P SIQUIATRA Y ATENCIN PRIMARIA

Julio 2004 Volumen 5 Nmero 3

rbol de decisin: Sndrome de despersonalizacin

J. M. Crespo

El paciente con somatizaciones crnicas

Luis Caballero Martnez, Fernando Caballero Martnez

Diagnstico diferencial entre trastornos de angustia y depresin

J.Vallejo Ruiloba

Nuevos antidepresivos.Ventajas y lmites

Vctor Prez y Dolors Puigdemont

Depresin y suicidio en el adolescente: un problema mdico-social

M. Cristina Martn Muoz, M. Elena Albarrn Juan

P siquiatra y atencin primaria

JULIO 2004 VOLUMEN 5 NMERO 3

P& AP

Director
Dr. Julio Vallejo Ruiloba

Comit Editorial
Dr. Enrique Baca Dr. Fernando Caballero Dra. Carmen Leal Dr. Federico Madrid Dr. Carlos Martnez Dr. Josep M.a Recasens

rbol de decisin: Sndrome de despersonalizacin 1

J. M. Crespo

El paciente con somatizaciones crnicas 4

Luis Caballero Martnez, Fernando Caballero Martnez

Diagnstico diferencial entre trastornos de angustia y depresin 12

J. Vallejo Ruiloba

Nuevos antidepresivos. Ventajas y lmites 16

Vctor Prez y Dolors Puigdemont

Depresin y suicidio en el adolescente: un problema mdico-social 22

M. Cristina Martn Muoz, M. Elena Albarrn Juan

 Copyright 2004 J&C Ediciones Mdicas, S. L. Aribau, 146, pral. 2.a Tel. (34) 934 159 044 - Fax (34) 934 156 496 08036 Barcelona (Espaa) e-mail: info@jc-edicionesmedicas.com www.jc-edicionesmedicas.com Depsito legal: B-9322-00 ISSN: 1577-7979 Publicacin trimestral Volumen 5, Nmero 3, Julio 2004 Diseo cubierta Gloria Falcn

Composicin, compaginacin y filmacin: Grafic-5, S. L. Santiago Rusiol, 23 - 08031 Barcelona Impresin: Trajecte, S. A. Amor, 3 - 08035 Barcelona Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.

rbol de decisin: Sndrome de despersonalizacin

J. M. Crespo
Servicio de Psiquiatra. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. LHospitalet (Barcelona)

A. La despersonalizacin constituye una alteracin persistente o recurrente de la percepcin del yo y del sentido de la propia realidad. Describe la sensacin de no ser uno mismo, de ser un extrao o de tener algo diferente que no puede explicarse. Coexiste frecuentemente con la desrealizacin que consiste en una percepcin alterada del entorno por parte de los individuos afectos, lo que produce la sensacin de que las situaciones son irreales o que se vive dentro de un sueo. B. La despersonalizacin puede ser un sntoma de numerosos trastornos. Es necesario realizar una historia clnica completa y una exploracin fsica, as como recoger los datos psicopatolgicos ms relevantes. Las pruebas complementarias que deben practicarse a todo paciente que presente esta sintomatologa incluyen un perfil general de bioqumica (iones, pruebas de funcin heptica y renal), hemograma, electrocardiograma y un electroencefalograma, ya que frecuentemente constituye una manifestacin de patologa comicial. La realizacin de exploraciones de neuroimagen (TAC, RM) dependen de los datos clnicos constatados. C. El sndrome de despersonalizacin puede aparecer en diferentes entidades nosolgicas, no slo psiquitricas, sino tambin en otras enfermedades mdicas. En la tabla 1 se recogen las causas orgnicas ms frecuentes de despersonalizacin. La existencia de una alteracin del nivel de conciencia y las conductas automticas sugieren un trastorno mdico psiquitrico. El hecho de que el fenmeno de despersonalizacin pueda ser el resultado de alteraciones cerebrales subraya la necesidad de realizar una exploracin neurolgica exhaustiva. Debe considerarse en particular la existencia de un tumor cerebral o de patologa comicial (sobre todo referente al lbulo temporal). Las vivencias de irrealidad pueden ser el sntoma inicial de un trastorno neurolgico. Tampoco es rara su presencia en patologa hormonal o metablica. Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

D. Es necesario decartar el consumo de sustancias etiolgicamente relacionadas con el sndrome de despersonalizacin. Entre estas sustancias se encuentran los alucingenos, los estimulantes, la cafena y otros psicomimticos. En la intoxicacin aguda o en la abstinencia de alcohol (u otras sustancias) puede aparecer la despersonalizacin como sntoma. E. El sndrome de despersonalizacin puede aparecer en trastornos psicticos, sobre todo en la esquizofrenia. La ausencia del sentido de la realidad, la prdida de la espontaneidad y la existencia de un estado de perplejidad nos han de hacer sospechar una esquizofrenia. Constatar alteraciones de la sensopercepcin o del curso y contenido del pensamiento confirmarn el diagnstico. Es importante resaltar que los sujetos neurticos no suelen referir un sentido de cambio real o vivencia nueva como manifiestan los psicticos. F. La existencia de un estado de nimo deprimido con prdida del inters, arreactividad del humor y cogniciones depresivas justifican la sospecha de un trastorno depresivo. Esta sintomatologa afectiva no se ha de confundir con la prdida de sentimientos caracterstica de la despersonalizacin. Econtrar otros snto-

Tabla 1. Causas orgnicas de la despersonalizacin Enfermedades neurolgicas Migraa Tumores cerebrales Traumatismos craneoenceflicos Meningitis Encefalitis Degeneracin cerebelosa Epilepsia Accidentes cerebrovasculares Demencia cortical Demencia subcortical Enfermedad de Huntington Parlisis cerebral Lesiones cerebrales focales Trastornos endocrinolgicos Hipoglucemia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Trastornos metablicos Hiperventilacin Intoxicacin por monxido de carbono Intoxicaciones Trastornos cardiovasculares

SNDROME DE DESPERSONALIZACIN

A El paciente refiere episodios persistentes de despersonalizacin Historia clnica Exploracin fsica Exploraciones complementarias

C Existen sntomas o hallazgos que suguieran enfermedad media? No S

D Existe consumo de sustancias que justifiquen la sintomatologa?

Descartar causa orgnica

No

Descarta efectos directos de una sustancia E El paciente mantiene un juicio crtico de la realidad? S No

Refiere clnica afectiva consistente?

Descartar trastorno psictico

No

Descartar trastorno afectivo G Presenta ideas obsesivas o compulsiones? No S

Apararece exclusivamente durante crisis de pnico? Existe sintomatologa fbica significativa? Descartar trastorno de angustia

Descartar trastorno obsesivo-compulsivo

Existe un shock emocional o un estrs agudo? S No No S H Descartar trastorno de angustia, trastorno fbico o sndrome de despersonalizacin ansioso-fbico de Roth No

Descartar trastorno por estrs agudo o postraumtico

I Trastorno por despersonalizacin segn DSM-IV

Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

mas propios de los trastornos afectivos ayudar al diagnstico (alteraciones cognoscitivas, cambios psicomotores, alteraciones cronobiolgicas, etc.). G. El trastorno obsesivo-compulsivo se puede acompaar de vivencias de irrealidad y de importante ansiedad. Se ha de destacar la existencia de ideas de caractersticas obsesivas o de compulsiones. H. Roth describi en 1959 un grupo de sntomas en sujetos neurticos, que agrup bajo el epgrafe de sndrome de despersonalizacin ansioso-fbico, que vendra a ser una presentacin del trastorno de angustia en la que predomina la sintomatologa de despersonalizacin-desrealizacin. I. El trastorno de despersonalizacin se incluye en el DSM-IV dentro del captulo de los Trastornos disociativos. Constituye un diagnstico por exclusin, ya que es necesario que previamente se ha-

yan descartado los trastornos anteriormente mencionados. La existencia de una sensacin de malestar clnicamente significativa es otro criterio diagnstico. BIBLIOGRAFA
1. DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona, 1995. 2. Simeon D., y Hollander, E.: Despersonalitation disorder. Psychiatr Ann., 23:382, 1993. 3. Vallejo Ruiloba, J.: Introduccin a la psicopatologa y a la psiquiatra, 4. ed. Masson. Barcelona, 1988. 4. Steinberg, M.: The spectrum of despersonalization: assessment and treatment. En Tasman, A., y Goldfinger, S.M.: American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 10. Washington DC, American Psychiatric Press, pp. 223-247, 1991. 5. Roth, M.: The phobic anxiety-despersonalization syndrome. Proc. R.-Soc. Med., 52:587-595, 1959.

Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

El paciente con somatizaciones crnicas

*Luis Caballero Martnez, **Fernando Caballero Martnez
*Mdico psiquiatra. Servicio de Psiquiatra de la Clnica Puerta de Hierro. Deparmento de Psiquiatra de la Universidad Autnoma de Madrid. **Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del rea Sanitaria N. 6 de Madrid

INTRODUCCIN Las dificultades en el diagnstico y tratamiento de los pacientes somatizadores crnicos1 estn en la base2 de una prctica inadecuada e ineficaz, una relacin mdicoenfermo frustrante y yatrgena y un importantsimo dispendio de recursos (en trminos de procedimientos diagnsticos y teraputicos incorrectos, hospitalizaciones innecesarias, rehabilitacin, incapacidad laboral, etc.), en todos los sistemas sanitarios del mundo. Los factores que siguen1,2,3,4,5 se citan con frecuencia como los obstculos principales en la racionalizacin y en la ejecucin eficaz de tareas clnicas en estos pacientes: 1. A pesar de su frecuencia y relevancia, los trastornos por somatizacin estn concebidos en las nosotaxias internacionales de una forma inadecuada que ha limitado los estudios clnicos y el inters por estos procesos por la biomedicina moderna (en parte, como consecuencia de ello no se conocen pruebas biolgicas alteradas ni tratamientos biolgicos eficaces para dichas entidades) 2. Muchos pacientes somatizadores crnicos de la psiquiatra son los mismos que otras especialidades de la medicina diagnostican de sndromes somticos funcionales (p. ej., fibromialgia en reumatologa, fatiga crnica en medicina interna o sndrome de intestino irritable en gastroenterologa). La confusin a que dan lugar distintas conceptualizaciones segn los especialistas mdicos que tratan a pacientes tan similares, ha generado un intenso debate que no se ha superado todava mediante propuestas de investigacin integradoras utilizadas por todos. 3. Muchas somatizaciones crnicas se asocian a alteraciones de la personalidad o del desarrollo que determinan vnculos anmalos de los pacientes con los sistemas sociales en los que viven y que dan lugar a roles de enfermo patolgicos y a difciles relaciones con mdicos y servicios de salud; estas variables, excluidas con frecuencia en los estudios, pueden explicar buena parte de los complejos fenmenos clnicos que se observan en estos pacientes y su refractariedad a los tratamientos habituales. 4

4. La variacin sociocultural en la presentacin y en el curso clnico de los trastornos somatomorfos ha dado lugar a un interesante debate acerca de la importancia de los mismos en su etiopatogenia. Los pacientes con somatizaciones crnicas se presentan en atencin primaria con distintas combinaciones de hechos clnicos agrupables en la trada siguiente1,2,6: 1. Sntomas fsicos variados de apariencia funcional para los cuales no se encuentra causa orgnica suficiente, ni se dispone de tratamiento biolgico eficaz. 2. Un peculiar estilo de relacin con los mdicos llamativamente destinado a recibir atencin por sntomas de apariencia funcional. 3. Una frecuente asociacin de los sntomas fsicos a sntomas psiquitricos y/o a rasgos anmalos de personalidad. El proceso por somatizacin mejor estudiado es el denominado Trastorno por Somatizacin2,6 que tiene su antecedente histrico en la histeria multisintomtica de la psiquiatra clsica. Es de 9 a 10 veces ms frecuente en la mujer que en el hombre y su prevalencia en la poblacin general no es muy alta (0,5 % en EEUU), pero alcanza el 5 % de las consultas de atencin primaria porque, ubicuos en toda la medicina, concentran su presencia en este mbito asistencial. Aunque su comorbilidad con otros trastornos psiquitricos es evidente, por distintas razones, slo una parte pequea de ellos accede a los servicios psiquitricos o de salud mental e incluso en estos casos no suelen dejar de acudir a sus mdicos de atencin primaria y a otros especialistas con mltiples molestias fsicas. Un estudio en EEUU calcul que los pacientes con trastornos por somatizacin consumen 9 veces ms recursos sanitarios que el resto de la poblacin de atencin primaria y pasan, al menos, una semana al mes encamados por su enfermedad6. Por todas estas razones, el mdico de atencin primaria ha de ser capaz de sospechar y de diagnosticar positivamente el trastorno por somatizacin y de aplicar norPsiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Tabla 1. Criterios DSM-IV para trastornos por somatizacin9 A. Historia de mltiples sntomas que comienza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un significativo deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los siguientes y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: 1. Cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con, al menos, cuatro zonas del cuerpo o funciones (p.ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto, dismenorrea, dispareunia y urodinia) 2. Dos sntomas gastrointestinales (p.ej., nauseas, distensin abdominal, vmitos, diarrea, intolerancia alimentaria.) 3. Un sntoma seudoneurolgico (paresia, amaurosis, sordera, mareos,) 4. Un sntoma genitourinario (disfuncin sexual, prurito)

