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Profa. Dra. Sueli Fonseca/2010 Enfermagem em Ginecologia e Obstetrcia

APOSTILA COMPLETA DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

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1. SISTEMA GENITAL FEMININO Poucos mecanismos biolgicos so to forte quanto o impulso para a reproduo. Como todos sabem, a reproduo humana sexuada, o que significa que so necessrios do homem e da mulher. Ao contrrio, a reproduo de um organismo unicelular assexuada, onde a referida parceria no necessrio, isto , eles simplesmente dividem-se. 1. O SISTEMA GENITAL EXECUTA DUAS FUNES: # Produz, nutre, transporta os vulos e os espermatozides. # Secreta hormnios. 2. OS ORGOS REPRODUTORES DIVIDEM-SE EM PRIMRIOS E SECUNDRIOS # Os rgos reprodutores primrios so as gnadas: - As gnadas femininas so os ovrios. - As gnadas masculinas so os testculos. # AS GNADAS DESEMPENHAM DUAS FUNES: - Secretam Hormnios - Produzem Gametas (vulos E Espermatozides) OS ORGOS REPRODUTORES SECUNDRIOS OU ACESSRIOS: - Todos os outros rgos. - Ductos e glndulas do sistema genital. # OS RGOS REPRODUTORES SECUNDRIOS SO RESPONSVEIS POR: - Pela nutrio e transporte dos vulos e dos espermatozides. # As gnadas tambm proporcionam um ambiente seguro e nutritivo para os vulos fertilizados. # O sistema genital feminino produz vulos, desenvolvimento do beb durante os nove meses. secreta hormnios, nutre e protege o

Ovrios - SO AS GNADAS FEMININAS E POSSUEM A FORMA DE UMA AMNDOA. - Esto localizados em ambos os lados do tero, no interior da cavidade plvica. - Os ovrios no esto presos diretamente as tubas uterinas, mas envolvidas por elas. DESENVOLVIMENTO DO VULO - No interior do ovrio existem diversas estruturas minsculas, em forma de saco, so denominados folculos ovricos. - A mulher nasce com aproximidade dois milhes de folculos. Todavia, este nmero diminui de tal forma que, na puberdade, 400.000 folculos permanecem. - Destes, somente 400 amadurecem completamente, pois a mulher geralmente produz apenas um vulo a cada ms ao longo dos seus anos frteis, - O desenvolvimento dos vulos se inicia na puberdade e continua at a menopausa, que acontece em torno de 45 e 55 anos de idade. - Cada folculo ovrico consiste de um vulo imaturo, denominado ocito, rodeado pelas clulas folculares. - No incio da puberdade, diversos folculos amadurecem ou desenvolvem-se todos os meses, entretanto, somente um termina a sua maturao.

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- Com a maturao do vulo, tem inicio a diviso meitica, que ir reduzir o nmero de cromossomos pela metade, de 46 para 23 (a meiose se inicia antes da fecundao e termina aps a sua ocorrncia). - Ao mesmo tempo, o folculo aumenta de tamanho, o centro preenchido por lquidos e as clulas foliculares comeam a secretar estrgeno. - Posteriormente, o vulo envolvido por clulas arranjadas de tal forma que configuram a zona pelcida (interior) e a coroa radiada (exterior). - O folculo ovrico maduro, que se parece com uma bolha na superfcie do ovrio, pronta para estourar. Ovulao - Uma vez por ms. O folculo ovrico se rompe e ento o ovrio lana um vulo maduro envolvido por uma camada de clulas. - A fase em que a ejeo ocorre chamada ovulao. - O vulo percorre desde a superfcie do ovrio at a cavidade peritoneal, onde imediatamente captado para o interior da tuba uterina por movimentos das fmbrias (projees digitiformes na extremidade da tuba) que varrem a superfcie do ovrio. - O vulo trafega gradualmente atravs da tuba uterina em direo ao utero. - Se o vulo fertilizado, ele se implanta no revestimento interno do tero e se transforma em um beb. - Se o vulo no fertilizado, ele morre e eliminado na mestruao. - Uma vez que a ovulao tenha ocorrido, as clulas foliculares que permanecem no ovrio se desenvolvem em uma estrutura glandular chamada corpo lteo (corpo amarelo). - O corpo lteo secreta grandes quantidades de progesterona e pouco estrgeno. - Se a fertilizao no ocorre, o corpo lteo se deteriora em torno de 10 dias e se transforma no corpo albicante (corpo branco). - O corpo albicante no possui a capacidade de secretar hormnios. Entretanto, se a fertilizao ocorre, o corpo lteo no se deteriora. Ele permanece ativo e continua a secretar seus hormnios at que essa funo possa ser desempenhada pela placenta. Hormnios Ovarianos - Na puberdade, os ovrios comeam a secretar os hormnios sexuais estrgeno e progesterona. - As clulas dos folculos maduros secretam estrgeno e o corpo lteo produz grandes quantidades de progesterona e pouco estrgeno. - Esses hormnios transformam a menina em uma mulher. ESTRGENO - um termo usado para designar um grupo de hormnios similares, sendo o mais importante o estradiol. O estrgeno exerce dois importantes efeitos: # promove a maturao do vulo; # auxilia no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios femininos. Efeitos do estrgeno: # o aumento e o desenvolvimento dos rgos do sistema genital feminino; # o aumento e o desenvolvimento das mamas; # o alargamento da pelve; # o incio do ciclo menstrual; # a deposio de gordura sob a pele, especialmente nas coxas, quadris e mamas; # a ossificao da cartilagem epifisial dos ossos longos, interrompendo o crescimento em altura.

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PROGESTERONA - O corpo lteo secreta progesterona. Lembre-se que o corpo lteo um acmulo de clulas foliculares que nutrem o vulo antes da ovulao. A progesterona produz trs efeitos: # trabalha junto com o estrgeno organizando o ciclo menstrual; # auxilia na manuteno da gestao; # prepara as mamas para a lactao durante essa fase, aumentando a sua capacidade secretora. Embora o corpo lteo produza progesterona o suficiente para manter a gestao nos primeiros meses, o corpo da mulher necessita de grandes quantidades de estrgeno e progesterona durante os ltimos estgios da gestao. Este papel desempenhado pela placenta. Assim, a maior parte do estrgeno e da progesterona produzidos nesta fase so provenientes da placenta. Resumo: # O rgo reprodutor principal da mulher o ovrio. # Uma vez por ms, diversos folculos ovricos iniciam a sua maturao, contudo somente um folculo chega ao trmino do processo. # Cada folculo contm um vulo imaturo e clulas foliculares que secretam estrgeno. # Sob a influncia do ph, o vulo expelido do folculo vesiculoso. Esse evento a ovulao. # Aps a ovulao, as clulas foliculares, que so chamadas de corpo lteo, comeam a secretar grandes quantidades de progesterona. # Assim o ovrio secreta estrgeno e progesterona. # O estrgeno ajuda na maturao do folculo e o principal responsvel pelas caractersticas sexuais secundrias, transformando a menina em mulher. # A progesterona atua com o estrgeno no controle do ciclo menstrual e desempenha uma funo importante na preparao do sistema genital para a gravidez. O trato genital feminino inclui: # tuba uterina # tero # vagina Tubas Uterinas: - As tubas uterinas com cerca de 10 cm de comprimento, so chamados ovidutos. - Elas se estendem de cada lado do tero, desde a face lateral at o ovrio. - A extremidade distal da tuba, nas proximidades do ovrio, tem a forma de um funil e chamada de infundbulo, apresentando projees digitiformes denominadas fmbrias. A tuba uterina no fixada diretamente ao ovrio; porm, suas fmbrias repousam sobre ele e seus movimentos oscilatrios captam o vulo para o interior da sua luz. - Uma vez no interior da tuba uterina, o vulo se move vagarosamente at o tero. Como ele no pode nadar como o espermatozide, as contraes musculares peristlticas da tuba uterina o empurram adiante. - A movimentao oscilatria de clios presentes nas clulas da camada de revestimento da tuba uterina tambm ajuda na movimentao do vulo. - A movimentao oscilatria de clios presentes nas clulas da camada de revestimento da tuba uterina tambm ajuda na movimentao do vulo. A tuba uterina possui duas funes:

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# transporta o vulo do ovrio ao tero; # que ela geralmente o local onde ocorre a fertilizao do vulo pelo espermatozide. - Se a fertilizao no ocorre, o vulo se deteriora e eliminado do corpo no fluxo menstrual. - Se ela ocorre, o vulo fertilizado se move atravs da tuba uterina at o tero, onde implanta-se e cresce transformando-se em um novo ser. - O trajeto atravs da tuba uterina leva em torno de 4 a 5 dias. Curiosidades: - Ocasionalmente, o vulo fertilizado, em vez de se implantar no tero, o faz na tuba uterina. - Essa condio denominada gravidez ectpica. - A gravidez tubria , portanto uma gravidez ectpica, que geralmente resulta em aborto. Ela causa sangramentos, hemorragias e at mesmo a morte da me. tero: - O tero ou ventre tem a forma de uma pra de cabea para baixo e est localizado entre a bexiga urinria e o reto. - O ligamento largo envolve o tero e o mantm em posio. - Durante a gravidez, o tamanho do tero aumenta consideravelmente, pois ele envolve o beb e sua placenta enquanto cresce. Funo: # promover um ambiente seguro e nutritivo para o crescimento do novo ser. O tero tem trs partes: # o fundo, que a regio superior em forma de cpula, situado acima da entrada das tubas uterinas. # o corpo, que a regio central. # o colo, a regio inferior estreitada que se abre na vagina. O # # # tero formado por trs camadas: Perimtrio, tnica serosa, sendo a camada mais externa. Miomtrio, a camada mdia e formada por musculatura lisa. Endomtrio, a camada mais profunda, formada por duas camadas: a basilar e a funcional.

Camada basilar: delgada, vascularizada e situa-se junto ao miomtrio. Camada funcional: - a que responde aos hormnios ovarianos e se espessa na preparao do leito que receber o vulo fertilizado. - Esta camada tambm a que descama durante a menstruao, quando a fertilizao no ocorre. Vagina: - A vagina um tubo muscular com cerca de 10 cm de comprimento, que se estende desde o colo do tero at o stio da vagina, no perneo. O stio da vagina , em geral, parcialmente obliterado por uma membrana delgada, o hmem. - Este pode ser rompido de vrias maneiras, com a primeira relao, o uso de tampes, ou exerccios vigorosos.

