DISARTRIA

Fga. Anna Caroline Cunha

INTRODUO
Os diferentes aspectos dos distrbios da fonao nas doenas neurolgicas causam reduo da inteligibilidade da fala e so clinicamente importantes por vrias razes. As disfonias neurolgicas so comuns nas disartrias e desempenham um importante papel no diagnstico diferencial.

Quanto a funo larngea afetada devido a um distrbio neurolgico, outros componentes da fala freqentemente esto comprometidos tambm. Portanto, essencial que a avaliao e a terapia de voz considere todo o mecanismo da fala: respirao, fonao, articulao, velofaringe e prosdia.

Disartria
Disartria um distrbio neurolgico caracterizado pela incapacidade de articular as palavras de maneira correta como umas das principais causas, leses nos nervos centrais. A disartria pode ser definida como um transtorno de expresso oral causado por uma alterao no controle muscular dos mecanismos da fala.

As caractersticas perceptuais e fsicas das disfonias neurolgicas sero apresentadas a seguir:

Disartria Flcida Normalmente observada em pacientes que apresentam o quadro neurolgico denominado paralisia bulbar, com leses no neurnio motor perifrico, afetando os nervos cranianos (V, VII, IX, X, XII). As leses podem ser unilaterais ou bilaterais.

As principais caractersticas perceptuais na disartria flcida, relacionadas produo da voz so:

qualidade vocal soprosa, rouquido, loudness (sensao psicofsica relacionada intensidade) reduzida, pitch (sensao psicofsica relacionada freqncia) grave, tosse fraca, hipernasalidade.

Disartria espstica (paralisia pseudobulbar)

Associada a leses do neurnio motor superior; a etiologia pode ser devida a mltiplos AVCs, trauma craniano, paralisia cerebral, tumores cranianos extensos, encefalite, esclerose mltipla ou degenerao cerebral progressiva.

As caractersticas perceptuais observadas so:

rouquido, aspereza com qualidade vocal tensa-estrangulada, pitch grave, monopitch (monoaltura), instabilidade na emisso, loudness reduzida, monoloudness (monointensidade), choro ou riso incontrolados. Fisicamente, as pregas vocais parecem normais em sua estrutura, podendo ocorrer bilateralmente hiperaduo nas pregas vocais, incoordenao larngea e aduo de pregas ventriculares.

Disartria hipocintica
Comumente observada no parkinsonismo, um distrbio do sistema extrapiramidal, geralmente progressivo e degenerativo.

A clssica descrio da fala destes pacientes consiste em:

loudness reduzida, voz montona, qualidade vocal rouca ou aspirada, pitch grave, impreciso articulatria, reduo na tessitura da voz falada e alteraes de fluncia; incoordenao larngea.

Disartria hipercintica Coria

Distrbio neuropsicomotor caracterizado por movimentos rpidos, desordenados e amplos, causados por leses no gnglio basal.

As caractersticas perceptuais envolvem

aspereza intermitente, qualidade vocal tensa-estrangulada, soprosidade transitria, vogais distorcidas, monopitch, variaes de loudness excessiva, monolaudness, excesso de tonicidade em slabas no-tnicas, sbita inspirao forada.

Disartria atxica
O cerebelo freqentemente considerado o modulador dos movimentos iniciados em outras partes do Sistema Nervoso Central e tambm exerce influncia no tnus muscular.

As caractersticas perceptuais envolvem

qualidade vocal spera, monopitch, monoloudness, entonao montona ou excessiva, excesso de loudness assistemtico, tremor vocal.

Disartria mista
Leses envolvendo mltiplas reas do Sistema Nervoso Perifrico e/ou Central podem resultar em vrios graus e tipos de disartria.

Disartria espstica-atxica (esclerose mltipla)

uma doena desmielinizante, nosistematizada, que afeta o Sistema Nervoso Central. As caractersticas variam com o padro do comprometimento neurolgico, ou seja, quais reas do Sistema Nervoso Central foram afetadas .

Os sintomas mais comuns

dificuldade no controle de loudness e pitch, aspereza e soprosidade.

