Manual CTO

Oposiciones de Matrona
Atencin a la mujer durante el puerperio. Puerperio normal. Modicaciones fsicas y psicolgicas. Molestias posparto. Atencin al puerperio inmediato: exploracin general, identicacin de problemas y prevencin de los mismos. Autocuidados derivados del puerperio: alimentacin, actividad y descanso, eliminacin, seguridad, bienestar, adaptacin al nuevo rol. Control y seguimiento en el puerperio: visita a domicilio, programas de control puerperal y del recin nacido. Revisin posparto
Grupo CTO
CTO Editorial

33

Tema

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. CTO EDITORIAL, S.L., 2013 C/ Francisco Silvela, 106; 28002 - Madrid Tfno: 91 782 43 30 Fax: 91 782 43 43 E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com Pgina Web: www.grupocto.es ISBN de la Obra completa: 978-84-15865-78-0 Impreso en Espaa - Printed in Spain Caizares Artes Grficas

Manual CTO

Oposiciones de Matrona
Atencin a la mujer durante el puerperio. Puerperio normal. Modicaciones fsicas y psicolgicas. Molestias posparto. Atencin al puerperio inmediato: exploracin general, identicacin de problemas y prevencin de los mismos. Autocuidados derivados del puerperio: alimentacin, actividad y descanso, eliminacin, seguridad, bienestar, adaptacin al nuevo rol. Control y seguimiento en el puerperio: visita a domicilio, programas de control puerperal y del recin nacido. Revisin posparto
Virginia Maroto Alonso

33

Grupo CTO
CTO Editorial

Tema

ndice
33.1. 33.2. PUERPERIO NORMAL MODIFICACIONES FSICAS Y PSICOLGICAS
33.2.1. 33.2.2. Modicaciones fsicas Modicaciones psicosociales

1 2
2 6

33.3.

ATENCIN AL PUERPERIO INMEDIATO: EXPLORACIN GENERAL, IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y PREVENCIN DE LOS MISMOS
33.3.1. 33.3.2. Exploracin general Identicacin de problemas y prevencin de los mismos

8
8 10

33.4.

AUTOCUIDADOS DERIVADOS DEL PUERPERIO

33.4.1. 33.4.2. 33.4.3. 33.4.4. 34.4.5. Alimentacin Actividad y descanso Eliminacin Seguridad y bienestar Adaptacin al nuevo rol

10
10 10 11 11 12

33.5.

CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PUERPERIO

33.5.1. 33.5.2. Programas de control puerperal y del recin nacido Visita a domicilio

12
12 12

33.6.

REVISIN POSPARTO

12 13

BIBLIOGRAFA

Atencin a la mujer durante el puerperio. Puerperio normal. Modicaciones fsicas y psicolgicas. Molestias posparto. Atencin al puerperio inmediato: exploracin general, identicacin de problemas y prevencin de los mismos. Autocuidados derivados del puerperio: alimentacin, actividad y descanso, eliminacin, seguridad, bienestar, adaptacin al nuevo rol. Control y seguimiento en el puerperio: visita a domicilio, programas de control puerperal y del recin nacido. Revisin posparto
33.1. PUERPERIO NORMAL
El puerperio es el proceso fisiolgico que comprende desde el final del parto hasta la aparicin de la primera menstruacin; aproximadamente dura entre 6 y 8 semanas. En este periodo la mujer va a sufrir una serie de transformaciones fsicas y psicolgicas hasta retornar al estado previo que tena antes de su embarazo (a excepcin de la glndula mamaria). Cronolgicamente se suelen distinguir tres etapas: Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h. Puerperio clnico: desde el da 2 hasta el da 4-10 posparto (segn autores). Puerperio tardo: su final coincide con la aparicin de la primera menstruacin. Durante este periodo se llevan a cabo varios procesos simultneamente como son: involucin de las estructuras anatmicas, regularizacin de la fisiologa reproductiva, instauracin de la secrecin lctea, readaptacin psicolgica de la mujer y desarrollo del vnculo maternofilial. Toda la readaptacin biopsicosocial que se produce en la mujer en esta etapa, a pesar de ser un proceso normal, tiene unos riesgos potenciales, por lo que parece lgico pensar que la atencin debe planificarse desde la promocin y prevencin de la salud siendo una actividad bsica del

33

33.1. Puerperio normal 33.2. Modicaciones fsicas y psicolgicas 33.3. Atencin al puerperio inmediato: exploracin general, identicacin de problemas y prevencin de los mismos 33.4. Autocuidados derivados del puerperio 33.5. Control y seguimiento del puerperio 33.6. Revisin posparto

Manual CTO
Oposiciones de Matrona

programa de salud maternoinfantil. Los objetivos a conseguir durante este periodo seran: Evaluar e identificar las complicaciones posparto. Favorecer la recuperacin integral de la mujer. Fomentar la integracin del recin nacido en la unidad familiar, reforzando los nuevos roles parentales y el vnculo con el recin nacido. Valorar los conocimientos y necesidades de la mujer para proporcionar a la madre su autocuidado y los cuidados necesarios para el recin nacido. Facilitar la comprensin de la mujer sobre los cambios fisiolgicos y psicolgicos de esta etapa.

33.2. MODIFICACIONES FSICAS Y PSICOLGICAS

Figura 33.1. Involucin uterina

33.2.1. Modicaciones fsicas

Dentro de las modificaciones fsicas se distinguen las que se explican a continuacin.

Hay factores que favorecen la involucin uterina como seran un parto sin complicaciones, la lactancia materna y la deambulacin precoz, al mismo tiempo que existen factores que retardaran dicha involucin como la anestesia, un trabajo de parto prolongado, la expulsin incompleta de la placenta o las membranas, gran multiparidad, la vejiga llena y la infeccin (Tabla 33.1).

tero
Involucin uterina (Figura 33.1): inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, el tero queda contrado a una altura aproximada de 2-3 traveses de dedo bajo el ombligo. A las 24 h se puede palpar el fondo del tero a nivel del ombligo o algo por encima de l, frecuentemente desviado de forma discreta hacia la derecha, para ir descendiendo en das sucesivos: a los 3 das estar a unos 3 traveses de dedo bajo el ombligo, a los 6 das se encontrar en el punto medio de una lnea imaginaria que une el ombligo con el borde superior de la snfisis del pubis y a los 10 das debe palparse el fondo justo a nivel del pubis. A las 6-7 semanas el tero adopta su posicin normal (rgano intraplvico).