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- A mucosa de revestimento da vagina dispe-se em dobras (rugas) capazes de se expandir. Essa disposio importante na gestao, pois permite a distenso da vagina e a acomodao do beb. - Alm de formar uma parte do canal do parto, a vagina o rgo que recebe o pnis durante a cpula e serve como sada para o fluxo menstrual. - A populao bacteriana (flora normal) da vagina cria um ambiente cido que inibe o crescimento de patgenos. rgos Genitais Externos # Os rgos genitais externos ou genitlia so conhecidos, em seu conjunto, como pudendo feminino ou vulva. # A vulva contm os lbios maiores e menores, o clitris, as glndulas vestibulares. # Os lbios maiores so as dobras de pele cobertas por plos e que se situam lateralmente as duas pregas menores, os lbios menores. # Os lbios so separados por uma fenda que contm as aberturas da uretra e da vagina. Eles previnem o ressecamento da mucosa vaginal. # Os lbios maiores fundem-se anteriormente para formar o monte do pbis que arredondado, coberto de plos e esta sobre a regio da snfise pbica. # O clitris a estrutura que se assemelha ao pnis. # Apesar de pequeno, o clitris contm tecido ertil e sua extremidade dilatada constitui a glande do clitris. # Os lbios menores se estendem anteriormente e envolvem parcialmente a glande do clitris para formar o prepcio. # Como no pnis, o clitris contm receptores sensoriais que permitem a excitao da mulher durante o ato sexual. # O vestbulo a fenda entre os lbios menores. Contm os stios (aberturas) da uretra e da vagina. # As glndulas vestibulares maiores situam-se lateralmente abertura vaginal e secretam uma substncia rica em muco, que umedece e lubrifica o vestibulo. # Observe que os sistemas urinrio e genital feminino so totalmente separados. A uretra feminina conduz somente a urina, enquanto, a masculina conduz tanto a urina quanto o smen. # O termo perneo refere-se a todo o assoalho da pelve. O uso comum da palavra, entretanto, mais restrito. # A maioria dos clnicos defini perneo como a rea entre a abertura vaginal e o nus. Noes de Anatomia e Fisiologia do Aparelho Genital Feminino # O aparelho genital feminino formado por rgos externos e internos. # Os rgos externos so constitudos: Vulva: que formada por grandes e pequenos lbios, clitris, meato uretral, intrito vaginal, perneo, glndulas de bhartolin. Monte de Vnus: que a regio pubiana. Hmem: uma membrana que circunda o intrito vaginal e que se rompe durante a primeira relao sexual. rgos Genitais Internos # ovrios: so duas glndulas situadas, uma em cada lado do tero, na cavidade plvica. Funo: amadurecer e expulsar a clula feminina chamada vulo, e produzir os hormnios estrognio e progesterona. # tubas uterinas: so dois canais ligados ao tero, em sua poro superior, cuja funo conduzir o vulo at o tero.

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# tero: um rgo nico, oco, dividido em duas partes, colo e corpo, situado entre os ovrios. Compete ao tero expulsar o feto na hora do parto atravs de contraes. O tero revestido internamente por um epitlio chamado endomtrio, onde o ovo se fixa e desenvolve. # vagina: um canal que liga o tero ao exterior. Suas funes so: Dar passagem ao fluxo menstrual; Ser rgo da cpula; Dar passagem ao feto. 2. FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL Conceitos: Menstruao: uma perda sangunea, por via vaginal, que ocorre na mulher desde a menarca at a menopausa. Caracterizam-se por ter um ciclo de (15 60) dias, mais frequentes (25 32) dias, com a durao de 3 a 5 dias em mdia. A quantidade de sangue perdida varia entre 100 a 150g. Menarca: a primeira menstruao. Menacme: o perodo da vida da mulher em que ela frtil. Vai da menarca at a menopausa. Menopausa: a ultima menstruao. Climatrio: fase que antecede a menopausa. Amenorria: significa a ausncia da menstruao. Eumenorria: significa menstruao normal. Hipermenorria: significa menstruao abundante. Oligomenorria: significa menstruao escassa. Metrorragia: hemorragia vaginal. Ciclo menstrual - Inicia no primeiro dia de uma menstruao e termina no primeiro dia da menstruao seguinte. - Sua durao que de 25 a 32 dias, varia de mulher para mulher e, s vezes, numa mesma mulher. O ciclo menstrual ocorre por ao de quatro hormnios: - 2 hipofisrios: fsh hormnio folculo estimulante lh hormnio luteinizante - 2 ovarianos: estrognio progesterona

Apresenta duas fases distintas: - 1 fase proliferativa - 2 fase secretria Fase proliferativa # Vai do primeiro dia da menstruao at o dia da ovulao. # assim chamada, porque nesta fase ocorre um espessamento do endomtrio (mucosa) com multiplicao de camadas celulares, vasos sanguneos e glndulas, preparando a cavidade uterina a receber o produto da fecundao (ovo). # Durante esta fase, a hipfise produz e lana na corrente circulatria o hormnio folculo estimulante (fsh) que age no ovrio provocando o amadurecimento do folculo de graaf que contm o vulo. Na medida em que vai amadurecendo, o folculo migra para a superfcie externa do ovrio. - Estimulado pelo fsh, o ovrio produz um hormnio chamado estrognio, que age sobre o endomtrio, provocando sua modificao.

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- Quando o endomtrio est devidamente preparado, o folculo maduro e j na superfcie externa do ovrio, a hipfise lana na corrente sangunea o lh (hormnio luteinizante), que provoca o rompimento do folculo e, portanto, liberao do vulo. - Este captado pela tuba uterina e trazido para seu interior. A este fenmeno rompimento de folculo de graaf e liberao do vulo damos o nome de ovulao. Fase secretria - Vai do momento da ovulao at o primeiro dia da menstruao seguinte. - Dura mais ou menos 14 dias. - Nesta fase, temos a ao da progesterona, que produzida pelo o corpo amarelo no local do folculo de graaf e que tem por funo manter o endomtrio proliferado. - Se no ocorrer a fecundao, o corpo amarelo vai regredindo e diminuindo a produo de progesterona, at que esta se torna insuficiente para continuar nutrindo o endomtrio. - O endomtrio ento se desloca da cavidade uterina e se exterioriza atravs do canal vaginal sob a forma de fluxo menstrual, ou seja, menstruao. Fecundao a penetrao do espermatozide no vulo, dando origem a uma nova vida. - Ocorre sempre no tero distal da trompa, passando o vulo fecundado a chamar-se ovo. - Atravs de movimentos peristlticos e ciliares, a trompa leva o ovo at a cavidade uterina num percurso que dura cerca de 5 dias. Nidao - a fixao do ovo no endomtrio. - Caracteriza o incio da gestao. 3. DESENVOLVIMENTO EMBRIONRIO E FETAL. FASE OVULAR 1 SEMANA - At o 3 ms denomina-se fase embrionria. - Com o incio do 4 ms inicia-se a fase fetal.

FASE EMBRIONRIA - Aps a fecundao, h a migrao tubria. Em torno do 6 dia ocorre a nidao na parede do tero. - Entre o 6 e 7 dia h o incio da formao da placenta. - Entre o 18 a 20 dia h no embrio um esboo auditivo, incio da inervao, esboo cardaco e primeiras ilhotas vasculares. - Entre o 24 e 26 dia de gestao, o tubo digestivo e brotao dos membros. - No 28 dia aparece ptico e circulao embrionria. - No 31 dia, ocorre migrao das primeiras clulas sexuais. - No 33 dia, formao definitiva dos rins. - No 40 dia, h incio da formao das mos. - No 45 dia, diferenciao genital das gnadas. - No 50 dia, quatro cavidades cardacas. - No 56 dia, dedos separados. FASE FETAL - Os vrios rgos e tecidos do feto no crescem em ritmo idntico, no alcanam, ao mesmo tempo, o mesmo grau de maturao. O feto a termo possui aparelho digestrio, respiratrio,

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circulatrio e urinrio se encontram praticamente prontos para a vida extra-uterina, enquanto os tecidos nervosos e sseos, nessa fase, so imaturos e seu aperfeioamento prossegue por muito tempo, aps o nascimento. CRESCIMENTO FETAL - A exemplo da vida extra-uterina o ndice de crescimento do feto varivel, mas pode-se ter por base a seguinte tabela. 2 ms 07 cm 4 ms 16 cm 6 ms 32 cm 8 ms 45 cm 9 ms 50 cm PESO - Sofre maior variao individual do que o crescimento. 2 ms 04g 4 ms 120g 6 ms 700g 8 ms 2.200g 9 ms 3.300g OSSIFICAO - Os centros de ossificao fetal comeam a aparecer em torno da 7 semana e se completam em torno da 36 semana de gestao.

APARELHO CIRCULATRIO - O corao inicia seu desenvolvimento na 3 semana aps a concepo e no fim da 4 semana tem contraes rpidas e irregulares, capazes de mover o sangue no interior dos vasos. - Os batimentos cardacos so audveis ao fim da primeira metade da gestao e o corao apresenta em mdia 140 batimentos por minuto. APARELHO RESPIRATRIO - O desenvolvimento embrionrio do pulmo comea em torno do 24 dia de concepo. - A dilatao dos alvolos na hora do parto atribudo ao desenvolvimento de uma presso negativa intratorcica que permite a inspirao do ar. APARELHO DIGESTRIO - No 3 ms de gestao, o feto j possui estmago e intestinos formados, embora rudimentares. - Os movimentos intestinais aparecem no 5 ms. Existe bile na vescula ao 4 ms e enzimas pancreticas como lipase e tripsina, entre o 4 e 5 ms. O mecnio encontrado no intestino do feto entre o 4 e 5 ms e so formados de clulas epiteliais, plos deglutidos com o lquido amnitico, clulas descamadas dos aparelhos digestrio e genito-urinrio, verniz caseoso, bile e enzimas. APARELHO GENITAL - Sua forma diferenciada estabelece-se na 12 semana. LANUGEM, CABELOS E VERNIZ CASEOSO -Surgem a partir da 20 semana. TECIDO GORDUROSO

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- Desenvolve-se rapidamente durante 6 a 8 ltimas semanas. ANEXOS DO EMBRIO E FETO -Placenta, membranas, lquido amnitico e cordo umbilical - A placenta o rgo responsvel pelas trocas entre o concepto, composta por duas faces, a materna e a fetal. - A que fica em contato com o tero chamada face materna. A face fatal a que entra em contato com o lquido amnitico e o feto. - Inserido na placenta temos o cordo umbilical que se une ao feto. Ele formado por duas artrias e uma veia que so revestidas por uma substncia denominada gelia de Warton. Mede em torno de 60 cm. - O feto esta envolvido por um lquido chamado amnitico o qual est contido por duas membranas chamadas mnio (a interna) e crion (a externa). Rompem-se espontaneamente ou artificialmente durante o trabalho de parto. - Encontramos nele clulas de descamao do feto, lanugem e verniz caseoso. Sua funo permitir a movimentao do feto, proteg-lo de traumas externos, lubrificar o canal do parto e nutrir o feto. A partir da deglutio deste lquido forma-se mecnio. - O lquido amnitico claro, com grumos e odor particular. Seu volume vai at 1000 ml. Caso esteja sanguinolento, esverdeado ou castanho sinal de alarme. Atravs de exame prprio possvel diagnosticar a idade do feto. Para isso se efetua, quando necessrio, a amniocentese.

4. GRAVIDEZ MODIFICAES DO ORGANISMO MATERNO TERO - O tero no gravdico, que mede 7 cm de comprimento, atinge durante a gravidez, at 35 cm e seu peso que normalmente de 100 a 150 gramas, chega a atingir de 1000 a 1500 gramas. No primeiro trimestre ocorre espessamento das paredes uterinas que atingem o auge no 4 ms de gestao. Durante o 2 ms torna-se acessvel palpao abdominal e vai ocupando, aos poucos, toda a cavidade abdominal. H uma modificao na consistncia, no sentido de um amolecimento. O colo de primpara, ou seja, na mulher que deu a luz o primeiro, longo e fechado. O colo de multpara, em forma de fenda, ou seja, na mulher que j teve vrios partos, encurtado e com pequena dilatao do orifcio cervical externo. TAMPO MUCOSO um muco abundante e espesso que protege a cavidade do tero e o feto contra a ascenso de germes vaginais. VAGINA Apresenta colorao mais escura e espessamento de sua mucosa por influencia hormonal, podendo ocorrer varizes vulvares. MAMAS Apresentam aumento de volume e sensibilidade, hiperpigmentao da aurola primria, Rede de Haller, Tubrculos de Montgomery e estrias. ROSTO Apresenta hiperpigmentao (cloasma gravdico) e lanugem. ABDOME Linha Alba se transforma em Linha Nigra, h planificao do umbigo, estrias e aumento de volume. MEMBROS INFERIORES Apresentam edemas, varizes, cimbras. POSTURA Lordose e modificao na marcha (andar anseriano). APARELHO DIGESTRIO Apresenta nuseas e vmitos matinais, pirose. Eliminaes Constipao intestinal, hemorridas, polaquiria. PSIQUISMO Irritabilidade, sonolncia, alterao do humor. Diagnstico de Gravidez

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O diagnstico de gravidez pode ser feito atravs de mtodos clnicos, laboratoriais e ultrasonografia. Os mtodos clnicos afastam ou confirmam os sinais e sintomas provveis ou de certeza de gravidez.

