1. nombres y apellldos.

2. Ldad.
3. Sexo.
4. 8aza.
3. lecha de naclmlenLo.
6. Lugar de naclmlenLo.
7. rocedencla.
8. 8esldencla.
9. LsLado clvll.
10. Ccupacln.
11. 8ellgln.
12. Lscolarldad.
13. LaLeralldad: derecha o lzqulerda.
14. AcudlenLe o lnformanLe.
13. C.c.
16. 1elefono [o celular.
17. Segurldad soclal (LS).
18. Conabllldad en porcenLa[e o calldad (buen o mal lnformanLe).
19. ublcacln denLro del hosplLal (plso, urgenclas u observacln y numero de cama sllla).
20. ula y hora de lngreso.
21. ula y hora de la Loma de los daLos.
22. Alerglcos (conse[o del ur. Amaya).
Ln las palabras del paclenLe y enLre comlllas.
Aclarar sl es necesarlo en slnLomas sl el paclenLe uullza una [erga lncomprenslble para el personal medlco.
no se podrn camblar los slnLomas que reere el paclenLe al vocabularlo medlco, ya que puede llevar a dlagnsucos errados.
Sl hay varlos slnLomas, abordar el ms lmporLanLe el verdadero mouvo de su consulLa.
Cada slnLoma que se escrlba debe ser compleLamenLe desarrollado en la enfermedad acLual.
nunca un MC debe quedar descrlLo con dlagnsucos cllnlcos o procedlmlenLos, se debe abordar es el slnLoma que lleve a dlcho dlagnsuco o procedlmlenLo.
1. Cundo comenz?......................................................................CUNDC
2. Ls |a pr|mera vez? ......................................................................kIMLkA VL2
3. Cmo comenz? ........................................................................CCMC
4. Con qu |o re|ac|ona? ................................................................kLLACICNLS
S. Cmo ha evo|uc|onado? ............................................................LVCLUCICN
6. S|ntomas asoc|ados? .................................................................Sk ASCCIADCS
7. na rec|b|do a|gn tratam|ento? .................................................1kA1AMILN1C
8. Cmo est actua|mente? ...........................................................AC1UALMLN1L
Al escrlblr la enfermedad acLual slo se lnlcla con un anLecedenLe sl ese anLecedenLe ha sldo dlagnosucado y realmenLe se relaclona con la slnLomaLologla acLual de
nuesLro paclenLe.
1odo debe quedar descrlLo esLrlcLamenLe con Lermlnologla medlca, a excepcln de paclenLes pslqulLrlcos neurolglcos, en los cuales se pueden usar las comlllas sl
el caso lo amerlLa.
Sl el paclenLe presenLa varlos slnLomas y esLos no se relaclonan, es me[or escrlblrlos en dlferenLes prrafos.
Slnnlmos de reere: CuenLa, narra, relaLa, resena, expllca, enlaza, relaclona, nombra, senala, clLa, deLalla, vlncula, eLc.
ConecLores:
Argumentac|n: a saber, adems, adems, de lo conLrarlo, en cuanLo a, en segulda, por oLra parLe, por ulumo, por una parLe, sobre Lodo.
Causa: a causa de, ahora que, como, debldo a, graclas a, por culpa de, porque, puesLo que, vlsLo que/dado que, ya que.
Cond|c|n: a menos que, con la condlcln de que, con Lal que, en caso de que, sl, slempre que, suponlendo que.
Consecuenc|a: a consecuencla de, a n de, asl, de (Lal) manera que, en consecuencla, enLonces, para, por conslgulenLe, por eso, por lo LanLo.
Crono|og|a: anLe Lodo/anLes que nada, despues, en prlmer/segundo/ulumo lugar, nalmenLe, luego, ms Larde, para conclulr, para empezar, para
Lermlnar, prlmero, prlmero/segundo.
I|ustrac|n: asl, en efecLo, en oLras palabras, es declr/o sea, por e[emplo.
Cpos|c|n: a pesar de, al conLrarlo, aunque, en camblo, mlenLras que, no obsLanLe, pero, sln embargo.
keferenc|a: al respecLo, de esLa manera, en cuanLo a, en cuanLo a esLo, en esLe caso, en lo que respecLa, respecLo a/de, segun.
kesumen: en pocas palabras, en resumen, para resumlr.
1empora||dad: acLualmenLe, ahora, al nal, al prlnclplo, anLes, apenas, cuando, desde, desde enLonces, despues, duranLe, en nuesLros dlas, en oLro
uempo, enLonces, hasLa, hoy en dla, mlenLras, mlenLras que, mlenLras LanLo, Lan pronLo como, una vez que.
1. s|cosoc|a|es: vlvlenda, mascoLas, hl[os, ocupaclones, allmenLacln, uempo llbre.
2. ato|g|cos: cundo se dlagnosuc? Se encuenLra acLualmenLe en LraLamlenLo? ConLrolada?
3. u|rrg|cos: cundo? unde? por que? cunLos dlas en hosplLallzacln?
4. nosp|ta|ar|os: cundo? unde? por que? cunLos dlas de hosplLallzacln?
