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CLÓVIS MARZOLA 1

FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL


Os Implantes de Materiais Aloplásticos.

CLÓVIS MARZOLA

“OS IMPLANTES DE
MATERIAIS ALOPLÁSTICOS”

O sol sempre nascerá outra vez...


E uma nova oportunidade virá...!!!
Aprendi a esperar, a ser paciente,
Ainda que com muito esforço...!!!

(ANNA SHARP)
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FUNDAMENTOS DE CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
Os Implantes de Materiais Aloplásticos.

OS IMPLANTES DE
MATERIAIS ALOPLÁSTICOS

INTRODUÇÃO

A possibilidade de recuperação de falhas, ou partes


deficientes do corpo humano por substitutos funcionais, tem
intrigado profissionais e pesquisadores da área de saúde, já há
algum tempo. Buscam-se ainda, substitutos, principalmente para
tecidos duros do organismo, osso e dentes.
Em cirurgias realizadas na cavidade bucal, o problema é
ainda mais crítico, pois a grande maioria das intervenções, implica
na manipulação de tecido ósseo.
Em exodontias, exéreses de lesões tumorais ou
processos inflamatórios crônicos, obtenção de acessos, torna-se
necessária realização de osteotomias e ostectomias, resultando na
formação de cavidades ósseas. Estas, em condições normais,
desde que agente causador tenha sido eliminado, são reparadas
através de processo biológico natural.
_____________________________________
* AUTORES:
Prof. Dr. Clóvis Marzola
Prof. Dr. João Lopes Toledo Filho
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Extensão e velocidade deste processo estão na


dependência da localização anatômica, do agente etiológico, das
dimensões da lesão e, características biológicas de cada indivíduo.
Podem ser necessários anos para se completar o reparo, expondo-
se o paciente a riscos e, desconfortos, muitas vezes
desnecessários.
Na tentativa de sanar estes inconvenientes,
desenvolveram-se técnicas para reconstituição, total ou parcial das
estruturas perdidas, com objetivo de recuperar o contorno
anatômico normal, restaurar sua função, aumentar a resistência
mecânica, eliminar "espaços mortos", favorecer a cicatrização,
prevenir invalidação de tecidos moles, reduzindo assim, chances de
infecções secundárias e, restabelecendo imediatamente suporte
para aparelhos protéticos (LEGEROS; PENUGONDA, 1983 e
MARZOLA, 1997 e 2002).
Inicialmente, optou-se pela utilização de enxertos ósseos
autógenos (EDA). Apesar de suas enormes vantagens biológicas,
apresenta certos inconvenientes, como a necessidade de
hospitalização, intervenção em outra área do organismo, morbidade
da área doadora, maior período de convalescença, susceptibilidade
à infecções, e ainda reabsorção progressiva e constante (BIRD et
al., 1974; SANDERS; COK, 1976; CANZONA et al., 1976; BAKER
et al., 1979; FRAME; BRADY, 1984 e MARZOLA, 1997 e 2002).
Por esta razão, vários materiais sintéticos estão sendo
desenvolvidos, com vários graus de sucesso e insucesso. Surgiram
derivados anorgânicos como compostos de cálcio (sulfato de cálcio
e o de tricálcio), as hidroxiapatitas (JARCHO, 1986; KENT;
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BLOCK; KAY, 1986; FRAME, 1987; BISSADA; HANGORSKY,


1980; BLOCK; KENT; KAY, 1987; COOK et al., 1987; DE GROOT
et al. 1987; FRAME; BRADY, 1987; HOLMES; BUCHHOLZ;
MOONEY, 1987; THOMAS et al., 1987; DUCHEYNE, 1988;
EGGLI; MÜLLER; SCHENK, 1988; LOWENBERG et al., 1988;
DACULSI; LEGEROS; MITRE, 1989; ISHIKAWA; WAKAMURA;
KONDO, 1989; OONISHI et al., 1989; BAGAMBISA; STOM;
SCHILLI, 1990; BAGAMBISA; JOOS, 1990; KRAUSER; BONER;
BONER, 1990; ALLIOOT-LICHT et al., 1991; BUSER et al., 1991;
GOTTLANDER; ALBREKTSSON, 1991; HENCH, 1991; LUM;
BEIRNE; CURTIS, 1991; SENNERBY, 1991; GOTTLANDER;
ALBREKTSSON; CARLSSON, 1992; DARD et al., 1994;
DOGLIOLI et al., 1994; MARZOLA; TOLEDO FILHO; ZORZETTO
et al., 1996 e MARZOLA, 1997 e 2002), além de vários polímeros e
plásticos.
O polimetilmetacrilato é um destes compostos acrílicos já
amplamente utilizado, com bons resultados em cirurgias ortopédicas
(HOMSY et al., 1969 e CHARNLEY, 1970), neurológicas (VAN
GOOL, 1985 e BENZEL et al., 1990), plásticas reconstrutivas
(SHONS et al., 1983; VAANDRAGER et al., 1988 e GOVILA,
1990), e bucomaxilofaciais (SCHWARTZ et al., 1973; EHRLICH;
AZAZ, 1975; KAMEROS; HIMMELFARB, 1975 e TIMMIS et al.,
1986).
As membranas biológicas através da regeneração
tecidual guiada (RTG) têm mostrado considerável sucesso:
1) na maxila e na mandíbula (CHHVAPIL;
KRONENTHAL; VAN WINKLE, 1973; BECKER et al., 1987;
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SCHALLHORN; McCLAIN, 1988; DAHLIN et al. 1990; NEWMAN,


