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Preservacao da papila inter implante em zona estetica um relatorio de seis casos consecutivos Joseph Y. K.

kan, DDS, MS Remocao de multiplos dentes adjacentes na maxila anterior frequentemente leva ao colapso da lamina ossea vestibular assim como o aplainamento do osso festonado interproximal, resultando em restauracoes com implantes longas com perda da papila inter implante. Uma tecnica de preservacao da papila inter implante envolvendo colocacao de implante imediato alternado e provisoriamente, um seguindo o periodo de osseointegracao de cicatrizacao do outro, foi introduzido. Todos os 14 implantes colocados em seis pacientes consecutivos mantiveram a osseointegracao apos um tempo funcional medio de 22.6 meses( variando de 12 a 34 meses). Um resultado estetico altamente satisfatorio e uma marca de indice papilar de 3 foi observada em todos os pacientes. A perda eminente de multiplos dentes adjacentes na zona de estetica anterior em um paciente com um peridonto saudavel e denticao completa pode ser uma experiencia traumatica. Entretanto substituicao de dente unitario com implantes osseointegrados tem sido bem documentada com sucesso, remocao simultanea de dentes adjacentes na maxila anterior frequentemente leva ao aplainamento do osso interproximal festonado, resultando em

restauracoes com implante longas com papilas interproximais perdidas e/ou comprometidas. Entretanto varios procedimentos de aumento de tecido mole e duro tem sido recomendado para corrigir a perda da papila, eles sao dificeis para realizar e frequentemente nao sao previsiveis. Recentemente, colocacao imediata e provisorio de implantes unitarios na zona estetica maxilar tem sido recomendado e mostra resultados bem sucedidos. Alem disso, elimina a necessidade de uma protese provisoria definitiva, essa tecnica tambem demonstrou o potencial para preservar a arquitetura ossea e gengival existente. O objetivo desse estudo foi explorar mais esse conceito no caso de falha de multiplos dentes adjacentes por colocacao de implante imediato alternado e provisorio, um seguindo o periodo de cicatrizacao do outro para preservar a papila inter implante. Os resultados preliminares de seis casos consecutivos estudados sao tambem relatados. Materiais e metodos O material de estudo incluiu pacientes com perda recente de multiplos dentes adjacentes na maxila anterior ( de canino a canino) para quem os implantes tem sido determinado como o tratamento de escolha seguindo avaliacao clinica e radiografica ( figuras 1 e 2). Para ser aceitavel, o dente a ser perdido tem que

possuir arquitetura gengival adequada que seja harmoniosa com a denticao circundante. Os dentes a serem perdidos sao avaliados para uma relacao gengiva e osso subjacente adequados( 3 mm vestibular e 4 a 6 milimetros interproximal) usando a tecnica do osso circundante. Nesse estudo, o modo de perda do dente inclui trauma, caries, reabsorcao de raiz, ou falha endodontica ou periodontal sem nenhuma evidencia de infeccao aguda. Todos os pacientes receberam tratamento padrao, planejamento e exame completo de diagnostico e consentiram com o tratamento. Seis mulheres consecutivas com uma idade media de 38.5 anos( variando de 27 a 53 anos) foram submetidas a colocacao de implantes imediato alternados e procedimento de provisorio. Um total de 14 implantes conicos cobertos com hidroxiapatita(HA) rosqueados ( Replace, Nobel Biocare) foram colocados; desses, 10 foram na posicao do incisivo central e quatro foram na posicao do incisivo lateral (tabela 1). Preservacao da papila inter implante seguida da remocao de multiplos dentes anteriores adjacentes foi determinada por 3 fatores: 1- Tempo: A papila deve ser mantida na hora da remocao do dente. 2-Espaco: Uma distancia inter implante de pelo menos 3 mm deve ser estabelecida. 3- Sequencia: O dente a ser perdido deve ser substituido alternativamente para assegurar a estabilidade do tecido peri