FACTORES Trabajo de parto prolongado Anestesia Parto difcil Gran multiparidad

RAZONAMIENTO Relajacin de los msculos por el tiempo prolongado de contraccin Provoca relajacin muscular Manipulacin excesiva del tero Distensin repetida del tero durante el embarazo y el trabajo de parto que provoca estiramiento muscular, menor tono y relajacin muscular Empuja el tero hacia arriba y a la derecha, la presin sobre el tero interfiere con la contraccin efectiva La presencia de cantidades de tejido incluso pequeas interfiere con la capacidad del tero para permanecer con una contraccin firme La inflamacin interfiere con la capacidad del msculo uterino para contraerse de forma efectiva

Vejiga llena

La contraccin del tero permite que se cierren los vasos vasculares de la zona de insercin de la placenta, mediante las llamadas ligaduras vivientes de Pinard o globo de seguridad, garantizando una correcta hemostasia de la brecha placentaria. A la palpacin se percibe el tero con lmites bien definidos y una consistencia firme y elstica, que cambia peridicamente hasta ponerse leosa. El tero sufre una reduccin rpida de su volumen y de su peso: de una altura uterina de 30-32 cm al final de la gestacin a una longitud de unos 7-8 cm 6 semanas posparto y su peso de 1.500 g se reduce a los 60-80 g que pesa normalmente.

Expulsin incompleta de la placenta o las membranas Infeccin

Tabla 33.1. Factores que retardan la involucin uterina

Tema 33

Endometrio: durante los primeros 25 das aproximadamente del puerperio tiene lugar la cicatrizacin espontnea del endometrio, exceptuando el lecho placentario que tarda unas 6 semanas. Se dice espontnea porque la cicatrizacin es independiente de los estmulos hormonales conocidos. Los cambios en el endometrio se han dividido en tres etapas: - 1. fase regresiva: desde el da 1 al 5, donde ocurren los procesos de destruccin de la decidua compacta y la formacin de la barrera leucocitaria. - 2. fase de cicatrizacin: del da 5 al 25, regenerndose el endometrio que tapizar toda la cavidad. - 3. fase de proliferacin: a partir del da 25 hasta aproximadamente el da 45, tiene lugar la estimulacin hormonal del endometrio. La lactancia puede influir impidiendo la fase de proliferacin, ya que inhibe la maduracin folicular, ocasionando la amenorrea de la lactancia. El lecho placentario tiene un tamao aproximadamente igual a la palma de la mano despus del alumbramiento, pero disminuye con rapidez, de forma que al final de la segunda semana slo mide 3-4 cm de dimetro. En lugar de formar una cicatriz fibrosa en la decidua, el sitio placentario cura por medio del proceso de exfoliacin, que consiste en la reduccin del lecho placentario por el crecimiento del tejido endometrial tanto de los mrgenes de la zona como del fondo de las glndulas endometriales que quedaron en la capa basal del sitio de implantacin. El tejido superficial infartado sufre necrosis y se desprende. Este proceso es uno de los aspectos ms importantes de la involucin, porque si no se diera, cada embarazo dejara una cicatriz fibrosa en el endometrio, limitando posteriormente el nmero de embarazos futuros.

trar unas caractersticas diferentes dependiendo del tiempo que haga del parto, distinguindose tres tipos de loquios: - Loquios rojos (lochia rubra): duran unos 3-4 das y estn constituidos principalmente por hemates y desechos deciduales. - Loquios rosados (lochia serosa): del 4. al 10. da, con mayor contenido seroso y menor hemtico, compuestos por hemates en menor cantidad, tejido necrtico, leucocitos y bacterias. - Loquios blancos (lochia alba): del 10. da hasta la 3.4. semana, tienen una coloracin blanca-amarillenta de aspecto cremoso y estn formados predominantemente por leucocitos, exudados de la herida placentaria-vaginal-cervical y grmenes. Se estima que son 500 ml aproximadamente las prdidas normales durante todo el puerperio. La cantidad disminuye gradualmente, eliminndose las tres cuartas partes del total en el curso de la primera semana. El ejercicio y la lactancia aumentan la cantidad de loquios, mientras que en un parto por cesrea suelen ser menores. Es importante la valoracin de los loquios para identificar problemas de infeccin o en la involucin uterina. Hay que constatar el color, la cantidad, la consistencia y el olor, dado que tienen un olor caracterstico, cuya intensidad vara en cada mujer dependiendo del tipo de flora bacteriana (un olor ftido debe hacer sospechar infeccin). Crvix: despus del parto el cuello uterino est blando, dilatado y edematoso. En la primera semana se va haciendo ms firme, corto y grueso recuperando as su tamao y aspecto, aunque no de forma idntica a la que tena previamente al parto. Al final de la primera semana el examen colposcpico refleja un crvix con equimosis, ectopia y laceraciones que cicatrizarn completamente entre el 1.er y 3.er mes posparto. En lugar de las laceraciones quedan depresiones laterales permanentes en ambos ngulos del orificio cervical externo (OCE) que son caractersticas de la multiparidad; ste es el motivo de la diferencia del OCE de una nulpara (puntiforme) y una multpara (alargado), denominndose a este ltimo hocico de tenca.

Entuertos: se denominan as a las contracciones uterinas intermitentes que producen sensacin de calambres uterinos dolorosos en los primeros 2 o 3 das tras el parto. Son ms acentuados en la multparas que en las primparas, en las que no suelen presentarse, y mayores en los partos rpidos que en los lentos. Tambin son muy marcados en los casos de gran distensin de la pared uterina, hidramnios o gestacin gemelar. El amamantamiento provoca la secrecin de oxitocina, causando dichas contracciones dolorosas o entuertos, ayudando as a la recuperacin del tero y la coagulacin del rea de unin de la placenta tras el parto.

B. Vagina y vulva
Tras el parto la vagina est blanda, flexible y es fcilmente distensible. La mucosa se ve edematosa, friable y suele estar equimtica. El introito est laxo, abierto y con poco tono muscular. El himen rasgado cicatrizar formando ndulos fibrosos de mucosa llamados carnculas mirtiformes.

Loquios: se conoce como loquios al exudado genital durante el puerperio, compuesto por hemates, leucocitos, clulas deciduales y descamaciones tanto del endometrio como del crvix. Duran aproximadamente 2 semanas y van a mos-

Manual CTO
Oposiciones de Matrona

A las 3 semanas disminuye la hiperemia y vuelven a aparecer las rugosidades y pliegues caractersticos de la vagina. El epitelio permanece atrfico durante las primeras 6 semanas y, a partir de ese momento, se restablece la totalidad de sus capas, recuperndose as la ecologa vaginal normal, el pH cido y, en consecuencia, la funcin antiinfecciosa propia de este rgano. La involucin de la regin vulvoperineal estar condicionada por la ausencia o presencia de heridas perineales (episiorrafia o sutura de desgarro), suelen cicatrizar en 2 semanas aproximadamente.

pero menos azcares y cidos grasos que la leche. La leche materna, que aparece entre el da 3 y 5 posparto, contiene bsicamente protenas, lactosa, cidos grasos y agua, aportando todos los nutrientes para los primeros 4-6 meses de vida.

