MANUAL DE SEMIOLOGA P.U.C.

Indice de materias Prlogo Primera Edicin Prlogo Introduccin a la Semiologa La entrevista mdica y la relacin con el paciente Confeccin de una Ficha Clnica Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica La Historia Clnica Ejemplo de una Historia Clnica Examen fsico general Tcnicas para efectuar el Examen Fsico Posicin y decbito Marcha o deambulacin Facie y expresin de fisonoma Conciencia y estado psquico Constitucin y estado nutritivo Peso y talla Piel y anexos Sistema linftico Pulso arterial Respiracin Temperatura Presin arterial Examen fsico segmentario Examen de la cabeza Ojos Anatoma del ojo Estructuras extraoculares Movimiento de los ojos y estrabismo Campo Visual Fondo de Ojo Odos Nariz Boca Examen del cuello Examen del cuello Examen del torax Examen Pulmonar Anatoma y Fisiologa Pulmonar Tcnica del Examen Pulmonar Ruidos Auscultatorios Cuadro Resumen Examen pulmonar Examen del corazn Anatoma y fisiologa cardiaca Ruidos cardiacos normales Fases del ciclo cardiaco Pulso venoso yugular Tcnica del Examen cardaco Principales caractersticas de los ruidos cardiacos Ruidos cardacos anormales Cuadro Resumen Tutorial ruidos cardacos multimedia www.blaufuss.org/tutonline.html

Examen de mamas Examen del abdomen Anatoma Abdominal Tcnicas del Examen Abdominal Examen de la Vsceras Hernias Tacto Rectal Cuadro Resumen Examen de los genitales externos masculinos y prstata Genitales masculinos Examn msculo-Esqueltico Columna y articulaciones Exmenes complementarios Examen ginecolgico Examen neurolgico Anatoma Neurolgica Conciencia y examen mental Pares craneanos Examen motor: movimientos, fuerzas, tono muscular, reflejos, coordinacin Examen sensitivo Signos menngeos Cuadro Resumen Preguntas Examen Vascular Examen vascular Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico Principales sndromes clnicos Examenes de laboratorio Hemograma Perfil Bioqumico Examen de Orina Formulacin de una hiptesis diagnstica Glosario de trminos

Introduccin a la Semiologa.
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral). Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo. Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas. El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin: a) b) c) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca). Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral). Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).

El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas. Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables. En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables. Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean 4

familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico. Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista mdica.

La entrevista mdica y la relacin con el paciente

La forma cmo el mdico interacta con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interaccin.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista?

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio, e iluminacin. Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital, etctera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clnica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atencin de calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el mdico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre algo que lo aqueja. En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo se puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podra no ser posible detectar una ictericia conjuntival que est comenzando.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citacin de los enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas que vengan despus. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atencin que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Para hacerlo rendir al mximo, es muy importante saber llevar la conduccin de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando informacin que nada aporta al diagnstico, y saber en todo momento qu preguntar.

Conviene tener presente que mientras se efecta el examen fsico tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica que estn todava pendientes.

Actitud y preparacin profesional.

El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes en su persona.

La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo servir?

Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de "usted". Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud ms "paternalista", en otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, siempre debe existir una relacin de respeto por ambos lados. Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la legtima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolucin de la enfermedad no es buena, el paciente podra querer distanciarse del mdico y hasta adoptar una actitud de crtica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin embargo, aportan poca 6

informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuch". La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

Saber qu preguntar
Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de medicina, cuando est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habra que hacer y reas que revisar. Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse por esto. Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstruccin del coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica del hgado, etctera. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestacin. Como se puede ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden analizar ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista mdica resulta ms dirigida y rinde ms.

Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms que preguntar: "no es cierto que est con menos dolor?", convendra dejar abierta la respuesta: "desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. Adems, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, cundo hacerlo? en qu forma? Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen fsico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo ms definitivo en la ficha. Es adems el momento para escribir las recetas y rdenes para exmenes. 7

Qu dejar registrado en las fichas clnicas.

Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico debe mantener reserva con la informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.). Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades penales les corresponder a los magistrados.

Cmo presentar la informacin.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisin de las historias clnicas. Ojal el mal prestigio de la "letra de mdico", se pueda desterrar.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente ve que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etc. Adems, es una falta de respeto. La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada mdico debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus pacientes.

Cmo recoger la informacin.

La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente. Es necesario saber escuchar y saber formular preguntas. En clases se ensea un esquema que permite clasificar la informacin segn su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc. Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar por expectoracin, sensacin de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversacin sea fluida e hilvanada. 8

Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando el mdico est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automtica. En la medida que se logra experiencia, es factible desempearse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presin de trabajo, etc.). Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la informacin y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redaccin, la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentacin.

Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.

El examen fsico
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad que incluya un espacio o rincn adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer de un buen campo visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto, se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa interior. Se examina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor, una sabanilla puede ser muy til. Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor ms all de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas. En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro, especialmente en el invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

Esto acta en dos sentidos. Por un lado, est el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc. Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.). Esto es ms importante an en los hospitales donde existen grmenes de mayor virulencia.

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Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico, y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas. El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesin, "como un balde de agua fra". Hay formas y formas de entregar la informacin, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente. La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.

La despedida tambin es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se trat de una consulta, se acompaa al paciente y a su acompaante a la salida.

Confeccin de una ficha clnica

La Ficha Clnica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en cuya portada o cartula se identifica el nombre del paciente, su nmero de RUT (o el nmero de ficha clnica del hospital). Tambin es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina). Las secciones que se encuentran en la ficha clnica son las siguientes: A. En el caso de una hospitalizacin:

Anamnesis o historia clnica. Examen fsico (general y segmentario). Diagnsticos. Fundamentos de los diagnsticos y plan a seguir. Evoluciones diarias de la situacin del paciente. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada da). Exmenes efectuados con sus resultados. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.

B. En el caso de consultas o controles en la consulta: 11

Resumen del motivo de la consulta. Hallazgos positivos del examen fsico. Hiptesis diagnsticas. Resultado de exmenes. Indicaciones para la casa. C. Otra documentacin:

Hojas de estadstica del hospital. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.

En los siguientes captulos se presentar en forma detallada la confeccin de una anamnesis o historia clnica y la forma de efectuar un examen fsico completo, por ser los elementos ms esenciales de la semiologa. Estos son procedimientos que se efectan en cada consulta, tanto si el paciente est hospitalizado o es ambulatorio. Mediante la historia clnica y el examen fsico es posible llegar a conocer del punto de vista clnico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta informacin se plantean las hiptesis diagnsticas. Una vez planteados los diagnsticos ser necesario dejar el tratamiento correspondiente. Si no es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar exmenes para fundamentar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas que se han propuesto sobre la base de la clnica. Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con el paciente. Cuando los enfermos salen del hospital es muy importante efectuar la epicrisis o resumen de egreso en donde que se deja constancia en forma resumida de lo que ocurri durante la hospitalizacin.

Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.

Los sntomas son manifestaciones de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el paciente (ej., el dolor). Los signos, en cambio, son manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen fsico (ej., ictericia). Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos que existen a un tiempo y definen clnicamente un estado morboso determinado. Una enfermedad es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (ej., enfermedad reumtica). Un sndrome puede deberse a varias enfermedades (ej. sndrome anmico, que puede deberse a una anemia hipocroma, aplstica o hemoltica). 12

Un diagnstico es la identificacin de un cuadro clnico basado en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Los diagnsticos pueden plantearse a nivel de sndrome (ej. insuficiencia cardaca, sndrome ictrico), o de acuerdo a la enfermedad (ej. estenosis mitral, coledocolitiasis). En la historia clnica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en especial, se identifican los sntomas. En el examen fsico se identifican los signos clnicos de la enfermedad. En base a esta informacin se plantean las hiptesis diagnsticas. El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otros sntomas se relacionan, ayuda al desarrollo de la conversacin con el paciente de modo que resulte mejor hilvanada y, en la prctica, ms eficiente para captar la situacin. Si el paciente dice tener tos, se tratar de caracterizarla y se investigarn otras manifestaciones con las cuales frecuentemente se presenta: expectoracin, fiebre, disnea, etc. Si la molestia es dolor al orinar, se preguntar tambin sobre la frecuencia, la cantidad, horario, si ha tenido fiebre, etc. Indudablemente, mientras ms conocimientos se tiene respecto a la forma de presentarse las enfermedades, la asociacin de ideas resulta ms fcil, los interrogatorios son ms dirigidos, la informacin se obtiene en forma ms rpida, y todo el proceso es ms entretenido. Los alumnos no debieran sentirse agobiados por la gran cantidad de sntomas que deben investigar. De todos ellos, algunos son ms importantes y otros son menos relevantes. Es conveniente aprender a escoger bien las preguntar, investigar lo que es ms importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos sntomas y manifestaciones entre s, de modo de captar lo que al paciente le ocurre. Aunque cada sntoma puede tener un nombre tcnico que forma parte de la jerga mdica habitual, es necesario preguntarle a los pacientes en una forma que entiendan y despus, al momento de presentar la historia o escribirla en la ficha clnica, se usarn los nombres que correspondan. La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea ste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que situarse en el contexto de cada uno de ellos.

Identificacin de los sntomas.

Durante la conversacin con el paciente, se investigan los sntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar: a) qu es lo que siente. b) en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se trata de un dolor). c) cundo comenz el sntoma. d) cmo ha evolucionado. e) con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc. f) con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.

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Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms relevancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia). Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: a) dnde duele. b) cul es el carcter del dolor, o cmo duele. c) qu intensidad alcanza y cmo vara. d) hacia dnde se irradia. e) con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). f) cmo evoluciona en el tiempo. g) con qu otras manifestaciones se asocia. A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos puntos que se deben especificar al describir un dolor.

Carcter del dolor.

Algunos tipos de dolor son los siguientes: - Clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero). - Urente: como una quemadura (ej. dolor del herpes zster que afecta un dermtomo). - Dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incmodo. - Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho). - Pulstil: asociado al pulso arterial (ej. inflamacin de un dedo despus de un golpe). - Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigmino). - Pungitivo o de tipo punzante (ej. puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la inspiracin). - Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la tabes dorsal). - Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

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Intensidad del dolor.

Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etc. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ej. clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera. La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ej. en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo despus (ej. el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de unos meses o aos, reaparece).

Ejemplo de algunos dolores.

Un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes mellitus y ser fumador, que 4 horas antes comenz con un dolor precordial, opresivo, en relacin a esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8, en la escala del 1 al 10, y dur veinte a treinta minutos. Se irradiaba a la mandbula y el brazo izquierdo. Us una tableta de Isosorbide bajo la lengua y not algo de alivio. En los momentos de mayor dolor present diaforesis, disnea y sensacin de muerte inminente. Un clico intestinal: El paciente comi mariscos crudos la noche anterior y en la madrugada comenz a presentar dolor abdominal difuso, de carcter sordo, con exacerbaciones clicas, ms intensas en el hemiabdomen inferior. Posteriormente se agreg diarrea, fiebre hasta 38,9C y tuvo, en una oportunidad, vmitos alimenticios. Con una bolsa de agua caliente sobre el abdomen y unas gotas de un espasmoltico nota que se alivia. Un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de 26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, que tiende a abarcar la mitad del crneo, ya sea en un lado o en el otro, 15

incluyendo la regin periocular, que es de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las menstruaciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa especfica. Si la paciente duerme unas horas, el dolor se alivia o desaparece.

Sntomas.
Sntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardaco. La tos puede presentarse con distintas caractersticas.

ser ocasional persistente intensa seca o hmeda de predominio nocturno en relacin a ejercicios.

Cuando se asocia a expectoracin, sta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoracin hemoptoica). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca se habla de hemoptisis. La prdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante mucosidad o secrecin acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que est tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga posterior. La disnea es una sensacin de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado. Este sntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardaca en las noches, si despus de estar un rato acostado plano necesita rpidamente sentarse en la cama, porque as respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxstica nocturna (se reabsorben lquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con insuficiencia cardaca se caracteriza porque se presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico. Conviene precisar si aparece al caminar un nmero determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mnimos como ir al bao o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo. Un dolor en la regin precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relacin a esfuerzos fsicos y que se irradia a la mandbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a una angina o ngor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que angina es tambin un trmino que se usa para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos). Si el dolor se prolonga por ms de veinte minutos puede estar instalndose un infarto al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ngor inestable. Existen tambin otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamacin de una articulacin costoesternal (sndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo esofgico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afeccin de una vrtebra cuyo dolor se irradia hacia adelante. 16

El dolor de una inflamacin de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del trax (puntada de costado). Debe plantearse un diagnstico diferencial con un neumotrax de instalacin brusca, un problema de la parrilla costal (ej. fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zster (aunque es ms urente y se ubica segn la distribucin de los dermtomos). Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoracin, fiebre y dolor torcico; en insuficiencia cardaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de muerte inminente, diaforesis, disnea.

Sntomas relacionados con el Sistema digestivo.

Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la disfagia es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Disfagia lgica cuando la dificultad comienza con los lquidos y paulatinamente progresa a alimentos slidos, de mayor consistencia. Disfagia ilgica cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con lquidos y otras con slidos. Tambin la dificultad para tragar puede ser alta, a nivel de la orofarnge, seguramente por un problema de coordinacin muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis esofgica. El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuacin se presentan algunos ejemplos presentados a modo de orientacin en forma muy escueta. En la regin del epigastrio puede presentarse un ardor o acidez que sube por la regin retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofgico. Tambin se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos que el estmago est vaco y que se calma al ingerir alimentos, y puede representar la manifestacin de una lcera pptica. Si el dolor es en la regin del hipocondrio derecho y aparece despus de ingerir alimentos grasos o frituras,puede deberse a una colelitiasis. Un dolor periumbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece despus de una transgresin alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podra ser por una pancreatitis aguda. Un dolor abdominal que se presenta en personas mayores despus de las comidas, a tal punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podra deberse a una estenosis de una arteria como la mesentrica superior. Un dolor que parte en la regin del epigastrio y migra hacia la fosa ilaca derecha puede ser una apendicitis aguda. En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilaca izquierda, y afecta una persona mayor, podra ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea, frecuentemente presentan clicos intestinales. Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el hemiabdomen inferior debidos a problemas ginecolgicos de distinta naturaleza. Por ltimo, personas con trastornos funcionales del colon pueden tener dolores difciles de caracterizar, que cambian de ubicacin, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensacin de distensin abdominal o de estar con meteorismo.

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La anorexia es la falta de apetito. Las nuseas o el asco son los deseos de vomitar; los vmitos son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Cuando se analiza el contenido de los vmitos, pueden ser:

alimenticios, si contienen alimentos. biliosos, cuando son amarillentos por su contenido en bilis. porrceos, cuando son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de bstruccin intestinal. fecalodeos, si impresionan tener material fecal. hematemesis. Si el vmito es hemtico, Debe diferenciarse la hematemesis, que es la eliminacin de material hemtico proveniente del estmago y que se elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminacin de expectoracin hemtica con la tos.

Respecto a la evacuacin intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. Normalmente es diaria o cada dos das. Si es menos frecuente se trata de una constipacin o estreimiento; en el lenguaje corriente se habla de estitiquez. Para hablar con el paciente sobre estos aspectos, segn de quien se trate, se le pregunta respecto a su evacuacin intestinal, hacer caca, hacer del cuerpo y muchas veces se usa el trmino obrar. Es importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones.: Si son lquidas, se trata de diarrea. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca.

disentera es Un cuadro de diarrea con mucosidades y sangre. deposicin lientrica hay presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines, constituye una; en esto no se incluye la presencia de fibras como hollejos, que son normales de ver. deposicin esteatorreica. Hay presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que da un aspecto ms brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa. hamatoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja es la presencia de sangre roja (depende de si se conoce de dnde viene el sangramiento). Se debe diferenciar de una deposicin negra como alquitrn, de olor ms penetrante y fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa, que se llama melena y que representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte ms arriba del ngulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un sangramiento alto, pero con un trnsito intestinal muy acelerado, podra dar una deposicin con sangre fresca. Al contrario, un sangramiento de la parte final del leon, con trnsito lento por el colon, puede dar una deposicin ms oscura. Tambin puede dar una deposicin ms oscura la ingestin de medicamentos como preparados con fierro.

La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar.

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Sntomas relacionados con el Sistema Nefrourolgico

La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la prstata, es una disuria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria dolorosa. El orinar en forma frecuente es una poliaqiuria, y orinar en gran cantidad en las 24 horas -sobre 2.500 ml-, se llama poliuria. Si el paciente orina ms cantidad en la noche que en el da, tendra una nicturia. El dolor de un clico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente, sin poder encontrar una posicin que lo alivie, y con frecuencia puede acompaarse de nuseas y vmitos. Cuando la orina sale teida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve fijarse en el color (como agua de carne) y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los glbulos rojos decantan en el fondo. Tambin puede dar una orina ms oscura una hemoglobinuria por una hemlisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque est ms concentrada. La coluria es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratando de formar espuma, sta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras en que la espuma es blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser ms espumosa. Si existe una infeccin urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor ms fuerte. Tambin una mayor cantidad de cristales puede dar unaspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se deja reposar.

Sntomas relacionados con el Ssitema Nervioso.

Una de las consultas ms frecuentes es la cefalea. Algunas caractersticas pueden servir para diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea; cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en la regin occipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensin endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acompaar de vmitos explosivos. Si la persona nota que est mareada y todo gira a su alrededor, se trata de un vrtigo. El trmino mareo puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar como flotando en el aire, tender a desviarse a un lado, etc. Es tambin la sensacin que tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los odos pueden corresponder a tinnitus o acfenos. La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopia es cuando se ve doble; es ms frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. Una amaurosis es una ceguera sin una lesin aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio ptico o la corteza visual. La sensacin de hormigueo o adormecimiento corresponde a parestesias.

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Sntomas Generales
La Fiebre es necesaria caracterizarla adecuadamente: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, qu temperaturas se alcanzan, qu sntomas se presentan. El sndrome febril involucra, adems de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. La prdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde cundo que se ha registrado, de qu magnitud es, y qu otras manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabtico que est descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata de un sndrome de malabsorcin se presentar diarrea y posiblemente esteatorrea y lientera. En un hipertiroidismo puede haber polidefecacin, intolerancia al calor y nerviosismo. Adems de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso: cnceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc. Otro sntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas. Esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino que servir como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquecia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.

Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma? 2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor? 3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna? 4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar? 5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz? 6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja? 7. Qu tipos de disuria se describen? 8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen? 9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca? 10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

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Historia Clnica y Examen Fsico:

(orden a seguir para presentar la informacin) Identificacin del paciente. Motivo de consulta (Problema principal). Anamnesis prxima (Enfermedad Actual). Antecedentes:

a) Mrbidos (mdicos y quirrgicos). b) Ginecoobsttricos en mujeres. c) Hbitos. d) Medicamentos. e) Alergias. f) Antecedentes sociales y personales. g) Antecedentes familiares. h) Inmunizaciones. Breve revisin por sistemas. Examen Fsico General. 1. Posicin y decbito. 2. Marcha o deambulacin. 3. Facie y expresin de fisonoma. 4. Conciencia y estado psquico. 5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. 6. Piel y anexos. 7. Sistema linftico. 8. Pulso arterial. 9. Respiracin. 10. Temperatura. 11. Presin arterial. Examen Fsico Segmentario. Cabeza. Cuello. Trax. - Mamas. - Pulmones. - Corazn Abdomen y regiones inguinales. - Hgado. - Bazo. - Riones. 21

Genitales externos. Columna y Extremidades. Exmenes especficos: 1) Tacto rectal y de prstata. 2) Ginecolgico. Examen neurolgico. 1) Conciencia y examen mental. 2) Nervios craneales I. Nervio olfativo. II. Nervio ptico y fondo de ojo. III. Nervio motor ocular comn. IV. Nervio troclear o pattico. V. Nervio trigmino. VI. Nervio abducente o motor ocular externo. VII. Nervio facial. VIII. Nervio auditivo. IX. Nervio glosofarngeo. X. Nervio vago. XI. Nervio espinal accesorio. XII. Nervio hipogloso. 3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin). 4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de distintos estmulos). 5) Signos de irritacin menngea. Hiptesis diagnsticas.

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Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.

Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los ltimos 10 aos, controlada con rgimen e hipoglicemiantes orales. En los ltimos 4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Adems presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los ltimos 3 das present diarrea y el da anterior a la hospitalizacin tuvo una lipotimia. No ha tenido vmitos, fiebre, ni dolores.

Antecedentes.
a) Mrbidos: - Diabetes Mellitus del adulto. Habra comenzado 10 aos antes. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. - Hipertensin arterial de 6 a 8 aos de evolucin. - Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicacin intermitente. - Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades. - Posible infarto agudo al miocardio, que no habra dado sntomas y que se descubri a raz de alteraciones en el electrocardiograma. - La paciente tiene exmenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipdico normal y unas pruebas tirodeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL. b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos; tuvo 2 hijos de trmino; uno de ellos pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) c) Hbitos: - Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs. - Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos - Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida). - Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida). - Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la maana y otra en la noche) - Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo. 23

e) Alergias. Dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: Su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazn. No recuerda familiares con cncer. h) Inmunizaciones: cada ao se coloca la vacuna antigripal en el otoo. Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra normal cada 2 a 3 das. (Nota: aunque se efectan mltiples preguntas, se anotan slo los hallazgos importantes. En el caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revis en forma dirigida si tena sntomas de infeccin urinaria o de insuficiencia coronaria. En esta seccin no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la anamnesis).

Comentario:
Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero slo se dejan registrados los datos importantes. Seguramente el mdico hizo una gran cantidad de preguntas, pero al final hizo una seleccin de lo que consider que deba quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminan por distraer. Como los alumnos al principio se deben familiarizar con el mtodo y no estn en condiciones de agrupar adecuadamente los distintos sntomas, los tutores les deben exigir un desarrollo lo ms completo posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que, aunque investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le est ocurriendo. Una buena historia clnica debe seguir el orden que se ha enseado, contener la informacin que se considera importante, debe ser fcil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible). Mientras ms conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clnicas es posible efectuar, e incluso, en menor tiempo.

Qu planteamientos se pueden efectuar de la historia clnica que se present?

Se trata de una mujer de 69 aos, que tendra los siguientes problemas: - Es portadora de una diabetes mellitus de larga evolucin y que en el ltimo tiempo ha estado mal controlada. - Es hipertensa. - Posible cardiopata coronaria y claudicacin intermitente (influido por edad, diabetes, tabaquismo, hipertensin arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios y dislipidemia). - Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unos meses antes tena pruebas tirodeas alteradas y ha presentado baja de peso, sudoracin, alteraciones del trnsito intestinal. 24

- En el examen fsico ser necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener relacin con su diabetes mellitus, su hipertensin arterial, el estado de sus arterias y el posible hipertiroidismo. De esta forma es importante fijarse en la presin arterial, los pulsos perifricos, la visin, el fondo de ojo, la palpacin de la glndula tiroides, la funcin del corazn, el estado de los pies, etc. Nota: si se desconoce algn trmino empleado, se recomienda ver el Glosario de Trminos, al final de estos Apuntes.

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Examen fsico general Tcnicas para efectuar el Examen Fsico

1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Habitualmente cuando est acostada se habla de decbito. Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales. Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda. Decbito lateral activo, si est sobre un costado. Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso. Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y pronacin; la pierna, a su vez, permanece en extensin. Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor. Posicin genupectoral: el paciente se hinca de rodillas y se inclina hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una plegaria mahometana. En la prctica no se ve. Un equivalente a esta postura es la posicin de Blechmann, en la que el paciente est sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos. Se podra ver en alguna pericarditis aguda. Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores. Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas en flexin y sus muslos en flexin y abduccin. Facilita el examen ginecolgico. 26

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos en los que se nota coordinacin y armona, y la persona se desplaza a voluntad, habitualmente siguiendo una lnea sin mayores desviaciones. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. A continuacin se presentan algunos ejemplos:

Marcha atxica o tabtica : Se caracteriza por ser inestable, con base de sustentacin amplia, con una coordinacin alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con sndrome cerebeloso y tabes dorsal. Marcha cerebelosa : Es un deambular vacilante, con una base de sustentacin amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con sndrome cerebeloso. Marcha de pacientes con polineuritis (marcha equina o "steppage") : Debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por parlisis de los msculos peroneos, la persona debe levantar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie. Apoya primero el metatarso y luego el resto de la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). Se reconoce en pacientes con polineuritis. Marcha espstica : Las piernas estn juntas y rgidas debido a la hipertona producida por el sndrome piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Marcha del hemipljico : La extremidad inferior del lado pljico se mueve haciendo un semicrculo, arrastrando el borde externo y la punta del pie. El brazo ipsilateral se encuentra en contacto con el tronco; el antebrazo y la mano por delante, estn en semiflexin y pronacin respectivamente. Marcha parkinsoniana : Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson

3. Facies y expresin fisonmica

Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

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Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe. Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tirodea. Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestaean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes. Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

Ms ejemplos, en archivo de fotos relacionadas con facies.

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4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. La evaluacin del estado mental comprende:

1. Nivel de conciencia
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.

Niveles de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. 29

Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.

2. Lenguaje
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin. Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar. Otros parmetros relacionados con el lenguaje son: Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj). Capacidad de leer un prrafo. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).

3. Memoria
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el 30

da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria).

Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

4. Funciones cognitivas superiores

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluarlo, se debe preguntar sobre: Parecidos (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). Diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). Sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

operaciones matemticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad). inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 18 ...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 93 86 79...). deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revs o al derecho. Al deletrear hacia atrs las palabras, se refuerza el examen de las series invertidas.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (ej.: en cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

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5. Estructuracin del pensamiento y percepciones.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6. Estado anmico y personalidad

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos es muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

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MINIMENTAL ABREVIADO BIENMALMes............Da mes......Ao............Da 1-. Por favor dgame la fecha de Semana.TOTAL hoy Sondee el mes, el da del mes, ao y da de la semana.Anote un punto por cada respuesta correcta . 2-. Ahora le voy a CORRECTANO SABErbol...Mesa...Avin...TOTALNmero de nombrartres repeticiones........................... objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recxuerde los objetos porque se lo voy a nombrar ms adelante. Tiene alguna pregunta que hacerme? Explique bien para que el entrevistado entienda la tarea. Lea bien los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente una palabra cada 2 segundos. Se anota un punto por cada objeto recordado en el primer intentoSi APRA algn objeto, la respuesta no es correcta, reptalos todos hasta que el entrevistado se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el nmero de repeticiones que debi hacer. 33

3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita de atrs para adelante:1 3 5 7 9 Anota la respuesta (el nmero), en el espacio correspondiente.La puntuacin es el nmero de dgitos en el orden correcto: ej.: 9 7 5 3 1 = 5 puntos 4. Le voy a dar un papel; tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos y colqueselo entre las piernas: Anote un punto por cada palabra que recuerde.No importa en orden 5. hace un momento le le una serie de 3 palabras y usted repiti las que record. Por favor, dgame ahora cuales recuerda. Anote un punto por cada palabra que recuerde.No importa en orden 6. Por favor copie este dibujo: Mustrele al paciente el dibujo. La accin est correcta si las figuras no se cruzan ms de la mitad. Contabilice un punto si ests correcto.

Respuesta entrevistadoRespuesta correctaN dgitos en el orden correcto TOTAL

Toma papel con la mano derecha.............Dobla por la mitad con ambas manos......Coloca sobre las piernas............................Ninguna accin...........................................Ninguna accin...........................................TOTAL

CORRECTOINCORRECTONRrbolMesaAvin

CORRECTOINCORRECTONRTOTAL

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Sume lo puntos anotados en los totales de las pregunta 1 a 6

Suma Total =El Puntaje mximo obtenido es de 19 puntosNormal = _> 14 Alterado = <_ 13

Definiciones incorporadas al glosario de trminos:

Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsin, confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia, fobia, ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin, obsesin, parafasia, perseveracin, psicosis, sentimientos de despersonalizacin, sopor.

Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental? 2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? 3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial? 4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan? 5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?

5-. Constitucin y estado nutritivo.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre ellas se distingue:

Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin vigorosa. Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas. Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se observa el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.). Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. Otras mediciones miden algunos pliegues subcutneos con lo que se determina la cantidad de grasa corporal. De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:

Peso "ideal" para la talla (en adultos): Existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona respecto a su talla, basadas en estudios que mostraron la asociacin con mejor sobrevida. 35

Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su peso "real". Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso "ideal". Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso "ideal". El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).

Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso [Kg] / (Talla [mt])2 Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos: IMC 20 25 25 28 Sobre 28 Sobre 40 Bajo 20 Estado Normal Sobrepeso Obeso Obeso mrbido Delgado

Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona para no superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera como el lmite de lo normal. Se mide la talla, se eleva al cuadrado y el resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en kilos considerado normal para una talla de 1,7 m).

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Tabla de Peso Ideal Adultos

Mujer Altura Contextura Hombre Altura Contextura

Chica Mediana Grande 1,42 41,0-44,0 43,0-48,0 47,0-53,0 1,43 42,3-45,3 44,3-49,3 48,3-55,3 1,44 42,0-45,0 44,0-49,0 48,0-55,0 1,45 42,3-45,3 44,3-49,3 48,3-55,3 1,46 42,6-45,6 44,6-49,6 48,6-55,6 1,47 43,0-47,0 45,0-51,0 49,0-56,0 1,48 43,3-47,3 45,3-51,3 49,3-56,3 1,49 43,6-47,6 45,6-51,6 49,6-56,6 1,50 44,0-48,0 47,0-53,0

Chica Mediana Grande 1,55 50,0-54,0 53,0-58,0 56,0-63,0 1,56 50,3-54,3 54,3-60,3 58,3-63,3 1,57 52,0-55,0 54,0-60,0 58,0-65,0 1,58 52,3-55,3 54,3-60,3 58,3-65,3 1,59 52,6-55,6 54,6-60,6 58,6-65,6 1,60 53,0-56,0 56,0-61,0 59,0-66,0 1,61 53,5-56,5 56,5-61,5 59,5-66,5 1,62 54,0-60,0 57,0-62,0 61,0-68,0 1,63 54,3-60,3 57,3-62,3 61,3-68,3 1,64 37

50,0-58,0 1,51 45,0-48,5 47,5-53,5 51,0-58,5 1,52 46,0-49,0 48,0-54,0 52,0-59,0 1,53 46,3-49,3 48,3-54,3 52,3-59,3 1,54 46,7-49,7 48,7-54,7 52,7-60,7 1,55 47,0-51,0 49,0-55,0 53,0-60,0 1,56 47,5-52,0 50,0-57,5 53,5-63,0 1,57 48,0-53,0 51,0-57,0 54,0-62,0 1,58 48,7-53,3 51,7-58,3 54,7-62,7 1,59 49,4-53,7 52,4-58,7 55,3-63,4 1,60 50,0-54,0 53,0-58,0 56,0-64,0 1,61 50,5-54,5 53,5-59,7 57,0-65,0 1,62 51,0-55,0 54,061,0

54,6-60,6 57,3-62,6 61,6-68,6 1,65 56,0-60,0 58,0-64,0 62,0-70,0 1,66 56,5-60,5 59,0-65,0 63,0-71,0 1,67 57,0-61,0 60,0-66,0 64,0-72,0 1,68 57,7-61,7 60,7-66,7 64,7-72,7 1,69 58,4-62,4 61,4-67,4 65,4-73,4 1,70 59,0-63,0 62,0-68,0 66,0-74,0 1,71 60,0-64,0 63,0-69,0 67,0-75,0 1,72 61,0-65,0 64,0-70,0 68,0-76,0 1,73 61,7-65,7 64,3-70,7 68,3-76,7 1,74 62,4-66,3 64,7-71,3 68,7-77,4 1,75 63,0-67,0 65,072,0 69,0-78,0 1,76 38

58,0-66,0 1,63 51,7-55,7 54,7-61,7 58,7-66,7 1,64 52,4-56,4 55,4-62,4 59,4-67,4 1,65 53,0-57,0 56,0-63,0 60,0-68,0 1,66 54,0-60,5 56,5-64,5 61,0-68,5 1,67 55,0-60,0 57,0-64,0 62,0-69,0 1,6855,7-60,3 57,7-64,7 62,3-69,7 1,69 56,4-60,7 58,3-65,3 62,7-70,3 1,70 57,0-61,0 59,0-66,0 63,0-71,0 1,71 57,5-62,0 60,0-67,0 64,0-72,0 1,72 58,0-63,0 61,0-68,0 65,0-73,0 1,73 58,7-63,7 61,7-68,7 65,7-74,0 1,74 59,3-64,3 62,3-69,3 66,3-75,0

63,5-68,0 65,7-73,0 70,0-79,0 1,77 64,0-69,0 67,0-74,0 71,0-80,0 1,78 64,7-69,7 67,7-74,7 71,7-81,0 1,79 65,4-70,4 68,4-75,4 72,4-82,0 1,80 66,0-71,0 69,0-76,0 73,0-83,0 1,81 67,0-72,0 70,0-77,0 75,0-84,0 1,82 68,0-73,0 71,078,0 77,0-85,0 1,83 68,7-73,7 71,7-78,7 77,3-85,7 1,84 69,4-74,4 72,4-79,4 77,7-86,4 1,85 70,0-75,0 73,0-81,0 78,0-87,0 1,86 71,0-76,0 74,0-82,0 79,0-88,0 1,87 72,0-77,0 75,0-83,0 80,0-89,0 1,88 39

1,75 60,0-65,0 63,0-70,0 67,0-76,0 1,76 61,0-66,0 64,0-71,0 68,5-77,0 1,77 62,0-67,0 65,0-72,0 70,0-78,0

72,3-77,3 75,7-83,7 80,7-90,0 1,89 72,7-77,7 76,4-84,4 81,4-91,0 1,90 73,0-78,0 77,0-85,0 82,0-92,0

Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corporal

Preguntas:
1. Cmo usa las tablas de peso/talla en adultos? 2. Cmo calcula el ndice de masa corporal? 3. Cmo calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona, basndose en el ndice de masa corporal? 4. Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?

Piel y anexos de la piel

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos: a. b. c. d. e. f. Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de la piel: pelos y uas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente: a. Color. La coloracin de la piel depende de varias caractersticas. i. La cantidad de pigmento melnico (melanina): la cantidad de este pigmento depende de la raza, la herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico, como en el albinismo (trastorno gentico que afecta todo el cuerpo), o el vitiligo, (zonas despigmentadas de la piel que se presentan en el curso de la vida). Las cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.

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ii.

Aspectos que tienen relacin con la perfusin sangunea y el grosor de la piel: Riqueza de capilares sanguneos. perfusin tisular. cantidad de hemoglobina. oxigenacin de la hemoglobina. grosor de la piel. Segn esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, plido, ciantico. Esto se notar mejor en personas de raza blanca (caucsicos). Una buena perfusin tisular junto a niveles adecuados de glbulos rojos oxigenados, produce una coloracin rosada. Si existe anemia, se aprecia palidez, especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de las manos, lechos subungueales. En poliglobulias (gran cantidad de glbulos rojos) existe un aspecto rubicundo generalizado (el paciente se ve muy sonrosado). Cianosis: se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, el color violceo se aprecia en las mucosas, los labios, la lengua, los lechos ungueales. Si se trata de una cianosis perifrica, por vasoconstriccin (por ejemplo en un ambiente muy fro), las mucosas estn rosadas, pero se puede apreciar el color violceo en las orejas, los labios y las manos. En estados de shock (colapso circulatorio), con vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz. i. Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. Bilirrubina: El aumento en el suero sobre los 2 mg/dL produce ictericia. Esta determina un color amarillento en la piel y las mucosas, y uno de los lugares donde primero se nota es en la esclera de los ojos. El examen conviene efectuarlo, de preferencia, con luz natural.
o

Carotenos: Su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa, a veces, en bebs que reciben mucha agua de zanahoria con las mamaderas.

i.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades: . Hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).

o o o

Insuficiencia suprarrenal (Enfermedad de Addison). Cirrosis heptica. Insuficiencia renal crnica.

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i.

ii.

Hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: Por efecto de roces (p.ej.: en el cuello), y traumatismos repetidos. Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren, en las zonas ms expuestas al calor, una pigmentacin reticulada. Cambios localizados de coloracin. Por ejemplo, un eritema de las mejillas se puede ver en distintas condiciones: cloasma gravdico: puede afectar las mejillas, pero tambin la frente y el resto de la cara. Se ve en relacin al embarazo o la ingesta de medicamentos con estrgenos. "Mariposa lpica" de pacientes con lupus eritematoso sistmico. "Chapas mitrlicas" de pacientes con estenosis mitral cerrada. Roscea, afeccin de la piel que tambin afecta la nariz.

o o o

A. HUMEDAD Y UNTUOSIDAD. a. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. b. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas. B. TURGOR Y ELASTICIDAD. a. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (ej.: en el antebrazo o en el rea bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas. b. Elasticidad. Se refleja por la rapidez en que un desaparece un pliegue efectuado con los dedos, al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. En los ancianos habitualmente est disminuida. C. TEMPERATURA. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado.
o o

Cambios que afectan a todo el organismo : temperatura aumentada (ej.: fiebre) o disminuida (ej.: hipotermia). Cambios que afectan en forma localizada: temperatura aumentada (ej.: celulitis, procesos inflamatorios) o disminuida (ej.: isquemia de una extremidad, vasoconstriccin intensa).

A. LESIONES CUTNEAS. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes: 1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas, etc.). 2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez. 3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: a. nicas o mltiples b. simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos por igual). c. Localizadas (slo en un sector) o generalizadas (que afectan todo el cuerpo). 42

d. de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen) o centrfuga (predominan en las extremidades) e. ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos) f. su distribucin en el cuerpo (ej: siguiendo un dermtomo como ocurre en el herpes zster). 1. Confluencia de las lesiones (ej.: si varias mculas confluyen, dando un aspecto "cartogrfico", tal como ocurre en el exantema morbiliforme de un sarampin). 2. Sntomas asociados (ej.: si las lesiones se asocian a dolor, prurito, sensacin de quemazn). 3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: con relacin a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos). 4. Condiciones sociales: en ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, a tenido contacto con personas con lesiones similares, si tiene animales, qu actividad o trabajo desarrolla, etc. Las lesiones cutneas pueden ser elementales, si es la primera manifestacin (ej.: ppulas, vesculas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesin que apareci primero (ej.: costras, cicatrices). Si las lesiones se presentan en forma difusa en la piel del cuerpo dan lugar a un exantema, y cuando comprometen las mucosas, se denomina enantema. Para ir familiarizndose con lesiones de distintas enfermedades se presentan algunos ejemplos:

Sarampin: exantema morbiliforme (mculas que confluyen dando un aspecto cartogrfico), de distribucin centrpeta. Herpes zoster: vesculas que se encuentran en la distribucin de un dermtomo (ej.: nervio intercostal o rama del nervio trigmino). Varicela (la conocida "peste cristal"): vesculas que comprometen en forma difusa todo el cuerpo.

A continuacin se describen distintas lesiones que es posible encontrar: (REVISAR ATLAS) Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la perfusin. Al aplicar presin, la lesin tiende a blanquearse Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin o de la consistencia. El color depender del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, caf-negruzca, azul). Puede originarse por depsito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatacin, dficit de melanina (p.ej.: vitiligo). Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa. Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una ppula, pero mayor de 1 cm. Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna.

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Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones. Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico Pstula. Es una vescula con material purulento Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin propiamente tal o el resultado de la confluencia de otras lesiones (ej.: mculas). Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos). Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide (B) a una cicatriz hipertrfica Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias. Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales. Al presionar, se interrumpe su irrigacin, y luego reaparece al soltar Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler. Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (p.ej.: debido a un golpe con ltigo). Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico.

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A. Anexo de la Piel: Pelos y Uas Pelos

La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad. El vello corporal aparece en la pubertad para ambos sexos. En hombres, en general se distribuye ms ampliamente que en la mujer. Aparece el vello facial, pectoral, en el dorso y extremidades. A nivel del pubis, adopta una forma romboide a diferencia de la mujer que es de distribucin triangular. La cada del vello corporal puede deberse a motivos naturales como lo es la senilidad en ambos sexos. En el hombre, por caractersticas genticas se pierde en mayor medida el cabello, en las regiones fronto-parietales y en el occipucio (calvicie). Existe tambin cada temporal del pelo (alopecia); sta puede deberse a estados emocionales, enfermedades o medicamentos (ej. stress, tia, quimioterapia, radioterapia). En hombres con cirrosis heptica es frecuente ver una disminucin o prdida del vello corporal y el vello pubiano adquiere una distribucin ginecoide (triangular). El aumento del vello en la mujer, especialmente con una distribucin androide (bigote, barba, pecho, espalda), se llama hirsutismo (ej.: sndrome de Cushing, tumores suprarenales).

Uas
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. A travs de su examen, puede encontrarse diversos signos que son importantes en clnica. Se debe tener presente cambios en la coloracin, morfologa y perfusin del lecho ungueal. Dedo hipocrtico o en palillo de tambor Hay una curvatura exagerada de la ua ("ua en vidrio de reloj") y un engrosamiento de la falange distal de los dedos. Este signo se puede ver en cuadros cianticos (cardiopatas congnitas), cncer pulmonar, bronquiectasias, endocarditis bacterianas, cirrosis heptica. Coiloniquia o ua en cuchara Es una concavidad de la ua. Se puede encontrar en algunos casos de anemia ferropriva (poco frecuente de ver). Psoriasis En algunos casos de ve la placa ungueal con pequeas depresiones, como picotazos. Uas con lnea de Beau En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella. Anemia Se puede observar palidez del lecho ungueal. Cianosis Coloracin azulada del lecho ungueal debido a un aumento de la hemoglobina no oxigenada.

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Insuficiencia renal crnica Hay una decoloracin de la porcin distal de la ua, palidez en la porcin proximal, y pigmentacin de la piel en la base de la ua.

Sistema linftico
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica. Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino). Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales). cuello (submandibulares, cervicales, supraclaviculares). axilas regiones inguinales

En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo). Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales). A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:

en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa) retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros. occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos; la rubola tiene alguna preferencia por comprometer estos ganglios. submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores del piso de la boca. cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso por una tuberculosis (escrfula), enfermedad de Hodgkin, infecciones virales (mononucleosis infecciosa o por citomegalovirus, VIH, sarampin, etc).

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supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, enfermedad de Hodgkin, metstasis de cncer de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico: signo de Troisier). axila: metstasis de cncer de mama, infecciones locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas), metstasis de un melanoma en el brazo, infecciones de alguna parte de la extremidad superior. regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:

infecciones virales: como mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en cadenas cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares. Por ejemplo, la rubola afecta los ganglios cervicales y occipitales. enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y supraclaviculares. escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello. cncer de mama: da metstasis axilares. Melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en la axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia.

Adems de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc. Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas: 1. Regiones comprometidas 2. Tamao y nmero 3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda. 4. Sensibilidad a la palpacin 5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios ganglios). 6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos. 7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos) 8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin. Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula

Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico? 2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas? 3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico? 47

4. Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola? 5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?

Pulso arterial
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica. El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes: Pulso carotdeo. Sobre el recorrido de las arterias carotdeas, medial al borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. (No conviene presionar mucho ni masajear en personas mayores por el riesgo de desprender placas de ateroma) Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del msculo pectoral mayor. Pulso braquial. Tambin llamado, humeral, se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial Pulso radial Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del msculo flexor radial del carpo y apfisis estiloide del radio Pulso femoral Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial Pulso poplteo Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decbito prono o dorsal (en este caso conviene flectar un poco la rodilla). Puede convenir efectuar una palpacin bimanual. Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso Pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra servir. Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos: 48

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase descendente). La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). La frecuencia de los latidos. Normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Taquicardia sobre los 90 lpm: Bradicardia. bajo los 60 lpm La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin. Tipos de pulsos arteriales: Pulso bigeminado: Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente corresponde a un extrasstole). Se encuentra en intoxicaciones por digital. Pulso cler o en martillo de agua: Es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, palpando con todos los dedos, con lo que el pulso se hace an ms notorio ("martillo de agua"). Pulso dcroto: Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifodea pero es casi imposible de palpar Pulso filiforme: Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). Arritmia completa: Pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular. Arritmia respiratoria: Consiste en un aumento de la frecuencia cardaca durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno normal Pulso paradjico: Corresponde a una disminucin acentuada de la presin sistlica durante la inspiracin (ms de 10 mm Hg o sobre 10% de la presin sistlica inicial). Se puede registrar por palpacin o usando un esfigmomanmetro. Corresponde a la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin. Se ve en tamponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, enfisema importante, embolas pulmonares masivas. 49

Conviene destacar que en estas situaciones, las venas yugulares se ingurgitan, a diferencia de lo que en condiciones normales ocurre (que es que se colapsen). Pulso parvus et tardus: Lo de "parvus" se refiere a que es de poca amplitud, y "tardus", que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente: No se palpan Se palpan disminuidos Se palpan normales Se palpan aumentados Se palpan muy aumentados 0 + ++ +++ ++++

P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio P. ++ ++ ++ ++ ++ ++ Derecha ++ ++ ++ ++ + Izquierda ++

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula artica del corazn. En la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. 50

Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).

Preguntas.
1. 2. 3. 4. 5. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? Qu caractersticas tiene el pulso cler? Qu caractersticas tiene el pulso parvus y tardus y en qu enfermedad se encuentra? A qu se le llama arritmia completa y cul es la alteracin que con ms frecuencia la produce?

9. Respiracin
En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin. Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin inspiracin:espiracin = 5:6).

Frecuencia respiratoria:

Frecuencia respiratoria normal (en adultos): 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recin nacidos y nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos. Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos). Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Respiracin normal: En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los msculos intercostales. Puede darse una respiracin de predominio costo-abdominal (que es lo ms frecuente), costal (como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el trax por dolor). Si el paciente est acostado, al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se vuelve ms prominente (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la regin alta del abdomen). Respiracin paradjica: Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular, en la que el diafragma no se est contrayendo. El paciente respira ayudado por la musculatura intercostal y los msculos accesorios. En la inspiracin se genera una presin negativa dentro del trax, que arrastra el diafragma hacia arriba. Como consecuencia, el abdomen en vez de expandirse, se deprime (colocar mano sobre el abdomen). Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (ej.: crisis asmtica o limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se efecta con un esfuerzo muscular para expeler el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuflado.

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Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea) la inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de los espacios supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor). Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos:

cianosis en los labios o en la lengua hipocratismo digital o acropaquia (dedos en palillo de tambor) aleteo nasal (ej.: en nios con insuficiencia respiratoria) si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas: Hiperpnea o hiperventilacin: Se caracteriza porque la amplitud y frecuencia estn aumentadas. Respiracin de Kussmaul: Es una respiracin de mayor amplitud. Se observa en acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada). Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, Respiracin de Cheyne-Stokes.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos? Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes? Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria? Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa? A qu se llama cornaje o estridor? En qu casos se observa una espiracin prolongada?

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10. Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C). Ubicacin Boca Axila Ingle Recto Temperatura Normal Hasta 37,3 C 36,2 C 37,0 C Hasta 37 C Hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los valores normales en cada ubicacin, se considera fiebre. Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis???). El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termmetro para hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, segn sea el caso. Se deber dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados Fahrenheit (F). En estos casos, 37C corresponden a 98,6F.

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Frmula para cambiar de C a F: F = (C x 9/5) + 32 Frmula para cambiar de F a C: C = (F 32) x 5/9.

Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado de secarla y que la punta del termmetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medicin no sea exacta. En la boca, la punta del termmetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro confiable vara entre 3 y 8 minutos. Se considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5C. Hipotermia: cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0C; Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C. Un sndrome febril es un conjunto de sntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico destaca una temperatura elevada, la piel ms caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente. Las causas de fiebre son:

Infecciones (causa ms frecuente de fiebre) Algunos cnceres (ej.: linfomas, hipernefromas). Enfermedades inmunolgicas o alrgicas (ej.: fiebre por drogas). Enfermedades del mesnquima (ej.: lupus eritematoso, vasculitis).

Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Hoy en da, es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y los mismos tratamientos. Entre las variantes que se han descrito Curva hctica o sptica: se caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos.

Fiebre de origen desconocido: cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa. 54

Estas situaciones obligan a considerar ms posibilidades diagnsticas incorporando algunas que caractersticamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a grmenes difciles de aislar. Fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.

Preguntas.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca? Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril? Qu es una fiebre hctica? Qu es una fiebre facticia? Qu se considera una fiebre de origen desconocido? Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas? Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

11. Presin arterial

La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los siguientes factores: 1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo ) 2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias. 3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonmico. 4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial). Se distingue una presin sistlica y otra diastlica.La presin sistlica es la presin mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica. La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco o algunas drogas, etc.

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Con qu se mide la presin arterial?

Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin alrededor del brazo o la pierna y de una escala que permite conocer la presin aplicada desde el exterior. Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.

Cmo se mide la presin arterial?

La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuarla en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Tambin frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y tambin de pie (o por lo menos sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta (en la que existe una zona estrecha) o en ateromatosis muy avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte su colocacin. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella quede sobre la arteria braquial. Adems, debe estar a la altura del corazn. Si queda ms abajo que ste, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la medicin). Para saber hasta dnde subir la presin al inflar el manguito, conviene palpar el pulso radial durante el procedimiento. Desde el momento que desaparece, se sigue subiendo la presin unos 30 mm de Hg adicionales. Esto evita comprimir el brazo ms de lo necesario. Al desinflar el manguito, se capta el momento en que nuevamente se palpa el pulso y sta es la presin sistlica palpatoria. Se esperan 15 a 30 segundos con el manguito desinflado. Luego se repite la medicin, pero esta vez teniendo la campana del estetoscopio apoyada en el pliegue cubital, sobre la arteria braquial. Se infla el manguito unos 30 mm de Hg sobre la presin sistlica palpatoria y se desinfla lentamente mientras se ausculta. La aparicin de los primeros ruidos correspondientes a latidos del pulso determina la presin sistlica auscultatoria. Tanto el registro obtenido por la palpacin como por la auscultacin deben ser parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado. Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, 56

incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen. La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que viene a continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica.

Medicin de presin arterial con un manguito normal en pacientes obesos.

En pacientes obesos en los cuales el manguito resulte muy estrecho de aplicar en el brazo, perfectamente se puede poner en el antebrazo, 2 dedos proximal a la mueca y sobre la arteria radial. Se debe conservar la misma tcnica tanto palpatoria como auscultatoria. Cabe recordar que el antebrazo, debe estar a la altura del corazn.

Medicin de la presin arterial en la pierna.

En el caso de llegar a medir la presin en la pierna, habitualmente se aplica el manguito en el muslo y se registra el pulso en la fosa popltea. Para esto es mejor que el paciente est en decbito prono. En este caso, se necesita un manguito grande, como el que se usa en personas obesas.

Valores normales de la presin arterial:

Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg. Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg. Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen presiones bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia, extremidades fras, diuresis escasa).

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Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar valores errados.

Hipertensin arterial.
Una presin arterial ptima sera de 120/80 mm Hg o un poco menor. La presin arterial se considera normal hasta valores de 130/85 mm Hg; hasta 140/90 mm Hg sera normal alta. Sobre los 140/90 mm Hg la presin est elevada y se comienza a hablar de hipertensin arterial. Para definir que alguien es hipertenso (especialmente si la elevacin es leve), se recomienda tener dos o ms mediciones sobre 140/90 mm Hg, tomadas en distintas oportunidades. Otro elemento que ayuda al diagnstico es encontrar compromiso de parnquimas atribuible a hipertensin arterial (ej.: retinopata hipertensiva, hipertrofia del ventrculo izquierdo). Si slo la presin sistlica est elevada (sobre 140 mm Hg) y la diastlica es normal (bajo 90 mm Hg), se habla de hipertensin arterial de predominio sistlico. CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL (EN ADULTOS): (*) Categora Presin sistlica [mm Presin diastlica Hg] [mm Hg] < 130 < 85 Normal 130 139 85 89 Normal alto Hipertensin: 90 99 LeveModeradaSevera 140 1591 60 179 100 109 > 180 > 110 (*) Cuando la presin sistlica y la diastlica medidas corresponden a distinta categora, se clasifica segn la categora ms alta. Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff.

Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente? 2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica? 3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo auscultatorio? 4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?

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Examen fsico segmentario

Examen de la cabeza OJOS

Aspectos anatmicos:
Prpados: cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano) Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraos Conjuntiva bulbar: membrana que cubre la esclera. Conjuntiva palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado. Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguneos. Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano). El reflejo crneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial). Limbo crneal: lmite entre la esclera y la crnea. Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta y hacia lateral). Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior). Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis). Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro. Modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo. Cristalino: se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris. 59

Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino. Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la anterior. La presin de este lquido en estas cmaras determina la presin intraocular. Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina. Retina: capa que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico. Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: Los nervios pticos estn formados por fibras nerviosas que se generan desde las clulas especializadas de la retina (cono y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms adelante. Visin: depende de la cantidad de luz que llega al ojo, su paso hasta la retina y la transmisin hasta la corteza cerebral. Para llegar a la retina, la luz debe atravesar la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vtreo. Si en algn punto de este trayecto se ha perdido la transparencia, se compromete la visin (es el caso de las cataratas). Adems, para poder gozar de una imagen ntida, es necesario que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (depende de la capacidad del cristalino para enfocar). Tambin se compromete la visin por enfermedades de la retina (ej.: enfermedad de la mcula), de las vas que llevan los impulsos hasta la corteza occipital y el dao cerebral que pueda existir.

Estructuras externas al globo ocular

Las estructuras que se deben examinar son las siguientes: Cejas: son los pelos en el arco ciliar. En forma muy ocasional, se puede observar una prdida de la cola de las cejas en pacientes con hipotiroidismo (pero es necesario asegurarse, en el caso de las mujeres, que no sea porque se las depila). Prpados: membranas que cubren los globos oculares. Entre las alteraciones que se presentan, destacan:

edema (ej.: por una alergia) equmosis (ej.: por un traumatismo) ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al compromiso del III par craneal o una miastenia gravis. ectropin: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es frecuente que las lgrimas no logren drenar por el canalculo lagrimal y caigan (epfora). 60

entropin: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva. epfora: lagrimeo constante del ojo. orzuelo: es una inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un aumento localizado, como un nodulito, que duele bastante. Es frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo. chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado. xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, que se ven en personas con colesterol elevado. lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver algo de la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por las lgrimas y existe el peligro que se produzca una lcera. blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo).

Conjuntivas: se distingue la conjuntiva palpebral y la bulbar. Entre las alteraciones que se pueden encontrar, destacan:

conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, con ms vasos sanguneos (hipermico) y se produce una secrecin (serosa o purulenta). Tambin hay bastante malestar, e incluso, dolor. hemorragia subconjuntival: se produce un sangramiento laminar por la rotura de un pequeo vaso sanguneo y la esclera del ojo se ve roja. No se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva. pterigion:. es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar). pingucula: que es una especie de "carnosidad" amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion. epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune. dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal, que se ubica en el ngulo interno del ojo. Se aprecia un aumento de volumen localizado en este sector y el ojo presenta un lagrimeo constante (epfora). xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y el ojo se irrita. Es frecuente que esta condicin se presente en la enfermedad de Sjgren, que es de naturaleza autoinmune.

Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

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Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos extraoculares, que son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

nervio oculomotor o motor ocular comn (III par craneal): msculos recto interno, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior. nervio troclear o pattico (IV par craneal): msculo oblicuo superior. nervio abducente o motor ocular externo (VI par craneal): msculo recto externo.

Cada msculo determina un movimiento especfico, de acuerdo a la siguiente tabla: Msculo que acta: Inervacin: Oculomotor (III Recto superior par) Oculomotor (III Recto inferior par) Troclear (IV par) Oblicuo superior Oculomotor (III Oblicuo inferior par) Abducente (VI par) Recto externo Recto interno Oculomotor (III par) Movimiento: hacia arriba y temporal hacia abajo y temporal hacia abajo y nasal hacia arriba y nasal hacia el lado temporal hacia lado nasal

El msculo oblicuo superior se inserta en la regin superior y externa del globo ocular y lo tracciona en direccin hacia abajo y medial. Por lo tanto, por la accin de este msculo en cada ojo, las personas miran hacia abajo en forma convergente y pueden bajar una escalera con ms seguridad. El msculo oblicuo inferior se inserta en la regin inferior y externa del globo ocular y lo tracciona en direccin hacia arriba y medial. Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha? En su ojo derecho participa el msculo recto inferior y en su ojo izquierdo, el msculo oblcuo superior. Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? En el ojo izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.

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Estrabismos:
Consiste en un desplazamiento de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina no coincide en cada ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia. Los estrabismos pueden ser no paralticos o paralticos.

Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos: estrabismo por parlisis del VI par craneal (abducente): El ojo del lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la diferencia ser menos acentuada. estrabismo por parlisis del IV par craneal (troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial. estrabismo por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral, algo de midriasis y el globo ocular tiende a estar desplazado hacia lateral (en posicin de reposo), y no logra incursionar hacia el ngulo interno (al intentar movimientos voluntarios). Estrabismos no paralticos: se debe a un desbalance de los msculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niez. Ambos ojos mantienen la visin. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultnea. Se distingue un estrabismo convergente (cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal) y un estrabismo divergente (cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal), cuando el otro ojo est mirando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

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Visin y campo visual

Agudeza visual Se evala la visin cercana (ej: lectura) y lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.

Evaluacin de la visin de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). El paciente se sita a unos 6 metros de distancia y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, que significa que a 20 pies de distancia (6 mts), la persona lee lo que corresponde. Si es 20/40, la visin est disminuida, ya que lee a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies.

Alteraciones de la visin
astigmatismo: Es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos). miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).

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Campo visual:
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea media de los ojos:

hacia arriba hacia abajo en sentido nasal en sentido temporal

50 70 60 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular. La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete. Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluacin del campo visual por confrontacin

El examinador se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide al paciente que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe una hemianopsia, no va a distinguir los movimientos que ocurran en el lado comprometido. Otra forma ms minuciosa de hacer los mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira al examinador. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.

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Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado. Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentacin.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones se definen segn el lado del campo visual comprometido. Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del mismo hemicampo (ej.: hemianopsia homnima izquierda). Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio opuesto al campo de visin deficitario (defecto en la radiacin ptica o la corteza occipital). hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba). cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin del mismo hemicampo, pero en forma parcial, y en los mismos cuadrantes. La explicacin es parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin.

Si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo. AMAUROSIS UNILATERAL HEMIANOPSIA BITEMPORAL HEMIANOPSIA HOMNIMA DE UN LADO CUADRANTOPSIA HOMNIMA

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Examen del fondo de ojo

Consiste en mirar la retina, especialmente los vasos sanguneos, la entrada del nervio ptico y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones, exudados, sangramientos). Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina. El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un midrtico. Este examen es necesario practicarlo varias veces para lograr destreza. La cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el "rojo del ojo" que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las estructuras que interesan, partiendo por el nervio ptico.

Qu se busca en el examen de fondo de ojo?

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. arterias, venas y cruces arterio-venosos: se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las venas. Los puntos donde se cruzan arterias con venas tienen importancia, porque en hipertensin arterial se pueden estrechar (la capa adventicia es comn en estos sitios para ambos vasos). retina: es la capa ms interna y contiene los conos y bastoncitos. Debe ser de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a dos dimetros de distancia, se encuentra la mcula ltea. En el centro de la mcula se encuentra la fvea, que tiene un aspecto brillante y se encuentra libre de vasos sanguneos. alteraciones de la retina misma: exudados (algodonosos, creos), hemorragias, pigmentaciones anormales, vasos de neoformacin, etc.

Alteraciones del fondo de ojo.

En algunas enfermedades se producen cambios bastante caractersticos, que conviene saber identificar.

retinopata hipertensiva: en la hipertensin arterial de largo tiempo, las arterias se estrechan y aumenta la diferencia de dimetro respecto a las venas. En los cruces arteriovenosos se produce una constriccin. En etapas ms avanzadas, se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.

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retinopata diabtica: se encuentran microaneurismas (se ven como puntos oscuros cercano a las arterias) y en casos avanzados, pueden verse hemorragias (puntiformes y en llama), exudados (algodonosos) y vasos de neoformacin. hipertensin endocraneana: se produce un edema de la papila ptica y sus mrgenes se ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

Odos.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
Est formado por el odo externo, el medio y el interno.

Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Odo medio
Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesesillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano y el martillo se llama umbo. El odo medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.

Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal. Est formado por:

la cclea, que participa en la audicin. Contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par craneal. el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Audicin
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de huesesillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones 68

sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn).

Equilibrio
El sistema vestibular participan en la captacin de la posicin y los movimientos de la cabeza y ayudan a mantener el balance.

Examen del odo. Odo externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar por esta lnea o sobre ella. En algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

estn fras y plidas, en ambientes fros rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son:

presencia de tofos, que son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados por cristales de cido rico en pacientes con gota condritis: inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e inflamada por el uso de aros se desarrolla en algunas personas una reaccin alrgica en el sitio de la perforacin. Tambin se pueden presentar infecciones. inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media.

Otoscopa
Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano y tener alguna idea sobre lo que pueda estar ocurriendo en el odo medio. Se usa un otoscopio que es instrumento con una fuente de luz y un juego de espculos de distinto dimetro, que en su parte posterior tienen una lente magnificadora. Para efectuar el examen, se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicarlo ms all de los pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano. 69

En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se ve de color gris perlado translcido. Con la iluminacin se proyecta sobre el tmpano un cono de luz desde el umbo hacia adelante. Al mirar la membrana timpnica, se buscan:

perforaciones, secundarias de otitis del odo medio un abombamiento hacia el canal externo, por acumulacin de lquido en el odo medio una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de Eustaquio cicatrices de antiguas perforaciones signos de otitis media purulenta: enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y del cono de luz), dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento. Esto se acompaa de dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia. tapn de cerumen: es frecuente de encontrar. Algunas personas tienen predisposicin a esto. Para eliminarlos se recomienda lavar el canal una y otra vez, usando una jeringa grande con agua tibia. El chorro de agua se dirige hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tmpano y el procedimiento no se debe efectuar si existe una perforacin de la membrana.

Audicin
Mientras se conversa con el paciente se puede evaluar la audicin. Estara afectada si el paciente requiere que le hablen ms fuerte. Una evaluacin ms fina se logra acercando una mano frente a cada odo del paciente y preguntndole si escucha un roce de los dedos que uno genera. Tambin se le podra pedir que escuche el tic-tac de un reloj pulsera.

Pruebas de audicin con diapasn

Los diapasones, producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (ej.: 128 Hz) se usan en el examen fsico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para evaluar la audicin, ya que sobrestiman la conduccin sea. Una persona podra no escuchar porque tiene un problema en el odo medio o porque el conducto auditivo externo lo tiene tapado. Esto sera un trastorno de conduccin. Si no escucha porque el problema lo tiene en el odo interno o en el nervio auditivo, el trastorno es sensorial. Para distinguir entre una y otra alteracin sirven los diapasones:

prueba de Weber: se apoya el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o en la mitad de la frente. En condiciones normales, la vibracin y por ende el sonido, se transmite por igual a ambos odos. Si existe un defecto de conduccin, la vibracin es ms intensa en el odo enfermo. Si el defecto es sensorial, la vibracin es ms intensa en el odo sano. Qu ocurre si usted se coloca un diapasn vibrando al medio de su frente y al mismo tiempo se tapa un odo? 70

(La vibracin se lateralizar hacia el odo que se tap, ya que produjo un defecto de conduccin)

prueba de Rinne: el diapasn vibrando se coloca al frente de un odo y se mide el tiempo durante el cual se escucha (conduccin area). Despus de hace nuevamente vibrar y se registra cunto tiempo se capta la vibracin (conduccin sea). Lo normal es que la conduccin area sea el doble que la conduccin sea. Si existe un defecto en el odo externo o el odo medio, el tiempo en que se capta la vibracin por conduccin sea es mayor que el tiempo que se capta el sonido por transmisin area (se invierte la relacin normal).

Para una evaluacin ms completa de la audicin se solicita una audiometra.

Nariz
Conceptos de anatoma y fisiologa
La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar) y como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe. En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio est el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad nasal est la placa cribiforme, donde estn las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos estn los meatos (superior, medio o inferior, segn el cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal). Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).

Examen de la nariz.
Se debe observar la forma, la permeabilidad, el aspecto de la mucosa y si existen secreciones. En las rinitis alrgicas los pacientes presentan estornudos, congestin nasal y al examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y se reconoce una descarga acuosa. En las fracturas de la base del crneo (lmina cribiforme) puede producirse un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo. Se llama epistaxis a las hemorragias nasales y al examinar se trata de identificar de dnde viene la sangre. 71

En las sinusitis agudas el paciente refiere congestin nasal, puede sentir dolor en la cara y es frecuente que refiera que elimina secreciones mucopurulentas por la nariz y que est tragando secreciones (descarga posterior). El "aleteo"nasal es un movimiento de los lados de la nariz con cada inspiracin y se observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria. Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna y se puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden desarrollar lceras en el tabique.

Boca y orofaringe
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin de las palabras, en la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la deteccin de sabores, en el comienzo de la digestin de los alimentos (amilasas) y permite respirar si la nariz est tapada. En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glndulas salivales son:

Partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior. Submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua. Sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio). La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.

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Examen de la boca y la orofaringe

Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas) cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, o por poliglobulia o hipoxemia) lesiones costrosas (ej.: herpes simple) si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis) si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular) fisuras (ej.: labio leporino) lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

Mucosa bucal
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

Xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva Candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candida albicans (se presentan mltiples lesiones blanquecinas) Aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes) Inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao Melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) Leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.

Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares.

Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azul73

negruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los dientes.

Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante. Dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales, son:

lengua geogrfica: cuando se presentan zonas depapiladas en la superficie que dan un aspecto como un mapa lengua fisurada: cuando se presentan fisuras profundas que no son dolorosas y que estn presentes en forma permanente

Otras alteraciones son:

Glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B). Debido al uso de antibiticos, en forma muy ocasional, puede provocar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua. Tambin pueden encontrarse, lceras, aftas, leucoplaquias. Como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto de debe a la forma como se insertan los msculos que conforman la lengua de modo que cuando se contrae el lado sano, ocurre una desviacin hacia el lado que no se contrae por dficit del nervio. En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una "bolsa de gusanos".

Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado. torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor significado patolgico. otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar en forma muy especial el movimiento, o sea, la elevacin del paladar cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir "AAH..."). Cuando existe un

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compromiso del nervio glosofarngeo de un lado, slo se va a elevar la mitad del paladar que est sana y esto produce, adems, una desviacin de la vula hacia el mismo lado.

Orofaringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas, el cual conviene apoyar entre el tercio medio y el posterior de la lengua, al mismo tiempo que se le pide a la persona que no la saque fuera de la boca. Algunas personas reaccionan con arcadas muy fciles con los bajalenguas y sencillamente no se pueden usar. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia) fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria). tosilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas. Se debe a acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida "paperas"), o infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal, y eventualmente inmunodeprimidos). hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

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Cuello
En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los msculos trapecio y esternocleidomastodeo (ECM), el hueso hioides, los cartlagos tiroides y cricoides, la trquea, los ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares.

Examen del cuello.

Se debe examinar:

forma y movimientos. ganglios linfticos. glndula tiroides. pulsos carotdeos. pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo y ambos lados), y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y el rango de los movimientos est restringido. Ganglios linfticos. Se debe describir su forma, tamao, nmero, consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes. Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Se usa el trmino bocio cuando la glndula est aumentada de tamao. El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. La glndula se debe palpar lisa y de consistencia firme. Se determina su tamao y se busca si existen ndulos. Cuando stos estn presentes, se describe la ubicacin, el tamao y la consistencia. En los bocios grandes, como ocurre en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar con la campana del estetoscopio un soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y un aumento del flujo sanguneo). El diagnstico diferencial de masas que se pueden palpar en esta regin, diferentes de la patologa tirodea, hace plantear adenopatas, tumores locales y formaciones qusticas. Arterias cartidas. Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos. En pacientes de edad avanzada la palpacin debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma que pudieran generar pequeos mbolos de colesterol y plaquetas. 76

Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotdeo de una persona, debido a un reflejo vagal. A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos. Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (presin negativa intratorcica), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen. Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardaco. Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean. Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.

Descripcin pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha al vaciarse en el ventrculo derecho. El colapso de la vena despus de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula. La onda "v" ocurre durante el sstole, cuando la vlvula tricspide est cerrada mientras el ventrculo derecho se contrae. En ese momento, la aurcula derecha se est llenando pasivamente con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al momento que se abre la vlvula tricuspdea y la sangre pasa de la aurcula al ventrculo. Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuda al cierre de la vlvula tricuspdea al comenzar el sstole, pero no es posible de ver a simple vista.

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De acuerdo a lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular). y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso).

Para diferenciar si la onda que uno est viendo es antes o durante el sstole, conviene estar palpando un pulso arterial, como el radial o el carotdeo del lado opuesto. La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y", a la onda "v". En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser: 1. onda "a" grande en cuadros de hipertensin pulmonar, o estenosis de la vlvula pulmonar o tricspide, por la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo. 2. onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricuspdea, debido al reflujo de sangre que ocurre durante el sstole. 3. ausencia de onda "a", en caso de existir una fibrilacin auricular. 4. Un caso especial, que es muy difcil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender debido a la poca distensibilidad del ventrculo.

Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides? 2. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida comn? 3. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular? 4. Cmo es el pulso venoso yugular en una fibrilacin auricular? 5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?

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Examen del trax y pulmones.

Conceptos de anatoma y fisiologa.

Torax
La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que se articulan por posterior con las vrtebras. Por anterior, las siete primeras articulan con el esternn. Las costillas 7, 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal. La unin del reborde derecho e izquierdo con la extremidad inferior del cuerpo del esternn, forma el ngulo costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn. Destaca el ngulo esternal (de Louis) entre el manubrio y el cuerpo del esternn. Este es un punto de referencia donde llega la 2 costilla. El apndice xifoides corresponde a la punta del esternn y se palpa como una prominencia. Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos. (ej.: sobre el segundo espacio intercostal se ubica la 2 costilla). Se puede palpar fcilmente desde el segundo al sexto espacio, mientras que ms abajo, se hace ms dificil porque las costillas estn ms juntas. La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a T7-T8. En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y el mediastino. En este se ubica el corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

Vrtebras
La apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las vrtebras torcicas. Si se palpan dos vrtebras prominentes, la de ms arriba es C7 y la siguiente, T1. Las puntas de las apfisis espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinacin, ms abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis (ej. T10), el cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la apfisis inmediatamente superior (en este ejemplo, sera la apfisis T9).

Lneas anatmicas
Se distinguen las siguientes lneas paralelas en el plano vertical del torax: Por posterior: La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas. Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de las escpulas (con los brazos colgando a los lados).

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Por anterior: La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La lnea medioclavicular (derecha e izquierda) pasa por la mitad de las clavculas. Por lateral: La lnea axilar anterior corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar. La lnea axilar posterior pasa por la parte posterior del pliegue axilar. La lnea axilar media pasa por la parte media del pliegue axilar.

Pulmones
Los pulmones estn cubiertos por el saco pleural. La tnica visceral de la pleura reviste ntimamente al pulmn y la parietal, se adhiere a la pared torcica, diafragma y pericardio. Entre ambas tnicas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica, disminuyendo as la friccin entre ellas durante la respiracin. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. Se bifurca en la carina a nivel del ngulo esternal (de Louis) por anterior y T4 por posterior, originando los bronquios principales derecho e izquierdo. El bronquio principal derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquolos y continan una divisin dicotmica, hasta finalmente llegar a los alvolos. Es en estas estructuras donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera anhdrido carbnico). La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazn por las venas pulmonares. Los pulmones estn irrigados por las arterias bronquiales que provienen de la aorta. Esta sangre tambin vuelve al corazn por las venas pulmonares.

Lbulos y fisuras
Los pulmones se dividen en lbulos por las fisuras. El pulmn derecho tiene dos fisuras, horizontal y oblicua, mientras que el izquierdo slo tiene una, la fisura oblicua. La proyeccin de la fisura oblicua es escencialmente la misma en cada pulmn y queda indicada por una lnea que va de la apfisis espinosa de la vrtebra T3, rodeando el trax, hasta la 6ta unin costocondral. La fisura horizontal se proyecta, hacia anterior, a la altura de la 4 costilla y ms lateral llega a la fisura oblicua, en la 5 costilla a nivel de la lnea axilar media.

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Pulmn izquierdo
Se divide en los lbulos superior e inferior por la fisura oblicua. El lbulo superior presenta la escotadura cardaca en su borde anterior, dejando parte de la cara anterior del pericardio no est cubierta por el tejido pulmonar. El lbulo inferior se proyecta principalmente hacia posterior, bajo la fisura oblicua (desde T3 hasta las bases).

Pulmn derecho
Se divide en los lbulos superior, medio e inferior por las fisuras horizontal y oblicua. La fisura horizontal separa los lbulos horizontal y medio, mientras que la oblicua, separa el lbulo inferior de los lbulos superior y medio. Por anterior, el lbulo medio se proyecta desde la 4 costilla hasta la base. En la espalda, el lbulo inferior, se proyecta desde T3 (fisura oblicua) hasta las base. Lbulos Pulmn izquierdo Desde la lnea oblicua hasta el apex Lbulo pulmonar* superior Lbulo medio Hacia anterior del hemitorax derecho, desde la 4ta costilla hasta la base pulmonar Hacia posterior, desde T3 hasta la base Lbulos pulmonar inferior * El apex pulmonar se extiende 3 cm craneal a la 1 costilla y la clavcula. Estas estructuras seas protegen del alguna manera el vrtice, pero su extremo ms superior, slo est protegido por tejisdos blandos. Pulmn derecho

Movimiento respiracin
El diafragma es el msculo ms importante para efectuar la respiracin. Durante la inspiracin, los msculos intercostales expanden el trax en el dimetro anteroposterior y transversal. El diafragma, al contraerse, desciende y aumenta el dimetro vertical del trax. Al descender el diafragma comprime las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como 81

msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiracin se genera una presin intratorcica negativa que hace entrar el aire. En la espiracin, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Forma del trax

Normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal. Se conoce como trax en tonel cuando ambos dimetros son aproximadamente iguales (ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna est desviada hacia adelante y escoliosis si la desviacin es hacia los lados. La cifoscoliosis es la combinacin de los anteriores. Un trax en el que el esternn presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum y si la deformacin es un hundimiento del esternn, pectum excavatum.

Examen de los pulmones

Inspeccin.
Se debe examinar:

forma del trax tipo de respiracin frecuencia respiratoria.

En cuadros de obstruccin de las vas areas, se puede observar en cada inspiracin, una retraccin del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los espacios intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad respiratoria se observa una elevacin de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Palpacin.
Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del trax (ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o palabras (ej.: treinta y tres). Conviene tener un mtodo para recorrer y comparar los distintos sectores del trax. La sensacin tctil que se logre depende de varios aspectos:

la intensidad y las caractersticas del ruido (ej.: el tono de la voz) la zona que se palpa (ej.: cerca de la trquea se siente ms fuerte) el grosor de la grasa subcutnea la integridad del tejido pulmonar elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del trax (ej.: si hay aire o lquido en la cavidad pleural, la vibracin se siente dbil o ausente; si existe una condensacin neumnica, se palpa ms claramente).

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Se llama frmito a las vibraciones que se logran palpar y pueden tener distinto origen: la transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardacos. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis T10 y se le pide al paciente que respire profundo. Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).

Percusin.
En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis lo concerniente a la percusin. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el mtodo de la percusin indirecta. El mtodo directo, ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflacin de los pulmones podr escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es ms alta que la izquierda. La incursin del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire. Mediante la percusin, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm. En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute un rea de matidez que corresponde al corazn. Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. Si el paciente tiene un derrame pleural y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmn afectado, que asciende hacia la lnea axilar, determinando una curva parablica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se desplaza en la medida que el lquido no est tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o duro del sonido. En un neumotrax (penetracin de aire al espacio pleural), el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir una tonalidad ms timpnica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El carcter hipersonoro se capta bastante bien con la percusin directa. Las bases de los pulmones habitualmente estn descendidas y la incursin de los diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms distendida.

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Auscultacin.
Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: 1. los normales que se generan con la respiracin 2. los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales 3. transmisin de la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcacin de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torcica. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homlogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escpulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilacin y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condicin. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar ms con el estetoscopio o mojar los vellos o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.

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Ruidos Auscultatorios
Ruidos respiratorios normales.
a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la trquea. Se ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la trquea en el cuello. a. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrs, en la regin interescapular. b. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin sobre gran parte de la proyeccin de los pulmones en la superficie torcica. c. Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del trax de palabras que pronuncia el paciente (ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.

Alteraciones de los ruidos normales.

d. Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una disminucin del flujo areo (ej.: obstruccin de las vas areas; disminucin del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilacin); el murmullo pulmonar se escucha dbil. e. Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisin hacia la superficie de la pared torcica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: 1. Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. 2. Aire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura. 3. Alteracin del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (ej.: enfisema). 4. Oclusin de la va area (ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se produzca una condensacin que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial.

f. Por aumento de la transmisin: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisin del sonido hacia la superficie del trax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente slo se debera escuchar el murmullo pulmonar. Esta condicin se llama respiracin soplante o soplo tubario. La transmisin de la voz tambin est facilitada,fu de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofona o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia fona). En ocasiones, en el lmite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofona o pectoriloquia en que pasan slo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofona o pectoriloquia caprina). 85

 Ruidos agregados o adventicios. a. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiracin, que es el momento de mxima expansin torcica y de mayor presin negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonas. Tambin se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que estn tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros. b. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separacin de las pleuras. c. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Son ms frecuentes cuando los enfermos estn acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). d. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. e. Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta. Es frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. f. Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la respiracin, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiracin es frecuente de encontrar en pacientes con obstruccin bronquial.