implante. Fase1- Procedimentos Antes da cirurgia do implante, um casquete provisorio do dente a ser substituido( no caso relatado, incisivo central superior esquerdo) foi primeiramente fabricado usando resina acrilica auto polimerizavel ( Jet,Lang Dental). Dimencoes do implante foram selecionadas com a ajuda de radiografia periapical e modelo de estudo. O comprimento do implante foi estimado da medida da profundidade cervical do implante desejado( 3 mm apical da juncao cemento esmalte[CEJ]) para aproximadamente 1 a 2 mm da cavidade nasal. O diametro da plataforma do implante deve ser correspondente ou ligeiramente menor que a dimensao do dente a ser perdido na profundidade cervical desejada, e uma distancia minima de 2.0 mm entre o implante e os dentes adjacentes e 3 mm entre os implantes adjacentes devem ser mantidos para minimizar a perda ossea marginal po causa da invasao. O procedimento cirurgico para colocacao imediata do implante foi o seguinte. O incisivo central superior esquerdo foi extraido atraumaticamente com a ajuda de um periotomo(Nobel Biocare) sem levantamento de retalho(fig 3). Uma sonda periodontal foi usada para verificar a integridade da lamina labial. Durante a osteotomia sequencial do implante, a broca foi inclinada contra a parede palatina do alveolo para estabilidade primaria do implante e

para evitar perfuracao da porcao coronal que e normalmente fina da lamina labial. A posicao final tri dimensional do implante e angulagem foram alcancados da seguinte maneira(fig 4): *Apicocoronal: o pescoco do implante foi colocado aproximadamente 3 mm apical ao melhor ponto da margem gengival livre vestibular pre determinada da restauracao final . * Mesiodistal: O implante foi colocado no centro da largura mesiodistal pre determinada da restauracao final, com uma distancia minima de 2.0 mm da raiz do dente adjacente. *Vestibulopalatino: O implante foi colocado ligeiramente lingual a largura vestibulo lingual pre determinada da restauracao final a ao longo da parede palatina do alveolo da extracao para estabilidade. O implante emerge ligeiramente labial a margem incisal pre determinada da restauracao final para evitar perfuracao do osso labial. Para provisorio imediato, apos o pilar temporario de metal(replace) ser apertado manualmente sobre o implante, resina acrilica autopolimerizavel(Jet) foi aplicada subgengivalmente para capturar o perfil de emergencia cervical do dente extraido. A porcao coronal do pilar provisorio sob medida foi entao preparado extra oralmente(fig 5), e o casquete provisorio foi realinhado para servir sobre ele. Apos a restauracao provisoria ser ajustada deixando livre todo contato funcional centrico e excentrico, foi entao cimentado

com cimento provisorio(Temp bond, Kerr)(figs 6 e 7). Antibioticos apropriados e analgesicos foram prescritos. Os pacientes foram instruidos a nao escovar o local cirurgico, mas a lavar delicadamente com gluconato de clorexidine a 0.12%( Peridex, Procter e Gamble) e a fazer uma dieta liquida por 2 semanas. Uma dieta pastosa foi recomendada para o tempo remanescente da fase de cicatrizacao do implante(6 meses). Os pacientes foram advertidos a respeito de funcao e atividade na regiao do implante. Fase 2- Procedimentos Uma arquitetura gengival em torno do implante do incisivo central esquerdo foi bem preservada apos os 6 meses. A moldagem final do implante foi feita, e o pilar sobre medida definitivo com coping em metal correspondente foi fabricado. Uma nova restauracao provisoria foi feita para o implante do incisivo central esquerdo, enquanto um casquete provisorio correspondente do incisivo central direito foi preparado para a fase 2 cirurgica. Isso e geralmente necessario para substituir a restauracao provisoria existente(incisivo central esquerdo) nesse estagio por causa da descoloracao intriseca da resina acrilica resultada do uso extenso intra oral. Esse tambem e o tempo apropriado para alterar o contorno e area de contato da restauracao provisoria adjacente para optimizar a estetica.

