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Telessade para Ateno Primria

Eno Dias de Castro Filho, Erno Harzheim

ASPECTOS-CHAVE Telessade o suporte distncia atravs de tecnologias de comunicao e informao para responder s necessidades dos profissionais de sade, incluindo mdicos, em sua prtica assistencial. Alm de suporte assistencial, pode ser um meio para disseminar atividades de desenvolvimento profissional contnuo ou, como chamada no Brasil, educao permanente em sade. Telessade pode utilizar diferentes tecnologias de comunicao, sendo mais comuns o telefone e a internet. Uma das aes de telessade mais utilizadas a teleconsultoria, s vezes sob a forma de segunda opinio. Telessade como suporte direto aos pacientes, tambm chamada teleconsulta, ainda no est regulamentada no Brasil. Algumas formas de educao distncia (EAD), ou teleducao, s vezes tambm so chamadas de telessade. Mdicos tm dvidas clnicas a cada turno de trabalho[1]. Eles decidem resolv-las conforme a gravidade do quadro e a disponibilidade de suporte ou material de estudo rpido. Nos outros casos, comum o encaminhamento, formalmente chamado de referncia, com variados graus de manuteno da coordenao do cuidado pelo mdico inicial. Mdicos aprendem com suas necessidades prticas. O suporte adequado no espao de trabalho, atravs da soluo de dvidas, pode levar ao aprendizado duradouro e evitao de encaminhamentos atuais e/ou futuros ou exames desnecessrios. A teleconsultoria efetiva uma forma de educao permanente. Iniciativas em teleducao, idealmente, tambm devem ser orientadas por necessidades identificadas no exerccio concreto das atividades assistenciais. Suporte adequado aquele efetivamente acessvel, regulado de acordo com as necessidades do solicitante, baseado nas melhores evidncias disponveis, nos princpios da ateno primria e da medicina de famlia e comunidade e centrado nas necessidades educativas do solicitante. Num cenrio em que a maioria dos mdicos de APS no tem formao em APS, o especialista MFC, com conhecimento consolidado em medicina baseada em evidncias, deve ser a porta de entrada para as dvidas cotidianas do mdico de ateno primria em servios de teleconsultoria. Quando o problema enfocado estiver relacionado a uma doena infreqente, o MFC teleconsultor poder derivar a teleconsultoria a um especialista focal conhecedor do contexto de APS. Telessade tambm pode ser iatrognica, se no orientada adequadamente. Os mdicos de APS e as pessoas por eles cuidadas devem ser protegidas, atravs de uma regulao 1

apropriada, de teleconsultorias orientadas por diretrizes dos nveis secundrio ou tercirio do sistema de sade no contextualizadas APS. O Ministrio da Sade brasileiro desencadeou uma experincia em larga escala de suporte para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) via internet, chamada Programa Telessade Brasil. Muito do que desenvolvido neste captulo est relacionado ao protagonismo e reflexo oriunda da experincia dos autores com o ncleo deste Programa no Rio Grande do Sul.

TELESSADE PARA APS: O AMBIENTE EDUCATIVO Pas das disparidades regionais e de dcadas de domnio do mercado na orientao da formao e distribuio dos mdicos, o Brasil pode lanar mo da internet como apoio para reduzir progressivamente as primeiras e proteger a populao das ltimas, num caminho em que se busque que ambas sejam revertidas. Quer isolados no longnquo interior, quer alocados em um contexto de alta variabilidade e incertezas, com baixa prevalncia dos problemas para os quais foram formados, ou simplesmente sem acesso a programas de Residncia Mdica, os mdicos brasileiros precisam receber suporte apropriado. Como primeira caracterstica para ser considerado adequado, o suporte via telessade precisa ser efetivamente utilizado. Precisa superar as barreiras culturais e de usabilidade para que os mdicos decidam que vale a pena inserir mais esta atribuio em seu cotidiano. O aperfeioamento permanente no uma tarefa fcil em si mesma. Se os meios propostos forem de utilizao muito complicada, estaro fadados ao fracasso. No h estudos continuados sobre os comportamentos do mdico de APS brasileiro em relao a seu desenvolvimento profissional contnuo. No entanto, se algumas caractersticas de estudantes de medicina persistem aps a formatura, podemos vislumbrar algo sobre isso. preocupante que, nacionalmente, mais da metade deles (50,3%) no desenvolvam atividades de pesquisa, ensino ou extenso complementares ao currculo de graduao[2]. Quer isto seja conseqncia de um habitus passivo, quer do constrangimento de tempo em funo das demandas curriculares, o trabalho na ESF no parece apresentar nenhum aspecto especialmente favorvel sua superao. Solicitar uma segunda opinio requer iniciativa para buscar solues. Iniciativa que passa pelo reconhecimento de suas limitaes, por comprometimento e protagonismo. de recear que tal disposio no seja altamente prevalente entre os que foram estudantes passivos. Simplesmente encaminhar os casos difceis pode ser a alternativa mais fcil. No entanto, h pr-condies crescentemente favorveis para projetos em telessade. Entre os mesmos estudantes, de 2002 a 2004, o uso de internet para fins gerais de atualizao cresceu de 9,7% para 20,2%[2]. Mais tarde, em 2008, agora em amostra do universo geral dos domiclios brasileiros, 25% possua algum tipo de computador (desktop ou notebook), embora destes, 29% no tinha acesso internet. A penetrao do acesso internet , porm, j era maior do que a de posse de micro-computadores em casa, pois 38% dos brasileiros haviam 2

