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REVISO SISTEMATIZADA

cido flico na preveno de gravidez acometida por morbidade fetal: aspectos atuais
Folic acid in prevention of pregnancy affected by fetal morbidity: actual aspects

Marcelo Marques de Souza Lima1 Carolina Prado Diniz2 Alex Sandro Rolland Souza3 Adriana Suely de Oliveira Melo4 Carlos Noronha Neto4 Palavras-chave cido flico Gravidez Anormalidades congnitas/ preveno & controle Malformaes do sistema nervoso Defeitos do tubo neural Keywords Folic acid Pregnancy Congenital abnormalities/ prevention & control Nervous system malformations Neural tube defects

Resumo

Os estudos em pases desenvolvidos sugerem uma tendncia reduo da incidncia e gravidade dos defeitos abertos do tubo neural (DATN), aps a adoo de programas de forticao de gros e farinceos. No Brasil, a mesma tendncia foi observada, porm no com a mesma intensidade, decorrente da diversidade dos hbitos alimentares regionais, inferindo que apenas a adoo do programa de forticao no seja suciente para haver reduo signicativa dos DATN. O papel do cido flico na preveno de malformaes do tubo neural est bem denido. A preveno de cardiopatias, malformaes faciais e cromossomopatias ainda permanece incerta, sendo necessrios estudos para avaliar a ao do micronutriente na prolaxia de outras morbidades fetais. Constatou-se aumento do conhecimento de pacientes e prossionais de sade envolvidos na assistncia pr-natal sobre o papel do cido flico e, em particular, no seu uso periconcepcional especialmente em pases desenvolvidos. Assim, apesar dos programas de forticao implantados em alguns pases desenvolvidos terem sido ecientes em reduzir de forma signicativa a incidncia dos DFTN, no Brasil, precisam-se considerar as variaes regionais e promover melhor a suplementao farmacolgica do cido flico periconcepcional.

Studies in developed countries have suggested a tendency of reduction in incidence and severity of neural tube defects (NTD), after the adoption of folic acid food fortication programs. In Brazil, the same trend was observed; however not with the same intensity. This nding seems to be associated with the great diversity of the Brazilian regional alimentary habits, leading some researchers to infer that only foods fortication programs are not enough to reach a signicant reduction of NTD incidence. The knowledge of folic acid prevention of NTD malformations is well-established by consistent publications. It is not completely clear the folate role in preventing congenital cardiopathies, facial malformations and cromossomic disorders. An increase in patients and physicians knowledge about folic acid role in the prevention of NTD malformations was noticed. Its periconceptional use has increased more signicantly especially in developed countries. Although food fortication programs in some developed countries have been efcient in reducing signicantly the incidence and severity of NTD malformations, in Brazil, the program must consider regional variations and improve folate promotion for medical supplementation in periconceptional folic acid.

Abstract

Setor de Ginecologia do Centro de Ateno Mulher Hospital Dom Malan do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil 1 Mestre em Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) So Paulo (SP) e Superintendente do Hospital Dom Malan (HDM) do IMIP Petrolina (PE), Brasil 2 Ps-graduanda (Mestrado) em Obstetrcia pela Unifesp So Paulo (SP); Mdica ultrassonograsta do HDM/IMIP Petrolina (PE), Brasil 3 Ps-graduando (Doutorado) em Sade Materno Infantil do IMIP; Coordenador da Residncia Mdica em Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil 4 Ps-graduandos (doutorado) em Sade Materno Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil

