REVISTA DE IPSICOC 2013 ARTCULOS SELECTOS LAS COMPLICACIONES DE LOS ABORDAJES INDIRECTOS EN PSICOLOGA

Es tico privar a un paciente de una tcnica de probada eficacia? Es frecuente que en nuestro medio los pacientes acudan a terapia sin conocer si el mtodo que aplica el psiclogo es eficaz para modificar su problema. Lamentablemente, muchos pacientes continan asistiendo a la terapia -varios meses y aos- sin haber recibido el tratamiento especfico y directo recomendado para la superacin de su comportamiento patolgico. No siempre es sabido por ellos que dentro de la Psicologa encontramos diversas corrientes que abordan a los pacientes desde diferentes perspectivas. Entre los enfoques vigentes hoy en da en nuestro pas, los pacientes se encontrarn con profesionales de diversas orientaciones clnicas, entre las que se destacan la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y el Psicoanlisis. Estos enfoques son opuestos, debido a que el Psicoanlisis parte del supuesto que el analista no debe aplicar procedimientos puntuales y directos para el alivio del malestar psicolgico del paciente. Por el contrario, la TCC se caracteriza por ser una modalidad teraputica que implica que el psiclogo planifique e implemente procedimientos directos para modificar las emociones y las conductas que generan sufrimiento en el paciente. No es el objetivo del presente artculo detenernos en las mltiples diferencias entre ambos enfoques, sino resaltar la importancia de que los pacientes tengan elementos para poder elegir qu tipo de tratamiento recibir. Qu es lo que espera un paciente de un tratamiento psicolgico? La caracterstica esencial de los procesos de relacin de ayuda es que una persona solicita el servicio de otra. Por ejemplo, un paciente que padece un problema fsico solicita ayuda a un mdico, un cliente que debe enfrentar un litigio consulta a un abogado, un aprendiz consulta a un profesor de experiencia. Efectivamente, una persona espera la ayuda, orientacin o respuesta de otra. Cuando un paciente consulta con un psiclogo, resulta totalmente normal que espere que el profesional aplique procedimientos para modificar o solucionar su problema en cuestin. En el marco de la psicologa clnica, abundan los ejemplos donde el consultante espera recibir por parte del profesional de turno una intervencin puntual para modificar su problema; si un paciente tiene eyaculacin precoz, el psiclogo deber conocer e indicar instrucciones especficas para revertir tal problema. O si tiene ataques de pnico, estrs o fobias, el paciente tendr expectativas de que el psiclogo implemente procedimientos de