mas de buena prctica clnica, incluida la de facilitar el acceso adecuado de los pacientes a los recursos de psiquiatra y salud mental disponibles. El trastorno por somatizacin es, por definicin, crnico y recurrente, con remisiones y recadas. Los pacientes que lo presentan pueden acudir a consulta con sntomas muy heterogneos, alguno de los cuales suele haber comenzado en la adolescencia o en los comienzos de la edad adulta. No es raro que en algunos perodos estos pacientes cumplan tambin criterios2,6 de otros trastornos (depresin mayor, ansiedad generalizada, fobias y abuso de drogas de prescripcin mdica) que, en su caso, son subsidiarios de los correspondientes diagnsticos y tratamientos especficos. El 7075 % de los pacientes con trastornos por somatizacin tambin presentan trastornos de la personalidad (o trastornos del eje II), sobre todo de los tipos histrinico (el ms frecuente en la descripcin clsica), psicoptico, evitativo, paranoide, autodestructivo, obsesivo-compulsivo o mixtos, que suelen tener un papel determinante en la evolucin clnica. En el trastorno por somatizacin, los perodos de reagudizacin de sntomas se asocian, con frecuencia, a algn tipo de estrs psicosocial y cursan con un desajuste social muy llamativo. El rechazo o el refuerzo que recibe la expresin de los sntomas por parte de los allegados, las ganancias afectivas u ocupacionales derivadas de la enfermedad y del rol de enfermo, las anomalas de los mecanismos perceptivo-cognitivos, la calidad de la relacin mdico-enfermo, las peculiaridades de la organizacin asistencial (sobre todo las derivadas de la fragmentacin de la medicina en especialidades) y factores socioculturales que determinan la organizacin del self, se han citado como factores que contribuyen a la configuracin del denominado proceso somatizador5. En las series de pacientes norteamericanos en las que se hicieron los estudios de validez2,3 del sndrome de Briquet (bastante superponible, aunque no idntico, al actual trastorno por somatizacin CIE-10 y DSM-IVtr), dicho sndrome se acumulaba en familias en las que otras mujeres lo padecan tambin, con o sin trastorno histrinico de la personalidad asociado, y en las que Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

los varones presentaban, con frecuencia, trastornos psicopticos de personalidad y/o alcoholismo. En nuestro medio estas asociaciones no resultan tan especficas, ni parecen tan consistentes, lo cual sugiere el efecto de variables socioculturales en la configuracin de los procesos somatizadores2,7. Algunos de los sntomas que caracterizan al trastorno por somatizacin (sobre todo los de tipo conversivo) pueden entenderse como expresin directa de conflictos intrapsquicos; otros parecen asociarse inespecficamente al estrs; otros parecen tener un origen central ms complejo, menos conocido, que incluye alteraciones de procesos cognitivos frontales del hemisferio no dominante. Con independencia de su naturaleza, es habitual que el paciente utilice sus sntomas como un lenguaje de comunicacin de emociones y que trate de relacionarse y controlar a los allegados y al ambiente con ellos. El deterioro ocupacional de los pacientes con trastornos por somatizacin puede tener cierta selectividad (afectando ms, por ejemplo, a las actividades ingratas que a las gratas) y junto a las dificultades maritales, interpersonales y sociales, suele ser norma en estos pacientes que parecen siempre ms enfermos que los enfermos mas crnicos. La importancia crtica de los factores no estrictamente biolgicos en la gnesis y en el curso del trastorno por somatizacin puede inferirse del hecho, comprobado en estudios epidemiolgicos, de que existen pacientes con sntomas funcionales similares a los del trastorno por somatizacin en la poblacin general que, sin embargo, apenas acuden al mdico por ellos1,2. El diagnstico positivo8 del trastorno por somatizacin con criterios DSM-IV9 requiere la presencia de, al menos, 1 sntoma seudoneurolgico, 1 sntoma sexual, 2 gastrointestinales y 4 dolorosos diferentes (tabla I). En la tabla II se exponen las pautas de la CIE-1010 para el diagnstico del trastorno por somatizacin; adems de los sntomas funcionales el paciente presenta las caractersticas clnicas expuestas anteriormente. El diagnstico de criba puede hacerse por la la presencia de 2-3 sntomas funcionales de una serie de 7 propuesta por Othmer y De Souza11 (tabla III). Los criterios para el diagnstico de trastorno por somatizacin CIE-10/DSM-IVtr son bastante restrictivos y

Tabla 2. Pautas CIE-10 para el diagnstico de trastorno por somatizacin10 Presencia de, al menos, seis sntomas con las siguientes caractersticas: Sntomas somticos mltiples y variables que han persistido, al menos, 2 aos sin explicacin orgnica razonable. Negativa persistente a aceptar explicaciones o las garantas reiteradas de mdicos diferentes acerca de la inexistencia de explicaciones somticas para los sntomas. Cierto deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a los sntomas y al comportamiento consecuente con los mismos. Son muy caractersticas las conductas de bsqueda de atencin mdica, los tratamientos innecesarios y los cambios en el estilo de vida

Tabla 3. Sntomas para el diagnstico de criba de trastorno por somatizacin de Othmer y De Souza (1985)11 Amnesia Quemazn genital Dismenorrea Nudo en la garganta Dolor en las extremidades Respiracin entrecortada Vmitos

Aunque es probable que las propuestas teraputicas que se hacen respecto al trastorno por somatizacin sean aplicables y tiles en los pacientes con trastornos somatomorfos indiferenciados y disfunciones vegetativas somatomorfas, no existe suficiente investigacin cientfica que lo sostenga. CLAVES DE LA ENTREVISTA CLNICA CON EL PACIENTE SOMATIZADOR CRNICO EN ATENCIN PRIMARIA La entrevista15 del paciente somatizador tiene dificultades particulares y, sin duda, merece un entrenamiento especfico, toda vez que de ella se deriva muy directamente la posibilidad del tratamiento y manejo de estos pacientes. La entrevista diagnstica y teraputica del paciente estn tan relacionadas en esta patologa que no puede establecerse una solucin de continuidad en las mismas. Como no existen tratamientos biolgicos curativos, todos los expertos coinciden en que un mdico capaz de relacionarse con habilidad, flexibilidad y empata con el paciente, es la herramienta teraputica ms eficaz de las disponibles en pacientes somatizadores crnicos. Las primeras entrevistas con pacientes somatizadores crnicos se prolongan mas que otras primeras entrevistas en atencin primaria, por lo que resulta imprescindible que el mdico reserve tiempo suficiente para la ocasin. La primera entrevista aqu es tan importante que se ha comparado acertadamente con la apertura del ajedrez (porque en ella se plantean los temas que se desarrollan en el resto del juego). Habitualmente el paciente se presenta de un modo dramtico y tiene un estilo de comunicacin caracterstico que permite sospechar el diagnstico desde la primera entrevista. Presenta siempre ms sntomas que signos y lo hace con una expresin clnica, una alteracin emocional y una preocupacin que parecen desproporcionadas. Sin embargo, el relato que el paciente hace de los sntomas puede resultar vago, los detalles que da poco relevantes o consistentes y puede deformar, olvidar o negar hechos clnicos de una vez para otra. Los esfuerzos por clarificar el cuadro pueden resultar poco productivos y frustrantes para el mdico y el propio paciente suele tambin sentirse frustrado o malentendido en una entrevista en la que se recogen los sntomas de modo convencional. Antes de llevar a cabo, mas all de la rutina, exploraciones complementarias que seran negativas o inconcluyentes, podran generar falsos positivos y dar lugar a procesos de diagnstico interminables, es imprescindible tomar una historia clnica detallada (tarea que puede resultar difcil si el paciente ha sido atendido por distintos mdicos y servicios); en este punto, la informacin adicional de familiares y allegados suele resultar imprescindible para entender los aspectos relacionales del trastorno. No debe olvidarse que la relacin mdico-enfermo con estos pacientes puede estar seriamente condicionada por los trastornos de la personalidad que suelen asocirseles2,3,4 y que las conductas a travs de las cuales se manifiestan estos trastornos suelen producir en el mdico reacciones contratransferenciales negativas, Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

muchos de los pacientes somatizadores crnicos que se observan en atencin primaria no presentan el umbral de sntomas requerido por ellos. Si hay uno o ms sntomas no explicables mdicamente que persisten ms de seis meses, puede plantearse el uso de la categora trastorno somatomorfo indiferenciado9,10. Esta categora agrupa un contingente de hasta un 510 % de la poblacin general en diversos estudios epidemiolgicos, que tambin se concentra clnicamente en atencin primaria. Estos pacientes pueden, por ejemplo, no ser tan insistentes o dramticos en sus quejas, no presentar una conducta de afrontamiento de los sntomas tan anmala o una tasa tan alta de frecuentacin de servicios, o carecer de alguna otra de las caractersticas clnicas del trastorno por somatizacin; de igual modo, la asociacin con los trastornos del nimo o por ansiedad no es alta, ni la vinculacin con trastornos de la personalidad tan clara y tan consistente como en el trastorno por somatizacin. La definicin de la categora trastorno somatomorfo indiferenciado en las clasificaciones psiquitricas vigentes es muy vaga e imprecisa y esto explica gran variabilidad de su curso en diferentes estudios estudios2. Para tratar de corregir este defecto se han elaborado constructos operacionales mas restrictivos como, por ejemplo, el sndrome por somatizacin abreviado12 (4 sntomas funcionales en varones 6 en mujeres a lo largo de toda la vida), el trastorno multisomatomorfo13 (3 ms sntomas funcionales claros e importantes durante, al menos, dos aos) o el trastorno somatomorfo polisintomtico14 (7 sntomas funcionales durante 3 aos y factores psicolgicos caractersticos). Los pacientes que cumplen criterios de trastorno multisomatomorfo parecen compartir con el trastorno por somatizacin algunas de sus principales caractersticas clnicas (deterioro psicosocial, discapacidad laboral, asociacin con otros trastornos psiquitricos, conductas desadaptativas, etc.). Finalmente, dentro de la categora trastorno somatomorfo indiferenciado del DSM-IV se incluyen tambin pacientes que en la CIE-1010 se diagnosticaran de disfuncin vegetativa somatomorfa cuya caracterstica es la presencia en un rgano inervado por el SNV (cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio o genitourinario) de sntomas de disfuncin (habitualmente por hiperreactividad, como palpitaciones, sudoracin, temblor, rubor, etc.) y otros ms inespecficos (dolor o malestar, quemazn, pesadez, opresin, sensacin de distensin) que el paciente refiere a dicho rgano o sistema. 6

que dificultan los procesos de diagnstico y de tratamiento y que, sin control adecuado, podra ocasionar desde roces hasta franco enfrentamiento entre mdico y paciente. El mdico avisado y experto ha de ser capaz de mantener una actitud neutra pero emptica, que le permita a la vez15: Historiar con detalle los sntomas. Identificar las circunstancias que determinan el curso clnico y la discapacidad. Transmitir al paciente inters por l. Conservar toda la capacidad de maniobra clnica. El modo de preguntar y responder verbal y gestualmente al paciente y de relacionar su sintomatologa con experiencias o aspectos de su personalidad, son la clave de la relacin mdico-enfermo con estos pacientes; muchos errores se producen por descuido o por precipitacin en el planteamiento de dichas relaciones. Si el mdico toma en cuenta que la reaccin transferencial del paciente y su correspondiente contratransferencia suelen contener aspectos cruciales de esta patologa y que, muchas veces, no se expresan de otro modo que como tales aspectos transferenciales y contratransferenciales, le resultar mucho mas fcil interesarse y soportar ambos aspectos con inters y extraer de ello una versin completa de las razones clnicas de la consulta. Tras una entrevista detallada (que, al menos una vez, ha de hacerse a todo paciente con trastorno por somatizacin en atencin primaria), el mdico habra de ser capaz de identificar, adems de los sntomas por somatizacin, informacin relevante acerca de las siguientes reas15: Sntomas de otros trastornos mentales o fsicos diferentes que pueden coexistir con el trastorno por somatizacin. Respuesta emocional a los sntomas (p.ej. angustia, dramatismo, desconexin, etc.). Conductas anmalas de afrontamiento de la enfermedad (p.ej. pasividad, etc.) Beneficios secundarios afectivos, relacionales u ocupacionales. Creencias acerca de la enfermedad (p.ej. ideas sobrevaloradas, conviccin de gravedad, etc.). Modelo explicativo de la enfermedad (posibles atribuciones causales). Sentimientos hacia los mdicos que le atendieron o le atienden (la transferencia positiva o negativa suele ser intensa y determina tambin la relacin con el mdico actual). PROPUESTAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR SOMATIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA Se han realizado diversas propuestas para el tratamiento del trastorno por somatizacin en atencin primaria con una base cientfico-experimental cada vez ms amplia3: Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Tabla 4. Principios del tratamiento conservador del trastorno por somatizacin en atencin primaria (Murphy, 1982)16 1. Atender al paciente mediante un solo mdico. 2. Evitar procedimientos innecesarios o peligrosos. 3. Realizar exploraciones fsicas simples en el rea motivo de quejas. 4. Proporcionar soporte en las reas que generen el principal estrs.

Tabla 5. Normas de buena prctica clnica (Smith y cols., 1991)6,7 1. El paciente ha de ser atendido por un slo mdico. 2. Planificar citas regulares cada 4-6 semanas durante el primer ao de tratamiento o tras la aparicin de un nuevo sntoma (en periodos de reagudizacin, las citas pueden ser mas frecuentes). 3. Identificar los signos. Interpretar los sntomas en el contexto de la comunicacin interpersonal. 4. Evitar pruebas diagnsticas que no sean imprescindibles (para reducir la yatrogenia, los falsos positivos y el gasto intil). 5. Evitar diagnsticos espreos y tratamientos innecesarios. 6. Tranquilizar y reasegurar. 7. Derivar adecuadamente a servicios psiquitricos.