SINAIS PRESUMVEIS: # Parada de menstruao (amenorria); # nuseas, vmitos matutinos, ptialismo, aumento ou diminuio de apetite, odontalgias; # Averso por odores (cigarros, perfumes, alimentos); # Lipotmia, dispnia, taquicardia; # Nictria, polaquiria; # Sonolncia, alterao do psiquismo; # Cloasma gravdico na face; # Colostro, aurola secundria, Tubrculos de Montgomery, Rede venosa de Haller na glndula mamria, aumento das mamas; # Pigmentao de Linha Alba, estrias recentes, aumento do volume no abdome; # Aparecimento ou aumento de varizes nos membros inferiores; # Modificaes da forma e consistncia do tero, podendo ser percebido pelo toque. SINAIS DE CERTEZA DE GRAVIDEZ - Palpao de partes fetais; - Percepo de movimentos ativos do feto; - Ausculta dos batimentos crdio-fetais; - Confirmao pelos diagnsticos laboratoriais. Diagnsticos laboratoriais atualmente atravs de: - Reaes imunolgicas - Reaes biolgicas # ULTRASONOGRAFIA a emisso de ondas sonoras de freqncia elevada que vo aos tecidos, so refletidas e recebidas no aparelho sob a forma de pontos luminosos ou sonoros. registrado em um grfico prprio. VANTAGENS Permite observar todas as estruturas do tero gravdico, lquido amnitico, placenta, feto e calcular a idade gestacional. incua para a me e concepto. Pr-Natal A assistncia pr-natal consiste em consultas peridicas onde so realizados exames fsicos e laboratoriais sempre que necessrios e aplicao da vacina antitetnica. O Auxiliar de enfermagem deve conhecer os pontos importantes do exame fsico e alguns sintomas de complicao mais evidentes para encaminhar a gestante ao atendimento adequado. EXAME FSICO # CONTROLE DE PESO importante verificar sempre o peso inicial da gestante para comparao posterior. ideal at o final da gestao um aumento de 6 kg para o tero, placenta, feto, lquido amnitico mais 5% do peso inicial embebio gravdica. Uma paciente com 60 kg iniciais de gestao deve at o final aumentar 9 quilos. No primeiro trimestre pode aumentar 2 kg (150g/semana); no segundo trimestre at 4 kg (350g/semana), no terceiro trimestre, at 3 kg (250g/semana). O controle ponderal deve ser feito em todas as consultas. O aumento excessivo pode ser ocasionado por erros alimentares da gestante ou presena de edema.

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EXAME FSICO PR-NATAL CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL Deve ser realizado em todas as consultas e assim como o peso, de grande importncia verificar a presso arterial desde o incio da gravidez para comparao. Admiti-se como limite de normalidade at 140/90 mmHg ou que a elevao da presso arterial anterior no ultrapasse 30mmHg de sistlica (mxima) e 15mmHg de diastlica (mnima). # AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL Observar: - Aspecto da mucosa oral e palpebral que deve ser ntegra, corada, mida. - Pele deve estar ntegra, hidratada podendo apresentar estrias e hiperpigmentao (cloasma); - Dentes se esto presentes e ntegros; - Identificao de possveis sinais patolgicos; # AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL PR-NATAL - Edema; - Presena de varizes nos membros inferiores; - Presena de varizes vulvares; - Presena de hemorridas EXAME OBSTETRICO - Medida de circunferncia mxima passando a fita mtrica sobre a cicatriz umbilical; - Altura uterina Com fita mtrica mede-se a partir da snfise pubiana at o fundo do tero; - Palpao do abdome da gestante, para sentir as partes fetais; - Ausculta de batimentos cardio fetais com estetoscpio de pinard ou sonar Doppler. EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA NO PR-NATAL Hemograma Glicemia VDRL Tipagem Sangunea e fator Rh E.P.F E.A.S Toxoplasmose IgM e IgG Citomegalovirus IgM e IgG Rubola IgM e IgG Anti HCV (Hepatite C) HbsAg (Hepatite B) Anti HIV 1 e 2.

Papel do Auxiliar de Enfermagem na Assistncia Pr-Natal # PRESTAR CUIDADOS DE ENFERMAGEM MEDIANTE:

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* Recepo da cliente; * Verificao de peso; * Verificao de presso arterial; * Colocao da paciente na posio para exame; * Permanecer ao lado da paciente prestando assistncia psicolgica; *Orientar a paciente na ps-consulta sobre os exames pedidos, medicao prescrita, retorno ou dvida que surgirem; * Colaborar nos treinamentos a gestantes, orientando segundo os roteiros dados pela enfermeira responsvel pelo servio. NECESSIDADES ALIMENTARES Estudos realizados tem comprovado que maior o nmero de abortamentos, partos prematuros, complicaes no parto e recm-nascidos com deficincias, quando a me tem uma alimentao insuficiente. Vejamos a seguir alguns componentes importantes para a alimentao da gestante. PROTEINAS - So substncias que fornecem materiais para formao, crescimento, e reparao dos tecidos musculares, sseo, nervoso, epitelial, sanguneo, bem como, formao de hormnios e enzimas. - So alimentos ricos em protenas: carnes em geral, peixe, camaro, bacalhau, ovos, leite, iogurte, feijo de soja, lentilhas, ervilhas e gelatina em folhas. SAIS MINERAIS - O Clcio: importante para formao do esqueleto e dentes, dos tecidos em geral, no funcionamento cardaco, na coagulao do sangue. - So alimentos ricos em clcio: leite, iogurte, gema de ovo, peixe, camaro, acelga, agrio, couve, gro de bico, feijo de soja, lentilha, mostarda em verduras e manga. FSFORO - Atua junto ao clcio na formao dos ossos e clulas nervosas. - Alimentos ricos em fsforo: carnes em geral, peixe cozido, bacalhau, gema de ovo, presunto cozido, queijo, leite, milho verde, feijo preto, feijo de soja, gro de bico, lentilha, couve-flor, ervilha, alho e chuchu. FERRO - importante para a formao dos tecidos principalmente do sangue. - Alimentos ricos em ferro: fgado de boi, carnes em geral, corao, rins, camaro seco, ostra, feijo preto e soja, gro de bico, aspargo, couve, nabo e pra. - Nos ltimos meses de gestao necessrio aumentar as dosagens de ferro, pois nem todo o ferro da alimentao assimilvel e o feto armazena essa substncia para compensar as deficincias do leite materno. IODO - importante no metabolismo da tireide. - Alimentos ricos em iodo: sal, pescado de gua salgada e agrio. POTSSIO - Atua no equilbrio hidro-eletroltico, na atividade muscular principalmente no metabolismo dos glicdios e sntese das protenas.

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- Alimentos ricos em potssio: fgado, rins, lngua, galinha, ovelha, peixes, camaro fresco, feijo de soja, feijo preto, tomate, repolho, nabo, pepino, batata inglesa, beterraba, couve, cenoura, espinafre, lentilha, pssego, abacaxi, laranja e banana. INGESTO DE VITAMINAS VITAMINA A - Mantm em bom estado as glndulas, pele, unhas, viso e atua no crescimento fetal. - Alimentos ricos em vitamina A: fgado de boi, miolos, rins, manga, bergamota, caqui, mamo, goiaba, couve, chicria, pimento maduro, tomate, vagem, mostarda (verdura), abbora, pepino, acelga, agrio, cenoura, espinafre, alface, rabanete e margarina. COMPLEXO B - Atuam sobre o sistema nervoso, funes digestivas e cardacas, na hematopoiese, no crescimento e desenvolvimento fetal. - Alimentos ricos em vitaminas do complexo B: fgado, corao, rins, carne em geral, camaro, bacalhau, presunto, gema de ovo, leite, ervilhas, feijo preto e soja, lentilha, cogumelo, enlatado, mostarda (verdura), arroz integral e farinha de trigo integral. VITAMINA C - Atua como elemento anti-infeccioso. - Alimentos ricos em vitamina C: limo, laranja, nabo, espinafre, couve-flor, repolho, vagem, mostarda em verdura, pimento maduro e rabanete. INGESTO DE ALIMENTOS VITAMINA D - Fundamental no metabolismo do clcio e do fsforo. - formado pela ao dos raios solares sobre a pr-vitamina D. - A exposio ao sol deve ser feita antes das 10:00 hs e aps as 16:00 hs. - Os alimentos so os mesmos que contm clcio e fsforo. VITAMINA K - Atua na coagulao do sangue. - Alimentos ricos em vitamina K: vegetais verdes, tomate, frutas em geral, leos vegetais, carne de porco, gema de ovo. HIDRATOS DE CARBONO: - So elementos que do energia e, por isso so necessrios vida, porm consumidos em abundncia, levam obesidade. - So eles: os doces em geral, farinhas, massas, pes, bolos, biscoitos, aveia, arroz, aipim, batata, pipoca, banana e refrigerantes. LPIDIOS (GORDURAS) - Alm de favorecerem a obesidade, dificultam a digesto de outros alimentos ricos em gorduras: carnes gordas, banha, toucinhos, leos, nata, manteiga, maionese, laticnios, nozes, castanhas, amendoim, cacau, abacate, pinho e azeitonas. Sugestes de alimentos que deveriam compor a alimentao diria da gestante: Ovo, queijo, leite diariamente.

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Carne de porco uma vez por semana. Peixe se possvel, duas vezes por semana. Frutas frescas e verduras da poca devem ser comidas de preferncia cruas, pois o calor e a fervura destroem a vitamina c. So desaconselhveis as balas e os bombons, a no ser em pacientes cujo aumento de peso muito baixo, assim como as frituras e alimentos condimentados. Nos ltimos meses, aumentar a ingesto de alimentos ricos em ferro.

Higiene Pessoal ASSEIO CORPORAL Durante a gravidez, como em todas as fases da vida, indispensvel o banho dirio e as demais medidas de higiene pessoal. BANHO Preferentemente de chuveiro. DUCHAS VAGINAIS So contra-indicadas, o ar injetado sob a presso na vagina pode causar embolia. CUIDADOS DENTRIOS indispensvel a higiene bucal com escovao dos dentes aps cada refeio e principalmente, antes de deitar. VESTURIO Aconselha-se o uso de roupas amplas e folgadas, a partir do 4 ms a fim de permitir a crescente e livre expanso do ventre. Ligas circulares so contra-indicadas por dificultarem o retorno venoso e propiciarem o surgimento de varizes. CALADO Embora sem condenar formalmente o uso de sapatos de salto alto, deve-se dar preferncia aos de salto entre 3 a 4 cm. CUIDADOS COM A PELE O aparecimento de estrias no abdome, glteos e mamas so freqentes, e ocasionadas pelo esticamento e rompimento das fibras elsticas da pele. A melhor profilaxia evitar o aumento do peso. Os cremes e hidratantes apenas evitam o ressecamento da pele. A pigmentao da pele regride aps o parto. CUIDADOS COM AS MAMAS As mamas se tornam mais sensveis. Deve ser usado suti; limpeza rigorosa, principalmente no mamilo onde pode haver presena de colostro. MASSAGENS e EXERCCIOS nos mamilos preparando-os para a amamentao e ginsticas apropriadas evitam o desconforto e diminuem as probabilidades de flacidez. Atividade Sexual No h prova de que a atividade sexual seja causa de interrupo prematura de prenhez. O ritmo e o momento de interromp-la de deciso exclusiva do casal. Havendo, entretanto, ameaa ou abortamento de repetio cumpre evit-la pelo menos nos primeiros meses de gravidez. OUTROS CUIDADOS VIAGENS Devem ser evitadas as viagens longas e cansativas. A viagem, nada tem de nociva em si prpria. Entretanto, pode influenciar nocivamente, de modo indireto, o curso da prenhez, afastando a gestante da assistncia mdica competente em caso de emergncia; causando fadiga, tenso e ansiedade; interferncia nos hbitos pessoais e na dieta e finalmente, expondo a grvida a riscos de acidentes.

