabalham no servio de 13 a 24 meses, 02 h menos de 12 meses e 03 h mais de 2 anos. preciso pontuar inicialmente que as questes relacionadas ao uso de drogas esto no campo da sade no Brasil h muito pouco tempo: as pessoas que usavam drogas eram muito desassistidas, eram vistas a distncia muito maior do que so vistas hoje, eram pessoas socialmente excludas (Depoimento do Coordenador 4). Tambm as questes referentes ao usurio de SPAs em centro especializados so recentes e, como o Coordenador 1 justifica importante pensar estrategicamente sobre elas:

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O Nome do servio, bem como do municpio em que est instalado, foi suprimido deste trabalho, atendendo a recomendaes ticas e indicao do Plo de Educao Permanente em Sade do Municpio.

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Porque tem casos que precisam de acompanhamento, de profissionais especializados, de psiquiatras, de psiclogos, de terapeuta educacional que nas unidades bases no tm. Mas, os casos que esto iniciando, casos mais simples, podem ser acompanhados nas unidades [de Sade da Famlia] e no so. A proposta esta, inclusive a gente est elaborando um plano e colocando como proposta descentralizar algumas aes de preveno e promoo, e tambm tratamento e acompanhamento desses pacientes nas unidades bsicas. (Depoimento do Coordenador 1, grifo meu).

O entrevistado sinaliza para a necessidade de uma articulao das unidades de Sade da Famlia com outros dispositivos de sade. J Domiciano Siqueira, em entrevista a Antonio Lancetti, ressalta que, tendo como anlise a ida a campo para desenvolver estratgias de Reduo de danos:
[...] os postos de sade no so para pessoas que, de alguma forma esto ligadas ao trfico de drogas e ao crime organizado. Quando eu falo ligadas ao trfico de drogas ou ao crime organizado, no estou dizendo que so criminosos ou traficantes; os pais, as mes, os filhos, as esposas, os maridos das pessoas que esto nisso tambm fazem parte dessa rede (LANCETTI, 2007, p. 57).

O primeiro documento nacional que assumiu um compromisso mais concreto em relao s questes prticas e definidoras de uma orientao pblica no campo da sade entrou em vigor de fato em 2003, com a constituio da rede de servios, como os CAPS, que tem como base a Reduo de Danos. Para o Coordenador 1,
Eu acho o CAPSad importante. Ele tem o seu papel, mas no ser exclusivo para atendimento, s ele. Ter um local de atendimento ao usurio, da pessoa que tem problema com lcool e outras drogas. Poderia ser o CAPSad mais um servio de atendimento de pessoas que so casos mais graves, dependncias e evitar um problema mais adiante. (Depoimento do Coordenador 1)

As equipes dos CAPS tm enfrentado diversos problemas, sendo que um deles a dificuldade de acolher os sujeitos em crise, o que faz com que esses centros acabem por atender aos casos mais leves, conforme salienta Lancetti (2007): Na realidade, o maior problema de que os CAPS padecem manifesta-se quando os profissionais escolhem pacientes e buscam adapt-los s especialidades, aos modelos teraputicos aprendidos com seus terapeutas. [...] Mas o certo que a maioria dos CAPS no funciona pensando na sua cidade, e em seus problemas mais cadentes, e muito menos se preocupa com a diminuio das internaes

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psiquitricas, dos suicdios, dos homicdios ou de outras formas de violncia. [...] os CAPS envelhecem prematuramente, segmentarizam-se, sua vida torna-se cinzenta, infantilizada e os profissionais so regidos pelas dificuldades e se enclausuram em diversas formas de corporativismo (LANCETTI, 2007, p. 47). O problema da demanda pelo servio apontado pelo Coordenador 1 est descrito na portaria 336 do Ministrio da Sade que dispe das diretrizes para o modelo assistencial a pacientes portadores de transtorno mental.
[...] devero estar capacitados para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e nointensivo. (Depoimento do Coordenador 1)

Porm, com a rede de sade insuficiente e mal capacitada, todos os pacientes que apresentam algum tipo de questo relacionada sade em decorrncia do uso de lcool e outras drogas acabam por buscar ou ser encaminhados para atendimento na rede CAPSad, em geral devido ao acolhimento diferenciado existente nesse servio. de suma importncia a existncia de um servio especializado para atendimento ao usurio de lcool e outras drogas no SUS, pois o [...] posto de sade est ali perto, mas no serve para eles e, muitas vezes, no s por causa do preconceito dos tcnicos de sade, que atendem bem ou atendem mal pessoas com AIDS ou pessoas que usem drogas (LANCETTI, 2007, p. 56). preciso lembrar que o reconhecimento do acesso aos mais diversos servios de sade enquanto uma necessidade a ser assegurada a todos, conforme o princpio do SUS, no suficiente para a garantia desse acesso. O CAPSad apresenta-se como um lugar acolhedor queles que esto em sofrimento em decorrncia do uso de SPAs e enquanto servio alternativo de sade pblica, que no segue o modelo americano. O modelo dos Estados Unidos moral/ criminal e de doena e dependncia de drogas , procura
[...] remediar o desejo ou a demanda por drogas por parte do indivduo uma abordagem de reduo de demanda. Apesar da aparente contradio entre encarar o usurio de drogas como um criminoso que merece punio e como uma pessoa doente que necessita de tratamento, os modelos de reduo da oferta e de reduo da demanda concordam que o objetivo final de ambas as abordagens reduzir e, finalmente, eliminar a prevalncia do uso de drogas, concentrando-se principalmente no usurio (reduo do uso) (MARLATT, 1999, p. 46).

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Ao tratar da Reduo de danos como um caminho promissor, a Poltica Nacional de Ateno integral ao Usurio de lcool e outras drogas, do Ministrio da Sade, est em compatibilidade com a abordagem da sade pblica. Essa poltica oferece alternativa a prticas moralistas e, ao usurio que assim o desejar, ampla variedade de procedimentos para lidar com comportamentos de risco e reduzir as consequncias prejudiciais do uso de lcool e outras drogas. Se a adoo da Reduo de danos como uma estratgia de tratamento para o usurio de lcool e outras drogas um assunto ainda em debate, repleto de contestaes em vrios pases, no Brasil, a utilizao desta estratgia nos servios pblicos ainda mais controvertida. Porm, atualmente verifica-se uma diminuio da oposio adoo a esta prtica no pas:
No Brasil, eu s tenho visto se opor a RD de modo formal, inclusive dizendo 27 que a RD no resolve, que um engano, que estimula, a equipe da USP. Como ele pr americano, eu diria, ele anglfone, os EUA no querem ouvir falar em prticas redutoras e os EUA s querem ouvir falar em erradicao, ento esse grupo de So Paulo se ope a RD. Fora da, desse grupo, em termos, assim, de representatividade, eu no conheo nenhum outro grupo que deixe de reconhecer. A Frana reconhece, a Alemanha, a Europa toda, um pouco mais o Mxico, o Canad reconhece, quer dizer, quase todo lugar reconhece a RD como uma eficaz estratgia de reduo de danos e risco que acaba levando morte. Portugal, inclusive, chama de riscos e danos, reduzir riscos e danos provocados pela prtica. Ento poucas instituies, poucos espaos hoje em dia se opem a uma prtica que se mostrou to eficaz na proteo vida (Depoimento do Coordenador 3).

As crticas e oposies Reduo de Danos podem ser analisadas em funo de as estratgias teraputicas serem pautadas na desintoxicao, sendo este um tratamento tradicional de difcil rompimento.
A experincia de implantao da Reduo de danos ocorreu num clima de confronto e de radical postura em favor da defesa e da afirmao da 28 vida. Precursora , enfrentou forte resistncia da mdia local, das foras conservadoras da cidade e do Ministrio Pblico (LANCETTI, 2007, p. 79, grifo meu).

Um dos aspectos que mais suscitou controvrsias no que se refere prtica da reduo de danos foi a implantao da metodologia de troca de seringas descartveis e, segundo Lancetti relata, houve tanta resistncia a esse ato na poca que,
27 28

O nome do profissional foi omitido, preservando a fonte. Referindo-se ao programa de troca de seringas de Santos, no perodo de 1989 a 1996.

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[...] para se ter ideia, o secretrio municipal da sade, na poca, David Capistrano Filho, e o coordenador de AIDS, Fbio Mesquita, foram processados, acusados de incitar o uso de drogas ilegais, e a experincia teve de ser interrompida por ordem judicial (LANCETTI, 2007, p. 80).

Lancetti acentua que a Reduo de Danos menos uma diminuio do risco e mais uma ampliao da vida (LANCETTI, 2007, p. 80) e, nesse sentido, os demais programas implantados no Brasil que utilizavam essa estratgia trouxeram essa tnica, a fim de romper as barreiras em defesa da vida. A conteno do uso, seja atravs da internao em hospitais ou em prises, como acontecia regularmente no passado, no resolve o problema do usurio e nem promove mudanas em sua vida no tocante sua relao com a droga. Nesse sentido, a Reduo de danos se coloca avessa a esta prtica e traz como princpio maior o bem vida, ancorado na liberdade do indivduo enquanto cidado. Domiciano Siqueira, em entrevista concedida a Lancetti, quando faz referncia s internaes tambm defende esse argumento:
Pensa-se que, interrompendo de maneira violenta o uso, internando algum ou at privando-o de sua liberdade, seriam uma via possvel de resolver o problema. [...] A ideia simples sequestre!, retire!, suprima!, voc acaba suprimindo a relao, a vontade do sujeito, por um tempo, mas depois ela reaparece, ou seja, no houve mudanas fundamentais na histria dessa pessoa (LANCETTI, 2007, p. 62).

A defesa da adoo da Reduo de Danos se apresenta, inicialmente, na oferta de uma estratgia pautada eminentemente na liberdade do sujeito e na baixa exigncia, em contraponto ao desejado pela sociedade que promover o que pode ser chamado de higienizao social, exigindo a abstinncia e livrando a todos da necessidade de dialogar com o que est fora do padro:
Para aceitar a prtica de reduo de danos preciso uma coisa que de maneira geral no se fala e no se aceita que a liberdade do usurio continuar sendo usurio. Porque a lgica da sade interromper o uso em nome da vida e do bem-estar. A prtica redutora de danos no prope a interrupo do uso, prope se evitar danos causados pelo uso, evitar ao mximo possvel de danos causados pelo uso de substncia. Diante do inelutvel [sic] do uso, que este uso seja o menos danoso possvel (Depoimento do Coordenador 3).

O segundo ponto a ser pensado quando se faz referncia relao entre Reduo de danos e CAPSad diz respeito forma de reproduo de uma estratgia

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que tem como caracterstica a atuao nas comunidades, nos territrios e locais de circulao dos indivduos. Nesse sentido, para definir as suas estratgias de atuao, um CAPSad deve considerar obrigatoriamente que a ateno psicossocial a pacientes que apresentam uso abusivo/dependncia de lcool e outras drogas deve ocorrer em ambiente comunitrio, de forma integrada cultura local, e articulada com o restante das redes de cuidados em lcool e drogas e sade mental; o mesmo deve ocorrer em relao a iniciativas relativas rede de suporte social. Desta forma, poder organizar em seu territrio de atuao os servios e iniciativas que possam atender s mltiplas necessidades dos usurios de servios, com nfase na reabilitao e reinsero social dos mesmos (BRASIL, 2003, p. 46). Devido ao papel do CAPSad na rede de sade do municpio, o corpo de profissionais, em geral constitudo por uma equipe mnima29, no consegue dar conta da demanda do servio, que abrange atendimentos individuais e grupais e o desenvolvimento de aes no territrio, embora isso no impea que algumas estratgias pautadas na lgica da reduo de danos sejam desenvolvidas nos atendimentos. Porm, a Reduo de danos no se limita a atuaes tcnicas, valendo-se de aes baseadas na incluso social e no fortalecimento da sade. Para produzir este efeito, fundamental que os profissionais dos servios estejam no territrio.
possvel, ante as constataes, ressaltar a importncia de um trabalho voltado para o reconhecimento do territrio e de suas redes sociais na qual est localizado o CAPS ad. Reconhecer o territrio e suas redes sociais na comunidade significa pensar em estratgia de tratamento para usurios de SPAs, baseada na transformao do contedo das prticas sociais na sade, bem como suas articulaes nas sociedades ou nos grupos especficos em favor do sujeito (VALRIO, 2007, p. 08).

O contexto cotidiano dos usurios o fator crucial a se trabalhar, a fim de reforar os aspectos que permitem a diminuio dos riscos em decorrncia do uso da substncia. Estes riscos esto relacionados ao estilo de vida escolhido pelo
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A Portaria/GM n 336 (de 19 de fevereiro de 2002) aponta a equipe mnima para o funcionamento de um CAPSad, devendo esta ser constituda por quatro profissionais de nvel superior, entre psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional de nvel superior, respeitando as especificidades e necessidades de cada municpio e seis profissionais de nvel mdio, dentre esses, profissionais da enfermaria, corpo administrativo ou profissional para atuar em oficinas teraputicas, a exemplo de bordadeiras, instrutor de capoeira, etc. (seguindo tambm o critrio de necessidade institucional).

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indivduo que, por vezes, necessita ir a locais perigosos em busca da substncia proibida em decorrncia da interdio do consumo pelas autoridades e pela sociedade como um todo. Muitas vezes, a no busca pelos servios de sade se d pelo mesmo proibicionismo, que coloca o usurio margem, sem mensurar os riscos das enfermidades e consequncias destas para a sua sade e vida social. A ida a campo, para a realizao de prticas redutoras de danos, permite ao usurio o acesso a informaes para uma tomada de conscincia dos perigos potenciais dos estilos de vida escolhidos e ainda pode motiv-lo a participar de programas de promoo da sade, como os oferecidos pelo CAPSad. A ida ao local de convivncia dos usurios oportuniza a emancipao destes sujeitos, favorecendo a sua autonomia. Outro aspecto que preciso mencionar a importncia da articulao com a rede de servios, envolvendo vrios atores sociais na ateno a usurios de substncias psicoativas. A Poltica apresenta o CAPSad enquanto dispositivo assistencial que se pode utilizar nos projetos teraputicos e nas prticas de cuidados flexveis, dentro de uma perspectiva estratgica de reduo de danos sociais e sade. Em relao ao servio pesquisado, foi percebida uma articulao incipiente com a comunidade e com o territrio, apesar de haver um projeto em fase de construo, em funo de uma presso poltica, para atender mulheres usurias de drogas em uma comunidade. Essa demanda se apresentou quando a ateno bsica, na sua dinmica de trabalho, percebeu um alto ndice de crianas em situao de desnutrio. Em uma anlise situacional mais apurada, foi percebido que essas crianas eram filhas de mes alcoolistas, e sendo este fato um dos fatores responsveis para a desnutrio das crianas, constatou-se a necessidade de instituir um trabalho sistemtico voltado para a reduo de danos na comunidade. Diante da situao vivenciada, o Coordenador 2 aponta os limites para a atuao na comunidade, embora reconhea a importncia e necessidade dessa atuao:
Eu acho que sim, a gente tem essa viso, mas falta justamente esse apoio de a gente ter Redutores de danos trabalhando de fato, pois a Reduo de danos pode estar acontecendo na comunidade, prximo a esses locais [onde] as pessoas fazem maior uso de drogas e isto no existe. Na verdade a gente quer construir [...], mas no existe (Depoimento do Coordenador 2).