acessado a grande rede nos ltimos 12 meses. [3]. No estrato econmico classificado como A, a presena do computador na moradia subia para 89%. Ainda refletindo a crescente difuso da informtica entre as camadas universitrias, em 2009, numa instituio de nvel superior do Vale do Paraba com 16 mil alunos, 81% acessava a internet diariamente. A maioria expressiva das vezes, em casa [4]. Assim, parece que h uma progressiva diminuio da falta de familiaridade com a internet. No entanto, isto pode no alcanar rapidamente as faixas com maior idade[3]. Entre a idade de 10 e 24 anos, 70% utilizavam computadores em 2008, enquanto, entre 45 e 59 anos, apenas 17%. Entre os que no acessaram a internet naquele ano, numa aferio de mltipla escolha, falta de habilidade com informtica surgiu como a resposta mais escolhida (61%), seguida de falta de interesse (44%). Falta de condies para pagar e ausncia de disponibilidade de conexo receberam 23% e 21% respectivamente. A combinao de um perfil potencialmente passivo com a reduo progressiva das dificuldades de acesso internet traa um panorama complexo. Gestores municipais ou de qualquer nvel podem mostrar-se relutantes em realizar investimentos em hardware e conexo. Se a previso fosse de o crescimento de utilizao dar-se apenas em termos de interesses pessoais, desvinculados da atividade profissional, a opo por gastar com telessade pareceria de duvidosa adequao. No entanto, os dados sobre os motivos de utilizao da internet mostram que seu crescimento nas reas de treinamento/educao no fica atrs da de lazer na populao em geral. Entre 2005 e 2008, cresceram 16 e 15% respectivamente[3]. Desse modo, o potencial de telessade para o aperfeioamento profissional dos mdicos de APS pode depender, ao menos em boa proporo, das escolhas sobre o modo de sua implementao e desenvolvimento. A tendncia da maioria dos estudos sobre o aperfeioamento da prtica mdica aponta para a inutilidade de intervenes em que o mdico mantido em uma posio de recepo passiva, especialmente quando o contedo no solicitado e no relacionado a necessidades oriundas do seu prprio cotidiano[5]. Alm disso, os efeitos buscados so atingidos essencialmente para as condies de sade percebidas como mais srias. Tambm h maior sucesso quando se focam nos problemas pelos quais o mdico mais encaminha e quando a conduta desejvel mais simples, assim como quando a distncia inicial dos profissionais em relao aos padres buscados era maior[6]. O que se percebe um efeito quase sempre modesto das iniciativas para qualificao da prtica mdica. No h uma interveno nica que resolva os problemas de qualidade e atenda s necessidades dos mdicos[7]. No se encontraram revises sistemticas testando a manuteno das margens de efetividade das intervenes ao longo do tempo, ficando sem resposta indagaes sobre a pertinncia de se manterem estratgias de qualificao ou se as alternarem no tempo. Ainda assim, constata-se que h intervenes capazes de gerar impacto sobre a qualificao dos mdicos. Pequenos ou moderados efeitos obtidos em larga escala podem ser expressivos em termos dos problemas que podem evitar, especialmente tendo em vista a posio que a iatrogenia pode ocupar no perfil epidemiolgico[8]. Diante do perfil da ESF brasileira, em que a grande maioria dos mdicos no recebeu a qualificao especializada atinente aos cuidados em APS, a possibilidade de obter ganhos em aperfeioamento relevante. O desafio buscar 3

