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Fisiologia do exerccio fsico e hipertenso arterial: uma breve introduo

Claudio Gil Soares de Arajo Resumo

A realizao de um exerccio fsico provoca uma srie de respostas fisiolgicas nos sistemas corporais e em particular no cardiovascular. b!etivando manter a homeostasia celular diante do r"pido aumento das necessidades metablicas# h" um incremento substancial do dbito cardaco# uma redistribuio do fluxo sang$neo e uma elevao da perfuso circulatria para os m%sculos ativos. s nveis tensionais sobem durante o exerccio fsico e# no esforo predominantemente est"tico# podem alcanar cifras medidas por cateter e transdutor intra&arterial superiores a '(()*+( mm,g em indivduos !ovens saud"veis# sem provocar danos sa%de. .ontudo# sabese /ue o exerccio fsico regular 0 prevalentemente din1mico ou est"tico 0 contribui para a reduo da presso arterial em hipertensos# tanto por um componente agudo tardio como pelo efeito cr2nico da repetio peridica e fre/$ente. 3ste artigo revisa os principais termos em Fisiologia e 4edicina do 3xerccio# /ue so relevantes para a compreenso da interao de exerccio fsico e presso arterial. 5iscute tambm# de forma sucinta# as principais respostas e adapta6es fisiolgicas do exerccio fsico 0 com implica6es para a preveno# diagnstico e tratamento da hipertenso arterial 0# os aspectos metodolgicos da medida da presso arterial durante o exerccio e apresenta algumas observa6es de natureza pr"tica /ue subsidiaro uma orientao mais cientfica do plano de exerccio fsico para o cliente hipertenso. Introduo ," consenso de /ue o n%mero absoluto e a proporo de indivduos idosos na populao tende a crescer significativamente nas prximas dcadas. 3xiste# alm disso# consider"vel preocupao /uanto -s condi6es de sa%de e - /ualidade de vida /ue esses indivduos gozaro nos seus %ltimos anos de vida. 3m particular# possvel /ue ha!a um aumento desproporcional no n%mero de indivduos portadores de doenas cr2nico& degenerativas# especialmente hipertenso arterial# com a elevao da idade mdia populacional7. Felizmente# existem atualmente v"rias estratgias preventivas e terap8uticas /ue permitem um manuseio clnico mais eficiente desse problema. 3mbora se!a tambm consensual /ue a pr"tica de exerccio fsico exerce um papel benfico para a sa%de da populao9#:#*9# em especial para os mais idosos# o mdico# em geral por car8ncia de formao especfica*'# encontra muitas dificuldades em orientar ou prescrever exerccios para os seus pacientes# notadamente no /ue se refere ao tipo# /uantidade e intensidade mais apropriados. 3m uma abordagem simplista# o cardiologista tenderia a considerar o aumento da presso arterial durante o exerccio fsico uma resposta indese!"vel para o hipertenso ;ali"s# o /ue mais se dese!a /ue a presso arterial do paciente no suba< e# especialmente /uando h" um grande componente est"tico# contra& indicaria formalmente sua realizao. =odavia# essa lgica simplista e restrita tem se mostrado inapropriada ao longo do tempo# e o exerccio fsico desempenha ho!e um claro papel dentro da abordagem clnica da hipertenso9>#9?. @a pr"tica# o exerccio fsico contribui para a preveno e o tratamento da hipertenso arterial9> e pode representar um instrumento extremamente %til para a avaliao prognstica do desenvolvimento de tal enfermidade**#*>. Aara isso contriburam bastante os dados obtidos na 4c4aster por 4ac5ougall et al9B#*(# /ue desmistificaram essas /uest6es ao medir cifras tensionais intra&arteriais m"ximas de >+()*'( mm,g durante exerccios de fortalecimento muscular em !ovens aparentemente saud"veis. ob!etivo prim"rio deste texto apresentar conceitos e termos b"sicos em Fisiologia e 4edicina do 3xerccio e comentar sucintamente alguns dos principais efeitos fisiolgicos do exerccio fsico sobre o sistema cardiovascular# proporcionando subsdios ao mdico /ue pretenda estimular a adoo de um estilo de vida mais saud"vel pelos seus pacientes. Cnicialmente podemos apresentar tr8s termos fre/$entemente usados como sin2nimos em linguagem leiga# mas /ue possuem significado tcnico distinto+. A atividade fsica um comportamento complexo /ue apresenta um espectro bastante amplo# indo desde uma tarefa domstica# como varrer uma casa# at uma escalada de alta montanha. Aode ser definida como /ual/uer movimento corporal produzido pelos m%sculos es/uelticos /ue resulte em gasto energtico# no preocupando o nvel desse gasto de energia. exerccio fsico caracteriza&se como uma atividade em /ue h" intencionalidade de movimento# sendo considerado um subgrupo das atividades fsicas /ue plane!ado# estruturado e repetitivo# tendo como propsito a manuteno da sa%de ou a otimizao do condicionamento fsico ou ainda da aptido fsica. D" o esporte pressup6e a exist8ncia de advers"rios e uma maior organizao# normalmente representada por um con!unto de regras.