As dimensoes do complexo dento gengival do incisivo central direito vestibular(3mm) e interproximal (5mm) foram verificados antes da cirurgia do implante. A colocacao imediata do implante e provisorio do incisivo central direito foi realizada com a mesma tecnica descrita na fase 1 cirurgica (figs 8 e 9). Uma distancia minima de 3 mm deve ser mantida entre os dois implantes para minimizar a perda ossea inter implante causada pela violacao do espaco biologico lateral. Radiografias periapical pos operatorias mostraram mudanca de osso marginal minima em torno do implante do incisivo central esquerdo 6 meses apos a colocacao. Para a restauracao definitiva, a moldagem final do implante do incisivo central direito, ao longo com a tomada da moldagem do coping em metal do incisivo central esquerdo, foi feita 6 meses apos a fase 2 cirurgica usando siloxano polivinil(Aquasil Monophase, Dentsply/Caulk). Um pilar direto hexado(Replace) foi encerado e fundido em ouro tipo IV(monograma IV, Leach e Dillon), duplicando a emergencia gengival estabelecida pelo pilar provisorio sob medida. Os pilares acabados foram torqueados a 35 Ncm(recomendacao do fabricante) e a restauracao metalo ceramica definitiva(IPS d.SIGN, Ivoclar vivadent) foi cimentada com cimento provisorio(ImProv, Nobel Biocare)(Figs 10 e 11). Cada paciente foi avaliado a cada 3 meses durante o primeiro ano e

a cada 6 meses apos esse periodo(Figs 12 e 13). Radiografias sequenciais periapicais foram feitas a cada 6 meses para avaliar as mudancas osseas marginal peri implante. O nivel osseo marginal foi medido em relacao a radiografia do ponto de referencia do implante na face mesial e distal do pescoco do implante. A papila inter implante foi acessada usando o indice de marca papilar(PIS) antes do tratamento com implante e 6 meses apos a restauracao final com implantes estar no lugar. O PIS foi definido como: 0= sem papila; 1= menos que a metade da altura da papila; 2= pelo menos metade da altura da papila mas nao toda distancia para o ponto de contato; 3= a papila preenche todo o espaco proximal; e 4= papila hiperplastica. O nivel gengival facial foi comparado usando fotografias sequenciais e modelos de estudo. Os pacientes foram perguntados verbalmente sobre as mudancas notadas na arquitetura gengival peri implante e para avaliar o resultado estetico do tratamento em uma escala de 0 a 10 (0= o pior). Qualquer complicacao durante o tratamento foi tambem notada. Resultados Todos os 14 implantes estavam funcionais na hora do ultimo exame de acompanhamento, com um tempo funcional significante de 22.6 meses(variando de 12 a 34 meses, tabela 1). As dimensoes do implante colocado foram entre 4.3 mm X 13 mm e 5.0 mm X 16 mm. Nenhuma mudanca ossea marginal maior que 1 mm foi

observada na face mesial e distal de qualquer implante. Todas as oito papilas inter implantes se mantiveram com um PIS de 3, comparado com um PIS pre tratamento de 2.75. Menos que 1 mm de ressecao gengival foi notado na face vestibular de todos os implantes. Todos os pacientes estavam satisfeitos com o resultado estetico final (variacao de 9 a 10), e nenhum relatou qualquer mudanca notavel no nivel gengival ou arquitetura. Alem de uma restauracao provisoria unitaria que foi perdida e foi recimentada, nenhuma outra observacao foi observada. Discussao Estetica papilar interdental e subjetiva e dependente sobre interpretacao individual. Sendo assim, uma papila interdental ideal e aquela que esta em harmonia com a arquitetura gengival circundante e preenche o espaco interdental ate o ponto de contato interproximal dos dentes adjacentes. Infelizmente, seguindo a remocao de multiplos dentes adjacentes anteriores, a perda de papila e comum, e recriar elas e extremamente dificil. Para minimizar a perda da papila, primeiro deve se avaliar a dinamica da gengiva inter proximal, sua relacao com a arquitetura ossea subjacente, e o papel dos dentes de suporte adjacentes. Em 1961, gargiulo e colaboradores mediram histologicamente a dimensao da gengiva marginal livre ao osso subjacente, no qual mais tarde se tornou conhecido como complexo dento

