IMSS 172 09 EyR Neuritis Optica

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico, Tratamiento y
Pronstico de la
NEURITIS PTICA
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-172-09
Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Neuritis ptica

2

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Neuritis ptica, Mxico: Secretaria de Salud;
2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite


3

H46 Neuritis ptica
GPC: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Neuritis ptica

Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Yuribia Karina Milln Gmez Oftalmologa Instituto Mexicano del Seguro
Social
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE, IMSS.
Autores:
Dra. Anglica Carbajal Ramrez Mdico Neurloga

Mdico adscrito al servicio de Neurologa
UMAE HE CMN Siglo XXI Distrito Federal
Dra. Ma. Guadalupe Cornejo Campos Mdico Oftalmlogo

Mdico adscrito al servicio de Oftalmologa HGR No. 45
Guadalajara, Jalisco
Dr. Nstor Hugo Garrido Gaspar Mdico Oftalmlogo Mdico adscrito al servicio de retina
UMAE HE No. 2 CMN Noroeste
Dr. Eduardo Alfonso Neri Gutirrez Mdico Internista Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna
UMAE HE Guadalajara, Jalisco
Dra. Aitzi Araceli Vera Membrillo Mdico Oftalmlogo Hospital General de Zona No. 8
Crdoba, Veracruz
Validacin Interna:
Dra. Elvira Carolina Cant Garca Mdico Oftalmlogo
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Mdico Adscrito a la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria,
del Hospital General Regional No. 36
Puebla, Puebla
Dr. Carlos Fredy Cuevas Garca Mdico Neurlogo Jefe de Servicio de Neurologa
UMAE HE CMN Siglo XXI DF Sur
Dr. Rolando Lpez Lpez Mdico Oftalmlogo Mdico Adscrito al Hospital General Regional Benito Jurez No.
12, Mrida Yucatn
Dr. Eduardo Mrquez Martnez Mdico Oftalmlogo Mdico Cirujano Oftalmlogo adscrito al servicio de
Oftalmologa de HGZ No 30 Mexicali B. C.
Dr. Fernando Martnez Reyes

Mdico Oftalmlogo Mdico Adscrito al Hospital General de Zona con Medicina
Familiar No. 1 San Luis Potos, SAN Luis Potos
Dr. Vctor Manuel Prez Vargas Mdico Oftalmlogo Mdico Cirujano Oftalmlogo adscrito al servicio de
Oftalmologa del HGZ No. 2 Fresnillo Zacatecas
Dr. Epigmenio Reguera Galindo Mdico Internista Mdico Adscrito al Hospital General de Zona No. 1
Ciudad Victoria. Tamaulipas.
Dra. Elizabeth Reyes Estrella Medico Oftalmlogo Mdico Cirujano Oftalmlogo adscrito al servicio de
Oftalmologa de HGZ No. 1
San Francisco. Campeche Campeche
Dra. Laura Elizabeth Vargas Rodrguez Mdico Oftalmlogo Mdico Adscrito al Hospital General de Zona No. 51 Gmez
Palacio, Durango
Validacin Externa:
Dr. Jos Adrin Rojas Dosal Mdico Oftalmlogo Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Virgilio Lima Gmez Mdico Oftalmlogo Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Jaime Lozano Alcazar Mdico Oftalmlogo Academia Mexicana de Ciruga