E. Signos vitales
Temperatura: se admite como fisiolgica una elevacin hasta un grado de la temperatura en el puerperio, puede aumentar a 37-37,5 C. Esta elevacin tiene lugar en dos momentos: en las primeras 24 h, por la fatiga muscular y la reabsorcin de detritus tisulares y pequeos cogulos, y hacia el da 3-4, coincidiendo con la subida de la leche. Cualquier elevacin por encima de los 38 C o que tenga una duracin superior a 24 h debe considerarse como expresiva de un proceso infeccioso. Presin arterial: las elevaciones de la presin arterial son siempre anmalas, debiendo descartar hipertensin arterial inducida por el embarazo y en caso de hipotensin arterial, se debe descartar hipotensin, ortosttica o hemorragia. Frecuencia cardaca: tiende a disminuir en el puerperio, siendo lo normal entre 60 y 70 lpm. La existencia de taquicardia, si se asocia a hipotensin, debe alertar sobre una excesiva prdida hemtica y en normotensas ha de orientar hacia la existencia de un proceso infeccioso.

C. Perin
La musculatura del suelo plvico vuelve gradualmente a su tono inicial, dependiendo del estado que tuviera antes del embarazo, normalmente tarda de unas 4 a 6 semanas. En general, aquellas mujeres de biotipo atltico y las que con asiduidad realizan ejercicio fsico tienen ms probabilidades de una mejor recuperacin que las obesas y sedentarias. La recuperacin del tono muscular y de la competencia funcional del diafragma plvico ha de iniciarse precozmente. Se ha comprobado que en este proceso involutivo es muy conveniente la prctica de ejercicios musculares perineales (ejercicios de Kegel) dirigidos a la recuperacin del tono muscular.

F. Sistema musculoesqueltico D. Mamas

La ingurgitacin mamaria se produce entre el da 2 y 3 despus del parto, en que la mama se vuelve firme, sensible, dolorosa al tacto, aumenta de tamao y se incrementa la temperatura de forma transitoria. Si no hay lactancia materna, desaparece a los 2 o 3 das. La reduccin de las hormonas en el puerperio da lugar a dos hechos importantes: la lactacin o secrecin de la leche que se inicia con la succin del recin nacido y la reanudacin del ciclo menstrual, mencionado anteriormente. La lactacin es el resultado final de muchos factores que interactan. Los agentes inhibidores de la prolactina, que son los estrgenos, la progesterona y el lactgeno placentario humano, disminuyen rpidamente y provocan un incremento brusco de la secrecin de prolactina. Una vez establecida la lactacin, el estmulo para mantener la produccin y secrecin de la leche es la succin. La prolactina favorece la produccin de leche al estimular las clulas alveolares de las mamas y la oxitocina desencadena la secrecin de leche conforme el recin nacido succiona. La primera secrecin que aparece en la glndula mamaria es el calostro y estar presente durante los primeros das. Tiene los nutrientes necesarios para el recin nacido e inmunoglobulinas, especialmente IgA, aportando ms minerales y protenas Tras el parto es normal que la mujer experimente cansancio y fatiga muscular por el esfuerzo realizado; referir dolores musculares en la regin lumbar, abdominal y perineal. La sobredistensin e hipotona de los msculos estriados afectados en el parto y del tejido conjuntivo de ligamentos y articulaciones ir disminuyendo en los primeros das posparto. La recuperacin va a variar en funcin del estado muscular previo y los ejercicios de recuperacin posparto. Los msculos abdominales se separan, observndose distasis de rectos por lo general de 2 a 4 cm, que se puede resolver en unas 6 semanas mediante ejercicios. Las articulaciones se estabilizan entre las 6 y 8 semanas posparto.

G. Funcin cardiovascular y hematolgica

Serie blanca: existe una leucocitosis fisiolgica durante el puerperio llegando a 20.000-30.000 leucocitos/mm durante los 10 primeros das del puerperio (el promedio es de 14.000 a 16.000 leucocitos/mm). Valores superiores de leucocitos alertarn sobre la existencia de un posible proceso infeccioso y la ausencia de leucocitosis fisiolgica del puerperio delatara un estado carencial de defensas.

Tema 33

Serie roja: el recuento de hemates, la hemoglobina y el hematocrito experimentan un descenso por la prdida hemtica y la hemodilucin debida al paso de volumen extracelular al torrente circulatorio. En un parto normal la prdida sangunea es de aproximadamente entre 300-500 ml de sangre para los partos vaginales y casi el doble en el caso de cesrea. Se incrementa la capacidad de agregacin intravascular de los hemates, determinando as un aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).

completo y acmulo de orina residual, debido al aumento de la capacidad vesical, el edema, las lesiones de la mucosa vesical periuretral a consecuencia del traumatismo del parto y la menor sensibilidad al llenado vesical. Hay determinados factores que favorecen la disminucin del tono vesical como seran la anestesia epidural, que provoca inhibicin del control neurolgico de la vejiga siendo ms susceptibles a complicaciones urinarias, y los partos instrumentales y prolongados. La tasa de filtracin glomerular se mantiene elevada durante la primera semana del puerperio, descendiendo posteriormente junto con el flujo renal plasmtico y el aclaramiento de creatinina hasta recuperar sus valores normales a las 6 semanas posparto. Los urteres y las pelvis renales dilatadas recuperan su estado previo al embarazo entre las 3 y las 6 semanas despus del parto. Aproximadamente un 50% de las mujeres tendrn una proteinuria residual durante 1-2 das del periodo posparto. En este periodo posparto se dan las condiciones ptimas para desarrollar infecciones urinarias debido a la dilatacin de los urteres y las pelvis renales, la orina residual y la bacteriuria en una vejiga traumatizada, por este motivo es preciso prestar especial atencin en este aspecto a las mujeres durante el puerperio.

Coagulacin sangunea: los factores de coagulacin que se han elevado durante el embarazo se mantienen altos durante el principio del puerperio, lo que crea una predisposicin al tromboembolismo venoso. El nmero de plaquetas en sangre desciende tras el alumbramiento para aumentar das despus junto con la adherencia plaquetaria; este fenmeno junto con el anteriormente comentado incrementa el riesgo de trombosis venosa. Es importante favorecer la movilizacin temprana para disminuir el riesgo de trombosis. Inmediatamente despus del parto el sistema fibrinoltico se activa, aumentando la actividad del activador del plasmingeno y los productos de degradacin de la fibrina; este sistema est en equilibrio dinmico con los factores que promueven la coagulacin. En general, todos los valores de la coagulacin y fibrinlisis regresan al rango que mostraban en el periodo prenatal entre las 3 y 4 semanas posteriores al nacimiento.