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reduccin de la ansiedad tales como la respiracin abdominal, la relajacin muscular progresiva y el entrenamiento en manejo de la ansiedad. El lector supondr, naturalmente, que esto es puro sentido comn y no agrega nada nuevo a lo que es un proceso de interaccin entre dos partes, una que consulta y otra que proporciona un servicio. El problema es que muchos pacientes desconocen que tal como se propone desde la teora psicoanaltica, el analista no est de acuerdo en la aplicacin de mtodos puntuales y directos para el cambio de conductas. Y ocurre un fenmeno peculiar: el paciente esperar que el profesional aplique determinados mtodos y este no lo har. Puntualmente, el mtodo del psicoanlisis sostiene que el analista no debe responder directamente a la demanda del paciente, de alivio de su padecer o de cambio en sus conductas. Por ejemplo, los analistas no estn de acuerdo con la aplicacin de tcnicas de relajacin, pues parten de la creencia que el manejo de la angustia obturar la aparicin de material inconsciente que debe ser develado. Tampoco estn de acuerdo con el tratamiento directo de las obsesiones y compulsiones, denominado Exposicin y Prevencin de la Respuesta (EPR), recomendado en las guas de tratamientos eficaces para pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). El psicoanlisis se niega a aplicar este tipo de tcnicas, pues defiende la idea de que el paciente debe suponer que el analista posee un saber nocin denominada SSS, Sujeto Supuesto Saber- que conduzca a una curacin de su problema, pero el analista NO aplicar tcnicas puntuales para la modificacin del trastorno. Por otra parte, generalmente tampoco el analista explica y advierte a su paciente que el mtodo psicoanaltico no se basa en tcnicas de modificacin de conductas, sino en la exploracin de supuesto contenido inconsciente que debe ser develado. El dilema tico radica en que el paciente desconoce esta modalidad de abordaje y que el dispositivo muchas veces no es clarificado por su analista en las primeras sesiones. Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual es totalmente opuesta a la nocin de Sujeto Supuesto Saber defendida por el Psicoanlisis. Desde la perspectiva cientfica, no hay evidencias que apoyen la validez de esta teora ni la eficacia de este tipo de abordajes. La psicologa clnica cientfica no considera que los sntomas del paciente sean sintomticos de representaciones que deben ser develadas. Por ello, es iatrognico que un tratamiento se centre en la bsqueda de supuesto material inconsciente y no aplique procedimientos de cambio conductual que han demostrado ser eficaces. Como afirmamos ms arriba, en Terapia Cognitivo Conductual, el psiclogo aplica puntualmente procedimientos para el cambio en las emociones, pensamientos y comportamientos. Es necesario clarificar tambin que no todo procedimiento de tipo directo tiene necesariamente base cientfica. Muchas de l as llamadas terapias alternativas, si bien aplican tcnicas para ayudar a sus pacientes, no se basan en la psicologa experimental e investigaciones clnicas de rigurosidad metodolgica. Por ejemplo, la terapia de vidas pasadas no es un procedimiento que forma parte de la Terapia Cognitivo Conductual, debido a que los escritos publicados sobre el tema no poseen apoyo emprico. De modo totalmente diferente a los abordajes especulativos, el psiclogo cognitivo-conductual disea e implementa las intervenciones tomando como referencia las investigaciones en psicologa cientfica. Tal es el caso de la Terapia de esquemas, aporte significativo en los ltimos aos.

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Tratamientos directos e indirectos En un tratamiento directo y de raigambre cientfica, hay dos operaciones bsicas que el psiclogo debe planificar: los objetivos y las intervenciones. Por ejemplo, si un paciente tiene poco deseo sexual, se implementarn tcnicas para el aumento de la frecuencia de las relaciones sexuales (objetivo) mediante la aplicacin de la estimulacin progresiva y conciencia sensorial (tcnica). Si un paciente tiene temor a sentir palpitaciones, se aplicarn tcnicas de exposicin interoceptiva para reducir el miedo a las propias sensaciones corporales. Si un paciente tiene depresin, los procedimientos de activacin conductual modificarn tal estado anmico. La Terapia Cognitivo Conductual es un procedimiento directo, en el sentido que trata de alcanzar objetivos puntuales de cambio de conductas. En TCC, efectivamente, el psiclogo debe poseer el conocimiento y la habilidad para administrar los procedimientos tcnicos que ayudarn al paciente a que cambie su comportamiento patolgico. Como reseamos previamente, el Psicoanlisis es un abordaje indirecto, que supone que el sntoma del paciente se eliminar a partir del autoconocimiento personal, la interpretacin y el develamiento de representaciones inconscientes. De algn modo, estos procedimientos no apuntan al cambio directo de conductas, sino a la bsqueda de material inconsciente y a una excesiva revisin de la historia del paciente. Varios psiclogos y filsofos que adhieren a la psicologa como ciencia (Eysenck, Wolpe, Bunge, etc.) han destacado que este mtodo indirecto, no ha demostrado ser eficaz; adems, se recuerda al lector que muchas veces, el autoconocimiento personal y la identificacin de causas no modifican ni eliminan la conducta-problema (para mayor desarrollo de este tema, puede visitar el siguiente artculo Sobre la causa de los sntomas en Terapia Cognitivo Conductual). El criterio tico-cientfico establece que el psiclogo debera ponderar la aplicacin de procedimientos eficaces para la modificacin del comportamiento del paciente. Ms all de la preferencia del profesional, la tica establece que para determinados trastornos, hay procedimientos que se revelan como eficaces y otros como ineficaces. Por ejemplo, si un paciente con fobia a viajar en avin, desea resolver su problema brevemente, no sera tico que el psiclogo aplique tcnicas como la asociacin libre o la interpretacin de los sueos, cuando los procedimientos validados -que han reportado eficacia probada para el tratamiento de fobias en estudios controlados de investigacin clnica- son la desensibilizacin sistemtica y la exposicin graduada. Insistimos: esta eleccin de tratamiento trasciende el deseo o preferencia del psiclogo de turno. Desde el punto de vista tico, no se justifica sostener el padecimiento y malestar del paciente, -adoctrinando al mismo a abordajes inocuos-, cuando existen procedimientos eficaces para solucionar el mismo. Criterios para la seleccin de tcnicas teraputicas