Aara melhor diferenciar os termos: ao andarmos para ir a um restaurante ou ao mantermos rela6es sexuais# estamos fazendo atividade fsicaE ao caminharmos sistematicamente na maioria dos dias durante >( minutos# estamos fazendo exerccio fsico# e# ao vermos /uem consegue nadar '(( metros no menor tempo# teramos provavelmente uma competio desportiva. padro habitual de atividade fsica um dos determinantes de uma boa condio de sa%de9#:#*9 e tende a variar ao longo da vida# sendo incomum /ue se mantenha praticamente constante ao longo dos anos. 3xistem v"rias maneiras de classificar tal padro# sendo /ue em uma das mais comuns temos inativos# pouco ativos ou fisicamente ativos. Apesar de sedentarismo ser uma expresso comum# sua caracterizao permanece imprecisa. Fm carteiro considerado fisicamente ativo independentemente de no praticar esportes# de modo /ue deve&se levar em conta no somente exerccio fsico mas tambm movimento corporal# isto # atividade fsica /ue possua alta demanda energtica# se!a em condi6es laborativas ou de lazer. Ftilizando as defini6es cl"ssicas de sedentarismo# h" uma significativa tend8ncia a /ue a preval8ncia dessa caracterstica aumente nas faixas et"rias mais altas. Fma mudana importante veio atravs de documento recente do .entro de .ontrole de 5oenas do governo norte&americanoB# no /ual foram deliberadamente includos exerccios de fortalecimento e de flexibilidade nas defini6es operacionais /ue /ualificam um indivduo como fisicamente ativo# separando&se ainda# pela primeira vez# o /ue seriam nveis apropriados de fre/$8ncia# durao e intensidade para adolescentes e para adultos# sem ainda# infelizmente# diferenciar entre os subgrupos et"rios adultos e os dois g8neros. corpo humano pode se apresentar em estado de repouso ;sono ou viglia< ou de exerccio. @a maior parte do tempo# a intensidade do exerccio muito baixa ou pouco diferente do repouso# embora eventualmente ela possa atingir nveis bastante elevados. 3m /ual/uer dessas situa6es# existem mecanismos fisiolgicos /ue atuam no sentido de minimizar as altera6es do meio interno# preservando a homeostasia. Aor exemplo# /uando aumentamos a fre/$8ncia cardaca no exerccio# estamos# na realidade# tentando atravs de mecanismos fisiolgicos reflexos aumentar o aporte de oxig8nio tecidual# evitando a reduo da A * local e conse/$entemente preservando a homeostasia. s efeitos fisiolgicos do exerccio fsico podem ser classificados em agudos imediatos# agudos tardios e cr2nicos*?. s efeitos agudos# tambm denominados respostas# so a/ueles /ue acontecem em associao direta com a sesso de exerccio e podem ser subdivididos em imediatos ou tardios. s efeitos agudos imediatos so a/ueles /ue ocorrem nos perodos pr&imediato# per e ps&imediato r"pido ;at alguns minutos< ao exerccio fsico e podem ser exemplificados pelos aumentos de fre/$8ncia cardaca e da presso arterial sistlica e pela sudorese normalmente associados ao esforo. Aor outro lado# os efeitos agudos tardios so a/ueles observados ao longo das primeiras *' ou ': horas ;-s vezes at 7* horas< /ue se seguem a uma sesso de exerccio e podem ser identificados na discreta reduo dos nveis tensionais ;especialmente nos hipertensos<# na expanso do volume plasm"tico# na melhora da funo endotelial e no aumento da sensibilidade insulnica nas membranas das clulas musculares. Aor %ltimo# os efeitos cr2nicos# tambm denominados adapta6es# so a/ueles /ue resultam da exposio fre/$ente e regular a sess6es de exerccio# representando os aspectos morfofuncionais /ue diferenciam um indivduo fisicamente treinado de um outro sedent"rio. Alguns dos exemplos mais tpicos dos efeitos cr2nicos do exerccio fsico so a bradicardia relativa de repouso# a hipertrofia ventricular es/uerda fisiolgica e o aumento do consumo m"ximo de oxig8nio. exerccio fsico pode se apresentar de diferentes formas# cada uma delas acarretando diferentes efeitos agudos ou cr2nicos. Assim# parece oportuno sistematizar alguma classificao# como mostrado no /uadro a seguir.

Fma boa orientao de exerccio fsico para a sa%de contempla pelo menos tr8s formas de exerccio: aerbios# de fortalecimento muscular e de flexibilidade. componente aerbio normalmente usa grandes grupos musculares e exerccios /ue no demandam habilidades muito especficas# sendo a caminhada o melhor exemplo ;nadar e pedalar !" exigem uma habilidade motora mais /ualificada<# na maioria dos dias e preferencialmente em todos# por pelo menos >( minutos. G possvel parcelar esse tempo em diversas mini& sess6es di"rias de atividade fsica incorporadas ao cotidiano: subir lances de escadas# caminhar na hora do almoo etc. A intensidade absoluta do exerccio fsico pode ser expressa de v"rios modos. mais comum apresentar a demanda energtica em m%ltiplos do gasto em repouso. .onsiderando o gasto em repouso como e/uivalente a 9 43= ;termo em ingl8s /ue significa e/uivalente metablico<# temos# por exemplo# /ue caminhadas ao ritmo normal ;:( m.min&9< ou r"pido ;9(( m.min&9< e/uivalem# respectivamente# a > e ' 43=s. D" para o ato de correr temos# simplificadamente# /ue para cada Hm.h&9 de velocidade consome&se o e/uivalente a 9 43=# ou# exemplificando# 9( Hm.h&9 I 9( 43=s. A intensidade relativa de um exerccio aerbio pode ser determinada ob!etivamente pelo consumo de oxig8nio ou estimada indiretamente atravs da fre/$8ncia cardaca ou ainda pela sensao de esforo percebido# /ue /uantificada por um n%mero entre ( e 9( representando# respectivamente# nenhum e m"ximo esforo. @o caso da fre/$8ncia cardaca# problem"tico trabalhar com valores ou faixas estimadas por frmulas genricas para um lado indivduoE sempre potencialmente perigoso na/ueles /ue apresentam doena coronariana ou /ue faam uso regular de Jblo/ueadores ou outras medica6es de ao cronotrpica negativa. 5e um modo geral# um percentual entre +(K e :(K da fre/$8ncia cardaca m"xima ou valores entre ' e 7 da escala de sensao de esforo percebido correspondem a nveis ade/uados de intensidade para um programa regular de exerccio fsico voltado - promoo da sa%de utilizando atividades predominantemente aerbias9. Fma maneira simples e v"lida de identificar se h" uma participao anaerbia importante avaliar a possibilidade de manter a/uela dada intensidade pelo dobro do tempo. Aor exemplo# um indivduo /ue !oga dois sets de t8nis pode informar /ue no toleraria manter o mesmo ritmo por mais um set# caracterizando assim uma participao anaerbia expressiva. Lale a pena destacar /ue muitas vezes uma intensidade