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Cuadro resumen de los hallazgos del examen toracico

Hallazgos en el examen del trax en distintas condiciones clnicas: Condicin clnica Ruidos a la percusin Palpacin de las Ruidos normales Ruidos adventicios vibraciones vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz Normal MP (+) Nada, excepto unos crpitos transitorios en las bases de los (palabras no salvo en las pulmones. distinguibles a la regiones auscultacin). interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal.

Normal

Sonoro (o resonante).

rbol traqueobronqueal y alvolos despejados. Pleuras delgadas y en contacto. Movimientos toracicos normales. Condensacin Mate en el rea pulmonar comprometida. ( alvolos llenos de lquido y exudado, como ocurre en una neumona condensante). Matidez Derrame hdrica en la pleural zona del derrame. (se acumula Curva de lquido en el espacio pleural Damoiseau. que bloquea la Matidez transmisin de desplazable al movimiento. los sonidos).

Aumentadas. Broncofona. Pectoriloquia fona.

MP (-) y reemplazado por ruido traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiracin soplante o soplo tubario). MP (-) o disminudo.

Crepitaciones, especialmente hacia el final de la inspiracin en el rea comprometida.

Disminuidas o ausentes. pero en la parte ms alta de un derrame extenso podran estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofona).

Ninguno, o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales En la parte ms alta de un derrame inflamadas rozan extenso se podra entre ellas. auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural).

MP= Murmullo Pulmonar

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Condicin clnica.

Palpacin de Ruidos las normales vibraciones vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. Normal o Disminuidas. Frecuentemente Crisis hipersonoro opacados por asmtica Broncoespasmo (hiperresonante) los ruidos difuso y en forma difusa. adventicios tendencia a (sibilancias). atrapar aire. Espiracin prolongada Podra haber tiraje. Disminuidas o Disminuidas o Neumotrax Hipersonoro espacio pleural (hiperresonante) ausentes en el ausentes en el ocupado por o timpnico en lado lado aire que el lado comprometido. comprometido. interfiere en la comprometido. transmisin de los sonidos. Hipersonoro Disminuidas. MP (-) o Enfisema desgaste del (hiperresonante) disminudo. parnquima en forma difusa. pulmonar con atrapamiento de aire y bronquitis crnica asociada. A la inspeccin: posible trax en tonel; espiracin prolongada y con labios fruncidos; cianosis; uso de musculatura accesoria.

Ruidos a la percusin.

Ruidos adventicios.

Sibilancias. Posiblemente roncus (por secreciones), se puden palpar frmitos. Algunas crepitaciones. Ninguno.

Ninguno o roncus, sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crnica.

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MP= Murmullo Pulmonar Condicin clnica. Palpacin de las vibraciones vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. Atelectasia Matidez en el En general, disminuidas de un lbulo rea de la atelectasia. (en una pulmonar (debido a una atelectasia obstruccin del lbulo de un superior bronquio derecho lobar con podra estar colapso del aumentada parnquima por la pulmonar vecindad a la distal a la trquea y el obstruccin). bronquio derecho). MP= Murmullo Pulmonar Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adventicio, broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frmito, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pleuresa, neumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje. Ruidos a la percusin. Ruidos normales Ruidos adventicios.

El murmullo Ninguno. pulmonar est ausente en la zona comprometida.

Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales? 2. Hasta dnde llegan las bases pulmonares por detrs y por delante? 3. Hacia dnde se proyecta el lbulo medio sobre la superficie del trax 4. Cules son los ruidos normales del pulmn? 5. Cules son los ruidos agregados o adventicios en los pulmones? 6. Qu son las crepitaciones? 7. Qu es la respiracin soplante? 8. Qu son las sibilancias y los roncus? 9. Cmo se delimita la incursin de los hemidiafragmas? 10. Qu es cornaje y estertor traqueal? 89

11. Cmo es el examen pulmonar en una persona normal? 12. Cmo es el examen pulmonar en una neumona? 13. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso? 14. Cmo es el examen pulmonar en un neumotrax de ms del 50%? 15. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica? 16. Cmo es el examen pulmonar en un paciente con enfisema? 17. Cmo es el examen pulmonar en un paciente con atelectasia?

Examen del corazn

Conceptos de anatoma y fisiologa.
El corazn est ubicado en la parte central del trax, algo hacia la izquierda, entre ambos pulmones. Tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y pstero -anterior. Adems, presenta una rotacin horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventrculo derecho y en la ms posterior, la aurcula izquierda. Su parte ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazn (2 espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternn), y la parte inferior, el pex. De esta forma, el borde izquierdo del corazn lo forma el ventrculo izquierdo; el borde derecho est formado por la aurcula derecha; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrculo derecho y la aurcula izquierda en la regin ms posterior. Se llama dextrocardia cuando el corazn se ubica hacia la derecha y situs inverso cuando existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Est formado por cuatro cavidades:

dos aurculas dos ventrculos

Forman el corazn derecho e izquierdo. El ventrculo izquierdo es ms poderoso y bombea sangre hacia el circuito sistmico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por fuera, est cubierto por el pericardio. Entre la aurcula y el ventrculo izquierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o cspides, cuyos bordes libres estn unidos a las cuerdas tendneas y los msculos papilares. A la salida del ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula artica, formada por tres velos o cspides, que se abren a la aorta. Entre la aurcula y el ventrculo derecho se ubica la vlvula tricspide. A la salida del ventrculo derecho se encuentra la vlvula pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La disposicin de las vlvulas y el accionar sincronizado de las aurculas y los ventrculos permiten que la sangre avance en una sola direccin, sin que ocurran reflujos. La vlvula artica y pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes.

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La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e inferior, sale del ventrculo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las venas pulmonares y sale del ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que impulsa el corazn por minuto se llama dbito cardaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole (dbito sistlico) y la frecuencia cardiaca. A su vez, el dbito sistlico depende de la capacidad contrctil del miocardio, de la presin con la que se llenan los ventrculos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga). El volumen de sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo latido. La resistencia al vaciamiento (Ej.: presin arterial), su poscarga. El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aurcula derecha; desde ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo aurculo-ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. Aqu el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje, estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de conduccin especializado transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. En el electrocardiograma, que es una representacin grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulacin de las aurculas se manifiesta en una onda "P"; la activacin de los ventrculos, en el complejo "QRS" y su posterior repolarizacin en la onda "T". La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los ventrculos, y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre proveniente de las aurculas. Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos, y una fase final, que depende de la contraccin de las aurculas

2.- Ruidos cardacos normales

Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculoventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R1) que est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M1) y tricspide (T1). La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos, se logra identificar un desdoblamiento. Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Normalmente esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula artica (A2), que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P2), que tiene un sonido ms dbil. En ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Despus del segundo ruido, sigue cayendo la 91

presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no producen ruidos. Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub, o damlop, dam-lop, dam-lop. Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no siempre estn presentes. Su interpretacin de normal o patolgico depende del contexto global. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas a un ventrculo poco distensible; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole contra un ventrculo poco distensible; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido.

3.- Fases del ciclo cardaco:

Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y que determinan la apertura y cierre de las vlvulas:

a. En la sstole:

Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y se genera el primer ruido (R1) al cerrarse las vlvulas mitral (M1) y tricspide (T1). Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente. Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior y de las venas pulmonares.

b. En la distole:

Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R2), con su componente artico (A2) y pulmonar (P2). Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las aurculas y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R4).

Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide.

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4.- Pulso venoso yugular

Los cambios de presin que ocurren en la aurcula derecha durante el ciclo cardaco se transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas (para ms detalles, ver captulo Examen de Cuello): a. Mientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo-ventriculares estn cerradas y en la vena yugular se identifica una onda "v" que corresponde al llene pasivo de la aurcula derecha con la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la sstole, y se abren las vlvulas aurculoventriculares, la onda "v" presenta un descenso "y" que corresponde al paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho. b. Mientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventrculos y en la vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final de la distole ocurre la contraccin de la aurcula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda "a" que aparece justo antes de la nueva sstole. Una vez que termina la contraccin de la aurcula y se relaja, viene el descenso "x". En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda "a" y la que coincide con l, es la onda "v" (cada una seguida por el descenso "x" e "y" respectivamente).

5.- Examen cardiaco: inspeccin

El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular (que se presenta en las secciones correspondientes del Examen Fsico General). Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin; la percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho.

Inspeccin.
En la inspeccin se trata de ver:

choque de la punta del corazn (pex cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole. Habitualmente se encuentra en el 5 espacio intercostal izquierdo (o el 4 espacio), en la lnea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la lnea medioesternal). No siempre es posible de ver.

6.- Examen cardiaco: palpacin

A continuacin se realiza la palpacin. La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se siente en decbito supino (dorsal), puede ser ms evidente en decbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del 5 espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes 93

obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms sostenido. En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente. Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse la arteria pulmonar en el 2 o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano.

7.- Examen cardiaco: percusin.

Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es ms limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5 espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate.

8.- Examen cardiaco:auscultacin focos cardiacos

Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La mayora de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presin. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir un sello que asle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la piel se estira y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana se usa, de preferencia, para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin baja. Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para despus pasar a una posicin semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Despus conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitndole que sostenga la respiracin unos segundos en espiracin: se buscan soplos de insuficiencia artica y frotes pericrdicos. Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos. Se debe seguir su trayectoria para determinar dnde se escuchan mejor y hacia dnde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el pex y otros desde la base del corazn, desplazando el estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. Tambin es necesario ser metdico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer (R1) y el segundo ruido 94

(R2), luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la distole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se interponen, como los de la respiracin.

Focos o sitios de auscultacin.

Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un soplo artico, en la direccin de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la direccin de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el rea precordial, algunos se escuchan slo en algunos sitios:

Los ruidos y soplos provenientes de la vlvula mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y sus alrededores (foco mitral). Los provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del borde esternal izquierdo (foco tricuspdeo). Si proceden de la vlvula pulmonar, en el 2 espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar) o en el foco pulmonar secundario en el 3 espacio intercostal izquierdo. Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula artica se auscultan en el 2 espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco artico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el pex cardaco. El 3 espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo tambin se ha llamado foco artico accesorio.

Como se puede apreciar, existe sobreposicin de los sitios de auscultacin, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiracin o con los cambios de posicin).

9.- Examen cardiaco: auscultacin R1

Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sstole y R2, a la distole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia cardaca es normal, en general, es fcil identificar cul es el primero y cul es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algn pulso arterial, como el carotdeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspdeo del primer ruido se escuchan al unsono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sstole estn ms abiertos (ej.: estenosis mitral), R1 es ms intenso.

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10.- Examen cardiaco: auscultacin R2

En la base del corazn se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el pex o el foco artico. Durante la inspiracin el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al trax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensin arterial, A2 se ausculta ms intenso y en hipertensin pulmonar, P2 es ms intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia).

11.- Examen cardiaco: auscultacin R3 y R4

El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretacin, como fenmeno normal o patolgico, depende del contexto global. En hipertensin arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultacin una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-t-qui, ken-t-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-s, te-ne-s... En insuficiencia cardaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia. Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las vlvulas cardaca habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados secuela de una enfermedad reumtica, al momento de abrirse la vlvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre despus del segundo ruido, al comienzo de la distole. Si la vlvula afectada es la artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al comienzo de la sstole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazn izquierdo podran ocurrir en el corazn derecho, pero son ms infrecuentes. Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazn y que se llama frote pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico (se palpa la vibracin). Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la distole, o slo en una fase del ciclo.

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12.- Principales caractersticas de los ruidos cardacos

R1 (primer ruido):
Corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se ausculta mejor hacia el pex, pero se identifica en toda el rea precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sstole. Normalmente la distole es de mayor duracin que la sstole, pero cuando existe taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la duracin de la sstole. En estos casos, conviene palpar concomitantemente el pex cardaco o un pulso perifrico, ya que R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se escucha como un ruido nico, pero en inspiracin profunda, se percibe desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. En el pex, R1 se escucha ms intenso que R2; en cambio en la base del corazn, R2 se escucha ms intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes:

R1 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado (ej.: anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral. R1 de menor intensidad: bloqueo aurculo-ventricular de primer grado (los velos de las vlvulas han tenido tiempo para retroceder despus de la contraccin auricular), insuficiencia mitral, cardiopatas asociadas a una contractilidad miocrdica disminuida (ej.: insuficiencia cardiaca congestiva). R1 vara en su intensidad: arritmias como fibrilacin auricular o en el bloqueo completo aurculo-ventricular (al momento de ocurrir cada sstole, los velos se encuentran en distinot grado de apertura por la disociacin entre la actividad de las aurculas y los ventrculos). R1 desdoblado: normalmente se podra auscultar levemente desdoblado en el borde esternal izquierdo bajo (el componente tricuspdeo es ms dbil); el desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama derecha y contracciones ventriculares prematuras.

R2 (segundo ruido):
Se produce por el cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el pex o el foco artico. Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

A2 ms intenso: en hipertensin arterial sistmica. A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia artica o estenosis artica acentuada, velos articos calcificados; trastornos asociados a una menor transmisin de los ruidos cardacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardaco); menor contractilidad miocrdica (shock cardiognico).

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P2 ms intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en hipertensin pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el pex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P2 est acentuado. P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la vlvula pulmonar. Se escucha dbil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos (obesidad, enfisema). Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: en la espiracin, A2 y P2 habitualmente se escuchan formando un slo ruido; en la inspiracin, P2 se retrasa (por la mayor llegada de sangre al corazn derecho) y se produce un desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo. En el pex y el foco artico slo se escucha el componente artico (A2). Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se auscultan con una separacin que no vara con la respiracin. Se encuentra en la comunicacin interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de sangre por la vlvula pulmonar. Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variacin en la inspiracin y la espiracin, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede deber a un retraso del cierre de la vlvula pulmonar (ej.: estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre ms precoz de la vlvula artica (ej.: insuficiencia mitral). Desdoblamiento paradjico o invertido del segundo ruido: a diferencia del desdoblamiento anterior, en este caso el componente artico (A2) est retrasado y ocurre despus que P2 al final de la espiracin. Durante la inspiracin, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P2 y A2 que se cierra un poco antes. Se ve en estenosis artica severa y bloqueo completo de rama izquierda.

R3 (tercer ruido):
Se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular pasivo) despus que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares. Se produce cuando el ventrculo est dilatado y no distensible. Se debe diferenciar de un segundo ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. El R3 ventricular izquierdo se oye muy bien en el pex durante la espiracin (por la ntima proximidad del corazn a la pared torcica) con el paciente en decbito lateral izquierdo. El R3 ventricular derecho se oye muy bien en el borde paraesternal izquierdo bajo durante la inspiracin, (debido al aumento del volumen de llenado ventricular derecho) con el enfermo en posicin supina. Se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo. Sin embargo, en cualquier otra circunstancia clnica, indica llenado ventricular anormal. (ej.: insuficiencia cardiaca y regurgitacin mitral o tricuspdea). En estos casos, y asociado a taquicardia, adquiere una cadencia de galope.

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R4 (cuarto ruido):
Est causado por un aumento de rigidez (disminucin de la distensibilidad) de los ventrculos. Debido a esto, la contraccin auricular produce un repentino incremento de la presin ventricular, y esta presin es bastante mayor que la que se producira si el ventrculo aumentara su volumen para acomodar el exceso de sangre que proporciona la sstole auricular. Se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los msculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la distole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazn izquierdo se escucha en el pex en decbito semilateral izquierdo. Se encuentra en miocardiopata hipertrfica, hipertensin arterial, estenosis artica, enfermedad coronaria. Si se origina en el corazn derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiracin. Se encuentra en hipertensin pulmonar y estenosis de la vlvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una cadencia de galope. Si coexiste con R3, puede auscultarse un galope cudruple. Si existe taquicardia, R3 y R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumacin. Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido.

Ruidos anormales: chasquido de apertura

Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido. Se ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.

Ruidos anormales: clic sistlico artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral

Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazn como en el pex (incluso puede ser ms intenso en el pex). En general, no vara con la respiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula bicspide, dilatacin de la aorta. Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicacin. Su intensidad disminuye con la inspiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o dilatacin de la arteria pulmonar. Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral(habitualmente el posterior). Es ms frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el pex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la 99

membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistlico de regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Ruidos anormales: frotes pericrdicos

Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole. Cuando se ubican slo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra palparse un frmito.

Ruidos anormales: soplos cardacos

Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por:

estenosis (paso de sangre en zonas estrechas) condiciones hiperdinmicas (anemia, tirotoxicosis, ejercicio, embarazo, etc.) insuficiencia valvular (reflujo de sangre en vlvulas incompetentes) comunicaciones anormales (ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente).

Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, en la distole. Aunque la mayora de los soplos representan alguna alteracin orgnica, existen algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteracin orgnica.

Caractersticas de los soplos en las que conviene fijarse:

1. En qu fase del ciclo cardaco ocurre: en la sstole, en la distole o en ambas. 2. El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sstole o la distole, respectivamente (ej.: mesosistlico, si ocurre en la mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la distole). 3.- Su relacin con los ruidos cardacos: se debe tener presente si el soplo respeta o no los ruidos R1 y R2 (insuficiencia artica no hay R2)(ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis artica, puede comenzar con un clic artico, -que no siempre es audible- y que ocurre despus del primer ruido). 4. La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relacin en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor mximo de la escala (ej.:

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soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes: Difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). Grado II Dbil, pero todos los examinadores los auscultan Grado III Moderadamente fuerte; claramente audible Grado IV Fuerte; comienza a palparse un frmito Grado V Muy fuerte y con frmito Grado VI Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; frmito palpable. Grado I

5. La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo.

Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presin que se genera por la contraccin del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta un mximo y luego disminuyen. Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculoventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos. - Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o pulmonar, ocurren en la distole, comienzan inmediatamente despus del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren en la distole, despus que se abre la vlvula (chasquido de apertura), y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contraccin de la aurcula (refuerzo presistlico). Los soplos continuos debidos a una fstula arterio-venosa o un ductus persistente ocurren en la sstole y la distole (soplo en maquinaria). 6. Dnde se escucha ms intenso el foco y cul es su irradiacin. 7. Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (ej.: el soplo de una insuficiencia tricspide aumenta con la inspiracin al llegar ms sangre a las cavidades derechas). 8. El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. 9. El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero, ronco, 101

musical, etc.

Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren en la sstole o la distole.

Soplos que ocurren en la SSTOLE:

Soplos Mesosistlicos o De Tipo Eyectivo. Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad es mayor en la mitad de la sstole y en general, terminan antes del segundo ruido (R2). Su forma de rombo (crescendo-decrescendo) no siempre es evidente y el espacio que existe entre el trmino del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de los holosistlicos (o pansistlicos). Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podran generarse por la eyeccin del ventrculo derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son ms frecuentes de encontrar en nios, adultos jvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se escuchan en el 2, 3 y 4 espacio intercostal izquierdo, entre el esternn y el pex. Son suaves y tienen poca irradiacin. Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma transitoria. Se encuentran en estados hiperdinmicos (ej.: anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo). Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condicin de base a la que se asocian. Soplos eyectivos articos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el 2 espacio paraesternal derecho, pero tambin en el borde esternal izquierdo y el pex. Se irradian a la base del cuello. Se podran escuchar mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la vlvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis artica (congnita, reumtica, degenerativa), estrechez del tracto de salida (ej.: miocardiopata hipertrfica), dilatacin distal de la aorta o aumento de flujo en la sstole como ocurre en una insuficiencia artica. La mayora de los soplos inocentes y fisiolgicos son de tipo eyectivo articos, pero se tratan aparte por no asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor hacia el pex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia mitral. Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3er espacio paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente en nios y de causa congnita) y en hipertensin pulmonar. Un aumento de flujo tambin puede originar este soplo, tal como ocurre en una comunicacin interauricular (en esta condicin, el soplo mesosistlico se debe al aumento de flujo a travs de la vlvula pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicacin interauricular).

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Soplos Pansistlicos u Holosistlicos

Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan inmediatamente despus del primer ruido (R1) y continan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme. Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente (insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el pex y se irradian hacia la axila. Ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor en decbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiracin. Cuando la insuficiencia mitral, se debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la irradiacin puede ocurrir hacia la base del corazn y se tienden a confundir con soplos de estenosis artica. El primer ruido est disminuido. Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula es incompetente (insuficiencia tricuspdea). La causa ms frecuente es por insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser secundaria a hipertensin pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del ventrculo izquierdo. Son soplos holosistlicos que aumentan con la inspiracin profunda. Se escuchan mejor en borde esternal izquierdo bajo. Se irradian a la derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la axila. A diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea ocurre lo siguiente:

el soplo aumenta con la inspiracin. se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular. podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde inferior del hgado (no confundir con un reflujo hpato-yugular que es un aumento de la ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del hgado, y que se puede ver en cuadros congestivos).

Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interventricular (CIV):

Las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Considerando una lesin que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico que es de alta intensidad y produce frmito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una amplia irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo (rodada mesodiastlica). Soplos por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la sstole) y pueden ser precedidos por un clic mesosistlico. Son difciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum.

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Soplos que ocurren en la distole: Soplos por insuficiencia de la vlvula artica: Comienzan despus del segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la base, borde esternal izquierdo e incluso en el pex. Se escuchan mejor con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiracin, sin respirar por unos segundos. Se auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden presentar:

pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinmico. otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el rea del pulso radial, cerca de la mueca, y levanta el antebrazo desde la posicin horizontal, notar el pulso con mayor amplitud. en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera presin desde el borde de ua. la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso. en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial). la presin arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la presin sistlica y la diastlica); la presin sistlica est algo aumentada y la diastlica presenta un descenso importante. en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sstole - distole).

En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la vlvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo en decrescendo como rodada mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia la axila, en decbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo artico sobre los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima, el primer ruido podra estar disminuido. Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo mesosistlico por eyeccin artica. Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de Graham Steell). Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y un refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin auricular, y que se pierde cuando existe fibrilacin auricular. Se auscultan en el pex, especialmente en decbito semilateral izquierdo y con el paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor con la campana de estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separacin mxima al comenzar la sstole). Si existe hipertensin pulmonar secundaria, P2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrculo derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a la inflamacin de los velos valvulares por una enfermedad reumtica activa se le denomina de Carey-Coombs. 104

Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas parecidas a lo que ocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspdeo. En una comunicacin interauricular se puede escuchar un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo a travs de la vlvula.

Otros soplos cardacos

En un ductus arterial persistente. Es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazn izquierdo. Se escucha un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran parte de la distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula, y puede acompaarse de frmito. En una comunicacin interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha. En la sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar y en la distole una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide. Del Examen Fsico Segmentario: Examen del Corazn

Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales:

1er Ruido (R1) Estenosis artica 2 Ruido (R2) Ruidos agregados A2 disminuido. Clic de apertura desdoblamien- (despus to paradjico de de R1). R2 R4 Soplos Sstole: soplo eyectivo en rombo (predominio mesosistlico). Pulsos Pulso arterial parvus y tardus. Latido de ventrculo izquierdo sostenido.

(2 espacio paraesternal derecho, borde esternal izquierdo y pex.Irradiado al cuello). Desdoblamiento Estenosis pulmonar (2 y 3er amplio de R2. espacio intercostal paraesternal Disminucin de izquierdo). P2. Insuficiencia mitral Disminuido aumento de P2 (pex y, eventual(por mente, borde hipertensin esternal pulmonar izquierdo.Irradiacin secundaria). a la axila).

Clic de Soplo Latido del eyeccin mesosistlico. ventrculo derecho pulmonar. sostenido y aumentado de intensidad. R4 R3 en Sstole: soplo Latido del pex casos holosistlico aumentado de severos. (se extiende amplitud y hasta R2). prolongado.

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1er Ruido (R1) Insuficiencia tricuspdea (borde esternal izquierdo y algo hacia la derecha). Comunicacin interventricular (auscultar y palpar en 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo). Insuficiencia Si es artica (en severa, R1 la base del disminuido. corazn y luego para esternal izquierdo hasta el pex).

2 Ruido (R2) Ruidos agregados P2 reforzado R3 en el si hay borde hipertensin esternal pulmonar izquierdo.

Soplos Sstole: soplo holosistlico que aumenta con la inspiracin.

Pulsos Pulso venoso yugular: onda "v" gigante. Latido del ventrculo derecho aumentado de amplitud y prolongado. Pulso heptico. Frmito palpable.

R2 puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo holosistlico.

A2disminuido.

Soplo holosistlico que puede seguirse de un soplo diastlico en decrescendo (rodada mesodiastlica) o R3 Distole: soplo en decrescendo. En casos severos, soplo funcional de estenosis mitral (Austin Flint) y un soplo mesosistlico de eyeccin.

Pulso c er. Presi arterial diferencial aumentada. Danza arterial en el cuello. Latido del ventr ulo izquierdo de mayor amplitud y desplazado hacia abajo y lateral.

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1er Ruido 2 Ruido (R2) (R1) Aumentado. Aumento de P2 Estenosis mitral (pex, y con el desdoblamiento paciente en de R2(si existe decbito hipertensin semilateral pulmonar) izquierdo).

Hipertensin pulmonar.

Ductus persistente (en el primer y segundo espacio intercostal izquierdo, bajo la clavcula).

Comunicacin interauricular (CIA).

