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ANOTAES DE ENFERMAGEM

Autor: Joo Paulo Martins de Souza

Enfermeiro Especialista em Gesto de Sade Coletiva e da Famlia

todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistncia.
Para uma assistncia de qualidade, o profissional de sade precisa de acesso a informaes:

Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponveis.

Objetivos:

Atender s Legislaes vigentes; Garantir a continuidade da assistncia; Segurana do paciente; Segurana dos profissionais; Ensino e Pesquisa; Auditoria.

Fornecer informaes sobre a assistncia prestada. Assegurar comunicao entre os membros da equipe de sade. Garantir continuidade das informaes nas 24 horas. Condio indispensvel para compreenso do paciente de modo global.

Processo de Enfermagem
Processo de Enfermagem
Conjunto de aes que se executa, mediante um determinado modo de fazer, e segundo um determinado modo de pensar, em face de necessidades da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena, que demandam o cuidado profissional de enfermagem

S.A.E

A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem organiza o trabalho Profissional quanto ao mtodo, Pessoal e instrumentos, tornando Possvel a operacionalizao do Processo de enfermagem (Leopardi, 2006, p.54)

Histrico de enfermagem / coleta de dados iniciais Diagnstico de enfermagem /levantamento de problemas

Inter - Relao

Processo de Enfermagem (SAE)


Dinmica das aes sistematizadas e interrelacionadas, visando a assistncia ao ser humano.

Plano Inicial
Plano de cuidados / Prescrio de enfermagem Prognstico de enfermagem Evoluo de enfermagem

Processo de Enfermagem - SAE


1) Histrico de Enfermagem ou Coleta de dados iniciais

Conhecendo e compreendendo o sujeito do cuidado (entrevista e exame fsico)

Objetivos: Identificar no modo de vida as necessidades habituais e as necessidades ligadas a condio atual de sade-doena

Processo de Enfermagem - SAE


2) Diagnstico de Enfermagem Levantamento de problemas
Raciocnio diagnstico; Levanto as hipteses, descobrindo caminhos de como fazer; Identificao das dificuldades e das possibilidades para execuo do cuidado.
Objetivos: A identificao das necessidades do ser humano que necessitam de atendimento e a determinao pela enfermeira do grau de dependncia deste atendimento em natureza e em extenso.

Processo de Enfermagem - SAE


3) Plano Assistencial

A determinao global da assistncia de enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnstico estabelecido.

Objetivos: Identificadas as aes a serem feitas, Determinar o modo como devem ser feitas: fazer, auxiliar, orientar, supervisionar, encaminhar.

Processo de Enfermagem - SAE


4) Plano de cuidados ou prescrio de enfermagem O plano de cuidados a implementao do Plano assistencial pelo roteiro dirio (ou perodo aprazado), que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas de cada pessoa cuidada.

Objetivos: atravs do detalhamento das aes de enfermagem, atender as necessidades humanas bsicas das pessoas sob nosso cuidado.

Processo de Enfermagem - SAE


5) Prognstico
Estimativa da capacidade do ser humano em atender suas necessidades bsicas alteradas aps a implementao do plano assistencial e luz dos dados fornecidos pela evoluo de enfermagem Objetivos: Conhecer a capacidade da pessoa que estamos cuidando, de superar,os desequilbrios, pelo atendimento de suas necessidades bsicas.

Processo de Enfermagem - SAE


6) Evoluo de enfermagem
Avaliao do processo de cuidado, dos resultados, de modo crtico, reflexivo. Relato dirio (ou aprazado) das mudanas sucessivas que ocorrem no ser humano, enquanto estiver sob assistncia profissional. Pela evoluo possvel avaliar a resposta do ser humano assistncia de enfermagem implementada. Objetivos: Avaliar os resultados dos cuidados Implementados; Repensar novos caminhos para o cuidado.

Anotao

Podem ser feitas por toda a equipe de enfermagem sendo feita logo aps a execuo da assistncia ou observao de um fato ocorrido. Pressupe-se que deve ser registrado exatamente aquilo que se executa ou observa, sem avaliao, anlise ou interpretao dos dados. uma das etapas que compe a SAE, que privativamente atribuda ao enfermeiro. A Evoluo consiste nos registros feitos pelo enfermeiro, aps a avaliao do estado geral do paciente, cujo objetivo nortear o planejamento da assistncia a ser prestada e informar o resultado das condutas de enfermagem implementadas anteriormente.

Evoluo

Anotao
Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, tcnico e auxiliar de enfermagem) Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observao

Evoluo
Dados analisados

Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente ao perodo de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexo e anlise de dados

Certifique se o nome do paciente est correto. Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno). (Observar

protocolo da instituio)

Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas.

Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC; JAMAIS relatar o que voc no fez; Documentar notificaes ao mdico com o motivo e as orientaes fornecidas por ele; Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro; No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos; Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados; O profissional de Enfermagem no deve confiar na memria ao registrar a informao e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;

Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma; Relatar em ordem cronolgica, na ordem dos acontecimentos; Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

Preencha todo espao de cada linha ou passe um trao ao longo do espao que sobrou; Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que no fizeram; Quando errar, sublinhe e coloque entre parnteses, escreva ERRO imediatamente aps , e escreva o certo em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro no aceito;

Todos os cuidados prestados

Incluem as prescries de enfermagem e mdicas cumpridas, alm dos cuidados de rotina, medidas de segurana adotadas, encaminhamentos ou transferncias de setor, entre outros;

Sinais e sintomas

Incluem os identificados atravs da simples observao e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e no normotenso, normocrdico, etc;

Intercorrncias

Incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;

Respostas dos pacientes s aes realizadas.