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Para poder llevar a cabo una adecuada seleccin de los procedimientos a implementar, el psiclogo cognitivo-conductual lleva a cabo una evaluacin de las conductas-problema de su paciente. La evaluacin realizada orientar al profesional en los criterios de seleccin de tcnicas. Por ejemplo, si un paciente tiene un mal manejo de su ira debido a que experimenta percepcin de injusticia en sus relaciones interpersonales, el psiclogo ensear tcnicas cognitivas especficas, orientadas al aumento de la empata. Con este ejemplo pretendemos mostrar cmo la evaluacin y conceptualizacin del modo de pensar del paciente es lo que orienta al terapeuta en la seleccin de un procedimiento directo y especfico. Por otro lado, tal tcnica forma parte de un abordaje general que se ha probado eficaz para la modificacin de pensamientos distorsionados afines, denominado reestructuracin cognitiva. Resumiendo, para seleccionar procedimientos, el psiclogo deber considerar: 1. La modalidad de presentacin del problema del paciente y las variables que explican la aparicin y mantenimiento de la conducta problema. 2. Las guas de tratamientos eficaces que recomiendan, para dicho trastorno en cuestin, determinado procedimiento puntual. La Terapia Cognitivo Conductual otorga prioridad al criterio de eficacia. Si un psiclogo no conoce las tcnicas eficaces para ayudar a un paciente, ser necesario que lo derive a un profesional idneo que pueda implementar las mismas. No es tico por desconocimiento o arbitrariedad personal, privar a los pacientes de su curacin. El derecho del paciente a estar bien informado Como conclusin de la diferencia que hemos presentado entre los mtodos directos e indirectos en psicologa, sugerimos que el paciente se informe antes de comenzar un tratamiento sobre las siguientes cuestiones bsicas: 1. Preguntar al psiclogo desde qu orientacin trabaja. Tambin es conveniente que en el caso en que el paciente tenga dudas, pregunte sobre la diferencia entre psicologa y psicoanlisis. 2. Indagar, al menos de modo estimativo, cules son los procedimientos validados cientficamente que se aplican para la modificacin de su trastorno o padecer. Dicho sea de paso, hoy da, hay mucha informacin disponible sobre trastornos psicolgicos y terapias eficaces, hallndose tales guas a disposicin de los pacientes en diversos sitios web. 3. Si el paciente ya ha iniciado tratamiento, al cabo de algunas sesiones, puede solicitar al psiclogo un bosquejo del plan de tratamiento a implementar. En Terapia Cognitivo Conductual, esto forma parte de la PSICOEDUCACION, en la cual el terapeuta proporciona al paciente informacin sobre su trastorno, el tratamiento a implementar y los objetivos a alcanzar en la terapia. Por supuesto, una posicin tica requerir que el profesional explique al paciente la diferencia entre orientaciones y mtodos. Consideramos que en una sociedad democrtica, todo paciente tiene derecho a estar informado sobre las diferencias entre terapias y elegir el tipo de abordaje con el cual desee tratarse. La eleccin del paciente debera ser fruto del conocimiento de la diversidad de tratamientos y no a partir del

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desconocimiento o adoctrinamiento. La transparencia del profesional y la aplicacin de procedimientos directos y especficos de cambio conductual son requisitos ticos que no pueden obviarse. El Modelo Cognitivo de la Depresin

