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11/10/2010

Novo Rol de Procedimentos da ANS

Joo Paulo dos Reis Neto


Diretor de Previdncia e Assistncia da CAPESESP

Fortaleza , 22 de outubro de 2010

Histrico CBHPM / ROL / TUSS


2003 2004 2005 2007 2008 2009 2010

Ago/Set

Jul

Set

Set

Jan

Set

Fev

Jun

Nov

Jan

CBHPM 3
(8 dgitos)

CBHPM 5 TUSS (IN30) CBHPM 4 TUSS TUSS TUSS


(IN34) (IN36) (IN38)

RN 211
(Rol)

Res. CFM 1673 CBHPM 3


(9 dgitos)

RN 82
(Rol *)

RN 167
(Rol)

* O primeiro Rol foi institudo pela Resoluo CONSU 10 (1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41) e 2001 (RDC 67)

Rol de Procedimentos e Eventos em Sade


Cobertura mnima obrigatria a ser oferecida pelas operadoras de planos privados de assistncia a sade. Vlido para todos os planos novos (1999) ou adaptados. Conforme estabelecido pela Lei n. 9.961/99, de competncia da ANS a elaborao do Rol de Procedimentos. O primeiro Rol foi institudo pela Resoluo CONSU 10 (1998), sendo revisado em 2000 (RDC 41), 2001 (RDC 67), 2004 (RN 82), 2008 (RN 167) e 2010 (RN 211).

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Compatibilidade com o Rol da ANS RN 82

Dificuldades na estimativa do impacto financeiro de um novo referencial


a) Dificuldade na obteno de dados de uma srie histrica de eventos pagos pela operadora; b) Utilizao, no caso de planos de abrangncia geogrfica nacional, de vrias formas de remunerao e tabelas; c) Dificuldade na elaborao de uma tabela de equivalncia entre procedimentos correlatos, especialmente nos casos em que h mudanas na estrutura e/ou constituio do preo; preo; d) Desconhecimento da demanda por novos procedimentos a serem incorporados

2005 / 2007

Sntese das principais mudanas observadas na 4 Edio em relao 3


TIPO QUANTIDADE PARA MAIOR Peso do Porte Porte dos Honorrios Custo Operacional Nmero de Auxiliares Porte Anestsico Filme 0 146 192 258 51 0 PARA MENOR 3 39 52 33 101 1 TOTAL 3 185 244 291 152 1

A tabela foi ampliada em mais de 200 procedimentos, entretanto, muitos desses, desmembramentos dos existentes.

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2005 / 2007

Rol RN 167
Ampliao de coberturas Excluses de coberturas Atendimento por outros profissionais de sade Diretrizes de utilizao Impacto administrativo Impacto econmico

2005 / 2007

Diretriz de Utilizao

Diretriz de Utilizao

2005 / 2007

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2005 / 2007

Situaes psps-Rol RN 167

2005 / 2007

Impacto econmico do Rol


Viso da ANS Custos administrativos Critrios diferentes para procedimentos que j eram cobertos Novas coberturas mdicas Cobertura de eventos realizados por outros profissionais da sade
N Associados Nutrio T.Ocupacional Psicoterapia Fonoaudiologia 1.000 Total Proced Total R$ R$ p.cap 844 16.884 16,88 110 2.200 2,20 730 14.600 14,60 290 5.800 5,80 Total/ano 39.484 39,48 R$ p.cap ms 3.290 3,29 Acesso 100% Qt / ano R$ sesso proc/ass/ano 6 20,00 0,84 6 20,00 0,11 12 20,00 0,73 6 20,00 0,29

Impacto econmico do Rol


PROCEDIMENTO SCORE FREQ/MIL VIDAS CUSTO UNITRIO CUSTO ANUAL/1000 VIDAS CRITRIO

TOTAL HPV (VRUS DO PAPILOMA HUMANO), DETECO POR TCNICAS IMUNO-HISTOQUMICAS 204

336 71,60

3.285,41 208,80

69.848,08

Per capita individual mensal 5,82

INSERO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO-DIU (INCLUSIVE O DISPOSITIVO) CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAO) LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAO)