Pulso puede estar disminudo P2 acentuado Clic de Soplo Pulso (podra ser eyeccin sistlico de venoso palpable). pulmonar. eyeccin yugular con R4 pulmonar; onda "a" derecho. eventualmente gigante. soplo Latido diastlico de ventrculo regurgitacin derecho pulmonar sostenido. (GrahamSteell). Soplo Pulso cler. continuo ms Presin intenso hacia arterial el segundo diferencial ruido (soplo aumentada. en Latido vivo maquinaria). de Frmito. ventrculo Posible izquierdo. rodada mitral (por aumento de flujo). Desdoblamiento Soplo Latido vivo fijo del segundo sistlico de del ruido. eyeccin ventrculo pulmonar. derecho. Soplo diastlico (rodada) a nivel de la vlvula tricspide.

Ruidos Soplos agregados Chasquido En distole: de apertura. rodada mitral, despus del chasquido de apertura, y refuerzo presistlico.

Pulsos Contraccin del ventrculo derecho se podra palpar.

La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada vlvula se denomina 107

"enfermedad..." de la vlvula respectiva (ej.: enfermedad mitral, enfermedad artica). Las manifestaciones podrn ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra lesin, o aquellos que dependan de la lesin que predomina. La estenosis tricuspdea habitualmente es de origen reumtico y se asocia a una estenosis mitral que es ms evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la estenosis tricuspdea es una ingurgitacin de las venas yugulares, con onda "a" gigante. El chasquido de apertura y la rodada diastlica tienden a quedar ocultas por los ruidos equivalentes debidos a la estenosis mitral. En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derecho sostenido y se ausculta un soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Podra existir una onda "a" aumentada en el pulso venoso yugular. Tambin se podra auscultar un clic de eyeccin pulmonar y un desdoblamiento del segundo ruido. La coartacin de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se encuentra despus del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se desarrolla circulacin colateral que tiende a compensar el menor flujo que existe a distal. Clnicamente este aumento de la circulacin colateral se puede evidenciar al palpar las arterias intercostales en la parrilla costal. Se encuentra hipertensin arterial en las extremidades superiores e hipotensin en las inferiores; tambin se percibe diferencia en la amplitud de los pulsos (los femorales se palpan pequeos). En la regin interescapular se puede auscultar un soplo telesistlico.

Algunas maniobras especiales:

Para diferenciar el soplo de una estenosis artica con el de una miocardiopata hipertrfica se solicita al paciente que puje (maniobra de Valsalva) con lo que la cantidad de sangre que llega al ventrculo izquierdo disminuye: el soplo de estenosis artica disminuye y el de la miocardiopata hipertrfica aumenta. Con el mismo fin, si se le coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre que llega a los ventrculos aumenta: el soplo de la estenosis artica aumenta y el de la miocardiopata hipertrfica disminuye. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los ventrculos, presin arterial diferencial, situs inversus.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Dnde se palpa el choque del pex cardaco? Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y pulmonar? Cmo se grada la intensidad de los soplos? Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin? Qu soplos son predominantemente mesosistlicos? Qu soplos son holosistlicos? Qu se encuentra en una estenosis mitral? Qu se encuentra en una insuficiencia mitral? Qu se encuentra en una insuficiencia artica? Que se encuentra en una estenosis artica? Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral? Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?

13. Cmo es el soplo de un ductus persistente?

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Examen de las mamas El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente. En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn. En algunas mujeres, la grasa es el tejido que ms predomina. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones de la mama, sta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos lneas virtuales perpendiculares que pasan por el pezn. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente a la axila, pero tambin ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del trax. Inspeccin La inspeccin conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultnea para comparar la simetra de ellas, el aspecto y orientacin de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel. En la arola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezn, se ven unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos. En ocasiones se ven uno o ms pezones supernumerarios que se ubican en la lnea mamaria embrionaria. Si el pezn est aplanado o retrado (umbilicado) por muchos aos, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retraccin es del ltimo tiempo, puede deberse a un cncer. Palpacin La palpacin se efecta frecuentemente estando la paciente en decbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrs de la cabeza. La mano del examinador presiona la glndula contra la pared torcica y la recorre sistemticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpacin debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezn, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas. Tambin se puede efectuar una palpacin bimanual que es til especialmente para delimitar mejor los ndulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los dems dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glndula. Las mamas voluminosas son ms difciles de examinar y la posibilidad que se escape un ndulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografas y ecotomografas, especialmente pasados los 50 aos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cncer, estos exmenes se 109

practican en forma ms precoz. Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

la edad (riesgo progresivo) familiar cercano que haya tenido cncer de mama (madre, hermana, abuela, ta) antecedentes de haber tenido con anterioridad un cncer de mama menarquia precoz (antes de los 12 aos) primer parto despus de los 30 aos no haber tenido hijos menopausia despus de los 55 aos

Las mujeres deben tener el hbito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si estn acostumbradas a este procedimiento, notarn precozmente una lesin nueva. Antes de la menstruacin y durante los primeros das de ella, es frecuente que se palpen ndulos, que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendra que el examen se efecte una a dos semanas despus. Si se palpa un ndulo, se debe precisar:

Ubicacin: se expresa segn los cuadrantes, la distancia respecto al pezn y la ubicacin proyectada segn la esfera de un reloj Tamao: se expresa en centmetros Forma: redonda, alargada, estrellada, etc. Consistencia: blanda, elstica, fluctuante, dura, etc. Bordes: bien definidos o difciles de precisar Desplazamiento respecto a los planos profundos: segn existan adherencias que dificulten desplazar la lesin Compromiso de la piel: cuando esto ocurre, puede determinar un aspecto de "piel de naranja", debido a edema por obstruccin de linfticos Sensibilidad: si duele a la palpacin

Por el pezn pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o exprimiendo la glndula o el pezn mismo. Estos lquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemtico o purulento), segn la causa que los produzca. En el embarazo, trastornos endocrinolgicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa (galactorrea). La salida de un material serohemtico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cul conducto corresponde, se presiona la areola en forma radial y se ve por qu conducto sale el lquido. Entre las lesiones palpables destacan los ndulos de una enfermedad fibroqustica. Tambin lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas y que son ms frecuentes en mujeres jvenes. Un cncer de mamas se palpa como un ndulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro ndulo. Ante la duda de la naturaleza de una lesin, conviene efectuar una mamografa. El rendimiento de 110

este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un ndulo slido y un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografa. La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos. Separando el brazo del costado del trax, el examinador palpa la axila con sus cuatro dedos presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha. El desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica. Los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, aunque es poco frecuente. Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas, fibroadenoma, cncer mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica. Preguntas: 1. 2. 3. 4. En qu se fija en la inspeccin de las mamas? Cmo se efecta la palpacin de las mamas? Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas? En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

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Examen del abdomen.

Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, estmago, intestino, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras urolgicas; las glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y fisiopatologa. Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apndice xifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis. Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de las lneas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos lneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal (10 costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Se constituyen as las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio ms alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, regin umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilaca derecha, hipogastrio y fosa ilaca izquierda. Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin en la cual se encontraran las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuacin.

Divisin por cuadrantes:

Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico del colon). Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal. 112

Divisin en nueve regiones:

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon. Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal. Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente. Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente. Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides. Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuacin de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riones. Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de l. Por ejemplo, una neumona basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.

Tcnicas de Examinacin del Abdomen

Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin, desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. ste debe estar en decbito supino y es necesario que relaje al mximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningn caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efecta desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados. No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (ej.: una pequea hernia crural puede ser la explicacin de una obstruccin intestinal). En tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estn templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos ms tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podra colocar su mano sobre

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la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y despus de unos instantes pasar al examen directo. Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspeccin.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucin del vello o si existe circulacin colateral anormal. La forma del abdomen depender de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas. Si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un tero grvido es una situacin bien conocida. La caracterstica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma, las vsceras protruyan. Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro del trax (respiracin paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgadas, un latido transmitido desde la aorta descendente. En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en personas que han sufrido cambios bruscos de peso. Cuando tienen una coloracin prpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (ej.: sndrome de Cushing). En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una coloracin azulada que constituye el signo de Cullen (ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).

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En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin intestinal aguda que se asocia a distensin del intestino y aumento del peristaltismo. El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver que protruye hacia fuera (ombligo evertido). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin. La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales. Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando la persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirrgicas, pero contenidas por la piel (hernias incisionales). En una evisceracin ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin intraabdominal) por separacin de los msculos rectos (distasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeo defecto o solucin de continuidad de los planos ms profundos de la pared, en dnde se puede presentar una hernia de la lnea alba. Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa (ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).

Cicatrices quirrgicas :

McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se usa en apendicectomas. En apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisin paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio. Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa una incisin paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayora de las colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las incisiones que se encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho). Incisin mediana supraumbilical usada para operaciones del estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u operaciones ginecolgicas como histerectomas. Antes era frecuente que se hiciera una incisin mediana infraumbulical. 115

Circulaciones venosas colaterales anormales:

Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa". Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe una obstruccin de la vena cava inferior. Las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.

Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin, ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad. Se puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico (ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido) cuando el estmago est distendido con lquido. Esta distensin puede producirse por una obstruccin a nivel del ploro (sndrome pilrico) o por gran ingesta de agua previamente. Para encontrar el bazuqueo, el examinador debe sacudir con las manos la aparte media del epigastrio Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con lquido y aire. Si se sacude el abdomen del paciente, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen. En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto con la mayor actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carcter clico. 116

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias Se escuchan mejor con la campana del estetoscopio: aorta (en lnea media, supraumbilical) renales (paramediano supraumbilical, a cada lado) ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado) femorales (en las regiones inguinales). En todo enfermo hipertenso se debe buscar soplos que deriven de la estenosis de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre slo la sstole en la proyeccin de la aorta descendente, las ilacas o las femorales, no significa necesariamente que haya una estenosis de la arteria. Sera ms especfico, si el soplo se escuchara tanto en la sstole como en la distole. En mujeres embarazadas, se puede auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

Percusin
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis) o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. En la ascitis, se percute el abdomen estando el paciente en decbito supino y se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada por una zona perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate. Debido a que el lquido encontrado dentro de la cavidad abdominal se desplaza con los movimientos hacia el nivel ms bajo, se examina al paciente tanto en decbito supino como en decbito semilateral derecho e izquierdo. A travs de la percusin, se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate. Se puede hacer una marca con un lapiz en ambos flancos para comprobar la diferencia del nivel de lquido entre la posicin supina y la semilateral. Si existe una variacin mayor a 4 cm en la matidez desplazable, sugiere la presencia de ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer un diagnstico diferencial. Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola cstica. Este consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta). Para evitar que las ondas propagadas se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del abdomen. No es un signo confiable, ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.

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Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior. En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estmago. Esto se acenta despus de ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensin del estmago. En el examen del hgado, se puede utilizar tanto la percusin como la palpacin para delimitar los bordes hepticos. La percusin se utiliza para precisar el lmite superior. Por la cara anterior, se percute desde el 3 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular y se va descendiendo. El nivel en que el sonido pasa de claro a mate, corresponde al borde superior del hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7 espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar segn el paciente est en inspiracin o en espiracin. Para delimitar el borde inferior del hgado se utiliza predominantemente la palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin. En este caso, se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno mate. (palpacin del hgado se explica ms abajo). Si se ha efectuado una marca entre el lmite superior e inferior del hgado, se tiene la proyeccin heptica que normalmente es de 6 a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin de una asa del colon entre el hgado y la pared torcica o porque existe un neumoperitoneo (ej.: lcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hgado con la percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la inspiracin profunda, el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la respiracin deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica, de modo de hacer la medicin en inspiracin o en espiracin. El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito supino, tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales, no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo.

Palpacin
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (ej.: peritonitis generalizada) o

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localizada (ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (ej.: ttanos, demencia). A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al repetir la palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra. Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal, se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los msculos abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es profunda, se vuelve ms difcil de sentir. Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovrico, tero miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras masas tienen una localizacin diferente segn procedan del apndice, del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, bazo, riones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron ms arriba. Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un slo dedo. Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una lnea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Una colecistitis aguda duele bajo el reborde costal derecho, lateral al borde del msculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo. Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo (peritonitis). En estos casos puede bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, tambin se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rpidamente del abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla. Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.

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Palpacin del hgado

Se realiza con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinador a la derecha del paciente. Se identifica el borde inferior del hgado mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Algunas tcnicas para efectuarla son:

Enganchar el hgado orientando la mano desde el trax hacia el abdomen, arqueando los dedos en el reborde costal. Colocar la mano izquierda, subiendo desde el abdomen hacia la pariilla costal y presionar hacia arriba tratando de bascular el hgado. Colocar la mano empuada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cua.

Una tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hgado consiste en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona heptica en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hgado el sonido se intensifica. Por ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la percusin del borde inferior del hgado puede orientar la palpacin. con los dedos paralelos al reborde costal. Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La palpacin se comienza en la lnea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo est hipertrofiado. Esto permite identificar las caractersticas del borde del hgado y de su superficie, y la consistencia del tejido. Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian. En la cirrosis heptica el borde es ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra encontrarse nodular. En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hgado cirrtico. Un hgado congestivo por insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca y que es una variante anatmica sin mayor importancia (lbulo de Riedel).

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Vescula Biliar
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar en ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln (plastrn vesicular). La impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin con un tumor canceroso de la vescula o del hgado.

Bazo
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que est aumentado de volumen en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal, ya que un bazo grande podra escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms prominente. Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es la posicin de Schuster. El paciente se encuentra en un decbito lateral derecho con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra. Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. En ocasiones alcanza un gran tamao (ej.: leucemia mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan esplenomegalia. Cuando est crecido como respuesta a una infeccin (ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor.

Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran palpar con ms facilidad: (ej.hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal). Una ptosis renal tambin facilita lo mismo. Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, se confirma que se trata de un rin (contacto lumbar). El empuje que se ejerce desde atrs se transmite hacia delante

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Para palpar el rin derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la mano derecha, sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal. Se ejerce presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior, es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y as, al descender el rin, el examinador trata de "atraparlo" con sus manos. En la espiracin, el rin se debiera "escapar". Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el rin derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

Aorta
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la regin del epigastrio un latido transmitido desde la aorta. En mayores de 50 aos es importante tener una mayor preocupacin por evaluar su dimetro, ya que con la edad es ms frecuente encontrar dilataciones aneurismticas. Para evaluar este aspecto, se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la lnea media o ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin contar con la contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una ecotomografa

Otros aspectos del examen abdominal

En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano, que se debe en gran medida a que algunas vsceras estn como flotando en el lquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del hgado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en el lquido. Otro signo que ya se mencion en la seccin de la percusin, es el signo de la ola cstica, que no es confiable. La prueba del msculo psoas-ilaco se usa en los casos en que existe la sospecha de una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sera positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.

Hernias de la regin nguino-crural

Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a travs de un anillo u orificio. En la regin nguinocrural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigstricos inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal superficial (o externo). Las hernias inguinales directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores). Las hernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento 122

inguinal y las crurales por debajo de l. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal, constituye una hernia nguino-escrotal. Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos fsicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presin intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la prstata, favorece su aparicin. Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones, no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tamao o porque est atascada o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir, pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia estrangulada tiene adems compromiso vascular, que puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaa de mucho dolor, no se debe efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis. Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstruccin intestinal. Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la hernia est afuera, es fcil de ver y palpar. De no ser as, se le solicita al paciente que tosa o efecte una maniobra de Valsalva para hacerla ms evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posicin, el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presin con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensacin es categrica de la existencia de una hernia. Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a travs del anillo inguinal superficial (o externo), invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presin que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamao significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta, ya que el cirujano tendr las referencias anatmicas en forma ms confiable al momento de operar. Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstruccin intestinal. El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos.

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Tacto rectal
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen, ya que puede aportar informacin valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones. Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente. a. en decbito lateral, abitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims) b. estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas c. estando el paciente en decbito ventral sobre una mesa ginecolgica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posicin genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podra ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminacin. Ante la sospecha de un prolapso rectal, se le solicita al paciente que puje. Tambin podran protruir plipos o hemorroides internos. Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo las 12 horas en la lnea media ventral y las 6 horas, en la lnea media dorsal. Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mnimo de molestias. En la introduccin se aprecia el tono del esfnter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas, es frecuente encontrar un tono aumentado; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa. Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible. La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la parte de ms arriba. En personas mayores de 40 aos, la prstata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prosttico). Si se palpa un ndulo de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular, debe plantearse la posibilidad de un cncer. La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es de color negro (melena), sugiere sangre de la parte alta del tubo 124

digestivo. Si se acompaa de sangre fresca (hematoquezia), el sangramiento sera bajo. Si la deposicin es plida (acolia), podra reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con patologa biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la deposicin (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra de deposicin y luego se agrega un reactivo que revelar la presencia de sangre si est presente).

Del Examen Fsico Segmentario Examen del Abdomen Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen
Inspeccin Hgado Auscultacin Percusin Buscar lmite superior e inferior Palpacin Buscar borde inferior. Proyeccin heptica normal:

Bazo

Rin derecho Rin izquierdo Distensin del tero grvido, hemiabdomen inferior. gran quiste ovrico, globo vesical Aorta

9-12 cm El rea de matidez Tratar de palpar el polo esplnica normalmente no inferior (si es de tamao sobrepasa la lnea axilar normal, habitualmente en anterior. adultos no se logra palpar). Intentar posicin de Schuster. Posible palpacin del polo inferior Normalmente no se palpa. Matidez de convexidad superior. Se palpa una masa de convexidad superior.

Latido en epigastrio

Podra haber un soplo sistlico

Ascitis

Abdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.

Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el dimetro de la aorta en personas mayores de 50 aos. Sonoro o timpnico en la Signo de la ola. Signo del regin periumbilical. tmpano. Matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez desplazable. 125

Inspeccin Auscultacin Percusin Colecistitis aguda

Apendicitis aguda

Palpacin Palpacin de la vescula distendida o de un plastrn. Signo de Murphy (+). Punto de McBurney (+). Signo de psoas-ilaco. Signo del rebote (Blumberg) si existe peritonitis.

Pielonefritis aguda

Puopercusin positiva en fosa lumbar del lado comprometido

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, borborigmo, colecistitis, esplenomegalia, eventracin abdominal, evisceracin abdominal, gorgoteo, hidronefrosis, leo, meteorismo, esplenomegalia, neumoperitoneo, onfalitis, peritonitis, signo de Cullen.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras? Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra? Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis? Cmo se determina la proyeccin heptica? Qu maniobras se recomiendan para palpar el bazo? Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda? Qu maniobra se recomienda para palpar el polo inferior del rin derecho? Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural? Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

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Examen de los genitales masculinos y prstata.

Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la prstata y las vesculas seminales. El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma. El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano. Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata. La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.

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Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad. El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben identificar son:

el vello pubiano el pene el glande el meato uretral el escroto los testculos los epiddimos los cordones espermticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho. Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar. Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio. Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral. Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad. Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2. Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales. 128

Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus. Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene. Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas. Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por gonococo)

El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica. En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada. Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografa. Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia. Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.

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Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado. Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa. Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas (sndrome de Klinefelter). Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

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Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de abdomen). La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba. Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer. Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico. La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande? Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular? Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata? Qu es una criptorquidia? Qu es un varicocele? Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos? Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido?

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Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.

Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este captulo, al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logr un material docente de mejor calidad.

Conceptos de anatoma y fisiologa.

Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de referencia anatmica y sus movimientos. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad articular. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro. Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones perifricas

Consta de tres etapas:
1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada articulacin 2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos 3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn de compromiso basado en los siguientes elementos: 1. Nmero de articulaciones comprometidas

Monoarticular: una articulacin Oligoarticular: 2-3 articulaciones Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas 2. Tipo de compromiso

Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos) 132

Asimtrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas) Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)

4. Distribucin del compromiso

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas) Perifrico Extremidades superiores o inferiores 5. Sntomas extraarticulares asociados

Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal Fiebre Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones. Ejemplos:

Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimtrica de grandes articulaciones Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas. Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin evidencia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales. Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espsticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones: 133

Hombro
Puntos anatmicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio. Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar una rotacin externa del brazo Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la cavidad glenodea de la escpula Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax.

Exmen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando. Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:

Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180 Aduccin : 50 Flexin: 180 Extensin: 50 Rotacin interna : 90 Rotacin externa: 90

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Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15. Puntos anatmicos de referencia:

punta del olcranon, que forma parte del cbito epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon. bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon

Examen del codo

Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la palpacin es fluctuante y sensible. Palpacin de puntos dolorosos:

epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo y a la extensin de la mueca contra resistencia epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia.. bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

flexin: 145 extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin pronacin y supinacin

Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

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Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias. Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son: Flexin: 60-90 Extensin: 60-90 ***Movimientos laterales: 20-30

Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP), interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto de la musculatura (msculos interseos).

Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:

Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin fija de las IFD. Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una hiperextensin de las IFD Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clsicas de Artrosis:

Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol 136

Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Movimientos:

flexin: realizar puo completo extensin: 0

Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis. Punto anatmico de referencia: Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:

Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el trocnter menor Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis). Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o o o o o

flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis aduccin: hasta 40 rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie hacia lateral) rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decbito prono:

extensin: 5-20 con la rodilla extendida

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Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Puntos anatmicos de referencia:

Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendn rotuliano Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis) Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando" Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos
Paciente en decbito supino: 1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o o

Flexin: 135 Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis. 3. Evaluar estabilidad de la rodilla: 138

signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspeccin: evaluar presencia de:

pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie. pie cavo: exageracin del arco longitudinal. hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpacin de puntos dolorosos. Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

Flexin: 15 Extensin: 55 Inversin subtalar: 35 Eversin subtalar: 20

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Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4. La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera. La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid

Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:

Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:

o

Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax. Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al otro, con deformacin de la caja torcica.

Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. Rotacin: 60-90 140

Flexin: 60-90 Extensin:60-90 Flexin lateral: 30-60 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis ***Rotacin: 45-75 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms. Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar ms debajo de la lnea de las rodilla Flexin lateral: 30 Extensin: 30 *** y rotacin?

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Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:

C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps) Sensibilidad en cara lateral del brazo Reflejo: bicipital C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis) Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano Reflejo radial***. C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos) Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiacin del dolor. El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico asociado. El lumbago puede ser de dos tipos:

Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna.

Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:

L4: motor: inversin del pie (tibial anterior) Sensibilidad en cara medial del pie Reflejo rotuliano L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus) ***Sensibilidad en cara anterior pie Reflejos: no S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis) Sensibilidad en cara lateral del pie Reflejo aquiliano

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Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raz. Signos de lumbocitica: 1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. 2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico 3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4 Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo, bursitis, tendinitis

Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular? 2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen? 3. En qu consiste el "codo del tenista"? 4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano? 5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos? 6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea? 7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera? 8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla? 9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est cado? 10. Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico? 11. Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia? 12. Cmo se diagnstica una lumbocitica? 13. Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de columna?

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Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en sus aspectos ms esenciales.

Conceptos de anatoma y fisiologa

En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios. Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glndulas de Bartolino. El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas. En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas). Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho). Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y abdominales.

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Exmenes complementarios
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina. Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas. Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen. Se debe observar:

caracteres sexuales secundarios desarrollo del cltoris desembocadura de la uretra aspecto de los labios mayores y menores coloracin de las mucosas si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo. Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la 145

introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la vagina. El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en:

Color Suavidad de las superficies Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales Cambios de coloracin localizados

Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex. Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual. Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

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Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante. Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:

Posicin Tamao Consistencia Movilidad y sensibilidad a los movimientos (Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal y se precisa:

Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno mioma- o un cncer) Forma Consistencia Inclinacin Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix posterior. A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el tero est en retroversin. La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se examina. Ante una masa palpable se debe precisar:

Tamao Forma Consistencia Movilidad y sensibilidad

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Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias). Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse. Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal, himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou, examen bimanual. Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostn). Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga. Introito vaginal: entrada de la vagina. Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto. Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.

Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos? 2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman? 3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?

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Examen Neurolgico

Conceptos de anatoma fisiologica

En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos de anatoma y fisiologa. El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema nervioso perifrico est formado por los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios perifricos).

Sistema nervioso central.

El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y occipitales. Las clulas ms importantes son las neuronas, formadas por un cuerpo celular y su axn. Los cuerpos neuronales tienden a agruparse en la corteza del cerebro y del cerebelo, los ganglios basales, el tlamo, el hipotlamo, los ncleos de los nervios craneales y el centro de la mdula espinal. En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo frontal las clulas motoras se ordenan de modo que la invervacin que va a las piernas de la persona (hasta las rodillas) queda en la corteza ubicada hacia el surco interhemisfrico y la invervacin al resto del cuerpo se ubica en la superficie de la corteza (homnculo motor). Lo mismo ocurre en el lbulo parietal para la sensibilidad (homnculo sensorial). En el lbulo parietal se interpretan las sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura, discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el centro principal de la visin. La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar informacin depende del sistema lmbico. El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y en el equilibrio (junto con el sistema vestibular). El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas lleva a una meningitis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al espacio subaracnodeo, donde se reabsorbe. 149

Cualquier dificultad que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en el crneo que es una estructura sea rgida. El aumento de la presin dentro del crneo produce una hipertensin endocraneana (ej: debido a tumores o hemorragias). La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores.

El sistema nervioso perifrico.

Nervios craneanos: se agrupan en doce pares y cumples funciones especficas: N I II III Nervio craneano Olfativo ptico Oculomotor Funcin

Olfato Visin Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora de los movimientos extraoculares Mirada hacia abajo en direccin nasal IV Troclear Funcin motora: msculos temporales y maseteros V Trigmino (masticacin y movimientos laterales de la mandbula) Funcin sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica, maxilar y mandibular) Desviacin lateral de los ojos VI Abducente Funcin motora: movimientos de la cara (frente, VII Facial orbiculares,peribucales)Funcin sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido) Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) VIII Auditivo IX Glosofarngeo Funcin motora: faringeFuncin sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo externo Funcin motora: velo del paladar, faringe y X Vago laringeFuncin sensorial: faringe y laringe Inerva los msculos esternocleidomastodeo y la XI Accesorio porcin superior del msculo trapecio espinal Inerva la lengua XII Hipogloso

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Nervios perifricos.
De la mdula espinal salen 31 pares de nervios perifricos:

8 cervicales 12 dorsales 5 lumbares 5 sacros 1 coccgeo.

