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Iniciativa Global para a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (GOLD)

I.INTRODUO Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) um diagnstico clnico que deve estar baseado em uma histria cuidadosa, a avaliao das da obstruo das vias areas (tambm chamado de limitao ao fluxo de ar). As Diretrizes Internacionais do GOLD para DPOC, assim como diretrizes nacionais, aconselham que a espirometria seja o padro ouro para medida da funo pulmonar acurada e reprodutvel. Evidncias tm mostrado que quando o diagnstico de DPOC confirmado pela espirometria, os mdicos iniciam um tratamento mais apropriado. Espirometria tambm til para realizar o diagnstico em pacientes com dispnia e com outros sintomas respiratrios e para rastreamento em ambientes de trabalho. Embora o uso de espirometria em cuidados primrios esteja aumentando, em alguns pases o seu uso ainda baixo. Nos pases aonde o uso de espirometria mais comum, existe a preocupao sobre a capacidade do tcnico em realizar o exame e interpretar seus resultados. Muitos mdicos de cuidados primrios, enfermeiras e outras pessoas relacionadas sade, tm pouco treinamento formal em espirometria. Muitos Cursos de Espirometria tem sido dados, mas eles podem ser caros alm de tomar algum tempo dos que os freqentam. Muitos mdicos ficam apreensivos em relao a comprar um espirmetro devido incerteza se conseguiro realizar o exame e interpret-lo. Estudos epidemiolgicos confirmam que tanto o diagnstico tardio quanto o sub-diagnstico de DPOC so comuns, problemas que o uso mais freqente de espirometria poderia ajudar a resolver. H, portanto, uma considervel necessidade de: Encorajar o uso da espirometria nos cuidados primrios Explicar a importncia da espirometria na conduta da DPOC Fornecer informao sobre como realizar uma espirometria corretamente Explicar a interpretao dos resultados da espirometria

A maioria das diretrizes recomenda o uso de espirmetros que mostram as curvas concomitantemente ao exame como forma de analisar a qualidade e reprodutibilidade das curvas. Estes espirometros tendem a ser caros e a expectativa que eles possam ser usados de modo generalizado em pases com menos recursos irrealista. Substitutos mais baratos podem ser encontrados com preos baixos; estes equipamentos so capazes de fornecer os ndices bsicos de modo acurado, mas do pouca informao da qualidade da realizao dos testes pelos pacientes.

II. INFORMAES BSICAS A - O Que Espirometria? Espirometria um mtodo de analisar a funo pulmonar medindo-se o volume de ar que o paciente pode expirar dos pulmes aps uma inspirao mxima.

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Os ndices derivados desta manobra expiratria forada tem se tornado o modo mais acurado e confivel de se apoiar o diagnstico de DPOC. Quando estes valores so comparados com os valores previstos em funo da idade, altura, sexo e etnia, podese determinar a gravidade da obstruo das vias areas. Baseados nestes valores que as Diretrizes sobre DPOC de todos os pases graduam a gravidade da doena em leve, moderada e grave.

Espirometria , contudo, um dos modos de se avaliar a gravidade da DPOC. Outras medidas como a Escala de Dispnia do Medical Research Council (MRC) para medir a falta de ar, freqncia de exacerbaes, ndice de massa corprea, qualidade de vida e capacidade de exerccio ajudam a construir um quadro mais completo da doena.

B Por que Realizar uma Espirometria?

Espirometria o melhor modo de se detectar a presena de obstruo das vias areas e fazer o diagnstico definitivo de asma e DPOC. Suas maiores contribuies na DPOC so: Confirmar a presena de obstruo das vias areas Confirmar a relao VEF1/CVF < 0,7 aps broncodilatador Providenciar um ndice de gravidade da doena Ajudar a diferenciar asma de DPOC Detectar DPOC em indivduos expostos a fatores de risco, predominantemente fumaa de cigarro, independentemente da presena de sintomas respiratrios Permitir monitorar a progresso da doena Ajudar a avaliar a resposta da teraputica Auxiliar em prever prognstico e sobrevida em longo prazo Excluir DPOC e prevenir tratamento inapropriado se a espirometria for normal

Espirometria tem muitas outras aplicaes na anlise e conduta da doena respiratria. Estas incluem medir a presena e gravidade das alteraes restritivas pulmonares, avaliao dos operrios que trabalham em ambientes poludos, como exame pr-admissional em certas profisses e avaliao de aptido fsica para mergulho. Alguns acreditam que possa ser til como um instrumento de motivao para ajudar fumantes a deixar de fumar, mas atualmente faltam evidncias slidas neste aspecto e os achados das pesquisas tem sido ambguos.