Avaliao das Disartrofonias

Existem inmeras razes para se avaliar o paciente disrtrico, entre elas: detectar ou confirmar uma alterao; estabelecer um diagnstico diferente; classificar a disartria; detectar o local da leso ou o processo da doena; especificar a severidade do quadro; estabelecer um prognstico; especificar a nfase do tratamento; estabelecer critrios para os limites do tratamento e medir qualquer mudana na paciente durante o tratamento.

Avaliao da Funo Respiratria

O tipo respiratrio dos pacientes neurolgicos encontra-se adequado; Quanto ao modo respiratrio, durante a fonao a inspirao deve ser de modo bucal-nasal alternado, rpida, silenciosa e afetiva, ou seja, deve haver condies suficientes para que o aporte de ar necessrio entre nos pulmes.

 Avalia-se o modo respiratrio, principalmente com auxlio de espelho de glatzel, para descartar ou evidenciar uma obstruo nasal, permitindo assim uma avaliao mais precisa de qualidade vocal.

Avaliao da Funo do Esfncter Velofarngico

O grau de ocluso do esfncter velofarngico depende de algumas variveis, por exemplo, da funo exercida - sopro, suco e deglutio - e do som emitido - vogais e consoantes.

 Para se avaliar a funo do esfncter velofarngico, deve-se observar seu aspecto e movimentao durante a emisso da vogal /a/, e atravs do escape de ar nasal, utilizando o espelho de glatzel colocado embaixo do nariz durante a produo da fala.

Avaliao do Sistema Sensriomotor-oral

A postura num paciente disrtrico pode ser normal ou anormal (por exemplo, na paralisia). A postura do paciente pode ser melhorada com a ajuda de aparelhos e prtese.

Avaliao dos mecanismos Orofaciais em repouso e em movimento

Musculatura facial em repouso: Assimetria no ngulo da boca (indica fraqueza). Assimetria posio dos lbios (problema com o tnus muscular). Assimetria posio das sobrancelhas (indica incoordenao). Piscar dos olhos (indica fraqueza).

Musculatura facial em movimento :

Riso ( extenso por igual?) pode significar paresia de um lado. Inflar as bochechas ( forar a sada do ar para sinais de tonicidade). Pressionar os lbios ( se no conseguir indica fraqueza).

Musculatura mandibular em movimento

Abrir e fechar a boca ( se um lado desviar indica fraqueza). Mover de um lado para outro ( fraqueza bilateral). Resistncia a abrir mandbula de dentes cerrados ( se houver grande dificuldade, indica fraqueza).

Musculatura da lngua em repouso

Lngua dentro da boca(observar tamanho, forma e fasciculao). Impossibilidade de repouso ( problemas com a elevao e protruso).

Musculatura da lngua em movimento

Esticar a lngua o mais que puder ( observar a fora e a direo), se houver fraqueza haver dificuldade. Elevar a lngua ( se no conseguir sinal de fraqueza muscular). Colocar a lngua no queixo ( forar para dentro para saber se h fora). Colocar a lngua nos cantos da boca ( ver se vai de um lado ao outro,e verificar a velocidade e a acelerao).

Musculatura do palato em repouso

Observar usando um depressor de lngua ( pode haver assimetria sem haver patologia). Procurar por fissuras ou vula bfida.

Musculatura do palato em movimento

Pedir para dizer um A prolongado ( se houver ausncia de movimentos ir indicar fraqueza).

Musculatura do palato nos reflexos

Provocar o reflexo de GAG, se houver fraqueza muscular de um lado haver mais atividade de um lado. Se for bilateral haver diminuio da atividade.

Musculatura da laringe
Pedir para tossir ( observar a sonoridade). Pedir para produzir uma vogal abruptamente ( na fraqueza de corda vocal ir produzir um ataque vocal fraco). Observar a tonalidade na voz ( se muito grave ou muito aguda).

Para aumentar a fora realizam-se exerccios respectivos

protuso da lngua e mandbula, elevao da lngua e palato, extenso, abertura e fechamento de lbios Os exerccios com a lngua so passivos no comeo (protuso e elevao). Massageia-se e estimula-se o palato mole.