apropriada pode representar um nvel mais alto do /ue o obtido simplesmente com a caminhada# exigindo -s vezes uma intercalao com corridas>#'. A integrao das informa6es de durao# fre/$8ncia semanal e intensidade do trabalho predominantemente aerbio representam a dose de exerccio. A maioria dos estudos epidemiolgicos utiliza como unidade o gasto energtico expresso em Hcal.semana&9. .ontudo# como essa medida diretamente proporcional ao peso corporal e penaliza portanto os mais leves# h" uma tend8ncia atual em preferir o uso de indicadores baseados em 43=s# como 43=.semana&9. @o obstante exista um enorme interesse cientfico e pr"tico na caracterizao de uma dose tima de exerccio# ainda h" consider"vel debate sobre a relao dose0resposta do exerccio para diferentes marcadores de sa%de. G possvel inclusive /ue a dose tima para reduo da presso arterial difira da/uela recomendada para aumento da frao ,5M do colesterol e da dose mais apropriada para preveno do c1ncer de mama*7. 3m uma metan"lise recm&publicada# Nilliams*: conclui /ue possuir uma pot8ncia aerbia m"xima ;condio aerbia< no /uartil superior para o grupo et"rio e g8nero pode ser mais importante do /ue estar no /uartil superior de padro de atividade fsica. @a realidade# essa opinio# ainda /ue contestada por alguns# tem sido valorizada pelos resultados de outros estudos e ganha cada vez mais adeptos. Aor exemplo# um estudo de coorte finland8s97 mostrou /ue entre homens assintom"ticos de meia&idade com consumo m"ximo de oxig8nio superior a >7#* mM.Hg&9.min&9# ou se!a# aproximadamente 99 43=s# /uando medido durante cicloergometria# no havia nenhum bito em tr8s anos# em comparao com um ndice de cerca de +K na/ueles /ue possuam L * mais baixos. G possvel /ue as duas vari"veis 0 condio aerbia e padro de atividade fsica 0 representem fatores interligados# porm at certo ponto independentes em termos de mecanismos de ao para preservao de uma condio de vida saud"vel*:. 3studos futuros so certamente necess"rios para melhor esclarecer essa importante /uesto. A medida das press6es arteriais sistlica# diastlica e mdia durante o exerccio fsico apresenta dificuldades metodolgicas especficas /ue no so tipicamente discutidas. Aor exemplo# relativamente comum /ue o som no desaparea durante a desinflao completa do manguito em condi6es de exerccio# sendo provavelmente mais apropriado considerar a /uarta fase ;mudana de tonalidade< representativa do nvel diastlico. Alm disso# a estimativa da presso arterial mdia pelas frmulas habituais 0 presso diastlica mais um tero da presso de pulso 0 pode no ser v"lida durante o exerccio mais intenso# !" /ue a sstole passa a ter uma durao proporcionalmente maior dentro do ciclo cardaco. A medida da presso arterial no exerccio pode ser feita de forma intermitente pelo mtodo auscultatrio e de modo contnuo com o uso do Finapress ou atravs de um cateter e transdutor especfico colocados em uma artria. 4uito embora a medida pelo mtodo auscultatrio se!a bastante limitada# especialmente /uando o indivduo est" correndo em uma esteira rolante# ele praticamente o %nico usado em termos clnicos e pr"ticos. 5eve&se contudo ressalvar /ue a medida absoluta obtida nessas condi6es pode ser bastante imprecisa# especialmente no /ue se refere aos nveis diastlicos# sendo mais %til para a observao de curvas ou tend8ncias. Fma "rea provavelmente nova para o cardiologista clnico o crescente interesse nos exerccios de fortalecimento muscular. Fm dos achados mais fre/$entes com o envelhecimento um lento e progressivo incremento do peso corporal# /ue acompanhado de um ntido pre!uzo da sa%de e da /ualidade de vida. ," um evidente aumento de peso /ue se relaciona a uma maior incid8ncia de hipertenso arterial sist8mica# doena coronariana# colelitase e principalmente de diabete tipo *. G possvel /ue a sarcopenia# isto # o /uadro clnico caracterizado por uma reduo importante da massa muscular comumente observado no envelhecimento# desempenhe um papel importante na etiologia de in%meras doenas cr2nico degenerativas9*. 3studos mais recentes t8m demonstrado claramente /ue o envelhecimento acompanhado por significativas modifica6es na composio corporal# isto # reduo da massa muscular e aumento da gordura corporal de forma /ue# mesmo /uando o peso corporal se mantm constante ao longo dos anos# possvel /ue algum grau de sarcopenia este!a ocorrendo. Funcionalmente# parece haver uma perda proporcionalmente mais importante da pot8ncia do /ue da fora muscular# pre!udicando a6es cotidianas b"sicas# tais como levantar de uma cadeira ou do solo# colocar um saco de compras no carrinho de supermercado ou tirar uma criana do bero. Cnteressantemente# v"rios estudos t8m demonstrado /ue a sarcopenia pode ser consideravelmente minimizada e /ui" revertida por um treinamento fsico /ue inclua exerccios de fortalecimento muscular9(# muito embora ainda no este!am claramente identificadas as melhores estratgias de treinamento fsico para essa finalidade.

comportamento da presso arterial com o exerccio depende de o componente predominante ser est"tico ou din1mico*. @a forma predominantemente din1mica temos um aumento do nvel sistlico diretamente proporcional - intensidade do exerccio# sem alterao e at com discreta reduo do nvel diastlico. Lalores sistlicos ao redor de *(( mm,g so tpicos de um esforo m"ximo din1mico gradativo em um adulto saud"vel# com r"pido descenso com a interrupo do esforo9. D" no exerccio predominantemente est"tico temos um aumento bastante importante dos nveis sistlicos e diastlicos# provocado primariamente pelo aumento da resist8ncia perifrica vascular# no sendo incomum valores s%bitos acima de '(()*+( mm ,g durante exerccios feitos com cargas altas# superiores a :(K de uma repetio m"xima*(. Cnfelizmente# por limita6es do mtodo auscultatrio# no possvel medir habitualmente os nveis tensionais durante esse tipo de exerccio. Cnteressantemente# essas cifras elevadas no t8m sido acompanhadas de acidentes encef"licos# mesmo em coronariopatas ou hipertensos. @a realidade# valores diastlicos elevados acarretam maior perfuso coronariana# especialmente pela coron"ria es/uerda# e podem explicar a tima toler1ncia relativa dos coronariopatas a esse tipo de trabalho fsico. .om base nesses dados fisiolgicos e em consider"vel experi8ncia clnica acumulada nos %ltimos anos# os exerccios de fortalecimento muscular passaram de proibidos a recomendados para portadores de doenas cardiovasculares*+. ,ipertensos fisicamente treinados# especialmente /uando atravs de exerccios predominantemente aerbios e din1micos# tendem a apresentar uma reduo modesta# porm clinicamente relevante# dos seus nveis tensionais9>#9+. 3xerccio fsico regular tambm tem se mostrado uma estratgia eficaz para reduzir complica6es clnicas decorrentes da hipertenso arterial# tais como o acidente vascular encef"lico9'. 3sses achados no so universais e parecem apresentar uma alta variabilidade interindividual. 3ssas altera6es !" podem ser observadas com algumas poucas sess6es e so mais evidentes nas primeiras 9? horas seguintes ao exerccio*?# muito embora apenas recentemente se comece a esclarecer os mecanismos fisiolgicos associados a esse efeito agudo tardio# /ue denominado hipotenso relativa ps&exerccio99#9:. 3studos futuros so necess"rios para esclarecer esse e muitos outros aspectos importantes da interao de exerccio fsico e hipertenso arterial. Concluso s nveis tensionais sobem durante o exerccio fsico e# no esforo predominantemente est"tico# podem alcanar cifras# medidas por cateter e transdutor intra&arterial# superiores a '(()*+( mm,g em indivduos !ovens saud"veis# sem provocar danos - sa%de. @a realidade# h" consenso de /ue o exerccio fsico regular 0 predominantemente din1mico ou est"tico 0 contribui para a reduo da presso arterial em hipertensos# tanto por um componente agudo tardio como pelo efeito cr2nico da repetio peridica e fre/$ente do exerccio fsico. conhecimento dessa complexa interao 0 exerccio fsico e hipertenso arterial 0 pode contribuir para o melhor uso desse potente e barato instrumento de aprimoramento da sa%de.
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Aspectos do treinamento fsico na preveno de hipertenso arterial