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Muitos usurios no sabem como lidar com a droga que utiliza e desconhece os seus direitos enquanto cidados, principalmente os de acesso aos servios de sade, ficando desassistidos e no procurando pelos centros de tratamento do uso dessa substncia, ainda que manifestem o desejo de faz-lo. O processo de tomada de deciso em busca de um tratamento para lidar com o sofrimento advindo da relao com as drogas geralmente longo, e so muitas as desistncias transcorridas ao longo dele. Isso justifica a importncia de um acolhimento diferenciado ao usurio que decidiu procurar ajuda profissional e de uma equipe especializada para atend-lo. Ao buscar um servio de sade especializado para o tratamento dos diversos usos de SPAs, o usurio apresenta alguma questo que causa transtorno (s) e/ou sofrimentos para a sua vida. Compreende-se, assim, que a deciso de procurar ajuda em um servio reflete uma busca por novas formas de lidar com a droga, por uma ruptura que no necessariamente signifique abstinncia. Entende-se, dessa forma, que a alternativa da Reduo de Danos que o servio oferece, diferente do que comumente se acredita, no tem um tom de permissividade, constituindo-se como uma tentativa de contribuir para a diminuio ou mesmo o rompimento com prticas danosas sade e vida dos usurios de SPAs. 5.1 O CAPSad: perfil do servio O CAPSad pesquisado est localizado no sudoeste baiano, no terceiro municpio mais populoso do estado da Bahia, com aproximadamente 308.204 mil habitantes, sendo que 15% deles reside em 12 distritos da zona rural com 284 povoados, tendo enquanto caracterstica grande concentrao de migrantes em decorrncia do entroncamento de vrias rodovias da regio, que conta com mais de 80 municpios. O municpio em que o servio est implantado se constitui em polo para a microrregio sudoeste do estado, estando habilitado na gesto plena do sistema, tendo, no que se refere Sade Mental, uma rede ainda insuficiente para atender a demanda existente no s da populao do municpio, mas tambm das pessoas oriundas da regio que buscarem por assistncia. Tal constatao est baseada no nmero populacional e na quantidade de servios de sade mental implantados no municpio, sendo estes oferecidos por um CAPSad, um CAPS II, um ambulatrio

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de Psiquiatria no Centro Municipal de Assistncia Especializada e um Hospital psiquitrico, que pertence rede Estadual.
O servio, ele composto por uma equipe multiprofissional e os pacientes geralmente so atendidos na unidade base, e tem o paciente que vem por demanda espontnea, sabe que existe o servio e vai para o CAPSad, e os municpios da regio que tem CAPS eles encaminham tambm os pacientes aqui [...] e os municpios que no tem CAPS tambm. Ento aqui fica sendo um modelo de referncia para toda a regio com mais de 80 unidades que so atendidas na pactuao aqui [...] e quatro cidades (Depoimento do Coordenador 1).

Alm do perfil populacional e do tempo de implantao do servio, outra caracterstica relevante para a pesquisa neste CAPSad a sua histria, uma vez que foi construdo para funcionar enquanto uma estratgia de Reduo de Danos no Municpio30, dentro de um programa de DST/AIDS implantado em decorrncia da prevalncia de profissionais do sexo contaminados com o vrus HIV/AIDS, do nmero elevado de usurios de SPAs e do comportamento de risco associado ao uso destas substncias, principalmente do crack. Por iniciativa de um grupo de profissionais do centro de referncia de DST/AIDS, um projeto de construo de um servio para atender a essa populao usurios de drogas, profissionais do sexo ou no, foi encaminhado para o secretrio de sade. O projeto foi aprovado e, devido ao binmio uso de crack e contaminao pelo vrus HIV, a estratgia para lidar com a questo de sade foi a de Reduo de Danos. preciso ressaltar que o Centro foi inaugurado enquanto um servio de estudos e atendimento ao usurio de lcool e outras drogas, sendo caracterizado como um servio de produo de conhecimento, pautado na prtica. Ao iniciarem os atendimentos, foi percebida uma grande procura pelo servio por usurios de lcool, causando surpresa para os tcnicos que esperavam uma demanda de usurios de drogas ilcitas, mais especificamente do crack. Naquela poca, o servio foi montado dentro do Centro de Referncia de DST/AIDS do municpio. Uma profissional revela algumas dificuldades em relao adoo da estratgia de Reduo de Danos:
Teve um problema muito grande porque as pessoas da sociedade, da comunidade, os gestores no aceitavam as estratgias... por exemplo,... oferecer cachimbo aos usurios de crack, a questo de estar sempre se colocando em lugares estratgicos... (Depoimento da Tcnica 1).
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Dados extrados de entrevista com profissional do Centro.

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Outra dificuldade apontada para a adoo das estratgias de Reduo de danos na poca, conforme o relato do Coordenador 1, foi a relao entre profissionais e usurios: Na nossa viso, Reduo de danos tentar reduzir os riscos que o paciente corre com o uso de determinadas substncias. Eram feitas trocas de injetveis, cachimbos e distribuio de preservativos, mas no funcionou por muito tempo. Os profissionais que trabalharam na equipe eram muito independentes, eles s trabalhavam com quem eles queriam, quem eles acreditavam, tivemos muita dificuldade com esses profissionais... E tnhamos uma dificuldade muito grande dessa equipe sair de dentro do Centro para fazer atividades de preveno, de promoo, de Reduo fora da unidade (Depoimento do Coordenador 1). Com a implantao da Poltica Nacional de Ateno ao usurio de lcool e outras drogas, o servio passou a ter sede prpria, mudando o seu nome para CAPSad. No entanto, algumas dificuldades persistiram, segundo depoimento da Coordenador 1:
Embora exista esse espao especfico, os pacientes tambm deveriam ser atendidos e acolhidos em outras unidades de sade e at mesmo em hospitais clnicos. Existe muita dificuldade de atendimento desses pacientes em hospitais e clnicas. Eles so mais encaminhados para hospitais psiquitricos, ento a gente tem uma demanda muito grande que so atendidos em hospitais psiquitricos sem necessidade (Depoimento do Coordenador 1).

Vale destacar que o municpio no conta com uma coordenao ou rea tcnica especfica para tratar da questo relacionada assistncia ao usurio, sendo a coordenao de sade mental a responsvel por essa assistncia, ainda que haja a compreenso da necessidade de ter um suporte atravs de uma subcoordenao ou de uma rea tcnica que oferea subsdios para o enfrentamento das demandas referentes ao uso de lcool e outras drogas.
Olha s, porque a gente no est conseguindo dentro do ideal. A Sade Mental ainda no est na agenda de prioridades do Gestor, ento a gente mal consegue Coordenao de Sade no estado. Agora o ideal que tivesse uma Coordenao para cuidar s dessa parte, mas tambm a gente no pode perder o ponto de vista de que lcool e drogas tm que estar tambm integrado a todas as outras aes. Ento, se a gente comea a especificar muito vai perder a integralidade, vai perder um pouco da interdisciplinaridade, da multidisciplinaridade, ento, por isso, a gente tem que ter esse cuidado (Depoimento do Coordenador 1).

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O que assinala o coordenador importante para a reflexo acerca das polticas pblicas e das especificidades e necessidades de integrao entre os diversos setores da sade, levando-se em considerao que embora a poltica seja de ateno integral, por vezes ocorre uma separao que pode ser perigosa. O usurio, enquanto cidado, deve ter acesso ao servio de sade, tendo a sua individualidade e as suas questes especficas preservadas. Ao dizer que necessrio separar um servio especializado em sade mental de outro, fragmentando a assistncia, retira-se a responsabilidade da sade pblica de buscar estratgias para lidar com os usurios de SPAs. O pensar pode ser especializado, mas a assistncia precisa ser integral e integrada a outros setores. Com a mudana de Centro de estudos, pesquisa e atendimento ao usurio de lcool e outras drogas para Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras drogas, ocorreu tambm uma modificao do perfil da equipe, com a diversificao das categorias profissionais envolvidas e a ampliao do nmero de pessoas que faziam parte dela. Houve algumas perdas no que diz respeito s reflexes que eram feitas antes das modificaes acontecerem, conforme relata uma das profissionais:
[...] existia toda uma conversa em equipe embasada cientificamente, porque a gente estudava junto, a gente fazia tudo muito junto. A gente participava daquele processo de construo junto com o paciente, fazendo psicoeducao (Depoimento da Tcnica 1).

Por psicoeducao, os tcnicos compreendem o processo de transmisso de informaes teis vida do paciente. Quando ela considerada enquanto um norte31 pelos profissionais da clnica do servio, possvel que haja uma implicao de valores morais na interveno. Essa conduta inadequada, considerando-se as ponderaes de Carpanedo: O que quer a psicanlise que no se leve a conduo da escuta do usurio de drogas com o carter educativo, onde esto cunhados valores pessoais. (2006, p. 92). O dilogo entre os membros da equipe de fundamental importncia para a circulao dos casos, o amadurecimento do servio e uma melhor assistncia ao usurio e, principalmente, para a conduo do caso.

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Todo servio, tipo CAPSad tem liberdade para junto sua equipe identificar qual a base terica de sustentao do servio. No CAPSad em que desenvolvi atividades, a psicanlise era a orientao seguida.

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O CAPSad atualmente conta com uma equipe de 21 profissionais dentre mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, pedagogas, farmacuticos, oficineiros, equipe administrativa e de apoio, alm de estagirios de psicologia, medicina e enfermagem. Vale apontar que, no ano de 2008, aps eleies municipais, houve uma troca de gestores e quase 90% da equipe tcnica foi substituda, tendo essa alterao um carter poltico. 5.2 Sade mental e assistncia ao usurio de lcool e outras drogas Como j foi apresentado reiteradas vezes nesse trabalho, o tratamento dispensado ao usurio de lcool e outras drogas durante muito tempo, no apenas no Brasil, esteve restrito internao psiquitrica e s prises, na compreenso que a nica forma possvel de relao com os usurios se daria atravs da no relao, com uma conteno das relaes, por meio das medicaes ou das grades. Assim, ao adotar a Reduo de Danos, na poltica, o Ministrio da sade aponta para o rompimento com essas prticas.
Reduo de danos uma prtica de sade onde os pacientes efetivamente participam das decises. Ento, o que a Reduo de danos faz com as pessoas que usam drogas trazer essas pessoas para trabalhar junto e valorizar esse outro lado (Depoimento do Coordenador 4).

Neste ponto, vale descrever a minha trajetria profissional e relatar o comeo da minha vida profissional, pois foi fundamental para meu posicionamento frente ao usurio de SPAs, posicionamento esse que acredita na importncia do dilogo, do respeito liberdade de escolha e do reconhecimento do usurio de SPAs como cidado. Enquanto estudante de Servio Social, desenvolvi trabalho na Casa de Apoio e Assistncia ao Portador do Vrus HIV/AIDS (CAASAH), uma Organizao No Governamental (ONG) que entre o seu pblico tambm contava com usurios de lcool e outras drogas. Durante sete anos trabalhei na CAASAH, que presta assistncia a crianas e adultos portadores do vrus HIV/AIDS, atravs da internao. Muitos que eram admitidos na instituio estavam recm-diagnosticados e muitos outros, sendo a grande maioria associado ao uso de lcool e outras drogas, em processo de recada, devido ao no uso da medicao.

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Na CAASAH, o primeiro atendimento ao paciente era fornecido pelo servio de enfermagem e pelo servio social na poca, por mim enquanto estudante e pelo meu supervisor , e a orientao da Direo era para que o paciente entrasse em abstinncia do uso de drogas, incluindo o tabaco. Por causa dessa determinao, o destino da maioria dos pacientes era pedir alta, pois aguentar a dor da sua doena, o estar longe dos poucos amigos que lhe restaram e dos seus familiares, em uma instituio com normas e regras rgidas era insuportvel. Porm, a repercusso da deciso da alta, por no suportar a abstinncia, recaia sobre o prprio usurio que, longe dos cuidados de sade, psicolgicos e sociais, acabavam por ter seu estado de sade agravado. Interessante que apenas o servio social e a psicologia eram contra a determinao de abstinncia total inclusive de relaes sexuais durante o perodo de internao, e assim as brigas com a enfermagem e com a Direo eram constantes. Apesar da imaturidade, comum a pouca idade que eu tinha na poca, e embora eu no tivesse a graduao concluda, no conseguia aceitar o posicionamento da Direo e nem a forma arbitrria do seu procedimento. Nas sadas com os pacientes para resolver questes sociais documentao, visitas familiares, questes previdencirias, bancrias, etc., eu no lhes censurava o uso do tabaco. Vale ressaltar que o uso desta substncia no traz prejuzo para o tratamento do paciente (diferente do lcool) e ainda propiciava um momento de prazer diante da dor da sua existncia. Com a concluso do meu curso de Servio Social, fui convidada a fazer parte da equipe de implantao do primeiro e at ento nico CAPSad de Salvador, que na poca, da implantao, funcionava ao lado do CETAD. O CAPSad foi o meu primeiro emprego enquanto assistente social, no qual desenvolvi atividades por

quatro anos e pude compreender os fatores de uso e abuso de SPAs. Era inquietante e desafiador. Eu era aprendiz na clnica das toxicomanias e do fazer social frente a estes cidados. Os atendimentos, enquanto Assistente Social em CAPSad, eram sempre pautados no respeito ao usurio que, na relao de confiana, descortinava a sua vida, falava do seu sofrimento, das suas angstias, dos seus medos e das suas frustraes. A escuta era realizada com o intuito de permitir que o usurio ao falar e ao se ouvir falar percebesse seus limites e possibilidades para mudar a realidade

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angustiante em que se encontrava. Nos atendimentos do CAPSad, considerava-se necessrio um acolhimento diferenciado ao sujeito em sofrimento e o servio oferecido passava a ser uma referncia, um lugar para onde ir (ESPINHEIRA, S.R.B). A fim de apontar a importncia das discusses para o fortalecimento da prtica, pertinente relatar que na dinmica do servio uma tarde por semana era dedicada reunio de equipe. Neste turno, no havia atendimento ao usurio e todo o tempo era dedicado para estudos e discusso de casos, leitura de textos, palestras com convidados, etc.. Este era o momento mais esperado e importante do trabalho, pois era quando se podia socializar as atividades desenvolvidas pelos profissionais, ou seja, informar de que forma estava a conduo do tratamento dos pacientes. Apoiados pelas discusses, e com olhar interdisciplinar, a conduta frente ao caso era mais tranquila, minimizando algumas dvidas, angstias, medos e incertezas dos profissionais envolvidos. No primeiro atendimento ao usurio no CAPSad que poderia ser realizado por qualquer profissional de nvel superior , eram-lhe apresentadas as seguintes questes: faz uso de quais substncias, h quanto tempo, qual a que mais lhe preocupa, e o que deseja fazer com ela. Por exemplo: O usurio do servio definiu que, diante do seu consumo de lcool, crack e maconha, sua maior preocupao era com o uso do crack. Seu desejo era manter o uso da maconha, diminuir o uso do lcool e parar o uso do crack. Diante deste quadro e de outros fatores psicossociais, a exemplo das relaes familiares, sociais e comunitrias, e das estabelecidas com a droga, era construdo o projeto teraputico junto ao prprio usurio. Desta forma, a sua insero nas atividades grupais e os encaminhamentos para as outras especialidades oferecidas pelo servio se davam em conjunto tcnico de referncia e usurio , atravs da discusso da funo destas para o seu momento de vida. Minimizar a dureza do trabalho com essa populao e superar as questes morais para o desenvolvimento de uma conduta tica, pautada na liberdade do usurio de lcool e outras drogas, requer habilidades e suporte que tem na socializao em equipe uma importante ferramenta. O assistencialismo ou o olhar repressivo so armadilhas corriqueiras diante de um trabalho to intenso junto a esse usurio.