Cada uno de ellos tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las fibras motoras, que nacen en el asta anterior de la mdula espinal (motoneurona inferior), reciben informacin desde el cerebro (motoneurona superior). Las fibras sensoriales transmiten impulsos desde receptores en la piel, mucosas, msculos, tendones o vsceras. Conexiones que influyen en los movimientos.

Tractos corticoespinales (piramidales): conectan la corteza motora del cerebro con las motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula espinal (permiten los movimientos). A nivel del bulbo raqudeo se produce una decusacin de las fibras (esto hace que una lesin en un hemisferio se manifieste con parlisis en el otro lado). En la mdula espinal las fibras forman los tractos piramidales. Las fibras de la corteza motora que conectan con nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares). Sistema extrapiramidal: participa en el tono muscular y movimientos del cuerpo. Es un sistema complejo en el que participan conexiones entre la corteza cerebral, el cerebelo, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal. Cerebelo: coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Las vas sensoriales.

Dolor y temperatura: las fibras que traen el estmulo desde la periferia (piel, vsceras) entran a las astas posteriores de la mdula espinal y hacen sinapsis con neuronas cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben en la mdula espinal por los tractos espinotalmicos hasta llegar al tlamo y de ah al cerebro. Posicin (propiocepcin) y vibracin (al estmulo con un diapasn): los impulsos nerviosos entran a la mdula espinal directamente a las columnas posteriores y suben hasta el bulbo raqudeo donde hacen sinapsis con neuronas cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto en direccin al tlamo y de ah a la corteza cerebral. Tacto superficial: las fibras que permiten el tacto fino viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. El tacto grueso, que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta, va por fibras que hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo. 151

Dermtomos.
Son reas de la piel inervadas por un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos relacionados con la sensibilidad que conviene recordar son: pezones ombligo regiones inguinales ortejos 1, 2 y 3 de los pies ortejos 4, 5 de los pies y taln D4 D10 L1 L5 S1

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la persona, el temperamento. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. La evaluacin del estado mental comprende:

1. Nivel de conciencia
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.

Orientacin en el tiempo: Se pregunta: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana?...etctera. Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?... Reconocimiento de personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es esa persona? 152

Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.

Niveles de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Obnubilacin. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.

2. Lenguaje
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran. La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje

Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Formule preguntas o solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los ojos". Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor, la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin. Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podra tratarse de una afasia sensorial. Otra posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capaz de hablar. Otros parmetros relacionados con el lenguaje son:

153

Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lpiz o un reloj). Capacidad de leer un prrafo. Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).

3. Memoria
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da (ej.: en qu vehculo fue a la consulta, a qu hora tena su entrevista, con quin ha estado en el da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la memoria). Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto, lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.

4. Funciones cognitivas superiores

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas. Para evaluarlo, se debe preguntar sobre: Parecidos (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). Diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). Sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

operaciones matemticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad). inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 18 ...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 93 86 79...). deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revs o al derecho. Al deletrear hacia atrs las palabras, se refuerza el examen de las series invertidas.

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un 154

crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre. Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (ej.: en cirrticos con encefalopata heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran, pudiendo llegar a normalizarse.

5. Estructuracin del pensamiento y percepciones.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.

Confusin. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretacin errnea de estmulos externos reales) y alucinaciones (percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6. Estado anmico y personalidad

A lo largo de la entrevista, de la conversacin con el paciente, de la observacin de sus gestos, del anlisis de sus respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la evaluacin de estos aspectos es muy importante para un psiquiatra. En un nivel ms bsico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteracin del nimo (ej.: depresivo, ansioso o eufrico). Tambin se puede evaluar la emotividad, sentimientos, voluntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

155

MINIMENTAL ABREVIADO 1-. Por favor dgame la fecha de hoy Sondee el mes, el da del mes, ao y da de la semana.Anote un punto por cada respuesta correcta . 2-. Ahora le voy a nombrartres objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recxuerde los objetos porque se lo voy a nombrar ms adelante. Tiene alguna pregunta que hacerme? Explique bien para que el entrevistado entienda la tarea. Lea bien los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente una palabra cada 2 segundos. Se anota un punto por cada objeto recordado en el primer intentoSi APRA algn objeto, la respuesta no es correcta, reptalos todos hasta que el entrevistado se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el nmero de repeticiones que debi hacer.

BIENMALMes............Da mes......Ao............Da Semana.TOTAL

CORRECTANO SABErbol...Mesa...Avin...TOTALNmero de repeticiones...........................

3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita de atrs para adelante:1 3 5 7 9 Anota la respuesta (el nmero), en el espacio correspondiente.La puntuacin es el nmero de dgitos en el orden correcto: ej.: 9 7 5 3 1 = 5 puntos 4. Le voy a dar un papel; tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos y colqueselo entre las piernas: Anote un punto por cada palabra que recuerde.No importa en orden

Respuesta entrevistadoRespuesta correctaN dgitos en el orden correcto TOTAL

Toma papel con la mano derecha.............Dobla por la mitad con ambas manos......Coloca sobre las piernas............................Ninguna accin...........................................Ninguna accin...........................................TOTAL

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5. hace un momento le le una serie de 3 palabras y usted repiti las que record. Por favor, dgame ahora cuales recuerda. Anote un punto por cada palabra que recuerde.No importa en orden 6. Por favor copie este dibujo: Mustrele al paciente el dibujo. La accin est correcta si las figuras no se cruzan ms de la mitad. Contabilice un punto si ests correcto. Sume lo puntos anotados en los totales de las pregunta 1 a 6

CORRECTOINCORRECTONRrbolMesaAvin

CORRECTOINCORRECTONRTOTAL

Suma Total =El Puntaje mximo obtenido es de 19 puntosNormal = _> 14 Alterado = <_ 13

Definiciones incorporadas al glosario de trminos:

Afasia, afona, agarofobia, alucinacin, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsin, confabulacin, confusin, delirio, disartria, disfona, ecolalia, fobia, ilusin, lucidez, neologismos, obnubilacin, obsesin, parafasia, perseveracin, psicosis, sentimientos de despersonalizacin, sopor.

Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental? 2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta? 3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial? 4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan? 5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?

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Examen Neurolgico.
Introduccin.
Se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todos los detalles que maneja un neurlogo.

Esquema general.
I. II. III. IV. V. Examen mental. Nervios craneales. El sistema motor. El sistema sensorial. Signos de irritacin menngea.

I. Examen Mental.
Recomendamos revisar el captulo sobre "Examen Mental" que se presenta en la seccin del Examen Fsico General.

II. Nervios craneales.

Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo que se presenta en la seccin sobre anatoma): Par(es) craneal(es) Funciones

I .............................. Olfato II.............................. Agudeza visual y campos visuales II, III....................... Reflejos pupilares III, IV, VI............... Movimientos extraoculares V............................ Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y

movimientos de la mandbula.

VII.......................... Movimientos de la cara VIII........................ Audicin y equilibrio IX, X..................... Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo

farngeo.

V, VII, X, XII........ Voz y lenguaje. XII......................... Movimientos de la lengua 158

Primer Nervio Craneal u Olfativo.

Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Es necesario asegurarse que las fosas nasales estn permeables. Se le pide al paciente que cierre los ojos. En forma alternada, se tapa un orificio nasal y por el otro se aproximan productos que tengan olor caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc. Anosmia: es la prdida del olfato. Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, fractura de la base del crneo con lesin del nervio, hbito de fumar, uso de cocana. Al disminuir el olfato tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo Nervio Craneal o Nervio ptico.

En relacin a este nervio se explora:

Agudeza visual Campo visual Fondo de ojo (para ver la entrada del nervio ptico al globo ocular)

Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza. Tercer nervio craneal u oculomotor. Cuarto nervio craneal, troclear o pattico. Sexto nervio craneal o abducente. Son los responsables de los movimientos de los ojos. Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.

Quinto Nervio Craneal o Trigmino.

Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Para examinar la integridad de este nervio se investiga la sensacin al dolor (con un objeto punzante), el tacto superficial (con una trula de algodn o un dedo) y la sensacin trmica (con tubos que contengan agua fra y caliente). Reflejo corneal: se aplica un estmulo sobre la crnea (ej.: con una trula de algodn, cuidando de no dejar pelusas) y la respuesta normal es un parpadeo. La va aferente es por la rama oftlmica del nervio trigmino y la eferente por el nervio facial. El componente motor de este nervio se investiga pidindose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.

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Sptimo Nervio Craneal o Facial.

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo. Por compromiso del VII par el paciente no logra cerrar bien el ojo (el globo ocular se tiende a desviar hacia arriba, en un esfuerzo que la crnea quede cubierta con el prpado). Debe recordarse que lo contrario, o sea, abrir el prpado, depende del msculo elevador que viaja junto con el III par. Por lo tanto, en la parlisis del VII par no se cierra bien el ojo y en la parlisis del III par se observa una ptosis palpebral. Parlisis facial perifrica: el compromiso del VII par es completa: no se forman arrugas en la frente, no se cierra bien el ojo y no se contrae la musculatura de la cara por lo que la comisura de la boca se desva hacia el lado sano. Parlisis facial central: ocurre todo lo anterior, salvo que se producen arrugas en la frente debido a que tiene inervacin de ambos hemisferios cerebrales (tambin el orbicular de los prpados podra tener inervacin bilateral).

Octavo Nervio Craneal o Nervio Auditivo.

Este nervio tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda, en el equilibrio. Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza. Tinitus: es un ruido o zumbido permanente. Se tiende a asociar a algn grado de hipoacusia. El equilibrio depende del sistema vestibular (canales semicirculares, utrculo y sculo), pero tambin del cerebelo, la sensibilidad propioceptiva y la visin. Las afecciones del sistema vestibular generan sensacin de inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado. Vrtigo: es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Nistagmo: es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado (que depende del lado contralateral sano), y un desplazamiento rpido de retorno. La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, el nistagmo tiende a ser horizontal y la fase rpida es hacia el lado contrario de la lesin. 160

Noveno Nervio Craneal o Glosofarngeo.

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.

Dcimo Nervio Craneal o Vago.

Participa en muchas funciones, pero en forma especial, llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc. Alteraciones del nervio vago determinan dificultad para tragar (disfagia) y parlisis del velo del paladar (que a su vez favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz al tragar). Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfona. Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide al paciente que diga "aah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior de la faringe (debe producirse una arcada).

Undcimo Nervio Craneal o Espinal Accesorio.

Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.

Duodcimo Nervio Craneal o Hipogloso.

Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su base. Tambin se puede investigar la fuerza de la lengua sobre las mejillas. Se notara mayor fuerza en el lado comprometido. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada.

El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en:

Movimientos y fuerzas Tono muscular Reflejos osteotendneos y otros Coordinacin Movimientos involuntarios Masas musculares 161

Movimientos y fuerzas musculares.

Se examinan los distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte movimientos en forma libre o mientras se le opone resistencia. Que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de movimientos y evaluacin de fuerzas que se examinan son: MOVIMIENTO flexin del codo extensin del codo empuar las manos con fuerza separar los dedos de las mano oposicin del pulgar contra el dedo meique flexin de la cadera extensin de la cadera aduccin de las caderas abduccin de las caderas flexin de las rodillas extensin de las rodillas flexin dorsal del pie flexin plantar del pie MSCULO OCUPADO RAIZ NERVIOSA participa el msculo bceps C5, C6 braquial participa el msculo trceps C6, C7, C8 C7, C8, D1 C8, D1 C8, D1 msculo ileopsoas msculo glteo mayor msculos aductores msculos glteos mediano y menor msculos gastronemios msculos cudriceps msculos tibiales anteriores msculos de la pantorrilla L2, L3, L4 S1 L2, L3, L4 L4, L5, S1 L4, L5, S1, S2 L2, L3, L4 L4, L5 S1

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal (ej: a nivel de las dos caderas) sugiere la posibilidad de una miopata. Si la debilidad es simtrica, pero principalmente distal, podra tratarse de una polineuropata. Algunas definiciones: Paresia: disminucin de fuerzas. Plejia: parlisis, ausencia de movimiento. Monoparesia o monoplejia: si afecta slo una extremidad. 162

Hemiparesia o hemiplejia: si afecta un hemicuerpo. Puede ser armnica (si afecta por igual la extremidad superior y la inferior) o disarmnica (si el compromiso es desigual). Paraparesia o paraplejia: si afecta ambas extremidades inferiores. Cuadriparesia o cuadriplejia: si afecta las cuatro extremidades.

Escala para evaluar las fuerzas musculares (en el rango de 0 a 5):

0 1 2 3 4 5 no se detectan contracciones musculares se detecta una contraccin muy dbil, sin producir movimiento contraccin muscular dbil, que no logra vencer la fuerza de gravedad se logra un movimiento que vence la fuerza de gravedad movimiento activo que logra parcialmente resistir una fuerza externa movimiento activo que logra vencer o resistir una fuerza externa, sin evidencia de fatiga. Esta es la condicin normal.

Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las extremidades. Generalmente se busca mediante movimientos de flexo-extensin en los codos, muecas, rodillas y tobillos. El tono muscular normal corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica, se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajarse. Las variaciones de lo normal, son:

Hipotona: tono muscular disminuido Hipertona: tono muscular aumentado. Este signos puede presentarse de distinta forma: Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal. Rigidez plstica o "en tubo de plomo": el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento. Se puede encontrar en afecciones extrapiramidales. Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada. Tambin se puede encontrar en afecciones extrapiramidales.

Reflejos tendneos profundos.

Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillo de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energa para obtener una contraccin.

163

El examinador se fijar en la velocidad y la intensidad de la contraccin muscular. Siempre se debe comparar un lado con el otro. Los reflejos se pueden encontrar normales, disminuidos o aumentados. Hiperreflexia: cuando la respuesta es muy acentuada. Tambin cuando bastan estmulos suaves para obtener el reflejo. Es frecuente que el rea reflexgena est aumentada (es el rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo). Algunos de los reflejos osteotendneos ms estudiados son:

reflejo bicipital (races C5, C6) reflejo tricipital (races C6, C7) reflejo braquioradial o supinador (races C5, C6) reflejo rotuliano (races L2, L3, L4) reflejo aquiliano (principalmente raz S1)

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la piel. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En personas obesas, con grandes cicatrices abdominales o ancianas, pierden significado. reflejo plantar (races L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.

Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.

Cuando ocurre una lesin en la corteza cerebral o la cpsula interna, que compromete los movimientos, se observan alteraciones que sern diferentes segn la ubicacin de la lesin y en qu etapa de la evolucin se encuentra el paciente. Puede ocurrir:

Si la lesin es predominantemente de la corteza: la hemiplejia ser disarmnica. Si la lesin es predominantemente de la cpsula interna: la hemiplejia ser armnica. Si la lesin es de instalacin reciente (ej: en oclusin vascular): se encuentra una hemiplejia contralateral, con hipotona, hiporreflexia y respuesta plantar muda o indiferente. Despus de algunas semanas o meses, la plejia puede haberse recuperado un poco, pero ahora se encuentra 164

hipertona "en navaja", hiperreflexia osteotendnea, signo de Babinski y podra encontrarse clonus. Al comienzo de un AVE se puede observar una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. En la cara se observan los signos de una parlisis facial central. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.

Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejias alternas: se observa dficit de nervios craneanos del mismo lado de la lesin (ipsilateral) y hemiplejia braquiocrural contralateral.

Coordinacin de los movimientos.

La coordinacin de los movimientos musculares requiere la integracin de distintas reas: el sistema motor, el cerebelo, el sistema vestibular, el sistema sensorial. Entre ellos, el cerebelo tiene mucha importancia. Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan:

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: en afecciones de un hemisferio del cerebelo se puede observar dismetra en el mismo lado de la lesin (en la dismetra falta precisin al acercarse a tocar un objeto determinado). Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, golpear una superficie en forma sucesiva con la palma de la mano y el dorso de ella; girar las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia y tambin se encuentra en lesiones del cerebelo. Observacin de la marcha: por ejemplo, en lesiones del cerebelo se presenta una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rgida y con pasos cortos.

Presencia de movimientos involuntarios.

Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro. Entre los temblores destaca:

De reposo: se notan ms cuando la extremidad est en reposo y desaparecen o disminuyen cuando se efecta un movimiento (p.ej.: el temblor del Parkinson) Posturales: se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, en estados de ansiedad, los de tipo esencial o familiar)

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Intencional: aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al acercarse al objeto (p.ej.: en lesiones cerebelosas).

Muchos de estos temblores aumentan cuando la persona se pone nerviosa.

Otros movimientos involuntarios:

Atetosis: es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. Corea: corresponde a movimientos bruscos y rpidos, desordenados, que afectan a segmentos del cuerpo, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (ej.: corea de Sydenham en la fiebre reumtica). Tics: son movimientos breves y repetitivos, que la persona no logra controlar bien (p.ej.: pestaear en forma exagerada, muecas, encogida de hombros, etc.). Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos y bizarros que se ven con ms frecuencia en la cara (ej: movimientos de labios, protrusin de la lengua). Algunos medicamentos, como los fenotiaznicos, tienden a producirlos (discinesias tardivas). Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: torciones de la cabeza y ojos por medicamentos fenotiaznicos; espasmo del escribiente).

Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar las masas musculares es otro elemento del examen fsico. Puede ocurrir:

Atrofia muscular secundaria a denervacin de nervios perifricos. Es necesario diferenciar de atrofias musculares por desuso, por desnutricin o por miopatas. Fasciculaciones: pequeos movimientos en el msculo mismo debido a contracciones de unidades motoras, que se han liberado como consecuencia de fenmenos de denervacin.

Sensibilidad.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores) Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos) Posicin y vibracin (columnas posteriores) Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de interpretacin sensorial de la corteza cerebral) 166

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. El tacto se examina tocando con los dedos o con una trula de algodn. La sensacin de dolor se puede investigar con agujas estriles (nunca con un objeto punzante que pueda transmitir infeccin de un paciente a otro). La sensacin trmica se estudia con tubos de ensayo con agua a distinta temperatura. La propiocepcin se investiga cambiando de posicin los dedos de los pies o las manos. Para la sensacin vibratoria se usa un diapasn. En base al examen, se puede encontrar:

Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa, por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn Parestesias: son sensaciones como "hormigueos", adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.

Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que van por las mismas vas. La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia (entre 128 Hz y 256 Hz), que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulacin metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, etc.). Esta sensacin se pierde en enfermedades como la diabetes mellitus de larga evolucin. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados y se flecta hacia arriba o hacia abajo (se evita tomar por el lado dorsal y ventral para que no influyan factores de sensacin tctil por la presin ejercida). La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas sensoriales. Segn esto se puede encontrar:

Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia) Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos con punta se tocan dos zonas, con una separacin de milmetros y se ve si el paciente reconoce uno o dos estmulos. Reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados.

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Fenmeno de extincin: se aplican dos estmulos en las mismas zonas en cada lado del cuerpo y se ve si el paciente reconoce los dos estmulos o se le "pierde" uno de ellos (ocurre en el lado de una hipoestesia).

Signos menngeos.
Signos menngeos aparecen cuando existe una inflamacin de las meninges. Esto se puede debe a una infeccin (meningitis) o por la presencia de sangre libre en el espacio subaracnodeo. Los signos menngeos que con ms frecuencia se buscan son:

Rigidez de nuca Signo de Brudzinski Signos de Kernig.

De todos estos signos, la rigidez de nuca es la que con ms frecuencia se encuentra. En todo caso, desde el punto de vista clnico, no se debe confiar mucho en estos signos y ante la duda diagnstica es preferible recurrir a efectuar un scanner de cerebro seguido por una puncin lumbar para analizar el lquido cefalorraqudeo. Vistos estos signos con ms detalle:

Rigidez de nuca
El paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para lograr una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la RESISTENCIA ES AL FLECTAR LA CABEZA y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se tiene la seguridad sobre la estabilidad de la columna cervical.

Signo de Brudzinski
Se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.

Signo de Kernig
Se levantan ambas piernas estiradas y ve si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas.

168

Examen Neurolgico.
Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (no necesariamente est todo presente). Ubicacin de la lesin Corteza cerebral o cpsula interna (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis) Motor Sensibilidad Reflejos tendneos Tono muscular. Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.

Hemiplejia Hemianestesia Aumentados disarmnica contralateral (fase tarda); contralateral, si signo de es en corteza, y Babinski; armnica, si es abdominales la cpsula abolidos. En interna. Posible la fase desviacin aguda, los conjugada de la reflejos mirada ("mira la tendneos lesin"). pueden estar disminuidos. Hemiplejias alternas; diplopia; disartria Variable

Troncoencfalo (p.ej.: oclusin arterial por embola o trombosis)

Aumentados Aumentado (fase tarda) "en navaja". En la fase aguda: disminuido. Normales o Hipotona disminuidos

Cerebelo (p.ej.: Ataxia, No afectada isquemia, dismetra, tumor) adiadococinesia, marcha atxica o cerebelosa, nistagmo, movimientos anormales Neuronas motoras inferiores (astas anteriores de la mdula) (p.ej.: polio) Polineuropata (varios nervios perifricos) (p.ej.: alcoholismo, diabetes) Paresia y atrofia No afectada muscular en determinados segmentos; fasciculaciones

Disminuidos Posiblemente disminuido

Paresia y atrofia muscular de predominio distal; a veces, fasciculaciones

Dficit sensorial distal, como "calcetn" o "guante"; parestesias

Disminuidos Posiblemente disminuido

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Unin Fatigabilidad, No afectada neuromuscular ms que paresia (p.ej.: miastenia gravis) Msculo (p.ej.: Paresia distrofia proximal, ms muscular) que distal No afectada

Normal

Normal

Normal o disminuido

Normal o disminuido

RESUMEN DEL EXAMEN NEUROLGICO: 1. Conciencia y examen mental a) Nivel de conciencia orientacin en el tiempo orientacin en el espacio reconocimiento de personas b) Lenguaje: capacidad para comprender preguntas simples capacidad para responder en forma atingente capacidad para nombrar objetos capacidad para leer capacidad para escribir c) Memoria de hechos remotos de hechos recientes capacidad para aprender cosas nuevas d) Funciones cognitivas superiores pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes) clculo aritmtico y series invertidas capacidad para reproducir un dibujo e) Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones) f) Estado anmico y personalidad 2) Nervios craneanos I) Olfatorio II) Optico III) Oculomotor IV) Troclear V) Trigmino VI) Abducente VII) Facial VIII) Auditivo IX) Glosofarngeo 170

X) Vago XI) Espinal Accesorio XII) Hipogloso 3) El sistema motor a) Movimientos y fuerzas b) Tono muscular c) Reflejos osteotendneos y otros d) Coordinacin de los movimientos e) Movimientos involuntarios f) Masas musculares 4) El sistema sensorial (sensibilidad) a) Tacto superficial b) Dolor y temperatura c) Posicin y vibracin d) Discriminacin de distintos estmulos 5) Signos de irritacin menngea

Examen Neurolgico.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea, cuadriparesia, cuadriplejia, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemiplejia, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja, paraparesia, paraplejia, paresia, parestesias, plejia, tinitus.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica? Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el quiasma ptico? Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal de un lado? Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado? Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales? Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinal? Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinal? Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu lesiones? Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?

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Examen vascular perifrico

Conceptos de anatoma y fisiologa
En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso. Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efecta por las venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen: Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastomosis venosas. Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes. Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre: (1) en el sentido de retorno hacia el corazn (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como ocurre al caminar o correr. Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema. La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de: (1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin. Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo 172

del camino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas. Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que: (1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de agua desde el intravascular al extravascular. (2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido. Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est disminuida, se favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan. Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan. Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo. En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias). En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular. 173

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son: (1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc. (3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son ms proclives a presentarlas. En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la safena larga). En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales. En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico. Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son: (1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior (2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se infectan. (3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos. Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo de lceras o la 174

complicacin ms temida, la gangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, vrices, vasculitis

Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores? 2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica? 3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o flebotrombosis)? 4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico? 5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin? 6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies? 7. Qu factores participan en la formacin de edema?

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico.

(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)

Examen fsico general:

1. 2. 3. 4. 5. Posicin activa, sin alteraciones. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Conciente, orientada en tiempo y espacio. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad. 7. No se palpan adenopatas. 8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:

P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio P. ++ ++ + + + Derecha ++ 175

++ ++ + Izquierda ++ (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces). 9. Respiracin: 16 rpm. 10. Temperatura: 36,8C, axilar. 11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen fsico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin. Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular. Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo). Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.

Riones: no se logran palpar. 176

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza). (Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado). Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos menngeos.

Principales sndromes clnicos.

As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos. Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas. A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo. 177

Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino

Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada. Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia. Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis. 178

Relacionados con el Sistema digestivo:

Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera. Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paciente. Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre. Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensin abdominal. Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo portocava), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riones:

Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas. Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una 179

hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn).

Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la miccin:

Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematolgico:

Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos. Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas).