Prof. r. Carlos !duardo "egro Resumo

exerccio fsico realizado cronicamente pode provocar altera6es auton2micas importantes /ue vo influenciar o sistema cardiovascular. 5entre essas altera6es# a atenuao da hipertenso arterial# tanto em animais geneticamente hipertensos como no homem# pode ser apontada como uma das mais expressivas. 3ntretanto# esse efeito hipotensor do exerccio fsico depende da sua ade/uao e# especialmente# da intensidade com /ue o treinamento fsico for realizado. @este manuscrito sero abordados os efeitos provocados pelo exerccio fsico cr2nico sobre a presso arterial e# num segundo momento# os mecanismos envolvidos na hipotenso ps&treinamento fsico. 3studos anteriores do nosso laboratrio>#'#9+#9? e de outros* t8m demonstrado /ue o treinamento fsico pode provocar altera6es auton2micas importantes /ue vo influenciar o sistema cardiovascular. @este sentido# pode&se citar a diminuio na atividade nervosa simp"tica renal9+ e no t2nus simp"tico no corao# /ue controla a fre/$8ncia cardaca# em ratos espontaneamente hipertensos. Alm disso# o treinamento fsico aumenta a ta/uicardia reflexa em ratos normotensos> e restaura# em grande parte# a bradicardia e ta/uicardia reflexas em ratos espontaneamente hipertensos9?. A melhora no controle barorreflexo da presso arterial foi recentemente descrita9(#9: em pacientes hipertensos submetidos a treinamento aerbio de intensidade moderada. As altera6es cardiovasculares provocadas pelo exerccio se estendem - presso arterial. ,o!e# h" praticamente um consenso sobre os efeitos benficos do exerccio sobre a hipertenso arterial leve e moderada. 3nsaios clnicos trazem evid8ncias de /ue o exerccio fsico cr2nico reduz significativamente a presso arterial em pacientes com hipertenso arterial sist8mica. 3m reviso recente# ,agberg et al.7 verificaram /ue o treinamento fsico regular provoca# em mdia# reduo de 99 e : mm,g na presso arterial sistlica e diastlica# respectivamente# em 7+K dos indivduos com hipertenso. Alm de reduzir a presso arterial de repouso# o treinamento fsico diminui a resposta de presso arterial em cargas subm"ximas de esforo9*#97. .ontudo# ho!e# sabe&se /ue a diminuio da presso arterial ps&treinamento fsico est" condicionada# principalmente# - intensidade do exerccio?#:#9>#9B#*(. Aor exemplo# estudo realizado em nosso laboratrio com animais espontaneamente hipertensos mostrou /ue somente os animais /ue treinaram em baixa intensidade# isto # +(K do consumo de oxig8nio de pico# apresentaram /ueda significativa na presso arterial sistlica# diastlica e mdia*(. s animais /ue foram submetidos a alta intensidade de treinamento fsico# isto # :+K do consumo de oxig8nio de pico# no apresentaram modificao no seu grau de hipertenso arterial. @o homem# resultados semelhantes t8m sido demonstrados. Atravs da medida casual da presso arterial# ,agberg et al.? verificaram /ue# em hipertensos idosos# o treinamento de baixa intensidade ;+(K do consumo de oxig8nio de pico< foi mais eficaz em reduzir a presso arterial de repouso do /ue o treinamento de intensidade moderada ;7(K do consumo de oxig8nio de pico<# apesar de ambos os grupos terem apresentado redu6es significativas nos nveis de presso arterial. 3m estudo recente:# com indivduos de meia&idade# 9(B hipertensos sedent"rios foram submetidos a treinamento fsico de baixa intensidade durante oito semanas. @esse estudo# os autores verificaram reduo da presso arterial sistlica e diastlica# sendo esta diminuio mais significativa no grupo com faixa et"ria entre >( e 'B anos# independentemente do sexo:. advento da monitorizao ambulatorial da presso arterial permitiu uma an"lise mais detalhada do efeito hipotensor resultante do treinamento fsico. 4arceau et al.9> demonstraram diferenas nos nveis de /ueda pressrica em pacientes hipertensos em funo da intensidade de treinamento empregada. grupo treinado com intensidade de +(K do consumo de oxig8nio de pico apresentou reduo na presso arterial durante o perodo de viglia# en/uanto o grupo treinado com intensidade de 7(K do consumo de oxig8nio de pico reduziu a presso arterial apenas no perodo noturno. Aortanto# o treinamento fsico em indivduos hipertensos possui implica6es clnicas importantes# uma vez /ue a pr"tica de exerccio fsico regular# de baixa intensidade# pode reduzir ou mesmo abolir a necessidade do uso de medicamentos anti&hipertensivos# diminuindo assim o custo do tratamento# os efeitos colaterais e promovendo melhora na /ualidade de vida desses pacientesB. s mecanismos /ue norteiam a /ueda pressrica pstreinamento fsico esto relacionados a fatores hemodin1micos# humorais e neurais# conforme apresentados a seguir.