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TRABALHO Geralmente, deveria a grvida encerrar as atividades profissionais at a 36 semana. Corretamente, entretanto, adia enquanto pode, a fim de desfrutar o maior tempo possvel aps o parto. A gestante deve evitar grandes esforos fsicos ou mentais e ambientes poludos. A longa permanncia em p, contribui para o aparecimento de varizes. REPOUSO - Repouso noturno de 6 a 8 horas contnuas e 1 hora durante o dia.

5. ADMISSO DA PARTURIENTE E ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM DADOS QUE INDICAM TRABALHO DE PARTO Apagamento do colo Dilatao do colo uterino Rompimento das membranas (crion e mnio), nem sempre s vezes rompe por causa de infeco (rutura alta) traumatismo e sem motivo aparente. Emisso do tampo mucoso Contraes uterinas (duas a cada dez minutos) ADMISSO DA PARTURIENTE E ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM Preenchimento da ficha de admisso, anotando cuidadosamente a hora do incio das contraes, frequncia das mesmas. Hora da rutura das membranas, aspecto do lquido e cor. Posio, situao e apresentao do feto. Nmero, ritmo e localizao dos batimentos cardacos fetais. Preparao da paciente para o toque (posio e anti-sepsia vulvar). Anotar dilatao cervical, altura e variedade de apresentao, apagamento do colo, dados sobre a bolsa d`gua, de acordo com as informaes do examinador (mdico ou enfermeira). Verificar presso arterial, pulso, temperatura, altura uterina e circunferncia mxima do abdome. TRICOTOMIA Restringe-se rea perineal para partos normais e perineal-pubiana para parto operatrio. ENTEROCLISMA (lavagem intestinal) Faz-se em pacientes multparas at 6 cm de dilatao, primigestas at 8 cm de dilatao. Contra-indicado em perodo expulsivo, em eclmpsia, em apresentaes anmalas, em partos prematuros e nas perdas sanguneas e em parturientes com bolsa rota. HIGIENIZAO DA PACIENTE Quando o seu estado permitir, encaminh-la para o chuveiro. ALIMENTAO Depender da evoluo do trabalho de parto, sendo o jejum a melhor maneira da paciente ficar preparada para qualquer emergncia (cesrea). Encaminhar para a unidade de internao Orientar familiares. CONTROLE DA EVOLUO DO TRABALHO DE PARTO DINMICA UTERINA Em uma tcnica que consiste em colocar a mo espalmada sobre o abdome, durante 10 minutos. Coloca-se o nmero e a durao das contraes, considerando que no incio da dilatao as contraes so em nmero de 2 a 3 cm com durao de 30 segundos. AUSCULTA DOS BATIMENTOS CRDIO-FETAIS No incio do trabalho de parto, as auscultas so fetais mais espaadas, diminuindo o intervalo de tempo entre uma ausculta e outra, a medida que as contraes se tornam mais freqentes e intensas, para detectar sofrimento fetal.

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DEAMBULAO Poder locomover-se vontade durante o perodo de dilatao at a rotura das membranas. Repouso em decbito lateral esquerdo a fim de diminuir a compresso da veia cava inferior, aorta abdominal e vasos ilacos. TOQUES realiza-se o toque, afastando-se os pequenos lbios e introduzindo-se dedos indicadores e mdios untados em soluo anti-sptica. Seu nmero deve ser reduzido ao mnimo, sendo impossvel ditar um limite. BOLSA DGUA Quando no houver rotura espontnea, faz-se a amniotomia com 8 para 9 cm de dilatao e apresentao fixa. A rotura feita com amnitomo ou na ausncia deste, um ramo da pina dente de rato. De preferncia com a dilatao completa e cabea fixa, para evitar contaminao da cavidade e prolapso do cordo umbilical. Evoluo do Trabalho de Parto AS FASES CLNICAS DO PARTO SO: 1 fase: Dilatao 2 fase: Expulso 3 fase: Dequitao DILATAO - A dilatao do colo uterino ou canal cervical tem por finalidade aumentar-lhe o dimetro de modo que forme juntamente, com a vagina, o canal do parto. 1 FASE: DILATAO Abrange dois fenmenos, o apagamento do canal cervical e a dilatao. - Na Primigesta d-se primeiro o apagamento do colo e depois a dilatao, enquanto que nas multparas, simultneo. - Este perodo se inicia com as contraes que comeam a modificar a cervix e termina com a dilatao completa, 10 cm. - Terminada a dilatao, tero e vagina formam uma s cavidade. - A rotura das membranas com o escoamento do lquido d-se geralmente, em plena fase de dilatao e como foi dito, pode ser espontneo ou artificial, podendo ocorrer antes ou ao se completar o segundo perodo. - Quanto localizao, embora ocorra comumente central, no ponto abaulado, pode incidir em zonas altas. - A rotura atinge as duas membranas ao mesmo tempo, podendo atingir primeiro a externa e depois, a interna ou vice-versa, raramente. 2 FASE: EXPULSO Inicia-se com a dilatao completa e termina com a expulso do feto. - Caracteriza-se pelo aumento das contraes, associadas contractilidade do diafragma, com um exerccio expiratrio violento. - Graas a este esforo desce o beb pelo canal do parto, a vulva se entreabre e d passagem ao feto.

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- Flui a poro restante de lquido amnitico mesclado de sangue. O feto fica unido a me pelo cordo umbilical at que se faa o pinamento e realize o corte do cordo. - O tero retrai-se ficando ao nvel da cicatriz umbilical. - A paciente passa por um perodo de euforia compensadora seguido de relaxamento, embora persistam as contraes indolores. - O pulso da paciente fica mais lento, a respirao calma, e s vezes, ocorrem calafrios que perduram no ps-parto imediato. 3 FASE: DEQUITAO Delivramento, dequitao ou secundamento o terceiro perodo do parto que comea imediatamente aps o nascimento da criana e termina com a expulso da placenta e das membranas. - Inicia-se 5 a 10 minutos aps a expulso fetal. EXISTEM DOIS MECANISMOS DE DESCOLAMENTO DA PLACENTA: # Central # Marginal O hematoma, alimentado pelos vasos rompidos, se difunde e acaba descolando a placenta enquanto o tero se retrai. # Quando a placenta est totalmente descolada, ela desliza para a vagina pelo orifcio do colo, ainda aberto. # Greemberg ou Miotamponagem 2 horas aps a sada da placenta: o perodo mais perigoso, por causa de hemorragias e falta de assistncia mdica. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PERODO DE DILATAO Manter higiene e conforto fsico da paciente; Administrar gua em pequena quantidade; Posicionar a paciente para exames; Manter a porta fechada durante a realizao dos exames; Providenciar material necessrio para amniotomia: comadres, luvas, amnitomo ou pina dente de rato. Dar apoio psicolgico para a parturiente, orientando-a quanto respirao; Controlar dinmica e foco fetal; Administrar soro e medicao sempre que prescritos; Acompanh-las ao banheiro, sempre que necessrio; Levar a paciente para a sala de parto; Controlar Presso Arterial e Temperatura; Observar perdas lquidas dos genitais (lquido amnitico, sangue); Observar psiquismo e comportamento da paciente. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PERODO EXPULSIVO Controlar os batimentos cardio-fetais; Controlar dinmica uterina; Colocar a parturiente na mesa e posicion-la para o parto (posio de litotomia); Abrir a bandeja de parto e complet-la com o material necessrio; Ajudar a mdica ou a enfermeira a vestir o avental; Permanecer ao lado da parturiente orientando-a nos momentos de fazer fora;

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Pegar o beb logo que nascer e lev-lo para o local mais adequado para realizar os primeiros cuidados (bero aquecido ou incubadora); Identificar o recm-nascido no Servio Peditrico; Controlar os SSVV; Observar estado psicolgico da paciente agitao, queixa de dor... A anestesia locorregional aps o bloqueio locorregional conveniente empregar analgesia durante o primeiro perodo, para fazer elevar o limiar da dor. A seguir procede-se o bloqueio troncolar do nervo, pudendo interno na extremidade da espinha citica; antes da introduo da agulha, o local meticulosamente reparado pelo indicador, colocado na vagina, s ento faz-se a deposio de 10 ml do anestsico, procede-se identicamente ao lado oposto. A EPISIOTOMIA A proteo do perneo, a passagem do feto pelo anel vulvoperineal ser raramente possvel sem lesar a integridade dos tecidos maternos, com laceraes e roturas das mais variadas, a condicionarem frouxido irreversvel do assoalho plvico. O momento adequado para a execuo da episiotomia se dar incio antes que apresentao esteja a distender, acentuadamente, o perneo efetuadas de dentro para fora.

Aps o nascimento do plo ceflico, busca-se a circulares do cordo que, presentes, sero desfeitas ou seccionadas. Ultimada a rotao externa da cabea, o parteiro apreende com ambas as mos a apresentao, traciona para baixo com objetivo de liberar ombro anterior depois para cima, auxiliando a sada do posterior. Durante a expulso do ombro anterior, ou logo que for possvel, eis o momento adequado para a injeo intra-venosa de metilergonovina ou 10 u.i. de ocitocina, com o que consegue reduzir as perdas sangneas no quarto perodo e no puerprio apressando a dequitao.

REVISO DA VAGINA E DO COLO Ausncia de hemorragia ou rotura de extenso considervel, fazer a sntese. EPISIORRAFIA A sutura principia pelo ngulo superior da ferida, na vagina. Usa-se pontos separados de categute nmero 00 cromado, na mucosa vaginal no plano muscular, e no tecido conjuntivo difuso. E a pele aproximada por pontos simples, do mesmo fio, que se soltam espontaneamente em alguns dias. DELIVRAMENTO, DEQUITAO OU SECUNDAMENTO. o terceiro perodo do parto, se caracteriza pelo descolamento, dequitao, pela descida e pela expulso ou desprendimento da placenta e de suas partes para fora das vias vaginais. SO TRS TEMPOS FUNDAMENTAIS Descolamento | Descida | Expulso