meios de incluir os mdicos em estratgias de aprendizagem ao longo da vida, acessveis em seu prprio contexto, de modo que suas prprias necessidades educativas encontrem solues baseadas em evidncias cientficas apropriadas e lastreadas nos princpios da APS, da MFC e do SUS. A Academia Europia de Professores de General Practice (EURACT) se posiciona: o desenvolvimento profissional contnuo deve basear-se na prtica clnica diria. Na seqncia de seu relatrio sobre o Desenvolvimento Profissional Contnuo (DPC), incorpora as noes de que os objetivos do aperfeioamento devem ser estabelecidos pelo mdico de famlia e o processo, adaptado s necessidades de cada um. Supe uma avaliao das necessidades e mtodos de aprendizagem ativa para adultos. As orientaes a serem compartilhadas devem estar baseadas em evidncias cientificas apropriadas [9]. So princpios que se afastam de uma concepo bancria de educao, em que a pessoa concebida como uma conta corrente em que os que supostamente sabem o que ela precisa devem apenas depositar o conhecimento[10]. O mdico sujeito da prpria educao permanente. Se ele no for protagonista da seleo de suas necessidades, e se o suporte no puder relacionar-se com sua prtica diria, o investimento educativo pode ser desperdiado. Isto no significa que as propenses passividade dos profissionais devam receber, dos gestores da Sade a inrcia. No entanto, o protagonismo da gesto deve incluir a construo do protagonismo dos profissionais. Por outro lado, se a interao educativa no estiver embasada nas melhores e mais bem contextualizadas evidncias cientficas para cada situao, a populao cuidada pode no ser beneficiada. O potencial de uma rede de telessade para APS, porm, no se esgota no atendimento expresso de necessidades individuais ou de pequenas equipes. Estabelecida uma rede de comunicaes necessrias a essa modalidade principal, na mesma rede podem trafegar outras informaes, nos dois sentidos. O ambiente educativo referido pode comportar modos de construo de propostas do conjunto dos usurios, como atravs de foros virtuais, grupos de discusso via listas de emails, blogs, wikis e formas novas que a cada dia se apresentam. Do mesmo modo, pode ser um canal para a comunicao originada nos nveis de gesto do sistema de sade, como, por exemplo, o fortalecimento de redes integradas de ateno sade, sendo a telessade uma estratgia tanto para fortalecer a coordenao assistencial desde a APS, como para a implantao efetividade protocolos clnicos e linhas-guia. Estes esto em posio adequada para perceber necessidades que podem nunca vir a ser expressas, mas que podem ter relao decisiva com o perfil de morbimortalidade de uma populao. E a rede de telessade pode ser uma ponte para a discusso dessas necessidades e para a difuso de orientaes ou complementaes de novas iniciativas. Dentre essas ltimas, a introduo de servios de apoio diagnstico e teraputico em redes de telessade um campo promissor. Tem como potenciais vantagens a oferta de procedimentos a maior nmero de pacientes e mais prximo de seu local de consulta habitual, com reduo de custo, mas, por outro lado, sua desvantagem mais importante o potencial de superutilizao de um mtodo diagnstico em situaes onde o mesmo no seria adequado, configurando uma prtica produtora de iatrogenia e de aumento de gastos para o sistema de sade. 4