1991; WACHTEL et al., 1991; ZABLOTSKY et al., 1991; ARORA
et al., 1992; BALKIN, 1992; MITSUI, 1992; CRUZ; REIS; SILVA,
1993; DUAILIBI; MORETTI; ISSAS, 1993; MARZOLA; TOLEDO
FILHO; ZORZETTO et al., 1996; LOBO; MARZOLA;
CONSOLARO et al., 1997; MARZOLA, 1997; DE LAVALLE
RESTREPO; MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998 e TOSIN;
MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998);
2) em cranioplastias (DAHLIN et al., 1991);
3) no baço, como hemostático e na reparação
(TONIOLLO, 1988);
4) na restauração da parede lateral do seio maxilar
(BECKER; NEUKAN; SCHLIEPHAKE, 1992);
5) como curativo biológico (PITANGUY; SALGADO;
MARACAJÁ, 1988) e,
6) no tratamento de ressecções faciais em seres
humanos (TINTI et al., 1992).
No aumento de rebordo alveolar, também têm
desempenhado um papel muito importante, facilitando em muito o
trabalho do protesista, posteriormente (BUSER et al., 1990 e
SIMION; BALDONI; ZAFFE, 1992). Na periodontia, para a
reparação do periodonto, destruído pela evolução de um processo
inflamatório, a RTG tem-se desempenhado de maneira bastante
satisfatória (ELLEGAARD; KARRING; LOE, 1974; CATON;
ZANDER, 1976; NYMAN et al., 1980 e 1982; AUKHIL et al., 1983;
GOTTLOW et al., 1984 e 1986; AUKHIL et al., 1986; DAHLIN et
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al., 1988; NOVAES JR; MORAES; NOVAES, 1990; SEABRA,


1990; TINTI; VICENZI, 1990 e STAHL; FROUM, 1991).
Assim, foram desenvolvidos trabalhos no sentido de
encontrar-se um material que pudesse constatar sua eficácia e, sua
boa integração com os tecidos do hospedeiro, além de serem
indutores da formação óssea, bem como que esses mesmos
produtos pudessem ser adquiridos pelos profissionais a custo
satisfatório, para poderem ser utilizados nos pacientes, diminuindo,
dessa maneira, os problemas na cavidade bucal.
Os materiais aloplásticos por nós estudados, tanto
clínica quanto experimentalmente em alguns casos foram o "Hard
Tissue Replacement" (H.T.R.), o Sulfato de Cálcio (Gesso Paris),
o Osso Sintético, as hidroxiapatitas reabsorvíveis (Biohapatita e
Biohapatita + BMP) e não reabsorvíveis, além da Matriz
Orgânica de Osso Bovino Liofilizado (Osseobond), e o Osso
Bovino Desproteinado (BioBone) (MARZOLA, 1997 e 2002)
sendo a Biohapatita e o Osso Bovino Liofilizado desenvolvidos no
Departamento de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de São Paulo.
Recentemente outra hidroxiapatita sintética absorvível,
em forma não cerâmica foi também lançada no mercado com
resultados segundo os autores bastante razoáveis, a HAP-91.
Trata-se de um material osteocondutor para enxertos ósseos (JHS –
LABORATÓRIO QUÍMICO LTDA, 2001).
Também, foi utilizada a cera de abelha, com resultados
aceitáveis (MARQUES et al., 1994).
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Além desses materiais, também as membranas


biológicas através da RTG, também estão sendo pesquisadas,
principalmente as nacionais (Alumina, a GEN-DERM, o
Microlágeno e o Laminado de Osso Bovino Desproteinado
Recomposto com Substância Colágena a FlexForm), associadas
ou não a todos esses materiais aloplásticos.