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DESCOLAMENTO decorre da retrao do msculo uterino. DESCIDA as contraes uterinas que no cessam, e a possvel ao da gravidade condicionam a migrao da placenta, percorre a crvice e cai na vagina. EXPULSO OU DESPRENDIMENTO no canal vaginal a placenta provoca nova sensao de puxo, determinando esforo abdominais, responsvel pela expulso do rgo para o exterior. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA DEQUITAO Aplicar 1 ml de Methergin IM logo aps a sada da placenta; Proceder a assepsia da regio genital da paciente; Examinar a placenta para constatao que no sobraram restos de membranas e placentrios e de cotildones; Controle rigoroso de sangramento via vaginal; Tirar a paciente da posio e passa - l para a maca e aquec-la; Deixar a purpera limpa e seca; Controlar SSVV e encaminhar a paciente para o quarto ou enfermaria; Controle de retrao uterina consistncia e sangramento; Controle de gotejamento do soro se estiver com este. EXERCCIO PREPARATRIOS PARA O PARTO O preparo fsico e psquico da gestante de grande importncia para o xito do parto. necessrio uma ativa participao da futura mame no perodo da gravidez, para que o nascimento se d nas melhores condies possveis, sem sofrimento para a me e para o nen. Por isso, aqui alguns exerccios bsicos que voc, futura mame, dever fazer com regularidade e aplicao, e que lhe sero de muita utilidade no sublime momento do parto. HORRIO # No h horrio determinado para a sesso de ginstica. # Aconselha-se, porm, o horrio da manh, ou da noite, antes do banho. # A ginstica deve ser realizada 3 a 4 horas aps as refeies principais. FREQNCIA # Os exerccios devem ser feitos de maneira suportvel, aumentando-se pouco a pouco o nmero de vezes. EXERCCIO PARA O PERODO DE DILATAO RELAXAMENTO Voc precisa aprender a praticar o relaxamento muscular, que o estado mximo de repouso em que se encontram os msculos. A finalidade do relaxamento suprimir o estado de tenso muscular e levar maior dose de oxignio ao nenm, principalmente na fase de dilatao do parto. Siga as etapas, para relaxar:

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a) Prepare um ambiente para o relaxamento e retire tudo que aperte seu corpo. b) Deite-se de lado, com as pernas semi-flexionadas e livres. c) Solte todo o corpo e despreocupe-se de tudo, permanecendo assim por 5 minutos. RESPIRAO ABDOMINAL A respirao deve ser feita durante a fase de dilatao do colo uterino (desde o incio das contraes at cerca de 7 ou 8 cm de dilatao).

a) Inspire pelo nariz lenta e profundamente, distendendo a parede abdominal. b) Expire pela boca, tambm lentamente. c) Este exerccio deve ser feito na posio lateral, como para o relaxamento. Faa-o por cerca 10 vezes. Cachorrinho Cansado a respirao rpida e entrecortada, como a de um cachorro com sede. Deve ser feita no final da dilatao do colo (aps 7 a 8 cm). Quando as contraes estiverem mais intensas e com intervalos mais curtos.

a) Entreaberta a boca e comece a respirao rpida, movimentando mais a caixa torcica. b) Deixe que o ar penetre pelo o nariz e boca, no forando a respirao para no se cansar. Esta respirao deve ser feita tambm na posio lateral e h necessidade de muita cooperao sua.

Exerccios para o perodo de expulso Relaxamento do Perneo o preparo do trajeto muscular por onde vai passar o nenm.

a) Sente-se e junte as duas plantas dos ps. b) Empurre os joelhos em direo ao cho, com o auxlio dos cotovelos, e v curvando-se para a frente. c) Faa esses exerccios cerca de 10 vezes. Fortalecimento Muscular o preparo da musculatura abdominal, de muita importncia no perodo expulsivo.

a) Apie-se sobre os joelhos e mos , eleve a coluna, e ao mesmo tempo flexione a cabea para baixo. b) Ainda na mesma posio, abaixe a coluna e eleve a cabea, tentando olhar para o teto. c) Faa isso 10 vezes. Respirao do Bloqueio Ser utilizada no perodo expulsivo: a) Encha o peito de ar o maior tempo possvel. b) Levante a cabea para ver seu nen nascer. c) Puxe os joelhos para trs e faa uma fora comprida, e concentrada da cintura para baixo.

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# O seu nen nascer mais rapidamente e com menos sofrimento se voc ajud-lo a nascer. # E isso s pode ser conseguido se voc se preparar corretamente.

6. PUERPRIO Introduo O PERODO QUE TRANSCORRE DESDE A DEQUITAO AT O RETORNO AO NORMAL DE TODAS AS MODIFICAES ORGNICAS. Podemos dividi-los em: # Puerprio Imediato: Primeiras 24 horas ps-parto. # Puerprio Mediato: do 1 dia ao 10 dia # Puerprio Tardio: do 10 dia ao 42 dia. # Puerprio Remoto: a partir do 43 dia.

LQUIOS Com o nome de lquios designa-se o fluxo sangneo que se escoa pelo trato genital nos primeiros dias do puerprio. So quase completamente sangneos at o 3 dia, contendo mesmo pequeno cogulos; tornam-se, a seguir, mais claros. Gradualmente, a proporo de sangue vai diminuindo, a cor mudando do vermelho para marrom-amarelado e finalmente, para o amarelo. Em torno do 20 dia, tornam-se serosos e esbranquiados, desaparecendo por fim. O cheiro dos lquios semelhante ao cheiro do sangue menstrual. A modificao de cheiro para ftido, quase sempre sinal de infeco. TERO A involuo uterina rpida nos primeiros dias e mais lenta nos dias seguintes. No puerprio imediato h formao do globo de segurana que tampona os vasos sangrantes, com durao de poucas horas. O volume uterino regride diariamente. No primeiro dia, ps-parto, atinge a altura do umbigo. No final da primeira semana, o fundo uterino encontra-se cerca de cinco dedos horizontais acima da snfise pbica. Por volta do 12 ou 14 dia, torna-se novamente plvico. OBS: No mnimo 30 min. por dia a purpera dever ficar em decbito ventral, para evitar retroverso uterina. VAGINA So marcantes as alteraes involutivas da vagina. Logo aps o parto a mucosa vaginal apresenta-se com a colorao arroxeada, caracterstica da gravidez, podendo apresentar algumas solues de continuidade de origem traumtica, com perda de pequena quantidade de sangue. Volta sua estrutura normal em 3 semanas. MAMAS Depois do parto, durante dois ou trs dias, a mama produz um lquido amarelo viscoso denominado colostro.

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Este, em quantidade pequena, pobre em calorias, lpidios e glicdios e muito rico em protenas e anticorpos. Por esta razo o recm-nascido normal pede 10% do seu peso at 5 dias recuperando-o at o 10 dia. Durante a amamentao, as glndulas mamrias aumentam de volume no s pela proliferao dos cinos e ductos, tambm pelo acmulo de leite. As mamas necessitam de particular asseio. Os mamilos e a aurola devem ser lavadas, durante o banho, com sabonete neutro. No 3 dia do parto, d-se a apojadura com desconforto considervel paciente. Ficam as mamas ingurgitadas e dolorosas. Consegue-se alvio, aplicando-lhes compressas quentes e midas e administrando ocitocina, pela via nasal, que provoca a sada do leite e ameniza a congesto. Durante todo o perodo de aleitamento, devem as mamas ser mantidas bem elevadas pelo suti para evitar acotovelamentos vasculares e empedramento. CAUSAS DA PERDA DO PESO DO RN # Eliminao do mecnio; # Urina; # Alimenta-se pouco (dorme muito); # Perdas metablicas. INTESTINO Nos primeiros dias do puerprio, habitualmente h uma constipao intestinal. Recomenda-se dieta rica em fibras, bastante lquido e deambulao precoce. Intestino foi esvaziado pela lavagem intestinal e no contm bolo fecal, paciente com pouca movimentao e alimenta-se pouco no primeiro dia. VOLTA DA MENSTRUAO Por volta dos 45 dias (ps-parto) h tendncia a restabelecer os ciclos menstruais normais. Se a mulher continua a amamentar, a infertilidade poder se prolongar. OBS: O FATO DE ESTAR AMAMENTANDO NO SIGNIFICA QUE NO H RISCOS DE UMA NOVA GRAVIDEZ. DIETA Durante a amamentao devem ser evitadas as bebidas alcolicas e alimentos muito condimentados os quais so prejudiciais ao lactente. Nas primeiras horas ps-parto ingerir bastante lquido. Os alimentos devem conter muitos resduos a fim de melhorar a funo intestinal. Orientar a purpera que poder se alimentar normalmente. DEAMBULAO Desde as primeiras horas aconselhvel paciente a mobilizao ativa no leito. O levantar dever ser precoce, entre 6 a 8 horas. Estas medidas, visam principalmente a preveno da doena tromboemblica, bem como, mais rpida mobilizao da funo vesical e intestinal. O escoamento dos lquios, facilitado pela mais rpida retomada da postura vertical. Como medida higieno-social todas as mulheres devem ser aconselhadas prtica de exerccios no s no perodo do puerprio tardio, como nos meses que se seguem. Conseguem-se assim, a mais completa e rpida recuperao funcional dos grupos musculares e ligamentares que mais foram solicitados pelo processo de parturio.

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Sendo assim, a mulher deve reassumir o mais brevemente possvel, seus afazeres habituais visando vantagens, tanto orgnica como scio-econmicas. PERNEO Rapidamente a musculatura perineal se retrai, o que lhe confere certo tnus, estreitando-se novamente a luz vaginal e do vestbulo. De grande importncia para o futuro psicolgico da mulher, a involuo da musculatura pelviana, perineal e dos rgos genitais internos. Nos primeiros dias, os cuidados resumem-se na rigorosa higiene local. Para tanto, duas a trs vezes por dia e tantas quantas a purpera urinar ou defecar, feita a limpeza externa aplicando antissptico, quando houver episiorrafia e lacerao. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPRIO NORMAL Controle dos SSVV; Observar os lquios: cor, cheiro e quantidade; Observar as mamas e incentivar o aleitamento; Incentivar a deambulao 6 horas aps o parto normal e cesrea, to logo se restabelea da anestesia; Estimular a mico; Observar e fazer curativos do perneo e ou inciso cirrgica; Observar a involuo uterina; Muito importante no puerprio observar se a paciente urinou, a bexiga cheia desloca o tero direita, aumentando sua altura acima da cicatriz umbilical, ocasionando sangramento; Banho 6 horas aps o parto; Administrao dos medicamentos prescritos; Orientar sobre medidas de sade a serem adotadas ao longo do puerprio; Orientar para a alta. Complicaes no Puerprio AS COMPLICAES QUE PODEM OCORRER COM MAIOR FREQNCIA NO PUERPRIO SO: Hemorragias puerperais; Infeces puerperais; Rachaduras e fissuras no mamilo; Mastites; Flebites; Hematomas vulvares; Deiscncia de sutura; Psicose puerperal.

Hemorragia Puerperais # Podem ocorrer aps o parto ou no decorrer de alguns dias. # So perdas sangneas que por vezes tornam-se graves. As causas mais comuns so: Reteno de restos placentrios: os restos da placenta e das membranas que podem permanecer aps a dequitao, representam a causa mais comum das hemorragias puerperais; deve ser avaliada pelo obstetra e provavelmente far curetagem. Hipotonia uterina: principalmente em multparas, o tero contrai, porm relaxa, no comprimindo os vasos sangneos que formam o globo de pinard do tero, continuam sangrando nas reas onde descolou a placenta. Isso no puerprio imediato e 4 fase de parto.

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Hemorragias Puerperais Atonia: tero no contrai; Cuidados de Enfermagem; Controle do sangramento; Controle de SSVV; Massagem do tero; Administrao de medicamentos prescritos; Manter veia com soro fisiolgico. Infeco Puerperal # considerada aquela que se origina no aparelho genital, decorrendo de parto recente. # Em geral ocorre nas laceraes ou feridas do canal de parto ou zona de implantao da placenta, podendo comprometer todo o aparelho genital e organismo materno. SINTOMAS: Temperatura superior a 38C, principalmente; Lquios ftidos; Dor. CAUSAS: # Pode ser causada pela falta de assepsia das pessoas que lidam com a paciente e do material (luvas, instrumental); de infeces existentes nas vias genitais externas ou provm de qualquer foco de infeco: dentes, garganta, furnculos. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Administrao de medicamentos prescritos; Orientar, quanto higiene perineal; Utilizar tcnicas asspticas ao prestar cuidados; Prestar assistncia paciente no transcorrer da curetagem. Rachaduras e Fissuras do Mamilo # As feridas superficiais denominam-se rachaduras e as profundas fissuras so observadas freqentemente nos primeiros dias de lactao. # So ocasionadas pela suco do lactente e ocorrem com maior frequncia nas primiparturientes, nos casos de mamilo umbilicado, plano, grande e quando existem ms condies higinicas e a falta de preparo do mamilo (massagens e raios de sol), a partir do 7 ms de gravidez. # A paciente sente dor espontnea, ao roar das vestes e principalmente na hora da mamada.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Incentivar a continuidade da amamentao; Expor a mama ao sol; Massagear o seio no sentido horrio, lubrificando o mamilo e a arola com o prprio leite; Esgotar manualmente a mama; Lavar bem as mamas no banho de chuveiro. Mastites # So processos inflamatrios das mamas. # Tem maior facilidade para adquiri-la, a purpera que possui leses mamilares, e /ou prtica erros de amamentao, e de higiene.