I. Sistema gastrointestinal
La funcin intestinal recupera su normalidad aproximadamente en unas 2 semanas. En los primeros das la purpera suele presentar abundante sed como consecuencia de la redistribucin circulatoria y el incremento de la diuresis. El intestino delgado y grueso al igual que el estmago vuelven a ocupar su ubicacin normal y disminuye la secrecin de pepsina. El estreimiento suele ser habitual, causado por distintos factores: disminucin de la motilidad intestinal, distensin del tracto gastrointestinal y el dolor causado por las hemorroides, laceraciones y la episiotoma.

Volumen sanguneo: durante los primeros das del puerperio la volemia est aumenta, al igual que en el embarazo el volumen total de sangre pasa de 4 a 5-6 litros, desapareciendo este aumento de forma gradual hacia la semana 2-3 posparto. La normalidad en el volumen sanguneo se consigue mediante la significativa diuresis en los primeros das de puerperio, que puede ser de hasta 3 l/da y la diaforesis puerperal.

Gasto cardaco: aumenta durante el parto y se mantiene elevado hasta recuperar su valor normal hacia las 3 semanas posparto.

J. Sistema respiratorio
La funcin pulmonar se recupera muy rpidamente al modificarse el contenido abdominal y la capacidad del trax. La disminucin de la presin en la cavidad pulmonar y la desaparicin de la accin de la progesterona permiten que el dia-

H. Sistema urinario
La purpera presenta un alto riesgo de sobredistensin de la vejiga con incontinencia por rebosamiento, vaciamiento in-

Manual CTO
Oposiciones de Matrona

fragma pueda realizar de nuevo sus movimientos habituales y se reestablece una respiracin abdominocostal. La capacidad vital y la capacidad inspiratoria descienden tras el parto mientras que el volumen residual aumenta.

K. El equilibrio cido-base
Las variaciones en el equilibrio cido-base se dan simultneamente con los cambios respiratorios. Desaparece la alcalosis respiratoria alrededor de la semana 3 posparto, con un descenso de 5 a 10 mmHg en la presin de CO2.

de la lactancia materna. Posteriormente los niveles van a variar en funcin de la lactancia: para las mujeres que dan lactancia artificial se normalizan los niveles hasta los propios de la fase folicular en unas 3 semanas tras el parto y para las mujeres con lactancia materna este periodo se prolonga. Lactgeno placentario: desaparece en las primeras 24 h tras el parto. Hormona coriogonadotropa (HCG): en los primeros 3 das posparto tiene una bajada muy importante y desaparece totalmente entre el da 11 y 16 del puerperio. Progesterona: los niveles de progesterona se mantienen elevados al inicio del puerperio y descienden hacia la segunda semana normalizndose tras la primera ovulacin.

L. Cambios metablicos N. Prdida de peso y balance hdrico

El metabolismo basal se encuentra aumentado en las dos primeras semanas del puerperio, consiguiendo la normalidad previa al embarazo hacia la semana 6. Los triglicridos y el colesterol descienden en las primeras 24 h posparto. El balance proteico se normaliza durante el puerperio. La excrecin de creatinina se mantiene alta los primeros das tras el parto, al igual que al final del embarazo. La uremia disminuye y el nitrgeno residual es normal en el periodo puerperal. El metabolismo de los hidratos de carbono se normaliza rpidamente. La glucemia basal y pospandrial descienden tras el parto, disminuyendo as los requerimientos de insulina de las mujeres diabticas, principalmente durante los 3 primeros das. Los niveles sricos de fosfatasa alcalina heptica disminuyen tras el parto hasta alcanzar los previos al embarazo hacia las 3 semanas. La prdida de peso inicial tras el parto es de aproximadamente 5 kg y durante el resto del puerperio se produce una prdida de 4 kg debido al aumento de la diuresis y la diaforesis puerperal. La mayora de las mujeres se acercan a su peso previo al embarazo a los 6 meses tras el parto, conservando un sobrepeso promedio de 1,4 kg. En la primera semana despus del parto se eliminan unos 2 l de agua y en las 5 semanas siguientes 1,5 l, procedentes en su mayora del espacio extracelular, dando lugar a un balance hdrico negativo.

. Piel y mucosas
Las alteraciones cutneas como los hematomas conjuntivales, las petequias y las hemorragias capilares por el esfuerzo durante el expulsivo desaparecen en los primeros das tras el parto. Las hiperpigmentaciones melnicas de origen hormonal que aparecen durante el embarazo, como la lnea alba, el cloasma, la arola mamaria, volvern a su coloracin normal ms lentamente. La estras gravdicas abdominales que durante el embarazo adquieren un color rojo-azulado, cambian a un tono ms plido, pero generalmente persisten a lo largo del tiempo.

M. Sistema endocrino
Uno de los principales cambios hormonales tras el parto es la reanudacin de la menstruacin y la ovulacin, a pesar de que los primeros ciclos posparto suelen ser anovulatorios. El momento en el que reaparece la menstruacin es variable, si la mujer no lacta la menstruacin aparecen entre la 6-8 semanas del puerperio normalmente y en las mujeres lactantes entre las 12-18 semanas en funcin del tiempo de lactancia. Estrgenos: los niveles plasmticos de estrgenos descienden al 10% del valor prenatal dentro de las 3 h siguientes al parto y su nivel ms bajo lo alcanzan hacia la semana. La recuperacin de los niveles de estrgenos va a variar en funcin de la lactancia, si la mujer no lacta, no se alcanzan niveles foliculares hasta las 3 semanas posparto y si se da lactancia materna, este periodo se alarga. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH): los niveles de FSH y LH estn prcticamente indetectables durante los 10-12 das en todas las mujeres independiente

33.2.2. Modicaciones psicosociales

El puerperio es un periodo de reorganizacin y adaptacin para toda la familia por el nacimiento de un hijo. La mujer, aparte de la gran cantidad de cambios fisiolgicos que experimenta, tambin tiene que abordar una serie de cambios psicosociales. Reva Rubin (1961) estudi a las mujeres durante el periodo de posparto y estableci la conducta materna que se repeta a me-