Lima MMS, Diniz CP, Souza ASR, Melo ASO, Noronha Neto C

Introduo
O cido flico um micronutriente que apresenta papel fundamental no processo de multiplicao celular. O folato interfere com o aumento do volume dos eritrcitos, o alargamento do tero e o crescimento da placenta e do feto. Atua como coenzima no metabolismo de aminocidos, sntese de purinas e pirimidinas e dos cidos nucleicos, DNA e RNA, sendo vital para a diviso celular e sntese proteica. predominantemente encontrado em vegetais verdes, legumes, feijo, frutas ctricas, entre outros, como espinafre, lentilhas, gro de bico, aspargos, brcolis, ervilha, couve, milho e laranjas (D).1,2 A deficincia de folatos est associada a um acmulo srico de homocistena, podendo encontrar-se associado sndrome hipertensiva da gestao, ao descolamento placentrio, a abortamentos espontneos de repetio, partos prematuros, a baixo peso ao nascimento, doenas crnicas cardiovasculares, cerebrovasculares, demncia e depresso (D).1 Quanto s anomalias congnitas, h consenso na literatura que a reposio periconcepcional de cido flico previne os defeitos abertos do tubo neural (DATN), sendo motivo de controversa em relao a outras anomalias (A).3,4 O baixo consumo na dieta, distrbios gnicos, tabagismo, uso crnico de contraceptivos hormonais orais, diabetes, uso de medicaes anticonvulsivantes, gemelidade so alguns fatores relacionados a concentraes sricas reduzidas de cido flico (D).1 O mecanismo pelo qual o cido flico previne os DATN ainda no est completamente esclarecido. possvel que a reposio do folato trate uma deficincia nutricional previamente instalada ou sua ingesta compense a deficincia dos indivduos em metaboliz-lo. Estudo recente evidenciou que uma em cada sete pessoas pode portar uma mutao gentica que provoca deficincia de cido flico, mesmo quando a alimentao contm a quantidade recomendada do micronutriente. Indivduos portadores destas mutaes podem apresentar dificuldades de metabolizao dos folatos comprometendo, assim, a absoro e diminuindo os nveis de cido flico no sangue e, por consequncia, ter um maior risco de gestao acometida por defeito de tubo neural (D).5 Na tentativa de diminuio dos problemas ocasionados pela deficincia do cido flico, a fortificao de alimentos com seu uso foi sugerida por alguns autores (D).6 Um estudo determinou a incidncia de espinha bfida antes e aps um programa de fortificao de produtos cereais no Canad, sendo encontrada uma reduo de aproximadamente 50% (B).7 Com a mesma finalidade, programas de educao de profissionais da sade e pacientes foram institudos no Brasil e no mundo (A).8

O objetivo desta reviso estabelecer o impacto dos programas de fortificao dos gros e farinceos; entender o papel do cido flico na preveno de intercorrncias fetais; e avaliar o grau de conhecimento da suplementao periconcepcional dos folatos pelos profissionais de sade e pelas gestantes, baseada nas evidncias cientficas de acordo com o grau de recomendao. Pesquisaram-se os bancos de dados Medline/Pubmed, Lilacs/SciELO e biblioteca Cochrane, procura das melhores evidncias clnicas disponveis. Utilizaram-se os seguintes descritores na lngua portuguesa e inglesa: cido flico; gravidez; anormalidades congnitas/preveno & controle; malformaes do sistema nervoso; e defeitos do tubo neural.

Preveno de DATN
Os DATN so anomalias congnitas que surgem durante o desenvolvimento cerebral e da coluna vertebral, como anencefalia, espinha bfida e encefalocele. O fechamento do tubo neural geralmente ocorre 24 dias aps a concepo ou aproximadamente seis semanas aps a data da ltima menstruao, sendo o cido flico um micronutriente essencial nessa fase da organognese. A anencefalia incompatvel com a vida, enquanto os outros defeitos apresentam alta morbidade e mortalidade perinatal (D).1,5 A epidemiologia dos DATN j foi descrita extensivamente e sugere que fatores genticos e ambientais sejam importantes na sua etiologia. H marcantes variaes de prevalncia das DATN em diferentes regies geogrficas, tanto entre pases como dentro deles. A prevalncia ao nascimento dos DATN, na China, de 60/10.000 nascimentos numa provncia do Norte e de 10/10.000 em outra provncia do Sul (D).1,3 Na regio Nordeste do Brasil, em um hospital de referncia do Recife, a prevalncia foi demasiadamente alta de 5/1.000 nascimentos (B),9 enquanto, no Mxico, a prevalncia atualmente de 9/10.000 nascimentos (B).10 Em locais onde a prevalncia elevada, existem marcadas diferenas entre classes sociais; e quanto menor o nvel socioeconmico, maior a prevalncia dos DATN (B).11 Reconhece ainda que a recorrncia do DATN alta, mas a preveno com cido flico bastante eficaz (A).3 A deficincia nutricional do cido flico encontra-se bem estabelecida na literatura como agente etiolgico dos DATN. Em reviso sistemtica disponibilizada na biblioteca Cochrane, foram includos quatro ensaios clnicos com 6.425 gestantes no total. Encontrou-se que a suplementao de cido flico no perodo periconcepcional reduziu significativamente a incidncia de DATN (RR=0,28; IC95%=0,13-0,58), particularmente nas pacientes que apresentavam gestao anterior com DATN (RR=0,31; IC95%=0,14-0,66) (A).3