Nuestro modo de pensar puede enfermarnos. Esta es una de las ideas claves de los Modelos Cognitivos de la Depresin. Afortunadamente, all radica tambin parte de su curacin pues, tal como lo han demostrado incontables investigaciones cientficas, nuestra manera de pensar puede modificarse en el sentido de la salud. La Depresin es definitivamente uno de los flagelos de nuestro mundo moderno. Algunos sostienen que se trata de una epidemia silenciosa pues ms de la mitad de la poblacin experimentar en algn momento de su vida un episodio depresivo lo suficientemente grave como para requerir asistencia profesional. El problema se revela mucho ms serio si tomamos en cuenta formas menores del cuadro, como por ejemplo, la Distimia, un diagnstico caracterizado por un estado de nimo depresivo pero crnico. Muchas personas pasan toda su vida padeciendo Distimia, sin nunca si quiera saberlo. Dada su envergadura, la conceptualizacin y el tratamiento de la Depresin es uno de los objetivos de cualquier sistema psicoteraputico. Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual posee un amplio programa de tratamiento para la Depresin, cuya eficacia ha sido claramente contrastada reiteradas veces en estudios empricos. El abordaje actual es el resultado de mltiples tradiciones de investigacin que hoy se han integrado. Existen as varios modelos que explican la psicopatologa de la Depresin, entre ellos, el de Desesperanza Aprendida, el Socioambiental, el de Autorreforzamiento y el Cognitivo son los ms destacados. Cada uno de ellos deriva un conjunto de operaciones prcticas para efectuar en el tratamiento del cuadro, aunque insistimos, hoy se han integrado en un enfoque unificado. En el presente trabajo, nosotros vamos a explicar el Modelo Cognitivo de la Depresin, sin que ello signifique en absoluto un menosprecio a la importancia de los restantes, a los cuales nos hemos referido en otros artculos de esta revista (1). Ahora bien, ms que de el Modelo deberamos hablar de los Modelos Cognitivos de la Depresin, pues, claro est, existen muchos. No obstante, el ms influyente y que ms divulgacin ha tenido es el propuesto por Aaron Beck con la denominacin Terapia Cognitiva. A l nos dedicamos a continuacin. La Terapia Cognitiva de la Depresin El modelo propuesto por Aaron Beck no slo es un sistema explicativo de la Depresin y cuadros relacionados sino que tambin incluye un programa de tratamiento fuertemente sistematizado. Beck propone un modelo estructural para explicar el funcionamiento psicolgico tanto normal como patolgico. En primer lugar, postula la existencia de una suerte de filtro o plantilla mental con la cual la persona abordara las diferentes situaciones; los denomina