ESTRUTURA DE TELESSADE PARA APS: A EXPERINCIA BRASILEIRA Telessade para APS , simplificadamente, uma rede de comunicao em que um Ncleo de Telessade oferece suporte a Pontos de Telessade. A realidade muito mais complexa. O papel do Ncleo, por vezes, no de oferecer suporte aos profissionais de APS, mas mediar este suporte. Na experincia do Programa Telessade Brasil[11], Ncleo de Telessade um centro universitrio responsvel pela implantao e manuteno do programa em nvel estadual. responsvel pela implantao da rede de telessade, pela oferta de suporte assistencial e de atividades de educao permanente em sade, desenvolvidas no prprio ncleo ou por outra instituio, mas mediadas pelo ncleo, e pelo monitoramento e avaliao das atividades ofertadas. Ponto de Telessade cada Unidade de Sade que recebe suporte assistencial e atividades de educao permanente pelo Ncleo de Telessade. essencial que os profissionais das Unidades de Sade tenham tempo protegido dentro de sua carga horria de trabalho para utilizao dos recursos disponibilizados pelo Ncleo de Telessade. Um processo de telessade no se limita a interao virtual entre um solicitante e um consultor atravs da Internet. Por trs desse processo existe toda uma estrutura transparente e complexa que envolve recursos humanos, equipamentos, aplicativos, estrutura de rede (fsica e lgica) e espaos fsicos adequados em todos os pontos de interao. Tome-se como exemplo de estrutura a de uma experincia real, a do ncleo gacho do Programa Telessade Brasil, conhecido como TelessadeRS[12]. Na extremidade do profissional solicitante, h um ponto de acesso a Internet, materializado por cabo ou por tecnologia sem fio, conectado a equipamento com uso total ou preferencial para telessade, em local disponvel para toda a equipe de sade, servido por conexo de internet adequada. Aponta-se para uma banda com largura mnima de 384 kbps para que, mesmo com oscilaes, a mdia fique em torno dos 128 kbps necessrios para uma transmisso razovel de vdeo. O equipamento adequado ser um computador de mesa ou porttil, minimamente com processador de 1,5 Ghz, e um sistema operacional que comporte aplicativos de navegao na Web, VoIP (voz e vdeo sobre IP1) e de escritrio, com caixas de som, microfone e webcam com ao menos 1,3 Mpixel. fundamental ter em mente que essa estrutura s ter utilidade se os profissionais da unidade de sade dispuserem de tempo protegido dentro da sua carga horria diria (ou pelo menos semanal) para utilizao dos recursos oferecidos. Conforme a legislao vigente at agosto de 2011 [13], no que se refere outra extremidade da interao virtual, , o Ncleo Universitrio de Telessade deve estar sediado preferencialmente em universidade pblica e vinculado a cursos de graduao em sade. a unidade tcnico-administrativa que gerencia as aes de telessade (em especial as

O Skype tem sido largamente utilizado e apesar de no fornecer certificao digital, permite troca criptografada de informaes, o que aceitvel somente em situaes em que no h identificao de pacientes.

teleconsultorias). A figura xx ilustra uma equipe capaz de administrar entre 150 e 300 teleconsultorias/ms.

Assistente Administrativo 40h

Coordenador Geral 40h

Suporte Informtica 40h

Consultores Medicina (2) 20h Coordenador de Campo 40h Regulador 40h Consultor Odontologia 20h Consultor Enfermagem 20h Monitor de Campo 40h
Equipe de Campo

Monitor de Regulao 40h


Equipe de Regulao

Consultor Eventual 10h


Equipe de Consultoria

Figura xx Exemplo de equipe de um ncleo universitrio de telessade.

Ao coordenador geral (assessorado por suporte administrativo e de informtica) cabe a viso de conjunto do processo e a sintonia das dimenses cientfica, poltica, financeira e administrativa do projeto. o principal elo de comunicao com os gestores estadual e federal e com as parcerias universitrias. O coordenador de campo o principal elo com os gestores municipais, ficando a interao com os profissionais das equipes de Ateno Primria/SF a cargo do monitor de campo. A descrio e discusso das atividades das equipes de regulao e consultoria ocorrer em tpico especfico. Considera-se que um monitor de campo bem preparado pode ser capaz de dar assistncia para at 140 equipes de sade da famlia e que cada coordenador de campo d conta de administrar dois monitores de campo. A variao entre a faixa mnima e mxima da capacidade instalada da equipe sofre influncia de fatores como prtica dos consultores, otimizao dos processos e aplicativos de trabalho, protocolos bem definidos de busca de evidncias e de elaborao de respostas. Um sistema de classificao das consultorias (preferencialmente baseado na Classificao Internacional em Ateno Primria - CIAP), acoplado a uma ferramenta de busca que permita a rpida localizao e reutilizao (com adaptao ou no) de respostas armazenadas pode ser essencial para potencializar a efetividade da estrutura como um todo. O espao fsico do Ncleo de Telessade no necessita ser demasiado amplo. Pode ser composto por duas salas conjugadas capazes de abrigar entre seis e, se for previsvel a 6