Tema 33

dida que las mujeres asuman su nuevo rol maternal, identificando tres etapas o fases de la adaptacin despus del nacimiento: 1. Etapa de aceptacin o periodo de conducta dependiente: durante el primer da la mujer tiende a permanecer pasiva y muestra una actitud dependiente, duda en la toma de decisiones y sigue las sugerencias. Se centra en s misma, aunque tambin se preocupa por la salud general del recin nacido y requiere cuidados. Describe continuamente su vivencia del parto, estableciendo diferencias entre la realidad y su experiencia ideal. 2. Etapa de apoyo o de transicin de dependencia a independencia: durante el segundo o tercer da despus del parto la mujer todava se siente insegura como madre reciente, pero desea participar de forma activa y empieza a tomar decisiones independientes asumiendo as sus nuevas responsabilidades. La purpera comienza a recuperar energa y experimenta un bienestar fsico. Requiere que se le confirme que realiza bien el papel de madre. 3. Etapa del abandono o de adopcin de nuevas responsabilidades: suele tener lugar despus del alta cuando la mujer asume su nuevo rol materno y toma el control de la situacin. La mujer se siente en su entorno y ve al recin nacido menos dependiente. La relacin de pareja pasar por un proceso de evolucin, as como el resto de la familia. Mercer (1995) desarroll la teora sobre la adopcin del rol maternal, en donde la mujer aprende las conductas maternas y acaba por encontrarse cmoda con su identidad como madre, siente una vinculacin con su hijo. Muestra cuatro estadios de adquisicin: 1. Anticipatorio: durante el embarazo la mujer imagina su rol, observando el comportamiento de otras madres. 2. Formal: aparece durante el nacimiento, la madre se gua por las expectativas de otras personas que forman parte de su crculo social. 3. Informal: empieza cuando la madre adopta su forma particular de representar un rol independiente del sistema social. 4. Personal: momento en el que la madre alcanza su rol maternal, en el que ella se siente en armona e intimidad. ESTRATEGIAS PARA FAVORECER EL VNCULO ENTRE PADRES E HIJOS Promover el contacto visual (distancia ptima entre 20-25 cm) Promover el contacto fsico Aconsejar a los padres que observen al beb Aconsejar a los padres que hablen al beb Recomendar estrechar al beb Fomentar las actividades relacionadas con el cuidado del nio

A. Tristeza puerperal o maternity blues

Normalmente se experimenta un sentimiento de tristeza a medida que disminuye la excitacin que se produce tras el parto y aumenta la fatiga. El trmino de tristeza puerperal o maternity blues se utiliza para describir los sentimientos de tristeza de la mujer, que pueden incluir llanto, cambios de humor imprevisible, abatimiento, prdida de apetito, dificultad de concentracin y sensibilidad exagerada. Estos sentimientos van asociados a cambios hormonales bruscos, al aumento de la fatiga, al dolor, al malestar general, a la preocupacin por su imagen corporal, al temor o ansiedad por sus nuevas responsabilidades maternas y por el restablecimiento de su relacin con la pareja. Se presenta hasta en un 80% de las madres y se ha considerado como un proceso mental y fisiolgico de adaptacin a la nueva situacin. Los sntomas suelen aparecer alrededor del da 3 posparto y desaparecen de forma espontnea en una semana o 10 das. Es importante explicar a las mujeres y sus parejas la normalidad de estos sentimientos mediante la orientacin temprana de su probable aparicin y ofrecer apoyo si aparecen. Si los sntomas persisten o se intensifican, podra ser necesaria una valoracin ms especfica por la posibilidad de que derive en una depresin posparto.

B. Establecimiento del vnculo entre padres e hijos

Entre los padres y el recin nacido se crea un fuerte vnculo de unin o apego. Esta unin se consigue mediante el contacto visual, el tacto, el reconocimiento de la voz y el olfato. Para favorecer el vnculo entre los padres y su hijo es imprescindible que pasen tiempo juntos, adoptando posturas que faciliten el contacto visual, utilizando un tono de voz suave para llamar la atencin del recin nacido cuando se encuentre despierto y cogiendo en brazos al nio y acaricindolo. Al poco SIGNOS POSITIVOS DEL VNCULO ENTRE PADRES E HIJOS Abrazar estrechamente al nio al levantarlo Mirar al nio a los ojos Hablar y cantar al pequeo Distingir rasgos fsicos del beb dignos de admiracin Dar significado a los actos del nio como cuando lo toma por reflejo (me est apretando el dedo) Llamar al recin nacido por su nombre No le molestan las heces del nio Acariciar y frotar al beb cuando est tranquilo y relajado

Tabla 33.2. Estrategias para favorecer el vnculo entre padres e hijos y signos positivos del mismo

Manual CTO
Oposiciones de Matrona

del nacimiento, un recin nacido puede identificar a su madre y responde volviendo la cabeza hacia ella. Este proceso del vnculo es progresivo y se facilita mediante conductas positivas del nio, como succionar, rer, mirar (Tabla 33.2). El contacto precoz madre-hijo tras el parto es importante para el desarrollo del vnculo emocional y repercute favorablemente en la lactancia materna. La importancia de la vinculacin est reconocida en numerosos estudios, al igual que los efectos adversos que pueden ocasionarse cuando sta no ocurre. Durante el puerperio se debe fomentar la interaccin familiar, ofreciendo apoyo, con polticas de visita libre y con informacin educativa, tanto para el padre, como para la madre y los hermanos.

las dos primeras horas son las de mayor riesgo de complicaciones, sobre todo, hemorrgicas. Por ello, los cuidados de la mujer deben de abarcar: Las medidas para prevenir la hemorragia, la infeccin, la enfermedad tromboemblica y la hipertensin. La medidas necesarias para aliviar las molestias provocadas por la episiotoma, desgarros, hemorroides, entuertos y cansancio muscular. Aportar informacin sobre la lactancia, los cuidados del recin nacido y su evolucin del puerperio. Favorecer el vnculo entre padres e hijos.

33.3.1. Exploracin general

A. Signos vitales
Presin arterial: debe ser similar a la pregestacional. En caso de hipertensin hay que descartar hipertensin inducida por el embarazo, ansiedad, neuropata e hipertensin esencial, y en caso de hipotensin sospechar hemorragia o hipotensin ortosttica. Frecuencia cardaca: lo normal es entre 50-90 lpm. La taquicardia debe hacer pensar en hemorragia o infeccin. Frecuencia respiratoria: entre 16-24 rpm. Una taquipnea marcada puede indicar enfermedad respiratoria. Temperatura: puede elevarse un grado en el puerperio pero una temperatura por encima de 38 C debe hacer sospechar un proceso infeccioso.

C. Valoracin psicosocial
Es necesario valorar los siguientes aspectos: Nivel de fatiga o cansancio. Actitud de la madre, si presenta cambios de humor exagerados, irritabilidad, quejas excesivas. Si la purpera toma decisiones independientes sobre los cuidados del recin nacido y muestra sentimientos de satisfaccin. Las demandas de informacin excesiva y una actitud pasiva debe hacer pensar en que la mujer se siente insegura o incapaz del cuidado del nio. Si se ha desarrollado un vnculo maternofilial precoz: se dan los signos positivos del vnculo explicados anteriormente, la instauracin de la lactancia ha sido satisfactoria, intenta resolver las dudas o problemas que le surgen sobre el cuidado del nio, muestra sentimientos de alegra acerca del recin nacido y ha incorporado al nio en los ritos culturales propios. Los sistemas apoyo con los que cuenta la mujer con respecto a la pareja, familia o plataformas sociales.