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Entretanto, no se encontrou diferenas significativas quando a comparao foi realizada com suplementao de multivitaminas. No houve reduo significativa quando as multivitaminas foram comparadas com o placebo (RR=0,61; IC95%=0,26-1,45), as multivitaminas associadas ao folato (RR=2,05; IC95%=0,67-6,26) ou, ainda, quando o folato foi comparado s multivitaminas associada ao folato (RR=0,49; IC95%=0,09-2,66). Quando o folato foi comparado s multivitaminas sem folato, houve uma tendncia reduo com a utilizao do folato (RR=0,27; IC95%=0,07-1,08), porm sem significncia estatstica (A).3 Outra reviso sistemtica incluiu 41 estudos que avaliaram a suplementao periconcepcional com multivitaminas. Ressaltase que os estudos includos foram ensaios clnicos randomizados (ECR), estudos de caso-controle (ECC) e coorte (EC). Encontrou-se que a administrao de multivitaminas reduz significativamente a ocorrncia de DATN (ECC: OR=0,67; IC95%=0,58-0,77; ECR e EC: OR=0,52; IC95%=0,39-0,69) (A).4 De acordo com esses dados consenso no mundo que a suplementao diria com cido flico deve ser realizada a todas as gestantes ainda no perodo pr-concepcional, particularmente nas mulheres que tiveram gestao anterior acometida por DATN (A).4 No Quadro 1 encontram-se resumidamente as principais recomendaes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) (D).2

Preveno de outras malformaes congnitas


A capacidade do cido flico em prevenir outras malformaes e morbidades congnitas ainda carece de maior aprofundamento cientfico (A).3,4 O cido flico consumido passa por um metabolismo complexo que envolve enzimas e protenas de transporte, apresentando tambm modulao gnica. Um estudo brasileiro avaliou o efeito do polimorfismo dos genes das enzimas metiletil-tetrahidrofolatoredutase e enzima redutora da metionina sintetase, do transportador do folato reduzido e da concentrao de homocistena plasmtica sobre o risco materno para concepo de prole acometida com a sndrome de Down. Os autores acompanharam 72 gestaes com fetos apresentando sndrome de Down e 194 normais. A presena de trs ou mais polimorfismos gnicos nas enzimas mencionadas e no transportador de folato reduzido, alm de elevadas concentraes na homocistena plasmtica foram associadas ao maior risco para prole acometida pela sndrome de Down (B).12 Pesquisa semelhante foi realizada na China, em 2008, a qual avaliou os polimorfismos gnicos na metiletil-tetrahidrofolatoredutase e na enzima redutora da metionina sintetase em 64 gestaes acometidas pela sndrome de Down e 70 gestaes no acometidas. A gestao acometida pela sndrome de Down foi mais frequente na ordem de trs vezes quando presente o polimorfismo da metiletil-tetrahidrofolatoredutase, de cinco