expanso dos servios, dez pessoas, pois, na ausncia de oferta de teleconsultorias de urgncia, um prazo de resposta aos solicitantes como o de 72 horas para confeco de uma segunda opinio (ver legislao) permite que regulador e consultores exeram suas atividades em local e horrios diversos do restante do ncleo, fazendo com que no venham a impactar nas necessidades de equipamentos e espao fsico. Quanto aos equipamentos, desejvel que o ncleo tenha computadores com configurao superior aos das unidades de sade (um para cada membro do grupo, sendo dois portteis, dotados de acesso 3G para viagens e visitas tcnicas). Ademais, preciso acessos telefnicos, impressora, fax e escner, bem como equipamento de videoconferncia para contato simultneo com outros ncleos de telessade em reunies virtuais. Alm do gerenciamento das teleconsultorias, o ncleo provavelmente precisar realizar aes de implantao, monitoramento e avaliao que incluem capacitaes remotas e presenciais (visitas tcnicas), aferio da conectividade dos pontos de acesso, suporte aos utilizadores, avaliao dos indicadores de sade dos territrios de insero das equipes de SF, reflexo com as mesmas sobre polticas e programas de sade estaduais e federais, coleta e anlise de dados com sumarizao de resultados para os nveis municipal, estadual e federal. Aplicativos de gesto do fluxo de processos (workflow) so bastante teis para gerenciar dinamicamente a interlocuo entre solicitante, regulador e consultores, acoplados a uma estruturao dos dados (quantitativos e qualitativos) gerados no desenvolvimento de telessade que possibilite um bom monitoramento de seus indicadores de estrutura, processos e resultados. Tal monitoramento poder incidir sobre variveis dos municpios, das equipes ligadas a esses municpios e dos profissionais ligados a cada equipe, levando em considerao as trocas de profissionais entre equipes e municpios ao longo do tempo, e a utilizao que esses profissionais fazem do programa atravs dos pontos de acesso. Embora seja possvel descrever uma possvel estruturao para implantar e desenvolver telessade para APS, como feito acima, essencial reter que ela ir variar razoavelmente conforme o contexto e a especificidade da misso definida em cada caso concreto.

OS PROCESSOS DE TELCONSULTORIA EM TELESSADE PARA APS Partir das necessidades cotidianas e do protagonismo do profissional significa ter a consulta e suas dificuldades no centro do processo de suporte assistencial e aprendizagem. Diante do ato de cuidar de sua populao, como j foi dito, o mdico ter dvidas freqentemente. Elas so seu maior recurso de atualizao, pois a soluo para uma situao especfica facilmente ser tambm uma soluo adaptvel para um leque maior de situaes. Isso significa que o mdico de APS precisa ter sua disposio um processo amigvel para expressar as dvidas que lhe surgem na assistncia, uma fonte confivel para recorrer e um padro de resposta compreensvel que seja fornecida a tempo de impactar no cuidado das pessoas. Por trs disso, requer-se uma estrutura eficiente que discutiremos mais adiante. Na 7

figura XXX, demonstra-se o fluxo essencial desse processo. Basicamente, trata-se do caminho assistncia-dvida-teleconsultoria-regulao-resposta-assistncia, ao qual se acrescenta a importncia de uma contnua auditoria da qualidade dos processos e do monitoramento permanente de resultados.

Figura XXX. O fluxo das teleconsultorias no suporte equipe de Sade da Famlia.

Nesse fluxo, a expresso da dvida, a regulao da teleconsultoria e a produo da resposta podem no ser triviais, merecendo maior explanao. A EXPRESSO DA DVIDA A primeira questo sobre a expresso da dvida a do meio empregado. Expressar oralmente ou por escrito no a mesma coisa. Faz-lo oralmente, especialmente no caso de haver um servio de planto em telessade, seja apenas por voz ou com imagem, propicia uma fluncia muito maior, desde que superado o receio ou timidez de expor-se ao vivo. Faz-lo por escrito, quando a sntese possvel, possibilita uma grande objetividade. Na experincia do TelessadeRS, os mdicos da SF preferiram largamente o meio escrito para expressar suas dvidas cotidianas. Deve-se notar que nessa experincia no h planto, mas compromisso de uma resposta escrita em prazo breve, 72 horas. As teleconsultorias em tempo real dependem de uma disponibilidade simultnea na agenda do mdico solicitante e do teleconsultor. O meio escrito pode variar da expresso da dvida em texto livre ou de modo estruturado. Por modo estruturado entende-se a utilizao do formato P.I.C.O. (problema ou paciente, interveno ou indicador, comparao e objetivo), popularizado pelo movimento de Medicina Baseada em Evidncias[14]. Os resultados de alguns estudos sugerem que a utilizao do formato P.I.C.O. favorece que a resposta propicie resultados desejveis, como evitao de encaminhamentos[15]. Por outro lado, a experincia gacha apontou para uma maior 8