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Assim sendo, o CAPSad um servio que se orienta politicamente pela liberdade, o que est em consonncia com as prticas redutoras de danos, mas essa orientao, por si s, no aponta para a utilizao de prticas redutoras de danos no servio. Para tal, necessrio, alm de respeitar a liberdade do usurio, trabalhar na comunidade onde ele vive e se socializa, oferecendo-lhe orientao sobre as prticas de comportamentos sexuais seguros e o uso de SPAs. Parte dessas diretrizes seguida pelo servio pesquisado. Outra vez a minha experincia ser trazida, nesse ponto, enquanto Assistente Social do projeto Consultrio de Rua do CETAD/UFBA Para dar inicio s atividades deste projeto, necessrio trabalhar a comunidade, o territrio onde ele ser implementado. Dessa forma, algumas visitas a unidades de sade, de segurana pblica, prostbulos, entre outras, foram realizadas. A rede acessada era formada pela formal (instituies pblicas ou no) e informal (lideranas comunitrias, etc.) no sentido de compreender a dinmica da rea e apresentar o projeto. Interessante observar a reao do traficante da rea frente proposta do projeto: ele agradeceu a disponibilidade de cuidar da minha gente e forneceu todo o suporte necessrio para a realizao das intervenes, apresentando a equipe a pessoas chave para indicar, inclusive, os locais de maior aglomerao de usurios de drogas. O posicionamento do traficante em apoiar a prtica redutora de danos na localidade passa pelo entendimento de que o objetivo desta prtica cuidar da pessoa e no da substncia que faz uso, em consonncia com o que aponta o Coordenador 3:
[...] a prtica redutora de danos, ela no lida com a droga, ela lida com a pessoa, e lida com a pessoa no sentido de proteger a vida dessa pessoa, que cumprimento do primeiro mandamento da Constituio: proteger a vida. A vida um bem inegocivel... Agora, a lei diz tambm que voc no deve facilitar o uso. A que est o limite. Algum pode dizer que dar uma seringa facilitar o uso? Resposta: facilitar o uso que protege a vida. Novamente a gente vai proteger a vida. o que do ponto de vista tico e constitucional justifica voc dar a seringa. No d a droga, d a seringa pessoa, voc est protegendo o bem supremo maior, que a vida. Agora algum pode dizer: mas a pessoa vai injetar a droga e vai morrer. Bom, isso um acidente. Essa no a ideia do redutor de danos. A ideia do redutor de danos que a seringa seja usada para a proteo vida. Algum que injeta uma cocana com teor de impureza elevadssimo, enorme, ele faria isso com qualquer seringa. Ento no seria essa a seringa que facilitou a morte. Mas aquela seringa reduziu a chance dele se contaminar, portanto, com o vrus do HIV e, portanto, de morrer com uma doena incurvel (Depoimento do Coordenador 3).

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Outro ponto importante da discusso sobre as SPAs foi trazido por Perduca (2005) quando abordou o proibicionismo como um problema e como uma forma de violao de direitos individuais. Este autor compreende a legalizao do consumo de drogas enquanto uma legalizao das condutas e/ou posturas e no como uma liberalizao. Assim, assegura:
A liberdade adquirida e salvaguardada com adoo de regras e regulamentos que devem governar a sociedade, sempre que liberdades individuais so infringidas e violadas por outros indivduos ou pelo prprio governo, e que, ao assim agir, o governo no est autorizado a impor um modelo de comportamento sobre outro. Qualquer outro (PERDUCA, 2005, p. 55).

O autor defende que a legalizao traz como consequncia positiva a despenalizao de condutas de risco, levando a uma possvel descriminalizao de fato. Tambm acredita na possibilidade do controle social com economia dos gastos pblicos destinados represso e possvel alocao destes recursos, por exemplo, para polticas de assistncia ao usurio e de preveno do uso. Contrapondo-se ao proibicionismo, o autor afirma:
[...] somente a aplicao dos postulados do estado de direito capaz de ensejar a efetividade de regulaes, e que sempre melhor permitir que as atividades humanas, inclusive as controvertidas, se realizem em um ambiente legal do que deix-las se desenvolver merc do mundo ilegal (PERDUCA, 2005, p. 55).

preciso lembrar que o proibicionismo deixou marcas profundas no que se refere ao acesso dos usurios aos servios de sade, que, marginalizados, no buscam pelos servios e, por vezes, acabam por agravar o dano sua sade em decorrncia do uso indevido de SPA e das diversas formas de violncia aos quais esto expostos na busca pelo prazer. Atualmente, o estado dispe de uma rede com apenas 13 CAPSad, sendo necessrio, apenas para a cidade de Salvador, seguindo o critrio populacional, 30 servios. Dessa forma, esse tipo de dispositivo a principal estratgia de ateno ao usurio de lcool e outras drogas no campo da sade pblica, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), e conta com financiamento ministerial, estando previsto para ser o regulador de todas as aes relacionadas ao uso de lcool e outras drogas em cada regio.

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Para aqueles municpios que, em funo do nmero populacional, no podem ter um dispositivo CAPSad, o Ministrio da Sade orienta pela implantao dos CAPS do tipo I e do tipo II. Nesse caso, a construo de estratgias para atender a demanda do usurio de SPA de responsabilidade desses servios, o que efetivamente no acontece. A falta de conhecimento especfico dos tcnicos e a demanda por ateno a paciente com transtorno mental e usurios de drogas no mesmo ambiente solicitam um investimento institucional nos profissionais envolvidos. Esse investimento deve ser dado no sentido de subsidiar esses profissionais a suportar a dureza do sofrimento do usurio de drogas e a melhor compreender as questes sociais relacionadas a este sujeito que busca ajuda, reconhecendo-o enquanto cidado merecedor de assistncia de sade e no como um marginal. 5.3 O dilogo entre os Princpios: do SUS, do CAPSad e da Reduo de Danos As bibliografias estudadas apontam uma perfeita consonncia entre o que prescreve o SUS, o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e a Reduo de danos. Essa uma anlise interessante, pois parte da garantia de direitos sade para toda a populao. Tal garantia, antes do SUS existir era restrita. Porm, ainda que o SUS preconize o acesso universal, este no favorece a acessibilidade aos usurios de drogas, o que garantido nos servios do tipo CAPSad, no qual a liberdade do usurio preservada, como recomenda os princpios da Reduo de Danos. Nesse sentido, percebe-se uma triangulao perfeita para favorecer a sade do usurio. H diversos ngulos para se analisar a temtica da sade. Paim, por exemplo, em seu livro, O que o SUS (2009), trabalha a sade sobre trs dimenses: o estado vital, o setor produtivo e a rea do saber, as quais sofrem influncias econmicas, polticas e culturais, sendo tambm organizadas segundo as crenas e os valores propagados pela sociedade. Ele a discute enquanto um estado da vida, [...] um modo de levar a vida no qual se espera que as pessoas consigam levar uma vida com qualidade (PAIM, 2009, p.11). Para o autor, o sistema de sade o conjunto de instituies e empresas, e profissionais e trabalhadores cuja atuao tem como objetivo principal garantir a sade das pessoas e das populaes (PAIM, 2009, p. 13).

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Vale ressaltar que a constituio da Repblica promulgada em 1988, em seu artigo 196, estabelece que A sade direito de todos e dever do estado. Antes disso, conforme Paim, a sade no era um direito de todos, pois,
[...] antes de 1988 somente os trabalhadores com carteira assinada e em dia com as contribuies pagas previdncia social tinham garantido por lei o direito assistncia mdica, atravs dos servios prestados pelo Inamps (PAIM, 2009, p. 41).

Em relao ao SUS, o autor argumenta que para entend-lo no basta compreender a definio da sua sigla Sistema nico de Sade mas analisar o seu significado enquanto uma nica palavra, no se esquecendo de que ele supe uma sociedade solidria e democrtica, movida por valores de igualdade e de equidade, sem discriminao ou privilgios. (PAIM, 2009, p. 43). Sem dvida, o SUS traz princpios que comungam com os da Reduo de Danos quando define a universalidade enquanto garantia de servios de sade em todos os nveis de assistncia, incluindo a especializada em sade mental, e contemplando os usurios de drogas em certo sentido. A definio da sade como resultado dos modos de organizao social da produo, como efeito da composio de mltiplos fatores, exige que o Estado assuma a responsabilidade por uma poltica de sade integrada s demais polticas sociais e econmicas e garanta a sua efetivao. Ratifica, tambm, o engajamento do setor sade por condies de vida mais dignas e pelo exerccio pleno da cidadania (CAMPOS; BARROS; CASTRO, 2004, p. 746)32. A Reduo de Danos faz uso de um conjunto de estratgias para aqueles que no conseguem deixar o uso de lcool e outras drogas, buscando oferecer formas de reduzir os agravos e os danos sade em decorrncia deste uso. No entanto, essas intervenes no eram reconhecidas enquanto direito universal antes do SUS surgir.
Embora o direito sade tenha sido difundido internacionalmente, desde a criao da Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1948, somente quarenta anos depois o Brasil reconheceu formalmente a sade como direito social (PAIM, 2009, p. 41).

32

Disponvel em: <http://www.ufpe.br/nusp/projetos/municipios_saudaveis/Avaliao%20de%20poltica% 20nacional.pdf>. Acesso em: 24 set. 2009.

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Quando o CAPSad se constitui como um lugar para o usurio pode ir se tratar, sem necessitar de um encaminhamento ou de qualquer tipo de protocolo ou documentao, demonstra a preocupao que o norteia: assegurar a assistncia ao cidado que buscar pelo servio, desconsiderando quem ele seja ou a representatividade que possua perante a sociedade. Assim, o acolhimento deve ser garantido a todos, independentemente da sua condio de usurio, de traficante ou de sujeito com problemas com a justia. Ao relatar a experincia do incio da implantao de aes de Reduo de Danos na Bahia em entrevista, o Coordenador 3 evidencia a importncia da prtica redutora de danos, voltada no apenas para a sade pblica, mas para as relaes entre os sujeitos envolvidos: Ao lado da seringa, junto com a seringa, ns colocvamos nosso amor, nosso afeto, nossa alma, nossa palavra, nosso respeito, tudo que se possa pensar que ns teramos, a gente botava junto com a seringa. A bolacha... a ele tomava um caf e a gente comeava a dizer que no era s trocar a seringa, que a gente ia a casa da pessoa, que a gente estimulava a pessoa a buscar um servio de sade. As pessoas passaram a fazer exame, algumas que no sabiam se estavam contaminadas ou no faziam exame (Depoimento do Coordenador 3). O SUS tem como referncia a igualdade de direitos sem preconceitos, alm da equidade, da regionalizao e da concepo, que deve ser destacada como uma das mais importantes para esta dissertao, segundo a qual a liberdade de escolha das pessoas precisa ser respeitada. Concepo essa que se baseia no princpio da autonomia dos cidados e est em total sintonia com os fundamentos da Reduo de danos, ainda que a existncia da norma jurdica no signifique, necessariamente, o seu cumprimento. 5.4 Direito dos usurios de SPAs no SUS e CAPSad Atualmente existe uma discusso interessante acerca da melhor instncia para tratar as questes de sade relacionadas aos diversos usos de SPAs. Sobre o assunto, o Coordenador 1, em entrevista, depe:
Eu acho que no, no a sade mental que a rea ideal para tratar. A questo da sade mental, ela traz um estigma da loucura do passado, e a gente sabe que os pacientes so usurios de substncias psicoativas no

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porque tem nenhum tipo de loucura... porque passaram por algum problema ou porque opo iniciada na adolescncia, no uma questo ligada loucura. Eu no acho que o melhor lugar, mas foi o lugar que o Ministrio achou para encaixar (Depoimento do Coordenador 1).

Outro ponto relevante surgido nas entrevistas realizadas com os coordenadores, diz respeito s diferentes estratgias traadas, pelo programa de Reduo de Danos, para alcanar os usurios e favorecer a estes o acesso a informaes de preveno s DSTs/AIDS, de cuidados de sade, de preveno ao uso abusivo de lcool, e outras drogas e a servios de sade e sociais. Um dos entrevistados, por exemplo, ao se referir prtica da RD, quando do seu incio na Bahia, afirma:
Depois ns fizemos parceria com alguns traficantes de alguns bairros de Salvador, onde o material descartvel, seringas e essas coisas eram guardados na casa de traficantes, onde havia a venda e ns, de alguma forma, nos associamos nesse sentido. O traficante vendia a droga e ns propnhamos uma atuao na sade que uma coisa muito ousada [...] (Depoimento do Coordenador 3).