#atores $emodin%micos da diminuio da &resso arterial Oesultados experimentais obtidos em nosso laboratrio com ratos espontaneamente hipertensos*( mostram /ue o treinamento fsico diminui a presso arterial# por reduo no dbito cardaco# /ue est" associada - diminuio da fre/$8ncia cardaca. Alm disso# verificou&se /ue esse efeito hipotensor do treinamento fsico ocorreu somente em animais /ue treinaram em baixa intensidade ;+(K do consumo de oxig8nio de pico<. s animais /ue treinaram em alta intensidade ;:+K do consumo de oxig8nio de pico< no tiveram sua presso arterial diminuda nem apresentaram altera6es significativas nos valores de dbito cardaco e fre/$8ncia cardaca. @o homem# ,agberg et al.? demonstraram /ue a reduo do dbito cardaco o mecanismo respons"vel pela hipotenso ps&treinamento fsico. Atravs da tcnica de reinalao e e/uilbrio de . *# esses autores verificaram /ue a /ueda de presso arterial aps um perodo de treinamento fsico estava associada - reduo do dbito cardaco em decorr8ncia de uma bradicardia de repouso# uma vez /ue no foram observadas altera6es significativas no volume sistlico?. Alguns autores9'# entretanto# prop6em um mecanismo alternativo para a /ueda pressrica. Aara eles# o exerccio fsico cr2nico provoca /ueda na resist8ncia vascular sist8mica e# conse/$entemente# na presso arterial. #atores $umorais da diminuio da &resso arterial Alguns autores atribuem a reduo da presso arterial em pacientes hipertensos a altera6es humorais relacionadas - produo de subst1ncias vasoativas# como# por exemplo# o peptdeo natriurtico atrial. A reduo da ouabain&liHe plasm"tica ps&treinamento fsico em pacientes hipertensos tambm foi observada por alguns autores99. Csso explicaria# em parte# a diminuio da atividade nervosa simp"tica modulada centralmente# uma vez /ue# em estudos experimentais# in!e6es intra&cerebrais de ouabainliHe provocaram hiperatividade simp"tica. s resultados# porm# precisam ser melhor investigados. 3m estudo recente# Wohno et al.9( observaram significativa correlao positiva entre a /ueda da presso arterial aps o treinamento fsico aerbio e a melhora da sensibilidade - insulina. =ais resultados so de grande import1ncia# principalmente /uando se consideram pacientes hipertensos diabticos. A reduo da noradrenalina plasm"tica em indivduos hipertensos aps o treinamento fsico descrita em alguns estudos# sugerindo reduo da atividade nervosa simp"tica. s possveis mecanismos envolvidos nesta reduo podem estar associados ao aumento da taurina srica e prostaglandina 3# /ue inibem a liberao de noradrenalina nas termina6es nervosas simp"ticas e reduo do fator ouabain&liHe# /ue provocaria uma recaptao de noradrenalina nas fendas sin"pticas. 3ntretanto# alguns pes/uisadores9 contestam essa hiptese# !" /ue a reduo da presso arterial pode ser demonstrada mesmo antes da reduo dos nveis de noradrenalina plasm"tica. 3studos futuros deveriam# portanto# investigar melhor a relao entre os fatores humorais e neurais ps&treinamento fsico em presena de hipertenso arterial. #atores neurais da diminuio da &resso arterial 3studo realizado em nosso laboratrio demonstrou /ue o treinamento fsico normaliza o t2nus simp"tico /ue controla a fre/$8ncia cardaca em ratos espontaneamente hipertensos'. @o homem# alguns investigadores+# estudando indivduos !ovens normotensos# verificaram /ue# aps 9( semanas de treinamento fsico# alm de redu6es significativas na presso arterial sistlica e diastlica# havia diminuio significativa na atividade nervosa simp"tica ;>?K em relao aos nveis basais<. 3ssa menor atividade nervosa simp"tica no foi observada no grupo controle+ /ue no realizou treinamento fsico. 3sses resultados sugerem /ue treinamento fsico pode modular a atividade nervosa simp"tica para o corao e vasos perifricos# explicando# pelo menos em parte# a /ueda pressrica. Considera'es finais exerccio fsico cr2nico de baixa a moderada intensidade provoca altera6es auton2micas importantes /ue acabam influenciando# sobremaneira# os nveis pressricos. Aor essa razo# o exerccio fsico regular deve ser includo como uma conduta no&farmacolgica no tratamento da hipertenso arterial.

3xerccio fsico e hipertenso arterial


Oelato de caso
(os) #rancisco *err Sarai+a, !dmo Ati-ue Gabriel

Aaciente C.A.# sexo feminino# +? anos# branca# casada# natural de .ampinas# QA# na ps&menopausa# com hipertenso arterial detectada h" ? meses# assintom"tica# sem uso de medicao# encaminhada para programa de atividade fsica supervisionada. Antecedentes pessoais: nega & tabagismo# & etilismo# & diabete# & dislipidemias# & histria prvia de hipertenso arterial# & doenas cardiovasculares ou outras doenas cr2nicas# & uso de medicamentos. ^ Refere sedentarismo. Antecedentes familiares: pai hipertenso, tio falecido de infarto agudo do miocrdio. 3xame fsico: ^ PA = 1 ! " 1## mm$g, %& = '(, Peso = # )g. *o foram encontradas outras anormalidades ao e"ame fsico, e"ceto e"ame de fundo de olho, +ue apresentava aumento do refle"o arteriolar. 3xames laboratoriais: sem altera,es, -&. normal, teste ergom/trico negativo. 3voluo: ^ A paciente foi admitida em programa de condicionamento fsico de preveno prim"ria com treinamento# tr8s vezes por semana# com exerccios isot2nicos# com ?(K 0 7(K da fre/$8ncia cardaca m"xima# durante perodo de seis meses# aps o /ual repetiu o teste ergomtrico para comparao evolutiva de par1metros hemodin1micos. 5urante esse perodo# no apresentou efeitos adversos relacionados ao programa

iscusso 3studos epidemiolgicos t8m demonstrado /ue a relao entre exerccio fsico e presso arterial difcil de ser avaliada# em virtude das diferenas /uanto a dieta e estilo de vida. 3studos mais recentes mostram /ue um programa de treinamento fsico est" associado com redu6es clinicamente expressivas da presso arterial em pacientes hipertensos. A pr"tica de exerccios aerbios moderados# com durao de >( 0 '+ minutos# como caminhar ou nadar tr8s vezes por semana# poder" produzir uma reduo moderada na presso arterial. 3sses resultados geralmente so obtidos a partir dos tr8s primeiros meses de treinamento fsico. Aacientes hipertensos devero ser abordados atravs da aplicao criteriosa do exerccio fsico para /ue o mesmo possa ser efetivamente benfico9.