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# Desde que a mama se encontra ingurgitada at a comprovao de mastite, deve ficar elevada com suti adequado, pode fazer uso de analgsicos, antibiticos e compressas quentes. # A amamentao deve ser suspensa, se necessrio. Quando houver abscesso mamrio, este ser tratado convenientemente. Cuidados de Enfermagem # Em casos de mastite sem abscessos: No suspender a amamentao; Aumentar o nmero de mamadas; Limpeza com algodo e gua morna; Compressas quentes e midas das mamas; fazer ordenha manual; Lmpada infra-vermelha. Flebites # a inflamao das paredes dos vasos. # Para a sua preveno e de outras complicaes circulatrias a paciente deve sair do leito, se o parto for normal, nas primeiras 6 ou 8 horas de puerprio. Cuidados de Enfermagem Mobilizao ativa dos membros inferiores no leito; Incentivar deambulao precoce; Incentivar uso de meias elsticas (meia-cala). Hematomas Vulvares # Quando so realizadas as episiotomias, aps sua reparao, pode ocorrer que um vaso fique sangrando dentro da ferida suturada, causando um hematoma. # A paciente recebe analgsicos e antibiticos e a sutura deve ser reaberta para que se faa a hemostasia do vaso. Cuidados de Enfermagem: Administrar os medicamentos prescritos; Observar e fazer o curativo de episiorrafia. Deiscncia de Sutura de Episiotomia # a conseqncia de instalao de microorganismos na episiorrafia. # tratada com curativo locais, antibiticos e analgsicos. Cuidados de Enfermagem: Orientar quanto higiene; Evitar o excesso de esforo fsico; Fazer curativo; Administrar medicamentos prescritos; Pode-se fazer irradiao com lmpada infra-vermelha. CONTRACEPO NO PUERPRIO 1. Lactao e Amenorria como mtodo (LAM) Este mtodo necessita de amamentao exclusiva a livre demanda, at os seis meses do parto e ausncia de menstruao neste perodo. Obedecidas estas exigncias, a efetividade de 98% para evitar uma nova gravidez.

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Esta prtica refora nas mulheres a importncia do aleitamento exclusivo, contribuindo para a melhoria da sade das crianas. 2. Mtodos de Barreira A utilizao do preservativo masculino em todas as relaes sexuais evita no somente uma nova gravidez, como protege a mulher de contrair uma DST. No puerprio recomenda-se a utilizao do preservativo lubrificado, para evitar o desconforto ocasionado pelo ressecamento da mucosa vaginal. A utilizao do preservativo feminino deve ser encorajada, apesar dos custos mais elevados quando comparados ao masculino. A utilizao do diafragma deve ocorrer aps seis semanas do parto, pois a partir deste perodo pode-se escolher o tamanho mais adequado. 3. Dispositivo Intra-Uterino (DIU) O DIU pode ser inserido logo aps a eliminao da placenta, tanto no parto normal como na cesrea. Quando sua introduo feita nesta ocasio, as mulheres referem diminuio do sangramento e das clicas. Quando no inserido dentro das 48 horas ps-parto, recomenda-se inseri-lo apenas na sexta semana ps-parto, independente do retorno da menstruao. 4. Esterilizao Feminina Quando previamente discutido com o casal e dentro das condies em que a lei permite, esta prtica contraceptiva pode ser efetuada logo aps o parto normal, atravs da laqueadura tubria realizada por uma minilaparotomia, de preferncia at 72 horas do parto, ou durante a cesrea se esta for a via do parto. No norma aceitvel a discusso sobre este mtodo quando do momento do parto. O recomendado que haja uma apresentao de todos os mtodos disponveis e que o casal tome a deciso fora do ciclo grvido-puerperal, pela irreversibilidade do mtodo. 5. Vasectomia Devem-se ter as mesmas precaues com a utilizao deste mtodo que as providenciadas na laqueadura tubrea, principalmente no ciclo grvido-puerperal. Por ser de menor custo e de mais simplicidade, pode ser feita no ambulatrio. Deve ser mais divulgada e encorajada sua escolha, pelas vantagens que tem e por preservar a mulher de procedimentos invasivos. 6. Mtodos Hormonais (Progestognios) A utilizao da miniplula deve ser iniciada aps a sexta semana do parto (45 dias), e seu uso contnuo. Quando associada a amamentao, tem sua eficcia aumentada. Deve ser substitudo por outro mtodo quando ocorrer o retorno da menstruao. Os injetveis (bimensais) tambm podem ser empregados, embora tambm mais utilizados aps as seis semana do parto. 7. Mtodos comportamentais Envolve vrios mtodos, incluindo o coito interrompido, a abstinncia sexual, e o de tabela. O mtodo de tabela, mais difcil a utilizao, pois, neste perodo ainda no aconteceu o retorno funo ovariana normal. 8. Anticoncepcional Oral Combinado

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Est contra-indicado o uso de anticoncepcionais orais combinados nas mulheres que esto amamentando, pois o componente estrognico interfere com a produo do leite. Evidentemente esta contra-indicao deixa de existir se, por qualquer motivo, o aleitamento materno no estiver sendo praticado. 7. ALEITAMENTO MATERNO (Lactao) So inmeros os benefcios que a prtica do aleitamento materno oferece tanto para o crescimento e desenvolvimento de lactentes, como para a me, criana e famlia, do ponto de vista biolgico e psicossocial. Atualmente, o aleitamento materno exclusivo recomendado por um perodo de seis meses. A partir dos seis meses, a criana deve receber alimentos complementares, estendendo a amamentao por pelo menos dois anos, desde que a me e a criana o desejem. O desejo materno de amamentar ou no deve ser compreendido e respeitado. Apesar dos benefcios do aleitamento, deve-se aceitar a escolha, informada e consciente, da me pela no amamentao. O direito da mulher de amamentar deve ser apoiado, especialmente quando ela tem um trabalho remunerado e precisa conhecer a legislao trabalhista que protege a maternidade. Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno fator fundamental, no sentido de colaborar para que a me e criana possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranqila, recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para o seu xito. Pensando que a mulher passa por longo perodo de gestao at que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez. importante, no caso de gestante adolescente, que a abordagem seja sistemtica e diferenciada, por estar em etapa evolutiva de grandes modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceitao da amamentao. Durante os cuidados no pr-natal, importante conversar sobre as vantagens da amamentao para a mulher, criana, famlia e comunidade, alm de garantir orientaes sobre o manejo da amamentao. VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO Para a mulher: Fortalece o vnculo afetivo me-filho; Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia no ps-parto; Contribui para o retorno ao peso normal; contribui para o aumento do intervalo das gestaes; Pode reduzir o risco de cncer de ovrio e mama; Pode prevenir a osteoporose. Para a criana um alimento completo tanto no aspecto nutricional e digestivo, no necessitando de nenhum acrscimo at os seis meses de idade; Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia; Protege contra infeces (especialmente as diarrias e pneumonias) pela ausncia do risco de contaminao e pela presena de anticorpos e de fatores antiinfecciosos; Aumenta o vnculo afetivo, promovendo mais segurana ao beb; Diminui as chances de desenvolvimento de alergias, pelo retardo da introduo de protenas heterlogas existentes no leite de vaca. Melhor resposta as vacinaes e capacidade de combater doenas mais rapidamente.

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Para a Famlia e a Sociedade O leite materno no custa nada; limpo e no contm micrbios; J vem pronto e est na temperatura certa; Diminui os custos de internaes por problemas gastrointestinais, respiratrios e outras doenas; Representa uma economia quanto ao uso de gs de cozinha, porque dispensa o aquecimento e o preparo; Diminui o absentesmo dos pais ao trabalho, uma vez que a criana se mantm saudvel.

Padres de Aleitamento Materno: 1. ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO: Quando a criana s recebe leite materno, seja diretamente do seio ou ordenhado da prpria me, ou ainda leite humano de banco de leite, e no recebe nenhum outro lquido ou alimento slido. 2. ALEITAMENTO MATERNO PREDOMINANTE: Quando a principal fonte de alimento da criana o leite materno, sendo permitido apenas receber gua, ch, medicamentos ou soro de reidratao oral. 3. ALEITAMENTO MATERNO TOTAL: uma medida ou ndice que reflete o perodo de aleitamento materno exclusivo e predominante. 4. ALEITAMENTO MATERNO PARCIAL OU MISTO: Quando a criana, alm da amamentao ao peito, recebe, antes da poca adequada, outros alimentos (leite, cereais, frutas, legumes, etc) em alguma refeio. Composio e Caractersticas do Leite Humano O Leite materno o alimento ideal para o lactente. Ele contm todos os nutrientes, inclusive gua, que a criana precisa nos seis primeiros meses de vida. Devido as suas caractersticas fsico-qumicas, facilmente absorvido e digerido. O leite materno contm anticorpos que protegem o organismo do beb contra infeces. O leite materno contm tambm fatores de crescimento que preparam o intestino imaturo da criana para digerir e absorv-lo, evitando assim que protenas no digeridas sejam absorvidas, lesando o intestino e causando alergias. O leite humano sofre alteraes em sua composio, de acordo com a hora do dia, os dias aps o parto e durante uma mesma mamada. O leite materno sofre alteraes em sua composio, em relao ao incio e final da mamada. No intervalo das mamadas, produzido o leite chamado anterior, que corresponde a um tero do volume total produzido e, durante a suco, secretado o leite posterior, que corresponde a dois teros desse volume. O leite posterior difere do anterior por ser mais rico em gorduras. O conhecimento deste mecanismo mostra a importncia da suco no processo da produo do leite. O leite do comeo mata a sede e o leite do fim engorda. A Produo de Leite