Tambm o enfoque universal da estratgia da Reduo de Danos foi ressaltado no universo pesquisado, como exemplifica as declaraes feitas por um redutor de danos ao ser entrevistado:
Reduo de danos pra todos porque a droga est em todas as camadas sociais. igual morte, no foge de ningum. A mesma coisa a RD. As pessoas que so mais agraciados pela RD so os menos favorecidos, 33 porque um rico, um baro, no vai levar ao CETAD, ALIANA , no vai. Vai a uma clnica particular, vai a um psiclogo particular, no vai expor o filho. E eu sempre passava a RD, eu dizia pra eles o valor que tinha o CETAD, o valor que tem a ALIANA, todos os lugares de atendimento, postos de sade, que eles podiam usufruir. Que aquilo era importante pra eles utilizarem tambm, porque se o governo investia, [e] a prefeitura municipal, [para] dar sustentabilidade aquele trabalho, aquele lugar, que era pra ser utilizado (Depoimento do Redutor de Danos).

importante considerar a figura histrica deste redutor para a implantao da reduo de danos na Bahia: ele participou do primeiro grupo responsvel pelo projeto de trocas de seringas na cidade de Salvador, sendo este reconhecido como o primeiro PRD do Brasil. A relevncia deste Redutor na pesquisa deve-se tambm experincia que possui enquanto paciente de um CAPSad: por ter usufrudo do servio, ele detm tanto o conhecimento terico quanto o prtico sobre a Reduo de Danos. Na sua concepo, Reduo de danos
33

Fazendo referncia Aliana de Reduo de Danos Ftima Cavalcanti.

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[...] uma poltica de sade que envolve vrios fatores... Como o caso que vem acontecendo em algumas unidades de PSF e PACS, esto participando, esto tomando aula, os agentes dos ACS, pra poder aprimorar mais o trabalho, ter mais amplitude. Porque, no incio, a RD foi uma coisa muito assim, entre aspas, polmica... Viabilizava como um incentivo a mais para o uso de drogas, no via o lado da discriminao pelo HIV, e outras DSTs e Hepatite e outras doenas virais... uma coisa que est sendo feita e que realmente tem valor, porque as unidades de sade, pra poder saber como atender e dar procedimento ao usurio... Porque, antigamente, o prprio usurio se refugiava entre si, guardava suas doenas, suas dores, seus conflitos interiores, e no procurava nem psiclogo nem nada, por que ele tinha medo, ele era um cara fora da lei, margem da sociedade (Depoimento do Redutor de Danos).

O Redutor de Danos revela ainda que a Reduo de danos considera o usurio de drogas lcitas ou ilcitas como um sujeito que, enquanto cidado, deve ser atendido nas suas necessidades:
Medo da receptividade, porque as pessoas o viam como um marginal, no via como um dependente qumico, n?, como hoje voc v. Como antigamente o tratamento para usurio de drogas era o qu? Manicmio judicirio e outros lugares. Mas, hoje em dia, v o sujeito como um dependente [...] que precisa ser tratado com respeito e seriedade. Da o sujeito ter um contato mais amplo [com] a sociedade, [e poder] se reintegrar sociedade (Depoimento do Redutor de Danos).

Enquanto alguns entendem a distribuio de material informativo e a entrega de preservativos, por si s, como uma estratgia de reduo de danos, outros procuram mostrar que a reduo de danos vai alm destas aes. O Redutor, por exemplo, indica que tambm na relao do profissional com o paciente que essa prtica pode ser encontrada:
Eu acho que no provm apenas da entrega de um preservativo ou da entrega da seringa... [ preciso] mostrar tambm a desigualdade social, mostrar o respeito pelo outro. Ento o tcnico v o sujeito sujo, mal vestido, cabelo desgrenhado, a olha assim pra dar o atendimento [...]. Antigamente a pessoa era valorizada pelo que a pessoa vestia, a pronncia da pessoa. A aquele sujeito tinha atendimento (Depoimento do Redutor de Danos).

Ao tratar de aspectos relacionados com os desprovidos de proteo para o HIV/AIDS, Castro e Silva aborda uma questo central para a populao usuria de drogas:
Trata-se daqueles cujas condies de vida os tornaram camuflados e, a sociedade, cega, se nega a reconhecer. Invisveis pela vida margem, pela sua excluso do sistema de sade, do sistema educativo, do sistema de

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moradia, dos meios de comunicao ou de qualquer outra modalidade de participao social, legal ou ilcita, constituem um amontoado de homens, mulheres, crianas, jovens e idosos cuja voz no consegue ser emitida. Esses grupos, em permanente vulnerabilidade estrutural, precisam sair luz para que seu ocultamento e seu silncio sejam quebrados com novos mtodos de incluso social (2005, p. 80).

A pesquisa realizada no ms de novembro (2009) nos dois jornais escritos de maior tiragem do Estado demonstra a questo do acesso informao como elemento de formao de opinio e de construo do lugar da droga e de seus usurios na sociedade. A Tabela 4 sintetiza os dados encontrados:

Tabela 4 - Notcias relacionadas s drogas veiculadas durante o ms de Novembro de 2009

Relacionadas represso, com apreenso de drogas e priso de traficantes e/ou usurios Nmeros do Jornal A: 10 Nmeros do Jornal B: 10

Relacionadas morte de usurios e/ou traficantes Nmeros do Jornal A: 01 Nmeros do Jornal B: 04

Referentes violncia relacionada disputa por pontos de trfico e por quadrilhas de traficantes Nmeros do Jornal A: 05 Nmeros do Jornal B: 03

Relacionadas a questes de educao, informao e sade. Nmeros do Jornal A: 05 Nmeros do Jornal B: 01

Nessa pesquisa, fica evidente que as questes relacionadas ao cuidado em sade no representam relevncia para a mdia, tendo maior destaque e enfoque nos noticirios locais as notcias referentes s questes do trfico.
A informao privilgio do aparelho do Estado e dos grupos econmicos hegemnicos, constituindo uma estrutura piramidal. No topo, ficam os que podem captar as informaes, orient-las a um centro coletor, que as seleciona, organiza e redistribui em funo do seu interesse prprio. Para os demais no h, praticamente, caminho de ida e de volta. So apenas receptores, sobretudo os menos capazes de decifrar os sinais e os cdigos com que a mdia trabalha (SANTOS, 2007, p. 155).

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O acesso informao correta e de qualidade fundamental para a construo de um sujeito autnomo. Para que os usurios possam diminuir os riscos de morrer em decorrncia de AIDS, sfilis, hepatite ou outras doenas infecciosas, precisam de informao e de insumos. Insumos, aqui, significam: seringas novas, de forma que no se contaminem com o HIV; preservativos e cachimbos, para que possam se proteger quando usarem crack, no machucando seus lbios. As informaes so necessrias para evitar as overdoses, para impedir que sejam pegos pela polcia ou virem refns dos traficantes, e, especialmente para os mais jovens, elas so imprescindveis uma vez que cair nas mos da polcia pode provocar mais danos que o uso da prpria droga. 5.5 A prtica redutora de riscos e danos do CAPSad
Ficou a persistncia em buscar o que j no se sente, mas a que est preso; Uma necessidade tornada inelutvel. Gey Espinheira

O CAPSad pesquisado totaliza 3.255 pacientes cadastrados desde a sua implantao (enquanto servio de estudo e pesquisa) at novembro de 2009. Para ilustrar a sua viso diante da temtica da reduo de danos, tomando como pilares a liberdade e a cidadania, foram entrevistados 05 pacientes, sendo 04 do sexo masculino e 01 do sexo feminino, com idades entre 24 e 38 anos, com tempo de tratamento no CAPSad entre 3 meses e 3 anos, sendo a maioria usurios de mltiplas drogas, conforme Tabela 5.

Tabela 5 - Distribuio dos pacientes por substncia utilizada

Substncia lcool apenas lcool e outras drogas no 03 02

A busca pelo prazer encontrado no primeiro contato com a droga se perde ao longo da relao com a substncia, j que na tentativa do deleite o usurio de SPAs

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depara-se com a dependncia. Diante da necessidade de se obter novas formas de gozo, o CAPSad apresenta-se a esse usurio como uma possibilidade de encontro. Entrevistas realizadas com pacientes permitem que se possa ter uma amostra da percepo destes em relao ao tratamento em CAPSad, tendo como base o servio pesquisado (Tabela 6).

Tabela 6 - Distribuio por percepo dos pacientes de modificaes na vida aps o incio do tratamento no CAPSad
Modificaes aps o incio do tratamento Melhora no quadro de sade fsica e emocional Manuteno em abstinncia ao uso da substncia e melhora no quadro de sade fsica e emocional no 04 01

O CAPSad, para a Coordenao, tem a funo de re-inserir esses indivduos num contexto de dignidade [...de] dar um apoio, um suporte dentro da necessidade do indivduo (Depoimento do Coordenador 2). A Reduo de Danos em CAPSad objetiva tambm a promoo de um novo lugar social para o sujeito que faz uso de SPAs, em concordncia com o que diz o Redutor de Danos:
[...] acho que d uma noo de conscincia de cuidar nele mesmo, porque, uma coisa engraada, ele no pensa no outro. Essa problemtica agora do crack... Foi muito bom, quer dizer, o negcio do cachimbo distribudo, no incio foi meio polmico, porque no foi aceito nem pelos usurios, a distribuio do cachimbo. O sujeito no sabia o que era um herpes labial, o sujeito no sabia o problema do BK, no sabia que podia causar fissura na lngua, nos lbios, tudo a gente passou. Nada disso ele tinha conhecimento, ento foi muito bom para o usurio se precaver, pra si prprio, de se cuidar. Porque eles hoje dizem: ah no velho, procure seu cachimbo, o meu no. Alguns hoje em dia compartilham, mas muitos tm aquele negcio do eu, que do cuidar. E o que foi que promoveu aquilo? Foi a informao, foi o conhecimento, um mostrar. A RD... Acho que a base de tudo est na informao (Depoimento do Redutor de Danos).

A modificao da forma de vida de um usurio do servio, atravs de intervenes ancoradas na Reduo de Danos, concretiza-se em inmeros casos. Um deles, o do paciente J., ser relatado a seguir para ilustrar como elas se processam34.
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Mais uma vez, o relato da minha experincia em um CAPSad ser utilizado.

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O paciente J., com idade superior a 50 anos, procedente de Aracaju, natural do Rio de Janeiro, usurio de mltiplas drogas, procurou espontaneamente o servio, em busca de ajuda para lidar com o uso das SPAs e assim promover uma reaproximao com os seus familiares. Apesar de ter renda mensal de R$1.200,00, referente a uma aposentadoria por invalidez, ele morava na rua e se apresentava com higiene precria, tendo a barba descuidada, e outros aspectos que denotavam a falta de cuidado consigo. J. iniciou o tratamento e em determinado momento dele35 se deu conta da condio de pobreza em que vivia e solicitou auxlio para que fosse possvel modificar a sua condio social, que estava diretamente relacionada ao consumo da droga. Nesse sentido, aps o seu caso ser discutido, J. percebeu que precisava diminuir os gastos relativos aquisio das drogas para poder se estruturar. Assim, traou a seguinte estratgia, visando conseguir sustentar a sua deciso: - Um quadro com a relao das substncias que ele fazia uso, o valor de cada dose e a quantidade consumida por semana foi feito com lpis e papel; - Em seguida, foi tomada a deciso de abandonar o uso da cocana, enquanto substncia que mais lhe causava danos financeiros, por ser cara; - Assim como decidido diminuir o consumo do crack; - Ou substituir o seu uso pelo da maconha, uma vez que o crack era a substncia que mais lhe causava dependncia, prejuzo para a sua sade e ainda interferia em relao ao seu convvio social (o que se apresentava com extrema delicadeza, pois se fez uma estimativa da quantidade de maconha que usava por semana para que ele pudesse ter noo das doses e do custo destas. Porm, tratava-se da substituio do uso de uma droga ilcita por outra ilcita. Entretanto, ancorada pela posio tica frente ao usurio e em favor da sua vida, tal procedimento de substituio foi indicado); - Por fim, decidiu-se pelo abandono do uso do crack e da cocana, pela diminuio sensvel em termos de quantidade do consumo da maconha e do lcool, e pela manuteno do uso do tabaco.

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Eu o acompanhava enquanto tcnica de referncia. Tcnico de referncia pode ser qualquer profissional de nvel superior, designado devido necessidade especfica do paciente (psicolgica, social, etc.) ou atravs do estabelecimento de vnculo transferencial e que tem a funo de acompanhar o caso do paciente de forma integral, sendo responsvel pelas discusses do projeto teraputico com o paciente, por avaliar a sua evoluo nos grupos e oficinas, e por provocar discusso de caso, etc.

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Nesse estgio, J. j havia sanado parte das dvidas referentes aquisio das substncias, porm sentia-se vulnervel a retroceder, principalmente devido questo financeira. Dessa forma, solicitou que se guardasse o seu carto bancrio, o que demandou discusses intensas com profissionais diretamente ligados ao caso e com o prprio usurio, a fim de analisar a funo desta interveno na sua vida e na relao com as drogas. Por fim, estabeleceu-se um perodo para que o carto permanecesse no pronturio, o que no significou a transferncia de responsabilidade quanto destinao do valor referente ao seu benefcio. Aps o pagamento de dvidas com diversos referentes aquisio da droga, alm de emprstimos bancrios com dbito em conta, J. solicitou ajuda para deixar as ruas. No centro da cidade, onde existem pousadas que alugam quartos por temporada, J. identificou-se com uma delas e se instalou, pagando antecipadamente pela hospedagem e solicitando o seu carto bancrio de volta. No dia seguinte, J. apareceu no servio com a higiene preservada, a barba feita, usando roupas novas e com um desejo de modificar as suas relaes pessoais e se aproximar dos seus familiares. Nos atendimentos subsequentes, relatava melhorias na sua sade (relacionadas ao quadro respiratrio) e no convvio social. Nesse caso, os profissionais do servio apresentaram, atravs dos atendimentos de psicologia e de terapia ocupacional, das oficinas e de grupos diversos, uma possibilidade para que o paciente desejasse uma nova forma de estar no mundo, respeitando seus limites e possibilidades e, principalmente, o acolhendo na sua demanda. importante ressaltar que o profissional deve ter sensibilidade no que concerne ao trabalho junto ao usurio e na adoo da reduo de danos, a fim de no desejar pelo paciente e nem buscar enquadr-lo a partir dos seus referenciais sociais. Por vezes, os profissionais caem na armadilha de acreditar que existe uma nica forma de se fazer existir no mundo: atravs de uma carreira, de estudos, da construo de uma vida familiar, de uma casa fixa, etc., o que muitas vezes no corresponde ao desejo do usurio. Sobre essa sensibilidade e respeito ao tempo do usurio que fala o Redutor, fazendo referncia transmisso das informaes, principalmente na ida a campo, no local de circulao do usurio:
[...] a que entra a abordagem no horrio certo, porque se o sujeito estiver sobre o efeito da substncia, voc vai, fala a ele de bife e ele vai entender

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lasanha. Ele est outro universo, ele est na viagem. Agora, se voc pega o sujeito, ele so para fazer a abordagem e passa informaes, ele vai assimilar aquilo. E tambm o que vale a frequncia. No voc ir l no campo e falar com o usurio, e [achar] que ele vai entender tudo da primeira vez e nem que ele vai absorver nada. Voc no vai pegar um lbum seriado e dizer isso aquilo, tem que ir por partes, olhe, vou te mostrar hoje o que um Condiloma, doena pouco comum no Brasil, o que ela provoca, mas voc tem que estar preparando, [...] o uso do preservativo, tal. Na outra vez, voc j recapitula, e mostra outra [coisa], no assim jogar tudo. O cara j est a mil por hora e voc joga tudo em cima dele?! como se fosse uma sabatina, voc tem que estar repassando aquilo sempre ao usurio (Depoimento do Redutor de Danos).