3mbora ha!a uma reduo de aproximadamente >( K na capacidade de toler1ncia ao exerccio em indivduos hipertensos em relao aos normotensos# a presso arterial poder" diminuir em mdia entre +&7 mm,g com o exerccio aerbio regular. nvel de exerccio dever" ser suficiente para promover um efeito de condicionamento# geralmente obtido com ?(K 0 7(K da fre/$8ncia cardaca m"xima*&'. exerccio fsico reduz a presso arterial atravs de m%ltiplos mecanismos+# como a reduo da atividade simp"tica# atravs da potencializao do reflexo baroceptor#? elevao dos nveis circulantes de prostaglandinas# diminuio dos nveis de renina plasm"tica7# reduo da viscosidade plasm"tica# reduo do enri!ecimento arterial:# aumento na liberao do xido ntricoB e aumento da sensibilidade - insulina9(. L"rios autores t8m proposto /ue a atividade fsica regular pode tambm reduzir a presso arterial de repouso em mulheres ps&menop"usicas. @o entanto# o nvel de resposta pode variar de forma significativa entre um indivduo e outro99&9>. Qeals et al.99 demonstraram a efic"cia dos exerccios aerbios em mulheres hipertensas no ps& menopausa# promovendo reduo significativa de nveis pressricos sistlicos e diastlicos a partir de 9* semanas de treinamento. Auderam tambm observar /ue# /uanto maiores os nveis pressricos sistlicos antes do programa# maiores foram as redu6es aps a aplicao do programa. s benefcios da atividade fsica regular em hipertensos so de estabelecida import1ncia para os profissionais de sa%de. 3mbora os efeitos da atividade fsica regular sobre a reduo da presso arterial em hipertensos no se!a to intenso /uanto o tratamento medicamentoso# sobe!amente conhecido o impacto da reduo dos nveis pressricos# mesmo de pe/uena magnitude# sobre a ocorr8ncia de eventos cardiovasculares na populao de maneira geral. A figura 9 resume estudos sobre o efeito hipotensor do exerccio fsico em indivduos normotensos e hipertensos9'. .omo se pode observar# os benefcios da atividade fsica tambm t8m sido relatados em mulheres aps a menopausa. 3m concluso# existem evid8ncias clnicas e experimentais demonstrando os efeitos da atividade fsica regular sobre a reduo da presso arterial. .onsenso Urasileiro de ,ipertenso de 9BB: recomenda a pr"tica de exerccios regulares no tratamento no&farmacolgico da hipertenso arterial no complicada nvel C9+.

0o1repeso e o1esidade2 fatores de risco cardiovascular Aspectos &lnicos e -pidemiol3gicos Armnio Costa Guimares excesso de gordura corporal atualmente considerado importante fator de risco para a sa%de e# mais especificamente# um fator _maior` de risco de doena cardiovascular ref9#*. Csso por/ue# alm de predispor a v"rias doenas cr2nico & degenerativas# como indicadas mais adiante# assume# atualmente# propor6es epid8micas em alguns pases e crescimento r"pido e progressivo em outros. s dados da 4Q# /ue incluem B? pases# mostram uma preval8ncia global de obesidade ;C4. a >( Hg)m*< de :#*K contra +#:K de subnutrio ;C4. b 97 Hg)m*<# com diferenas proporcionais marcantes# de acordo com o est"gio de desenvolvimento econ2mico dos pases. Assim# a preval8ncia de obesidade varia de 9#:K nos pases mais pobres a 97#9K nas economias em transio# entre as /uais se situa o Urasil# e at *(#'K nas economias mais desenvolvidas# chamadas economias de mercado# como os 3stados Fnidos9# pas /ue lidera os ndices de preval8ncia de sobrepeso ;C4. entre *+0*B#B Hg)m*< e obesidade ;C4. a >( Hg)m*<. 4ais da metade dos americanos acima de *( anos ;+'#BK# B7#9 milh6es de pessoas< apresentam sobrepeso ;77#7K# +7#> milh6es< e obesidade ;**#>K# >B#: milh6es<E a taxa de sobrepeso maior entre os homens ;>B#BK# >>#' milh6es< e a de obesos# entre as mulheres ;+7#:K# *>#( milh6es< 0 tabela 9 ref2.

@a distribuio de obesos segundo o sexo# entre as mulheres predominam as negras e as descendentes de mexicanos# e entre os homens# os brancos e os descendentes de mexicanos# sugerindo forte influ8ncia de vari"veis socioecon2micas# alm de tnicas. @o Urasil# dados do CUP3 indicam taxas de preval8ncia de sobrepeso# em homens e mulheres# semelhantes -s americanas# en/uanto a preval8ncia de obesidade *#7 vezes menor nos homens e *#9 vezes menor nas mulheres# mantendo&se# porm# o predomnio das mulheres 0 tabela 9 ref>. 3m Qalvador# Uahia# dados colhidos em campanhas comunit"rias em tr8s centros comerciais fre/$entados por popula6es de distintas classes sociais# classificadas em ordem decrescente de A# U e .# indicam tambm varia6es sugestivas da influ8ncia do nvel socioecon2mico na