Quadro 1 - Recomendaes sobre a utilizao do cido flico na gestao (Adaptado da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC) (D)2
Recomendao Mulheres em idade reprodutiva devem ser esclarecidas sobre os benefcios da suplementao vitamnica e do cido flico durante as consultas peridicas anuais e de preveno do cncer de colo uterino, especialmente se desejam engravidar. As mulheres devem ser orientadas a terem uma dieta saudvel. Os alimentos que contm excelentes fontes de cido flico so gros, espinafre, lentilhas, gro de bico, aspargos, brcolis, ervilha, couve, milho e laranja. No entanto, pouco provvel que a dieta isolada fornea nveis semelhantes de folato comparada suplementao vitamnica. A suplementao vitamnica com cido flico no deve exceder um comprimido ao dia. A suplementao vitamnica com cido flico deve estar amplamente e facilmente disponvel para a populao. A suplementao com cido flico 5 mg no vai mascarar decincia de outras vitaminas, como a B12, e no so necessrios exames laboratoriais antes de iniciar a suplementao. Na preveno da recorrncia de DATN e outras anomalias, a suplementao com 5 mg de cido flico e multivitaminas deve ser iniciada trs meses antes da concepo at 12 semanas aps esta. Aps a 12 semana de gestao, deve-se continuar durante a gravidez e at a 4-6 semana ps-parto ou ao nal da amamentao na dose de 0,4 a 1,0 mg de cido flico. A estratgia recomendada para preveno primria depende da paciente. Opo A: pacientes de baixo risco que planejam engravidar e cumprem uma boa dieta com alimentos ricos em folato. A suplementao diria deve ser de 0,4-1,0 mg de cido flico associado multivitaminas, durante pelo menos dois a trs meses antes da concepo, por toda a gestao at 4-6 semanas de ps-parto ou enquanto durar a amamentao. Opo B: pacientes de alto risco para deficincia de cido flico necessitam de aumento na ingesto de alimentos ricos em folato e suplementao diria, com multivitaminas e 5 mg de cido flico. Iniciar pelo menos trs meses antes da concepo at 10 a 12 semanas ps-concepo. A partir da continuar at o puerprio ou enquanto durar a amamentao com multivitaminas na dosagem de 0,4-1,0 mg de cido flico. Opo C: mulheres com dificuldade de acesso aos medicamentos, hbitos de vida e dieta varivel, sem controle de natalidade e uso de substncias possivelmente teratognicas (lcool, tabaco e drogas ilcitas). Recomenda-se aconselhamento e suplementao com multivitaminas e 5 mg de cido flico. O nvel de forticao de farinhas poderia ser aumentado para 300 mg de cido flico para cada 100 g de farinha. A forticao de farinhas com cido flico poderia ser estendida a outras vitaminas. Grau de recomendao D D

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vezes para a mesma alterao na enzima redutora da metionina sintetase e de seis vezes quando ambas foram avaliadas (B).13 Um estudo avaliou 377 recm-nascidos com fenda labial, associada ou no a fenda palatina e 763 neonatos normais. Os autores notaram reduo de um tero na incidncia de fenda labial com ou sem fenda palatina nos casos em que as mes utilizaram o cido flico periconcepcional (B).14 Outras anomalias congnitas tambm tm sido associadas deficincia do cido flico, como malformaes cardacas, urinrias, de membros e hidrocefalia (A).4 A reviso sistemtica disponibilizada na biblioteca Cochrane no encontrou reduo significativa com o uso do cido flico periconcepcional para nenhuma das anomalias congnitas estudadas, exceto DATN (A).3 Entretanto, uma metanlise incluiu 41 estudos, com o objetivo de avaliar a suplementao periconcepcional com multivitaminas. No grupo que utilizou multivitaminas, observou-se uma reduo significativa de defeitos cardiovasculares (ECC: OR=0,78; IC95%=0,67-0,92 / ECR e EC: OR=0,61; IC95%=0,40-0,92), malformaes de membros (ECC: OR=0,48; IC95%=0,30-0,76 / ECR e EC: OR=0,57; IC95%=0,38-0,85), fenda palatina (ECC: OR=0,76; IC95%=0,62-0,93 / ECR e EC: OR=0,42; IC95%=0,062,84), fenda labial com ou sem fenda palatina (ECC: OR=0,63; IC95%=0,54-0,73 / ECR e EC: OR=0,58; IC95%=0,28-1,19), anomalias do trato urinrio (ECC: OR=0,48; IC95%=0,300,76 / ECR e EC: OR=0,68; IC95%=0,35-1,31) e hidrocefalia (ECC: OR=0,37; IC95%=0,24-0,56 / ECR e EC: OR=1,54; IC95%=0,53-4,50). No houve diferena significativa quanto preveno da sndrome de Down, estenose pilrica, testculos ectpicos ou hipospdia (A).4 Baseado nesses estudos, a SOGC recomenda que a suplementao com cido flico e multivitaminas deva ser realizada visando no apenas preveno primria e recorrncia dos DATN, mas tambm a preveno de outras anomalias congnitas (D).2