Relacionados con el Sistema Neurolgico:

Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas, vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que est alterado. Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia. 180

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis, mioclonas, prpura Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel con formacin de petequias y equmosis. Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se le conoce como moretn. Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o un grupo de msculos. Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:
1. 2. 3. 4. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca? Cules son las manifestaciones del sndrome urmico? Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo? Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

Examenes de laboratorio
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1.- Hemograma
Preparado por: Diego Garca Huidobro Munita. Es uno de los exmenes ms comunes, el cual examina las clulas de la sangre. Traduce los equilibrios antomo-fisiopatolgicos de la produccin y destruccin de los elementos figurados sanguneos. El hemograma incluye el recuento celular y la morfologa al microscopio, distinguindose as del examen llamado celldyn, que solo considera el recuento de las clulas sin hacerlo en forma diferenciada (leucocitos). Algunos centros consideran dentro de los elementos examinados los glbulos rojos, leucocitos y plaquetas, mientras que otros solamente los primeros dos. La muestra que se utiliza es una muestra de sangre venosa anticoagulada con EDTA. 1. ERITROCITOS. En la evaluacin de esta serie hematolgica se considera el conteo, hematocrito (HTO, porcentaje de la sangre que corresponde a glbulos rojos), concentracin de hemoglobina (HGB, concentracin total de hemoglobina), e ndices de los glbulos rojos como el volumen corpuscular medio (MCV, tamao globular promedio), concentracin de hemoglobina corpuscular media (MCHC, concentracin promedio de hemoglobina de los eritrocitos), hemoglobina corpuscular media (MCH, concentracin de hemoglobina promedio en cada eritrocito) y distribucin por tamao de los glbulos rojos (RDW, dispersin en los tamaos de los eritrocitos). Los valores normales para las variables estudiadas son los siguientes: Sexo Nmero Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina Hombres 4.2-5.4 x 106/mm3 42-52 % 14-17 g/dl 6 3 Mujeres 3.6-5.0 x 10 /mm 36-48 % 1216 g/dl MCV: 82-98 fl. MCHC: 31-37 g/dl. MCH: 26-34 pg/clula. RDW: 11.5-14.5. Tanto el nmero de eritrocitos, como el HTO son parmetros que evalan la cantidad de glbulos rojos en la sangre. Disminucin en los valores, es una condicin llamada anemia, que puede ser originada por disminucin de la hematopoyesis medular, destruccin celular, prdidas directas o en forma facticia por dilucin sangunea (ver CLASIFICACIN DE ANEMIAS). Por el contrario, el resultado de la medicin de estos parmetros puede estar aumentado, condicin llamada policitemia o poliglobulia. Puede estar causada por un aumento en la produccin medular en forma primaria (Policitemia vera), o secundaria a enfermedades sistmicas (altura, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiovascular), o en forma facticia (deshidratacin). Un HTO menor de 20% est asociado a I. cardaca y muerte, mientras que uno mayor a 60% con coagulacin espontnea de la sangre. 182

El mejor parmetro para evaluar si la cantidad de eritrocitos es adecuada para el organismo, es evaluar si pueden cumplir su funcin: llevar oxgeno a la periferia del organismo, actividad llevada a cabo por la hemoglobina del glbulo rojo. sta, es una molcula que se compone de una protena, globina, y un compuesto hem, formado por fierro y porfirinas, que le da la coloracin roja a la sangre. Es el mejor parmetro porque algunos eritrocitos pueden tener un mayor contenido de hemoglobina que otros, permitindoles cumplir su funcin a pesar de poder estar levemente disminuidos en cantidad. La disminucin de HGB tambin origina anemia, cuya clasificacin ser discutida junto con la disminucin del nmero eritrocitario y HTO. Por lo general, inmediatamente despus de una hemorragia la medicin del HTO o HBG no permiten evaluar la proporcin de sta ya junto con perderse elementos figurados, se pierde plasma que los diluye, por lo que la proporcin glbulos rojos en la sangre, sigue siendo la misma, a pesar de que hay una menor cantidad de sangre. Se hace evidente la prdida a medida que se recupera la volemia perdida, ya que se diluyen los eritrocitos en mayor cantidad de sangre. Para evaluar si la capacidad regenerativa de los eritrocitos por parte de la mdula sea es adecuada, existe un examen llamado recuento reticulocitario, que permite distinguir anemias causadas por falla medular (hiporegenerativas, Indice Reticulocitario (IR) menor 2), de aquellas originadas por destruccin (regenerativas, IR mayor de 3, ver CLASIFICACIN DE ANEMIAS). Esta prueba indica el porcentaje que los reticulocitos, precursores directos de los glbulos rojos, en la sangre perifrica. En condiciones normales ocupan un 0.5-1.5%. Para que la medicin sea significativa, se deben evaluar en relacin al numero total de eritrocitos, corrigindose as: ndice Reticulocitario (IR) = Reticulocitos x HTO 45 Los ndices de los glbulos rojos permiten diferenciar las anemias. Segn tamao: microcticas (MCV disminuido), normocticas (MCV normal) o macrocticas (MCV aumentado). Segn concentracin de hemoglobina: hipocrmica (MCH o MCHC disminuido) o normocrmica (MCH o MCHC normal). El volumen corpuscular medio (MCV) se calcula con el nmero de eritrocitos y el HTO: MCV = HTO x 10 Nmero de eritrocitos (106/ml) La concentracin media corpuscular de hemoglobina (MCHC) se calcula con la medicin de HGB y el HTO, indicando la hemoglobina promedio de los eritrocitos: MCHC = HGB x 100 HTO La concentracin media de hemoglobina (MCH) se calcula con la medicin de la HGB y el nmero total de eritrocitos, indicando la hemoglobina de cada uno de stos: MCH = HGB x 10 Nmero de eritrocitos (106/ml) CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS: 183

SEGN TAMAO Y CANTIDAD DE HEMOGLOBINA. 1. Microcticas, Hipocrmicas: Alteracin sntesis de Hemoglobina. 1. Disminucin de Fierro (causa ms frecuente a nivel mundial). 1. Prdida de sangre: hemorragia (gastrointestinal, genitourinario), hemlisis. 2. Aumento de los requerimientos: embarazo, adolescencia. 3. Malabsorcin. 4. Dieta inadecuada. 2. Alteracin sntesis de globinas: Talasemias. 3. Alteracin sntesis de hem: anemia sideroblstica. 4. Enfermedades crnicas. 2. Normocticas, normocrmicas: 1. 2. 3. 4. 5. Hemorragia aguda Hemlisis aguda. Hipoplasia medular: anemia aplstica. Infiltracin medular: cncer, mielofibrosis. Disminucin de la produccin de eritropoietina: I. renal, I. heptica, alteraciones endocrinas, desnutricin. 6. Enfermedades crnicas. 7. Secuestro esplnico. 3. Macrocticas, hipercrmicas: Alteracin sntesis compuestos nucleares. 1. Deficiencia de cobalamina (vitamina B12): 1. Dficit nutricional (vegetarianos estrictos). 2. Malabsorcin. 3. Disminucin del factor intrnseco: anemia perniciosa. 4. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo, niez. 2. Dficit de folatos (vitamina B9): 1. Baja ingesta: dieta baja en verduras, alcoholismo. 2. Malabsorcin. 3. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo, niez. 4. Uso de antagonistas: metotrexate, triamterene, trimetoprim. 5. Aumento de las prdidas: hemodilisis. 3. Mielodisplasias. 4. I. heptica. 5. Hipotiroidismo.

SEGN REGENACIN SANGUNEA

1. Hiporegenerativas: 184

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dficit de fierro no tratado. Anemia perniciosa no tratada. Enfermedades crnicas. Radiacin de la mdula sea. Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, disminucin eritropoietina (I. renal). Anemia aplstica, por infiltracin o fibrosis medular. Mielodisplasias. Alcoholismo.

2. Regenerativas: 1. Anemias hemolticas. 1. 2. 3. 4. Autoinmune. Alteraciones de membrana globular. Dficit enzimtico globular. Malaria.

2. Despus de hemorragias (3-4 das). 3. Despus de tratamiento de anemias hiporegenerativas. Otra parte del hemograma considera el examen directo al microscopio de la sangre, es decir, un frotis sanguneo, que permite afinar el diagnstico. Los parmetros normales para los glbulos rojos son: tamao: normoctico: 7-8 m, color: normocrmico (coloracin normal), forma: disco bicncavo, estructura: anucleada.

Anormalidades:

Anisocitosis: amplia variacin de tamao globular: anemia severa (dficit de fierro, anemia hemoltica, hiperesplenismo). Microcitosis: glbulos pequeos: ver ANEMIA MICROCTICA. Macrocitosis: glbulos grandes: ver ANEMIA MACROCTICA. Hipocroma: coloracin plida globular: ver ANEMIA HIPOCRMICA. Poiquilocitos: variacin anormal de la forma: cualquiera anemia severa (dficit de fierro, megaloblstica, Sd. mieloproliferativo, hemlisis). Esferocitos: clulas esfricas sin centro plido, frecuentemente pequeos (microesferocitosis): esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica autoinmune Coombs (+) y post tranfusional. Ovalocitos: clulas ovaladas: esferocitosis hereditaria, deficiencia de fierro. Target cells: glbulos con centro y periferia oscuros y anillo claro entremedio (como disco de "tiro al blanco"): I. heptica, talasemias. Esquistocitos: glbulos contrados irregularmente o fragmentados: uremia, anemia hemoltica, prpura trombocitopnico trombtico. Acantocitos: glbulos pequeos con evaginaciones espinosas de membrana: abetalipoproteinemia. Clulas como lgrimas: Sd. mieloproliferativo, talasemia. Eritrocitos nucleados: glbulos nucleados: anemias hemolticas, leucemias, Sd. mieloproliferativo, policitemia vera, mieloma mltiple, cualquier anemia muy severa. Cuerpos de Howell-Jolly: cuerpos oscuros dentro de los glbulos: esplenectomizados, anemia perniciosa, talasemia. 185

Rouleaux: eritrocitos agrupados uno sobre otro: mieloma mltiple, hipergammaglobulinemia, embarazo.

1.2 LEUCOCITOS. La evaluacin de esta serie hematolgica considera el conteo total de los leucocitos (WBC), y diferencial en neutrfilos, basfilos, eosinfilos, monocitos, linfocitos, as como tambin el conteo diferencial de las series hematopoiticas de los neutrfilos. Los valores normales estudiados son los siguientes: Nmero total de Leucocitos Neutrfilos Segmentados Baciliformes Juveniles Mielocitos Mieloblastos Basfilos Eosinfilos Monocitos Linfocitos 5.000 10.000 mm3 50-62 % 95 % 1-2 x mm3 (5%) 0 x mm3 0 x mm3 0 x mm3 0-1 % 0-3 % 3-7 % 25-40 %

La medicin del nmero total de los leucocitos, sirve de gua para evaluar la severidad de la enfermedad. El anlisis diferencial puede ayudar a precisar el diagnstico del paciente, asociado a la clnica que presente. Un aumento de los WBC por sobre 10.000, se llama leucocitosis, que generalmente es causada por el aumento de una serie celular. Es raro que aumenten todas las series, lo que podra deberse a hemoconcentracin. Generalmente se produce en infecciones agudas, donde el nmero de los leucocitos depende de la gravedad de la infeccin, resistencia del paciente, edad, eficiencia y reserva de la mdula sea. Otras causas de leucocitosis son leucemia y alteraciones mieloproliferativas, ciruga, neoplasias, toxinas, uremia, tormenta tirodea, drogas, hemlisis, hemorragia aguda, post-esplenectoma, necrosis tisular. Cuando en la sangre se detecta que est aumentada la proporcin de clulas precursoras de los leucocitos (baciliformes mayor a 5%) se llama desviacin a izquierda, lo que generalmente indica una infeccin grave. Por otra parte, la disminucin de los WBC, se llama leucopenia y ocurre como consecuencia de infecciones virales, fiebre tifoidea, hiperesplenismo, depresin medular por intoxicaciones (especialmente por drogas), alteraciones primarias de la mdula: leucemia, anemia aplstica o Sd. mielodisplsticos.

NEUTROFILOS Los neutrfilos son los leucocitos ms importantes y numerosos, que forman la primera defensa en contra de una invasin microbiolgica. Neutrofilia es el aumento del nmero absoluto de netrfilos a ms de 8000/mm3 o ms del 70% de los leucocitos, en respuesta a una infeccin o a clulas tumorales. 186

Ocurre en infecciones bacterianas agudas, inflamacin (gota, vasculitis), intoxicacin (uremia), hemorragia o hemlisis aguda, enfermedades mieloproliferativas, necrosis (IAM, tumores, quemaduras, gangrena). Neutropenia es la disminucin de estas clulas en cantidades menores a 1800/mm3 o en concentraciones menores del 40% de los leucocitos. Son producto de la baja produccin en la mdula sea (anemia aplstica, anemia perniciosa, leucemia, deficiencias de vitamina B12 o folatos), o de la excesiva marginacin vascular (secuestro esplnico) o que demasiados han sido reclutados para combatir un proceso patolgico (infecciones gravsimas agudas, infecciones virales (influenza, hepatitis viral, mononucleosis), por rickettsias o parsitos (malaria)) o intoxicaciones. EOSINFILOS Los eosinfilos son leucocitos que se activan en forma tarda en una inflamacin. Responden a enfermedades alrgicas y por parsitos. Eosinofilia es el aumento de los eosinfilos circulantes (mayor a 5% leucocitos o 500/mm3), y se observa en alergias, asma, algunas alteraciones endocrinas (Enfermedad de Addison, hipopituitarismo), alteraciones mieloproliferativas, linfomas, enfermedades crnicas de la piel (psoriasis, pnfigo), algunas infecciones (clamydia, parsitos), enfermedades autoinmunes (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, enfermedad inflamatoria intestinal), o en respuesta a drogas. Eosinopenia (disminucin de los eosinfilos circulantes bajo 50/mm3) es causada generalmente por un aumento de la produccin de corticoides que acompaa la mayora de las condiciones de stress del organismo, como en Sd. de Cushing, uso de drogas como ACTH, adrenalina, tiroxina, prostaglandinas, infecciones bacterianas agudas con gran desviacin a la izquierda, fiebre tifoidea. BASOFILOS Los basfilos son un pequeo porcentaje del total del conteo de los leucocitos. Basofilia (conteo aumentado mayor de 100/mm3) se asocia comnmente a leucemia granuloctica, metaplasia mieloide, linfoma de Hodgkin. Menos frecuentemente se asocia a inflamacin, alergia, sinusitis, policitemia vera, anemia hemoltica, post-esplenectoma, post-radiacin, hipotiroidismo, infecciones (TBC, sarampin, influenza). Basopenia (conteo menor a 20/mm3)se asocia a fase aguda de una infeccin, hipertiroidismo, reacciones al stress, tratamiento prolongado con corticoides, ausencia hereditaria de basfilos, fiebre reumtica en nios. MONOCITOS Los monocitos junto con los linfocitos son los leucocitos agranulados o agranulocitos, que forman la segunda lnea de defensa del organismo. Monocitosis hay un aumento celular mayor de 500/mm3, donde las causas ms frecuentes son infecciones bacterianas, TBC, endocarditis subaguda y sfilis. Menos frecuente son alteraciones mieloproliferativas, leucemia monoctica, carcinoma de estmago, mama y ovario. En severas infecciones, lupus eritematoso o anemia hemoltica se pueden observar macrfagos en la sangre. Hay disminucin de la cantidad de monocitos (menos de 100/mm3) en tratamientos con corticoides, infecciones que tambin causan neutropenia, infeccin por VIH.

LINFOCITOS Los linfocitos son los leucocitos que migran ms tardamente a las zonas de inflamacin. Todos son formados en la mdula sea, solo se diferencian en cuanto a los lugares de maduracin: B si lo hacen 187

en la mdula sea, y T si lo hacen en el timo. Linfocitosis se llama a cantidades mayores de 4000 linfocitos/mm3 en adultos, mayores de 7200/mm3 en nios, y 9000/mm3 en recin nacidos. Ocurre en linfoma, linfocitosis infecciosa (principalmente virales: EBV, CMV, infecciones tracto respiratorio superior, hepatitis viral, paperas, sarampin, toxoplasmosis; principalmente en nios), enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones endocrinas (hipoadrenalismo, Enfermedad de Addison, tirotoxicosis). Linfopenia (menos de 1000/mm3 en adultos, 2500/mm3 en nios), ocurren en quimio y radioterapia, posterior a la administracin de ACTH o corticoides, anemia aplstica, linfoma de Hodgkin, SIDA, TBC avanzada. Recuentos celulares bajo 500/mm3 significan que el paciente se encuentra muy susceptible a infecciones, especialmente virales, por lo que se debe proteger de stas. PLAQUETAS. Son los elementos figurados ms pequeos. Su actividad es necesaria para la coagulacin, integridad vascular y vasoconstriccin. Su vida media es aproximadamente 7-8 das. Cerca de un tercio de las plaquetas del cuerpo se encuentran en el bazo. La cantidad normal circulante es de 150.000 a 400.000/mm3. Si bien algunos hemogramas no consideran el recuento plaquetario como parte de ste, tiene gran valor para evaluar alteraciones de la hemostasia, que ocurren en trombocitopenia, uremia, I. heptica, neoplasias. Trombocitosis o incremento anormal del nmero de plaquetas ocurre en enfermedades mieloproliferativas, policitemia vera, esplenectoma, anemia con dficit de fierro, artritis reumatodea y otras enfermedades del colgeno, rpida regeneracin de sangre posterior a prdida aguda de sangre o hemlisis, infecciones agudas, linfomas, I. renal. Aproximadamente en un 50% de los pacientes en los que se encuentra un incremento abrupto en el nmero plaquetario se encuentra una neoplasia. Trombocitopenia es la condicin inversa en la que hay una disminucin anormal del nmero plaquetario, bajo 140.000/mm3. Esta condicin se observa en alteraciones congnitas; por disminucin de la produccin: infiltracin medular, fibrosis, falla medular, aplasia, hipoplasia, por drogas, radio y quimioterapia, OH, inyecciones virales, sarampin. Se genera tambin por aumento de la destruccin, donde dentro de las causas no inmunes se encuentra la sepsis, vasculitis, Sd. hemoltico-urmico, formacin de trombos (Coagulacin intravascular diseminada, Prpura trombtico trombocitopnico), prtesis intravasculares; y dentro de las inmunes, las primarias: Prpura Trombocitopnico Idioptico, y secundarias a infecciones virales, bacterianas y drogas. Tambin puede deberse a secuestro esplnico por hipertensin portal o infiltracin tumoral mielo y linfoproliferativos. Generalmente recuentos bajo 50.000/mm3, no se asocia a sangrados espontneos, mientras que bajo 20.000/mm3, se asocia a tendencia a sangramientos espontneos, prolongacin en el tiempo de coagulacin, petequias y equmosis. OTROS Otro examen que se puede pedir junto al hemograma es la velocidad de sedimentacin globular o VHS. Esta es la proporcin en la cual los eritrocitos se agrupan en sangre no anticoagulada en 1 hora. Esta prueba se basa en que los procesos inflamatorios y necrticos causan alteraciones en las protenas plasmticas, resultando en la agregacin de los glbulos rojos (como en rouleaux), lo que los hace ms pesados, por lo que precipitan en el tubo de ensayo. Mientras ms rpido se agrupen, mayor ser la VHS. El valor normal es hasta 15 mm/hr en hombres y 20 mm/hr en mujeres. Hay elevacin de la VHS en todas las enfermedades del tejido conectivo, infecciones, inflamaciones, neoplasias, destruccin celular, artritis, arteritis de la temporal. Se encuentra muy elevada (mayor a 100 mm/hr) en mieloma, linfomas, y cncer metasttico. Generalmente la elevacin persiste durante el perodo de convalecencia, demorando en normalizarse ms tiempo que la leucocitosis o fiebre.

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Perfil Bioqumico
Apunte preparado por Diego Garca Huidobro Munita Es un examen que incluye varios elementos de medicin en el plasma. Para conocer la glicemia de ayunas, se realiza con 8 horas de ayuna, pero para el resto de los elementos no es necesario. La muestra es de sangre fresca sin anticoagulantes, ya que la determinacin de las protenas totales estara alterada. Es importante saber que los valores normales pueden variar levemente entre un laboratorio y otro, lo que puede generar errores en la interpretacin si no se conoce esta variable. El perfil bioqumico est compuesto por las mediciones de: 2.1 CALCIO Sus valores normales son entre 8.5 y 10.5 mg/dl (recordar que debe ser corregido con la albmina: Calcio real (mg/dl) = Calcio Plasmtico (mg/dl) + 0.8 (4 Albmina (g/dl))). El control de la calcemia est a cargo de la glndula paratiroides, a travs de la paratohormona (PTH). Si es que hay aumento de sta hormona, o de algn pptido similar a ste, como en los casos de neoplasias, habr hipercalcemia (calcemia mayor a 10.5 mg/dl). sta se observa bsicamente en pacientes con hiperparatiroidismo primario y neoplasias, donde lo ms frecuente es que no d origen a muchos signos y sntomas, a menos que sea mayor a 12 mg/dl, donde se manifestar por nicturia, polidipsia, poliuria, fatigabilidad, irritabilidad, disminucin de la capacidad de concentracin, somnolencia y prdida de peso. El cuadro antagnico, hipocalcemia (calcemia menor a 8.5 mg/dl), se observa principalmente en cuadros de hipoalbuminemia (Sd. nefrtico, I. heptica), aunque tambin se ve en I. renal, hipoparatiroidismo, hiper o hipomagnesemia. ste se presenta generalmente cuando la calcemia disminuye de 7.5 mg/dl. Los sntomas son contracturas musculares cefalea, irritabilidad y diarrea principalmente. Los signos son hiperreflexia, tatania, Signo de Trusseau (flexin espstica de los dedos de la mano) y de Chvostek (contractura de los msculos faciales al percutir el nacimiento del N. facial). 2.2 FOSFORO Sus valores normales son entre 2.5 y 4.5 mg/dl. El control de la fosfemia se realiza principalmente por el rin, que regula la excrecin de este electrolito, y la hormona paratirodea que lo regula inversamente a su concentracin plasmtica. Hiperfosfemia, se observa en I. renal aguda y crnica, situaciones de hipercatabolismo, especialmente en cuadros con acidosis lctica. La hipofosfemia se asocia a cuadros de alcoholismo, cetoacidosis diabtica, quemados, y alcalemia. 2.3 NITROGENO UREICO (BUN) El amonio, producto txico del metabolismo nitrogenado (de los aminocidos) es convertido en el hgado en un producto no txico: urea, que es excretado a nivel renal como nitrgeno ureico, del cual se encuentra en una pequea cantidad en la sangre (en ingls Blood Urea Nitrogen: BUN). Su valor normal es entre 6 y 20 mg/dl. A diferencia de la creatinina plasmtica (desecho del metabolismo 189

muscular), el nitrgeno ureico es reabsorbido a nivel del tbulo contorneado proximal aproximadamente en un 40 50%, mientras que la creatinina no. Es por esto que en estados de deshidratacin, shock hipovolmico, I. cardaca, donde aumenta la reabsorcin de sodio y agua a nivel renal, aumenta tambin la reabsorcin del BUN (no as de la creatinina), generando un cuociente en la sangre BUN/creatinina elevado (mayor de 20), signo de I. renal pre-renal. Tambin el BUN puede encontrarse elevado en casos de una dieta rica en protenas o con estados hipercatablicos donde aumenta la degradacin de protenas a nivel de los tejidos. Adems se eleva en el caso de hemorragias, trauma y uso de corticoides. Por otra parte, su produccin puede verse disminuida con enfermedades hepticas que disminuyen la degradacin de protenas y formacin de amonio, adems de dietas excesivamente bajas en protenas. La creatinina plasmtica es otro examen que permite evaluar la funcin renal, pero no se encuentra dentro del perfil bioqumico. ste es un metabolito de la creatina en el msculo esqueltico que se libera al torrente sanguneo en forma constante, ya que su degradacin es constante (excepto en los casos de rabdomiolisis). Los valores normales de creatinina son de 1.13 para hombres y 0.93 para mujeres, siendo menores en mujeres debido a que poseen menor masa muscular. A diferencia del BUN, no se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, aunque se secreta en pequeas cantidades. Es por esto, que la creatinina es un excelente marcador endgeno de la funcin de filtracin renal, ya que toda la creatinina plasmtica debiera ser filtrada por el rin sin ser reabsorbida. De esta forma: FILTRACIN (mg/min) = EXCRECIN (mg/min) . VFG (ml/min) x Crea P (mg/dl) = Crea U (mg/dl) x Vol Orina (ml/24 horas) VFG (ml/min) = Crea U (mg/dl) x Vol Orina (ml/24 horas) Crea P (mg/dl) As se obtiene el clculo de la velocidad de filtracin glomerular (VFG) o Clearance de Creatinina, marcador de la funcin de filtracin renal. Para poder calcularlo de sta forma, se debe recolectar orina durante 24 horas y tomar las mediciones urinarias de la creatinina y corregirla por el volumen urinario, procedimiento preciso, pero engorroso. Para evitarlo, se dispone de la frmula de Cockcroft-Gault para calcular la VFG a partir de exclusivamente los valores de cratinina plasmtica. Esta frmula corrige las diferencias por sexo (mayor en hombres), edad (menor en ancianos) y peso (mayor en ms gordos). Esta es: Clearance de Creatinina = (140 edad) x peso x (0.85 en mujeres) Crea P (mg/dl) x 72 El Clearance de Creatinina normal es aproximadamente 100-110 ml/min. Valores inferiores a ste, indican Insuficiencia Renal. 2.4 GLUCOSA Sus valores normales son 80 110 mg/dl en ayunas. Entre 111 y 126 mg/dl en ayunas el paciente se encuentra en un estado de intolerancia a la glucosa.Valores superiores a 126 mg/dl en ayunas, en dos muestras indica que el paciente posee diabetes, lo que puede ser certificado con un test de tolerancia a 190

la glucosa positivo (no es necesario para el diagnstico). Generalmente los estados hiperglicmicos son asintomticos excepto cuando hay una elevacin exagerada generando los cuadros de cetoacidosis diabtica, o coma hiperosmolar no cetoacidtico, entre los ms frecuentes. El primero tiene una evolucin aguda con polidipsia, poliuria, astenia anorexia, vmitos, nuseas, dolor abdominal y distinto grado de compromiso de consciencia. Al examen fsico es importante examinar la halitosis, ya que es similar jugo de manzanas, signo llamado halitosis cetnica; el grado de deshidratacin y la taquipnea (pudiendo llegar a ser respiracin acidtica de Kussmaul). El coma hiperosmolar no cetoacidtico tiene una evolucin larvada donde hay gran deshidratacin y compromiso de consciencia en grado variable. No hay halitosis cetnica ni alteracin en la respiracin. Si la elevacin asintomtica es crnica genera complicaciones microvasculares como la retinopata, neuropata y nefropata, adems de las macrovasculares como la ateroesclerosis que lleva a infartos al miocardio (IAM) o accidentes vasculares enceflicos (AVE), generalmente. Valor de glicemia bajo 50 mg/dl en cualquier momento se llama hipoglicemia, que origina alteracin de conciencia con o sin signos de focalizacin neurolgica, generalmente como lipotimias, sin alteraciones en la respiracin ni deshidratacin. 2.5 ACIDO URICO El cido rico es un metabolito de la degradacin de las purinas. Su concentracin plasmtica es aproximadamente 5 mg/dl en hombres y 4 mg/dl en mujeres. Esta diferencia se debe a que los estrgenos aumentan su excrecin renal, lo que hace que a mayor edad de las mujeres, la diferencia entre sexos tienda a desaparecer (por menor cantidad de estrgenos femeninos). Generalmente la hiperuricemia es asintomtica. Solo un 20% de stos se hacen sintomticos, ya que cristalizan los cristales de urato, presentando la enfermedad llamada gota, que generalmente se manifiesta por inflamacin monoarticular a nivel la primera articulacin metatarsofalngica, o la aparicin de depsitos subcutneos y periarticulares llamados tofos. 2.6 COLESTEROL TOTAL El colesterol total considera el colesterol LDL y HDL principalmente. Se considera elevado si encuentran sobre 200 mg/dl, y se eleva como consecuencia de las dislipidemias Para evaluarlo de una mejor manera, se debe solicitar otro examen llamado perfil lipdico, que mide los niveles plasmticos de colesterol total, HDL, quilomicrones y triglicridos y calcula el colesterol LDL y VLDL. La concentracin deseada para cada uno de stos, vara dependiendo del riesgo cardiovascular que posea el paciente, siendo los factores de riesgo: . 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Edad: Hombres > 45, Mujeres > 55. HTA. Diabetes Mellitus. Tabaco. HDL < 35. Antecedentes familiares de patologa cardiovascular de hombres < 55 aos y mujeres < 65. Se considera factor protector poseer HDL > 65.