distribuio da preval8ncia de obesidade 0 tabela 9 ref'. A preval8ncia nos homens se aproxima da taxa do CUP3# en/uanto nas mulheres *#+ vezes menor nas da classe A e cerca de 9#+ vez maior nas das classes U e .# embora ainda menores /ue a das mulheres americanas. Aor sua vez# a preval8ncia de obesidade nas mulheres das classes . e 5 cerca de /uatro vezes maior do /ue a da classe A. cuanto - diferena entre homens e mulheres# o predomnio das mulheres se mantm nas classes U e .# en/uanto na classe A existe franco predomnio dos homens# sugerindo /ue aspectos educacionais levam as mulheres a um melhor cuidado com a apar8ncia e com a sa%de. Conceito e diagn.stico conceito fisiopatolgico de sobrepeso e obesidade est" relacionado a um excesso de gordura corporal. ,abitualmente# seu diagnstico feito pela medio do ndice de massa corporal ;C4.<# obtido pela diviso do peso# em /uilogramas# pelo /uadrado da altura# em metros ;C4. I Hg)md<. s valores normais esto contidos no intervalo de 9:#+ a *'#BE valores entre *+ e *B#B so considerados indicativos de sobrepeso# e iguais ou superiores a >(# de obesidade. A 4Q e a C =F ;_Cnternational besitX =asH Force`< ainda consideram a classificao de obesidade mrbida para valores a '( ; 4Q< e a >+ ;C =F<. =ais valores so universalmente aceitos e representam a base das estatsticas fornecidas pela 4Q# _American ,eart Association` ;A,A< e _@ational Cnstitutes of ,ealth`# dos 3stados Fnidos# e pelo 4inistrio da Qa%de do Urasil90>. diagnstico de sobrepeso e obesidade# baseado na medio do C4.# apresenta# porm# vieses /ue merecem ser apontados e contornados. 3n/uanto todo obeso tem um C4. elevado# nem todo C4. en/uadrado como sobrepeso decorre# necessariamente# de obesidade. Alm de excesso na gordura corporal# um aumento nas massas muscular ou ssea e na "gua corporal podem elevar o C4. a esses valores. G o caso de um atleta /ue pode ter o seu C4. elevado# mas apresentar gordura corporal diminuda e bem distribuda. Aor isso# para uma melhor avaliao do risco cardiovascular# deve&se medir tambm ao aumento desse risco# como detalharemos mais adiante. A medio deve ser feita na regio mais estreita do abdome# e os pontos de corte considerados so :: cm e 9(* cm# respectivamente# para mulheres e homens*. 4ais recentemente# a combinao da medida da circunfer8ncia abdominal ;a B( cm< com o valor dos triglicrides ;a 977 mg)dl< permite identificar# no sexo masculino# uma populao com alto risco de 5A.+. Sobre&eso e obesidade como fator de risco Qobrepeso e obesidade constituem fator de risco de uma srie de doenas# como diabete tipo *# cardiopatia is/u8mica# doena cerebrovascular# hipertenso# colelitase e colecistite# osteoartrite# apnia do sono e outros dist%rbios ventilatrios# e algumas formas de c1ncer ;%tero# mama# clon e reto# rins e vescula biliar<. Alm disso# associam&se com fre/$8ncia a altera6es metablicas ;dislipidemia# resist8ncia insulina<# irregularidades menstruais# incontin8ncia urin"ria de esforo# depresso e aumento do risco cir%rgico*. 3m relao ao risco cardiovascular# o risco relativo de diabete tipo *# cardiopatia coronariana e hipertenso mostra relao /uase linear com o aumento do C4. entre valores de *9 e >(. 3sses dados resultaram de dois estudos prospectivos observacionais: o 3studo das 3nfermeiras# aps seguimento de 9: anos# a partir de idades iniciais entre >( e ++ anos# e o 3studo dos Arofissionais de Qa%de# com seguimento de dez anos e idades iniciais entre '( e ?+ anos?. 3m mulheres com C4. I *?# o risco de cardiopatia coronariana foi cerca de duas vezes maior /ue o de mulheres com C4. e *9E o mesmo risco em homens nesta faixa de C4. foi 9#+ vez maior. A mesma comparao para diabete mostrou um risco oito vezes maior para as mulheres e /uatro vezes maior para os homens# en/uanto o risco de hipertenso foi duas a tr8s vezes maior em ambos os sexos. Aara valores do C4. a *B# os riscos foram maiores. 3les tambm aumentaram significativamente com ganhos de cinco ou mais /uilos em relao ao perodo da adolesc8ncia# mesmo para a/ueles /ue permaneceram na faixa de C4. recomendada. A maior propenso do portador de sobrepeso ou obesidade de apresentar hipertenso evidente nas estatsticas americanas# /ue mostram *>#BK de preval8ncia de presso arterial igual ou superior a 9'()B( mm,g na populao com sobrepeso ;C4. entre *+0*B#B< em comparao com 97#+K na populao com C4. e *+E a preval8ncia de hipertenso nos obesos de >+#>K*. @os dados da pes/uisa de Qalvador# considerando a populao total de estudados ;n I >.7B*<# a preval8ncia de presso arterial igual ou superior a