4

ndice

Autores Y Colaboradores .................................................................................................................................... 3
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .......................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin ................................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo De Esta Gua ................................................................................................................................ 7
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias Y Recomendaciones........................................................................................................................ 9
4.1 Prevencin Secundaria ............................................................................................................................ 10
4.1.1 Factores De Riesgo (Ver Anexo 6.3.1) ........................................................................................ 10
4.2 Diagnstico ................................................................................................................................................ 11
4.2.1 Diagnstico Clnico .......................................................................................................................... 11
4.2.2 Diagnstico Diferencial (Ver Anexo 6.3.2, 6.3.3 Y 6.3.4) .................................................... 13
4.2.3 Pruebas Diagnsticas (Ver Anexo 6.3.2, 6.3.3 Y 6.3.4) ........................................................... 15
4.2.4 Tratamiento Farmacolgico (Ver Algoritmo 2) ..................................................................... 16
4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ................................................................................... 17
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ................................................................................... 17
4.3.2 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia .................................................................... 18
4.4 Vigilancia Y Seguimiento (Ver Algoritmo 3) ..................................................................................... 19
4.5 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad Cuando Proceda ................................ 20
5. Anexos ................................................................................................................................................................ 21
5.1. Protocolo De Bsqueda ......................................................................................................................... 21
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ............................... 22
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ........................................................................................ 23
5.4 Medicamentos ............................................................................................................................................ 27
5.5 Algoritmos ................................................................................................................................................. 28
5. Glosario De Trminos Y Abreviaturas ........................................................................................................ 31
7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 33
8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 35
9. Comit Acadmico. ........................................................................................................................................... 36
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .............................................................................. 37
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 38

5

1. Clasificacin

Catlogo Maestro: IMSS-172-09
PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico internista, Oftalmlogo y Neurlogo
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
H46 Neuritis ptica
CATEGORA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
USUARIOS POTENCIALES Mdicos Familiares, Mdicos Generales, Mdicos Internistas, Oftalmlogos y Neurlogos
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes
Unidades Mdicas participantes
Hospital General Regional No. 45 Guadalajara, Jalisco
Hospital General de Zona No. 8 Crdoba, Veracruz
Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria, Hospital General Regional No. 36 Puebla, Puebla
Hospital General Regional Benito Jurez No. 12, Mrida Yucatn
Hospital General de Zona No 30 Mexicali B. C.
Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1 San Luis Potos, SLP
Hospital General de Zona No. 2 Fresnillo Zacatecas
Hospital General de Zona No. 1 en San Francisco. Campeche Campeche
Hospital General de Zona No. 51 Gmez Palacio, Durango
POBLACIN BLANCO Hombres y mujeres adultos
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Interrogatorio y exploracin clnica
Deteccin de factores de riesgo
Campos visuales
Examen de visin al color
Potenciales visuales evocados
Resonancia magntica
Lquido cefalorraqudeo
Potenciales somatosensoriales y motores
Tratamiento temprano
Deteccin oportuna de enfermedad desmielinizante
Vigilancia y seguimiento del paciente con NOD
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejor calidad de vida
Diagnstico temprano de enfermedad desmielinizante
Uso adecuado de estudios de gabinete
METODOLOGA

Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: 2 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas 2
Ensayos controlados aleatorizados 4
Reporte de casos 0
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
MTODO DE VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Validacin Externa: Secretaria de Salud
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catlogo Maestro: IMSS-172-09 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx


6

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los signos y sntomas que permiten integrar el diagnstico de neuritis ptica?

2. Cules son las patologas con las que se requiere hacer un diagnstico diferencial?

3. Cules son los estudios de laboratorio y gabinete necesarios para establecer el diagnstico
definitivo?

4. Cules son los medicamentos que pueden originar una neuritis ptica de origen toxico?

5. Cul es el tratamiento indicado en el paciente con neuritis ptica?

6. Existen factores que predispongan a desarrollar neuritis recurrente?

7. Cul es el pronstico en los pacientes que cursan con neuritis ptica?

8. Cul es el seguimiento que debe tener un paciente que cursa con neuritis ptica y cul es el rea
mdica que debe llevarlo?

9. Cules son los criterios de referencia del segundo a tercer nivel de atencin?

10. Cuntos das de incapacidad requiere el paciente con neuritis ptica?


7

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La neuritis ptica es una enfermedad inflamatoria que afecta el nervio ptico. Se presenta en forma aguda,
generalmente unilateral, con prdida de la visin y requiere tratamiento con corticosteroides y seguimiento
a largo plazo ya que puede ser un evento aislado presentarse como sntoma inicial de esclerosis mltiple.