208

18,90

200,00

FREQUNCIA 15% A 40% DA POPULAO DE RISCO ( 14.950,08 MULHERES ENTRE 40 E 59). O CLCULO FOI BASEADO NA FREQUNCIA MXIMA. FONTE DATASUS DO TOTAL DE MULHERES EM IDADE FRTIL, 50% SEJAM SEXUALMENTE ATIVAS. DESSE TOTAL 50% FARIA USO 3.780,00 DE MTODOS CONTRACEPTIVOS.DO TOTAL QUE USA CONTRACEPTIVOS 27% FAZEM USO DE MTODOS DIFERENTES DE PLULA E CAMISINHA 6.500,00 1/3 DA POPULAO DE PARTURIENTES DE MULHERES COM MAIS DE 2 GESTAES. FOI CONSIDERADA A INCIDNCIA SOBRE TODA A POPULAO DE RISCO. 50% UTILIZAR A TCNICA 1/3 DA POPULAO DE PARTURIENTES DE MULHERES COM MAIS DE 2 GESTAES. FOI 4.400,00 CONSIDERADA A INCIDNCIA SOBRE TODA A POPULAO DE RISCO. 50% UTILIZAR A TCNICA. DO TOTAL DE HOMENS EM IDADE FRTIL, 50% SEJAM SEXUALMENTE ATIVO. DESSE TOTAL 50% FARIA USO 1.750,00 DE MTODOS CONTRACEPTIVOS.DESSE TOTAL 5% FARIAM O PROCEDIMENTO

220

2,60

2.500,00

204

2,00

2.200,00

4.400,00

LAQUEADURA TUBRIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAO)

200

2,00

2.200,00

VASECTOMIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAO)

168

3,50

500,00

Nmero de procedimentos analisados Custo por vida : - anualizado mensal

42 R$ R$ 69,85 5,82

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2008 / 2010

INSTRUO NORMATIVA IN N 30, DE 09 DE SETEMBRO DE 2008,DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL

Dispe sobre a instituio da Terminologia Unificada da Sade Suplementar do Padro TISS para procedimentos mdicos para a troca de informaes entre operadoras de plano privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficirios. As operadoras de planos privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade devero obrigatoriamente adotar a Terminologia Unificada em Sade Suplementar para codificao de procedimentos mdicos (TUSS) a

partir de 31/03/2009

2008 / 2010

TUSS - Prazos
As operadoras de planos privados de assistncia sade devero apresentar a TUSS para procedimentos mdicos rede credenciada at 11 de fevereiro de 2010; Apresentada a TUSS procedimentos mdicos, os prestadores de servios de sade tero at 12 de maio de 2010 para adaptar suas guias TISS; Aps o prazo definido no inciso II da referida instruo normativa, tanto a operadora de plano privado de assistncia sade quanto prestador de servio de sade tero at 11 de julho de 2010 para adaptao dos processos de envio e recebimento das guias no Padro TISS, codificadas com a TUSS.

Correlao TUSS x CBHPM x outros referenciais

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2008 / 2010

Novo Rol RN 211 - rene diversos normativos sobre coberturas assistenciais


Rol Odontolgico, que se encontra em resoluo especfica (RN 154/07); Resoluo CONSU 11/98 sobre as coberturas aos transtornos mentais; Resoluo CONSU 12/98 sobre transplantes de rgos na sade suplementar; RN 192/09, especfica sobre planejamento familiar; RN 167/08, sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade; e as Smulas Normativas SN 10/06 e SN 11/2007 que tratam, respectivamente, sobre a cobertura a complicaes de eventos no cobertos e a atuao dos cirurgies dentistas.

2008 / 2010

Rol de Procedimentos e Eventos em Sade (RN 211)

Para a atual reviso, foi constitudo um Grupo Tcnico formado pelas instncias que compem a Cmara de Sade Suplementar e convidados; O objetivo do grupo foi discutir tecnicamente a Reviso do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e o Rol de Procedimentos Odontolgicos da ANS, de forma a qualificar, democratizar e tornar transparente este processo; Reunies peridicas mensais do GT no 1 semestre de 2009 para discusso de temas previamente definidos e pertinentes reviso do Rol; Consulta Pblica.

2008 / 2010

Rol de Procedimentos e Eventos em Sade (RN 211)


A consulta pblica foi realizada entre 8/9 e 30/10 de 2009, recebendo um total de 8039 Contribuies

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2008 / 2010

Novidades do novo Rol

2008 / 2010

Novidades do novo Rol

2008 / 2010

RN 211 artigos alterados


Cobertura para acidentes de trabalho para planos coletivos empresariais ou por adeso Internao domiciliar (distino entre internao domiciliar e assistncia domiciliar) Atendimento em HospitalHospital-dia psiquitrico (no limitao desta modalidade de atendimento) Previso de reviso peridica do rol no mnimo a cada dois anos

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2008 / 2010

RN 211 outras alteraes


Foram estabelecidas novas diretrizes de utilizao para determinados procedimentos contemplados pelo rol; A nova RN busca a integrao do projeto Diretrizes Clnicas cobertura assistencial na sade suplementar, definindo diretrizes clnicas para procedimentos especficos.

2008 / 2010

RN 211 outras alteraes


I - cabe ao mdico ou cirurgio dentista assistente a prerrogativa de determinar as caractersticas (tipo, matriamatria-prima e dimenses) das rteses, rteses , prteses e materiais especiais OPME necessrios execuo dos procedimentos contidos no Anexo desta Resoluo Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistncia sade, justificar clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas; e III - em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a operadora, a deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.