Murphy16 propuso un plan conservador de intencin ms paliativa que curativa que trataba, sobre todo, de corregir la yatrogenia. En la tabla IV se exponen los principios del mtodo propuesto por este autor. Estudios posteriores de Smith y cols.6,7 mostraron que las normas de buena prctica clnica recogidas en la tabla V eran capaces de aliviar sntomas, disminuir la demanda de atencin, mejorar la satisfaccin de los pacientes y limitar los gastos asistenciales (sobre todo de hospitalizacin); a pesar de su aparente sencillez, la aplicacin de dichas normas en atencin primaria dista de ser universal y los resultados que se obtienen de ellas no estn completamente comprobados. Goldberg y cols.18,19 disearon para atencin primaria la denominada tcnica de reatribucin de sntomas cuyos epgrafes principales se exponen en la tabla VI. La aplicacin de esta tcnica tiene limitaciones en pacientes somatizadores crnicos y graves, aunque resulta claramente til en pacientes no abiertamente hostiles con el mdico, con una cierta disposicin a la comprensin psicolgica, sntomas no muy graves y de corta evolucin. Se pretende en ella poner en contacto al paciente con las circunstancias psicosociales que desencadenan o condicionan la evolucin de sus sntomas desde la primera entrevista. Sus autores han demostrado experimentalmente su aplicabilidad y su eficacia como tcnica de entrevista y su coste efectividad cuando se aplica adecuadamente sobre pacientes bien indicados. Dado su inters se detallan a continuacin las fases de la misma: 7

Tabla 6. Tcnica de reatribucin de sntomas para el tratamiento de somatizaciones en atencin primaria (Goldberg y cols., 1981)18,19 Fase 1. Evaluacin integrada. Historia completa de los sntomas. Factores emocionales involucrados. Factores sociales y familiares involucrados. Creencias acerca de la salud y enfermedad. Examen fsico focal. Fase 2. Ampliacin de los temas Exposicin de los resultados de la exploracin Subrayar la realidad de los sntomas Reformular las quejas fsicas y relacionarlas con los sntomas psiquitricos o acontecimientos vitales recogidos Fase 3. Establecer la relacin mediante explicaciones simples Explicacin de la ansiedad en tres fases: emocional, fisiolgica y somtica Disminucin del umbral del dolor en la depresin Relacin de los sntomas con acontecimientos vitales Demostraciones aqu y ahora Sntomas por proyeccin o identificacin con allegados

incluir, como mnimo, el rea de queja principal; de este modo tambin se transmite al paciente atencin (muchos pacientes identificados de entrada como funcionales tienden a ser subexplorados o explorados inadecuadamente). En la segunda fase, denominada de ampliacin de los temas, se trata de comunicar al paciente la naturaleza de sus sntomas. Es fundamental que no se le diga nada parecido al no tiene usted nada o que se lleve la impresin de que le han dicho tal cosa. La mala prctica en este punto sigue siendo, probablemente, la mayor causa de yatrogenia en los trastornos por somatizacin2. Los objetivos en sta fase son trasmitir al paciente que no hay una enfermedad orgnica conocida, sin poner en duda la realidad de sus sntomas y que se est dispuesto a seguir indagando en la naturaleza funcional de los mismos para, si es posible, aliviarlos. Muchos mdicos encuentran en esta fase serios escollos, consecuencia del problema conceptual tcito que la medicina occidental asume habitualmente aceptando la divisin categrica cartesiana entre mente (res cogitans) y cuerpo (res extensa). Para facilitar la tarea Goldberg y cols. proponen los pasos que siguen: Exponer los resultados de la exploracin de forma abierta, sin juicios previos (p. ej.: ninguna de las exploraciones que le hemos realizado muestra hallazgos dignos de considerar). Subrayar la realidad de los sntomas con empata (p. ej.: la negatividad en estas pruebas permite descartar causas orgnicas serias para estos sntomas... pero lo cierto es que usted no se encuentra bien. Reformular las quejas fsicas y relacionarlas con los sntomas psiquitricos recogidos, o subrayar su relacin temporal con acontecimientos o situaciones vitales identificados en la primera fase (p. ej.: adems de sus molestias fsicas le encuentro a usted deprimido o ansioso o desde que sucedi el acontecimiento X presenta usted el sntoma Y, que no haba tenido nunca antes, etc. El objetivo de la tercera fase es llevar a cabo explicaciones simples que relacionen los sntomas fsicos con algn aspecto concreto del malestar emocional identificado. Esta relacin debe hacerse de un modo asequible al paciente que vaya, a la vez, mas all de la mera atribucin de los sntomas fsicos a la ansiedad o la depresin (no tendra mucho valor el usual todo eso es por los nervios). Tras realizar la entrevista, suele observarse que, al menos algunos sntomas, se presentan o exacerban por la ansiedad, la depresin o acontecimientos vitales concretos. Puede seleccionarse una asociacin de sntomas fsicos y factores emocionales sobre las que se intentar la primera explicacin de tanteo. Las explicaciones han de hacerse de un modo simple y accesible por un lado y por otro suficientemente persuasivo y novedoso para el paciente. El nivel cultural y la informacin de que el paciente dispone determina el tipo de explicacin adecuada en cada caso. En esta fase ha de evaluarse de modo continuo (por la Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Una primera fase denominada de evaluacin integrada incluye secuencialmente: Historiar completamente los sntomas aunque su naturaleza funcional resulte evidente, as como recoger otros sntomas asociados a los principales. Que el paciente se sienta escuchado con inters en este momento es crucial para que asuma las conclusiones que se le ofrecern al final de la entrevista. Identificar el malestar emocional que puede aparecer explcitamente en la entrevista, pero que tambin puede disimularse o negarse; el conocimiento detallado de dicho malestar permite relacionarlo despus con los sntomas. Se debe animar empticamente al paciente a expresar cualquier emocin que se identifique en la entrevista a travs de lenguaje verbal o no verbal (mediante la expresin facial, el llanto, etc.). Identificar los factores sociales y familiares involucrados mediante preguntas abiertas del tipo de hbleme un poco de su trabajo de su familia de los problemas que tiene en la vida; las preguntas que sigan pueden concentrarse en el principal rea de problemas que el paciente refiere. Identificar las creencias del paciente acerca de su salud. La exploracin del modelo explicativo de la enfermedad que tiene el paciente aclara las ideas preconcebidas que tiene acerca de las causas, la posible evolucin y el tratamiento de sus problemas que pueden, posteriormente, reformularse en trminos teraputicos; a la vez, el clnico puede transmitir de este modo al paciente inters en su caso, un activo muy importante a la hora de reatribuir. Examen fsico focal. El mdico ha de determinar, en cada caso, la extensin de este examen que debe 8

expresin verbal y gestual) el impacto favorable o desfavorable de las explicaciones en el paciente, porque marca el rumbo a seguir y el tono con el que estas han de seguir hacindose: Si se escoge relacionar un sntoma fsico concreto con la ansiedad, las explicaciones pueden utilizar el esquema en tres fases secuenciales de la ansiedad: emocional, fisiolgica y somtica. La explicacin podra ser del tipo: todo ese tiempo que estuvo ansioso esperando la noticia X, su sistema nervioso vegetativo responda a su preocupacin liberando catecolaminas que hicieron que el corazn le fuese ms rpido, le sudasen las manos y las palmas (p. ej.: a diferencia de como suda cuando tiene usted calor, que lo hace por todo el cuerpo) y tuvo que ir al bao varias veces por diarrea... cuando se tranquiliz al or que las novedades no eran preocupantes, todas esas alteraciones se normalizaron. Si se escoge relacionar un sntoma fsico (habitualmente el dolor) con depresin debe exponerse al paciente en que se basa el diagnstico de depresin y pasar despus a referir que en la depresin disminuye el umbral para el dolor, que se sientan ms los dolores cuando se est deprimido o se recuerda el alivio que produjo en su da el tratamiento antidepresivo, etc. Si se escoge relacionar un sntoma fsico con el estrs ocasionado por un acontecimiento o situacin vital, la explicacin incluir los componentes fisiolgicos del estrs como seal de alerta ante el riesgo vivido. Las explicaciones asociadas al estrs suelen ser bien aceptadas por el paciente y suelen resultar acertadas cuando sentimientos de culpa, u otras razones, le impiden inicialmente aceptar cualquier tipo de responsabilidad personal en los sntomas. En ocasiones, la propia entrevista brinda la oportunidad de explicaciones aqu y ahora. La experiencia de la visita mdica tiene para el paciente un componente emocional sistemtico cuyas posibilidades de intervencin teraputica tienden a olvidarse en la prctica. Desde su estancia en la sala de espera hasta la finalizacin de la visita, el paciente suele experimentar cambios relacionados con dicha experiencia que pueden modificar los sntomas. La simple sugerencia vamos a repasar los sntomas que ha presentado desde que lleg al centro de salud (hospital, etc.), para ver si alguno ha variado y si podemos encontrar alguna explicacin a esos cambios, ofrece oportunidades productivas de reatribucin. Algunos sntomas se producen en los pacientes merced a mecanismos de identificacin/proyeccin con allegados y tienen un valor de comunicacin muy evidente, del cual resultan oportunidades para reatribuir: la aparicin de sntomas en el paciente tras enfermedades o acontecimientos vitales familiares es una oportunidad que no debe dejarse pasar (p. ej. despus de que a su familiar X le diagnosticaron la enfermedad Y, usted comenz a preocuparse pensando que podra estar predispuesto genticamente a presentar esa Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

misma enfermedad... y la preocupacin constante parece ha ido generado los sntomas funcionales Z...; adems, la gravedad de la enfermedad de su familiar parece haberle tenido pendiente mucho tiempo... pero no hay ninguna lgica en la asociacin que usted ha hecho... salvo la que se explica por la relacin afectiva que tiene usted con l... de la que me gustara que me contase un poco... etc.) Tras las primeras reatribuciones, el mdico debe valorar si el paciente establece o no vnculos psicosomticos con ellas y las posibles modificaciones que producen en los sntomas o en las conductas de afrontamiento de los mismos. Como se ha explicado, en los somatizadores crnicos y graves cabe esperar una respuesta inferior y mas difcil de producir que en otros somatizadotes. El mdico que decida ir ms all con sus explicaciones, ha de saber que el modelo explicativo que escoja en cada caso tiene profundas consecuencias que deben conocerse y preverse. Si, por ejemplo, se asocian sntomas fsicos a la ansiedad o la depresin, se ha de explicar tambin si se piensa que se trata de una enfermedad psiquitrica crnica o recurrente o una situacin breve y reversible. Si, por el contrario, se subraya el efecto etiolgico del estrs, se ha de saber que as se fomenta el alivio de la culpa o de la responsabilidad, pero que se puede hacer llegar a entender al paciente que ha llegado a presentar sus sntomas por mecanismos normales. Si se enfatiza la alteracin neurobiolgica del caso tiende a impersonalizarse el problema psicopatolgico y relacional que pueda haber en la base. Cualquier explicacin que utilice conceptos psicodinmicos clsicos tiende a remitir al paciente a la naturaleza conflictiva o deficitaria de su intimidad emocional. Una referencia a allegados o a familiares destaca la importancia etiolgica de lo relacional, etc. El mdico experto ha de seleccionar y mezclar adecuadamente las explicaciones segn convenga al mejor manejo del caso. Dada la afectacin del orden familiar en los trastornos por somatizacin y la utilizacin de los sntomas como mtodo de comunicacin, se requiere con frecuencia que estas mismas explicaciones sean escuchadas por los familiares o allegados involucrados. Ciertos pacientes con trastornos por somatizacin especialmente crnicos y graves habran de ser atendidos por profesionales cualificados o en unidades ad hoc20; las carencias asistenciales en este sentido son notorias y la falta de apoyo y las dificultades que el mdico de atencin primaria sufre en este punto han sido comentadas por muchos autores21. Los objetivos mnimos que el mdico de atencin primaria debe contemplar con los somatizadotes crnicos y graves pueden sintetizarse como sigue2,6: Mantener con los pacientes un contacto adecuado a largo plazo. Evitar la yatrogenia. Limitar el deterioro. 9

Tabla 7. Abordaje general del paciente somatizador crnico (Barsky, 1998)20 (Bass y Benjamin, 1993)21 1. Identificar los estmulos psicosociales que intervienen en el cuadro. 2. Evitar informacin ambigua sobre los hallazgos fsicos. 3. Planificar citas clnicas regulares. 4. Establecer objetivos prioritarios. 5. Limitar a lo imprescindible las exploraciones complementarias. 6. Controlar las visitas a los especialistas. 7. Evitar los diagnsticos espreos. 8. No tratar lo que los pacientes no tienen. 9. Evitar explicaciones dicotmicas (p.ej. mental o fsico). 10. Proporcionar modelos explicativos apropiados de los sntomas. 11. Hacer que el paciente sea atendido siempre por el mismo mdico. 12. Intervenir los problemas psicosociales cuando es posible. 13. Sinceridad acerca del cuadro, como mejor poltica. 14. Abordar algunos problemas de modo multidisciplinario. 15. Organizar el manejo de casos difciles 16. Ser consistente en los abordajes