B. Loquios
Las prdidas hemticas deben ser moderadas o escasas; suelen ser ms abundantes en multparas y de olor no desagradable. Si se presenta una hemorragia elevada, hay que descartar que la involucin no est siendo adecuada por la retencin de restos placentarios y si el olor es desagradable, sospechar una infeccin.

33.3. ATENCIN AL PUERPERIO INMEDIATO: EXPLORACIN GENERAL, IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y PREVENCIN DE LOS MISMOS
El puerperio inmediato como se dijo anteriormente comprende las primeras 24 h tras el nacimiento. Dentro de este periodo,

C. Abdomen
Controlar la altura, posicin y tono del tero (Figura 33.2). La mujer debe tener la vejiga vaca y estar colocada en decbito supino con las rodillas flexionadas para relajar la musculatura abdominal. Si el tero est blando y gelatinoso se realizar un masaje rotatorio hasta que recupere la firmeza para evitar la hemorragia. En caso de cesrea, la exploracin debe ser ms cuidadosa al mismo tiempo que se valora la incisin quirrgica en busca de signos de infeccin.

Tema 33

D. Perin
Revisar el estado de la episiotoma o desgarro valorando la posible aparicin de signos inflamatorios o de complicaciones en la sutura (edemas, seromas o hematomas).

En las primeras horas se debe preguntar el tipo de lactancia elegida. Si desea lactancia materna es recomendable iniciarla lo ms pronto posible instaurando una adecuada tcnica para prevenir las grietas del pezn, y si desea lactancia artificial, se inhibir la lactancia lo ms precozmente posible.

F. Movilizacin
La deambulacin precoz y frecuente disminuye el riesgo de tromboflebitis y de embolismo pulmonar. Al mismo tiempo, reduce la posibilidad de que aparezcan problemas respiratorios y circulatorios, as como los problemas de estreimiento y las complicaciones urinarias. Es recomendable que la mujer se levante transcurridas 2 h posparto, siempre acompaada de personal sanitario o acompaante, puesto que puede sufrir un episodio de hipotensin ortosttica y en el caso de haberse administrado anestesia epidural se esperarn al menos 6 h antes de levantarse.

Figura 33.2. Palpacin del fondo uterino

Es habitual el uso de hielo en la zona de la episiotoma, nunca en contacto directo con la piel, de forma intermitente en las primeras 24 h tras el parto para reducir el edema. La presencia de dolor en el perin por la sutura y las hemorroides es normal, es importante proporcionar analgsicos para remitirlo, ya que influye en la sensacin de bienestar de la purpera y en su estado general. Se puede utilizar la escala REEDA para la valoracin de la integridad perineal (Tabla 33.3).

G. Eliminacin
Estimular la miccin espontnea precozmente tras el parto. Si no ha habido miccin espontnea en las 6-8 h posteriores al parto, realizar un sondaje vesical intermitente, para prevenir una sobredistensin vesical que impida la contraccin del tero y, por tanto, incremente el riesgo de hemorragia. Si se ha administrado anestesia epidural es frecuente la existencia de globo vesical por la prdida del reflejo vesical y la sobrehidratacin. Valorar si existen signos de ITU o infeccin renal, como polaquiuria, disuria, dolor costovertebral, etc. EQUIMOSIS SECRECIN Ninguno Serosa APROXIMACIN Cerrada Separacin de la piel

E. Mamas
Hay que explorar las mamas durante el primer da para poder valorar los cambios en los das sucesivos, si aparecen grietas en los pezones, ingurgitacin mamaria, dolor, mastitis, etc. PUNTOS 0 1 RUBOR Ninguno 0,25 cm a ambos lados a partir de la herida 0,5 cm a ambos lados de la herida 0,5 cm a ambos lados de la herida EDEMA Ninguno Perineal, 1 cm a partir de la herida Perineal y/o vulvar entre 1-2 cm a partir de la herida Perineal y/o vulvar 2 cm a partir de la herida

Ninguno 0,25 cm a ambos lados o 0,5 cm en un lado Entre 0,25-1 cm bilateral o entre 0,5-2 cm unilateral 1 cm bilateral o 2 cm unilateral

Sanguinolenta

Separacin de la piel y grasa subcutnea Separacin de la piel, grasa subcutnea y fascia

Sanguinolenta purulenta

Tabla 33.3. Escala REEDA

Manual CTO
Oposiciones de Matrona

33.3.2. Identicacin de problemas y prevencin de los mismos

La actuacin del equipo multidisciplinar que atiende a la purpera tiene que identificar y prevenir las complicaciones maternas y neonatales, asistir en la recuperacin fsica y psicosocial materna y proporcionar la informacin necesaria a los padres relacionada con el puerperio. Las complicaciones ms frecuentes en el posparto inmediato son las de tipo hemorrgico y las urinarias. Requieren un control ms preciso las purperas que presenten alguno de los factores asociados a la hemorragia del puerperio inmediato, como son: parto prolongado, induccin de parto, hemorragia en partos previos, primiparidad, partos instrumentales, retencin placentaria, etc.

cin de los tejidos y la produccin de leche, hierro y vitaminas para mejorar la anemia y fibra para favorecer la defecacin y mejorar el tono muscular. Los requerimientos dietticos vuelven a ser los mismos que en el periodo pregestacional salvo si la mujer opta por lactancia materna, en cuyo caso debe aumentar la ingesta calrica en unas 400-500 kcal. Se tendr en cuenta en el inicio de la tolerancia el tipo de parto de la mujer: si ha sido una cesrea, se iniciar tolerancia poco despus de la ciruga, primero con lquidos y se ir aumentando la dieta progresivamente; y en los partos vaginales no se precisa una tolerancia tan progresiva. Es importante aumentar la ingesta de lquidos (unos 2 l al da), comer pocas cantidades varias veces al da, limitar el consumo de sal, un aporte de hierro adecuado, consumir alimentos que aporten protenas e hidratos de carbono complejos y en las mujeres que amamantan, evitar alimentos que dan mal sabor a la leche (esprragos, coliflor, coles y alcachofas).

33.4. AUTOCUIDADOS DERIVADOS DEL PUERPERIO

En el puerperio precoz se debe realizar una valoracin general como la llevada a cabo en el puerperio inmediato y se iniciarn las intervenciones necesarias para favorecer la recuperacin de la purpera y prevenir las complicaciones, siendo la ms frecuente en este periodo la infeccin puerperal. Durante la estancia hospitalaria es importante: Control de las constantes vitales, los loquios, la involucin uterina y el estado del perin. Administracin de analgesia si precisa segn prescripcin. Control de miccin y garantizar la ingesta suficiente de lquidos. Asegurar una adecuada alimentacin. Favorecer la deambulacin y la realizacin de ejercicios posparto. Evaluar el nivel de conocimientos de la purpera sobre la alimentacin del recin nacido, ya sea lactancia materna o artificial. Valorar el estado emocional prestando atencin en la aparicin de signos y sntomas de tristeza puerperal.