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Riesgo (Factores de Riesgo) Bajo (0 F.R.) Moderado (1-2 F.R.) Alto ( > 3 F.R.)

LDL (mg/dl) < 160 < 130 < 100

HDL (mg/dl) > 35 > 35 > 45

Triglicridos (mg/dl) < 200 < 150 < 150

2.7 PROTEINAS TOTALES Su valor normal es entre 6 y 8 gr/dl. Junto con la albmina permite obtener una aproximacin de la cantidad de globulinas circulantes en el plasma sanguneo (protenas totales albmina). 2.8 ALBUMINA Es una protena esencial del organismo que circula en el plasma y posee vida media de 21 das aproximadamente. Su concentracin proviene principalmente de la ingesta proteica de la dieta, que favorece su sntesis heptica. La concentracin plasmtica normal es de 3.5 a 5.0 gr/dl. Su concentracin disminuye principalmente por alteraciones de la funcin heptica (disminuyen la sntesis), y por aumento de las prdidas, como en un Sd. nefrtico, y en menor medida a desnutricin proteica o Sd. de Kwashiorkor. Debido a que es la principal protena plasmtica, que mantiene la presin onctica del plasma, su disminucin se manifiesta como edema generalizado, llamado anasarca. 2.9 BILIRRUBINA TOTAL La bilirrubina es el producto de la degradacin del grupo hem de la hemoglobina, y proviene de tres orgenes: destruccin fisiolgica de los glbulos rojos, catabolismo de citocromos que poseen grupo hem y eritropoiesis inefectiva. En el plasma circula unida a albmina lo que impide su entrada a las clulas, a excepcin de los hepatocitos, que la excretan por la bilis, conjugada con cido glucurnico. As se forma la bilirrubina conjugada o directa, siendo la no conjugada o indirecta, la bilirrubina previo al paso heptico. La concentracin normal de bilirrubina total es de 0 a 1.2 mg/dl, donde el 80-90% es de tipo indirecta. La elevacin de la bilirrubina, independiente de su origen produce un sntoma llamado ictericia, que es la coloracin amarillenta de la piel y las mucosas, que se produce con concentraciones de bilirrubina mayores de 2.5-3.0 mg/dl. Adems, la bilirrubina al ser conjugada se hacelipoflica, es decir, permeable por las membranas, por lo que es filtrada por el glomrulo produciendo coloracin amarillento-cafesosa de la orina llamado coluria, cuando la concentracin de bilirrubina directa sobrepasa 0.8 mg/dl. Causas que elevan la bilirrubina directa preferentemente son las causas hepticas como dao heptico agudo por hepatitis viral, o drogas; o dao heptico crnico entre otras; y post-hepticas como coldocolitiasis, cncer periampular, etc. Causas que elevan bilirrubina indirecta preferentemente son pre-hepticas como anemia hemoltica, grandes hematomas o defectos en la conjugacin (Sd. de Gilbert). 2.10 FOSFATASAS ALCALINAS Son enzimas en la membrana canalicular de los hepatocitos, presentes adems en el epitelio biliar, osteoblasto, enterocito y clulas de la placenta. Es por esto que su elevacin es inespecfica dado que no se puede conocer su ubicacin, aunque hay distintas isoenzimas reconocidas. Generalmente la 192

clnica, y otros exmenes de laboratorio permiten reconocer su posible origen. Su concentracin plasmtica normal vara entre 30 y 110 U/L. Hay otra enzima, la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), que se ubica en la membrana canalicular de los hepatocitos es especfica para el canalculo biliar, pero su elevacin es inespecfica ya que se eleva en I. renal, IAM, enfermedades pancreticas, diabetes mellitus, junto con enfermedades hepticas. Su mayor utilidad es excluir el origen seo de la elevacin de las fosfatasas alcalinas. En fenmenos de colestasia hay predominio de la elevacin de las enzimas canaliculares por sobre las hepticas. 2.11 LACTATO DESHIDROGENASA Son otras enzimas intracelulares ampliamente distribuidas en el cuerpo, especialmente en pulmn, cerebro, corazn, hgado, msculo y rin. Su aumento generalmente indica destruccin celular. Sus valores normales oscilan entre 100 y 200 U/L. Elevaciones enzimticas se pueden ver en cuadros de inflamacin, infeccin o cncer de los rganos en los que se encuentran, adems de otras patologas propias de stos. Las isoenzimas LDH1 y LDH2 se encuentran en el corazn y glbulos rojos; LDH3 en el pulmn, bazo, pncreas y placenta; y LDH4 y LDH5 en el msculo esqueltico e hgado. 2.12 TRANSFERASA OXALACTICA (SGOT / AST) Es una enzima intracelular presente en el hgado, corazn y msculo, donde junto a otras alteraciones del laboratorio heptico reflejan necrosis hepatocelular, mientras que la elevacin aislada refleja patologas extrahepticas. Su concentracin plasmtica normal es de 040 U/L. Otra enzima relacionada con la integridad de los hepatocitos, que no incluye el perfil bioqumico es la alanino transferasa (SGPT / ALT), cuyo valor normal es 10-60 U/L, presente especialmente en los hepatocitos, le otorga mayor especificidad a la AST, cuya elevacin posee principalmente el mismo significado. En hepatitis hay una elevacin enzimtica 4 o 5 veces sobre el valor mximo normal, pudiendo sobrepasar las 1000 U/L, sin una elevacin tan considerable por parte de las enzimas canaliculares.

3.- Examen de Orina completa

Apunte preparado por Diego Garca Huidobro Munita Este examen sirve para diagnosticar posibles enfermedades, ms que para determinar su severidad. En muchos casos se necesita una biopsia renal para determinar el estado del rgano. La muestra es de orina de segundo chorro, si el examen no requiere recoleccin durante 24 horas. Generalmente es adecuada en hombres, en cambio en mujeres se debieran limpiar los genitales externos para evitar contaminacin con secreciones vaginales. Debe ser examinada 30 a 60 minutos despus de haberse tomado. La orina debe ser centrifugada a 3000 rpm durante tres a cinco minutos, y el sobrenadante separado en otro tubo para el anlisis de color, protenas, pH, concentracin y glucosa. Una pequea cantidad del sedimento debe ser puesta en una placa para su anlisis bajo microscopio (ver SEDIMENTO DE ORINA). 3.1 COLOR URINARIO.

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La orina normal es semi-transparente y de color amarillo claro. Es ms clara cuando se encuentra diluida, y oscura cuando est concentrada. Puede ser blanca, como en el caso de piuria, o presencia de cristales; o roja-cafesosa, en el caso de hematuria. La orina tambin puede ser amarillenta-cafesosa en caso de coluria (pigmentos biliares en la orina). Por medicamentos la orina puede cambiar de color. Al agitarse, normalmente se origina espuma blanca. Si hay proteinuria hay un aumento de la espuma, y con pigmentos y/o sales biliares se genera espuma amarilla. 3.2 PROTENAS URINARIAS. Normalmente la excrecin de protenas es menor de 150 mg al da, que corresponde a la mucoprotena de Tamm-Horsfall segregada por los tmulos distales. Una medicin adecuada debiera ser efectuada con recoleccin de 24 horas. En caso de haber proteinuria, la principal protena urinaria en pacientes con enfermedades renales es la albmina. Niveles elevados de proteinuria, que persisten en varias mediciones, deben ser tomados en consideracin ya que implican anormalidades en la permeabilidad glomerular. Las globulinas predominan en alteraciones tubulares y en proliferacin de las clulas plasmticas (por ejemplo mieloma mltiple). La cantidad de proteinuria indica la gravedad de la enfermedad, y en un mismo enfermo, el aumento o disminucin sirve para evaluar la progresin. El grado de proteinuria se puede clasificar microalbuminuria y proteinuria (albuminuria principalmente). La primera, se refiere a una cantidad de: 150 - 300 mg en orina de 24 horas, y no es indetectable con las tcnicas convencionales, por lo que se usan tiras reactivas para su deteccin. Es importante ya que es detectada en etapas tempranas de la nefropata de la diabetes mellitus. Tambin puede ser una microproteinuria funcional (en estados febriles, embarazo, post ejercicio) o postural (asociado a la posicin de pie). Proteinuria se define como una concentracin de protenas en la orina mayor a 300 mg/24 horas. Si es mayor de 3.5 g/24 horas, generalmente se asocia a Sd. nefrtico, donde sus causas ms frecuentes son todo tipo de glomerulopatas, enfermedades sistmicas del tejido conectivo, diabetes mellitus, mieloma mltiple, amiloidosis, alteraciones circulatorias, como insuficiencia cardaca crnica, pericarditis, trombosis de la vena renal; algunas infecciones bacterianas y virales, tumores y linfoma, entre otros. 3.3 pH URINARIO. El pH urinario normalmente es alrededor de 6.0, y vara dependiendo del estado cido-base sistmico, entre 4.5 y 8.0. Su mayor uso clnico ocurre en pacientes con acidosis metablica, donde el pH de la orina puede disminuir a niveles bajo 5.0. En este caso, si la orina est alcalina, significa que hay un proceso de acidificacin renal, como en el caso de acidosis tubular aguda. Para hacer uso de este medio diagnstico se requiere que la orina sea estril, ya que la infeccin con grmenes que producen ureasa, como el Proteus mirabilis, pueden alcalinizar la orina a pH de 7.0 o 7.5. 3.4 CONCENTRACIN URINARIA. La concentracin urinaria es una respuesta al control de la osmolalidad y volemia plasmtica. De esta forma, su mejor forma de medicin es la osmolalidad, y debe ser correlacionada con el estado clnico. Generalmente el rin normal puede producir una osmolalidad que es 4 o 5 veces mayor que la plasmtica siendo su valor normal aproximadamente 800 mOsm, concentracin que vara segn el 194

grado de hidratacin del paciente. Esta medicin es ms til en los estados de hiponatremia, hipernatremia, poliuria u oliguria. Si no se posee un osmmetro, se puede evaluar midiendo la gravedad especfica de la orina, que se define como el peso de la solucin comparada con una cantidad igual de volumen de agua destilada. La gravedad especfica vara generalmente en forma directa con la osmolalidad, a pesar que puede haber partculas como la glucosa o medios de contraste que pueden generar pequeos cambios en la osmolalidad y grandes cambios en la gravedad especfica. El valor normal es aproximadamente 1.020 por kg de orina. 3.5 GLUCOSA URINARIA. Normalmente el tbulo contorneado proximal reabsorbe toda la glucosa filtrada, si sta se encuentra en concentraciones bajo 180 mg/dl. De esta forma, glucosuria puede ocurrir como un hecho aislado (secundaria a hiperglicemia) o como manifestacin de dao renal (glucosuria renal), donde es comnmente asociada a otras manifestaciones en el caso de disfuncin tubular proximal, como hiperfosfatemia, hipouricemia, aminoaciduria, acidosis tubular aguda, etc. Estas asociaciones son parte del Sd. de Fanconi, que puede resultar en variadas enfermedades, como mieloma mltiple, o acidosis tubular aguda o crnica. No es recomendable monitorizar la diabetes mellitus con niveles de glucosa urinaria ya que no determina la presencia de hiperglicemia leve-moderada. Adems depende del volumen orinado y su valor refleja la concentracin plasmtica media de glucosa, y no el nivel en un momento de muestra determinado. 3.6 CUERPOS CETNICOS URINARIOS. Estos elementos son producto de la oxidacin de cidos grasos, y normalmente no aparecen en la orina. En casos de cetoacidosis diabtica, en ayunas, y en la intoxicacin por metanol, su produccin se encuentra aumentada, por lo que es posible detectarlos en la orina. 3.7 SEDIMENTO DE ORINA. Es el examen microscpico del sedimento de la muestra centrifugada de orina. 3.7.1 CRISTALES. El hecho que se formen cristales en la orina dependen de muchos factores, como el grado de sobresaturacin de sus constituyentes, pH, la presencia de inhibidores de cristalizacin, etc. Hay muchos tipos de cristales que pueden ser observados en pacientes con distintas alteraciones: Cristales de cido-rico: se observan solo en orinas cidas, que favorece la conversin de sales ricas relativamente solubles en cido rico que es insoluble. Tienen forma romboidea o de rosetas, y se ven en pacientes con gota, o con nefropata aguda y crnica por uratos. Cristales de fosfato de calcio u oxalato de calcio: la formacin de los cristales de oxalato de calcio no depende del pH de la orina, en cambio los de fosfato de calcio se forman en orina alcalina. Su formacin es idioptica y se asocia a variados factores de riesgo, como son bajo volumen urinario, 195

hipercalciuria, hiperuricosuria, factores dietticos como baja ingesta de lquidos y calcio, alta ingesta de sal y protenas, y antecedentes de clculos de calcio, entre otros. Cristales de fosfato de magnesio: cuando aumenta el pH de la orina (en infecciones de bacterias que producen ureasa como Klebsiella o Proteus) disminuye la solubilidad del fosfato lo que causa la cristalizacin del fosfato de magnesio. 3.7.2 BACTERIAS. La presencia de bacterias en la muestra se debe principalmente a infeccin (ITU), a pesar que en numerosas veces se debe a contaminacin, especialmente en muestras femeninas. Para identificar la (las) bacteria (s) de la infeccin se solicita el cultivo bacteriano llamado urocultivo. 3.7.3 CLULAS EPITELIALES. Son producto del barrido que hace la orina por el tracto urinario. Son de relevancia clnica las clulas epiteliales de los tbulos renales, que son generalmente 1.5 a 3 veces ms grandes que las clulas de la serie blanca, y tienen un gran ncleo redondo. Debido a que es difcil distinguir las clulas de origen tubular, de aquellas que se originan en el tracto urinario inferior, slo es relevante el hallazgo de cilindros de clulas epiteliales para indicar el origen renal de las clulas. stos sugieren mltiples enfermedades, entre las que se incluye necrosis tubular aguda, pielonefitis y Sd. nefrtico. 3.7.4 ERITROCITOS. Se llama hematuria a la presencia de glbulos rojos en la orina. Puede ser macro y/o microscpica. El cambio del color, no refleja necesariamente el grado de la prdida de sangre ya que 1 ml en 1lt induce un cambio de color visible. Por otra parte, se puede observar orina de color cef-rojiza sin la presencia de eritrocitos, como es en el caso de hemoglobinuria y mioglobinuria. La hematuria microscpica se define como la presencia de ms de 5 eritrocitos por campo microscpico de gran aumento. Se puede originar en cualquier segmento del tracto urinario. Cuando se presenta con dolor son causadas por nefrolitiasis, infarto renal o ITU. Se presentan en forma sin dolor si son por coagulopatas, tumores (en cualquier parte del tracto), enfermedad poliqustica, enfermedades glomerulares o tubulares, dao post traumtico, post ejercicio, TBC, entre otras. Por todas estas causas es que el significado de hematuria aislada vara segn el contexto clnico. La evaluacin de las formas de los eritrocitos puede ayudar en un paciente con hematuria. Generalmente en enfermedades glomerulares adquieren forma dismrfica, con prdida segmentaria de la membrana celular resultando en variadas formas celulares y en una disminucin del tamao celular.

3.7.5 LEUCOCITOS. Generalmente se ven neutrfilos en infecciones, donde el urocultivo generalmente es positivo. Puede ser negativo para la TBC, entre otras causas. El hecho de observar placas de pus en el sedimento de orina es patognomnico de ITU.

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Adems de neutrfilos, se pueden observar eosinfilos y linfocitos, donde la presencia de eosinfilos indicara nefritis intersticial aguda, y de los ltimos, una infiltracin renal, como en la enfermedad tbulo-intersticial crnica. 3.7.6 CILINDROS. Los cilindros son aglomeraciones de protenas que se forman en los tbulos renales, y es por eso que tienen forma cilndrica con mrgenes regulares. Tienen una matriz orgnica, compuesta principalmente de las mucoprotenas Tamm-Horsfall. Hay muchos tipos distintos. Algunos de ellos pueden verse en individuos sanos, mientras que otros pueden ser diagnsticos para una enfermedad renal. Cilindros hialinos: No son indicadores de enfermedad, y se observan en personas post ejercicio, fiebre, deshidratacin, uso de diurticos y mtodos de contraste. Se observan poco refringentes, de bordes rectilneos, y extremos redondeados. Cilindros hemticos: Estn formados por eritrocitos o restos de ellos. Son diagnsticos de glomerulonefritis aguda o vasculitis. Cilindros de glbulos blancos: Se forman por leucocitos principalmente. Se originan en enfermedades tbulo-intersticiales o pielonefritis aguda. Pueden verse en alteraciones glomerulares tambin. Cilindros de clulas epiteliales: Se asocian a necrosis tubular aguda y glomerulonefritis aguda en los cuales se descaman las clulas epiteliales de los tbulos renales. Cilindros grasos: Generalmente son cilindros de clulas epiteliales que en sus citoplasmas poseen gotas de colesterol o colesterol ester, o se pueden ver libres en la orina. Se observan en varias glomerulopatas, especialmente en Sd. nefrtico. Cilindros granulosos: Son cilindros de protenas agregadas o de clulas antiguas que se han desintegrado. Se ven principalmente en necrosis tubular aguda. Cilindros creos: Son la ltima etapa de degeneracin de los cilindros granulosos, y de observa en nefrones con flujo muy disminuido, por lo que se asocian a insuficiencia renal avanzada. 3.8 PATRONES. La importancia del examen de orina completo es que las distintas asociaciones entre los hallazgos permiten orientar a una posible etiologa de enfermedad renal. Sd. Nefrtico: orina en escasa cantidad, densidad alta o normal, proteinuria mayor de 3.5 gramos, cilindros escasos, aunque pueden ser de tipo hialino, granuloso o graso, lipiduria y glucosuria discreta. Sd. Nefrtico: orina en escasa cantidad, densidad normal-alta, proteinuria leve (menor a 3.5 g/24 horas), cilindros hemticos, hematuria macro o microscpica. Infeccin (ITU): aspecto turbio y mal oliente, leucocitos urinarios, placas de pus y bacteriuria. El origen alto o bajo de la infeccin estar dado por la clnica, aunque la presencia de cilindros

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leucocitarios indica que la infeccin compromete el parnquima renal. La presencia de nitritos indica un origen bacteriano. Diabetes Mellitus: orina en gran cantidad, con densidad elevada, de color normal o ligeramente oscuro. Puede existir glucosuria. Se encuentra cetonuria en casos de diabetes descompensada (generalmente tipo 1). Se encuentra microalbuminuria en casos de nefropata inicial, y proteinuria si es ms avanzada.

Formulacin de una hiptesis diagnstica.

Cmo surgen los diagnsticos?.
Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombrados cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante. La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos: a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos. b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes. Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas. Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin respiratoria o cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si existen antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores. La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se van reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables. Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero la anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apuntan en una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar. Cuando llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que correspondan.

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A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible saber bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de laboratorio complementarios para ampliar la informacin. En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas. Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cules son los problemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o lo limita ms. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnsticos que son tratables y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no haber precisado diagnsticos que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el enfermo. Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas ms importantes o ms urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra reunin. La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema es respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema respiratorio; si es cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisin general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisin debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnstico correcto. A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar informacin til. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el examen fsico general, el segmentario y exmenes especficos. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo. Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los problemas ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficiencia.

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Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones.

Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o enfermedades? 2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a conocer lo que el paciente tiene?

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Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo. Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar (estercobilingeno). Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el sujeto. Adenopata: ganglio linftico alterado. Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta). Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin). Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual. Afaquia: ausencia del cristalino. Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora). Afona: es una prdida o disminucin de la voz. Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas. Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos. Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas. Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real. Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro. Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo. Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das. Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia. Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas. Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario). ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla. Anhidrosis: falta de transpiracin. Anisocoria: pupilas de diferente tamao. Anorexia: falta de apetito. Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas. Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va area central. Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa. Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas.

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 Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano en extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce como flapping. Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos. Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos. Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. Balanitis: inflamacin del glande. Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio. Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo). Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides. Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos. Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables. Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin. Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios. Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes. Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado. Catarata: opacidad del cristalino. Cefalea: dolor de cabeza. Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo. Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados. Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida en la sangre capilar. Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se tiende a gibar. Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica. Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano). Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar. Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca). Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos externos, incluso capaces de producir dolor. Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura. 202

 Condritis: inflamacin del cartlago. Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda. Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria. Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas. Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre distanciado (cada 2 o ms das). Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la superficie de la piel. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades, respectivamente. Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite superior de los derrames pleurales. Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/minuto). Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se expresa en ml). Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error. Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha. Diaforesis: transpiracin profusa. Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal. Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular. Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje. Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas). Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada. Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia a inflamacin importante del colon y el recto. Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio. 203

 Disfona: es equivalente a ronquera. Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo). Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a sentarse o ponerse de pie. Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin. Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.). Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales que tambin se llaman discinesias tardivas. Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.) Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa). Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares). Eflides: corresponde a las pecas. Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina. Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural. Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica). Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita. Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la crnea y la conjuntiva. Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad. Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo). Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo. Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune. Epfora: lagrimeo constante de un ojo. Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales. Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente al ejercer presin. Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas. Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente de la piel.

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 Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis. Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual. Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo. Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides. Esplenomegalia: bazo de gran tamao. Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa. Estenosis: estrechez patolgica de un conducto. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta. Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera". Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca. Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto. Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales. Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado. Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular. Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento. Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial. Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares secundarios a fenmenos de denervacin. Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial (ej., ftor urmico, ftor heptico). Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande. Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura. Flebitis: inflamacin de una vena. Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados). Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz. Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej., eritema persistente, edema, urticaria). Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o pleurales). 205

 Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche. Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico. Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin. Gangrena. Necrosis o muerte de tejido. Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre. Gingivitis: una inflamacin de las encas. Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila ptica y la ceguera. Glositis: inflamacin de la lengua. Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad. Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin. Hematemesis: vmito de sangre. Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca. Hematuria: orina con sangre. Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo, respectivamente. Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos. Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin. Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo. Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter. Hifema: sangre en la cmara anterior. Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa. Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad. Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina. Hiperpnea: respiracin profunda y rpida. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel. Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular). Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor. Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales. Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel). Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral del pene. 206

 Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no ocurre. Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina. Ileo: obstruccin o parlisis intestinal. Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil). Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de volumen), calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional. Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido. Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente. Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas. Leucorrea: descarga vaginal blanquecina. Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos. Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea. Lipotimia: es equivalente al desmayo comn. Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o hipocroma). Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin cutnea. Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo. Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana. Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas. Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison). Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz. Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer. Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer. Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera. Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo. Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico. Midriasis: pupilas dilatadas. Miopata: enfermedad del msculo esqueltico. Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina. Miosis: pupilas chicas. Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente. Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el hongo Candida albicans. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin. Nuseas: deseos de vomitar; asco. 207

 Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un nuevo significado. Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal. Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural. Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da. Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro. Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter compulsivo. Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital. Odinofagia: dolor al tragar. Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das. Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24 horas. Onfalitis: es una inflamacin del ombligo. Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo. Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado. Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del prpado. Otalgia: dolor de odos. Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis. Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido asctico). Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo con una puma."). Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse hacia atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo comprime. Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores, respectivamente. Paresia: disminucin de fuerzas. Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento". Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas. Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; "pecho que habla". Peritonitis: inflamacin del peritoneo. Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no desaparece con la presin del dedo. Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal. Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis. Pleuresa: inflamacin de las pleuras. Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos. Polidipsia: sed excesiva. Polifagia: aumento anormal del apetito. 208

 Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das. Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda. Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas. Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse. Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos. Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino. Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial sistlica y la diastlica. Proteinuria: presencia de protenas en la orina. Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base. Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin. Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en una posicin ms baja). Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto. Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de un 10%). Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada. Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor, pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central (neurosfilis). Pstulas: vesculas de contenido purulento. Queilitis: inflamacin de los labios. Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica. Quemosis: edema de la conjuntiva ocular. Queratitis: inflamacin de la crnea. Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjuntivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfermedad de Sjgren). Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca. Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no precedido ni acompaado de nuseas. Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea. Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma no es est contrayendo. Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales. Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz. 209

 Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias. Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Sialorrea: salivacin abundante. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal. Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrgicas). Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris. Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral). Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis). Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro. Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico). Singulto: corresponde al hipo. Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el paciente (ej., el dolor). Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables. Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo. Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo. Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario. Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido. Tinnitus: zumbido de los odos. Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de las vas areas. Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota. Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala. 210

 Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis). lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su reparacin es mediante una cicatriz. Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin. Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo). Vrice: dilatacin permanente de una vena. Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente de encontrar en el lado izquierdo. Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo). Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos. Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores. Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol. Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.

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