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A produo de leite se d por um estmulo neuro-endcrino e trs rgos so importantes neste processo: Placenta | Hipfise | Mama A PLACENTA responsvel pela produo dos esterides placentrios (estrgenos e progesterona) que, durante a gravidez, preparam a mama para a lactao, estimulando a deposio de gorduras, o crescimento dos ductos e alvolos. Com a sada da placenta aps o parto, os nveis de esterides caem, conduzindo a hipfise anterior a liberar prolactina, hormnio que vai estimular os alvolos mamrios a produzir leite. Durante a gravidez, as altas concentraes destes hormnios esterides, presentes no plasma, inibem a secreo do leite, ocorrendo somente a sntese do pr-colostro que uma substncia que, na sua composio, contm grande quantidade de imunoglobulinas e lactoferrina. A medida que os nveis plasmticos de estrgeno e progesterona caem, cerca de 3 a 5 vezes nos primeiros dias aps o parto, a produo do leite tem incio. O perodo em que se inicia a produo de leite chamado de APOJADURA OU DESCIDA. Acontece em torno de 48 a 72 horas aps o parto. As mamas aumentam de tamanho e temperatura, tornam-se dolorosas e este fenmeno dura, em mdia, 3 a 4 dias. O volume de leite produzido tende a aumentar gradativamente. Assim, no 2 dia, est por volta de 50 ml/dia. No 4 dia, ao redor de 550 ml/dia. J aos trs meses, de cerca de 850 ml/dia. Este conhecimento importante para a informao da purpera de que a pequena quantidade de leite produzida nos primeiros dias normal. Os nveis plasmticos de prolactina elevam-se em resposta suco do RN e esto diretamente relacionadas freqncia, durao e intensidade da suco. A suco do mamilo produz uma elevao de prolactina basal, apresentando um pico de produo entre os 20 a 40 minutos aps o incio da estimulao. Sabe-se que 30 minutos de suco podem determinar nveis elevados de prolactina por cerca de 3 a 4 horas.] Como a prolactina o hormnio fundamental para a galactopoiese, permitir a suco do mamilo pela criana livre demanda o elemento bsico para a manuteno da amamentao. Quanto mais rpido, aps o nascimento, e mais frequentemente se coloque o RN ao seio, maior ser a produo de leite e menores os sintomas devido a apojadura. A Ejeo do Leite O leite acumulado nos alvolos no flui espontaneamente para os ductos lactferos. A ocitocina, liberada pela hipfise posterior, o hormnio que atua sobre as clulas mioepiteliais, determinando sua contrao e consequentemente expulso de leite para os ductos. Nos primeiros dias aps o parto, o reflexo de ejeo responde no somente a estmulos tcteis, mas tambm olfatrios, visuais e auditivos. Pode responder ainda devido proximidade fsica ou pensamento no filho. O reflexo de descida do leite pode ser inibido pelo estresse. A liberao de ocitocina, decorrente da suco do mamilo pela criana, determina, tambm, contrao das fibras musculares uterinas, favorecendo a contrao do tero durante a amamentao. Com relao a produo do leite, atualmente tem-se evidncias de que o que realmente controla a produo de leite o esvaziamento da glndula pela suco. Ao se analisar a composio do leite, distinguem-se quatro tipos de leite, que se apresentam com caractersticas bioqumicas diferentes e adequadas a cada determinado perodo da vida da criana.

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1. COLOSTRO Durante a gestao, a glndula mamria produz uma substncia denominada de pr-colostro, acumulada no lmen dos alvolos, e que tem na sua composio, principalmente, exsudato do plasma, clulas, imunoglobulinas, lactoferrina, soroalbumina, sdio, cloro e uma pequena quantidade de lactose. Nos primeiros dias aps o parto, produzido o colostro, e sua produo permanece ainda por cerca de 7 dias. Apresenta-se como um lquido espesso, de colorao amarelada e alta densidade. O volume no incio, varia de 2 a 20 ml em cada mamada, totalizando 50 a 100 ml/dia, sendo suficiente para satisfazer as necessidades do lactente. No colostro, observa-se alta concentrao de IgA e de lactoferrina que, juntamente com a grande quantidade de linfcitos e macrfagos,conferem uma ao de proteo ao recm-nascido. Tem ao laxativa, facilitando a eliminao de mecnio, auxiliando a preveno da ictercia. 2. LEITE DE TRANSIO Recebe esta denominao o leite humano produzido entre o 7 e 15 dia aps o parto. O volume de leite e a composio variam no decorrer dos dias, permanecendo com volume mdio de 500 ml/dia. 3. LEITE MADURO o leite produzido a partir do 15 dia, como continuao ao leite de transio. um lquido branco e opaco, com pouco odor, sabor ligeiramente adocicado. Seu volume mdio de 700 a 900 ml/dia, durante os primeiros seis meses. A partir do segundo semestre, a quantidade mdia de produo diria de 600 ml. O leite materno tem 88% de gua e possui uma osmolaridade semelhante do plasma sangneo. Tem na sua composio bsica, alm da gua, protenas, carboidratos, lipdeos, minerais e vitaminas. 4. LEITE DE PR-TERMO O leite de mes de crianas prematuras difere do leite de mes de crianas de termo. As diferenas bsicas so: Maior teor de protena, lipdeos e calorias, atendendo maior necessidade de crescimento do pr-termo; Menor teor de lactose, visto que o pr-termo tem mais dificuldade na sua digesto; Maior quantidade de IgA e lactoferrina; O leite materno no supre as necessidades de clcio e fsforo, quando a criana tem peso inferior a 1.500g. MANEJO CLNICO DA AMAMENTAO Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno fator fundamental no sentido de colaborar para que me e criana possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranqila, recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para o seu xito. Pensando que a mulher passa por um longo perodo de gestao at que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo da gravidez. O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quanto posio da me e do beb e a pega da regio mamilo areolar.

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POSIO * importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel e relaxada. * Desse modo, a amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada ou em p. * O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me e, assim, facilitar a coordenao da respirao, suco e deglutio. PEGA * A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a regio mamilo areolar. * Desse modo, possvel garantir a retirada adequada de leite do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e desenvolvimento da criana. PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO Avaliar as mamas na consulta de pr-natal; Orientar a gestante a usar suti com orifcio central para exposio de arola e mamilo durante a gestao; Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, at 10 horas da manh ou aps as 16 horas, ou banhos de luz com lmpadas de 40watts, a cerca de um palmo de distncia; Esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado; Orientar que a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao para a retirada do colostro est contra-indicada; Ensinar a gestante a explorar suas mamas. O mamilo pode ser: Protuso | Semiprotuso | Invertido e | Falso invertido. Mamilo Protuso: Quando se apresenta saliente, bem delimitado. Mamilo Semiprotuso: Quando se apresenta pouco saliente e, quando estimulado, protai com dificuldade. Mamilo Invertido: Quando se apresenta em sentido oposto ao normal e, aps estimulos, continua inalterado, sem se protair. Mamilo falso-invertido: Que se apresenta em sentido oposto ao regular, mas, aps estimulo de uma pega adequada, exterioriza pobremente, ficando quase plano e voltando, logo a seguir, ao estado anterior de inverso. No caso de os mamilos no serem protusos, orientar a gestante para as seguintes condutas. 1. Usar bomba de suco do mamilo aps o parto, desde que sua presso seja muito pequena e no machuque a pele. 2. Usar seringa plstica de 10 a 20 ml para tracionar o mamilo, na ausncia da bomba de suco do mamilo:

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Pegar uma seringa plstica de 10-20 ml, retirar o mbolo e conservar; Cortar a extremidade da seringa onde se adapta a agulha; Reintroduzir o mbolo pela extremidade cortada; Ajustar a outra extremidade da seringa ao mamilo e puxar suavemente o mbolo para tracionar o mamilo. Fazer esta manobra uma vez ao dia, at que o mamilo se torne protuso. INICIANDO A AMAMENTAO NA SALA DE PARTO A primeira hora aps o nascimento excelente para iniciar a amamentao, visto que o RN usualmente est bem alerta e atento, com reflexo de suco ativo, estimulando precocemente a produo de ocitocina e prolactina. Toda instituio que deseja possuir um Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno deve ter como norma a prtica de colocar o RN para sugar durante a primeira hora de vida, desde que me e criana se encontrem em boas condies, favorecendo o contato olho-a-olho, pele-a-pele de ambos. A equipe de sade que assiste o parto dever criar um ambiente de tranqilidade e apoio, assim como propiciar conforto fsico e emocional no sentido de facilitar o contato ntimo entre a me e criana, o mais precocemente possvel. A administrao de medicamentos, especialmente sedativos e analgsicos, me deve ser criteriosa. O recm-nascido dever ser coberto com campo aquecido e seco e colocado junto de sua me, em contato pele-a-pele, para que esta o coloque para mamar, sempre que possvel. CUIDADOS COM AS MAMAS E MAMILOS O uso de suti necessrio para manter a mama sempre elevada, evitando estases nas pores inferiores da mama. O banho de sol nas mamilos continua recomendado com o objetivo de aumentar a resistncia da regio mamilo-areolar. A lubrificao da regio mamilo-areolar deve ser feita somente com o leite materno. Depois de amamentar, a me deve proceder palpao das mamas. Se estiverem pesadas e com pontos de dor, retirar o excesso de leite at o ponto de conforto, ou seja, at o desaparecimento da dor. O aleitamento materno , atualmente, considerado pea fundamental para a sade materna e perinatal e, portanto, faz parte das estratgias de todos os programas relacionados com estes objetivos, alm de representar ainda um elemento importante em todo o processo de humanizao do nascimento. No Brasil nos ltimos anos tem sido particularmente estimulados, atravs de incentivos oficiais constantes da chamada (IHAC) Iniciativa do Hospital Amigo da Criana, conferindo o respectivo ttulo s instituies que tecnicamente cumprem com os requisitos considerados necessrios para uma adequada assistncia tcnica e humana aos recm-nascidos. Para a efetividade do aleitamento materno, a IHAC recomenda s instituies a implementao dos chamados : 10 PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO (IHAC) 1.Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de sade. 2. Treinar toda a equipe de sade, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Orientar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento materno. 4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira hora aps o nascimento do beb. 5. Mostrar as mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.

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6. No d ao recm-nascido nenhum outro alimento ou bebida alm do leite materno, a no ser que tal procedimento tenha uma indicao mdica. 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que me e beb permaneam juntos 24 horas por dia. 8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda. 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao seio. 10. Encaminhar as mes, por ocasio da alta hospitalar, para os grupos de apoios ao aleitamento materno na comunidade ou em servios de sade. DIFICULDADES NO ALEITAMENTO 1. PREENSO INCORRETA DO MAMILO * A preenso incorreta da regio areolar faz com que a criana no consiga retirar leite suficiente, levando agitao e choro. * A pega errada, s de mamilo, provoca dor e fissuras e faz que a me fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco. 2. FISSURAS (rachaduras) * Evitar fissuras, colocando o beb para mamar na posio correta e de forma que ele apreenda a mama corretamente. * Manter as mamas secas, no usando sabonetes, cremes ou pomadas. * Tratar as fissuras com leite materno e sol. O importante corrigir a pega. * Quando estiverem com fissuras, a me deve ser orientada para iniciar a mamada pela mama sadia ou menos comprometida e depois passar para a outra mama, pois o beb est menos faminto e suga com menos voracidade. * Se elas no forem completamente esvaziadas desta maneira, devero ser esvaziadas aps as mamadas. 3. MAMAS INGURGITADAS * As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), podendo estar avermelhadas e a mulher ter febre. * diferente das mamas cheias que so pesadas, endurecidas, quentes, mas a mulher no tem febre e o leite est fluindo. * Para evitar ingurgitamento, as mamas devem ser esvaziadas como explicado anteriormente. * Quando a mama estiver muito ingurgitada, fazer, antes de colocar o beb para mamar, a expresso manual para facilitar a pega. * Caso a mulher no consiga dar o peito, o leite deve ser retirado por extrao manual ou por bomba. * Se no ocorrer melhora nas 24 horas, e a mama estiver quente, com a pele avermelhada em determinado local, e a mulher apresentar febre, provavelmente estar ocorrendo uma mastite que dever ser corretamente diagnosticada e tratada. CONTRA-INDICAES So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentao. MATERNAS 1. Mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento; 2. Mulheres com HIV+ (s pode d o prprio leite se este for pasteurizado); 3. Mulheres com distrbios da conscincia ou comportamento grave, entre outras.

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NEONATAIS 1. Alteraes da conscincia da criana de qualquer natureza; 2. Baixo peso com imaturidade para suco ou deglutio (dar leite por sonda orogstrica); 3. Fenda palatina que impossibilite o ato de sugar (oferecer leite materno ordenhado).