C Espirometria nos Cuidados Primrios O desenvolvimento da DPOC lento e insidioso e os sintomas tendem a ser notados pelos pacientes somente aps uma perda importante a funo pulmonar j tenha ocorrido, freqentemente quando alcana a 50-60% do valor previsto. Pessoas com

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DPOC freqentemente vo ao mdico em uma fase adiantada da doena porque aceitam que tosse e leve falta de ar como um resultado normal dos anos que fumaram ou por no quererem ser aconselhados a deixar de fumar. Contudo, deixar de fumar essencial. o modo mais importante para diminuir a progresso da doena, sendo mais benfico nas fases inicias da DPOC. A DPOC substancialmente sub-diagnosticada, com estimativas recentes de que entre 25% e 50% dos pacientes com doena clinicamente importante no esto diagnosticados ou tem o diagnstico errado. Embora o conhecimento sobre a DPOC tenha aumentado nos ltimos 10 anos, a conduta e diagnstico da DPOC entre os clnicos gerais ainda deixa a desejar. O diagnstico errado comum alguns pacientes com o diagnstico de DPOC tm a funo pulmonar normal, muitos pacientes com DPOC no so diagnosticados, e h muita confuso em relao ao se rotular pacientes com asma ou DPOC. Clnicos gerais esto em uma situao ideal para serem capazes de detectar DPOC nas fases iniciais e realizar espirometria para confirmar o diagnstico 3,4. O tratamento de DPOC bastante realizado nos cuidados primrios e muito pode agora ser feito para melhorar sintomas e qualidade de vida, e para reduzir a freqncia e impacto das exacerbaes. Tais informaes esto claramente delineadas na maioria das diretrizes nacionais e internacionais.

D Rastreamento da Obstruo das Vias Areas nos Cuidados Primrios O papel do rastreamento da populao de risco nos cuidados primrios mais controverso. Quando se avalia a eficcia dos programas de rastreamento, um nmero importante de fatores precisa ser considerado. Estes incluem os critrios da populao a ser rastreada, a porcentagem de resultados positivos, e o custo-efetividade do rastreamento. crucial avaliar os desfechos do rastreamento. Embora ns tenhamos algumas respostas para essas perguntas4, o principal tema que no est resolvido se a deteco da doena precocemente em fumantes relativamente assintomticos aumenta as taxas de abandono do tabagismo. Parece que o mtodo mais custo-efetivo seria a tcnica de se procurar o caso, realizando-se espirometria nos que tem risco de desenvolver DPOC. Em um estudo holands 5 , 27% dos fumantes e ex-fumantes com idade acima de 35 anos que tinham persistente tosse tinham obstruo das vias areas.

E - Reconhecendo a DPOC As Diretrizes do GOLD 1 definem DPOC como Uma doena prevenvel e tratvel com alguns efeitos sistmicos que podem contribuir para a gravidade do paciente. Seu componente pulmonar caracterizado por obstruo ao fluxo de ar que no totalmente reversvel. A limitao ao fluxo de ar geralmente progressiva e associada com uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a gases e partculas txicas. As principais caractersticas clnicas da DPOC so: Tosse crnica, a qual pode ser diria e produtiva, mas pode ser tambm intermitente e no produtiva Falta de ar ao esforo, inicialmente intermitente e depois persistente

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Produo de catarro: qualquer padro de produo pode indicar DPOC Exacerbaes freqentes de bronquite Histria de exposio fatores de risco, especialmente fumaa de cigarro, poeira de ambiente de trabalho, fumaa de lenha e combustveis de biomassa As Diretrizes do GOLD recomendam que clnicos deveriam suspeitar de DPOC e realizar espirometria quando qualquer um desses indicadores estiver presente em um indivduo acima de 40 anos. Quando estas caractersticas esto presentes crucial perguntar, PODERIA SER DPOC?