Tanto a citao quanto o relato anterior demonstram a importncia das estratgias redutoras de danos na promoo da sade e do bem-estar do usurio de SPAs e as mudanas que elas podem provocar nele.
Eu acho que sim, ele se sente mais valorizado quanto indivduo, at as outras questes de sade ele quer tratar nos CAPSad. No CAPS, eles no se sentem excludos (Depoimento do Coordenador 2).

No entanto, conforme os pacientes declararam nas entrevistas realizadas ao longo da pesquisa, o desejo de alcanar a abstinncia atravs do tratamento um dos principais motivos para que busquem os servios do CAPS, como se v na Tabela 7.

Tabela 7 - Objetivos do tratamento

Objetivo Parar o uso da substncia Melhorar como pessoa e ter autoconhecimento no 04 01

Muitas so as motivaes para que o usurio no procure os servios de sade aps perceber que o uso est afetando a sua vida, quer seja atravs de agravos sua sade, quer seja nas relaes sociais, com a famlia, com o trabalho ou com a comunidade onde vive. Em relao a essa questo, os pacientes entrevistados apontam que a crena no autocontrole foi a principal motivao para no buscar por servios especializados.

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Tabela 8 - Distribuio de motivos explicitados pelos pacientes para nunca terem buscado tratamento para o uso de SPA, antes do CAPSad
Motivo explicitado Acreditava no autocontrole No respondeu no 03 02

Tambm se acredita que outro motivo para que no se procure o auxlio do CAPS advm do seu desconhecimento em relao existncia do servio na regio e com relao sua especificidade. Essa crtica no que se refere ausncia de uma atividade no territrio foi feita pelo Coordenador 4:
Em princpio os CAPS que eu conheo funcionam diferente de um hospital psiquitrico, mas essa ao em si est longe de ser o que preconizado no CAPS, a essncia est no campo. Eu acho que o CAPSad tem que ter ao no territrio, tem que ter um conhecimento da especificidade da populao num nvel de investigao passvel de nortear aes (Depoimento do Coordenador 4).

De fato, no foram percebidas efetivamente no servio pesquisado a ida a campo, para mapear os servios e fazer a atividade de matriciamento dos casos de sade do territrio, bem como para a realizao de aes de reduo de danos. 5.5.1 Formao da equipe Historicamente, os usurios de drogas eram tratados por policiais e mdicos, principalmente psiquiatras. Com a Poltica Nacional, o perfil policialesco e de troca zero com os pacientes deixa de ser o esperado e o que se preconiza a constituio de uma equipe interdisciplinar e multiprofissional. A interdisciplinaridade e a multiprofissionalidade se d pela necessidade da construo de um trabalho coletivo, pressupondo interao e dilogo entre as diversas disciplinas. No possvel analisar o trabalho de uma equipe sem contemplar as questes relacionadas ao processo de trabalho, precarizao do trabalho e dimenso social e subjetiva dos sujeitos participantes. A maneira como a equipe est constituda, a partir da relao profissional e no poltica, envolve a forma como esta se compromete com o servio.

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Como j foi apresentado no incio deste captulo, muitos dos profissionais do CAPSad estudado foram substitudos com a mudana do Prefeito do Municpio, apontando que a relao de poder poltico est diretamente ligada forma de contratao dos profissionais deste Centro atravs de contrato de prestao de servios , fazendo com que eles aumentem a sua carga de trabalho desempenhando outras atividades, devido ao receio na mudana de quadros. Devem ser problematizadas os impactos da terceirizao e da subcontratao da mo-de-obra a partir do modelo neoliberal entre os profissionais da sade mental, em especfico do CAPSad em questo, enquanto fator de risco no apenas para a sua sade, mas para a eficcia das estratgias traadas pelo servio. A correlao da atividade profissional com a forma de organizao no modelo neoliberal traz ao trabalhador instabilidades, levando-o, muitas vezes, a recorrer a estratgias que afetam diretamente a sua sade fsica e emocional, como: recurso para lidar com a sobrecarga de trabalho, aumento da renda familiar e manuteno da sua vida. A discusso dessa temtica encontra-se respaldada em dados que apontam para a urgncia da reflexo e de aes preventivas direcionadas ao contexto do trabalho e do trabalhador em sade mental, conforme coloca Paim ao analisar os trabalhadores da sade,
[...] eles detm certos graus de liberdade no exerccio de suas atividades. A confiana e o vnculo estabelecidos entre os que prestam servios de sade e as pessoas que precisam do cuidado so fundamentais para a garantia da qualidade e do sucesso desse encontro entre seres humanos, que no se reduz tcnica e nem cincia (PAIM, 2009, p. 15).

Enquanto no CAPSad o acolhimento e o vnculo so de fundamental importncia para o tratamento do usurio, a rotatividade de profissionais provoca efeito negativo no mesmo. Os pacientes apontam, tambm, a necessidade de maior qualificao dos profissionais, conforme demonstrado na Tabela 9. No se pode perder de vista que o espao fsico da instituio favorece a relao de poder, em funo da verticalizao na tomada de deciso e do comprometimento da interdisciplinaridade, com a restrio dos espaos de circulao dos usurios e com um nmero elevado de psiclogos em detrimento de outras categorias profissionais.
Porque a Reduo de danos trabalha na horizontalidade no momento que toma a pessoa que usa droga injetvel ou no como protagonista, e o tcnico da rea de sade apenas um facilitador desse processo (Depoimento do Coordenador 4).

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Tabela 9 - Percepo dos pacientes quanto qualificao tcnica dos profissionais de sade para o atendimento ao usurio de SPA
Percepo dos pacientes No esto preparados Esto preparados para atender a questes clnicas de alcoolistas no 04 01

Compreende-se o quanto importante valorizar o conhecimento popular, e a Reduo de Danos no est imune a essa percepo, se colocando contra a hierarquia do saber e valorizando a sabedoria de qualquer cidado, em conformidade com os princpios do SUS.
Dessa forma, ele perde o lugar de muito destaque do profissional que teria todo o mrito em dizer o que o outro deve fazer, o que bom para o outro, o que ruim para o outro. uma ao construda na horizontalidade aonde a gente vai at onde possvel o outro ir. A pessoa vai caminhar junto, essa pessoa vai tendo acesso a servios, vai percebendo que ele tem direito como cidado. O prprio ato de entregar uma seringa a algum, um preservativo, um cachimbo para ele usar crack uma forma de dizer: olha voc tem valor, estou preocupado com a sua sade. Ento isso da eu acho que constri a cidadania (Depoimento do Coordenador 4).

Os profissionais, enquanto agentes de sade e sujeitos autnomos, so ligados aos servios a partir de contratos, convnios ou atravs de nomeao aps a aprovao em concurso pblico. Esta ltima modalidade a que menos ocorre na atualidade, gerando insegurana e precarizao do trabalho por meio de vnculos empregatcios que no favorecem a estabilidade do trabalhador. A questo relacionada fragilidade dos vnculos de trabalho um problema que interfere diretamente na assistncia. A formao de pessoal especializado para tratar do usurio pautado nos princpios do SUS, reconhecendo a RD como estratgia eficaz, com atendimento no apenas no servio, mas no seu local de convivncia e circulao, com ida a campo, um importante fator para a assistncia ao usurio. A inexistncia de uma poltica de formao continuada, a fim de munir os envolvidos no tratamento com fundamentao terica que permita ao profissional realizar intervenes pautadas no conhecimento tcnico/ cientfico, independente das variaes estruturais e polticas,

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e de quadro de direes, impossibilita a garantia de continuidade do projeto e da assistncia. Na pesquisa, no foi percebido um investimento por parte do estado ou do municpio na formao especializada dos profissionais do servio, buscando estes, atravs de recursos prprios, a sua qualificao.
No podem faltar nos CAPSad os tcnicos, uma boa formao. preciso ter um bom suporte tcnico do ponto de vista farmacolgico mesmo, ter boa retaguarda para efeito de internao. Ns no temos. (Depoimento do Coordenador 4).

Outro ponto investigado foi a formao recebida pelo profissional para atuar segundo a lgica da Reduo de Danos e, conforme a Tabela 10, apenas 1 profissional recebeu capacitao.

Tabela 10 - Distribuio por profissionais que foram capacitados para atuar na lgica da Reduo de Danos
Distribuio No recebeu capacitao Recebeu capacitao No respondeu no 09 01 01

A formao se d no sentido no apenas de conhecimentos acerca de conceitos, mas no intuito de construo de um novo lugar social, o que s poder acontecer na medida em que os profissionais conhecerem a socioantropologia das drogas. O Coordenador 1 pondera que para a atuao em um servio CAPSad necessrio uma capacitao e uma desmistificao a respeito do usurio de lcool ou drogas, [pois] h muito estigma em relao a isso [...] qualquer pessoa no se sente preparada a isso. (Depoimento do Coordenador 2). Considerando-se a precariedade na formao profissional, so percebidas distores na adoo da interveno redutora de danos no cotidiano de trabalho. Numa clnica de CAPSad necessrio orientar o usurio quanto ao uso correto das medicaes. A realizao de sesses psicoterpicas, grupos e oficinas no

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necessariamente so aes de reduo de danos, porm, o que se nota, uma tendncia de atribuir Reduo de Danos o fazer que de competncia de cada categoria profissional, como exemplificado na Tabela 11.

Tabela 11 - Distribuio a partir da forma de utilizao da Reduo de Danos no Processo de trabalho dos tcnicos
Distribuio De forma individual, no processo psicoterpico Orientao do uso de medicamento correto Discutindo com os pacientes as aes que possam minimizar os efeitos negativos do seu uso quando ele no est dando conta de parar de vez ou no quer/ pretende parar com o uso/ Atravs da anlise dos prejuzos. Ofertando a proposta de reduo de danos como forma de tratamento Entendendo a limitao que este indivduo tem Aes extramuros em festas populares no 03 01 03 01 01 02

Apesar de reconhecer os limites dos profissionais para a utilizao da Reduo de Danos, preciso destacar tambm os avanos de alguns outros, lembrando o trabalho exitoso desses profissionais, como procede a Redutora de Danos:
[...] tem alguns profissionais que conseguem alm de passar o que RD para o usurio. Ele faz uma RD de carter psicolgico, tocar, sensibilizar pro cara se tocar daquilo e tambm para ele [ver] como est vivendo. O ambiente onde ele est, como ele est, faz ele refletir. Ele ver que a droga, o consumo dele, saber qual a droga que ele consome, que ele por ser usurio um cidado... Tem profissional que atende muito bem (Depoimento da Redutora de Danos).

A interveno do Redutor de Danos e do profissional capacitado para esta abordagem, quando realizam o trabalho de campo, desenvolvendo uma interveno na vida comunitria, diminui as barreiras entre os usurios de drogas ilcitas, comumente vistos como marginais, os usurios de outras substncias e os no usurios da comunidade. O fornecimento de informaes para o cuidado com a

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sade, as indicaes de locais de tratamento, e a distribuio de insumos36 de forma responsvel, atravs da orientao quanto ao seu uso e da importncia deste para evitar agravos sua sade, so extremamente relevantes, pois uma maneira de a comunidade sentir-se cuidada. Recordo do perodo em que desenvolvi atividade, enquanto assistente social, do Consultrio de Rua-CETAD: a atividade consistia em levar atendimento atravs de equipe multidisciplinar mvel aos locais de maior circulao e convivncia de crianas, adolescentes e jovens adultos usurios de drogas na cidade de Salvador. Este se dava em local e horrio pr-determinado, mediante acordo com a comunidade. Os usurios relatavam sade frgil devido ao repertrio de uso da droga, abdicando do convvio familiar e em sociedade. O que chamava a ateno era o momento, por exemplo, em que o usurio parava o uso do crack na minha frente para desenvolver um dilogo: neste instante, estava acontecendo uma interveno redutora de danos. O interessante era o aumento do tempo que o usurio destinava a troca, em detrimento do uso da droga. Por alguns instantes a interveno verbal produzia uma possibilidade de reflexo. Estes momentos eram importantssimos para que o usurio pudesse ser apresentado a outras formas de existncia no mundo que no fosse colado na droga, nesta relao em que no havia espao para mais nada. Ao tentar iniciar um trabalho pautado na experincia do Consultrio de Rua, estive frente de um projeto do CAPSad que tambm se propunha a ir comunidade e, nesse caso, a comunidade de um dos distritos mais violentos de Salvador, com uma equipe multidisciplinar37, desenvolver aes de reduo de danos. No processo de abertura de campo, foi possvel transitar pela comunidade no intuito de conhecer a sua linguagem, os seus lderes e o seu cotidiano. Durante um perodo de aproximadamente trs meses, em parceria com os agentes comunitrios parceiros fundamentais para atividade desta natureza , a equipe inicial de cinco pessoas38 circulou pelos becos e avenidas do bairro do Beiru uma tarde por semana. Sentvamos no meio fio, embaixo de rvores, visitvamos escolas, Centros comunitrios, postos de sade, vizinhanas com perfil de liderana,
36 37

Preservativos, cachimbos, leno umedecido, etc. Do Beiru, 2008. 38 Eu, enquanto Assistente Social e coordenadora de aes comunitrias do CAPSad, um Redutor de Danos, um tcnico de enfermagem, uma terapeuta ocupacional e um motorista agente de sade.