gengival(DGC). Esse complexo, no qual compreende o sulco gengival, adesao epitelial, e tecido conjuntivo aderido, tem uma dimensao normal de 3 mm na face vestibular do dente e 4.5 mm na face inter proximal do dente. Desde que e sabido que uma relacao coesiva existe entre a gengiva e o osso subjacente, e prudente conhecer o curso e morfologia da arquitetura ossea subjacente. A arquitetura ossea normal segue e e localizada 2 mm apical a JCE do dente, resultando em uma forma festonada que e mais apical na face vestibular e lingual do dente e tem pico em 3.5 mm mais coronal inter proximalmente. Essa diferenca no nivel osseo vestibular e interproximal em parte explica o festonamento da arquitetura gengival, mas isso nao conta para a diferenca em dimencao DGC. A contrario, a diferenca dimencional e atribuida a presenca de denticao adjacente e o tamanho da forma do nicho gengival. Sendo assim, na presenca de suporte de denticao permanente , o festonamento da arquitetura gengival e sempre igual ou maior que o festonamento da arquitetura ossea. Em outras palavras, se o suporte de dente adjacentefoi removido, a dimensao DGC inter proximal ( normalmente 4.5 mm) pode ser esperada colapsar para uma dimensao similar daquela da DGC vestibular sem suporte(3 mm). Se esse onde sempre o caso, recriando uma papila interproximal deve ser possivel simplismente por substituicao do dente perdido,

desde que a papila inter proximal possa ser recriada ate ou em torno de 4 mm do osso subjacente com um suporte protetico apropriado. Infelizmente, por causa da variacao genetica, um periodonto pode possuir um festonamento gengival maior que os outros. Quanto maior e a diferenca entre o osso inter proximal e o festonamento gengival (DGC > 4.5 mm), maior e o potencial de perda da papila. Isso, em conjunto com a reabsorcao ossea da extracao, faz ser virtualmente impossivel recriar uma papila perdida. Alem disso, reconstrucao cirurgica da papila inter proximal perdida e sabido ser um desafio e imprevisivel. Sendo assim, o meio mais efetivo para recriar uma papila e prevenir sua perda e a perda do osso subjacente na hora da remocao do dente. Preservacao do tecido pode acentuar o resultado estetico final apenas se a condicao do tecido existente dos dentes perdidos for favoravel. Assim, se a arquitetura osseo/gengival dos dentes perdidos nao e favoravel ou em harmonia com a denticao circundante, tratamento ortodontico, e ou periodontal deve ser realizado para pro ativamente melhorar a situacao antes do dente ser removido. Se a arquitetura osseo/gengival do dente perdido e favoravel, o objetivo e preservar a condicao existente. No evento de uma falha anterior de um dente unitario, isso pode ser conseguido por colocacao imediata do implante e provisorio. O

aspecto cirurgico dessa tecnica, na qual envolve extracao atraumatica do dente, cirurgia sem retalho, e colocacao imediata de implante, e pretendido para preservacao ossea. Da mesma forma, recolocacao artificial de dente imediata,na qual pode ser na forma de uma fixa, removivel, ou replica virtual fixa- removivel dependendo do tipo de relacao oclusal, ajuda a manter o tecido gengival. Nesse estudo, desde que todos os pacientes possuam uma relacao oclusal favoravel, todos os implantes foram provisionalizados com uma restauracao fixa. Para substituicao de dente unitario, o nivel osseo inter proximal do dente adjacente e critico para a manutencao da papila interproximal. Seguindo a remocao do dente, perda ossea inter proximal normalmente ocorre, mas isso e isolado principalmente na parede coronal do alveolo da extracao, criando um defeito angular que pode ser minimizado se um implante e colocado imediatamente dentro do alveolo do dente. Em adicao, tem sido mostrado que a face lateral do defeito angular normalmente nao se extende alem de 1.5 mm do implante. Assim, uma distancia minima de 2 mm e necessaria para manter a adesao ossea dos dentes adjacentes intacta. Sob certas circunstancias. A papila interproximal pode ser mantida por mais tempo em que uma substituicao de um dente permanente e colocada simultaneamente com a colocacao de um implante