9'()B( mm,g foi de '*#BK nos com sobrepeso e de ++#?K nos obesos# em comparao a *'#:K nos com C4. e *+E 9#7 e *#* vezes menor respectivamente'. Altera'es metab.licas Cndivduos com sobrepeso ou obesidade exibem com elevada fre/$8ncia altera6es metablicas# como dislipidemia# resist8ncia - insulina e diabete tipo *# cu!a import1ncia clnico & epidemiolgica deriva do fato de constiturem importante fator de risco de doena vascular# principalmente doena arterial coron"ria. fentipo da dislipidemia varia entre hipercolesterolemia isolada ;tipo A<# hipercolesterolemia com hipertrigliceridemia ;hipercolesterolemia tipo U< e sndrome dislipid8mica constituda por hipertrigliceridemia# ,5M&colesterol baixo e M5M&colesterol normal ou elevado. A preval8ncia 0 corrigida para a idade na populao americana adulta 0 de colesterol total a *'( mg)dl de 9BK para os homens e *:K para as mulheres com sobrepeso ;C4. entre *+0*B#B<# comparada com 9'#7K para os homens e 9+#7K para as mulheres com C4. e *+E a preval8ncia em adultos obesos de *(#*K para os homens e *'#7K para as mulheres*. @o estudo de Qalvador# a preval8ncia de colesterol total a *'( mg)dl acompanhou a variao da preval8ncia de obesidade# /uando a populao A ;classe mdia alta< foi comparada com a . ;classe mdia baixa<: 9+#7K vs. *BK para colesterol total a *'( mg)dl e BK vs. 9+#+K para o C4. a >( ;9#: e 9#7 vezes maiores# respectivamente# na .<# sugerindo /ue fatores comuns concorrem para o aparecimento desses dois tipos de alterao metablica'. .om o grande aumento na preval8ncia de obesidade em todo o mundo ;nos 3stados Fnidos# o aumento relativo foi de ?'#'K entre 9B?( e 9BB'< e o conse/$ente aumento na preval8ncia de resist8ncia - insulina e diabete tipo *# a preval8ncia de hipertrigliceridemia com ,5M& colesterol diminudo tambm tem se elevado. Atualmente# identificou&se /ue indivduos do sexo masculino# com circunfer8ncia abdominal a B( cm e triglicrides a 977 mg)dl# t8m mais de :(K de chance de apresentar elevadas concentra6es plasm"ticas de insulina# de partculas pe/uenas e densas de M5M e de apo U# caracterizando uma trade metablica /ue apresenta um risco >#? vezes maior de 5A. do /ue indivduos com valores menores de circunfer8ncia abdominal e de triglicrides. Assim# em homens# os pontos de corte da circunfer8ncia abdominal /ue se relacionam a um risco cardiovascular mais elevado passam de 9(* cm para B( cm se combinados a um valor de triglicrides igual ou superior a 977 mg)dl+. Sobre&eso e obesidade +s. /ortalidade e custo social @os 3stados Fnidos# aproximadamente *:( mil mortes so atribudas anualmente - obesidade. Cndivduos obesos ;C4. a >(< t8m um aumento no risco de morte por /ual/uer causa de +(K a 9((K maior do /ue a/ueles com C4. normal ;*(0*+<*. @o estudo observacional e prospectivo da _American .ancer QocietX`# com 9' anos de seguimento# havia um subgrupo de pessoas inicialmente sadias e /ue nunca haviam fumado ;:'.>7? homens e *97.:+7 mulheres<# minimizando# assim# a interfer8ncia de outras comorbidades ou riscos na mortalidade ocorrida. ,ouve 99.79> mortes ;9>#BK< entre os homens e **.7B' ;9(#+K< entre as mulheres. C4.# classificado como vari"vel categrica# mostrou aumento exponencial do risco relativo de morte aps a categoria de C4. entre *>#+ e *'#B# chegando a ser *#+ vezes maior entre homens brancos e duas vezes maior entre mulheres brancas na categoria com C4. mais elevado ;a '(<7. A maioria dessas mortes foi decorrente de doena cardiovascular# havendo aumento significativo do risco cardiovascular a partir de um C4. f *+ em mulheres e f *?#+ em homens. C4. muito elevado ;a '(< mostrou ser altamente preditivo desse tipo de ocorr8ncia# principalmente em homens 0 risco cerca de tr8s vezes maior em relao -/ueles com C4. na faixa de refer8ncia ;C4. de *>#+ a *'#B<7. custo social do sobrepeso e da obesidade elevado*. custo total nos 3stados Fnidos estimado em BB#* bilh6es de dlares# distribudos entre custos diretos ;FQg +9#? bilh6es< e indiretos ;FQg '7#? bilh6es<# este %ltimo compar"vel aos custos econ2micos do tabagismo. custo direto de doena cardiovascular relacionada ao sobrepeso e - obesidade de ?#B bilh6es de dlares# o /ue representa 97K do custo direto total de doena cardiovascular ;FQg '(#' bilh6es<# excludo o custo da doena cerebrovascular. custo da hipertenso relacionada a sobrepeso e obesidade estimado em >#*> bilh6es de dlares# o /ue representa 97K do custo total da hipertenso arterial.

Sobre&eso e obesidade0 &rinci&ais causas Qedentarismo e excesso de ingesto calrica so as principais condi6es /ue levam - presente epidemia de excesso de peso e obesidade. Qomente **K dos americanos adultos cumprem a recomendao de se exercitar regularmente# cinco vezes por semana# por pelo menos >( minutos# com /ual/uer tipo de intensidade# e apenas 9+K realizam exerccios com o vigor necess"rio# tr8s vezes por semana# por pelo menos *( minutos. .erca de *+K informam no realizar nenhum exerccio durante as suas horas de lazer. Apenas +(K dos !ovens entre 9*0*9 anos realizam exerccios vigorosos# com regularidade# e 9'K so fisicamente inativos*. @o Urasil# a situao parece ser pior. 5ados do CUP3 de 9BB? indicam /ue apenas 7#BK dos adultos praticam exerccio fsico regular tr8s vezes por semana ;9(#:K de homens e +#*K de mulheres<# e cerca de 9B#*K se exercita uma vez por semana>. @as escolas# a educao fsica se resume# na maioria das vezes# a uma aula semanal. cuanto - /uesto do excesso de calorias# tem sido especulado /ue uma das raz6es do problema reside nas recomenda6es atuais de /ue a dieta saud"vel deve ter cerca de +(K de calorias em carboidratos# >(K em gorduras e *(K em protenas. A reduo das gorduras em favor dos carboidratos seria o principal fator respons"vel pela epidemia de sobrepeso e obesidade. .ontudo# alm de no existirem evid8ncias cientficas a esse favor# os fatos desmentem essa afirmativa. Ainda se ingere uma dieta com um percentual de gordura superior a >(K# pois a desobedi8ncia -s recomenda6es mdicas pelos coronarianos elevada# mesmo no contexto internacional# e ainda mais por a/ueles /ue se consideram sadios. Aor outro lado# a maioria dos cardiologistas refere falta de tempo na consulta para recomenda6es alimentares mais detalhadas e# para muitos# os pacientes /ue merecem tais recomenda6es so apenas a/ueles /ue tiveram um infarto do mioc"rdio:. A import1ncia do melhor acesso -s calorias evidente /uando se analisa a preval8ncia de subnutrio e obesidade em pases com diferentes graus de desenvolvimento econ2mico. Aelos dados da 4Q# nos pases mais pobres a preval8ncia de subnutrio ;C4. e 97< de :#BK contrasta com a de obesidade ;C4. a >(< de 9#:K# diferena /ue !" diminui marcadamente nos pases em desenvolvimento ;?#BK vs. '#:K<# para se inverter de modo crescente nas economias em transio ;*#'K vs. 97#9K<# como o Urasil# e nas economias desenvolvidas# de mercado ;9#?K vs. *(#'K<# a exemplo dos 3stados Fnidos9. Concluso crescimento econ2mico brasileiro# aliado a uma falta de educao alimentar /ue se estende -s escolas# e o sedentarismo# facilitado pelo progresso tecnolgico# tendem a agravar a epidemia de sobrepeso e obesidade# com reflexos importantes no aumento da morbi&mortalidade por doenas cr2nico degenerativas# principalmente as cardiovasculares. Acresa&se a isso a perspectiva de aumento na incid8ncia de diabete tipo * /ue# alm de representar importante fator de risco cardiovascular# constitui# nas classes sociais mais desassistidas# importante fator de incapacitao devido - elevada preval8ncia do p diabtico. G fundamental# portanto# /ue# durante sua formao# os profissionais de sa%de se!am preparados para este desafio do sculo /ue ora se inicia. Aorm# tambm necess"rio /ue estratgias governamentais e das sociedades profissionais permitam educar a populao 0 a comear pelas crianas e adolescentes 0 /uanto aos princpios de uma alimentao saud"vel combinados com atividade fsica regular.
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