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esquemas, los cuales seran en ltima instancia los responsables de la regularidad en las interpretaciones cotidianas. En el entorno de la Terapia Cognitiva, la nocin de esquema debe ser entendida como un conjunto de significados idiosincrsicos con los cuales el sujeto va dando sentido a las diferentes situaciones vitales. As, por ejemplo, para algunas personas los esquemas relacionados con el atractivo sexual son ms preponderantes, de este modo, tendern rpidamente a observar, concentrarse y calificar a los dems en funcin de su belleza fsica, su vestimenta y cuidados personales. En otras personas sobresalen los esquemas relacionados con el trabajo y el dinero; por lo tanto, estarn ms pendientes de la informacin econmica y financiera, buscarn ms fcilmente personas con las cuales hacer negocios e incrementar sus ingresos. Queda claro que la formacin de esquemas cognitivos no tiene de suyo nada de patolgico, se trata de un proceso no slo sano sino inevitable. Es a travs de nuestra cultura y educacin que vamos formando estas estructuras cognitivas. Sin embargo, en algunos casos, s pueden tornarse patolgicas. En lo que hace a la Depresin, el esquema central propuesto por Aaron Beck se denomina trada cognitiva. Con ella, se refiere a una visin negativa de s mismo, del entorno y del futuro. La persona que padece depresin, aplica un sesgo negativo sobre s mismo, vindose como una persona despreciable, desvalorizada. Resalta sus aspectos negativos y no percibe nada bueno de s. Por otro lado, tambin remarca los aspectos negativos de su entorno, su medio ambiente, incluyendo las personas que lo rodean. Finalmente, es pesimista, es decir, cree que en el futuro su vida no cambiar, seguir padeciendo desgracias y sufrimiento. Esta ltima arista de la trada cognitiva, la visin negativa del futuro, se conoce como desesperanza y se encuentra fuertemente relacionada con el riesgo de suicidio. Ahora bien, el Modelo de la Terapia Cognitiva de la Depresin propone que los esquemas se manifestarn en la consciencia del individuo a travs de interpretaciones puntuales y precisas de las situaciones que atraviesa. Tales interpretaciones se denominan pensamientos automticos y consisten en mensajes especficos, cortos y fugaces; adoptan tpicamente la forma de frases breves tales como soy un intil, mi vida es un fracaso, perd en todo, para qu vivir as?. Tal es el bombardeo de verbalizaciones negativas que el depresivo tiene en su consciencia que, naturalmente, la emocin predominante de su estado de nimo no puede ser otra ms que la tristeza. La manifestacin de los esquemas en pensamientos automticos depende entre otras cosas, de la activacin de algunas maneras distorsionadas de procesar la informacin. Se entiende que el ser humano posee una habilidad nica para procesar informacin, vale decir, combinarla, transformarla, relacionarla y llegar con esto a ideas nuevas. Esta habilidad tan exquisitamente humana de la cual tanto el hombre se ha beneficiado puede, en algunos casos, volverse en su contra. En el modelo de la Terapia Cognitiva, este es el lugar de los errores o distorsiones cognitivas. Con tal expresin, Beck se refiere a un conjunto de formas patolgicas de transformacin de la informacin, los cuales conducen a aumentar el estado de nimo depresivo.

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Veamos un ejemplo. Un paciente depresivo llama a su esposa por telfono a su trabajo, ella le habla slo unos minutos y le dice que tiene que cortar porque est ocupada. El paciente concluye no le intereso, ya no me ama como antes; si no, ella se quedara ms tiempo hablando conmigo. En este caso, la persona depresiva est cometiendo un error cognitivo denominado inferencia arbitraria, el cual consiste en sacar conclusiones equivocadas de premisas vlidas. En el mencionado ejemplo, el hecho de que la mujer no pueda hablar con el paciente, no justifica para nada la conclusin de que ya no ama a su esposo. En una de sus obras fundacionales, Terapia Cognitiva y Desrdenes Emocionales, Beck postula el concepto de dominio personal, al cual define como el conjunto de objetos tangibles o intangibles a los cuales una persona asigna un significado especial y juzga de particular relevancia para l. En su centro se encuentra el concepto de s mismo, con los atributos fsicos y caractersticas personales, objetivos y valores. Luego, defiende la idea de que existen diferentes formas de amenaza al mismo, en alguno de cuyos casos podemos encuadrar a la depresin. Particularmente, los afectos depresivos surgen como consecuencia de la percepcin de dao y prdida en el dominio personal, vale decir, de una sustraccin irreparable del dominio personal. Ahora bien, el punto crtico de la conceptualizacin radica en que quien padece una depresin, percibe prdidas y daos donde no los hay. Por ejemplo, un paciente depresivo ve a sus hijos pequeos y piensa que seguramente, el da de maana sus hijos se alejarn de l y no lo visitarn, consecuentemente, siente pena. En este caso, se tratara de un caso de prdida hipottica, pues el paciente en cuestin no tiene ninguna idea de lo que puede suceder en un futuro tan distante. El tratamiento de la Depresin desde la perspectiva de la Terapia Cognitiva El modelo de Aaron Beck es uno de los ms influyentes en lo que a tratamiento se refiere. Su efectividad fue probada en reiteradas oportunidades, resultando en algunos casos incluso superior a los tratamientos con psicofrmacos. Si bien el tratamiento con Terapia Cognitiva para la Depresin contempla un conjunto amplio de aspectos, su eje gira alrededor del cambio en los elementos postulados por la teora y mencionados arriba, vale decir, los esquemas, distorsiones y pensamientos automticos. Por ello, el elemento nuclear y ms distintivo del tratamiento es la denominada Discusin Cognitiva. La tcnica consiste en un cuestionamiento de tipo socrtico, de base cientfico-racional, orientado a primero detectar y luego discutir las ideas del paciente. Se comienza por los pensamientos automticos pues ellos constituyen la arista visible del sistema, en otras palabras, con un esfuerzo consciente de autoobservacin el paciente puede captarlos. Mientras se lleva adelante la discusin, paciente y terapeuta van delineando los significados comunes ms frecuentes de los pensamientos automticos y ello conduce naturalmente al trabajo sobre las distorsiones cognitivas y finalmente, hacia las estructuras menos evidentes, los esquemas cognitivos. Hoy, la Terapia Cognitiva se destaca como uno de los abordajes ms difundidos para la Depresin, mrito legtimamente adquirido a travs de aos de sustento emprico a su eficacia. No obstante ello, casi nunca se aplica de manera pura. Por el contrario, sus