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enquanto processo de abertura de campo para o trabalho. Nestes encontros, nos aproprivamos da realidade local, ao passo em que fornecamos suporte para a escola, posto de sade e moradores locais. Os moradores j nos aguardavam com novas informaes como: ponto de uso de drogas, ponto de venda, o responsvel pelo trfico local, indicando pessoas que nos apresentavam a familiares em sofrimento devido ao uso de drogas de terceiros, levando pessoas para nos conhecer, intermediando nossa apresentao a outros moradores com algum engajamento social na comunidade. Devido a questes poltico/administrativas e aps a aprovao da comunidade, a atividade de Reduo de Danos no pde ser concretizada. Os profissionais, com vnculos precrios, com trs meses de salrios atrasados (e sem previso de pagamento) e com a eminncia de demisso em massa, optaram por suspender o trabalho, embora ele tivesse tudo para funcionar: profissionais qualificados e engajados na atividade, rede de suporte social mapeada e acessada, comunidade desejosa por aes de cuidados com a sade (principalmente para os usurios de drogas, que no buscavam os servios de sade). Nesse caso, as visitas comunidade tiveram que ser interrompidas, sendo que a populao mostrou cumplicidade no processo de paralisao das atividades, tendo, assim, referenciado o servio. Trs meses antes da paralisao das atividades, duas vezes por semana, enquanto coordenadora de aes comunitrias, eu visitava os locais de maior socializao dos moradores do distrito, as unidades de sade, as instituies religiosas, escolares e sociais, os campos de futebol, os bares frequentados pelos moradores, as lideranas locais, enfim, a rede de suporte social formal e informal. Nesse breve relato, no percebida nenhuma ao direta de reduo de danos. Porm, o resultado deste trabalho de campo possibilitou a construo de um espao de discusso sobre o lcool e outras drogas e a aproximao do CAPSad com a comunidade do Distrito, fato que favoreceu a interveno com os usurios de SPAs, abrindo portas para atuais intervenes redutoras de danos na comunidade. Deve-se levar em considerao a importncia do envolvimento dos profissionais com o seu trabalho. Importncia essa que no deixou de ser salientada por um Redutor de danos:
voc se despir do que voc prpria , (...) poder te entender, te d toque... saber tratar com respeito o sujeito que um outro ser humano. Que

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voc passe pelo usurio (...) se ele tiver um vnculo de amizade com voc, porque isso facilita o trabalho com voc. Outros at conseguem. (...) Voc chega num lugar, encontra um profissional que trata voc marginalmente. Voc chega aqui, Andra, [dizendo:] isso, aquilo e aquilo outro, no vai funcionar. Na RD, no assim (Depoimento do Redutor de Danos).

No possvel ponderar sobre a condio que o profissional dispe para realizar as suas atividades. A dureza subjetiva que o trabalho com o usurio de lcool e outras drogas impe tambm deve ser objeto de considerao no fazer do profissional. A necessidade de ter mltiplas atividades que lhe confiram uma remunerao satisfatria faz com que muitas vezes os profissionais no cuidem da prpria sade mental. Tais profissionais, possivelmente, possuem nas suas relaes pessoais, familiares e amigos que so usurios de SPAs com problemas relacionados ao uso, e a proximidade com esta realidade pode trazer conflitos. importante que os profissionais do CAPSad detenham informaes e conhecimentos para lidar com as questes relacionadas ao tratamento do usurio, e fundamental que recebam suporte emocional. Por esse motivo que o valor da reunio de equipe, enquanto um importante suporte, principalmente para aqueles que no dispem de recursos para manter um acompanhamento psicoterpico foi ressaltado anteriormente. O Redutor informa como deveria ser a interveno:
Voc chega e diz: Andra, a RD assim e assim, vai ser to legal voc se cuidar. Olhe, estou aqui, trabalho em tal instituio, mostra que tal instituio..., que eu vou fazer isso por voc (...) [ preciso ter] sabedoria, o que posso prover... No vou prometer mundos e fundos, mas vou prometer que voc pode se tornar um cidado. Vou prometer que voc pode continuar um usurio, mas reduzindo, saber como usar, como diminuir os seus riscos, os riscos tambm que no explcitos agora (Depoimento do Redutor de Danos).

A informao dos lugares de tratamento quando se est em campo bastante relevante, pois os vnculos formados na atuao no territrio, no contato com o profissional, podero garantir ao usurio sentir-se seguro e confortvel para buscar a assistncia necessria em um servio CAPSad. Esse aspecto abordado por um redutor de danos:
Mostrar o lugar que voc pode se beneficiar. Que eu posso estar aqui pela comunidade com voc. Mostrar que voc, mesmo como usurio... como tem que se fazer e para os outros usurios te valorizarem pela comunidade, e dar um bom dia, (...) ter um trato de respeito pelo outro. Reduo de danos implica pra mim nisso tudo. (...) No dizer que eles tiram do bolso pra dar no, mas de conhecimento, de informao, eles esbanjam e do

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essa sustentabilidade. (...) uns abraaram a causa e outros ficaram parados assim. Uns com medo de ir naquele local, [pensando] Eu vou lidar com marginais?. Era o primeiro ato ao ver o usurio de drogas. Porque tem usurio de drogas que no rouba, tem usurio de drogas que quem banca a me e o pai e convive com a droga e no tachado de marginal, entendeu? (Depoimento do Redutor de Danos).

A formao profissional fundamental para a interveno, quer seja intramuros, quer seja extramuros, porm o suporte necessrio para a realizao da interveno no apenas tcnico, mas tambm psicolgico:
Existem profissionais, sim, que tm todo o suporte para a RD. Porque voc tambm no pode se doar de corpo e alma, voc tambm tem que colocar assim, tipo uma barreira. Tem limites. Tem que saber ter limites. E saber se impor perante o usurio. Mostrar que voc est ali como amiga, como profissional, mais como profissional que como amiga, e mostrar a eles que voc veio e o que se prope a fazer (Depoimento do Redutor de Danos).

A Secretaria Nacional de Polticas Sobre Drogas (SENAD) fornece gratuitamente a profissionais de diversos seguimentos sade, educao, conselheiros municipais cursos de extenso universitria dentro do modelo Educao a distncia (EAD). Muitos profissionais do servio pesquisado utilizam-se desta ferramenta para melhorar a sua qualificao profissional, na ausncia de um projeto de formao profissional eficiente no mbito municipal e/ou estadual. Tais cursos fornecem suporte atravs de tutores e supervisores que esto disponveis para tirar dvidas e prestar esclarecimentos pelo telefone 0800, ou de espao de interatividade em portal na internet. Porm, temas que exigem debates mais aprofundados como os referentes aos que sofrem estigma, ou seja, temas que necessita, mais do que informao, de reflexo e desconstruo de valores, na modalidade EAD no parecem funcionar. possvel atravs destes, passar informaes quanto a padro de consumo e formas de tratamento, mas existem questes que no esto postas na leitura individualizada,
[...] porque o mdico conhece teoricamente. Mas a praticidade, o corpo a corpo, o dia a dia, os conflitos, a misria, a fome, perseguio policial, tudo que se passa, o usurio que sabe (Depoimento do Redutor de Danos).

A equipe pesquisada tem um nmero elevado de psiclogos, que, em sua agenda de trabalho no Centro, concentra a sua carga horria em atendimentos individuais, em detrimento das atividades em grupo. Essa concentrao em

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atendimento individual apresenta desarmonia com uma das diretrizes do CAPSad que preconiza a adoo de estratgias grupais. Ao relatar a experincia de Reduo praticada por um projeto de interveno mvel a usurios de drogas nas ruas, o coordenador fala da dureza do trabalho de campo, apontando um dos caminhos para a adoo do atendimento individualizado no Centro:
Agora, ao longo de um tempo eu acho que a experincia ficou muito dura e os olhares foram reduzidos, no final ficou quase que praticamente um olhar de psiclogos (Depoimento do Coordenador 3).

A maior tecnologia que um CAPSad pode ter so os seus profissionais, sendo estes fundamentais para uma assistncia ao usurio de SPAs numa perspectiva da humanizao e da valorizao do sujeito. Porm, para tal, necessrio que sejam valorizados e encarados pelos seus gestores de forma tambm humanizada. 5.5.2 O lugar do CAPSad e da Reduo de Danos para o usurio do servio O lugar da Reduo de danos no CAPSad e no SUS est posto em leis, portarias e decretos, porm, a maneira como os pacientes a concebem est diretamente ligada forma como os profissionais a utilizam no seu cotidiano de trabalho. Conforme foi apresentado em captulos anteriores, esse conhecimento distorcido, sendo considerada toda e qualquer interveno utilizada no servio como uma prtica da Reduo de Danos. Durante a assembleia de pacientes realizada por tcnicos do Centro em que se discutia a Reduo de Danos, foi possvel perceber o pouco conhecimento dos pacientes quanto aos aspectos relacionados estratgia de Reduo de Danos, sendo que a maioria deles a compreendia enquanto forma de se chegar abstinncia do uso de SPAs. Essa compreenso inadequada da Reduo de Danos por parte dos pacientes ser ilustrada a seguir, na Tabela 12. imprescindvel ter em mente que tratar o usurio com respeito e dignidade em si no se configura como uma estratgia da Reduo de danos, mas, sim, como um princpio do SUS e uma posio tica que, embora seja similar ao que a RD se prope no efetivamente uma RD. Por outro lado, a Reduo de danos, por vezes, encarada como uma permissividade, o que exemplifica a dimenso moral envolvida no assunto em

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questo: o moralismo que se impe na sociedade diante do uso de drogas ilcitas faz com que certas pessoas no tolerem a possibilidade de haver pacientes que no consigam parar o uso, mas que ainda assim, enquanto cidados, tenham direito assistncia digna.

Tabela 12 - Compreenso do que Reduo de Danos por pacientes

Compreenso por paciente Estratgia para chegar abstinncia No sabe falar Diminuir os danos sade em decorrncia do uso de lcool no 03 01 01

provvel que esse conhecimento distorcido em relao Reduo de Danos por parte dos pacientes, por sua vez, tenha sido absorvido atravs da m compreenso dos profissionais quanto ao significado dessa estratgia e da sua m utilizao na assistncia ao usurio. 5.5.3 CAPSad e Reduo de Danos = liberdade e cidadania?
Nascemos condenados a ser livres Jean-Paul Sartre

Apesar desta afirmativa do filsofo Sartre, a liberdade est diretamente ligada a formas de vida, ao acesso informao e autonomia, e a possibilidade de se realizar escolhas baseadas na prpria percepo.
Em nosso mundo atual, quando os grandes progressos cientficos e tcnicos no foram ainda igualados pelo conhecimento intrnseco do homem, temos razo para ter medo, pois o processo de trabalho, isto , da produo, tambm objeto de coisificao (SANTOS, 2007, p. 67).

O usurio de drogas deve ter o direito liberdade de escolha no apenas para decidir a forma de lidar com as drogas, como tambm para fazer este uso ou no. Tal discusso pertinente tanto no que concerne assistncia em um servio da rede pblica de sade, quanto na adoo da reduo de danos. Apesar de reconhecer a necessidade de respeito a essas escolhas, preciso ter em mente

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tambm que o usurio, muitas vezes, no dispe de elementos socioeconmicos para exercer tanto a sua liberdade quanto a sua cidadania, sendo, assim, uma maldita liberdade qual est condenado a lidar sem, muitas vezes, saber o que fazer com ela.
Neste mundo, onde, para nascer, as coisas j esto desenhadas como mercadorias, planejadas com smbolos, a alienao no apenas resultante, mas j nasce tambm quando o homem nasce. O prprio quadro de vida, a natureza e o encontro humano, carregado de significaes sobrepostas, cheio de artifcios, uma tela de enganos (SANTOS, 2007, p. 68).

Embora o acesso ao SUS seja universal, a sua utilizao, a despeito do CAPSad, se d em sua quase totalidade por cidados de classes populares. Esses dispem, em sua maioria, de precrio acesso ao sistema de educao. Educao compreendida no apenas como formal, mas das relaes e do acesso a servios que permitem a ampliao dos horizontes de anlise do indivduo, como o acesso a bibliotecas, filmes, teatros, etc. Para o exerccio de liberdade que valha esse nome, necessrio que o sujeito haja voluntariamente, sabendo o que est escolhendo. Existe uma maldita liberdade, na qual o sujeito acredita que est escolhendo por conta prpria, esquecendo-se de que existem circunstncias que favorecem suas escolhas, ainda que seja sua a deciso final. Neste ponto, reside, ento, a (mal) dita liberdade, pois s existe liberdade na escolha. Entre a liberdade dos sujeitos e o exerccio da cidadania esto as instituies que organizam a vida em sociedade, que regida por leis, portarias, que podem ser das diferentes esferas governamentais (federao, estado e municpio), mas tambm pelas relaes interpessoais. O Redutor de Danos pesquisado faz uma anlise destas possibilidades:
A tem duas vertentes. A liberdade dele ele mesmo quem faz. [...] Tem aquele usurio que se refreia. Ele sabe at onde vai a sua tolerncia com a droga, quando ele j est naquela fase assim, da tolerncia, ele busca. Assim, se ele no for no CETAD, se no for na Aliana ou em outras instituies, [se] ele for a uma igreja, [h] vrios mbitos a para ele procurar, mas tem alguns [usurios] que no. Dizem: eu j estou no fundo do poo e eu agora j estou lenhado e vou acabar de me lenhar mesmo e no te d ouvidos [...]. s vezes est acabado, perdeu a famlia, perdeu a mulher, perdeu o vnculo com isso, aquilo e aquilo outro, ento ele se joga ainda mais e mais, e tem aqueles que no (Depoimento do Redutor de Danos).

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Nesse sentido a Tabela 13 expe a percepo dos profissionais quanto liberdade de escolha dos usurios para saber como lidar com a substncia a qual fazem uso.