imediato. Entretanto, se essa distancia e menor que 2.0 mm, a integridade da adesao ossea do dente adjacente deve ser afetada, resultando em perda horizontal de osso. O aumento subsequente na distancia vertical entre a crista ossea e o ponto de contato apical dos dentes adjacentes ira comprometer a eventual existencia de uma papila. Substituir multiplos dentes perdidos adjacentes representa um cenario muito mais complexo. Remocao simultanea de dentes adjacentes frequentemente resulta no aplainamento do festonado osseo inter proximal e no subsequente colapso da papila inter proximal da perda do suporte. Um meio de administrar isso e abordar a situacao como substituicao de multiplos dentes unitarios alternando colocacao de implantes imediatos e procedimentos com provisorios, um seguindo o periodo de cicatrizacao da osseointegracao do outro. Desse modo, o osso proximal em uma regiao do implante pode sempre ser mantida enquanto a outra regiao esta cicatrizando. Ao mesmo tempo, a forma do dente remanescente pode ser usada como guia para a colocacao do implante e provisionalizacao dos outros dntes, o que nao seria possivel em ambos quando restaurados simultaneamente. Essa tecnica tambem evita extracoes simultaneas de multiplos dentes adjacentes, na qual compromete a integridade e estabilidade do osso proximal e papila. Se mais que dois dentes adjacentes sao

perdidos(assim como no paciente 4), a fase 1 cirurgica deve envolver dois ou mais dentes nao adjacentes para tirar vantagem da abordagem alternada sem aumentar o tempo total do tratamento. Tarnow e colaboradores relataram a importancia da distancia inter implante na manutencao do osso inter proximal entre dois implantes adjacentes. Em seu estudo, dois individuos, e defeitos angulares separados foram observados quando a distancia entre dois implantes adjacentes foi maior que 3 mm. Entretanto, se os dois implantes forem menos que 3 mm separados, os defeitos angulares mostraram desviar, criando uma perda da crista ossea inter implante horizontal que comprometeu o nivel de papila inter proximal. Sendo assim, entretanto uma distancia de 2 mm no nivel cervical do implante tem sido sugerido como apropriado entre um implante e os dentes adjacentes, um minimo de 3 mm e recomendado entre implantes adjacentes para minimizar a perda ossea horizontal. Nesse relatorio, todos os implantes adjacentes foram colocados a mais de 3 mm de distancia, com nenhuma evidencia de perda da crista ossea inter implante horizontal resultante de sobreposicao dos componentes laterais de defeitos osseos angulares de implantes individuais. Ate mesmo com uma cuidadosa execucao, recessao gengival interproximal e ou facial pode ainda ocorrer apos colocacao imediata do implante e procedimentos de provisionalizacao,

especialmente com um periodonto fino e festonado. Contudo, essa discrepancia de tecido pode as vezes ser compensada alterando a emergencia gengival das proteses. A recessao vestibular pode ser minimizada pelo nivelamento da emergencia gengival vestibular da restauracao. Por outro lado, um deficit da papila interproximal pode ser compensado aumentando a emergencia gengival das restauracoes adjacentes e ou movendo o ponto de contato cervical apicalmente. Isso em parte explica a melhora no PIS(de 2.75 a 3) observada nesse estudo(Figs 1 e 2). A media de sucesso do implante nesse estudo foi 100% apos um tempo funcional de 22.6 meses. Taxas de sucesso comparaveis tem sido relatadas quando implantes unitarios sao colocados em zona estetica com tambem a abordagem de carga tardia original em 2 estagios(97%) ou a carga imediata e/ou abordagem de provisionalizacao(97%). Entretanto uma tecnica de carga nao funcional imediata parece permitir a manutencao do tecido mole e duro; oferecendo conveniencia ao paciente, conforo, e estetica, e demonstra um bom sucesso a curto prazo; esse e um procedimento tecnico sensitivo e requer estudos adicionais e acompanhamento a longo prazo para substanciar essa viabilidade. Conclusao Preservar a papila inter implante e vital para a estetica de implante anterior.