Derivar a dispositivos especializados cuando estn disponibles. Evitar el gasto innecesario. Las denominadas normas para el manejo clnico de los somatizadores crnicos de Bass y cols. (tabla VII)22 pueden servir de orientacin general para abordar a estos pacientes. Algunas de las propuestas que se hacen en esta tabla estn avaladas por evidencia experimental y otras estn contrastadas por la prctica o responden a la lgica clnica2,6,21,22. El paciente somatizador crnico suele establecer una relacin con su mdico en la cual verse aceptado como enfermo y visto con regularidad puede ser ms importante que el alivio de sus sntomas mediante procedimientos agresivos sin garantas suficientes. Establecer objetivos parciales realistas y prioridades asistenciales proporciona al paciente la experiencia de estar siendo atendido y limita la frustracin que el mdico sentira de otro modo con estos pacientes. Cuando estos dos objetivos se han logrado, la mejor poltica es la de la empata, sinceridad y simplicidad en lo que se refiere al diagnstico y a las posibilidades teraputicas curativas, a la limitacin laboral etc., tanto con el paciente, como con sus familiares. Las exploraciones complementarias que se prescriban en cada caso han de hacerse sobre signos posibles de enfermedad y no sobre sntomas por somatizacin identificados; la ambiguedad o la incoherencia ante el paciente han de cuidarse mucho, porque es fcil y casi siempre yatrgeno incurrir en ellas (p. ej. es fcil decir no tiene usted nada... pero hgase estas pruebas... o, lo que es peor, no tiene usted nada pero tome usted esto por si acaso y prescribir un frmaco de baja utilidad o vaya usted al especialista, sin avisar a este previamente de que se trata de un paciente somatizador). La identificacin y el manejo de los factores psicosociales puede intentarse algunas veces segn el modelo de reatribucin expuesto anteriormente. Cuando se requiere el concurso del psiquiatra se ha de poner 10

especial cuidado en que el paciente acepte esta consulta como la de un especialista ms (porque una derivacin mal realizada suele vivirse por el paciente como sospecha de su credibilidad personal o destierro asistencial). La medicacin psicoactiva disponible hasta la fecha es poco til en el tratamiento per se del trastorno por somatizacin; el nmero de ensayos clnicos al respecto es sorprendentemente bajo y la metodologa con la que se han acometido hasta la fecha muy deficiente23. Como estos pacientes tienden a abusar de drogas de prescripcin mdica, la indicacin de psicofrmacos ha de ser restringida y controlada adecuadamente. Sin embargo, si existe un trastorno psiquitrico concurrente susceptible de tratamiento farmacolgico (p. ej., cuadros de ansiedad o depresin), este no debe regatearse en modo alguno24 y ha de exponerse al paciente los sntomas que se pretende tratar (en todo caso, no se buscara curar el trastorno por somatizacin). Los tricclicos pueden ser tiles, por ejemplo, en el tratamiento del colon irritable o la fibromialgia y los ISRS y los ISRNS podran serlo en otros sntomas funcionales concretos pero no existe una investigacin completa y concluyente al respecto2. Otras tcnicas teraputicas2,24. Algunos sntomas que se asocian al trastorno por somatizacin son tambin susceptibles de tratamiento conservador con analgsicos, acupuntura o tcnicas para el tratamiento del dolor crnico. La relajacin, practicada con regularidad, suele ser preferible a los ansiolticos cuando al trastorno por somatizacin se asocian cuadros de ansiedad crnica, pero no siempre es fcil convencer a los pacientes para que la aprendan y la practiquen. En el caso del trastorno somatomorfo indiferenciado, sobre todo cuando involucra disfunciones vegetativas somatomorfas, algunos sntomas son susceptibles de alivio sintomtico mediante simple reaseguracin por parte del mdico y la utilizacin juiciosa de frmacos que acten sobre la correspondiente funcin alterada del SNV. Alguno de estos tratamientos sintomticos podra resultar de ayuda y puede merecer la pena hacer una prueba farmacolgica limitada en el tiempo. La revisin de los tratamientos farmacolgicos sintomticos aplicables en estos casos rebasa el propsito de este trabajo. Otros aspectos asistenciales en atencin primaria. En lo que se refiere a las limitaciones ocupacionales, la poltica ms acertada es la de intentar que el paciente no deje de trabajar para evitar el refuerzo de las mismas (toda vez que es previsible que sus sntomas y su capacidad de adaptacin no mejoren con ello). No obstante, en casos concretos, una negociacin de perodos breves de baja por enfermedad, con el compromiso de volver al trabajo cuando estos finalicen, permite evitar o retrasar la retirada sociolaboral a la que bastantes de estos pacientes tienden durante los perodos de reagudizacin de los sntomas. En algunos casos crnicos y graves, la poltica ms adecuada puede ser la de iniciar los trmites de un expediente de incapacidad2. Tratamientos especializados2, 23. El primer paso sera llevar a cabo una derivacin parcial para consulta psiquitrica. Dicha derivacin requiere mutua colaboraPsiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

cin y contacto entre el mdico de atencin primaria y el psiquiatra y debe hacerse de un modo aceptable para el paciente (en ningn caso a la manera del no tiene usted nada... esto es del psiquiatra). Una derivacin mal realizada ser rechazada o aceptada con hostilidad y resistencia y puede dificultar o hacer imposible la atencin psiquitrica posterior. No es raro que los mdicos de atencin primaria se quejen de la improductividad de enviar a estos pacientes a las consultas de salud mental convencionales (a veces con comentarios del tipo de viene igual que lo mand). Hay evidencia de que muchos pacientes con trastornos por somatizacin crnicos y graves no reciben en la actualidad el tratamiento especializado del que seran subsidiarios en los dispositivos psiquitricos20 y el problema dista de estar asistencialmente resuelto tanto en los aspectos tcnicos como en los prcticos. Algunos estudios experimentales recientes apoyan la eficacia de abordajes psicoeducativos grupales especficos y de psicoterapias cognitivo-conductuales25 en el tratamiento de los trastornos por somatizacin. Muchos psiquiatras clnicos con experiencia dilatada con pacientes somatizadores crnicos sostienen que, incluso los pacientes poco inclinados a la comprensin psicolgica y que han sido resistentes en intentos previos, pueden mejorar a travs de psicoterapias especficas; entre las condiciones de su aplicacin se incluye el presentarlas al paciente de una forma aceptable (nunca como una alternativa a los cuidados mdicos) y que el paciente no tenga una actitud abiertamente hostil hacia los mdicos. En este caso, el psiquiatra necesita disponer tambin de ms tiempo que el habitual para ofrecer entrevistas prolongadas en las que se busca, bsicamente, la aparicin de un vnculo psicosomtico en la relacin mdico-enfermo26. En los servicios sanitarios actuales no es raro que la presin asistencial y las condiciones laborales hagan difcil el cumplimiento de estas condiciones. Aun cuando los pacientes se muestran hostiles y negadores es tambin posible la derivacin al psiquiatra que, en este caso, habra de ser presentado como experto en el control de algunos sntomas. Bien conducida, esta derivacin al psiquiatra (que ha de ser parcial) puede dar lugar a la exploracin de las relaciones previas con los mdicos y la medicina, presididas habitualmente por la frustracin y la rabia y dar paso incluso, despus de algunas sesiones, a una relacin mdico-enfermo teraputica genuina. En algunos casos especialmente crnicos y graves, en los que la historia clnica muestra que ms de una intervencin especfica adecuada, llevada a cabo por profesionales expertos, ha empeorado el estado clnico, pueden estar indicado, sin interrumpir el vnculo con el paciente, explicar a este las razones para no iniciar, al menos temporalmente, un tratamiento especfico diferente de la aplicacin de normas de buena prctica clnica. BIBLIOGRAFA
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Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

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Diagnstico diferencial entre trastornos de angustia y depresin

J. Vallejo Ruiloba
*Servicio de Psiquiatra. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. LHospitalet (Barcelona)

INTRODUCCIN El tema de las relaciones entre la ansiedad y la depresin no es una cuestin nicamente acadmica sino que tiene unas dimensiones clnicas y prcticas que sobrepasan el nivel terico. En efecto, la distincin entre ambos trastornos tiene unas connotaciones pronsticas y teraputicas importantes que interesan al clnico en su actividad cotidiana, pues la frecuencia de ambos trastornos es elevado (alrededor del 10-12 % en la poblacin general). Sin embargo, debemos matizar varias cuestiones, aunque lo ms significativo se refiere al hecho de que en la prctica la interrelacin de sntomas es constante, de forma que las depresiones aparecen empaadas, con frecuencia, por sntomas de ansiedad (95 %) y los trastornos de angustia,sobre todo crnicos, se contaminan con sntomas depresivos (80 %). La frecuente asociacin de sintomatologa depresiva y ansiosa se hace evidente en el hecho cotidiano que utiliza el trmino sndrome ansioso-depresivo y en la categoria de la CIE-10 que integra el trastorno mixto ansioso-depresivo entre los trastornos de ansiedad. En definitiva, el solapamiento de ansiedad y depresin es real en la clnica, pero conviene mantener unos criterios diferenciales que permitan distinguir los trastornos de ansiedad de la depresin, por cuanto ello conlleva orientaciones teraputicas diferenciales. No vamos a entrar en consideraciones tericas respecto a si ambos trastornos difieren slo cuantitativamente (modelo unitario), si la diferencia es cualitativa (modelo pluralista o binario) o si el sndrome ansioso-depresivo es una categora independiente de la ansiedad o depresin puras, por cuanto hay argumentos a favor y en contra de cada una de estas tres posiciones1. Por nuestra parte nos centraremos fundamentalmente en los aspectos clnicos que interesan al mdico general en su actividad cotidiana. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANGUSTIA-DEPRESION Bases conceptuales La primera dificultad para establecer el diagnstico diferencial entre ambos sndromes es que ansiedad y 12

depresin no constituyen dos trastornos ntidos, homogneos y clnicamente independientes. Por el contrario, cada uno de ellos se divide en subcategoras diferenciadas etiopatognica y teraputicamente. En concreto, los trastornos de angustia (antiguas neurosis de angustia) se dividen en ansiedad generalizada y crisis de angustia. La primera (ansiedad generalizada) se considera un trastorno de naturaleza psicobiolgica, ms ligado a una conflictiva psico-social, de curso crnico, no crtico, clnica inespecfica y tratamiento fundamentalmente psiclogico, aunque las benzodiacepinas pueden mitigar los sntomas. Por el contrario, las crisis de angustia (ataques de pnico) corresponden a un trastorno bsicamente biolgico, de naturaleza endgena-hereditaria, presentacin crtica, clnica constante y tratamiento biolgico. Asmismo, las depresiones se subdividen en dos grandes subgrupos: depresiones endgenas o melancolas y depresiones no melanclicas o psicgenas (distimias). Por estas razones el esclarecimiento de las relaciones entre ansiedad y depresin es conflictivo y se ve envuelto en un sinfn de dificultades. Sin embargo, el problema se simplifica si consideramos que la ansiedad generalizada y las crisis de angustia son subceptibles de agruparse en el mdulo genrico que llamamos angustia, ya que las crisis de angustia corresponden a manifestaciones crticas de la ansiedad generalizada. Asmismo, las depresiones no endgenas se alinean etiopatognicamente con la ansiedad, ya que la base etiopatognica es bsicamente psicolgica y los sntomas similares, que no idnticos, a los de la ansiedad crnica. Bajo estos supuestos podemos establecer el diagnstico diferencial entre angustia, que agrupa ansiedad generalizada, crisis de angustia y depresin neurtica o psicgena, y melancolia o depresin endgena que es la modalidad depresiva ms pura. Aunque proceder a este tipo de diagnstico diferencial es un tanto artificial, ofrece, sin embargo, posibilidades de distinguir con claridad entre ansiedad y depresin, para despus incidir en precisiones diagnsticas ms matizadas (ansiedad generalizada crnica y depresin no endgena, depresin endgena versus depresin no endgena). Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Dignstico diferencial angustia-depresin melanclica Estudios clsicos2 ya sealaron marcadas diferencias y reas de solapamiento entre ambos trastornos. Segn estos trabajos del grupo de Newcastle los sntomas ms frecuentes en los trastornos depresivos son: grave y persistente tristeza, prdida de inters, variaciones diurnas del humor, despertar precoz, tendencias suicidas, inhibicin e ideas deliroides. Entre el grupo de pacientes ansiosos los sntomas ms consistentes fueron: grave y persistente tensin, crisis de angustia, marcada agorafobia, despersonalizacin, desrealizacin, sintomatologa del lbulo temporal (distorsiones perceptivas, dj vu, etc.), crisis de mareo e inestabilidad y rasgos histricos y obsesivos. Otros datos completan las diferencias entre angustia y depresin, como la mayor incidencia de trastornos neurticos en la familia y en la infancia, pobre comunicacin con los padres, peor integracin escolar y social, inmadurez y dependencia en los angustiados, as como curso continuo y peor pronstico en stos frente al curso fsico y el mejor pronstico en los trastornos depresivos. De forma especfica podemos establecer el diagnstico diferencial en funcin de varios parmetros (tabla 1)1,3,4: Personalidad. En trminos generales los pacientes con angustia presentan rasgos neurticos de personalidad o clara personalidad neurtica (obsesiva, evitativa, dependiente, pasivo-agresiva). Por el contrario, en la depresin endgena no es tan habitual constatar trastornos de personalidad y, en cualquier caso, estos se sitan en el contexto de la personalidad depresiva o premelanclica descrita como sintnica, sociable y excesivamente formal, con sentido del deber y tendencia al orden y a la escrupulosidad moral. Por supuesto que la personalidad previa no avala, como parmetro nico, al diagnstico diferencial pero no deja de ser un factor a tener en cuenta. Inicio. Los trastornos ligados a la angustia pueden comenzar en cualquier poca del ao, mientras que la melancola o depresin endgena se inicia fundamentalmente en primavera u otoo. La presentacin estacional es muy tpica de estas depresiones, de tal forma que si en un paciente se constata con claridad que el inicio o la reagudizacin del cuadro se produce en estas estaciones la posibilidad de una depresin endgena es casi segura. Manifestaciones clnicas. La base afectiva clnica de los trastornos de angustia es el fenmeno especfico de angustia, que implica agobio, tensin espectante y temor inespecfico. Por el contrario, la timia triste y el tono hipovital son los fenmenos que caracterizan la depresin. De forma ms especfica el sentimiento propio de la melancola es la tristeza vital, que se caracteriza por3: a) no ser reactiva al medio, b) estar desvinculada del desencadenante, c) ser difusa y corporalizada, d) ser psicofsica con sntomas psquicos y fsicos, e) expresar una claudicacin del yo con sensacin de ruptura biogrfica, que desvincula al paciente de su pasado, f) ser persistente, Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Tabla 1. Diagnstico diferencial de angustia y depresin endgena Trastorno de angustia Personalidad Inicio Manifestaciones clnicas Neurtica Cualquier poca Angustia Hedonismo conservado Expectacin Malhumor Sobresalto Hiperreactividad Ideacin rpida Pensamientos amenazantes de contenido fbico Depresin endgena

Curso Biologa

Tratamiento

Normal-melanclica Primavera-otoo Tristeza Anhedona Indiferencia Prdida de humor Abatimiento Arreactividad Ideacin lenta Pensamientos negativos y rumiaciones obsesivas Inquietud psicomotora Inhibicin psicomotora Sensacin de catstrofe Sensacin de impotencia Rendimiento disminuido Rendimiento muy disminuido Despersonalizacin Despersonalizacin frecuente muy infrecuente Temor a la muerte Deseo de muerte Empeoramiento vespertino Mejora vespertina Sntomas fbicos Sntomas obsesivos Crisis de angustia Sin crisis de angustia No ideas delirantes Posibles ideas delirantes Continuo Fsico Alteracin de marcadores Alteracin biolgicos escasa marcadores biolgicos (TSD, LREM, TRH-TSH) Ansiedad generalizada: ADT, TEC BZD y psicoterapia Crisis de angustia: AD, alprazolam