Tabela 13 - Anlise dos tcnicos quanto capacidade de deciso do usurio em relao substncia que utiliza
Capacidade de deciso Sim Dependendo do grau de dependncia Dependendo do grau de esclarecimento Depende de uma srie de fatores: da personalidade, do ambiente, do trabalho da equipe com o paciente, etc. Apenas pacientes adultos no 03 04 02 01 01

Existe uma compreenso dos tcnicos do servio de que o seu papel o de fornecer a informao necessria para que o usurio possa tomar a deciso, munido da informao. Porm, necessria uma anlise da subjetividade dos trabalhadores que, como j foi dito antes, no dispem de condies efetivas para estar desenvolvendo as suas atividades com tranquilidade, devido s suas relaes trabalhistas, s quais no afetam s a sua subjetividade, mas tambm as suas percepes morais conscientes ou inconscientes, levando-se em considerao o que relata o Redutor de Danos ao se referir aos usurios de drogas como sendo muito mal vistos e ressaltar que A droga a substncia em si, o sujeito consome, ele consumidor (Depoimento do Redutor de Danos). O Coordenador do CAPSad pesquisado considera que o servio tem o papel de orientar e esclarecer a respeito das modificaes que a droga faz, e ele, [o paciente, de] tomar uma deciso. A deciso dele (Depoimento do Coordenador 2). Porm, o horizonte de anlise e de conhecimento fundamental para a tomada de deciso. Uma vez que o uso de qualquer SPA est na esfera do desejo, ento, no vale apenas informar o que faz mal ou menos mal nesse uso, mas trabalhar os desejos do usurio diante da anlise das suas condies trabalhistas e sociais.

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No conheo outros CAPSad alm do CAPSad de Pernambus. Contudo, minha impresso que se denomina RD intervenes muito genricas alm de confundi-las com reduo de riscos. Exemplifico: Se atravesso na faixa de pedestre reduzo o risco de ser atropelado por um veculo (nos lugares em que se respeita a faixa, claro); se uso capacete, reduzo o risco de ter trauma craniano importante. Reduo de Danos no a reduo de uma probabilidade, mas de um dano efetivo: usar suti reduz o efeito permanente da gravidade sobre as mamas, podendo mant-las mais firmes; se algum fuma 80 cigarros/dia e passa a fumar 40, o impacto fsico certamente ser menor; o uso de seringas limpas para injeo de SPA segue a mesma lgica. Para que os profissionais de CAPS utilizem melhor a estratgia RD, necessrio que compreendam bem seus princpios e se apiem, fundamentalmente, no respeito liberdade do outro (Depoimento do Coordenador 3).

Os profissionais, por vezes, no tm condies de sustentar a deciso do usurio e acabam por direcionar, de alguma forma, o tratamento para que ele tome a deciso pela abstinncia e adote um comportamento que se adque, no apenas s necessidades institucionais, mas s do profissional que o acompanha e s da sociedade, numa tentativa de apaziguamento da vida em comunidade (Tabela 14).

Tabela 14 - Anlise dos pacientes quanto capacidade de escolher a forma de tratamento e de relacionamento com a droga que utiliza
Capacidade de escolha No tem capacidade de decidir Sim Sim, por conta da dependncia, ele se torna inativo, violento, portanto no adianta ele ser obrigado a se tratar, pois no adianta fazer nada obrigado, forar contra a vontade no funciona Eu acho que ele tem, pois o servio no trata de uma droga, ele trata de vrias drogas no 02 01 01

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A capacidade de deciso no est relacionada apenas substncia que o sujeito faz uso, mas ao vnculo que estabelece com o contexto social no qual est inserido, para o legtimo exerccio cidado. Como reflete o Coordenador 3 em sua anlise quanto a essa capacidade de escolha:
Os usurios eventuais sim; os dependentes, nem sempre. Em muitas circunstncias como perguntar se algum esfomeado escolheria o que comer ou comeria o que quer que lhe casse nas mos. Algumas pessoas

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diante de circunstncias monstruosas (sociais, psquicas, afetivas, etc.), utilizam substncias monstruosas; outras, podem "planejar", um tanto, os riscos...; outras utilizam SPA de acordo com as necessidades circunstanciais especiais, como na adolescncia (Depoimento do Coordenador 3).

Essa capacidade de escolha est diretamente ligada, tambm, a questes de cidadania, e neste ponto a concepo de cidadania do Coordenador 3 merece ser transcrita e observada:
Cidadania pra mim a condio na qual cada pessoa tem seus direitos fundamentais respeitados (definidos em Lei e nos costumes), e cumpre com seus deveres em cada funo que desempenha. Creio que os usurios de produtos ilcitos, em geral, so vistos como desviantes e de segunda categoria; uma ameaa social (Depoimento do Coordenador 3).

Nessa perspectiva, necessrio enfatizar que os direitos, que so conquistas histricas, esto diretamente ligados cidadania, e que as pessoas em situao de pobreza, privadas do acesso informao, a exemplo de muitos usurios de drogas, esto incapacitadas para exerc-los. No se pode perder de vista que o exerccio de cidadania est diretamente ligado, tambm, s responsabilidades individuais e as relacionadas comunidade em que se vive. O Redutor de danos aborda em seu discurso a cidadania pautada no empoderamento do sujeito, que possibilita a integrao comunitria, a capacidade de negociar e de tomar decises, alm de ser um poderoso meio de combate s desigualdades:
Cidadania pra mim o direito de ir e vir, ter todos os documentos, ter direito educao, ter direito sade. Principalmente a sade importante, mas mais importante a educao. Se muitos tivessem educao... A educao d discernimento ao sujeito, faz pensar duas vezes, vou fazer isso ou no. [...] Num presdio, por exemplo, voc v que muitos s tiveram o primrio, muitos no tiveram o fundamental, o segundo grau nem nada. Nada. E esse trabalho de resgate de cidadania muito importante porque o sujeito depois que cumpre uma pena, ele por mais que queira se reabilitar c fora, tem sempre um olhar voltado para ele como marginal ainda (Depoimento do Redutor de Danos).

O carter transformador do exerccio de cidadania de grupos especficos, a exemplo dos usurios de SPA, confere poder, principalmente o relacionado liberdade. Esse exerccio pode transformar e mudar a opresso sofrida por grupos dominados e discriminados, e o empoderamento deles exerce papel crucial para o seu desenvolvimento.

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Muitos usurios dos quais a Reduo de Danos tem grande poder de alcance vivenciam situao de pobreza e de restrio de direitos individuais. As excluses que vivem lhes impossibilitam o desenvolvimento da cidadania ativa, significando um desrespeito sua dignidade humana. Igualdade, liberdade e democracia para os usurios de lcool e outras drogas, mas, principalmente, para os usurios de drogas ilcitas, algo falacioso na sociedade brasileira, uma vez que possvel constatar que eles so destitudos dos seus direitos sociais, tendo violadas as suas necessidades bsicas. A falta da liberdade e a violao de direitos fazem com que muitos usurios no usufruam de condies de vida minimamente satisfatrias. Nesse caso, a SPA apresenta-se como um blsamo para a realidade que vivem. por defender o pleno direito vida, igualdade e liberdade que se acredita, assim como o Coordenador 4, que o exerccio da cidadania est na essncia da Reduo de Danos, uma vez que essa estratgia amplia a possibilidade de cuidado e de acesso a bens e servios de sade e sociais, num exerccio de empoderamento das pessoas afetadas pela misria e por suas escolhas. Essa Reduo promove e, por meio do CAPSad, amplia o poder dos usurios de SPA, reduzindo a falta da legitimidade de cidadania que os caracteriza. Ao promover tal mudana, o servio, atravs da utilizao da reduo de danos pelos profissionais, efetivamente desempenha papel vital para os usurios. No entanto, no dever ser o nico responsvel por atacar o preconceito e a intolerncia da sociedade ao uso de SPAs. Embora o SUS tenha como princpios a integralidade, a equidade e a igualdade, a fim de garantir a assistncia populao de forma igualitria e sem preconceitos, ao tratar da cidadania, o Coordenador assinala como a prtica exercida oposta ao que se teoriza ou defende o SUS.
Cidadania voc garantir o direito de ateno dentro do sistema de sade, que todo mundo tenha acesso universal, equidade igualitria e isso a gente no consegue para o usurio. A gente v at a questo da discriminao quando chega algum alcoolizado em algum servio de sade: um bbado, um drogado? Ento deixa a. Vai ficar a sofrendo. Quando o paciente alcoolista, no considera mais emergncia ou urgncia porque alcoolismo normal. Esses so alguns fatos de profissionais de sade que a gente ainda v (Depoimento do Coordenador 2).

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O conceito de cidadania possui vrias definies na literatura cientfica, assim como na compreenso dos profissionais e pacientes, porm, o que parece ser semelhante nas diferentes concepes a relao entre direitos individuais e coletivos e a incluso social dos usurios. a partir da aplicao do conceito de Cidadania que possvel compreender como as representaes sociais se do no nvel institucional. Veja-se a compreenso dos pacientes quanto cidadania na Tabela 15.

Tabela 15 - Compreenso do que cidadania por pacientes

Compreenso Relao com direitos e deveres Ter direito de ser feliz, de documentao, de estudo adequado Resposta insuficiente ( ser cidado) no 03 01 01

Concebe-se a cidadania dessa populao em especfico luz do direito individual, trazendo a noo dos seus direitos a partir das informaes que possam promover a sua emancipao e lhes possibilite posicionar-se diante das coisas do mundo de forma singular. A Cidadania concedida ao usurio, por meio da Carta Magna, e no substncia a qual faz uso, s pode ser efetivada a partir de mltiplas estratgias, como a reduo de danos que, conforme traz Lancetti, injeta vida na veia (2007, p.63).

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6 INFERNCIAS E REFLEXES FINAIS Enquanto consideraes finais, alguns dos aspectos abordados neste estudo, que teve como objetivo principal analisar a coerncia entre o modelo de ateno ao usurio de lcool e outras drogas, baseado na estratgia da RD, e a prtica dos profissionais que atuam em um CAPSad no estado da Bahia, sero expostos a seguir. 6.1 Modos de uso de drogas: assistncia ao usurio de lcool e outras drogas na agenda poltica Na atualidade, os usos de SPA vm provocando um mal-estar social, devido, em parte, pobreza, exigindo dos poderes pblicos no apenas a criao de leis e polticas apropriadas, mas a de mecanismos de concretizao destas atravs de um comprometimento efetivo. O movimento da reforma sanitria, e posteriormente o de reforma psiquitrica, constituiu-se enquanto um avano considervel ao dar lugar ao tratamento ao usurio de drogas no SUS, respeitando a sua singularidade. Porm, a existncia deste dispositivo ainda no significa um respeito aos que escolhem na droga uma forma de vida, sendo esta uma opo contrastante aos modelos tradicionais e desejados pela sociedade. Tais indivduos por vezes representam a parte suja da sociedade, gerada em parte pelo sistema econmico perverso e excludente. No entanto, essa mesma sociedade no reconhece a sua parcela de responsabilidade por aqueles que encontram na droga uma forma de se fazer existir, de se fazer notar, de se fazer cidado. Como foi relatado em captulo anterior, o clientelismo e as relaes polticas mobilizam no somente os profissionais, mas tambm afetam diretamente a assistncia prestada aos usurios, devido fragilidade dos vnculos entre profissionais e usurios do servio, uma vez que os profissionais trabalham inseguros quanto manuteno do seu emprego. Deve-se esclarecer que a rotatividade de profissionais no servio grande, e causada, entre outros fatores, pelo modificao no quadro de empregos gerado a cada eleio municipal. por isso que o servio pblico deve ser garantido atravs de profissionais e funcionrio concursados, que possam estabelecer vnculos com o servio e com a

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comunidade e que possam, tambm, receber constantes investimentos na sua formao, direcionados especialidade do servio ao qual estiver vinculado. O trabalho no campo da sade mental e, especificamente, na clnica das toxicomanias, deve ser realizado por um corpo de profissionais e funcionrios com perfil para lidar com as diferenas, com os limites da interveno, com as recadas dos pacientes e, principalmente, com o rompimento dos seus prprios limites e preconceitos. Na medida em que a sade mental no prioridade no municpio (e nesse sentido, faz-se referncia a uma vontade poltica que est alm da esfera municipal, conforme foi apontado pelo Coordenador 1 em entrevista), a Poltica com os seus pressupostos correm o risco de ficar no papel, pois, apesar de a poltica indicar, quem de fato faz a reforma psiquitrica e torna os servios verdadeiramente substitutivos ao modelo jurdico e moral so os trabalhadores. Trabalhadores esses que precisam ser valorizados enquanto responsveis por uma mudana de conduta tica frente a uma relao to forte e complexa, como a existente entre os usurios que apresentam problemas em decorrncia do uso de lcool e outras drogas e os profissionais que lidam com eles. 6.2 Sociedade capitalista, relao de consumo e SPAs possvel concluir, a partir do exposto anteriormente, que os fatores socioeconmicos so fundamentais para definir os modos de vida em sociedade, uma vez que so determinantes das formas com as quais as pessoas lidam com as situaes adversas. A condio de pobreza na qual parte considervel da populao brasileira est e a ausncia do estado de bem estar social favorecem o trfico e o consumo de drogas ilcitas no pas. Tambm preciso reconhecer que a sociedade brasileira, que segue o modelo capitalista, regida pela relao de consumo e, sendo assim, enquanto alguns de seus cidados compram carros, celulares e roupas da moda a partir do seu ganho salarial, outros encontram na venda da droga ilcita a possibilidade de adquirir esses bens. Outro aspecto que merece ser enfatizado o fato de tanto o que vende as drogas quanto o que a consome ser estigmatizado pela sociedade que, por vezes, desconsidera a condio de cidado deste usurio ou vendedor. Embora seja preciso ressaltar, entretanto, que a sociedade brasileira tambm vem negando a cidadania a outros cidados, que nem vendem e nem consomem drogas. Em

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relao aos usurios, notria a viso preconceituosa da sociedade que no procura compreender as mltiplas motivaes existentes para o uso das drogas e, sobretudo, no entende que nem todos os usos trazem prejuzos sociais e sade. A excluso social, a ausncia de cuidados bsicos sade e ao bem-estar e o infortnio da pobreza aos quais esto expostos muitos usurios de drogas limitam-lhes o exerccio da liberdade e cidadania. No que se refere ao usurio de lcool e outras drogas, tal exerccio torna-se ainda de mais difcil alcance. Porm, necessrio analisar a necessidade de assegurar o direito de acesso aos servios sociais e de sade aos que buscam ajuda profissional por apresentar alguma questo relacionada ao uso de SPA, salvaguardando tanto a sua liberdade individual quanto o seu acesso a bens e servios pblicos. 6.3 A ao territorial e a ida a campo A ida a campo pode ser analisada a partir de duas ticas complementares: a primeira relacionada articulao com a rede e a segunda referente ida ao encontro daqueles que no chegam ao servio. A articulao com a rede de suporte social uma importante ferramenta para desmistificar questes relacionadas ao uso e ao usurio de drogas, na medida em que convoca as pessoas a refletirem sobre o seu papel frente aqueles que buscam ajuda ou aos cidados que vm seus direitos no garantidos em funo do seu exerccio de liberdade individual, nesse caso, configurado pelo uso da droga. A perspectiva de envolvimento dos mltiplos equipamentos e atores na problemtica dos usos de lcool e outras substncias psicoativas, enquanto um problema que no ser resolvido marginalizando ou prendendo o usurio em manicmios ou unidades prisionais. Tal articulao demonstra ser necessrio dialogar com os diferentes modos de vida das pessoas. Ao se referir ao fora dos muros, Lancetti (2007, p. 103) observa ser preciso tanto da entrega do terapeuta causa quanto da sua disponibilidade para trabalhar em ambiente no protegido. Nesse sentido, para realizar a insero social do usurio fundamental estar em seu territrio, no local onde ele circula, assim como para trabalhar a cidadania de extrema relevncia trabalhar a reinsero social a partir dos equipamentos de