preferncia dos profissionais pela utilizao de texto livre na formulao de sua dvida por escrito. Decidir entre adotar uma forma que favorece resultados desejveis ou propiciar um meio mais amigvel para facilitar o uso pode ser difcil. Ater-se ao contexto pode ajudar nas decises. Afinal, caso se trate de um pblico acostumado aos formatos da MBE, o texto livre no deve incrementar muito o uso, podendo adotar-se o P.I.C.O. para favorecer desfechos desejveis sem temer que s ocorram para um nmero diminuto de mdicos. Pouca prtica com MBE pode recomendar o contrrio. A REGULAO Regular aproximar a melhor soluo disponvel para uma necessidade especfica. Conhecer o oposto de regular na vida assistencial prtica pode ser til para compreender o que regulao em teleconsultoria. o oposto de regulao se a pessoa com cefalia pode ir direto ao neurologista. o oposto de regulao se esse neurologista pode solicitar uma ressonncia magntica para toda a pessoa com cefalia. o oposto de regulao se a realizao dessa ressonncia magntica "estourar a quota" do servio e impedir a realizao de uma ressonncia para outra pessoa, essa com uma suspeita grave que j teve a probabilidade pr-teste aumentada por outros procedimentos semiolgicos e complementares. Enfim, o oposto de regulao a lgica do laissez-faire na coordenao do cuidado. Regulao, portanto, a lgica de utilizar um juzo racional e contextualizado para a conexo entre recursos apropriados a necessidades concretas. A regulao protege as pessoas dos especialistas e exames inapropriados sua situao, protege os especialistas de cuidar de pessoas com problemas comuns usando recursos adequados a problemas infreqentes e protege todos da escassez relativa resultante do mau uso de recursos e da iatrogenia individual e social que acompanha o laissez-faire . Em telessade, a regulao deve ser exercida por especialistas em APS que recebero as solicitaes de teleconsultoria, avaliaro se dizem respeito a problemas freqentes ou raros e as direcionaro aos profissionais mais apropriados a respond-las. Esses profissionais sero teleconsultores especialistas no cuidado integral (MFCs ou odontlogos ou enfermeiras com formao em APS) ou especialistas no cuidado focal a determinado gnero, faixa etria, rgo ou sistema. Alm disso, a regulao pode ser exercida em relao via de realizao da teleconsultoria. Ou seja, se uma questo envolve amplos elementos de contexto complexo, pode no ser adequado respond-la atravs de um formato escrito sinttico padro, sendo mais apropriado recomendar um encontro virtual em tempo real entre solicitante e o teleconsultor apropriado. O especialista em APS que exerce a regulao pode ou no ser tambm um teleconsultor. Isso depende do volume da demanda. Dependendo desse volume, o regulador pode chegar a ter "conflitos de interesse" no sentido de regular mais ou menos as teleconsultorias para a especialidade do cuidado integral ou para especialistas focais. 9

A Portaria j referida sobre o Programa Telessade Brasil busca evitar que se recomendem SF condutas de especialistas focais embasadas em evidncias geradas por pesquisas com populaes filtradas (ou seja, com maior prevalncia de doenas infreqentes do que na populao em geral). Busca tambm evitar que situaes raras sejam respondidas por profissionais especialistas em problemas freqentes. Para evitar esses dois tipos de iatrogenia, fixou que cada ncleo deve submeter as solicitaes dos mdicos da ESF a uma regulao por especialistas em APS. A PRODUO DA RESPOSTA Aqui, alm dos passos sugeridos para um trabalho individual de produo com metodologia qualificada, cabe enfatizar a importncia de se promoverem formas de construo do grupo de teleconsultores como um coletivo que interage e aprende com as dificuldades de cada um. APS um contexto de cuidado altamente complexo. Cada teleconsultor tem uma trajetria diferente em relao s incertezas de contexto, alta variabilidade, a habilidades de comunicao, ao conhecimento do sistema de sade e mesmo atualizao em relao a evidncias apropriadas. Promover encontros presenciais com discusses de casos, alm de formas de interao virtual diante de dificuldades na produo de respostas, incluindo a disponibilidade de superviso adequada, pode contribuir para uma excelncia crescente dos teleconsultores A metodologia de produo individual de respostas baseadas nas melhores evidncias disponveis para o contexto de APS, assim como nos princpios da MFC, parte da necessidade de manter um olhar aberto para diferentes possibilidades, assim como de detectar o enfoque predominante na necessidade do profissional assistente. O olhar aberto se traduz por evitar o vis da experincia individual do teleconsultor, que pode ser reduzido pela consulta obrigatria a um livro-texto de MFC ou do cuidado ambulatorial geral. No enfoque se enfatiza aspectos que podem ser ou diagnsticos, ou prognsticos, ou de preveno ou teraputicos. De acordo com o enfoque, as fontes de consulta iro variar. Cumprida essa etapa preliminar, podem ter lugar os passos descritos no protocolo abaixo, mostrado no quadro XXXX, conforme a evoluo da experincia do TelessadeRS. No exemplo, passo a passo para o enfoqueteraputico.