Forticao de alimentos
Considerando que, mesmo em pases desenvolvidos, aproximadamente 50% das gestaes no so planejadas e que 90 a 95% dos casos de DATN ocorrem em casais de baixo risco, programas de fortificao de gros e farinceos so adotados como ao preventiva em sade pblica em diversas partes do mundo, inclusive no Brasil. H compreenso de que esta medida seja importante para a reduo da ocorrncia primria, principalmente nos grupos populacionais no qual a dieta tem ingesta diria significativa de gros e farinceos. Porm, essa poltica de sade permanece incerta quanto aos seus reais benefcios (A).3

Segundo dados do Center for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos (CDC), entre 2004 e 2007, houve um acrscimo mundial da fortificao de gros e farinceos de 18 para 27%. Estima-se que aproximadamente 540 milhes de pessoas passaram a ter acesso aos alimentos fortificados, e o nmero anual de neonatos cuja me teve acesso farinha fortificada aumentou para 14 milhes. Contudo, o estudo tambm enfatiza que dois teros da populao mundial no tm acesso aos alimentos fortificados com cido flico (C).6 A fortificao de cereais com cido flico iniciou em 1998 no Canad. Um estudo multicntrico, envolvendo dois milhes de pacientes, foi realizado entre 1993 e 2002 com objetivo de observar o impacto daquela medida. Os autores observaram que a prevalncia de espinha bfida reduziu de 0,86 por 1.000 nascimentos, pr-fortificao para 0,40 por 1.000 nascimentos, ps-fortificao, bem como as formas mais graves da doena diminuram a sua prevalncia de 32 para 13% (B).7 Outro estudo realizado no Canad encontrou uma diminuio significante da prevalncia de espinha bfida (OR=0,51; IC95%=0,36-0,73) e do defeito no septo trio ostium secundum (OR=0,80; IC95%=0,690,93), aps a fortificao da farinha. No foi encontrada diferena quanto a outras anomalias congnita (B).15 A avaliao de 2.841 neonatos acometidos por espinha bfida e 638 por encefalocele entre 1995 e 2001, perodo pr- e psfortificao de gros nos Estados Unidos, revelou que a taxa de sobrevivncia da espinha bfida melhorou de 90,3% no perodo pr-fortificao para 92,1% ps-fortificao. Na encefalocele no foram evidenciadas modificaes significativas no perodo pesquisado (B).16 Estudo norte-americano avaliou se a prevalncia dos defeitos de fechamento do tubo neural manteve uma tendncia de reduo aps a fortificao de cereais. Os autores concluram que houve reduo geral de 10% dos casos de espinha bfida e anencefalia, quando se comparou o perodo de 1999 a 2000 (logo aps a fortificao) com 2003 a 2004. Contudo, a reduo dos casos de espinha bfida foi de apenas 3%, sem diferena estatisticamente significativa e a diminuio da frequncia de anencefalia foi de 20% com reduo significativa. Observou-se ainda que as diferenas raciais permaneceram como fator de risco, pois a maior parte dos DATN foi originada de mes hispnicas (B).17 Na Amrica Latina, o Chile fortifica a farinha de trigo com ferro e vitaminas do complexo B desde 1950 e, em janeiro de 2000, o Ministrio da Sade Chileno estabeleceu a adio de 0,22 mg de cido flico por 100 g neste produto, sendo o primeiro pas sul-americano a adotar tal medida (D).18 No Brasil, o Ministrio da Sade regulamentou, em 2002, o acrscimo de 0,15 mg de cido flico para cada 100 g de gro