AD, antidepresivos; ADT, antidepresivos tricclicos; BZD, benzodiacepinas; LREM, latencia de sueo REM; TEC, terapia electroconvulsiva; TRH, hormona liberadora de tirotropina; TSD, test de supresin por dexametasona; TSM, hormona estimulante de la tiroxina.

sin fluctuaciones y g) no ser modificable por la voluntad, a pesar de los esfuerzos del paciente para superar la enfermedad. Otro aspecto diferencial entre la tristeza vital endgena y la angustia o el humor distmico es la anhedonia (disminucin o prdida de inters por las actividades y placeres de la vida cotidiana). Basndonos en la distincin entre placer anticipatorio y consumatorio, en la angustia se puede apreciar una anhedonia parcial, con prdida del placer anticipatorio (deseo de programar actividades placenteras) pero no del placer consumatorio, ya que si la situacin o el medio son gratificantes puede producirse una mejora temporal y disfrute momentneo de la situacin. Por el contrario, en la melancola la anhedonia es total y el paciente pierde tanto la capacidad de placer anticipatorio como de placer consumatorio. Por otra parte, la actitud bsica del paciente ansioso es la expectacin y la del paciente melanclico la indiferencia. En la misma lnea el malhumor y la irritabilidad que caracterizan al angustiado contrastan con la prdida de humor del depresivo, al igual 13

que el sobresalto y sensacin de amenaza de aqul son opuestos al abatimiento y la hipotona afectiva de ste. En relacin a un elemento clnico bsico, como la respuesta emocional y clnica al medio ambiente, hay consideraciones de inters. En el paciente angustiado se observa una hiperreactividad al mismo, de forma que el estado clnico puede mejorar o empeorar en relacin a las incidencias externas, mientras que el paciente depresivo es arreactivo a la situacin, de forma que la clnica no sufre variaciones ni fluctuaciones en relacin con las circunstancias ambientales. Por esta razn los cuadros ansiosos son sensibles a la psicoterapia, mientras que los depresivos no son respondientes a la misma y deben tratarse farmacolgicamente. El curso del pensamiento diferencia angustia y depresin, ya que en aquella se produce una ideacin rpida y en sta una ideacin lenta, acorde con la taquipsquia general del depresivo. En relacin con el contenido del pensamiento el angustiado tiene pensamientos amenazantes de contenido fbico y el melanclico pensamientos negativos y rumiaciones obsesivoides, siempre de contenido negativo. En esta misma lnea cabe situar la sensacin de catstrofe que caracteriza al angustiado, que se enfrenta a la sensacin de impotencia que rige en el depresivo. Desde el plano psicomotor se observa una cierta inquietud psicomotora en el paciente angustiado, que muy raramente alcanza la agitacin, pero que se materializa en ligera tensin e intranquilidad de extremidades. Por el contrario, en el melanclico predomina la inhibicin psicomotora, que en casos leves se expresa por una leve hipotona muscular y en casos graves puede alcanzar el estado estuporoso. Slo en raras y graves melancolas el trastorno psicomotor se manifiesta por una grave agitacin psicomotriz. Cierta luz al diagnstico diferencial ofrece la despersonalizacin, que est presente en los trastornos de angustia, sobre todo en las crisis de angustia, aunque en pequea proporcin (menos del 10 % de casos), mientras que es excepcional en los cuadros depresivos. La relacin con la muerte es un elemento bsico del diagnstico diferencial. En efecto, en el angustiado prevalece el temor a la muerte, que se relaciona con la vivencia permanente de amenaza, mientras que en el melanclico lo que impera es un deseo, ms o menos manifiesto, de muerte, que se materializa en un 10-15 % de suicidios consumados. Un sntoma que ilustra esta situacin es la fobia de impulsin, tpica del angustiado, ya que lo que expresa el enfermo es un temor a realizar una accin en contra de l mismo o de un ser querido, algo totalmente opuesto al deseo de muerte que manifiesta el melanclico. En el plano de los trastornos cronobiolgicos, adems del inicio del trastorno, ya mencionado, que sita los trastornos depresivos en primavera/otoo, se perfilan otros dos fenmenos. El primero se concreta en el empeoramiento clnico que se produce en los cuadros de ansiedad, frente a la mejora vespertina que caracteriza los estados melanclicos. Cuando este fen14

meno es evidente la pertenencia a un cuadro depresivo endgeno est practicamente garantizado. Algo similar ocurre con el sueo, pues el insomnio inicial es un sntoma inespecfico que tipifica la angustia y casi todas las patologas, mientras que el despertar precoz o insomnio de tercera fase o tardo es tpico de los trastornos depresivos endgenos. Otros sntomas son indicativos y permiten el diagnstico diferencial. Concretamente nos referimos a la presencia o ausencia de crisis de angustia, sntomas fbicos u obsesivos y de ideas delirante. En el caso de las crisis de angustia hay que hacer notar que si bien se ha sealado la concomitancia de stas con el trastorno depresivo mayor1, lo cierto es que en la depresin endgena la presencia de crisis de angustia es excepcional, en tanto que en el marco de las crisis de angustia y la patologa depresiva no endgena los ataques de angustia son frecuentes. Asmismo, los sntomas fbicos emergen con frecuencia como consecuencia de la angustia, especialmente de las crisis de ansiedad, mientras que no son constitutivos del cuadro depresivo endgeno, que ms bien se acompaa (30 %) de sntomas obsesivoides que aparecen y se difuminan en relacin con la depresin. Finalmente las ideas deliroides nunca se presentan en la angustia pero si lo hacen en forma de culpa, ruina o hipocondra en el seno de la melancola. Curso. En la angustia, el curso del trastorno es continuo aunque con fluctuaciones, pero sin relacin con el factor estacional mencionado, mientras que el curso de la depresin endgena es fsico, de manera que el trastorno se presenta en forma de perodos clnicos, que se inician en primavera/otoo, salpicados con temporadas asintomticas de duracin variable (meses, aos). En estos ltimos casos los perodos asintomticos pueden ser prolongados entre el primer y segundo episodio, pero se acortan progresivamente con la aparicin de nuevos episodios. Asmismo, la duracin de los perodos asintomticos es ms prolongada si el primer episodio se presenta en edades jvenes, pero tiende a reducirse si ste se inicia en edades adultas o en la vejez, en cuyo caso el perodo intercrtico entre el primer y segundo episodio se acorta y la presentacin de nuevos episodios es cada vez ms frecuente. Marcadores biolgicos. Est demostrada la base gentica y el transfondo neurobiolgico de las crisis de angustia (provocacin de crisis por lactato sdico y CO2, hiptesis de la falsa alarma de sofocacin, implicacin del locus coeruleus y del complejo amigdalo-hipocmpico, etc.) que involucra especialmente al sistema noradrenrgico5. Sin embargo el papel de la neurobiologa no est tan definido en otras patologas del contexto ansioso (ansiedad generalizada) ni en las depresiones no endgenas5,6. Por el contrario, en la depresin endgena se han constatado toda una serie de anomalas (tabla 2) que permiten hablar de marcadores biolgicos de la depresin (disminucin 5-HIAA en LCR, disminucin Bmax serotonina plaquetaria, disminucin Bmax imipramina plaquetaria, acortamiento de la latencia REM, anomalas polisomnogrficas, disminucin de la respuesta ACTH Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Tabla 2. Principales anomalas biolgicas en las depresiones endgenas Disminucin de 5-HIAA en LCR Disminucin de la Bmax en 5-HT plaquetaria Disminucin de la Bmax en 3H-imipramina plaquetaria Disminucin de HVA en LCR (depresiones inhibidas) Disminucin de MHPG en orina (especialmente bipolares) Aumento de binding de receptores 2 en plaquetas Aumento de binding de receptores de 5-HT2 en plaquetas Acortamiento de la latencia REM y otras anomalas polisomnogrficas (acumulacin REM en la primera mitad de la noche, reduccin de estadios 3 y 4, discontinuidad del sueo Aumento de CRF Disminucin de la respuesta de ACTH a la estimulacin de GRF Disminucin de somatostatina y neuropptido Y Hipersecrecin de cortisol plasmtico en LCR No supresin del cortisol plasmtico por dexametasona No supresin de la ACTH Y -endorfinas por dexametasona Disminucin de la respuesta del cortisol a la hipoglucemia Hipersecrecin de prolactina Disminucin de la respuesta de GH a clonidina y d-anfetamina Disminucin de la excrecin nocturna de melatonina Disminucin de LH plasmtica en posmenopusicas Disminucin de la respuesta de TSH a la estimulacin con TRH (unipolares) Disfunciones del hemisferio no dominante Disfunciones de regiones frontales anteriores y temporales del hemisferio no dominante Anomalas en los potenciales evocados VCN de tipos III y IV Aumento de tamaos ventriculares Disminucin del flujo cerebral

presin. En efecto, si bien hay datos que no sirven para distinguir ambos trastornos (respuesta de las depresiones no endgenas y de las crisis de angustia a los antidepresivos, sobre todo a los ISRS) otros (las benzodiacepinas no tienen efectos antidepresivos; la TEC slo es til en la depresin endgena y no en la ansiedad y en otras depresiones; las depresiones endgenas responden significativamente mejor a los ADT que a los ISRS; la psicoterapia y las tcnicas psicolgicas no son efectivas en las melancolas y si lo son en la angustia y las depresiones no endgenas) indican una base neurobiolgica y etiopatogenia diferente entre estas patologas. As pues, la teraputica es un elemento indicativo pero no definitivo para diferenciar angustia y depresin. BIBLIOGRAFA
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a la estimulacin de GRF, no supresin del cortisol plasmtico por dexametasona, anomalas del Test de TRH, etc.)7. De cualquier forma la posibilidad de establecer el diagnstico diferencial entre la ansiedad y la depresin por pruebas neurobiolgicos es todava prematuro y est fuera del alcance de la prctica cotidiana. Tratamiento. El tratamiento no es un parmetro completamente fiable para diferenciar angustia y de-

Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

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Nuevos antidepresivos. Ventajas y lmites

Vctor Prez y Dolors Puigdemont
Servicio de Psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

INTRODUCCIN Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricclicos (ADT) fueron los primeros frmacos que demostraron su eficacia en el tratamiento de la depresin y han sido, de hecho continan siendo, ampliamente utilizados. En la dcada de los 80, se introducen los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), frmacos ms seguros y mejor tolerados, que facilitan el tratamiento de los pacientes depresivos. A pesar de disponer de este amplio arsenal teraputico, entre un 20 y un 40 % de pacientes son resistentes al tratamiento farmacolgico. Adems, muchos de los pacientes tratados con ISRS presentan disfuncin sexual, lo que deteriora su calidad de vida y dificulta el cumplimiento teraputico, esencial en una enfermedad recurrente como la depresin. Por tanto, no es de extraar que en los ltimos aos se continen introduciendo nuevos antidepresivos como venlafaxina, reboxetina, mirtazapina o escitalopram y en un futuro prximo dispondremos de nuevos frmacos como duloxetina, con el fin de mejorar tanto los efectos secundarios como las tasas de respuesta clnica. El mecanismo de accin de los nuevos antidepresivos se basa, al igual que los clsicos, en su actividad sobre el sistema serotoninrgico, el sistema noradrenrgico o ambos en el caso de los frmacos de accin mixta. Si bien el sistema serotoninrgico es esencial en el mecanismo de accin de los nuevos antidepresivos, la aparicin en los ltimos aos de frmacos selectivos noradrenrgicos, como reboxetina, o de frmacos de accin dual similar a la de los antidepresivos tricclicos, pero sin sus limitaciones de seguridad y toxicidad, como venlafaxina o mirtazapina, han aportado informacin de gran inters sobre las implicaciones del sistema noradrenrgico en el mecanismo de accin de estos frmacos y de su importancia como modulador del sistema serotoninrgico. Aunque estos sistemas de neurotransmisin son, sin duda, el primer paso en el mecanismo de accin de los antidepresivos en las diferentes enfermedades mentales en las que se ha demostrado su eficacia, la mayor parte de los datos actuales orientan a que la diana final de los antidepresivos son los procesos de transduccin de se16

ales a nivel intracelular. Algunos estudios han observado que tratamientos antidepresivos con diversos frmacos inducen una activacin del AMPc y de la protein-cinasa A (PKA). Este aumento se traduce a su vez en una mayor expresin de un factor de transcripcin, el CREB (cyclic AMP response element-binding protein), que est involucrado en la regulacin de la expresin de diversos genes, entre los que destaca el BDNF (brain-derived neurotrophic factor), factor neurotrfico cuyo papel en la supervivencia neuronal est ampliamente demostrado. Existen estudios donde se ha evidenciado que el estrs produce una reduccin en la expresin del BDNF en el hipocampo y la corteza cerebral, mientras que el tratamiento con antidepresivos produce el efecto contrario (Duman y cols., 1997). El estrs, factor desencadenante de mltiples patologas entre las que se halla la depresin y los trastornos de ansiedad, daa las neuronas piramidales del hipocampo y este efecto se previene con la administracin de antidepresivos, que aumentan la expresin de BDNF y de su receptor trkB. Estas lneas de investigacin pueden dar lugar a nuevos antidepresivos con mecanismos de accin muy distintos a los actuales y abrir nuevos campos en el tratamiento de la depresin. NUEVOS ANTIDEPRESIVOS Pese a la ingente inversin en la bsqueda de antidepresivos con mecanismos de accin originales, como los antagonistas de la sustancia P o frmacos que actan modulando el eje CRF-CRH-Cortisol, los resultados actuales no son concluyentes. Aunque es probable que en un futuro posiblemente podamos disponer de estos y otros frmacos, por el momento los ltimos antidepresivos de los que disponemos siguen teniendo como mecanismo de accin la modulacin de los sistemas aminrgicos (tabla I). Frmacos de accin dual Venlafaxina Se trata del primer antidepresivo selectivo que produce, a dosis recomendadas, una importante inhibiPsiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Tabla 1. Nuevos antidepresivos Mecansmo de accin Bloqueo del SERT y NAT Frmaco Imipramina Amitriptilina Clomipramina Venlafaxina Duloxetina* Nortriptilina Maprotilina Lofepramina Reboxetina Sertralina Fluvoxamina Paroxetina Citalopram S-citalopram* Mianserina Mirtazapina Fenelcina Tranilciproamina Moclobemida Selectivo No No No S S No No No S S S S S S No S No No S Dosis (mg/da) 100-300 100-200 5-125 75-300 40-80 100-175 75-150 70-140 4-12 50-200 100-200 20-40 20-60 10-20 60-120 30-60 30-90 10-90 450-900