33.4.2. Actividad y descanso

Deber fomentarse la deambulacin precoz para disminuir el riesgo de problemas tromboemblicos, incrementar el drenaje de los loquios, potenciar la involucin uterina, reducir el estreimiento y favorecer la eliminacin de lquidos. Las purperas tienen que incrementar la actividad fsica de forma gradual y progresiva sin llegar al agotamiento, fomentando as su bienestar fsico y psicolgico. Hay que animar a las mujeres no slo a levantarse y sentarse junto a la cama sino a caminar y a realizar ejercicios sencillos porque con ello se va estimular la circulacin y a fortalecer la musculatura abdominal y perineal. Los ejercicios recomendados durante el puerperio son los siguientes: Ejercicios de pies y piernas: - Sentada o tumbada con las piernas apoyadas, doblar y estirar las rodillas y tobillos al menos 12 veces. - Hacer crculos con cada pie lentamente, primero en sentido de las manecillas del reloj y despus en sentido contrario. Estos ejercicios isomtricos de movilidad articular deben realizarse varias veces al da. Ejercicios de inclinacin de la pelvis: recostada de espaldas doblar las rodillas y rotar la pelvis hacia atrs aplanando la parte inferior de la espalda y comprimindola contra

33.4.1. Alimentacin
La dieta de la purpera debe ser variada y equilibrada, incluyendo un adecuado aporte proteico para ayudar a la regenera-

10

Tema 33

el suelo, contraer los msculos abdominales exhalando y apretando los glteos. Ejercicios de suelo plvico: son los denominados ejercicios de Kegel, se recomiendan tanto en el embarazo como despus del parto; consisten en contraer los msculos que rodean la uretra y el ano como si se estuviera reteniendo la orina durante 5 s y relajarlos a continuacin. Se pueden iniciar pasadas las primeras 24 h del parto y deben repetirse en series de 10 veces unas 3 veces al da. Ejercicios abdominales hipopresivos: estn indicados para tonificar la musculatura abdominal sin perjudicar el suelo plvico.

y el efecto hormonal. El estreimiento es frecuente por estos mismos factores, pero tambin por la dieta absoluta durante el parto, si se han administrado enemas previos al parto y el miedo al dolor por los traumatismos perineales y las hemorroides. La primera defecacin se suele producir a los 2 o 3 das despus del parto, siendo frecuente el uso de laxantes. Se aconsejar una dieta rica en fibra con suplementos de fruta fresca, deambulacin precoz, ingesta de abundantes lquidos, evitar analgsicos que contengan codena y control de los suplementos de hierro posnatal. Se debe informar a la purpera de la necesidad de valorar los loquios, cmo tienen que ir cambiando de forma fisiolgica en cuanto a color, consistencia y cantidad, para que pueda identificar la presencia de signos de hemorragia o infeccin.

Las recomendaciones generales para los ejercicios durante el puerperio son: Deben realizarse progresivamente. No se llevarn a cabo los ejercicios que produzcan dolor o molestias intensas. Los ejercicios abdominales no estn indicados en caso de cesrea hasta transcurridos 2 meses aproximadamente de sta, si no existe nada que lo contraindique. Evitar sobreesfuerzos. La espalda debe estar en una postura adecuada durante todos los ejercicios. Evitar movimientos bruscos y posturas forzadas. Tras el parto, la mujer se encuentra agotada y necesita reposo. Es imprescindible facilitar un adecuado descanso y sueo para que la purpera recupere su bienestar fsico y emocional. Esta fatiga es normal que dure unas semanas o meses dependiendo de diversos factores (si tiene ayuda en casa, otros hijos, trabajo, etctera). Se aconseja que la madre duerma unas horas durante el da hacindolas coincidir si es posible con el sueo del neonato. Las actividades de enfermera se deben realizar intentando interrumpir lo menos posible a la purpera acomodndose a sus horarios y encaminadas a la educacin de la familia para favorecer su adaptacin en el hogar.

33.4.4. Seguridad y bienestar

Antes del alta, la paciente debe saber los signos de alerta para ponerse en contacto con el personal sanitario correspondiente, como son temperatura mayor de 38 C, cambios en las caractersticas de los loquios, indicios de mastitis, signos de tromboflebitis e infeccin urinaria. La higiene diaria se restablecer en cuanto la purpera pueda deambular de forma autnoma, recomendando una ducha diaria con especial cuidado en las mamas y el perin. Puede ser por la maana o por la noche en funcin de las preferencias de la paciente. El cuidado de la episiotoma o desgarro debe quedar muy claro para evitar complicaciones y favorecer una pronta cicatrizacin. Hay que explicar que no suele ser necesario retirar los puntos porque se reabsorben en unos 10 das aproximadamente. Es importante lavar la zona con la ducha diaria, tras la defecacin y cuando se precise, limpindose siempre de la vagina al ano para evitar arrastrar bacterias y no abusar de mltiples lavados porque dificulta la cicatrizacin. La zona debe estar siempre muy limpia y seca, se debe secar a toques para no arrastrar y cambiarse a menudo de compresas con el fin de evitar la humedad. Tambin hay que explicar las medidas para reducir el dolor perineal, pues aumentarn el bienestar de la mujer: La forma ms adecuada para sentarse consiste en contraer las nalgas y sentarse con ellas contradas, de esta manera se disminuye la tensin en la herida. Baos de asiento intermitentementes. Adoptar posiciones laterales y no permanecer sentada mucho tiempo para evitar la presin en la zona. Uso de laxantes los primeros das.

33.4.3. Eliminacin
Durante el puerperio se produce un aumento de la diuresis, pudiendo alcanzar los 3 l diarios. Es necesario explicar a la purpera que debe distinguir entre un aumento de diuresis fisiolgico y otros signos de infeccin urinaria como son la polaquiuria o disuria. La incontinencia urinaria de esfuerzo, presente en algunos casos durante el embarazo, puede continuar en el puerperio hasta que los msculos perineales adquieran el tono normal. El tono y la motilidad intestinal continan siendo menores durante el posparto debido a la relajacin de los msculos abdominales, la existencia de traumatismos en la musculatura rectal

11

Manual CTO
Oposiciones de Matrona

En caso de cesrea, la mujer tiene que acudir a su centro de salud a los 10-14 das tras el parto para la retirada de los puntos. Las molestias producidas por los entuertos mejoran con medidas posturales y el uso de analgsicos, en las mujeres que amamantan si es posible se deben dar una hora antes de la toma para disminuir el dolor y as favorecer una mejor interaccin madre-hijo. Estas molestias suelen remitir a los 2-3 das despus del parto.