Respirao
O paciente disrtrico costuma queixar-se de que tem que fazer grandes esforos para obter ar suficiente par falar, que no pode falar alto ou que fica sem ar ao falar.

 Comea-se treinando o paciente a controlar a expirao, segurando o ar durante tempo previamente determinado.

Para o estabelecimento de suporte respiratrio pode-se usar: garrafas com canudos, emisso de vogais sustentadas monitoradas com VU meter, repetio de slabas e frases, ajustes posturais, prtese respiratria.

Ressonncia
A paresia e a incoordenao velofarngea do lugar a uma hipernasalidade, ao escapar o ar pelo nariz na fala. A nasalizao constatada ao se pronunciarem slabas e palavras que tm consoante no-nasais e se determina em que pontos articulatrios se evidencia o problema.

 Se a hipernasalidade for importante, ou se influir no transtorno de outros processos da fala, pode-se reforar a musculatura velofarngea mediante a aplicao de correntes eltricas que estimulam o pilar anterior do palato ou mediante massagem.

Avaliao dos mecanismos da fala

A avaliao dos mecanismos da fala difcil j que envolve julgamentos mais que medidas. A mobilidade, forma e tamanho de estruturas no tm um padro normativo o que faz que usemos a nossa prpria experincia.

Avaliao de Voz nas Disfonias Neurolgicas

A avaliao uma descrio critica, envolvendo interpretao, estimando a importncia e o significado das informaes para que decises de interveno sejam realizadas.

 Os objetivos especficos da avaliao podem variar de situao para situao. MCNEIL & KENNEDY (1984) relacionaram os seguintes objetivos para a avaliao fonoaudiolgica de um paciente neurolgico :
Detectar ou confirmar suspeita de um problema; Estabelecer um diagnstico diferencial; Classificar;

 Determinar localizao da leso ou processo da doena; Estabelecer prognstico; Estabelecer o enfoque da terapia; Definir quando parar a fonoterapia; Observar qualquer mudana no paciente que ocorra no tratamento, deficincia de tratamento ou exacerbao do fator etiolgico original.

 A avaliao pode ser realizada atravs de vrias provas, como por exemplo, fala espontnea, emisso sustentada, relao s/z, ouvir a qualidade da tosse, pigarro, ataque vocal, tempo mximo de fonao, etc.

 A avaliao otorrinolaringolgica essencial, sendo crucial o exame da imagem larngea, avaliao das estruturas faciais, ouvidos, cavidade nasal, cavidade oral e orofaringe, nasofaringe, inspeo de pescoo e palpao (SMITH & RAMING, 1994).

Terapia de Voz nas Disfonias Neurolgicas

At h poucos anos, a fonoterapia era considerada limitada e sem valor pelos diferentes profissionais da rea da sade e pelos prprios fonoaudilogos. O prognstico degenerativo em muitos pacientes desencorajava o encaminhamento por parte dos mdicos e o atendimento por parte dos fonoaudilogos .

 As decises sobre os objetivos da fonoterapia sero realizadas atravs de dados coletados na avaliao. Podemos dizer que o planejamento teraputico uma conseqncia da avaliao. Tais decises sero baseadas na severidade do distrbio e sua influncia na comunicao do paciente para a realizao da seleo de uma abordagem especfica.

 Os objetivos especficos podem variar de acordo com vrios fatores a serem considerados: o grau de severidade (leve, moderado e severo), a neuropatologia, o status mdico (estvel, progressivo, melhor), mtodos e instrumentos avaliveis, tempo avalivel.

Concluso
A fonoterapia praticada com embasamento terico-cientfico pode auxiliar indivduos, no sentido de adequar, dentro dos limites de patologia, a produo vocal e articulatria, favorecendo uma comunicao efetiva, melhorando os aspectos psicossociais, dando parmetro para uma melhor qualidade de vida.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
FILHO, Otaclio Lopes. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca, 1997. JAKUBOVICZ, Regina. Avaliao, diagnstico e tratamento em fonoaudiologia: disfonia, disartria e dislalia. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. http://www.fonoaudiologia.org.br/revista/f0799 -4.htm http://www.fononeuro.net/disartriaabril.htm