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nas farinhas de trigo e de milho comercializadas, que se tornou obrigatria a partir de junho de 2004 por determinao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Tambm foi includa a recomendao de uso no perodo periconcepcional de 0,4 a 0,8 mg dirios de cido flico para gestantes sem antecedentes de filhos com DATN, e de 4,0 mg para as pacientes que apresentam gestao anterior acometida pela malformao (D).19 Pesquisadores no Brasil tm apontado que apenas a fortificao de farinhas pode no ser suficiente, considerando a diversidade dos hbitos alimentares regionais (D).20 Estudos evidenciaram que a fortificao de gros e farinceos com 0,1 a 0,2 mg de cido flico esteve associada reduo de apenas 7 a 23% da incidncia de DATN, inferior a que observada com a suplementao farmacolgica (C).21 Mesmo nos grupos populacionais, que so contemplados com a fortificao dos gros, podem ocorrer variaes metablicas intrnsecas que levam a determinados indivduos apresentarem concentraes sricas diferentes de folato, apesar de terem dietas semelhantes. Em 1995, alguns autores observaram diferenas no teor de cido flico srico em relao ao do eritrcito, podendo o srico encontrar-se normal e o eritrocitrio reduzido. A explicao para o folato tecidual baixo em gestantes no est totalmente esclarecida; contudo, acredita-se que possa ocorrer defeito de estocagem do micronutriente (B).22

1,23 por 1.000 nascimentos (2002 a 2007), sendo evidenciada diminuio de 40% da malformao (C).23 Reviso sistemtica foi realizada, na Romnia, abordando o conhecimento sobre o consumo de cido flico antes e durante a gestao. Os autores avaliaram publicaes realizadas entre 1992 e 2005, englobando mulheres na faixa etria de 15 a 49 anos. O aconselhamento para mulheres quanto importncia do uso do cido flico aumentou de 60 para 72%, o conhecimento destas quanto necessidade do seu consumo periconcepcional subiu de 21 para 45%, enquanto o seu consumo elevou de 14 para 23% no perodo estudado (B).8 No Brasil, estudo recente avaliou a prevalncia do uso da suplementao de cido flico na gestao. Os autores evidenciaram a suplementao em 31,8% das mulheres durante a gravidez, e apenas em 4,3% no perodo periconcepcional. Foi observado que o uso da suplementao de folato foi trs vezes superior nas mulheres de maior escolaridade. Outros fatores que elevaram o uso do micronutriente foi o nmero de consultas do pr-natal superior a sete e o fato de a gestao ter sido planejada. Os pesquisadores enfatizaram a necessidade de promoo e divulgao contnua da importncia da suplementao periconcepcional do cido flico para profissionais da rea de sade envolvidos na assistncia pr-natal (B).24

Conhecimento das pacientes e prossionais da sade


Os programas de orientao de profissionais de sade envolvidos com a assistncia pr-natal de baixo e alto risco, como tambm da populao, para a reposio periconcepcional de cido flico configuram, do mesmo modo, importantes medidas, as quais visam reduzir a recorrncia dos DATN e a incluso daqueles grupos ou indivduos que no tem por hbito a ingesta diria de gros e farinceos em sua dieta. Um estudo australiano avaliou o conhecimento das mulheres a respeito da importncia do cido flico na preveno dos defeitos de fechamento do tubo neural. Naquele pas, foi realizada campanha educativa entre 1994 e 1995 e o enriquecimento alimentar com cido flico ocorreu em 1996. A pesquisa observou que o conhecimento das mulheres australianas sobre a importncia do cido flico na preveno de malformaes fetais, entre 1994 at 2007, aumentou de 25 a 77% e o conhecimento sobre a necessidade do seu uso no perodo periconcepcional subiu de 12 para 39%. Por outro lado, a prevalncia de defeitos de fechamento do tubo neural reduziu de 2,06 por 1.000 nascimentos (1986 a 1990) para