III. USANDO A ESPIROMETRIA NA PRTICA CLNICA A.Tipos de Espirmetros H muitos diferentes tipos de espirometros, com preos variando entre 110 - 3000 Euros / 50 2000 Dlares. Espirmetros de foles so grandes e no muito portteis, e so predominantemente usados em laboratrios de funo pulmonar. Eles requerem calibrao com seringa de 3 litros e so muito acurados. Espirmetros eletrnicos de mesa so compactos, portteis, e geralmente rpidos e fceis de usar. Eles tm um visor que mostra as curvas em tempo real e podem ter os resultados impressos em papel ou em uma impressora. Alguns requerem calibrao com seringa de 3 litros; outros podem ter a sua acuidade checada com a seringa, mas requerem que qualquer modificao seja feita pelo fabricante. Geralmente eles no necessitam mais do que uma limpeza. Espirmetros portteis so pequenos, no so caros, mas s fornecem o registro numrico dos sopros e no possuem um visor para ver as curvas. Alguns requerem que os valores previstos sejam vistos em tabelas apropriadas, mas outros j tm as tabelas nos seus programas. Os modelos mais recentes j permitem que se pr-programe os dados do paciente de tal modo que os espirmetros j fornecem os valores previstos. Estes equipamentos so bons para rastreamento simples e acurados para diagnstico nos casos em que os equipamentos de mesa no sejam prticos ou muito caros.

Muitos espirometros fornecem dois tipos de curvas. Uma o padro de curva de volume expirado contra tempo. A outra o grfico de fluxo (L/seg) no eixo vertical (ordenada) versus volume (L) no eixo horizontal (abscissa). Esta a curva fluxovolume e mais til para diagnosticar obstruo das vias areas. Em alguns pases a cpia impressa da espirometria necessria para o pagamento ou reembolso do exame. Em vista disto, o tipo de espirmetro a ser usado deve ser levado em considerao, uma vez que alguns imprimem os resultados diretamente,

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outros armazenam os resultados para mais tarde serem impressos e outros no tem a capacidade dos resultados serem impressos. B.Informao Fornecida pelo Espirmetro A manobra padro da espirometria uma expirao mxima forada (maior esforo possvel) aps uma mxima inspirao (pulmes completamente cheios). Diversos ndices podem ser derivados deste sopro.

CVF - Capacidade vital forada o volume total de ar que o paciente foradamente pode expirar em uma respirao. VEF1 Volume expiratrio forado em um segundo - o volume de ar que o paciente capaz de expirar no primeiro segundo da expirao forada. VEF1/CVF relao do VEF1 com a CVF expressa como uma frao (anteriormente expressa com porcentagem).

Os valores de CVF e VEF1 so medidos em litros e tambm so expressos como porcentagem do valor previsto para o indivduo. A relao VEF1/CVF geralmente entre 0,7 e 0,8. Valor abaixo de 0,7 um marcador de obstruo das vias areas, exceto em idosos onde os valores entre 0,65 0,70 podem ser normais. Um cuidado deve ser tomado em pacientes com mais de 70 anos, onde o uso de valores previstos extrapolados de tabelas de pessoas mais jovens pode resultar em supra diagnstico de DPOC. Em pessoas acima de 70 anos pode ser necessrio diminuir a relao VEF1/CVF para 0,65 como limite inferior da normalidade. Ao contrrio, em pessoas acima de 45 anos, o uso da relao VEF1/CVF como 0,70 pode resultar em sub-diagnstico de obstruo das vias areas. Para evitar ambos os problemas, muitos especialistas recomendam o uso do limite inferior da normalidade para cada populao. Valores previstos so calculados a partir de milhares de pessoas normais e variam com sexo, altura, idade e etnia. Os valores previstos para a maioria da Europa so os estabelecidos pela European Respiratory Society ou European Community Health and Respiratory Survey (ECHRS), mas outros valores podem ser utilizados em diferentes pases. Devem ser usados os valores que sejam mais apropriados para aquele pas.

Medida de Fluxo-Volume Muitos espirmetros de mesa e espirmetros usados em laboratrios de funo pulmonar utilizam um pneumotacgrafo, o qual mede o fluxo de ar e integra o sinal para derivar volume. Isto possibilita ao espirmetro registrar traados de fluxo contra volume de ar expirado, produzindo uma curva de fluxovolume. Em muitos espirmetros tais curvas fornecem a visualizao em tempo real no visor quando os pacientes esto realizando seus sopros.