Los pacientes con remisin de una neuritis ptica desmielinizante (NOD) tpica unilateral desarrollan
esclerosis mltiple (EM) en un 15 a 20% de los casos. Los pacientes con enfermedad desmielinizante
(DM) tambin estn en riesgo de recurrencias de la enfermedad, en el mismo ojo o en el contralateral hasta
en un 50% durante el curso de su enfermedad (Balcer 2006).

La neuritis ptica tiene una incidencia de 1-5 por 100,000h/ao, se presenta en todo el mundo, aunque la
incidencia puede variar en funcin de si la zona tiene una alta o baja prevalencia de EM, puede afectar a
cualquier grupo racial aunque es mayor en los caucsicos (Hickman 2005- Beck 2008). Tpicamente existe
deterioro agudo de la visin en un ojo que avanza en horas a das. La gran mayora manifiestan dolor leve al
movimiento de los ojos que pueden ocurrir antes o al mismo tiempo que la prdida visual. Es ms comn en
las mujeres con una proporcin de 2:1, aunque existen variaciones. En general, el pronstico para la
recuperacin visual con tratamiento es bueno, sin embargo, la mayora de los pacientes tienen un deterioro
de la visin duradero, incluso cuando la agudeza visual de un paciente se normaliza, frecuentemente
quedan anomalas en la sensibilidad al contraste, la visin de los colores y el campo visual (Swanton 2009).

La neuritis ptica bilateral puede ocurrir como parte de una presentacin tpica de NOD, aunque es
relativamente raro, y debe alertar la sospecha de otras enfermedades no solo de tipo desmielinizante.

La necesidad de una GPC se ve justificada, por la variabilidad en su abordaje y el gran impacto social y
econmico, adems de que se encuentra asociada como una manifestacin de alto riesgo para el desarrollo
de esclerosis mltiple.

El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento de la
neuritis ptica en los tres niveles de atencin.

3.2 Objetivo de esta gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Neuritis ptica Forma parte
de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

8

Esta gua pone a disposicin del personal mdico de los tres niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

El objetivo de esta gua es establecer criterios estandarizados para el diagnstico y tratamiento oportuno
del paciente con diagnstico de neuritis ptica con la finalidad de evitar el rpido deterioro visual y as
conservar por ms tiempo una mejor calidad de vida para el paciente y su familia.

Establecer los criterios clnicos que permitan diagnstico temprano y tratamiento oportuno con la
intencin de disminuir los casos de ceguera
Realizar manejo conjunto entre las diferentes reas mdicas que permita mejorar el pronstico
Establecer los criterios que permitan detectar en forma temprana la asociacin con otras
enfermedades como esclerosis mltiple que deterioran de forma importante la calidad de vida del
paciente

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La neuritis ptica es una enfermedad inflamatoria del nervio ptico, que se presenta con una prdida aguda
o subaguda de la visin generalmente unilateral y con dolor relacionado con los movimientos oculares,
alteracin en la percepcin de los colores y la sensibilidad al contraste a la luz y su recuperacin casi nunca
es completa (Papais 2008). Con frecuencia es asociada a desmielinizacin y en algunos casos idioptica
(Balcer 2006).


9

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.


10
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Secundaria
4.1.1 Factores de riesgo (Ver anexo 6.3.1)


Diversos frmacos reportan efectos secundarios a nivel
ocular como la neuritis ptica, entre ellos estn los
aminoglucsidos, cloramfenicol, isoniazida y etambutol.
Adems de factores de necrosis tumoral alfa que son
utilizados para el control de enfermedades inmunolgicas

III
[E. Shekelle]
Blazquez 2007
IV
[E. Shekelle]
Chan 2006
Se recomienda realizar una exploracin oftalmolgica
para conocer el estado del paciente antes de utilizar
frmacos que tienen posibilidad de generar neuritis
ptica. Debe
de utilizarse solo en pacientes que poseen una agudeza
visual razonable y que sean capaces de apreciar y
comunicar los sntomas visuales o
cambios en la visin.
El paciente debe conocer los sntomas y de
experimentarlos suspender el medicamento
inmediatamente.