Esquema teraputico
A posologia de 0,4 mg dirios de cido flico orientada para toda mulher que planeje engravidar. Esta estratgia est associada reduo de 50 a 70% de incidncia de DATN. Recomenda-se a posologia de 4 mg dirios de cido flico quando h antecedente de DATN, sendo esta medida relacionada reduo de 72% de recorrncia da malformao. Recomenda-se, ainda, a utilizao do cido flico trs meses antes e at a 12 semana de gestao (D).24 A SOGC recomenda que para preveno primria dos DATN e outras anormalidades, a estratgia depende do paciente, idade, etnia, hbitos de vida e risco gentico de anomalia congnita. Para as pacientes de baixo risco que esto planejando a gravidez e realizam uma boa dieta com alimentos ricos em folato, a suplementao diria deve ser de 0,4 a 1,0 mg de cido flico associado a multivitaminas A suplementao deve ser iniciada pelo menos dois a trs meses antes da concepo, persistindo por toda a gestao em at quatro a seis semanas de ps-parto ou enquanto durar a amamentao. As pacientes de alto risco para deficincia de cido flico, como epilepsia, diabetes mellitus insulino-dependente, obesidade (IMC>35 kg/m2), antecedentes familiares de DATN ou pertencentes a grupo tnico de alto

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risco, deve-se aumentar a ingesto de alimentos ricos em folato e na suplementao diria, com multivitaminas, contendo 5 mg de cido flico. Deve-se iniciar pelo menos trs meses antes da concepo at 10 a 12 semanas ps-concepo. A partir da 12 semana ps-concepo, ao longo da gravidez e no perodo psparto (quatro a seis semanas, ou enquanto durar a amamentao) a suplementao deve continuar com multivitaminas contendo 0,4 a 1,0 mg de cido flico. Para as mulheres com dificuldades de acesso aos medicamentos, hbitos de vida e dieta varivel, sem controle de natalidade e uso de substncias possivelmente teratognicas (lcool, tabaco e drogas ilcitas), recomenda-se aconselhamento e suplementao com multivitaminas e 5 mg de cido flico (D).2 O Ministrio da Sade do Brasil recomenda administrao preventiva de cido flico no perodo pr-gestacional na dose de 5 mg, via oral, ao dia, durante 60 a 90 dias antes da concepo at a amamentao para preveno de defeitos congnitos do tubo neural, independente do risco, para todas as gestantes, especialmente as mulheres com antecedentes desses tipos de malformaes (D).25

Consideraes nais
Os programas de fortificao de alimentos com acido flico tm sido ampliados em todo o mundo, porm a maior parte dos pases ainda no adotou tal estratgia. A avaliao dos programas implantados em pases desenvolvidos (Austrlia, Estados Unidos e Canad) evidenciou reduo significativa da incidncia e da gravidade dos DATN, como a anencefalia e a espinha bfida. Observa-se atualmente um maior conhecimento sobre a importncia do uso da suplementao farmacolgica do cido flico

periconcepcional, tanto por parte das usurias como por parte dos profissionais de sade envolvidos no atendimento pr-natal. No Brasil o programa de fortificao foi implantado em junho de 2004 e estudos recentes apontam para reduo da incidncia dos DATN; entretanto no com a mesma intensidade que observada em outros pases, em particular nos desenvolvidos. Alguns pesquisadores atribuem este fato grande diversidade de hbitos alimentares existente neste pas, sendo de grande importncia para a otimizao da eficincia do programa considerar este aspecto em sua implantao. Em paralelo, o conhecimento sobre a importncia do cido flico periconcepcional por usurias e profissionais de sade aumentou, ainda que de forma tmida, sendo necessria ampla divulgao e promoo do uso dos folatos neste perodo. Atualmente existem evidncias consistentes sobre o cido flico e a preveno dos DATN. Foi constatado que, alm de reduzir a incidncia, o ele tambm se encontra associado diminuio da gravidade da espinha bfida. O impacto do uso de cido flico na preveno de outras condies mrbidas fetais, como fenda lbio-palatina, cromossomopatias, cardiopatia congnita, baixo peso ao nascer, entre outras, ainda carece de evidncias consistentes para sua efetiva validao. necessrio enfatizar que a etiologia dos DATN multifatorial em 88% dos casos e em apenas 0,5% est ligada a alteraes do metabolismo do cido flico. Esta informao valiosa, no sentido de que a fortificao alimentar e a suplementao com folatos mesmo sendo alcanada de forma plena, no ser capaz de prevenir completamente a ocorrncia de DATN. possvel que o metabolismo do cido flico, o seu polimorfismo gentico das enzimas e o acmulo do homocistena estariam, da mesma maneira, relacionados a outras anormalidades fetais.

Leituras suplementares
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