* Raramente o uso de alguma medicao pela mulher contra-indica a amamentao. * Nenhuma medicao deve ser utilizada pela purpera amamentando sem orientao mdica. * Na eventualidade de a medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento, sempre que isto for possvel. FISIOLOGIA DA LACTAO A fisiologia da lactao est intimamente ligada esfera neuroendcrina, dividi-se em trs processos: 1. Mamognese: desenvolvimento da glndula mamria; 2. Lactognese: incio da lactao; 3. Lactopoese: manuteno da lactao. MAMOGNESE - O desenvolvimento da glndula mamria inicia com a puberdade e termina com o climatrio. - Na gravidez o seu desenvolvimento acelerado. LACTOGNESE A prolactina (PRL), hormnio do crescimento (GH), cortisol, tireoxina e insulina durante os primeiros dois dias ps-parto h pouca transformao nas mamas, apenas secreo de colostro, substncia amarela e grande concentrao de protenas e anticorpos. Aps o 3 dia de ps-parto ou apojadura. O aumento de fluxo sanguneo local e a intensificao dos fenmenos secretrios produzem calor na regio (febre do leite). a subida do leite o leite materno na sua constituio de protenas, carboidratos, lipdios, sais minerais e vitaminas. LACTOPOESE Inicia a lactao (lactognese) ela mantida (lactopoiese) pela existncia do reflexo neuroendcrino da suco. A suco do lactente age no eixo hipotalmico-hipofisrio e acaba por determinar a liberao da prolactina, aumento dos nveis de 6 a 9 vezes, e de ocitocina. COMO ACONDICIONAR O LEITE MATERNO Retire o leite do peito e acondicione em frasco de vidro: Ele pode permanecer at 3 horas em temperatura ambiente; 24 horas na geladeira; 5 dias no congelador; 15 dias no freezer. Para utiliz-lo deve deixar descongelar em temperatura ambiente e aquec-lo em banho Maria. 8. ALOJAMENTO CONJUNTO O alojamento conjunto fundamental para o incentivo do aleitamento materno, uma vez que a me poder oferecer o seu leite e satisfazer a criana sempre que ela demonstrar fome.

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Alm disso, o alojamento conjunto coletivo d a mulher a oportunidade de observar outras mes no cuidado com o filho. A me deve proceder higiene das mos, com gua e sabo, antes de amamentar. Ensinar a me a oferecer o peito antes da apojadura, pela importncia do colostro e tambm pelo estmulo produo do lctea. A amamentao deve ser iniciada pela mama que se encontra mais cheia de leite, geralmente a que foi utilizada por ultimo . Caso a criana no consiga mamar nas duas mamas, na prxima mamada comear pela mama que no foi solicitada. O local para amamentar dever ser escolhido por ela, desde que se sinta confortvel. A melhor posio para a me amamentar depende de vrios fatores, dentre eles o tipo de parto, o dia do puerprio que se encontra. Considera-se importante que, em qualquer posio, a mulher esteja confortvel e relaxada. O posicionamento da criana para amamentar importante para determinar uma amamentao efetiva. A posio mais usualmente utilizada pela me para amamentar seu beb a sentada. O posicionamento correto implica colocar o beb de frente para a mama, com seu queixo tocando a mama e o corpo | cabea | membros em linha reta. A pega adequada ser feita com sua boca bem aberta abocanhando toda a parte inferior da aurola e parte superior. Verifica-se se a pega est correta se o beb estiver fazendo suces longas, seguidas de pausas e pequenas suces, e observando a deglutio. A pega correta nunca di; se a me referir dor porque o beb no est pegando bem. Sabe-se que a amamentao uma prtica que deve ser aprendida, tanto pela me quanto pela criana. Desta forma, esperado que, nos primeiros dias, a mulher ainda apresente dificuldades em posicionar corretamente a criana e que, no decorrer dos dias, aprenda. Se a arola estiver endurecida, deve-se retirar o excesso de leite por ordenha manual, at que se consiga a flexibilidade desejada. Isto importante, pois permite que o RN apreenda completa e corretamente a regio mamilo-areolar (pega correta), facilitando o esvaziamento das mamas e prevenindo traumas mamilares. A durao de cada mamada varivel. Geralmente a criana se satisfaz mamando 10 a 15 minutos em cada peito, podendo se estender. Porm, deve-se deixar a criana mamar enquanto a mesma estiver sugando. Para terminar a mamada, o ideal que a criana solte o peito espontaneamente. Quando este fato no ocorre, a me coloca a ponta do dedo mnimo na boca da criana. Dessa forma, o vcuo se desfaz e a criana solta o peito, sem machuc-lo. Colocar o beb para arrotar, em posio vertical, com a cabea apoiada no ombro materno. Pode ser feita uma leve massagem nas costas at que ele arrote. Crianas maiores podem ser tambm colocadas no colo materno, sentadas e com o corpo inclinado para a frente e apoiadas no brao da me. REA FSICA DA UNIDADE O ideal seria no existir rea para o rcem-nascido ficar junto me. S em casos especiais o RN deveria ir unidade de atendimento. A unidade tem por finalidade abrigar o RN durante sua permanncia no hospital. Deve-se proporcionar, no entanto, me uma orientao tal que lhe permita atender s necessidades do neonato. A funo da enfermagem facilitar para que me e filho fiquem juntos e que a me possa identificar as necessidades do RN e satisfaz-lo ao mximo. A assistncia de enfermagem visa:

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Possibilitar a funo respiratria; evitar infeces; ministrar alimentao adequada; manter a temperatura. necessrio ao organizarmos a construo de uma Unidade de Atendimento do RN considerar: LOCALIZAO dentro da rea da maternidade, prximo ao centro obsttrico e de fcil acesso aos quartos das mes, devendo ser, no entanto, isoladas de outros servios. CONSTRUO E CAPACIDADE a unidade de atendimento deve ser subdividida em: Sala de normais; prematuros e infectados. CADA SUBDIVISO DEVE TER: Sala de permanncia para recm-nato; Sala de exame; Posto de enfermagem; Sala de orientao as mes. * Estas dependncias, devero ser de material no absorvente, lavvel, com todos os cantos e rodaps arredondados para facilitar a limpeza. * A construo da parede ideal de 1,20m de alvenaria e da para cima de vidro facilitando a superviso do pessoal e observao das crianas. * A pintura deve ser leo e de cor suave, o teto, principalmente da sala dos prematuros deve ser de material que isole os rudos, o piso, de material lavvel e as janelas providas de telas.

CARACTERSTICAS A. SALA DE RECM NASCIDOS NORMAIS 1) CAPACIDADE Um bero normal para cada leito obsttrico; Uma incubadora para cada 10 ou 15 beros normais. 2) Nenhuma sala dever alojar mais que 12 recm-natos. 3) A rea de cada sala no poder ser inferior a 1,80 m2 por recm-nato. 4) Espao de 60 cm entre cada bero. B. SALA DE TRABALHO # Deve ser separada por parede de vidro, um metro acima do piso para manter a visualizao. Esta dever manter:

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Entrada com local para a troca de avental; Local para exames mdicos com balco ou mesa e lavatrio; Local para cuidados de enfermagem dotado de balco, banheira, balana e armrio. VENTILAO E UMIDADE Ventilao adequada, temperatura e umidade controladas contribuem de maneira decisiva para o bem-estar dos recm-nascidos durante as primeiras horas de vida, particularmente dos prematuros. O ideal seria um sistema de ar-condicionado com controle de temperatura, umidade e circulao de ar filtrado. Na ausncia deste, janelas ou outros meios equivalentes podem funcionar como substituto desde que as correntes de ar alcancem os recm-nascidos. A temperatura deve ser regulada por meio de instalao termosttica, ou por outros, ao alcance da instituio. ILUMINAO A iluminao da unidade deveria ser instalada de modo a ser aumentada ou diminuda de acordo com a necessidade assim, ter-se-ia, durante a higienizao e cuidados ao recmnascido, uma claridade adequada e durante os perodos de repouso, uma ligeira obscuridade.

EQUIPAMENTOS A SALA DE PERMANNCIA DO RN DEVE CONTER: Material estritamente necessrio; Beros; Incubadoras; Armrios para roupa limpa; Mesas; pias com torneiras manobradas com o cotovelo ou p; Toalheiro de papel; Dispositivo com pedal para anti-sepsia das mos; Suporte com saco removvel para roupa suja; Recipiente metlico com tampa manobrada com pedal para fraldas sujas; Balana; Oxignio, ar comprimido, vcuo (aspirador), preferencialmente canalizados. O bero deve ser metlico e com cesto removvel para facilitar a limpeza diria com gua e sabo. Na sala de exames deve haver mesa acolchoada, com altura razovel para exames e tratamentos, armrio para guardar material e medicamentos. INCUBADORAS Devem ser de procedncia reconhecida e que obedeam as especificaes de temperatura, umidade, filtro de ar, pois a finalidade da incubadora prover condies ambientais adequadas ao recm nascido particularmente ao prematuro.

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PESSOAL CONSTITUIO DA EQUIPE A equipe de sarn deve ser composta pelo corpo mdico e de enfermagem, e deve manter estreita ligao com a equipe obsttrica. Corpo mdico: os RN necessitam de assistncia mdica especializada permanente. Corpo de enfermagem: deve ser dirigido e supervisionado por enfermeira que alm dos conhecimentos tcnicos bsicos, seja especializada ou pelo menos, j tenha adquirido bastante experincia no trabalho com rn. SELEO DE PESSOAL: Para este servio, a seleo de pessoal deve ser muito rigorosa, levando-se em considerao, no somente fatores tcnicos , mas tambm boas condies fsicas, gosto pelo trabalho com criana, delicadeza de gestos e grande responsabilidade. Dever ser precedido exame de sade peridico em todo o pessoal. Os prematuros, sempre que possvel, devem ser cuidados por enfermeiras e tcnicas de enfermagem. Antes de iniciar as atividades necessrio lavar as mos e vestir avental de uso exclusivo do sarn. ALOJAMENTO CONJUNTO O sistema de alojamento conjunto surgiu da necessidade de criar melhores condies que propiciassem um relacionamento favorvel entre me e o recm-nascido, desde os primeiros momentos aps o parto. O alojamento conjunto refere-se a um sistema especial de instalaes em maternidades, nas quais mes e filhos possam conviver em uma rea, favorecendo, atravs desta, aproximao e o contato fisco prolongado, o atendimento das necessidades afetivas, sociais e biolgicas da criana e de sua me. VANTAGENS DO ALOJAMENTO CONJUNTO Maior interao afetiva entre me, filho e visitas da famlia; Participao da me nos cuidados prestados ao filho; Melhoria nas atitudes paternas para com o filho; Reduo da ansiedade da me e diminuio do choro do recm-nascido; Permisso de um regime liberal de amamentao sem rigidez de horrio; Aumento da ejeo do leite; Rpido aumento ponderal do rn; Melhor superviso dos cuidados com o rn; Reduo do risco de infeco cruzada; Integrao das equipes neunatologia e obstetrcia. ATRIBUIES DE ENFERMAGEM Preparar a unidade da paciente para receber o RN; Refazer a admisso da criana; Realizar a pesagem diria do RN; Prestar cuidados ao RN em casos de impossibilidade materna;

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Dar continuidade ao trabalho, superviso e orientao me, na realizao dos procedimentos e cuidados com o beb, seguindo a mesma metodologia; Auxiliar e notificar enfermeira as ocorrncias observadas no RN; Supervisionar a criana quando a me dorme, vai ao banheiro, etc...

Responda as questes e entregue individual 1. Faa um relato sobre o filme fecundaao. 2. Desenhe a anatomia so sistema reprodutor feminino com seus nomes e explique a funo de cada um junto ao desenho 3. Pesquise sobre o apgar, teste do pezinho, teste da orelhina e vacinao. 4. Desenhe os tipos de mamilos e explique.

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