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sade, sociais e comunitrios que existirem ali, a exemplo de postos de vacinao, bibliotecas pblicas, associaes de moradores, etc. Sendo o CAPSad o articulador da rede em cada territrio, seu trabalho de fundamental importncia, a fim de ampliar as possibilidades de reinsero social. Tal ao est diretamente relacionada aos pressupostos da Reduo de Danos. Assim, quando for a campo, o profissional deve ter na sua bagagem informaes que possam orientar o usurio quanto a suas necessidades. Essa disposio no apenas aponta para a existncia da assistncia do SUS no campo, mas para a ateno integral que envolve seus diversos mecanismos. Por vezes, o usurio de lcool e outras drogas reconhecido apenas por esse uso, sendo esquecido enquanto cidado que possui mltiplas necessidades. O profissional do CAPSad ao ir a campo no deve estar imbudo do desejo de dar conta das necessidades do usurio ou de satisfaz-las, nem tampouco da ideia de salvao, uma vez que, de alguma forma, h uma escolha do usurio em estar no local em que se est e vivendo o que se vive. Tal compreenso no nega as questes socioeconmicas externas vontade humana que fazem parte de um contexto mais amplo, mas, ainda assim, e apesar delas, acredita que existe uma deciso pelo uso ou no das SPAs. A interveno do CAPSad no territrio tambm relevante para romper barreiras entre os usurios de drogas e os servios de sade, a comunidade e a famlia. A interveno direta feita aos usurios de lcool e outras drogas no territrio ocorre nos mais diversos espaos pblicos em que ele se encontra, bastando que ele se disponibilize a desenvolver uma troca com o profissional, quer seja em um banco da praa, embaixo de uma rvore ou no cho da rua. Nestas aes, o que est sendo priorizado a assistncia quele que no busca os servios de sade por medo, por estar to colado na droga que no consegue perceber outros horizontes alm desse casamento. Nesse sentido, o papel do profissional crucial para assegurar a ateno a esse usurio, que v no tcnico uma possibilidade concreta de cuidado, pensando: ele saiu da sua sala confortvel para vir at a mim ver se preciso de algo. Algum se importa comigo. esse o papel primordial do profissional: ir ao encontro de algum que est esquecido pela sociedade e no consegue vislumbrar qualquer perspectiva para a sua vida.

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A construo da relao de confiana e o estabelecimento dos vnculos um passo importante no processo da interveno redutora de danos. possvel estabelecer uma relao de troca com o usurio, o que favorece essa interveno, atravs de diversas orientaes, seja na indicao de instituies, no encaminhamento para a realizao de consultas e exames, no auxlio do providenciar da documentao, na orientao da troca de uma droga mais pesada por uma mais leve, dentre as que ele faz uso, enfim, h um leque de possibilidades que se abre a partir da ida a campo. Porm, o mais importante do ir ao encontro do usurio buscar ouvi-lo sem a expectativa de querer mudar o seu cotidiano ou a sua vida. ir ao encontro do diferente, o que depende invariavelmente da atrao do profissional no apenas capacitado, mas imbudo do cuidado com esse diferente e pela possibilidade de promover o desejo de mudanas, atravs desse encontro. Encontro esse capaz de favorecer a convivncia entre as diferenas, de suscitar o desejo de busca por ajuda ou simplesmente de fornecer escuta queles que no tm voz nem vez. Os invisveis, utilizando o termo comumente referido pelo Professor Nery Filho. Embora a interveno do profissional do CAPSad possa se dar em diversos contextos em uma clnica que ele deve trabalhar substancialmente. preciso reconhecer, porm, a dureza do ir ao encontro daqueles cuja vida est exaurida, com a felicidade sufocada, que se apresentam mal trajados, mal cheirosos, possuindo um linguajar empobrecido, enfim, das pessoas que a sociedade, em geral, tem medo, exclui, agride e busca tornar invisvel. A sociedade e, nesse caso, os profissionais enquanto parte dela, esto preparados para se relacionar com os que podem comprar e vender, os que produzem e geram riqueza:
Os miserveis, os pobres, os favelados, esse grupo de pessoas, que enorme e que est na periferia da alma da gente, no tm o que vender e no tm como comprar nada, ento a sociedade no para eles, e por isso eles esto fora. [...] a vida deles est excluda de um sistema que no existe para eles (LANCETTI, 2007, p. 58).

O belo que se apresenta no ir a campo acontece no instante em que o paciente interrompe o uso de drogas, no momento em que, ao ver o tcnico com quem fez vnculo, pra para lhe dar ateno: quando, por exemplo, o paciente morador de rua arruma seu canto com um papelo para receber o profissional. A beleza est justamente na construo das relaes entre o profissional e o paciente. O objetivo neste ir ao encontro no fazer com que o usurio deixe de usar a

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substncia, mas faz-lo perceber que existem possibilidades menos danosas dele se relacionar com ela e cuidar da sua sade. A clnica em movimento, possibilitada pela ida a campo, coloca os profissionais frente misria humana, a situaes de extrema pobreza e, principalmente, os obriga a lidar com a dureza de saber que a maioria dos que assistem permanecer na mesma misria, independentemente da qualidade do atendimento. Porm, isso no faz com que o trabalho em reduo de danos no campo perca o seu valor, pois o cuidado foi fornecido assim como a ateno e orientao sobre as prticas menos danosas tambm. importante ressaltar que, embora alguns usurios de drogas com este perfil possam buscar o CAPSad, a maioria no o far, certamente, permanecendo fora dos muros institucionais e, dessa forma, carentes da assistncia. Tambm preciso evidenciar que apesar de os profissionais do CAPSad reconhecerem a importncia do ir a campo, muitas vezes no podem empreender tal ao devido indisponibilidade de tempo para realizar a articulao com a comunidade e para desenvolver aes junto aos usurios no territrio. A direo e os profissionais do municpio admitem que exista um nmero grande de pessoas com problemas relacionados ao uso de drogas que esto nas ruas e que no buscam o servio por diversos motivos, por isso reconhecem ser necessrio o desenvolvimento de atividades no territrio, embora estas, efetivamente, ainda no estejam acontecendo. Vale registrar, entretanto, que na poca da visita para a coleta de dados, estava sendo iniciado um projeto de trabalho em uma comunidade com nmero elevado de alcoolistas, atendendo a um pedido da secretaria municipal de sade, atravs do PSF e com uma instituio que realiza medida socioeducativa com menores infratores. Quando o Ministrio da Sade traz luz a Reduo de danos enquanto ncora da clnica do CAPSad, na perspectiva da valorizao do trabalho de encontro dos tcnicos com os usurios no seu local de permanncia e com a comunidade, numa sinalizao de respeito aos diferentes contextos e modos de vida, na perspectiva de insero social dos desfiliados, segundo denominao dada por Castel (1998, p.14), ou daqueles que sempre estiveram margem da sociedade.

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6.4 A adoo da Reduo de Danos na prtica profissional do CAPSad Atravs das discusses desenvolvidas ao longo dessa dissertao, possvel perceber um hiato entre a proposta da reduo de danos e a efetivao desta no cotidiano de trabalho dos profissionais do CAPSad estudado. Essa desarmonia pode ser analisada como uma consequncia de vrios fatores, incluindo a formao dos profissionais, que frgil e superficial. Alm disso, o atendimento aos usurios do CAPSad no algo simples a ser feito, pois envolve uma relao direta com os excludos, com os que no tm as suas escolhas respeitadas, com aqueles que os familiares no suportam mais. um atendimento que requer saber lidar com a dor do outro e, ao mesmo tempo, conseguir identificar as suas prprias limitaes no que se refere interveno. Dessa forma, preciso compreender, ainda, que a sensibilidade necessria para tratar na clnica do CAPSad no se adquire em livros, cursos ou em seminrios. Entretanto, uma formao que d conta dos conhecimentos quanto aos pressupostos do CAPSad, do porqu da sua existncia e do contexto em que se insere o servio no universo do SUS de fundamental importncia para o fortalecimento da assistncia pautada na liberdade e cidadania. imprescindvel fortalecer as equipes no apenas em relao ao quantitativo de profissionais, mas no sentido de fornecer uma formao condizente com as necessidades e especificidades do servio. uma lstima que o Estado, que tem a funo de regular e formar os trabalhadores, oferea apenas cursos introdutrios para profissionais de CAPSad, geralmente com durao de trs dias, que no aprofundam as discusses e nem formam efetivamente os profissionais. Essa Formao disponibilizada pela Secretaria de Sade do Estado da Bahia (SESAB) deixa a desejar, uma vez que ela se d de forma distante do cotidiano dos municpios, no estando ancorada nas necessidades e dificuldades especficas de cada um deles, com as suas caractersticas prprias no que se refere ao perfil populacional e formao socioeconmica. Diferenciaes essas que devem ser levadas em conta nas aes de formao dos profissionais. A efetivao de uma poltica pblica no se d pela construo de servios, mas pela garantia da manuteno deste com profissionais formados adequadamente para a garantia da assistncia integral ao usurio de SPAs no SUS. Na falta

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de um aparato terico, o risco de o profissional recorrer a uma assistncia pautada nos seus conceitos morais e individuais grande, o que inviabiliza a assistncia recomendada pela Poltica de Ateno Integral ao usurio de lcool e outras drogas do Ministrio da Sade. Vale lembrar que o que est proposto na Poltica de

Ateno Integral ao usurio de lcool e outras drogas est diretamente alinhado com a proposta de reduo de danos sade e sociais. Nesse sentido, a adoo da reduo de danos enquanto estratgia, mediante a fragilidade da formao dos profissionais, acentua o distanciamento entre o que preconiza o espao de tratamento ao usurio e a forma com que este realmente se d. Existe um hiato entre o que se diz e o que de fato efetivado nos servios, no que toca a utilizao da Reduo de Danos. O prprio conceito da Reduo de Danos traz conflitos sociais e institucionais, pois para utiliz-lo indispensvel reconhecer a limitao do usurio e sustentar a ideia de que a sua transformao s pode acontecer a partir do seu prprio desejo, sendo o profissional apenas um facilitador para tal quando assim for requisitado. necessrio tanto a internalizao desse conceito no sistema SUS quanto o seu emprego efetivo. Deve ser reconhecida, entretanto, a complexidade da sua utilizao no CAPSad no em funo dos seus pressupostos, mas sim, devido teia de complexidades que envolve o servio. Assim, nesse sentido, preciso avanar nas discusses at que a proposta possa ser utilizada. O manejo dos procedimentos no espao teraputico pode ser direcionado para a garantia de cuidados ou para a sua excluso. Uma pliade de fatores relacionados aos profissionais de servios de sade e s suas condies de trabalho mostra-se relevante para lidar com o usurio. O CAPSad, tendo como referncia essa Poltica, que traz a Reduo de Danos enquanto uma das diretrizes a ser seguida, um servio que est ancorado no respeito liberdade do usurio e na perspectiva de favorecer a sua cidadania. Sua proposta tambm est articulada com a perspectiva de desconstruo do modelo tradicional direcionado aos usurios e tem o importante papel de desmistificar os diversos tipos de usos de drogas e os seus usurios perante os conceitos pr-concebidos pela sociedade. Diante do que est posto na Poltica e dos pressupostos da Reduo de Danos, possvel concluir que ainda existe uma distncia entre a proposta do

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Centro e a proposta clnica pautada na reduo de danos, referente ao que o servio realiza efetivamente. Apesar desta distncia entre a teoria, o discurso e a prtica, foi possvel perceber, por outro lado, como os profissionais esto imbudos do desejo de desenvolver o trabalho na lgica redutora de danos, ancorados na liberdade e cidadania. Vale ressaltar que no existe uma negao da proposta ou do desejo em trabalhar na direo da Reduo de Danos. Dessa forma, perante a complexidade das questes relacionadas aos modos de uso de drogas e da assistncia queles que apresentam problemas derivados deste uso, pode-se observar como este tema, que apresenta controvrsia na sociedade, deve ser tratado com a ateno merecida. Sendo assim, necessrio haver uma maior reflexo e discusso sobre a reduo de danos, prioritariamente, entre os profissionais de sade, para que esta possa ser melhor elaborada no apenas por eles, mas pelos prprios usurios. A execuo da poltica de ateno integral ao usurio de lcool e outras drogas pelos profissionais do CAPSad, na perspectiva da incluso do cuidado, feita de forma a impossibilitar os estigmas e preconceitos, ainda se apresenta enquanto grande desafio para as polticas pblicas de afirmao da assistncia ao usurio de SPAs no SUS, sendo necessria ampla discusso sobre o tema. Tambm imprescindvel que se d a devida importncia ao fortalecimento das equipes dos servios para que estas possam operar na interdisciplinaridade e, principalmente, em cada territrio de maneira especfica e respeitando suas singularidades. Existe um campo vasto para estudo nesta clnica no que tange Reduo de Danos, mesmo porque este um tema pouco analisado, que requer mais discusses para a sua efetivao no SUS. Com esse trabalho, acredita-se, que possibilitar que gestores e profissionais analisem as intervenes nos CAPSad, refletindo sobre o seu papel social frente mudana de paradigma da Reduo de Danos e da assistncia ao usurio, para que enfim seja possvel sociedade compreender que a interveno no se direciona para a substncia, mas sim para os sujeitos que as consomem. Espera-se tambm que a pesquisa empreendida possa contribuir na implementao de uma poltica de ateno ao usurio de drogas do estado da Bahia, auxiliando, assim, na construo do Plano Estadual de Ateno ao usurio de lcool e outras drogas do estado.

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