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A Rede de Atenção às Urgências e Emergências em Minas Gerais

Welfane Cordeiro Júnior (welcj@uol.com.br)


Adriana de Azevedo Mafra (adrianaamafra@yahoo.com.br)

Introdução

A atenção às urgências e a atenção primária necessitam de maior discussão pelos


gestores de saúde. Há em todos os países aumento constante na demanda por ser-
viços de urgência e conseqüente pressão muitas vezes insuportável sobre estruturas
e profissionais. A urgência é a principal causa de insatisfação da população que uti-
liza o sistema de serviços de saúde.

A organização dos sistemas está razoavelmente bem estabelecida pela experiência


e literatura existentes. Existe consenso de que sempre haverá uma demanda por
serviços maior que a necessidade e que o aumento da oferta sempre acarreta em
aumento da demanda, criando-se assim um sistema de difícil equilíbrio. A solução
de gestão tem sido:
 racionalização da oferta,
 estratégias regulatórias.

A sociedade moderna e sua mudança na demografia, no perfil de consumo, no a-


cesso à informação e no constante deslocamento populacional alterou o fluxo de
procura dos serviços de saúde, exigindo nova organização do processo econômico e
do perfil de resposta.

A OMS vem, desde 2003, propondo uma modificação no modelo de classificação de


doenças que se adapte às atuais necessidades de resposta e de organização dos
sistemas de saúde. Esta divisão sai do foco de classificação em doenças infecciosas
ou não infecciosas para a classificação em condições agudas e condições crônicas.

A imensa prevalência das condições crônicas principalmente nos países desenvolvi-


dos tem gerado uma reengenharia na organização e no modo de atuar dos sistemas
de saúde modernos. As estratégias de enfrentamento destes problemas começam
pelo estabelecimento de redes de serviços de saúde com todos os seus componen-
tes. O conceito de redes é atualmente quase que universalizado em todas as áreas
de organizações humanas como uma necessidade para o enfrentamento de ques-
tões que se tornaram cada vez mais complexas na medida em que nós interligamos
todo o mundo (Castells). A organização de redes passa pela conexão entre estrutu-
ras que compartilhem e dividam entre si a responsabilidades e os resultados de uma
resposta frente a uma demanda, assumindo em conjunto a responsabilidade pelo
resultado final.

O desenvolvimento de sistemas de informações é uma das condições essenciais


para a potencialização de estabelecimento de redes integradas de serviços. A dis-
cussão contemporânea de redes, portanto, se tornou quase que uma pré-condição
para a solução de problemas sociais e econômicos.

O fracasso dos modelos anteriores de organização de serviços de saúde está na


crônica incapacidade de organizar os serviços de forma sistêmica, com manutenção
da lógica da resposta em pontos isolados, sem conexão e complementaridade (au-
sência de comunicação).

A rede de serviços de saúde organizada ultrapassa as fronteiras clássicas geopolíti-


cas. As estratégias de descentralização adotadas nas reformas dos sistemas de sa-
úde no mundo a partir da década de 1970 resultaram em melhor controle do sistema
por parte dos usuários, mas não foram suficientes para a solução de todos os pro-
blemas. O modelo brasileiro de descentralização gradual da gestão até o nível muni-
cipal comprometeu a integralidade e o estabelecimento de redes interligadas de ser-
viços.

Novos modelos de organização vêm sendo propostos. O modelo de regionalização


cooperativa (Mendes) contempla escala, qualidade, estrutura existente e acesso na
organização de uma rede articulada de serviços de saúde.
O Estado de Minas Gerais trabalha o processo de regionalização usando estas pre-
missas e ainda associa o desenvolvimento de processos de gestão da clínica focado
em condições de saúde. A base é a atenção primária diferenciada que irá estruturar
as redes integradas de serviços de saúde. Na resposta a uma demanda de urgência,
estas premissas são fundamentais para melhor utilização dos recursos e melhor re-
sultado.

A organização da rede, entretanto, não determina uma satisfação imediata de quem


utiliza estes serviços. Os recursos de um sistema de saúde são limitados e, numa
sociedade de consumo, a questão do desejo é um poderoso impulsionador de de-
mandas (Habermas). A organização de fluxos e estratégias de regulação de acesso,
que determinam prioridades e tempos de espera por um procedimento eletivo, pres-
sionam os usuários para as portas de urgência.