1. HIDRÓXIAPATITA.

Tomando como base todas as cirurgias realizadas,


utilizando-se este material, num período de 24 meses, observou-se
em 84,6% dos casos, o restabelecimento das áreas operadas e
integração do implante às estruturas neoformadas. 23% dos casos
demonstraram alguma perda de material por expulsão e, apenas em
um caso, foi manifestada infecção pós-operatória.
Os resultados obtidos até o momento, embora com
pequena casuística (treze casos) até a algum tempo, mas já com
muitos casos atualmente, além de sua utilização também em casos
de associação com os transplantes, que podem ser considerados
bem aceitáveis para um biomaterial, estimulando a continuidade de
pesquisas com a hidroxiapatita e outros derivados da mesma
(Casos: Figs. X. 1 a X. 6; X. 7 a X. 13; X. 14 e X. 15)
Este material pode ser não reabsorvível e reabsorvível
estando sendo atualmente utilizada a Biohapatita associada ou não
à matriz orgânica de Osso Bovino Liofilizado (Osseobond), ou
ainda a Biohapatita + BMP que é uma proteína morfogenética,
todos desenvolvidos no Departamento de Bioquímica da
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Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São


Paulo, sendo que o resultado por nós obtido com todos esses
materiais foi bastante aceitável e recomendável (MARZOLA,
TOLEDO FILHO; ZORZETTO et al., 1996 e MARZOLA, 1997 e
2002).
Estes materiais atualmente já se encontram no mercado
com nova denominação e, com registros oficiais que são:
“GENPRO” a proteína morfogenética, o “GENOX-ORGÂNICO” a
matriz orgânica, a “GEN-DERM” membrana de osso bovino e, o
aglutinante “GEN-COL” (Casos: Figs. X. 16 a X. 21; X. 22 a X. 28;
X. 29 a X. 32; X. 33 a X. 36; X. 37 a X. 42).
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Figs. X. 1 a X. 6 - Exibição de caso de implante de hidroxiapatita granulosa


após a extração de uma raiz de um pré-molar inferior com foco de
infecção periapical. Nota-se a facilidade com que o material é
implantado.
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Figs. X. 7 a X. 13 - Implante de hidroxiapatita granulosa numa extensa lesão


cística na mandíbula, notando-se a facilidade com que o material é
manipulado e, colocado na cavidade, e o reparo após 90 dias de
seguimento.

Figs. X. 14 e X. 15 - Implante de hidroxiapatita granulosa no palato, após o


transplante de canino superior retido, notando-se a facilidade com que o
material é manipulado e, colocado na cavidade, e o reparo após 90 dias
de seguimento.
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Figs. X. 16 a X. 21 - Implante de hidroxiapatita sintética numa extensa lesão


cística na mandíbula, notando-se a facilidade com que o material é
manipulado e, colocado na cavidade.
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Figs. X. 22 a X. 28 - Caso de implante de hidroxiapatita reabsorvível numa


grande lesão cística na maxila com apicoplastia, utilizando-se
(GENPRO - Biohapatita) + matriz orgânica de osso bovino liofilizado
(GENOX-ORGÂNICO - Osseobond) + membrana biológica a “GEN-
DERM” (todos materiais desenvolvidos pelo Departamento de
Bioquímica da FOB-USP).
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Figs. X. 29 a X. 32 - Caso de implante de hidroxiapatita reabsorvível numa


grande lesão cística na maxila utilizando-se (GENPRO - Biohapatita) +
matriz orgânica de osso bovino liofilizado (GENOX-ORGÂNICO -
Osseobond) + membrana biológica a “GEN-DERM” (todos materiais
desenvolvidos pelo Departamento de Bioquímica da FOB-USP).
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Figs. X. 33 a X. 36 - Caso de implante de hidroxiapatita reabsorvível numa


grande lesão cística na maxila utilizando-se (GENPRO - Biohapatita) +
matriz orgânica de osso bovino liofilizado (GENOX-ORGÂNICO -
Osseobond) + membrana biológica a “GEN-DERM” (todos materiais
desenvolvidos pelo Departamento de Bioquímica da FOB-USP).
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Figs. X. 37 a X. 42 - Caso de implante de hidroxiapatita reabsorvível numa


grande lesão cística na mandíbula utilizando-se (GENPRO -
Biohapatita) + matriz orgânica de osso bovino liofilizado (GENOX-
ORGÂNICO - Osseobond) + membrana biológica a “GEN-DERM”
(todos materiais desenvolvidos pelo Departamento de Bioquímica da
FOB-USP).
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2. SULFATO DE CÁLCIO
(GESSO PARIS)