Bloqueo de NAT

Bloqueo del SERT

Bloqueo adrenoreceptores 2 Inhibicin de la MAO

Inhibicin reverseble MAO-A

5-HT, serotonina; MAO, monoaminoxidasa; NAT, transportador de noradrenalina; SERT, transportador de serotonina, *frmacos de prxima comercializacin.

cin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. La dosis inicial es de 37,5 a 75 mg/da para progresivamente ir aumentando hasta 150 300 mg/da. Inicialmente, y de acuerdo con sus caractersticas farmacocinticas, era necesaria su administracin en 2 3 tomas diarias, pero su comercializacin en preparado de liberacin retardada permite su administracin en dosis nica, mejorando as su perfil de tolerancia y de efectos secundarios. Recientemente se ha publicado un metanlisis (Thase y cols., 2001) que compara la eficacia de diferentes ISRS con venlafaxina, llegando a la conclusin que ambos son ms eficaces que el placebo en el tratamiento de la depresin, sin embargo el 45 % de los pacientes que recibieron tratamiento con venlafaxina logr una remisin sostenida de la sintomatologa depresiva frente al 35 % de los pacientes que recibieron tratamiento con ISRS. Los autores proponen que esta diferencia, estadsticamente significativa, en la tasa de remisiones puede ser debida al mecanismo de accin mixto de venlafaxina. Actualmente se ha aprobado su indicacin en otras patologas como el Trastorno de Ansiedad Generalizada o la Fobia Social y hay datos que sugieren su utilidad en otros trastornos, como el Trastorno Obsesivo-Compulsivo o el Trastorno por Angustia. Su perfil de efectos secundarios es similar al de los ISRS y mucho mejor que el de los tricclicos. Los efectos secundarios ms frecuentes son nauseas, vmitos, insomnio y sequedad de boca. La incidencia de disfuncin sexual en los pacientes que reciben tratamiento con venlafaxina es similar a la de los pacientes tratados con ISRS. Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Duloxetina Si los resultados de los ensayos clnicos en curso son satisfactorios el prximo ao se aprobar un nuevo frmaco antidepresivo con actividad dual, duloxetina. Se trata de un inhibidor mixto de la recaptacin de la serotonina y noradrenalina que, segn los resultados in vitro, es ms potente que venlafaxina (Huffman y Perlis, 2003). Su vida media, de acuerdo con los estudios farmacocinticos, es de 10-15 horas. En los ensayos clnicos publicados, duloxetina a dosis de 20 a 60 mg/da ha demostrado eficacia antidepresiva, obteniendo la respuesta teraputica (definida como la disminucin superior al 50 % en la escala de Hamilton) en el 78 % de los pacientes (Berk y cols., 1997). Las tasas de respuesta teraputica de los pacientes tratados con duloxetina fueron mayores que los que recibieron fluoxetina a dosis de 20 mg/da (Godstein y cols., 2002). De acuerdo con los ensayos clnicos publicados, este frmaco presenta una actividad relevante en la sintomatologa somtica de la depresin, lo que le hace especialmente atractivo para el tratamiento de otros sndromes, como la fibromialgia o el dolor crnico. Los efectos secundarios ms frecuentes son nauseas, sequedad de boca y somnolencia. Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRNa) Reboxetina La reboxetina es el primer frmaco comercializado para el tratamiento del trastorno depresivo con una actividad selectiva y potente como inhibidor de la recap17

tacin de la noradrenalina. La dosis teraputica recomendada es 8 mg/da con un rango de 4 a 12 mg/da y una semivida de eliminacin de 13 horas. Su baja afinidad por otros receptores como los colinrgicos, histamnicos, muscarnicos y alfa-adrenrgicos le proporciona un buen perfil de efectos secundarios, muy superior al de otros frmacos noradrenrgicos no selectivos como maprotilina o desimipramina. La reboxetina se ha asociado a un aumento de la frecuencia cardaca, aunque no se han visto alteraciones del ECG. En estudios clnicos, los efectos secundarios ms frecuentes incluyeron sequedad de boca, estreimiento, insomnio, sudor, taquicardia, vrtigo, mareo, retencin urinaria e impotencia. Su perfil farmacodinmico hace que su uso sea especialmente interesante en pacientes con depresin resistente a tratamiento con ISRS, en pacientes con intolerancia a estos frmacos o con efectos secundarios, como la disfuncin sexual. Frmacos noradrenrgicos con actividad serotoninrgica (NASSA) Mirtazapina La mirtazapina es una molcula desarrollada a partir de un antidepresivo clsico, la mianserina. Su mecanismo de accin es nico y bien diferenciado del resto de los antidepresivos, ya que no acta inhibiendo la recaptacin aminrgica, como los tricclicos o los ISRS. Esencialmente es un frmaco noradrenrgico y es un antagonista de los receptores presinpticos alfa-2, presentando a su vez un potente efecto antagonista sobre los receptores de serotonina 5-HT2a, 5-HT2c y 5-HT3. Adems posee una potente accin antihistamnica, que es la responsable de algunos de sus principales efectos secundarios, como la sedacin y el aumento del apetito. Su vida media oscila entre 20 y 40 horas, por lo que se administra en una sola toma diaria por la noche. Tiene varios metabolitos, pero slo la desmetilmirtazapina es activa, aunque su actividad es tres o cuatro veces inferior a la de mirtazapina. En el metabolismo de mirtazapina participan varios citocromos P450 (1A2, 2D6, 3A4), por lo que su cintica puede ser modificada por otros frmacos. La dosis habitual de mirtazapina es de 30 a 45 mg/da y se recomienda iniciarla progresivamente. Los estudios clnicos han demostrado su eficacia antidepresiva, apuntando un posible acortamiento en el perodo de latencia de la respuesta antidepresiva (Quitkin y cols., 2001), que posiblemente est relacionado con la eficacia de mirtazapina en mejorar el insomnio y la ansiedad, dos de los sntomas ms importantes de la depresin. Este efecto permite la no utilizacin de benzodiazepinas u otros depresores del SNC, imprescindibles en las fases iniciales del tratamiento antidepresivo cuando se utilizan otros antidepresivos (ISRS o ADT). Los efectos secundarios ms frecuentes son somnolencia, fatiga, aumento de peso y sequedad de boca. La incidencia de disfuncin sexual es menor a la que presentan los ISRS o los antidepresivos tricclicos. 18

Nuevos ISRS Escitalopram Todos los ISRS comercializados en la actualidad son mezclas de los dos estereoismeros de la molcula. Pese a que ambos ismeros son la misma molcula, en ocasiones presentan importantes diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas. En el caso del citalopram, el ismero S-citalopram es hasta 100 veces ms potente que el R-citalopram como inhibidor de la recaptacin de la serotonina, es decir, segn los estudios en modelos animales es el responsable de la actividad antidepresiva de citalopram. La vida media, al igual que el compuesto racmico, est en torno a las 30 horas y presenta mnimas interacciones a nivel de los citocromos hepticos p450. De acuerdo con los ensayos publicados (Montgomery y cols., 2001, Burke y cols., 2002), escitalopram a dosis de 10 a 20 mg/da es ms eficaz que el placebo en el trastorno depresivo mayor desde las primeras semanas de tratamiento. Los efectos secundarios ms frecuentes al igual que con citalopram son: nauseas, vmitos, insomnio, cefalea y disfuncin sexual. NUEVAS INDICACIONES Aunque, como se ha indicado previamente, la investigacin en nuevos antidepresivos ha proporcionado frmacos ms seguros y mejor tolerados, probablemente los mayores avances en este campo provienen de las nuevas indicaciones teraputicas en las que han demostrado su eficacia. Estos frmacos, inicialmente autorizados para el tratamiento del trastorno depresivo, se han ensayado en otras patologas y en los ltimos aos hemos asistido a la aprobacin, por la FDA y por la Agencia Espaola del Medicamento, de nuevas indicaciones teraputicas, que no estn directamente relacionadas con la patologa depresiva. As, paroxetina se ha aprobado para su uso en fobia social, sertralina para el trastorno por estrs postraumtico, venlafaxina tiene reconocida su indicacin en el trastorno de ansiedad generalizada y bupropin en el tratamiento del tabaquismo. Adems estn en trmites de aprobacin, o ya aprobados por la FDA o por la Agencia Espaola del Medicamento, frmacos antidepresivos en otras patologas como el trastorno disfrico premenstrual (TDP), el trastorno de personalidad lmite, la bulimia o el alcoholismo. Es probable, dados los escasos conocimientos actuales sobre la fisiopatologa de las enfermedades mentales y el mecanismo de accin de los antidepresivos, que muchos de estos frmacos presenten eficacia en un amplio espectro de patologas mentales, diferentes a las que en la actualidad se estn utilizando. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) En la actualidad sabemos que los frmacos ms eficaces para el tratamiento del TOC son los inhibidores de la recaptacin de serotonina. Desde que en 1967 Fernndez y Lpez-Ibor comunicaron los priPsiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Tabla 2. Indicaciones aprobadas por la agencia espaola del medicamento AD/Patologa Sertralina Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Citalopram Escitalopram Reboxetina Venlafaxina Mirtazapina Bupropion Depresin + + + + + + + + + TOC + + + + + T. Angustia F. Social TEPT TAG Bulimia Tabaquismo

+ + + +

+ + +

+ +

TOC: trastorno obsesivo compulsivo, TEPT: trastorno por estrs postraumtico, TAG: trastorno de ansiedad generalizado.

meros casos de pacientes obsesivos con buena respuesta a clomipramina (CMI), este frmaco ha sido el mejor y ms estudiado. Dados los conocimientos tericos previos sobre el papel del sistema serotoninrgico en el efecto anti-obsesivo de la CMI, los ISRS se empezaron a utilizar con xito en el TOC, incluso antes de disponer de los datos que confirmaban su eficacia. En la actualidad hay estudios con resultados positivos para los cinco ISRS comercializados en nuestro pas y, de acuerdo con los datos proporcionados por la investigacin clnica, constituyen el tratamiento de primera eleccin en esta patologa. Aunque para algunos autores la CMI es ms eficaz, su perfil de los efectos secundarios limita su uso. El efecto anti-obsesivo de estos frmacos tiene un perodo de latencia en el inicio de la actividad teraputica que puede prologarse entre 10 y 12 semanas y habitualmente la dosis de ISRS recomendada es superior a la utilizada en el tratamiento de la depresin. Trastorno por angustia Pese a que tanto los antidepresivos tricclicos como las benzodiazepinas haban demostrado su eficacia en el pnico-agorafobia una dcada antes de la aparicin de los ISRS, actualmente la mayora de autores est de acuerdo en que el tratamiento de primera eleccin en los trastornos por angustia son los ISRS (Jobson y cols., 1995). Los ISRS han demostrado su efectividad para la disminucin de la frecuencia e intensidad de las crisis de angustia, mejorando tambin la ansiedad anticipatoria, la sintomatologa fbica y la sintomatologa depresiva asociadas. En 1995, Boyer y cols. realizaron un metanlisis donde compararon la eficacia de alprazolam, imipramina (IMI) y los ISRS en el trastorno por angustia. Se incluyeron los estudios randomizados, prospectivos, doble ciego y controlados con placebo en una muestra de ms de 2.300 pacientes. Segn este estudio, los tres frmacos fueron superiores al placebo, siendo los ISRS ms eficaces que imipramina y alprazolam. Cuatro de los ISRS comercializados en nuestro pas (fluvoxamina, paroxetina, sertralina y citalopram) han demostrado su eficacia y poseen la indicacin en el trastorno por angustia. Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG) Durante muchos aos se crey que slo las benzodiazepinas y la buspirona eran eficaces en el tratamiento del TAG y que los antidepresivos podan incluso empeorar su evolucin. Ambas afirmaciones son incorrectas, en 1999 la velanfaxina fue aprobada por la FDA para el tratamiento del TAG y otros frmacos, como paroxetina o mirtazapina, han demostrado tambin su eficacia teraputica en esta patologa. Fobia social Segn algunos estudios epidemiolgicos la prevalencia de la fobia social es del 7,1 % en la poblacin general (Stein y cols., 1994). Los IMAO y las benzodiazepinas han demostrado cierta eficacia en la fobia social, pero en los ltimos aos, tanto la FDA como la Agencia Espaola del Medicamento, han aprobado tambin el uso de paroxetina y venlafaxina en su tratamiento. La utilizacin de estos frmacos presenta claras ventajas por el mejor perfil de efectos secundarios que presentan frente a los IMAO y por el potencial adictivo de las BZD. Estrs postraumtico Uno de los mayores retos en el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico es el estudio de la eficacia de los antidepresivos en su tratamiento. Se trata de un trastorno descrito inicialmente en los veteranos de la guerra del Vietnam y que actualmente se ha generalizado a cualquier acontecimiento estresante. Aunque los datos sobre la eficacia de los antidepresivos en esta patologa son an limitados, stos parecen apuntar a que los ISRS son los frmacos ms eficaces en la mejora de los sntomas asociados a este trastorno (Davidson y cols., 1999). La sertralina ha sido el primer frmaco aprobado por la FDA para su utilizacin en el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico. Al igual que ocurre con otras indicaciones, otros ISRS como paroxetina, fluoxetina o fluvoxamina tambin han demostrado su eficacia y tambin disponemos de informacin sobre la posible utilidad de los antidepresivos ms recientes, como venlafaxina o mirtazapina. 19