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Quadro XXXX. Busca de evidncias para teleconsultorias em APS - enfoque teraputico.

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Aps encontrar a resposta mais adequada, o prximo passo consiste em definir a forma de comunic-la. Aqui se cruzam aspectos de mrito e de didtica. Trata-se de selecionar a informao nuclear para a resposta. Isso requer a capacidade de compreender a necessidade que levou expresso da dvida remetida pelo colega da SF. Em funo dela, selecionar, dentre as evidncias encontradas na literatura, aquilo que sintetiza a orientao que se deseja transmitir. Isso deve ser comunicado frente de tudo, e em linguagem bastante compreensvel. Se, ao invs, grandes introdues ou rodeios forem apresentados primeiro, o potencial da resposta para qualificar a prtica de APS pode ser desgastado. Depois disso, as demais informaes que embasam o ncleo da resposta devem ser tambm expostas. Aqui se incluem os dados epidemiolgicos, as condutas alternativas e as advertncias sobre os riscos menores da conduta recomendada. Por vezes, o teleconsultor percebe que a demanda recebida pode revelar outras necessidades do solicitante. Nesse caso, um terceiro campo pode integrar a resposta, com observaes adicionais. Um quarto campo que se torna til o acrscimo de referncias bibliogrficas, links para stios de complementao e, eventualmente, anexos tidos como indispensveis. O ideal que o conjunto da resposta no ultrapasse uma pgina, de modo que o solicitante tenha inclusive a facilidade de imprimi-la e t-la consigo se assim o desejar, e no deixe de ler seu conjunto devido expectativa de que seja enfadonha ou complexa demais. Consumada a produo da resposta e seu envio, outros aspectos adquirem relevncia. Avaliao da teleconsultoria pelo solicitante e pelo teleconsultor, auditoria da resposta pelo mdico-regulador, monitoramento dos resultados e momentos de envolvimento de toda a equipe de telessade para uma ampla reflexo sobre os rumos do servio prestado. Esses aspectos sero abordados posteriormente.

TELESSADE COMO FERRAMENTA DE EDUCAO PERMANENTE Com a criao de uma rede capilarizada de comunicao entre um Ncleo de Telessade e seus diversos Pontos, ou Unidades de Sade, diversas oportunidades de educao permanente so criadas. Mesmo que aes de desenvolvimento profissional contnuo isoladas e nas quais os profissionais de sade tm papel passivo no demonstrem efetividade clara na qualificao da prtica profissional, elas tm um papel de coeso no fortalecimento da rede de Telessade. Na experincia do Ncleo do RS, webpalestras, aulas, vdeos curtos e cursos focados em problemas pertinentes e epidemiologicamente importantes para APS tm razovel aceitao dos profissionais da ESF. O objetivo principal destas atividades deve ser o de motivar o profissional de sade da ESF a saber mais sobre o tema em questo, desvendando tambm suas lacunas de conhecimento e 12