Analisando-se os casos operados em que foram


implantados estes materiais, após período de proservação de 24
meses, verificou-se total absorção das partículas de gesso
convencional, sem manifestação de complicações pós-operatórias.
Contudo, naqueles casos em que foi implantado o gesso
modificado, constatou-se alto índice de complicações, com casos de
infecção, perda de material e, um caso de recidiva da lesão primária
(MARZOLA et al. 1991 e MARZOLA, 1997 e 2002).
Estes dados permitem identificar a necessidade de
aprimoramento da fórmula deste material de implante, que embora
economicamente acessível, não atendeu, às características
mínimas de um biomaterial (Figs. X. 43 a X. 48).
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Figs. X. 43 a X. 48 - Implante de osso sintético após a exérese de um


odontoma na mandíbula. Esse material teve algumas partes
eliminadas, dificultando o reparo da região. Isto ocorreu, devido talvez,
à grande quantidade de material colocado no local. Quanto menos
material, melhor o resultado final.
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3. "HARD TISSUE REPLACEMENT"


(H.T.R.)

Pode-se verificar tratar-se de um excelente material,


biocompatível, radiopaco e, de fácil manuseio, constituindo-se em
valioso recurso terapêutico na cirurgia bucomaxilofacial (MARZOLA
et al. 1992 e MARZOLA, 1997 e 2002) (Figs. X. 49 a X. 55) tanto
na forma granulada quanto em blocos.
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Figs. X. 49 a X. 55 - Implante de HTR numa lesão cística e de furca num


primeiro molar inferior. Esse material foi perfeitamente aceito pelo
organismo, não tendo nenhum sinal de rejeição.

4. OSSO SINTÉTICO

Estudando-se todos os casos por nós operados com o


implante deste tipo de material, pôde-se constatar que se trata de
um material que merece ainda muitos estudos, tanto dele, como
também da forma como foi estudado (MARZOLA, 1997 e 2002).
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Assim sendo, parece que ainda pesquisas devam ser


realizadas, para observação mais cuidadosa deste material (Figs. X.
56 a X. 61).
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Figs. X. 56 a X. 61 - Implante de osso sintético após a exérese de um extenso


cisto dentígero na maxila. Esse material teve algumas partes
eliminadas, dificultando o reparo da região. Isto ocorreu, devido talvez,
à grande quantidade de material colocado no local. Quanto menos
material, melhor o resultado final.
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5. MATRIZ ORGÂNICA DE OSSO


BOVINO LIOFILIZADO

Material para implante de cavidades ou de rebordos


alveolares, que está sendo desenvolvido pelo Departamento de
Bioquímica da Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo, com excelentes resultados clínicos.
É realizada uma mistura dessa matriz orgânica de osso
bovino liofilizado (GENOX-ORGÂNICO) (Osseobond), com a
hidroxiapatita reabsorvível (GENPRO) (Biohapatita com ou sem o
BMP) mais soro fisiológico, havendo a formação de pasta que é
colocada na cavidade ou em rebordos alveolares, com a finalidade
de impedir a reabsorção e induzir a formação de osso. Essa mistura
pode ser levada a efeito na proporção de duas partes de Biohapatita
para uma de osso bovino liofilizado, mesclados com soro fisiológico
ou sangue, ou ainda com outra substância que está sendo
desenvolvida, que dará uma consistência bastante dura a essa
mistura, que preencherá corretamente a cavidade cirúrgica.
Os resultados dos casos clínicos por nós já levados a
efeito, mostram tratar-se de material de fácil aplicação e
manipulação (Figs. X. 62 a X. 71), devendo sua indicação ser
sempre correta, sempre com três superfícies para o contato do
material, além da ausência de contaminação purulenta no local.
Muito importante ainda é a técnica cirúrgica correta que
deverá ser levada a efeito pelo cirurgião, desde uma incisão
perfeita, correto descolamento do muco-periósteo, até a sutura final
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adequada, se possível com a aplicação de uma membrana biológica


previamente. Apesar de já muitos casos haverem sido realizados
em nosso Serviço, há ainda a necessidade de mais pesquisas
serem levadas a efeito nesse sentido e, para um acompanhamento
melhor e mais detalhado (MARZOLA, TOLEDO FILHO;
ZORZETTO et al. 1996; MARZOLA, 1997; DE LAVALLE
RESTREPO; MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998; TOSIN;
MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998; OMAGARI, 1999 e
OMAGARI; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2000 e MARZOLA,
2002).
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Figs. X. 62 a X. 71 - Caso de implante de hidroxiapatita a Biohapatita


(GENPRO) + Osseobond (GENOX-ORGÂNICO) + aglutinógeno (GEN-
COL) + membrana de osso bovino liofilizado (GEN-DERM) como
preenchimento de cavidades acessórias para facilitar a reparação
óssea juntamente com osso autógeno num conjunto de implantes
dentais.