Tabaquismo Bupropin, un frmaco con accin dopaminrgica y en menor grado noradrenrgica, se desarroll inicialmente como antidepresivo y posteriormente ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la dependencia a la nicotina, probablemente uno de los problemas adictivos peor resueltos hasta el momento. Actualmente, bupropin es la nica sustancia no nicotnica aprobada por la FDA y la Agencia Espaola del Medicamento para su uso en la deshabituacin del tabaco. Tambin se ha postulado la posible utilidad de los ISRS en el tratamiento del tabaquismo, sin embargo los ensayos clnicos realizados, en concreto con fluoxetina, no han conseguido demostrar su eficacia en pacientes dependientes de nicotina no depresivos. Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad Dada la gran comorbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) con depresin, ansiedad y TOC, la utilizacin de estos frmacos en los pacientes con TCA es habitual, aunque por el momento no disponemos de datos contrastados sobre su mecanismo de accin. Algunos autores opinan que la utilidad de estos frmacos se debe a su efecto sobre la patologa comrbida, mientras que otros piensan que los antidepresivos tienen un efecto teraputico directo en los trastornos de la conducta alimentaria (Mayer y cols., 1998). Los resultados sobre la utilidad de los ISRS en la anorexia nerviosa han sido bastante decepcionantes. Sin embargo, los resultados de estos frmacos, y en concreto de fluoxetina, en la bulimia nerviosa han permitido que la FDA y la Agencia Espaola del Medicamento aprobaran su indicacin teraputica. Otros ISRS, como fluvoxamina o sertralina, han mostrado cierta eficacia, aunque no tan contrastada como con fluoxetina. Uno de los grandes problemas de salud pblica en las sociedades occidentales es la obesidad y dado el posible efecto anorexgeno de algunos ISRS se ha propuesto su posible utilidad en el tratamiento de la obesidad. A pesar de ello, los datos de sendos ensayos clnicos controlados en pacientes obesos no depresivos con fluoxetina y sertralina no han demostrado su utilidad a largo plazo en estos pacientes (Levine y cols., 1987, Wadden y cols., 1995). Trastorno disfrico premenstrual El trastorno disfrico premenstrual presenta caractersticas comunes con los trastornos depresivos y ansiosos y por ello se han utilizado para su tratamiento frmacos como los ADT o las sales de litio. En la ltima dcada, la mayor parte de los estudios se han realizado con ISRS y, de hecho, fluoxetina a dosis de 20 a 60 mg/da tiene la aprobacin de la Agencia Inglesa del Medicamento, tras demostrar su eficacia en sendos ensayos clnicos frente a placebo en pacientes con esta patologa. Otros ISRS, como sertralina, paroxetina o fluvoxamina, tambin han obtenido resultados positivos en el TDP, sin embargo su eficacia no ha sido demostrada de forma tan clara como fluoxetina. 20

FUTURAS INDICACIONES TERAPUTICAS DE LOS FRMACOS ANTIDEPRESIVOS Aunque la mayora de las lneas de investigacin sobre las nuevas indicaciones de los antidepresivos se han centrado, por motivos econmicos, en las patologas relacionadas con la depresin y la ansiedad, el mecanismo de accin de estos frmacos y los datos clnicos de los que disponemos en la actualidad nos permiten prever futuras indicaciones, como los trastornos de la personalidad (APA 2001), el alcoholismo, los trastornos adaptativos u otros sndromes, como la fibromialgia y la fatiga crnica. En muchos de estos casos los antidepresivos se utilizan ya en la clnica cotidiana, que va, como en otras ocasiones, por delante de la investigacin y de las autoridades reguladoras. El efecto de los antidepresivos, en concreto de los frmacos selectivos de ltima generacin, en el aumento de la tolerancia al estrs ha motivado su utilizacin masiva en los problemas adaptativos agudos o crnicos e incluso en situaciones estresantes habituales que, dudosamente, se pueden clasificar de patolgicas. Aunque no disponemos an de datos contrastados para explicar este efecto, algunos estudios parecen apuntar la posibilidad de que estos frmacos puedan modificar rasgos estables de personalidad o esquemas cognitivos que mejoren la capacidad de adaptacin de estos sujetos no enfermos ante los estresantes cotidianos (Andrews y cols., 1998). CONCLUSIONES Los nuevos antidepresivos; venlafaxina, mirtazapina, reboxetina, escitalopram y duloxetina presentan un perfil de eficacia similar a los antidepresivos de los que ya disponamos, con claras ventajas sobre los tricclicos e IMAO en trminos de seguridad. Comparados con los inhibidores de recaptacin de serotonina, y aunque algunos estudios parecen insinuarlo, no se puede decir que sean ms eficaces, pero pueden ser de gran utilidad en casos concretos, en pacientes con mala tolerancia o refractariedad a ISRS. BIBLIOGRAFIA
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Depresin y suicidio en el adolescente: un problema mdico-social

M. Cristina Martn Muoz,* M. Elena Albarrn Juan**
*Mdico de Familia, CS Calesas, rea 11, Madrid **Mdico de Familia, CS Presentacin Sabio, rea 8, Madrid

INTRODUCCIN La depresin en el adolescente y en el adulto tiene manifestaciones diferentes, que dificultan su correcto diagnstico debido a los procesos de desarrollo que existen en la adolescencia. Para realizar un diagnstico precoz es necesario evaluar su desarrollo, su nivel de madurez emocional, su situacin familiar y su autoestima. El mayor riesgo de la depresin es el intento suicida, especialmente doloroso en un adolescente; de aqu la necesidad del diagnstico precoz que posibilite prevenirlo: identificar los grupos de riesgo juvenil, los perfiles de personalidad vulnerables, los mtodos de diagnstico precoz y los mtodos de prevencin desde la comunidad. No se utiliza el trmino de trastorno depresivo para ciertos momentos tristes experimentados durante la vida, si no referido a un trastorno que afecta al desarrollo del adolescente e interfiere con su progreso madurativo, psicolgico y social, alterando patrones del sueo, alimentacin y pensamiento1. El diagnstico de depresin puede corresponder a un sntoma, un sndrome, un grupo de respuestas psicolgicas o una enfermedad psicopatolgica. Lo que diferencia un sntoma de un trastorno es la duracin e intensidad de la respuesta. El trastorno depresivo se caracteriza por una respuesta de larga duracin y est asociado con el insomnio, la irritabilidad, los cambios en los hbitos alimentarios y los problemas en los estudios/trabajo o con los amigos. Siempre que una problemtica no desaparezca, se debe considerar esta posibilidad en el adolescente. Esta enfermedad psiquitrica tiene una prevalencia ascendente, observndose actualmente un aumento del nmero de casos, as como una disminucin del rango de edad en que se produce. La causa puede atribuirse a un mejor diagnstico o a las circunstancias socioeconmicas actuales. La literatura y conocimientos avanzan de tal forma que cada vez se le da ms importancia al abordaje preventivo que, junto al tratamiento, son decisivos para la recuperacin2. Tres caractersticas son fundamentales en la depresin del adolescente1: a) fenomenolgicamente est relacionada con el desarrollo, b) las complicaciones en el diagnstico y el tratamiento vienen dadas por las al22

tas tasas de comorbilidad y c) hay un riesgo incrementado de trastorno bipolar en adolescentes que sufren depresin. La importancia de la depresin para este rango de edad se estima en una reduccin de la calidad de vida, as como una limitacin de los proyectos de futuro. Estos pacientes son altamente vulnerables a sufrir episodios en las siguientes etapas de su vida3. Desde la pasada dcada ha habido importantes avances en el conocimiento de la epidemiologa, etiologa y tratamiento de la depresin y del comportamiento suicida en los jvenes, de forma que se est comenzando a entender mejor como los factores de riesgo combinados precipitan y mantienen estos problemas4. EPIDEMIOLOGA Recientes estudios concluyen que un 27 % de jvenes con edades comprendidas entre 18 y 24 aos tienen un problema de trastorno mental que incluye: alteraciones del humor, ansiedad, cambios de personalidad, abuso de substancias, etc. De ellos, entre un 15 y un 40 % presentan sintomatologa depresiva3. El rango de prevalencia de la depresin mayor en el adolescente vara entre un 0,4 y un 8,3 %. A lo largo de la vida, la prevalencia se estima entre un 10 y un 28 %, siendo dos veces ms frecuente en el sexo femenino5,6. Aproximadamente un 10-15 % de los adolescentes con un trastorno depresivo recurrente tendrn como consecuencia trastornos bipolares asociados7. El suicidio es una complicacin que supone la tercera causa de muerte en el grupo de edad comprendido entre 15 y 24 aos, y se estima en un 2,6 %. Es cinco veces ms frecuente en hombres, aunque se considera que en mujeres y en la raza hispana o latina son ms comunes las tentativas de suicidio. Grupos con especial riesgo de suicidio son los gays/bisexuales (28 % frente al 4,2 % en heterosexuales)8. Los ltimos trabajos indican que aproximadamente un 25 % de los adolescentes con depresin tienen ideacin suicida y un 15 % refiere tener un plan establecido para cometer el suicidio8. Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

ETIOPATOGENIA La etapa de la adolescencia est relacionada con multitud de cambios que pueden predisponer a la aparicin de una depresin. A partir de la pubertad y hasta la edad adulta el adolescente experimenta diversas crisis sucesivas o simultneas centradas en la identidad, la autoridad y la sexualidad. Cada vez es ms frecuente que muchas personas hagan este trnsito presentando diversos grados de sntomas depresivos, por lo que esta asociacin amenaza con convertirse en un asunto de salud pblica. Los cambios se pueden catalogar en3: a) fisiolgicos asociados a la pubertad, referidos a la trasformacin corporal con cambios a veces dramticos en cortos perodos de tiempo, junto con una necesidad de aceptacin y de ser atractivo, acompaada de sentimientos de torpeza e incoordinacin3. b) factores psicosexuales y sociales influyentes, que en este grupo alcanzan especial importancia8 como son: 1) familia: grado de satisfaccin en la relacin con padres y hermanos, situacin de separacin o malas relaciones parentales, muerte de un pariente9 Se ha comprobado que los adolescentes con depresin, tras el alta hospitalaria, tienen mayor frecuencia de recadas y problemas de adaptacin cuando retornan a familias conflictivas que cuando lo hacen a un ambiente favorable4, 2) amistades: actividades, tipos de relaciones, 3) colegio/trabajo: rendimiento y grado de satisfaccin, txicos: experimentacin (abuso de tabaco, alcohol y otras drogas), 5) objetivos: en los diferentes campos (estudios, trabajo, familia, ideales o perspectivas de futuro), 6) riesgos: deportes, automviles, violencia, abuso sexual, 7) estima: aceptacin personal, autoestima y/o valoracin de la propia imagen9, 8) sexualidad: informacin, identidad sexual, actividad, precauciones... c) Factores heredados, el tener ascendientes directos con antecedentes de depresin aumenta la probabilidad y en estos casos se puede presentar de modo ms precoz y recurrente. d) En la base se encuentra un substrato orgnico por alteracin bioqumica de los neurotransmisores. En la figura 1 se expone una relacin de los factores de riesgo para la recidiva del trastorno depresivo. CLNICA El crecimiento cognoscitivo de la pubertad hace que el adolescente se autoevale desde el punto de vista

moral. En vista de las demandas impuestas por la vida, puede sentirse indigno o falto de valores, siendo frecuente la disminucin de la autoestima. Slo hacia el final de la niez es posible observar en la prctica clnica episodios depresivos comparados con el adulto. Las depresiones de la adolescencia igualan a las de la edad adulta en severidad, la sobrepasan en autodestructividad y muestran todava el sello caracterstico de su proceso de desarrollo. El joven piensa constantemente en el futuro, la idea del tiempo sobresale en el pensamiento y para l todas las acciones o experiencias son irrevocables y eternas, al igual que la vergenza y la desesperacin que la provocan. Siente que todo se ha perdido y que nada puede redimirse y, en consecuencia, se deprime. Otro factor que influye en la depresin es la falta de moderacin del pensamiento, ya que el joven parece vivir en un mundo del todo o nada, dando a hechos triviales una trascendencia desmedida y reaccionando de una manera dramtica. Todos estos factores expuestos es lo que llev a Anna Freud a plantear que todos los adolescentes se encontraban en un estado de duelo y que en realidad aoraban los perodos de la niez en donde las soluciones eran relativamente simples. Por otro lado, el trmino depresin puede ser interpretado de diversas maneras, como: a) un sentimiento, un estado emocional transitorio, b) un estado de nimo de determinada intensidad, c) un sntoma, percepcin subjetiva de un malestar, d) signos, indicadores observables exteriormente en el comportamiento o conducta manifiestos, e) un sndrome, conjunto integrado de sntomas y signos sin etiologa precisa, f) puede estar presente como una comorbilidad en muchas condiciones clnicas (como la ansiedad) y tambin en otras enfermedades orgnicas, g) un trastorno de adaptacin con estado de nimo depresivo, referidos a una prdida real o simblica, h) un cuadro psicopatolgico, en tanto que vincula el trastorno a anormalidades especficas de tipo gentico, patoqumicas, fisiopatolgicas o estructurales. El conjunto de sntomas y signos que aparecen en el trastorno depresivo se pueden clasificar en diferentes ncleos (fig. 2): a) Sntomas anmicos. A veces pueden negar los sentimientos de tristeza, habituales en estos pacientes, o alegar no tener sentimiento alguno. b) Sntomas motivacionales. Constituyen el trmino denominado inhibicin psicomotriz. c) Sntomas cognitivos. Anomalas cognitivas relacionadas con la memoria y la atencin. d) Sntomas somticos. e) Sntomas vinculares. Referido al deterioro en las relaciones con los dems, que condiciona rechazo de las personas que lo rodean, lo que determina que se aslen ms. Segn estos apartados la clnica se manifiesta ms frecuentemente en el adolescente como2, 10: Estado de nimo depresivo. Los adolescentes tienden a ser ms sensibles a su entorno que los adultos y 23

Figura 1. Factores de riesgo para la recidiva del trastorno depresivo Historia previa de mltiples episodios de trastorno depresivo Persistencia de sntomas distmicos despus de la recuperacin de un trastorno depresivo Persistencia de un trastorno psiquitrico no afectivo adicional Presencia de un trastorno orgnico

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Tristeza Anhedonia Falta de ilusin Desesperanza Pesimismo Llanto fcil

Pensamiento lento Negatividad Prdida de confianza Sentimiento de inferioridad Sentimiento de inutilidad Ideas delirantes Ideacin de suicidio ANMICA COGNITIVA

MOTIVACIN Inhibicin Apata Prdida de iniciativa Incapacidad de decisin Abandono de responsabilidades Descuido personal

SOMTICA

Bradicinesia Falta de energa Alteraciones del sueo Alteraciones del apetito Cefalea Dolor de espalda
Figura 2. Sintomatologa depresiva

presentan un estado de nimo ms reactivo. Las alteraciones se expresan a menudo en das variados, alguno de los cuales la conducta y los sentimientos son normales, mientras existen otros perodos intercalados de sentimientos de depresin e irritabilidad. Ideas de autodesprecio, hipersensibilidad ante el fracaso o el rechazo. Irritabilidad y agitacin. Son conductas frecuentes las peleas, la falta de respeto a la autoridad, las discusiones y la hostilidad excesiva. El aumento de los conflictos con los dems como consecuencia de la agitacin es lo que motiva la consulta. Puede confundirse con el Trastorno Negativista y Desafiante, pero la conducta cede al mejorar la depresin. Alteraciones del sueo. Los adolescentes depresivos expresan con frecuencia la sensacin subjetiva de un insomnio parcial, que no siempre se confirma objetivamente, a diferencia del insomnio terminal que es mucho ms frecuente en el adulto con depresin. Alteraciones del rendimiento en los estudios y/o trabajo.