habilidades sobre o tema, oportunizando o aprendizado contnuo por meio das teleconsultorias. Alm disso, um dos focos principais destas aes passivas de aprendizagem deve ser o papel a atribuio de cada categoria profissional frente ao cuidado do problema de sade abordado. Esclarecer e qualificar o processo de trabalho das equipes de APS deve ser uma das preocupaes mais presentes de qualquer Ncleo de Telessade. RESULTADOS DE TELESSADE PARA APS A adoo de uma estrutura adequada e de processos amigveis e qualificados deveria conduzir a resultados positivos. Mas imprescindvel avaliar rigorosamente o que realmente est acontecendo para assegurar-se disso e seguir corrigindo rumos e aperfeioando o servio. Isso traz trs questes: definir os indicadores, definir como coletar os dados e como compartilhar a informao entre todos os sujeitos envolvidos. Indicadores de estrutura precisam ser concebidos em funo de cada realidade em que se implementem servios de telessade para APS. Uns poucos so provavelmente universais, como largura de banda, qualidade de som e imagem,confiabilidade da plataforma utilizada. Outros iro variar conforme o contexto. Indicadores de processo freqentemente so universais e quase sempre dependem apenas da interao entre o ncleo de telessade e os profissionais das equipes de APS. Dentre os mais utilizados internacionalmente, temos o tempo para serem respondidas as teleconsultorias[16], grau de soluo das dvidas dos solicitantes[17], satisfao dos mesmos com a resposta[18], proporo de evitao de novos procedimentos e/ou de encaminhamentos das pessoas a servios de referncia pelo profissional demandante[19]. Indicadores de desfechos na populao dependem das bases de dados secundrios do sistema de informaes, especialmente do nvel de agregao das informaes. Tambm podem depender da capacidade local para monitorar os dados primrios da situao de sade da populao do territrio de cada equipe de APS. De mortalidade a gestaes na adolescncia, de intervenes sensveis a cuidados primrios a nveis pressricos, em geral os dados de desfechos populacionais so tanto os mais desejados como os de mais difcil obteno. Sendo dos mais sugestivos da qualidade do servio prestado e tambm dos mais acessveis, os indicadores de processo devem receber ateno bastante detida do ncleo de telessade. Quanto mais prxima da teleconsultoria (no tempo) forem coletados os dados sobre sua avaliao, mais fidedignos sero. Do mesmo modo,a comparao sobre a conduta que seria tomada pelo profissional assistente, caso no existisse a teleconsultoria, com aquela assumida aps sua realizao, depende de dados a serem coletados em dois momentos: na solicitao e na avaliao que o demandante faz sobre cada resposta recebida. O TelessadeRS, de 2007 a 2010, acumulou mais de 5.000 solicitaes de teleconsultorias segunda opinio formativa - (70% assncronas e 30% sncronas - Figura 1) de 202 pontos que servem 291 equipes da estratgia Sade da Famlia SF em 129 municpios do estado do RS, com 95% de satisfao dos solicitantes (Figura 2). Entre as teleconsultorias solicitadas por 13

mdicos e j avaliadas, houve a evitao de encaminhamento para outro servio de sade em 77% das vezes (Figura 3).

Figura 1 Quadro da relao entre solicitaes e respostas e entre profissionais solicitantes e consultores no perodo de dezembro de 2007 a agosto de 2010.
Os consultores esto separados por uma linha horizontal em permanentes (do quadro) e eventuais. Nota-se que 93% das solicitaes foram respondidas por profissionais com experincia e atuao em APS.

Figura 2 Grfico de satisfao geral dos solicitantes.

Figura 3 Grfico de evitao de encaminhamento mdico.

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DESAFIOS E POTENCIALIDADES DA TELESSADE PARA APS NO BRASIL Um dos maiores desafios da Telessade para APS incrementar a utilizao e o aproveitamento pelas equipes de SF dos recursos disponibilizados pelos Ncleos. nfase deve ser dada a facilidade de uso das ferramentas e softwares das diversas tecnologias de comunicao e informao empregadas, assim como o enfrentamento da baixa familiaridade com a informtica de vrios usurios potenciais. Para tanto, o resgate de tecnologias no to atuais, como o telefone via 0800, pode ser uma estratgia importante de aproximao entre os profissionais da SF com Ncleos de Telessade. Ampliar o suporte assistencial oportunizado pelas teleconsultorias com a oferta de mtodos diagnsticos distncia e com a implantao de protocolos assistenciais fortemente embasados em evidncias de qualidade e adequados realidade epidemiolgica e de organizao dos servios de APS uma das potencialidades mais promissoras de Telessade. A avaliao criteriosa destas inovaes pode demonstrar o impacto das mesmas na melhoria de sade da populao, associado ao uso mais eficiente de recursos financeiros no SUS.

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