2008 / 2010

RN 211 outras alteraes


A nova RN do Rol de procedimentos e a tabela listando os procedimentos de cobertura obrigatria tero vigncia a partir de 7 junho de 2010; Junto com a RN foi publicada a Instruo Normativa (IN 22) contendo as Diretrizes de Utilizao (DUT) estabelecidas para alguns procedimentos da tabela, bem como Diretrizes Clnicas (DC) tambm referentes a procedimentos contemplados no Rol, que passaro a vigorar juntamente com a nova RN.

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Diretrizes o que considerado pela equipe tcnica

O tema da diretriz relevante para a sade suplementar? As perguntas formuladas so relevantes? As perguntas esto redigidas de forma adequada? Existem perguntas relevantes que no foram contempladas? As respostas so claras? Existem repostas controversas? A recomendao responde claramente pergunta? A recomendao implementvel?

RN 211 exemplos de procedimentos includos

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2008 / 2010

RN 211 exemplos de procedimentos includos

2008 / 2010

RN 211 exemplos de procedimentos includos

RN 211 exemplos de procedimentos excludos

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2008 / 2010

Impacto financeiro da RN 211

Fonte: CTS Consultoria

2008 / 2010

CBHPM
4 Edio lanada em setembro de 2005, manteve os valores dos portes Em 2008, a Associao Mdica Brasileira AMB reviu o referencial, instituindo a 5 Edio, a qual contm alteraes que serviram de base para estruturao da Terminologia Unificada da Sade Suplementar TUSS.

2008 / 2010

CBHPM
O processo foi desenvolvido por uma Comisso Tcnica designada pelo COPISS, com representantes de todas as instituies, coordenada pela AMB. Esta Comisso aprovou a incluso/codificao dos procedimentos para atender tambm ao Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente (RN 167/08).

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Principais caractersticas da 5 Edio da CBHPM


2008, poucas mudanas estruturais em relao anterior; Incorpora alguns novos procedimentos e prope o reajuste mdio dos valores de honorrios em torno de 27%.

Porte 1A 1B 1C 2A 2B 2C 3A 3B 3C 4A 4B 4C 5A 5B 5C 6A 6B 6C 7A 7B 7C 8A 8B 8C 9A 9B 9C 10A 10B 10C 11A 11B 11C 12A 12B 12C 13A 13B 13C 14A 14B 14C

Anterior 8,00 16,00 24,00 32,00 42,00 50,00 69,00 88,00 100,00 120,00 132,00 148,00 160,00 172,00 184,00 200,00 220,00 240,00 260,00 280,00 340,00 368,00 384,00 408,00 436,00 476,00 524,00 560,00 608,00 676,00 716,00 784,00 860,00 892,00 960,00 1.176,00 1.292,00 1.420,00 1.570,00 1.750,00 1.900,00 2.100,00

Atual 10,00 20,00 30,00 40,00 54,00 64,00 88,00 112,00 128,00 153,00 168,00 189,00 204,00 220,00 234,00 255,00 280,00 306,00 331,00 366,00 433,00 468,00 490,00 520,00 555,00 605,00 666,00 715,00 775,00 860,00 910,00 998,00 1.095,00 1.135,00 1.220,00 1.495,00 1.645,00 1.805,00 1.996,00 2.225,00 2.420,00 2.670,00

% 25,0% 25,0% 25,0% 25,0% 28,6% 28,0% 27,5% 27,3% 28,0% 27,5% 27,3% 27,7% 27,5% 27,9% 27,2% 27,5% 27,3% 27,5% 27,3% 30,7% 27,4% 27,2% 27,6% 27,5% 27,3% 27,1% 27,1% 27,7% 27,5% 27,2% 27,1% 27,3% 27,3% 27,2% 27,1% 27,1% 27,3% 27,1% 27,1% 27,1% 27,4% 27,1%

Sntese das principais mudanas observadas na 5 Edio em relao 4


TIPO PARA MAIOR Peso do Porte Porte dos Honorrios Custo Operacional Nmero de Auxiliares Porte Anestsico Filme 0 8 4 1 2 0 QUANTIDADE PARA MENOR 0 12 13 0 8 0 TOTAL 0 30 17 1 10 0

Houve a incluso de 168 procedimentos e a excluso de 90

Rol 2012 em elaborao


Para a atual reviso ser mantida a metodologia adotada na reviso anterior
Reunies peridicas mensais no 2o semestre de 2010; Discusso sobre temas previamente definidos e pertinentes reviso do Rol; Rol; Recebimento e anlise de documentos; documentos; Consulta Pblica; Pblica; Reunio psps-consulta pblica: pblica: anlise dos materiais obtidos em Consulta Pblica. Pblica.