Um estudo recente feito no Canadá mostra que a pressão dos usuários sobre as
portas de urgência é invariavelmente a principal causa de insatisfação dentro de um
sistema de saúde. O enfrentamento deste problema na organização do sistema é a
determinação de uma “linguagem” que permeie toda a rede estabelecendo o melhor
local para a resposta a uma determinada demanda. As experiências mundiais vêm
mostrando que esta estratégia (Classificação de Risco) é poderoso instrumento arti-
culador em uma rede de serviços de urgência. Há vários modelos utilizados já vali-
dados no mundo, apesar da sua utilização ser muito recente.

O Acolhimento com Classificação de Risco

HISTÓRICO
O conceito de triagem nasceu da concepção militar. Os feridos no campo de batalha
eram submetidos a rápida avaliação: aqueles em melhor situação voltavam para a
batalha e os outros teriam prioridade no atendimento médico.

A palavra triar vem do verbo francês “trier” que remete à necessidade de escolha. A
triagem nos pontos de atenção à saúde surge com intensidade na década de 1950
por profunda transformação social experimentada após a llª Guerra Mundial. Até en-
tão a atenção à saúde era feita pelos chamados médicos de família que atendiam
casos de urgências.

A urbanização acelerada promoveu o surgimento de serviços de urgência ancorados


em hospitalais de retaguarda. As pessoas passaram a procurar os serviços de ur-
gência e reduziram a ligação com seu médico de “confiança”. Apareceram, então,
problemas de definição de prioridade. Surgiram os primeiros protocolos sistematiza-
dos de triagem na tentativa de sistematização e ordenamento do fluxo dos pacientes
que vão aos serviços de urgência.

COMPARAÇÃO ENTRE OS MODELOS


Os modelos de triagem têm grande variação de acordo com as várias experiências
em serviços geralmente isolados (sem concepção sistêmica). Há modelos que utili-
zam de 2 níveis até 5 níveis de gravidade, sendo os últimos mais aceitos na atuali-
dade. São cinco os modelos de triagem mais avançados e que passaram a ter uma
concepção sistêmica, ou seja, são utilizados por uma rede de serviços:

 Modelo Australiano (Australasian Triage Scale - ATS) - Foi o pioneiro e usa


tempos de espera de acordo com gravidade;

 Modelo Canadense (Canadian Triage Acuity Scale - CTAS) - Muito semelhan-


te ao modelo australiano, é muito mais complexo e está em uso em grande
parte do sistema canadense;

 Modelo de Manchester (Manchester Triage System - MTS) - Trabalha com al-


goritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por
cor. Está sistematizado em vários países da Europa;

 Modelo Americano (Emergency Severity Index - ESI) - Trabalha com um único


algoritmo que foca mais na necessidade de recursos para o atendimento. Não
é usado em todo o país;

 Modelo de Andorra (Model Andorrà del Trialge – MAT) - Baseia-se em sinto-


mas, discriminantes e algoritmos mas é de uso complexo e demorado.
Característica ATS CTAS MTS ESI MAT
Escala de 5 Níveis SIM SIM SIM SIM SIM

Utilização universal no país SIM SIM SIM NÃO SIM

Baseado em categorias de sintomas NÃO NÃO SIM NÃO SIM

Baseado em discriminantes chave SIM NÃO SIM SIM SIM

Baseado em algoritmos clínicos NÃO NÃO SIM SIM SIM

Baseados em escalas de urgência pré- SIM SIM NÃO NÃO SIM


definidas
Formato eletrônico (Informatizado) NÃO NÃO SIM NÃO SIM
Fonte:J.Gimenez :Emergências 2003;15:165-174

Na comparação entre os modelos observa-se que todos utilizam escalas de 5 níveis,


mas os únicos que têm formato eletrônico e se baseiam em algoritmos clínicos são o
protocolo de Manchester e o de Andorra. O MTS, além disso, é baseado em catego-
rias de sintomas e não em escalas de urgência pré-definidas que podem induzir a
diagnóstico, o que não é desejável num protocolo de classificação de risco.