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procedimientos se han integrado en el modelo de abordaje que hoy conocemos como Cognitivo Conductual.

Reestructuracin cognitiva: Ventajas de su integracin con procedimientos conductuales

Algunos terapeutas que se autodenominan cognitivos -puros aplican la Discusin Cognitiva nicamente de manera verbal. De este modo, las sesiones se conforman predominantemente por plticas espontneas durante las cuales los terapeutas van implementando los pasos de la tcnica mediante una conversacin informal. Opuestamente, quienes hacemos Terapia Cognitivo Conductual solemos amalgamar la Discusin Cognitiva con procedimientos de raigambre conductual. Ello otorga ms sistematicidad a las tcnicas y redunda en un aumento de su efectividad. La Reestructuracin Cognitiva constituye sin duda uno de los pilares del trabajo del terapeuta cognitivo conductual en la actualidad. Hace ya ms de 30 aos que los aportes realizados desde las Terapias Racionales, principalmente los modelos de Albert Ellis y Aaron Beck, se han integrado perfectamente bien con las tradiciones conductuales como la Terapia del Comportamiento o el Anlisis Conductual Aplicado. Hoy el modelo puede llamarse sin lugar a dudas Cognitivo y Conductual, resaltando el aporte de ambas lneas de investigacin y aplicacin. Y este grado de integracin no es slo terico sino tambin prctico a la hora de trabajar con los pacientes. En efecto, tanto por su contenido como por su forma, la Discusin Cognitiva constituye un claro ejemplo de cmo los procedimientos de origen cognitivo se entrelazan fuertemente con los conductuales. Particularmente, el comportamiento de escribir en autorregistros se destaca como un ejercicio bisagra entre ambas tradiciones. La deteccin de las interpretaciones distorsionadas Tal como sabemos, el primer paso de una Discusin Cognitiva bien llevada es la deteccin de los pensamientos automticos. Por tal motivo, al iniciar con el procedimiento, le enseamos a los pacientes las caractersticas de los pensamientos automticos, buscamos ejemplos de su vida cotidiana y tpicamente asignamos una tarea: pedimos al paciente que anote ejemplos de pensamientos automticos que se producen en su ambiente cotidiano. A tal efecto, el terapeuta le da al paciente un registro con algunas columnas que como mnimo incluyen situacin, pensamiento y emocin. El registrar en ese formulario, un autorregistro, es una conducta motora. El acto de tomar nota en categoras prediseadas ayuda a los paciente a formar de modo prctico las primeras nociones del modelo cognitivo, vale decir, les ensea que lo que piensan influye en las emociones que experimentan. Ms all de cunto se vean influidos por las situaciones, el pensamiento casi siempre ejercer un rol modulador sobre las emociones. Para llegar a esto, no slo acudimos a la Psicoeducacin, sino que nos apoyamos en una conducta, escribir el pensamiento. A su vez, la accin de escribir ser la resultante de la autoobservacin.