C
[E. Shekelle]
Blazquez 2007
D
[E. Shekelle]
Chan 2006

Existen reportes de NOD despus por inhalacin de
sustancias toxicas como son los derivadas de los toluenos
y el metanol utilizados por nios y jvenes.
III
[E. Shekelle]
Twardowschy 2008
Escalante 2006
E
R
E
E
R
/R

11

Se recomienda realizar la bsqueda intencionada de
informacin sobre consumo de bebidas alcohlicas
posiblemente adulteradas que contengan sustancias
como metanol.
C
[E. Shekelle]
Twardowschy 2008
Escalante 2006

4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico clnico

Habitualmente el paciente se presenta con dolor que
aumenta con los movimientos del globo ocular,
disminucin de agudeza visual, alteracin de la visin al
color y de la sensibilidad al contraste, defectos en el
campo visual, defecto pupilar aferente, nervio ptico
normal o con edema

IV
[E. Shekelle]
Balcer 2006
Protti 2004
La baja de la agudeza visual y el dolor a la movilidad
ocular progresan en horas o das.
Periodos de 2 a 4 semanas son considerados cuadros
atpicos de la enfermedad o sospechosos para otros
diagnsticos

IV
[E.Shekelle]
Protti 2004
Balcer 2006

La desaturacin al color rojo esta alterada en el 88% de
los casos y puede estar presente aun en pacientes que
conservan la agudeza visual
IV
[E. Shekelle]
Balcer 2006
Surez 2007

Al comparar el examen inicial a la semana de seguimiento
se han agregado alteraciones en:
La sensibilidad al contraste
La visin al color
Campos visuales
IV
[E.Shekelle]
Protti 2004
La presencia de un defecto pupilar aferente es un
indicador extremadamente sensible de enfermedad de la
va visual anterior (pregeniculada) que puede hallarse
incluso con agudeza visual normal. Cuando se encuentra,
este signo indica una afectacin diferencial de la funcin
visual de un ojo respecto del otro (vase definicin para
descripcin de la tcnica)

IV
[E. Shekelle]
Protti 2004
Snchez 2003
E
E
E
E
E
R

12

El defecto pupilar aferente causa una reduccin en la
contraccin de la pupila cuando un ojo es estimulado por
la luz comparado con el ojo opuesto cuando es
estimulado por la luz. La forma de hacer manifiesto el
defecto aferente.

IV
[E. Shekelle]
Kardon 2008

Las caractersticas clnicas observadas en el estudio de
ONTT son:
Agudeza Visual de 20/20 a no percibe luz
Alteracin de la sensibilidad al contraste
Perdida de campo visual (El ms comn fue un
escotoma central o paracentral)
Defecto pupilar aferente
Edema de nervio ptico

IV
[E.Shekelle]
Balcer 2006

El mdico puede establecer cualquier dao asimtrico
entre los dos ojos por la simple comparacin de que tan
bien se contrae la pupila a una luz de caractersticas
semejantes. La observacin de los movimientos pupilares
en respuesta a la estimulacin luminosa alterada de un
ojo al otro (swinging ligth test) es la base para
establecer un defecto pupilar aferente.
Al balancear la luz de un ojo al otro notara que en el ojo
afectado la pupila no se contrae e incluso se dilata de ah
tambin el nombre de respuesta paradjica a la luz
Lo ms importante de la exploracin de los reflejos
pupilares es la determinacin del defecto pupilar aferente
debido a dao en la retina, nervio ptico y la porcin
anterior de la va visual.

D
[E. Shekelle]
Karon 2008

Se recomienda que todo paciente con disminucin aguda
de la visin uni o bilateral, alteracin en la percepcin de
los colores y la sensibilidad al contraste acompaada de
dolor ocular relacionado con los movimientos y defecto
pupilar aferente deber ser valorado por Oftalmologa y
Neurologa a la brevedad. (Ver algoritmo 1)