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VEF6 Este um valor derivado recentemente que mede o volume de ar que foradamente pode ser expirado em 6 segundos. Este valor se aproxima do valor da CFV e em pessoas normais eles so semelhantes. O uso do VEF6 ao invs da CVF pode ser mais til em pacientes com obstruo mais grave das vias areas que demoram at 15 segundos para expirar totalmente. Como eles acham isto difcil e freqentemente param antes da expirao total, a CVF, e conseqentemente a gravidade da obstruo da vias areas, pode ser sub-estimada. Alguns espirometros portteis novos da Vitalograph usam o VEF6 invs da CVF e tem valores previstos de equivalncia. A relao VEF1/VEF6 est bem validada e uma alternativa aceitvel para VEF1/CVF 6,7. CV Lenta Capacidade vital lenta o paciente inspira profundo como antes, mas expira lentamente. Nos pacientes com DPOC com obstruo das vias areas mais intensa e compresso dinmica, a capacidade vital lenta pode exceder a CVF em mais de 0,5 litro. Este ndice no usado rotineiramente em cuidados primrios. Contudo, as diretrizes da ERS/ATS esto cada vez mais sugerindo VEF1/CV Lenta como a relao prefervel6. C.Diagnstico de Obstruo das Vias Areas O critrio diagnstico espiromtrico necessrio para estabelecer o diagnstico da DPOC a relao VEF1/CVF menor que 0,7 aps o broncodilatador.

Figura 1. Critrios espiromtricos para gravidade da DPOC conforme o GOLD1


I : DPOC Leve - VEF1/CVF < 0,7 - VEF1 > 80% do previsto II : DPOC Moderado - VEF1/CVF < 0,7 Neste estdio o paciente pode no estar consciente que sua funo pulmonar est anormal

Sintomas progridem neste estdio, com falta de ar tipicamente - 50% < VEF1 < 80% do aparecendo aos esforos previsto - VEF1/CVF < 0,7 Falta de ar tipicamente piora neste estdio e freqentemente limita as - 30% < VEF1 < 50% do atividades dirias do paciente. previsto Neste estdio comeam a aparecer as exacerbaes - VEF1/CVF < 0,7 - VEF1 < 30% do previsto OU VEF1 < 50% do previsto associado insuficincia respiratria crnica Neste estdio, a qualidade de vida est apreciavelmente alterada e as exacerbaes podem levar risco de vida.

III : DPOC Grave

IV : DPOC Muito Grave

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IV. INTERPRETAO DO ESPIROGRAMA A Funo pulmonar normal A interpretao da espirometria envolve olhar os valores absolutos do VEF1, CVF e relao VEF1/CVF, comparando-os com os valores previstos, e examinar a forma do espirograma. Os pacientes devem completar trs sopros que sejam consistentes e dentro de uma variao de 5% entre eles muitos espirmetros eletrnicos automaticamente j apresentam esta informao. Em um paciente com funo pulmonar normal, a curva volume-tempo deve ter uma inclinao rpida e suave e torna-se um plat dentro de 3 a 4 segundos. Com o aumento do grau da obstruo leva-se mais tempo para soprar o ar at 15 segundos e a forma da curva do espirograma muito menos inclinada.

B.Teste da Reversibilidade ao Broncodilatador na DPOC

A avaliao da reversibilidade ao broncodilatador importante para determinar se est ocorrendo um estreitamento fixo da via area. Em pacientes com DPOC, a relao VEF1/CVF ps-broncodilatador permanece abaixo de 0,7. Contudo, o VEF1 pode melhorar significativamente aps o broncodilatador, e um aumento de mais de 12% E 200 mL no VEF1 pode ocorrer na DPOC1. Em acrscimo, o grau de reversibilidade ao

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broncodilatador pode variar dia a dia. Aumentos maiores no VEF1 no invalidam o diagnstico de DPOC, embora quanto maiores forem estes aumentos, maiores as possibilidades que o paciente tenha asma, como diagnstico nico, ou em associao DPOC. Teste de reversibilidade ao broncodilatador deve ser realizado com marcao antecipada, j que ele consome algum tempo para ser realizado. Se o paciente no tem o diagnstico e no est tomando qualquer medicamento especfico, a reversibilidade aguda pode ser avaliada na primeira visita. Os broncodilatadores de curta ao necessitam ser suspensos por pelo menos 6 horas antes do teste, e broncodilatadores de aa prolongada por 12 horas. Tratamento recente com corticosterides inalatrios tambm pode reduzir a reversibilidade porque o VEF1 pr-broncodilatador pode melhorar significantemente com a teraputica com corticosterides inalatrios, especialmente se asma est presente. O teste da reversibilidade deve ser interpretado luz da histria clnica do paciente e exame fsico. Alguns pacientes com DPOC podem ter maior reversibilidade e alguns, especialmente os com asma de incio tardio ou de longa durao, apresentam pouca reversibilidade do VEF1 em resposta ao broncodilatador. Espirometria deve ser realizada quando o paciente est clinicamente estvel e livre de alguma infeco do trato respiratrio. Broncodilatador de curta ao deve ser suspenso 6 horas antes do teste, os de longa durao 12 horas antes e teofilina de ao prolongada, 24 horas antes. A relao VEF1/CVF deve ser medida antes e 15-20 minutos aps o broncodilatador. O broncodilatador deve ser dado por meio de um inalador de dose medida, de preferncia atravs de uma cmara de expanso (espaador). Um nebulizador pode ser usado, mas geralmente doses maiores so fornecidas por esta via. A dose administrada deve ser alta na curva dose-resposta. Protocolos de doses possveis incluem salbutamol 400mcg, at 160 mcg de ipratrpio ou a associao dos dois.