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Rol 2012 em elaborao


Os critrios de priorizao: priorizao:
1. Tecnologia com registro na ANVISA. 2. Tecnologia consta na Tabela da CBHPM/TUSS. Como se apresenta descrita na tabela em termos de nomenclatura? nomenclatura? 3. Tecnologia consta na Tabela do SUS. Como se apresenta descrito na tabela em termos de CID e outros outros? ? 4. Tecnologia foi avaliada com vistas incorporao no Ministrio da Sade e aprovada pelo CITEC?

Rol 2012 em elaborao


Os critrios de priorizao: priorizao:
5. Tecnologia em procedimento de avaliao no Ministrio da Sade com vistas incorporao na Tabela do SUS. 6. Dados epidemiolgicos relativos s patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidncia, incidncia, prevalncia, prevalncia, letalidade, letalidade, mortalidade, mortalidade, morbidade, morbidade , etc.). 7. Alto custo unitrio/custo agregado da tecnologia. tecnologia. 8. Abrangncia da aplicao da tecnologia (nmero de CIDs cobertos). cobertos). 9. Nova tecnologia substituir outra(s) outra(s) tecnologia(s) tecnologia(s) em sade sade. .

Rol 2012 em elaborao


Os critrios de priorizao: priorizao:
10. Facilidade de utilizao/manuseio da tecnologia em sade (necessria mo mo-dede-obra especializada). 11. Facilidade da obteno/disponibilizao dos insumos e matriamatria - prima necessrios para o uso da tecnologia em sade. sade . 12. Facilidade de acesso tecnologia tecnologia. . 13. Interface com Polticas do Ministrio da Sade (incluindo diretrizese protocolos clnicos elaborados por esse rgo). 14. Interface com Programas da Sade Suplementar (Preveno do Cncer de Mama, etc.). 15. Necessidade do estabelecimento ou atualizao das diretrizes de utilizao. utilizao.

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Rol 2012 em elaborao


Os critrios de priorizao: priorizao:
10. Facilidade de utilizao/manuseio da tecnologia em sade (necessria mo mo-dede-obra especializada). 11. Facilidade da obteno/disponibilizao dos insumos e matriamatria - prima necessrios para o uso da tecnologia em sade. sade . 12. Facilidade de acesso tecnologia tecnologia. . 13. Interface com Polticas do Ministrio da Sade (incluindo diretrizese protocolos clnicos elaborados por esse rgo). 14. Interface com Programas da Sade Suplementar (Preveno do Cncer de Mama, etc.). 15. Necessidade do estabelecimento ou atualizao das diretrizes de utilizao. utilizao.

Rol 2012 em elaborao


Os critrios de priorizao: priorizao:
16. Demanda de acordo com autor (sociedades, sociedades, IDEC, Governo, Governo , beneficirio, beneficirio, Operadoras). 17. Potencial mudana na prtica que afete os desfechos clnicos. clnicos . 18. Impacto da incorporao da tecnologia sobre a freqncia de uso/gastos de outras tecnologias em sade de alta complexidade ou alta freqncia. freqncia. 19. A tecnologia foi abordada em Protocolos de Sociedades Mdicas Brasileiras (incluindo Resolues do CFM). 20. A tecnologia apresenta um nmero relevante de publicaes relativas s evidncias de eficcia/segurana em busca rpida na Biblioteca Cochrane.

Rol 2012 em elaborao


Em avaliao para possvel incluso: incluso:
Aberrometria (ou Wave Front, ou Cirurgia Refrativa Personalizada) Personalizada ) para pacientes com alto grau de astigmatismo; astigmatismo ; Avaliao auditiva comportamental; comportamental; Balo intragstrico; intragstrico; Cirurgia Baritrica por vdeo vdeo; ; Dosagem de cidos graxos de cadeia muito longa; longa; Injeo Intravtrea para tratamento da degenerao macular; Tomografia de Coerncia ptica ptica. .

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Rol 2012 em elaborao


Elaborao de novas DUTs Reviso de DUTs: DUTs:
Implante Coclear Unilateral Implante de eletrodos ou gerador para estimulao medular Colocao de banda gstrica Gastroplastia (cirurgia baritrica Oxigenoterapia hiperbrica

Incluses de novas diretrizes clnicas

Rol 2012 em elaborao


Excluses :
Nasofibrolaringoscopia para diagnstico e/ou bipsia bipsia; ; Artrodese dinmica de coluna

Adequaes: Adequaes :
Pesquisa de potenciais evocados auditivos de tronco cerebral (BERA): incluir o termo com ou sem anestesia geral geral Emisses Otoacsticas Evocadas (Transientes ou Produto de Distoro): Distoro): adicionar o termo Teste da orelhinha. orelhinha .

Rol 2012

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Obrigado !

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