O enfermeiro deve adotar estratgias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelncia das Anotaes de Enfermagem, assegurando uma assistncia eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.

A anotao deve servir como instrumento no processo de tomada de deciso e esta pode surgir a partir da anlise das condies do paciente.

IMPLANTAO DE ROTEIRO NORTEADOR DO PLANO DE ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

O SOAP (dados Subjetivos, Objetivos, de Avaliao e Prescrio) um instrumento de anotao utilizado como mtodo de organizar a evoluo dos enfermeiros em pronturio, padronizando os registros com fases sequenciadas. Os dados objetivos so anotados em evoluo aps a anlise dos dados subjetivos e assim sucessivamente, obedecendo s outras etapas de avaliao e prescrio nesta ordem. um instrumento proposto que no impede a liberdade do enfermeiro na evoluo diria em pronturio, auxiliando nas etapas que devem constar em pronturio.

S O
A

Subjetivo

Informaes do paciente;

Ojetivo

Observaes clnicas e resultados de exames;

Avaliao

Anlise explica os significados dos dados subjetivos;

Prescrio

Deciso sobre a conduta a ser tomada

Subjetivo

Informaes do paciente;

SUBJETIVO - Envolve as questes da subjetividade como: Motivo da consulta tratamento Efeitos adversos da teraputica Doenas intercorrentes Sono e repouso Potencialidades e limitaes Queixas atuais Alteraes dos hbitos alimentares Sexualidade

Tabagismo
Atividades fsicas, atividades de lazer Condies para o autocuidado

Etilismo
Famlia Resgate das informaes da ltima consulta

Informaes do paciente Envolve questes do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, alm de informaes dos familiares e amigos.

Ojetivo

Observaes clnicas e resultados de exames;

OBJETIVO - Obervaes Clnicas e Resultados de Exames Avaliao objetiva cefalocaudal Frequncia cardaca Verificar presso arterial Frequncia Respiratria

HGT (Hemoglicoteste)
Estatura Avaliar circunferncia abdominal

Peso
IMC ndice de massa Corprea Observar condies da pele: avaliar locais de aplicao de insulina (se faz rodzio)

Avaliar edema e realizar exame de membros inferiores e ps

Avaliao

Anlise explica os significados dos dados subjetivos;

AVALIAO - Anlise das intercorrncias encontradas no S ou O A anlise explica os significados dos dados subjetivos. O profissional registra a opinio sobre como definir o problema em um maior grau de preciso, avaliando, ao mesmo tempo, a evoluo da conduta e identificando novos problemas. Devem estar includas razes para manter, alterar ou abandonar uma conduta, ou seja, a parte referente ao A diz respeito ao diagnstico de enfermagem e s condutas a serem traadas aps a anlise dos problemas identificados

Prescrio

Deciso sobre a conduta a ser tomada

PRESCRIO - Deciso sobre a conduta a ser tomada

Prescrio de Enfermagem a deciso sobre a conduta a ser tomada ou o plano de tratamento.

ADMISSO:

Nome completo do paciente, data e hora da admisso; Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internao; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.); Orientaes prestadas.

ALTA:

Data e horrio; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientaes prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado.

DIURESE:

Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml); Caractersticas (colorao, odor); Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.); Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinrias)

EXEMPLO: Apresentou um episdio de mico espontnea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depsito, odor ftido, queixando dor ao urinar.

EVACUAO: Episdios (nos respectivos horrios); Quantidade (pequena, mdia, grande); Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa); Via de eliminao (reto, ostomias); Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade); Queixas EXEMPLO Apresentou dois episdios de evacuao em mdia quantidade, odor caracterstico, semi-pastosa, castanho claro.

DIETA:

Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos, dieta por sonda); Aceitao da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxlio ou no; Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea, etc.); Sinais e sintomas apresentados. Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e aps a administrao, conforme prescrio (decbito elevado, lavagem aps administrao da dieta, etc.)

MUDANA DE DECBITO: Posio (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); Medidas de proteo (uso de coxins, etc.); Horrio; Sinais e sintomas observados (alteraes cutneas, etc.). INTERCORRNCIAS: Descrio do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado enfermeira, etc.).

HIGIENIZAO: Tipo de banho (imerso, asperso, e leito); Data e horrio; Tempo de permanncia no anho de imerso, tolerncia e resistncia do paciente; Asperso (deambulando, cadeira de banho, auxlio); No leito, verificar a ocorrncia de irritao da pele, alergia ao sabo, hiperemia nas proeminncias sseas, realizao de massagem de conforto, movimentao das articulaes, aplicao de soluo para preveno de lceras. Anotar os locais.

CURATIVO:

Local da leso; Data e horrio; Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado.

DRENO:

Local e tipo; Aspecto e quantidade de lquido drenado; Sinais e sintomas observados.

ACESSO VENOSO PERIFRICO: Local da insero; Data e horrio; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias (transfixao, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.).
DOR: Localizao e caractersticas; Intensidade (contnua ou intermitente); Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.)

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS:

Item(ns) da prescrio medicamentosa administrada(s); Se injetvel, tambm registrar o local onde foi administrado. No esquecer de fazer referncia se do lado esquerdo ou direto; Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso; No caso de no administrar o medicamento, apontar o motivo.

LEOPARDI, Maria Tereza. Teoria e Mtodo em Assistncia de Enfermagem. Florianpolis: Soldasoft, 2006.