Clculo da reversibilidade ao broncodilatador: %VEF1 = VEF1 Ps-Broncodilatador VEF1 Pr-Broncodilatador x 100 VEF1 Pr-Broncodilatador No exemplo da figura 3: % da reversibilidade do VEF1 = 2,2 -2,0 x 100 2,0 Como regra geral, espirometria que se torna normal aps broncodilatador no DPOC! = 10%

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C. Padres de Curvas Espiromtricas

H 3 padres bsicos a serem reconhecidos: NORMAL: VEF1 e CVF acima de 80% do previsto Relao VEF1/CVF acima de 0,7 OBSTRUTIVA: VEF1 abaixo de 80% do previsto CVF pode ser normal ou reduzida geralmente em um grau menor do que o VEF1 Relao VEF1/CVF menor que 0,7 RESTRITIVA: VEF1 abaixo de 80% do previsto CVF abaixo de 80% do previsto Relao VEF1/CVF normal acima de 0,7

A espirometria pode mostrar um padro restritivo, sugerindo que a dispnia do paciente seja devido a uma doena restritiva, e no DPOC. Neste caso, o paciente deve ser encaminhado para outros testes de funo pulmonar e investigaes.

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FIGURA 4. CARACTERSTICA ESPIROMETRIA

DA

ANORMALIDADE

VENTILATRIA

NA

OBSTRUTIVA VEF1 CVF VEF1/CVF REDUZIDA REDUZIDA OU NORMAL REDUZIDA

RESTRITIVA REDUZIDA OU NORMAL REDUZIDA NORMAL OU AUMENTADA

MISTA REDUZIDA REDUZIDA REDUZIDA

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D. Medida de Fluxo Volume Muitos espirometros eletrnicos de mesa usados nos laboratrios de funo pulmonar utilizam um pneumotacgrafo, o qual mede fluxo de ar e integra o sinal para derivar volume. Isto permite ao espirmetro desenhar grficos de traados de fluxo contra o volume expirado produzindo uma curva de fluxo-volume. Em muitos espirometros tais curvas fornecem a visualizao em tempo real da curva quando os pacientes esto realizando seus sopros. A interpretao das curvas fluxo-volume menos compreensvel para o clnico geral, pois pode no ter sido ensinada nos cursos bsicos de espirometria. Contudo, a curva muito til na interpretao dos resultados da funo pulmonar, e fornece um modo rpido e simples de checar se obstruo est presente ou no nas vias areas. tambm uma ferramenta para identificar os estdios iniciais da obstruo das vias areas e fornece ajuda adicional na interpretao do padro misto de obstruo e restrio. Em termos mais simples, adequado olhar a forma da curva e compar-la com a forma da curva prevista geralmente uma linha pontilhada construda pelo espirmetro. Um traado normal (Figura 6A) ter uma rpida subida at o ponto de fluxo expiratrio mximo e ento um declnio uniforme, quase linear, no fluxo at que todo o ar seja expirado o ponto de interseco com o eixo de x a CVF. Na obstruo do fluxo de ar (Figura 6B) h uma concavidade na segunda parte da curva a qual se torna mais acentuada com o aumento da obstruo. Isto ser visto em DPOC e asma e qualquer outra doena causando obstruo. Nos casos mais graves de enfisema (Figure6C) a perda de elasticidade causa colapso da via area quando a expirao forada ocorre (compresso dinmica), e h uma caracterstica queda rpida no fluxo aps o fluxo mximo ser alcanado.