6. MEMBRANAS BIOLÓGICAS

As membranas biológicas representam um grande


avanço no que diz respeito ao implante de materiais aloplásticos,
pois impedem que as células do epitélio bucal e do tecido conjuntivo
participem da cicatrização da ferida, deixando que as células do
ligamento periodontal tenham prioridade de se conduzirem para a
área, resultando em regeneração dos tecidos.
Estas membranas, ou ainda outro tipo de material
semelhante, vão agir como barreira física, facilitando o processo de
regeneração (CUCIN, 1972; ELLEGAARD; KARRING; LOE, 1974;
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WEINSTEIN et al., 1976; KAWAHARA, 1977; KAWAHARA;


HIRABAYASHI, 1980; BRANEMARK; ZARB; ALBREKTSSON,
1985; McKINNEY; KOTH; STEFLIK, 1985; GOTTLOW et al., 1986;
NYMAN et al., 1982; BLUMENTHAL, 1988; MAGNUSSON et al.,
1988; PITARU et al., 1988; PRATO; CORTELLINI; CLAUSER,
1988; TANNER et al., 1988; YAMAGAMI et al., 1988; CARD et al.,
1989; CLAFFEY et al., 1989; KODAMA et al., 1989; PITARU et al.,
1989; CHUMG et al., 1990; CORTELINI et al., 1990; GALCUT,
1990; GROMATZKY et al., 1990; NOVAES JR; MORAES;
NOVAES, 1990; NOVAES JR; MORAES; NOVAES, 1990;
CORTELINI et al., 1991; KON et al., 1991; MINABE et al., 1991;
NOVAES JR; DIAS; NOVAES, 1991; CANCIAN et al., 1992; NARY
FILHO et al., 1992; PRATO et al., 1992; KINNA et al., 1993;
MACEDO et al., 1993; CAPRIGLIONE; GREIN, 1993; CRUZ;
REIS; SILVA, 1993; DUAILIBI; MORETTI; ISSAS, 1993; LOBO;
MARZOLA; CONSOLARO et al., 1997; MARZOLA, 1997; DE
LAVALLE RESTREPO; MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998;
TOSIN; MARZOLA; CONSOLARO et al., 1998; OMAGARI, 1999 e
OMAGARI; MARZOLA; TOLEDO FILHO, 2000 e MARZOLA,
2002).
Os trabalhos por nós realizados com estes tipos de
membranas permitem tirar conclusões bastante satisfatórias, pelo
tempo de proservação tanto em casos clínicos de cirurgias normais
de grandes cavidades, quanto para uma obturação biológica num
processo de reabsorção, ou ainda como auxiliar para implantes
osseointegrados num processo de remodelação de uma falha de
maxila (Figs. X. 62 a X. 71), ou ainda apenas para conduzir um
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processo de reparo, como em vários casos que foram selecionados


para a exibição fotográfica. Ainda, para ajudar na manutenção de
nervos em sua devida posição (Figs. X. 72 a X. 74) ou para proteger
uma obturação de forame em casos de nevralgias rebeldes (Figs. X.
75 a X. 77 ).
Atualmente as membranas por nós utilizadas e
fabricadas pelo Departamento de Bioquímica da Faculdade de
Odontologia de Bauru da USP, tiveram seu nome alterado e já
devidamente registrado: “GEN-GERM”.

Figs. X. 72 a X. 74 - Caso de implante de membrana biológica GEM-DERM


como RTG em paciente com problemas de altura de rebordo alveolar,
em que se fazia necessário um rebaixamento do rebordo e a membrana
foi utilizada para proteção do feixe vásculo-nervoso.
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Figs. X. 75 a X. 77 - Caso de obturação do conduto de saída do nervo


mentoniano com resina acrílica para impedir a formação de um
neuroma de amputação, notando-se pelos achados microscópicos que
o resultado foi alcançado. rebaixamento do rebordo e a membrana foi
utilizada para proteção do feixe vásculo-nervoso.

o0o
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CAPÍTULO X

OS IMPLANTES DE
MATERIAIS ALOPLÁSTICOS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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an aid to alveolar ridge extension. J. oral Surg. v. 27, p. 427-30,
1969.
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