Disminucin de la socializacin. Para los adolescentes puede manifestarse en sentirse atrado por un grupo de compaeros poco recomendable. Quejas somticas. Debe descartarse patologa orgnica. Prdida de la energa habitual, de la capacidad para tomar decisiones y dificultad para concentrarse. El joven deprimido se queja de fatiga mental y fsica, es menos activo en sus actividades deportivas y puede referir aburrimiento durante la ejecucin de stas. A menudo se superponen los sntomas vegetativos de falta de energa y tendencia al sueo con los sntomas psicolgicos de falta de inters. Cambios del apetito o del peso. En algunos adolescentes, se observa excesivo aumento de peso, pero lo habitual es que lo pierdan (o no se produzca el aumento esperado segn su edad). Intentos o amenazas de escaparse del hogar. Pensamientos suicidas o intentos de suicidio. (En la tabla 1 se refleja la frecuencia de signos y sntomas depresivos en pacientes con una depresin mayor).

Tabla 1. Frecuencia de signos y sntomas de depresin en pacientes con depresin mayor (Carlson and Kasha) Frecuencia de signos y sntomas depresivos (%) Grupo de paciente Preadolescentes Adolescentes Adultos n Anhedonia 95 66,3 92 73,9 100 77 Desesperanza 20 46,7 56 Retraso motor 28,4 35,9 60 Desilusin 4,2 4,3 16 Apariencia depresiva 24,2 16,3 Autoestima 63,2 57,6 38 Quejas somticas 57,9 48,9 29

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Tabla 2. Comorbilidad depresiva testada en estudios epidemiolgicos Desrdenes cinmrbidos en la depresin 22,7-83,3 X = 49,2 30,75 X = 55,2 0-57,1 X = 16,4 Depresin en desorden comrbido 8,5-45,4 X = 25,1 6,6-69,2 X = 25,4 0,44,5 X = 10,4

Desorden CD/ODD Ansiedad ADHD

Depresin 1,8-8 X = 4,2 1,8-8 X = 4,2 1,8-8 X = 4,2

Desrdenes comrbidos 5,8-14,7 X = 9,5 6,6-19,6 X = 13,1 2,2-13 X = 6,7

CD/ODD: desrdenes de conducta ODD: desrdenes de oposicin y oposicin X: valor medio ADHD: desorden de hiperactividad y dficit de atencin

Comorbilidad Identificar los factores etiolgicos determinantes es complicado en adolescentes con depresin dada la comorbilidad psiquitrica asociada. Por ello se incrementa el riesgo de recurrencias y de episodios ms prolongados de depresin, dificultndose la identificacin y la efectividad del tratamiento2. Entre la comorbilidad asociada pueden existir trastornos de ansiedad, obsesivo-compulsivos, distmicos, desrdenes de personalidad e hiperactividad, conducta antisocial y abuso de substancias11. En la tabla 2 se valora la comorbilidad de la depresin en estudios epidemiolgicos1. Los adolescentes generalmente se resisten a la entrevista y tienden a ser muy subjetivos a la hora de presentar la informacin ya que estn psicolgicamente menos formados que los adultos. Por ello la interpretacin de los resultados es ms complicada en los estudios realizados2. Tambin existe una considerable dificultad a la hora de determinar los factores de riesgo, ya que no son especficos de la depresin2. Suicidio El suicidio es la tercera causa de muerte en jvenes de entre 15 y 24 aos de edad, siendo cinco veces ms frecuente en hombres que en mujeres y la depresin mayor es un importante factor de riesgo para llevarlo a cabo12. Factores relacionados con el suicidio son el consumo de substancias (alcohol, drogas) y la participacin en juegos de rol13. Los adolescentes realizan ms intentos de suicidio que los adultos aunque, en general, con menos tasas de xito8. Es muy importante dirigir el interrogatorio, indagar sobre comportamientos inadecuados y factores asociados, para una deteccin precoz del riesgo suicida3. Recientes estudios plantean factores asociados a un mayor riesgo de suicidio en adolescentes con depresin: un nivel socioeconmico bajo, una historia de disfuncin familiar, de abusos y/o de maltrato. La relacin entre la depresin y el riesgo de suicidio es directamente proporcional, incrementndose el riesgo en funcin del nivel de depresin14. En la figura 3 se muestran diversos modelos de produccin del mismo4. Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

El mtodo utilizado para llevar a cabo el suicidio vara en funcin del entorno del adolescente y/o su disponibilidad de medios4. Alrededor del 90 % de los casos que llegan a hospital tienen como causa el autoenvenenamiento, que es ms frecuente en mujeres, predominado en los hombres la agresin fsica15. DIAGNSTICO Para el diagnstico diferencial de desrdenes psiquitricos en adolescentes hemos de tener en cuenta la depresin y la comorbilidad asociada. Es necesario utilizar tres tcnicas1: 1) Una entrevista clnica desarrollada, que incluir la existencia o no de otras enfermedades, as como episodios previos de depresin, interacciones de perodos crticos, relaciones, etc. Se deben utilizar preguntas abiertas y cerradas con un lenguaje simple, adaptndonos al nivel cognitivo del paciente. 2) Una entrevista estructurada, guiada por entrevistadores cualificados y utilizando un cuestionario estandarizado de los sntomas. Es importante recabar la informacin ofrecida por el adolescente y la aportada por sus padres. 3) Utilizacin de escalas y test previamente elegidos. Una de las utilizadas, Childrens Depressin Inventory (CDI), para nios y adolescentes entre 7 y 17 aos tiene un mtodo de screening sencillo y puede realizarse en menos de 10 minutos. Podra tener gran utilidad en Atencin Primaria y consiste en dos preguntas8: a) durante el pasado mes te has sentido mal, deprimido o triste? b) durante el ltimo mes has tenido menos inters o placer por las cosas? Con una respuesta afirmativa a cada una de estas preguntas se considera el screening positivo y pueden identificar aproximadamente al 65 % de personas con depresin16. La duracin de los sntomas es importante para definir la depresin y es el indicador ms sencillo de la gra25

Disposicin individual Sustancias de abuso Desrdenes mentales Personalidad

Desencadenantes Eventos estresantes Alteraciones de la mente Oportunidad

Ambiente social Modelos de rol en la comunidad Tabes Perspectivas

Inhibicin o disminucin de mecanismos de defensa

SUICIDIO
Figura 3. Modelos de produccin de suicidio en adolescentes

vedad del problema, el DSM-IV7 considera 2 semanas como duracin mnima del proceso1,8. La entrevista estructurada es una ayuda para decidir que pacientes requieren tratamiento4. Por otro lado, es vital diagnosticar el riesgo de suicidio en adolescentes. Se ha estimado que aproximadamente un 40 % de jvenes que intentan un suicidio han visitado a un profesional de la salud entre 1 y 6 meses antes del intento8. En la figura 4 se reflejan las preguntas que deben realizarse para el diagnstico precoz17. TRATAMIENTO Los estudios sobre adolescentes muestran que los rangos de tratamiento estn entre el 34,7 y el 61 %, de stos, solo un 16 % est tratado correctamente18. La depresin polisintomtica que persiste ms de 6 semanas generalmente requiere tratamiento. Los pro-

blemas que presentan estos pacientes demandan una gran variedad de estrategias teraputicas y segn el diagnstico, se puede dividir a los pacientes en 4 grupos: 1. El primer grupo son aquellos con alto riesgo de suicidio y/o con desrdenes psiquitricos severos. Supone alrededor del 10 % y requiere tratamiento psiquitrico especializado e ingreso. 2. El segundo grupo engloba a pacientes con historia previa de episodios repetidos de autoagresin que han necesitado cuidados sanitarios. Son, aproximadamente, el 10 % y les corresponde un tratamiento especializado multidisciplinar que incluye al trabajador social. 3. El tercer grupo est formado por pacientes con episodios transitorios de problemas psquicos, que recibirn intervenciones puntuales y seguimiento. 4. El resto constituye aproximadamente el 60 % y se les prestar alguna ayuda. Las estrategias teraputicas que se presentan para afrontar los problemas son: a) Tratamiento inicial. Tiene como premisas minimizar el riesgo de autoagresin e integrar al paciente y la familia en la intervencin. El entrevistador deber identificar al cuidador principal que se har responsable de la seguridad en el hogar, administracin de frmacos, etc. b) Tratamiento psicolgico y social. El objetivo principal es ayudar al paciente y su familia a resolver los problemas identificados y secundariamente apoyarles en la ideacin de proyectos de futuro. Probablemente la tcnica ms utilizada sea la consulta-entrevista orientada a los problemas y, entre otras, se encuentran la terapia cognitivo-conductual y la entrevista-consejo familiar. c) Tratamiento farmacolgico. Cuando existe una persistencia de los sntomas a pesar de los tratamientos anteriores debe recurrirse al uso de frPsiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

Figura 4. Preguntas para el diagnstico de riesgo de suicidio Intento de Suicidio Has pensado en hacerte dao o suicidarte? Cmo quieres hacerlo? Has intentado suicidarte antes? Hay personas o cosas en tu vida que hayan influido en tu decisin Severidad de la ideacin En qu consisten estos pensamientos? Cunto sufrimiento te causan? Puedes reducirlos o intentar olvidarlos? Se estn incrementando en intensidad y frecuencia? Grado del plan Has hecho algn plan de suicidio? Si es afirmativo cules son? Has tenido acceso a medios (pistola, veneno, pastillas) para usar en tu plan? Qu tendra de positivo si pudieras llevar a cabo el plan? Has hecho algo para poner el plan en accin? Podras volver atrs si intentaras suicidarte?

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macos. No son efectivos los antidepresivos tricclicos (ATC) en adolescentes por su toxicidad, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) constituyen actualmente la primera lnea de tratamiento4. En la figura 5 se enumeran diversos factores a tener en cuenta para la eleccin de un tratamiento antidepresivo. PREVENCIN Los mdicos de familia, los especialistas y los pediatras tienen un papel importante en la prevencin, existen distintas estrategias preventivas que se pueden usar desde atencin primaria: a) realizar entrevistas sistematizadas y potenciales diagnsticos de riesgo de suicidio. Se deben tener en cuenta los casos de alto riesgo as como las autoagresiones y las caractersticas de quin padece la depresin, realizando un anlisis del entorno (familia, amigos, consumo de substancias...), b) reconocer los trastornos mentales y la comorbilidad asociada, c) realizar intervenciones y/o tratamientos de forma precoz y d) los mdicos deben conocer la farmacologa adecuada, limitando el acceso a frmacos contraindicados (ADT). Las instituciones de salud (Centros de Salud, ambulatorios de especialidades, hospitales...) deben coordinarse para implementar polticas microsociales que incluyan la formacin en los docentes, los mdicos y los trabajadores sociales acerca de cmo detectar una posible conducta suicida4. Como planes especficos se podran considerar: Plan especfico de sensibilizacin a la opinin pblica juvenil a travs de los medios de comunicacin para autorregular las actividades de riesgo. Promocin pblica de las redes de apoyo a la salud mental para los jvenes en crisis. Plan de desarrollo de un sistema de registro y procesamiento de la informacin de planes preventivos existentes en el mundo. Plan especfico de fiscalizacin de la tenencia de armas, venta de estupefacientes y venenos. En el mbito de la prevencin terciaria podra ser interesante: Promover las redes de apoyo a allegados (familia o amigos) con el fin de evitar la presentacin de estados psicopatolgicos que faciliten la imitacin del acto. Realizar estudios sobre el suicidio juvenil en reas deficitarias (estadsticas, zona geogrfica, tipos de actividades). CONCLUSIONES La depresin es un desorden psiquitrico mayor de alta prevalencia y con serias consecuencias en los jPsiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004

venes, sobre todo cuando no es tratado. El reconocimiento de los sntomas depresivos puede variar segn la edad y el desarrollo, y la ayuda mdica es fundamental para el diagnstico aunque ste se complica por la existencia de otros desrdenes psiquitricos asociados, como disrupciones del comportamiento o ansiedad. La depresin reactiva puede ser muy frecuente en adolescentes, que no suelen demandar atencin mdica. Por ello, el anlisis de la clnica, conocer detalles acerca de la condicin depresiva e intentar identificar factores de vulnerabilidad es fundamental para la intervencin. Es importante valorar que el riesgo de suicidio es muy significativo en adolescentes con depresin, el cuidado y la atencin es la llave para la deteccin y prevencin del suicidio, especialmente en atencin primaria. Los ISRS y la psicoterapia han demostrado beneficios en el tratamiento de estos pacientes.

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Psiquiatra y Atencin Primaria, Julio 2004