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Nas anormalidades pulmonares restritivas (Figure 6D) a forma da curva fluxovolume normal mas h uma reduo no volume pulmonar a qual move o ponto da CVF para a esquerda comparado com a curva normal. V. REALIZANDO A ESPIROMETRIA A. Preparo do paciente importante explicar o objetivo do teste e descrever claramente o que se pedir ao paciente para realizar. Deve-se demonstrar como a manobra realizada e ser realada a importncia de ser realizar uma respirao que encha totalmente o pulmo seguido por um sopro o mais rpido e forte possvel. Dados como idade, gnero, altura e peso devem ser anotados no espirmetro para que o clculo dos valores e das curvas de previstos seja realizado. Se o paciente no da raa branca talvez seja necessrio a correo dos valores calculados em 10% a menos. Muitos espirmetros j realizam este ajuste automaticamente. Pergunte e anote o horrio de uso da ultima dose de broncodilatador utilizada, importante particularmente quando realizando um teste de reversibilidade. O paciente dever estar confortvel e preferivelmente ter esvaziado a bexiga o teste pode ocasionar incontinncia urinria. A posio sentada a preferida, devido ao pequeno risco de sincope, que maior quando em p.

FIGURA 6A. CURVA FLUXO-VOLUME NORMAL


(Na expirao existe uma elevao rpida refletindo o fluxo expiratrio mximo seguido por um declnio uniforme e contnuo at o ar ser todo expirado)

Fluxo expiratrio mximo

Taxa de fluxo expiratrio (litros/seg)

A Curva Normal

CVF

Volume (L)

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FIGURES 6B,C,D: PADRO DE CURVAS FLUXO-VOLUME MOSTRANDO ANORMALIDADES VENTILATRIAS
(------------ padro normal; B. Obstrutivo C.Obstrutivo grave padro anormal) D.Restritivo

B. Mensurao do VEF1, CVF e Curvas Fluxo-Volume Acople um bocal limpo e descartvel no espirmetro Instrua ao paciente para respirar fundo at os pulmes estarem cheios O paciente deve segurar a respirao o tempo suficiente at colocar o bocal entre os lbios, fechando a boca para no haver escape Soprar o mais forte e rpido possvel at no ter mais ar para sair. O tcnico deve encorajar verbalmente o paciente para mant-lo soprando durante toda esta fase. Observe se o paciente selou a boca ao redor do bocal Confirme se um traado correto foi conseguido. Algumas vezes nos espirmetros eletrnicos o paciente pode perder um pequeno volume de ar no bocal ao fechar a boca e isto ser registrado como uma manobra Repita a manobra por mais duas vezes at que trs manobras aceitveis e reprodutveis sejam obtidas. Mximo de 8 testes. Deve haver trs curvas, das quais as duas melhores no devem se diferenciar em mais de 100 ml ou 5% ou da melhor curva Dependendo do modelo do espirmetro, os valores aparecem em uma tabela com os valores obtidos e previstos e com os traados das curvas de volumetempo e fluxo-volume. Os maiores valores de VEF1 e CVF so usualmente os anotados

O uso de clipe nasal incomum na ateno primria, como alternativa, pea ao paciente para fechar a narina com os dedos se ele apresentar dificuldade de soprar corretamente Espirmetros com traados em tempo real e impresso devem ser preferidos, pois podem informar sobre a qualidade e aceitabilidade das manobras realizadas.

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C. Diagnstico Diferencial Se a espirometria confirmar o processo obstrutivo, o diagnstico diferencial principal entre asma e DPOC. Essas duas condies podem ser frequentemente diferenciadas aps uma histria clinica cuidadosa e presena de fatores de exposio ao tabagismo ou outros fatores. Entretanto algumas vezes no possvel ter certeza do diagnstico. Embora a resposta de mais de 12% favorea o diagnstico de asma, reversibilidade dessa magnitude ou maior pode ocorrer na DPOC, embora menos frequentemente. Uma histria de chiado na infncia, sintomas atpicos, e variao diuturna do pico do fluxo expiratrio de mais 20% (estabelecido atravs da medida em casa duas vezes ao dia por 2 semanas) pode favorecer o diagnstico de asma.Da mesma maneira, um teste teraputico de prednisolona 30 mg ao dia por 2 semanas, ou de corticide inalatrio por 2-4 semanas, que leve a uma melhora importante do VEF1 pode ajudar a identificar asma como diagnstico mais provvel. A Diretriz Britnica para DPOC (NICE COPD Guidelines)2 sugere que uma resposta maior que 400 mL no VEF1 aps uso do corticide indica asma. A presena de capacidade de difuso reduzida associada limitao do fluxo de ar caracterstica de enfisema pulmonar.