Ao lado da importancia de ter osso existente favoravel e arquitetura do tecido gengival, plano de tratamento apropriado e execucao9tempo, espaco, e sequencia) sao as chaves para um prognostico de sucesso. Baseado nos resultados preliminares de 14 implantes em 6 pacientes tratados consecutivamente, colocacao de implante imediato alternado e provisionalizacao com distancia inter implante adequada (pelo menos 3 mm) pode ser usado efetivamente para preservar a papila inter implante com um resultado estetico altamente satisfatorio. Alem disso, em conjuncao com restauracoes contornadas devidamente, essa tecnica pode melhorar o PIS, e assim eliminar o triangulo negro existente. *Fig 1(esquerda)- Vista pre operatoria vestibular dos incisivos centais maxilares condenados(perdidos). Note o periodonto festonado e fino e cicatriz da gengiva labial na juncao entre a gengiva aderida e nao aderida resultante de cirurgia endodontica previa.

*Fig 2(direita)- Radiografia periapical pre operatoria dos incisivos centrais maxilares condenados, mostrando o tratamento de canal, nucleo, e tb as radiolucencias periapicais, com nenhuma evidencia de infeccao ativa. A distancia inter radicular entre os incisivos e de 4 mm. O diametro da raiz aproximadamente 3 mm apical a margem da coroa existente e de aproximadamente 5 mm para

ambos os dentes. *Fig 3- extracao atraumatica do incisivo central esquerdo sem retalho resultados em osso bem preservado e arquitetura do tecido mole. *Fig 4a- osteotomia sequencial e feita para a dimensao desejada sem levantamento de retalho. A4.3 mm x 16 mm HA- coberto, implantes rosqueados sao colocados na profundidade desejada. O pescoco do implante 4.0 mm apical a culminancia pre determinada da margem gengival vestibular, e a distancia do implante-dente e menor que 2 mm. *Fig 4b- Os implantes sao colocados ao longo da parede palatina do alveolo da extracao, emergindo ligeiramente vestibular a margem incisal pre determinada da restauracao final. *Fig 5- Pilar em titanio provisorio sob medida com emergencia gengival apropriada e preparacao e manualmente apertado sobre o implante. *Fig 6- Vista vestibular da restauracao provisoria realinhada imediatamente seguida a cirurgia do implante. Notre a preservacao da arquitetura do tecido e trauma minimo ao tecido circundante. *Fig 7-(direita)- radiografia periapical do implante com pilar provisorio em titanio sob medida e restauracao imediatamente seguindo a cirurgia. *Fig 8(esquerda)- osteotomia sequencial e feita para as dimensoes

desejadas seguindo extracao atraumatica do incisivo central superior direito. A 4.3 mm x 1 mm HA-coberto, implante rosqueado e colocado na profundidade desejada. *Fig 9(direita)- Vista vestibular de restauracao de implante provisoria seguindo cirurgia de implante. Note a preservacao da papila inter implante e arquitetura da gengiva circundante. * Fig 10(esquerda)- Vista vestibular dos pilares do implante sob medida definitivo que foram torqueados a 35 Ncm. * Fig 11(direita)- papila inter implante bem preservada e arquitetura gengival apresentou uma otima regiao receptora para as restauracoes com implante unitaria metalo ceramica definitiva. * Fig 12(esquerda)- vista facial 6 meses depois da colocacao de restauracao com implante definitiva( 12 e 19 meses apos a colocacao do implante). Note a papila inter implante bem preservada e arquitetura gengival. *Fig 13(direita)- Radiografia periapical da restauracao final com implantes 6 meses apos a colocacao do implante). Note a mudanca minima do nivel osseo marginal peri implante.