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Y qu es la autoobservacin? Pues se trata de otro comportamiento, es justamente una conducta que da cuenta de otras conductas. Como el terapeuta le da al paciente pautas acerca de cmo, cundo y qu registrar, la autoobservacin se transforma en sistemtica, tanto as que muchas veces permite la comparacin intrasujeto a largo plazo y sirve como una medida de la evolucin del tratamiento. El acto de registrar las cogniciones tiene por s mismo efectos teraputicos favorables. Frecuentemente los pacientes afirman que el ver su propio pensamiento escrito les ayuda a darse cuenta de que el mismo no es correcto. Este fenmeno, denominado descentramiento, consiste en un proceso por el cual el paciente toma distancia de sus propias ideas, comienza a percibirlas como lo que son, posibles interpretaciones y no como realidades confirmadas. La discusin de las interpretaciones distorsionadas Una vez que el paciente se ha entrenado en la deteccin de sus pensamientos automticos y ha comprendido la lgica del modelo cognitivo, el segundo gran paso es la discusin cognitiva propiamente dicha. La misma consiste tpicamente en un cuestionamiento de base socrtica orientado a que el paciente ponga en tela de juicio sus interpretaciones. Al igual que en la fase anterior, esta etapa tambin contiene muchos aspectos conductuales de crtica importancia. En el mbito del consultorio el terapeuta ensea las bases de la discusin utilizando lpiz y papel, tpicamente va guiando al paciente para que anote sus pensamientos automticos as como la discusin de los mismos y las respuestas racionales resultantes. Luego de este entrenamiento, el terapeuta usualmente le asigna al paciente la tarea de realizar estas discusiones por fuera del consultorio, en los ambientes naturales donde se presenten los pensamientos automticos. Al igual que siempre, la tarea debe ser efectuada por escrito. El acto de anotar nuevamente va guiado por un formulario con categoras preestablecidas que responden a las necesidades del momento de la terapia y a la naturaleza del problema del paciente. As, lo que pedimos que anote por ejemplo, un paciente que padece Trastorno de Pnico suele tener diferencias con lo que le pedimos a un paciente que padece Trastorno Obsesivo Compulsivo. Si bien la tcnica madre es la misma, ella admite variaciones de acuerdo al diagnstico y al caso por caso. Al igual que antes, remarcamos que escribir es una conducta, la cual al ser efectuada de modo pautado ayuda en la generacin del aprendizaje de la tcnica y colabora con el resultado final de internalizar las respuestas racionales. Las ventajas de escribir durante la aplicacin de la reestructuracin cognitiva El escribir durante la reestructuracin cognitiva debe ser visto como un paso ineludible por varios motivos. En primer lugar, porque ello aumenta la manipulacin de la informacin en la memoria de trabajo, facilitando as su traspaso a la memoria de largo plazo y la consolidacin final del aprendizaje. Se trata de una situacin comparable al estudio de un texto. El realizar un resumen, un cuadro sinptico, una lista de palabras clave constituyen en s mismos instancias en el aprendizaje. El resumen del texto muchas veces no es para ser ledo, sino que el mismo acto de sintetizar por escrito las ideas importantes es lo que ayuda a fijarlas.