S. G|neco-obsttr|cos: menarqula, Cl, CA, menopausla?, lu8 (lecha de luma 8egla), comlenzo de vlda sexual, planlcacln y meLodo, clLologla y resulLado, mamograna
y resulLado, CACv o frmula obsLeLrlca (CesLaclones, arLos, AborLos, Cesreas, vlvos) lu (lecha de lumo arLo), enfermedades glnecolglcas?
6. Iarmaco|g|cos: que? desde cundo? para que? Cue dosls? cada cunLo o a que hora?
7. 1ransfus|ona|es: cunLas unldades? unldades de que (cada unldad de glbulos ro[os uene aproxlmadamenLe 230cc)? Cundo? por que?
8. 1ox|co|g|cos: clgarrlllo (ca[as por ano, desde que edad), alcohol (que Loma, cada cunLo, hasLa la embrlaguez?), drogas lllclLas.
9. A|rg|cos: a medlcamenLos, a allmenLos, a oLros elemenLos?
10. Venreos: que y cundo? Luvo LraLamlenLo?
11. 1raumncos: que? Cundo? por que? 1raLamlenLo? Clruglas? PosplLallzacln?
1. PeredlLarlos.
2. CongenlLas.
3. lnfecLoconLaglosas.
4. uegenerauvas.
3. MenLales.
6. lalleclmlenLos y causas (de los padres).
CIC: uL8Ln 1LnL8 A8Ln1LSCC SAnCulnLC ? uL 8LlL8LnClA SL8 uL ASCLnuLnClA!
1. S|ntomas consntuc|ona|es: peso, anorexla, asLenla (cansanclo, fauga, debllldad nslca y pslqulca), adlnamla (falLa de fuerza, debllldad, ausencla de lnlclauva nslca y
emoclonal), ebre, escalofrlo, dlaforesls, lnsomnlo, angusua?
2. |e| y faneras: prurlLo, manchas, leslones, exanLema, eczema, ulceras, alopecla, lnLegrldad del cabello, plel y unas.
3. Crganos de |os senndos:
C[os: agudeza vlsual, ardor, prurlLo, dolor, sensacln de cuerpo exLrano.
C|dos: agudeza audluva, oLalgla, unnlLus, secreclones, verugo, alLeraclones del pabelln aurlcular.
Nar|z: obsLruccln, prurlLo, eplsLaxls, rlnorrea, escurrlmlenLo posLerlor y anLerlor, olfaLo.
4. L|nfo-rencu|ar: edema o adenomegallas.
S. Muscu|o-esque|nco: dolor, masas, llmlLacln, debllldad, calambres, aruculaclones (rlgldez maunal).
6. Neuro|g|co: Cefalea (opreslvo o punzadas, locallzacln, aura), mareo, funclones menLales, lengua[e, memorla, senslbllldad (pareslas, paresLeslas, anesLeslas),
moulldad y equlllbrlo.
7. Card|ovascu|ar:
Card|aco: dlsnea, orLopnea, dlsnea paroxlsuca nocLurna, dolor precordlal, palplLaclones, edema de mlembros lnferlores, clanosls, peso eplgsLrlco.
Vascu|ar: dolor muscular al camlnar, lenmeno 8aynaud, dolor ebluco, vrlces en mlembros lnferlores.
8. kesp|rator|o: ulsnea, Los, expecLoracln, hemopusls, ronquldos o sllbldos, clanosls, dolor Lorclco, dlculLad resplraLorla.
9. D|gesnvo: PblLo lnLesunal, apeuLo, nauseas, esfago (dlsfagla), dlspepslas, plrosls, hemorraglas, dolor recLal, melenas, hlgado (lcLerlcla, prurlLo, hlpercolla, acolla,
colurla, dolor en hlpocondrlo y eplgasLrlo).
10. Ur|nar|o: lrecuencla urlnarla, dolor lumbar, anurla, dlsurla, ollgurla, edema, hemaLurla, alLeracln del chorro, eLc.
11. Gen|ta|:
Mascu||no: lmpoLencla, prlaplsmo, dlspareunla, dolor Lesucular, eLc.
Iemen|no: LrasLornos mensLruales, LrasLornos mamarlos o vaglnales, u[o, vaglnlsmo, eLc.
12. Lndocr|no|g|co: 1lroldes (dlsmlnucln del peso, lnLolerancla al frlo y calor, Lemblor no, polldefecacln, ronquera, somnolencla, sequedad de plel y cabello), hlpsls
y suprarrenales (glba de bufalo, obesldad cenLrlpeLa, cara de luna llena, eLc.), pncreas (pollaqulurla, dlsmlnucln del peso, pollfagla y polldlpsla), parauroldes (dolores
por clculos renales, hlper o hlpocalcemla).
13. nematopoynco: Anemla, asLenla, somnolencla.
14. s|qu|smo: calldad del sueno, esLado de nlmo, eLc.
BIST0RIA CLNICA
Iuentificacion
uel paciente
Notivo ue
consulta
Enfeimeuau
actual
Anteceuentes
peisonales
Anteceuentes
familiaies
Revision poi
sistemas
(ALICIA)
Antigeuau
Localizacion
Intensiuau
Caictei
Iiiauiacion
Atenuacion o Agiavamiento

0tios: Fiecuencia, Buiacion, Sintomas
acompaantes