34.4.5. Adaptacin al nuevo rol

El nacimiento de un nio es una etapa de tensin emocional para la pareja, en especial para la madre que a su vez experimenta mltiples cambios a nivel fisiolgico. Ambos van a requerir una adaptacin en todos sus aspectos de la vida anterior de forma inevitable. Durante los primeros das despus del parto la madre tiende a explicar continuamente su vivencia del parto, ya que le resulta necesario para ayudar a integrar sus experiencias con objeto de adaptarse a su nuevo rol. En este periodo de adaptacin es a partir de las 24 h posparto cuando la mujer se encuentra ms receptiva a aprender sobre los cuidados del recin nacido; es en este momento cuando hay que prestar una mayor atencin para dar toda la informacin necesaria, reforzando su habilidades y aumentando su confianza. Es importante que la purpera lleve a cabo los cuidados de recin nacido en presencia de los profesionales sanitarios antes del alta, para asegurar un buen aprendizaje de los mismos y aportar los recursos necesarios para que pueda recurrir a ellos en caso de dudas en el domicilio.

Esta visita se realiza generalmente a domicilio en los primeros 15 das del alta hospitalaria y en ella se debe valorar: Altura y contractilidad uterina. Examen de los loquios. Constantes vitales: temperatura y presin arterial. Examen del perin o la incisin quirrgica en caso de cesrea. Exploracin de las mamas y pezones. Recomendacin de ejercicios posparto, descanso y alimentacin adecuados. Informacin sobre la higiene y la alimentacin del recin nacido. Valoracin del estado anmico de la purpera. Indicacin de que debe acudir al pediatra en la primera semana de vida del recin nacido para que sea incluido en el Programa de control del nio sano. Informacin sobre anticoncepcin.

33.5.2. Visita a domicilio

La visita domiciliaria permite obtener una visin amplia y objetiva del grupo familiar, no siendo posible lograrse en otro lugar. Antes de la visita se debe recopilar toda la informacin posible de la familia: Medio fsico y social. Factores socioeconmicos. Composicin y caractersticas del grupo familiar (nmero de miembros de la familia, edades, parentesco entre ellos). Antecedentes clnicos (enfermedades previas o del embarazo, caractersticas del parto y puerperio inmediato). Recursos comunitarios si precisa. Toda esta informacin permitir tener una idea sobre la salud del grupo familiar, sus necesidades y problemas, ayudando a programar una atencin domiciliaria adecuada a esas necesidades y recursos. Hay que intentar crear una relacin positiva y agradable con la familia para favorecer el intercambio de informacin y la resolucin de dudas.

33.5. CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PUERPERIO

33.5.1. Programas de control puerperal y del recin nacido
La Cartera de Servicios comunes en Atencin Primaria (RD 1030/2006, de 15 de septiembre) de la Conserjera de Sanidad de la Comunidad Autnoma de Madrid indica una visita puerperal en el primer mes despus del parto para la valoracin integral del estado de salud de la mujer y del recin nacido.

33.6. REVISIN POSPARTO

Se recomienda realizar entre las 4 y las 6 semanas despus del parto, generalmente en la consulta de la matrona de Atencin Primaria una revisin posparto. En ella se examinar si se ha

12

Tema 33

producido la involucin de todas las modificaciones producidas durante el embarazo y el parto, y su adaptacin a la nueva situacin familiar. Se valorarn los siguientes aspectos: Estado general: coloracin de piel y mucosas, estado nutricional, temperatura corporal, presin arterial y peso (valorar si ha recuperado el peso pregestacional e informar sobre dietas adecuadas para esta etapa). Con respecto al recin nacido, valorar el ombligo, la piel y mucosas, su alimentacin y su adaptacin (sueo, ruidos). Mamas y pezones: en busca de grietas y signos de mastitis. Musculatura abdominal: informar sobre los ejercicios adecuados en cada caso. Perin: cicatrizacin de la sutura de la episiotoma o desgarro, el tono del suelo plvico indicando la realizacin de los ejercicios de Kegel y valorar los signos de incontinencia urinaria y cistoceles. Si se ha restablecido el patrn de eliminacin urinaria e intestinal previo al embarazo. Si han desaparecido los loquios y hay una cicatrizacin completa del perin, se podran reanudar las relaciones sexuales con penetracin siempre que la mujer se encuentre preparada, dado que es un momento delicado para las parejas por miedo o dolor. Se debe informar sobre los mtodos anticonceptivos adecuados para cada paciente. Identificar si ha desarrollado una vinculacin afectiva positiva, recalcar la importancia de una comunicacin estimulante con el recin nacido (hablar, acariciar) para favorecer ese vnculo y su desarrollo psicomotor. Valorar el estado emocional de la madre y estimular a la mujer para que comunique a su pareja o a la persona que elija sus estados de nimo y sus necesidades. En esta consulta tienen que quedar claros los autocuidados de la madre y del recin nacido, as como los sistemas de apoyo disponibles. Hay que registrar toda la informacin obtenida, por si fuera necesario sucesivas visitas para comprobar la evolucin y su mejora.

Botella J, Clavero JA. Tratado de ginecologa: siologa, obstetricia, perinatologa, ginecologa y reproduccin. 14. ed. Madrid. Ediciones Daz de Santos. 1993. Cabero L, Saldvar D, Cabrillo E. Obstetricia y medicina maternofetal. Madrid. Editorial Mdica Panamericana. 2007. Endrino V, Pastrana M, Rodrguez F. Embarazo, parto y puerperio. Jan. Formacin continuada logoss. 2007. Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4. ed. Barcelona. Masson. 2003. Lombarda J, Fernndez M. Ginecologa y Obstetricia (manual de consulta rpida). 2. ed. Madrid. Editorial Mdica Panamericana. 2009. Macas J, Gmez J. Enfermera materna y del recin nacido. Enfermera obsttricoginecolgica. Coleccin lneas de especializacin en enfermera. Madrid. Enfo ediciones para FUDEN. 2007. Marcos S, de la Torre E. Puerperio. En: Aplicacin de los cuidados obsttrico-ginecolgicos durante el parto y puerperio. Madrid. Enfo ediciones para FUDEN. 2009. Plan integral de atencin a la mujer. INSALUD. Madrid, 1998. Disponible en: http:// www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/internet/mujer Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2006/09/15/index.php Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO). Protocolos de la SEGO. Puerperio normal y patolgico. [monografa en internet]. Madrid. Documentos de la SEGO, 2008. Disponible en: http://www.prosego.com/index.php Vidart JA, Jimeno JM. El puerperio siolgico y la lactancia. En: Obstetricia. Madrid, Luzn 5. 1996.

BIBLIOGRAFA
Avellaned MI, Lupin SD, Fernndez R. Asistencia a la purpera en su estancia hospitalaria. Matronas Profesin 2000. Septiembre; 1: 14-20.

13