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Por otra parte, las mismas categoras contenidas en los autorregistros con los cuales conducimos la Discusin Cognitiva ejercen un efecto teraputico. Cualquier aprendizaje va a acompaado de la generacin de categoras nuevas que servir para agrupar y ordenar la informacin que recabamos. En este caso, la informacin proviene en gran medida de los propios pensamientos del paciente, pero tambin de los ejemplos cotidianos de su vida que nos darn la materia prima para realizar las discusiones. Al realizar las discusiones por escrito, guiadas por autorregistros con categoras preestablecidas, el paciente no slo organiza la informacin de otra forma sino que recalibra su funcin atencional. En otras palabras, las categoras de los autorregistros son paulatinamente internalizadas a la par que el paciente aprende a tomar en cuenta los datos que contradicen sus interpretaciones automticas patolgicas y negativas. Est ampliamente documentado el hecho de que las personas con patologas psicolgicas poseen fuertes sesgos cognitivos que preferencian la informacin negativa por sobre la positiva o neutral. Pues bien, el uso de autorregistros con categoras prediseadas para la discusin ayuda a contradecir la operacin de estos sesgos al pedir al paciente que oriente su atencin justamente en sentido opuesto. Este objetivo es mucho ms difcil de lograr si slo efectuamos la discusin cognitiva de manera verbal, las categoras de anlisis nuevas que pretendemos introducir nunca son tan claras como cuando se presentan por escrito. Otro motivo, no poco importante, para el uso de protocolos escritos en la reestructuracin cognitiva es que el disponer de un papel entregado por el terapeuta acta para el paciente como un estmulo discriminativo que aumenta la probabilidad de que haga las tareas asignadas. Dicho en trminos ms sencillos, el formulario entregado es un recordatorio que limita la postergacin y aumenta el compromiso con los ejercicios propuestos por la terapia. Finalmente, no podemos dejar de mencionar que el escribir muchas veces disminuye la rumiacin, una de las aristas tan lastimosas de algunos desrdenes psicolgicos. Al tratarse de una conducta motora, el escribir puede interferir con el circuito de retroalimentacin y autoactivacin que mantiene los pensamientos negativos en la consciencia del paciente. Tanto es as que existe una tcnica parcialmente basada en este principio: el control del estmulo precedente de la preocupacin, la cual se aplica especialmente en el T.A.G. No podemos desarrollarla en este trabajo pero el lector interesado puede consultar el artculo en la presente revista. El rol de los experimentos conductuales Ahora bien, aparte de la conducta de escribir, la Reestructuracin Cognitiva contiene otro elemento de tradicin innegablemente conductual: los experimentos conductuales. Como ya sabemos, gran parte de la Discusin Cognitiva gira en torno a la bsqueda de evidencias a favor y en contra de las cogniciones del paciente. No obstante, frecuentemente nos encontramos frente al problema de que tales evidencias buscadas simplemente no existen, es decir, no hay datos que validen o invaliden las ideas del paciente. Muy habitualmente, esto sucede en los Trastornos de de Ansiedad debido al fuerte componente de evitacin que presentan estos cuadros. As, por ejemplo, un paciente con Fobia Social puede temer que si le pide a un mozo que le caliente un plato de comida, ste ltimo reaccionar con enojo. Ante la pregunta de cul es la evidencia que sustenta tal creencia, el paciente responder que no la hay pues simplemente nunca ha hecho la conducta mencionada. En este caso, deberamos procurar generar la situacin, el paciente debera ex profeso ir a un

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restaurante, pedir comida, esperar a que se enfre para luego solicitar al mozo que se la caliente y as poder observar su respuesta. Lo que el mozo diga y haga constituir una evidencia a favor o en contra de las interpretaciones del paciente. Es a este tipo de tareas sencillas que llamamos experimentos conductuales, un ingrediente infaltable en la mayora de los casos donde se aplica Terapia Cognitiva. Qu duda cabe que ellos son un procedimiento conductual integrado a los cognitivos? Esto no nos sorprende, al fin y al cabo, cmo podramos imaginar una discusin cognitiva basada en evidencias de la vida cotidiana del paciente sin que estas evidencias sean producto de algn comportamiento que el paciente ejecuta? Conclusin La Reestructuracin Cognitiva es sin lugar a dudas uno de los procedimientos ms ricos y efectivos que nos ha brindado la psicologa aplicada a la clnica. Si bien su target principal se encuentra en las cogniciones que pretende modificar, esto no puede realizarse en un vaco situacional y conductual. No deberamos caer en un mentalismo abstracto en el cual todo se resuelve en un juego de palabras, esto finalmente, no resuelve los problemas psicolgicos. La cognicin, la conducta y la emocin se entrelazan en un vnculo inseparable, el cual se encuentra a su vez influido por todo un conjunto de factores ambientales. No podemos desconocer este hecho a la hora de aplicar los procedimientos Cognitivo-Conductuales. Nota: Invitamos a los alumnos a escribir artculos y enviarlos.

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