A
[E. Shekelle]
Vedula S.S 2008
E
E
R
R

13

4.2.2 Diagnstico diferencial (Ver anexo 6.3.2, 6.3.3 y 6.3.4)

La neuropata ptica con baja visual central incluye:
Neuropata ptica isqumica
Neuropata ptica compresiva
Neuropata ptica hereditaria de Leber
Neuropata ptica traumtica
Neuropata ptica inducida por radiacin
Neuropata ptica txico nutricional
Hipertensin endocraneana
Neuropata ptica inflamatoria
Neuropata ptica no respondedora a esteroides
Neuropata ptica infecciosa
IV
[E. Shekelle]
Taleti. Gua de diagnstico y
tratamiento en neuritis
ptica desmielinizante 2006
Bianchi 2001

La neuritis quiasmtica idioptica es clnicamente similar
a la NOD. La nica diferencia notable fue la ausencia de
dolor que acompaa a la prdida visual.
III
[E. Shekelle]
Kawasaki 2009
La perineuritis ptica, es una enfermedad inflamatoria de
la vaina del nervio ptico poco comn. Clnicamente es
ms probable que se confunda con NOD. En ambos casos
los pacientes experimentan prdida de visin monocular
aguda, dolor con el movimiento de los ojos, y nervio
ptico normal o inflamado. La historia natural y la
respuesta al tratamiento, pueden ser diferentes. Por lo
tanto, es importante distinguirlos.

III
[E. Shekelle]
Purvin 2001
La neuromielitis ptica es una enfermedad
desmielinizante idioptica, severa, del sistema nervioso
central que afecta principalmente el nervio ptico y la
mdula espinal presentan en forma simultnea o
secuencial mielitis longitudinal amplia y neuritis ptica
Los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG-NMO) en el
suero sirven como marcador especfico de la neuromielitis
ptica. Los corticosteroides son el tratamiento inicial
para los ataques agudos de neuritis ptica o mielitis. La
plasmafresis es la terapia de rescate cuando no hay
respuesta a los esteroides y los inmunosupresores se usan
para prevenir las recadas.

IV
[E. Shekelle]
Daza 2007
Wingerchuk 2006
III
[E. Shekelle]
Dinkin 2008
Papais-Alvarenga 2008
E
E
E
E

14
El sndrome desmielinizante severo caracterizado por
episodios recurrentes de NOD y mielitis transversa que
afecta principalmente a mujeres de inicio tardo
comparado con EM debe ser considerado en casos de
NOD recurrente y RM cerebral norma
Criterios diagnsticos publicados en 2006
NOD aguda
Mielitis transversa
y dos de los siguientes tres
Lesin medular > o igual en longitud a tres
segmentos vertebrales
RM cerebral que no rene criterios para EM
Anticuerpos IgG para NMO positivo
IV
[E. Shekelle]
Surez 2007
Es conveniente realizar una buena integracin de los
datos clnicos obtenidos durante el interrogatorio y la
exploracin clnica con bsqueda intencionada de las
caractersticas que permitan apoyar el diagnstico
diferencial.
1. Interrogatorio
Antecedente de consumo de sustancias
potencialmente toxicas para el nervio ptico
Edad
Anamnesis del dolor ocular
Anamnesis de la perdida visual
2. Exploracin clnica
Datos inflamatorios del segmento anterior
Reflejos pupilares
Caractersticas del nervio ptico
a. Palidez
b. Aumento de la excavacin
c. Bilateralidad
d. Asimetra
Caractersticas de los vasos

D
[E. Shekelle]
Dentro del arsenal de pruebas diagnsticas disponibles no
existen resultados que indiquen la certeza diagnstica por
lo que es posible apoyarse en una gran variedad de ellas
como son:
Visin del color
Campos visuales: es comnmente asociada
con escotoma central o cecocentral, aunque
defectos generalizados arcuatos y
altitudinales tambin pueden ocurrir, en la
enfermedad macular los defectos del campo
visual suelen ser centrales.

D
[E. Shekelle]
R
R
E

15
En el caso de cuadros clnicos atpicos es conveniente
apoyarse con estudios de RM y serologa. De acuerdo a
los datos obtenidos es posible que sean necesarios tele de
trax, VSG, PCR, VDRL, VIH, C3, C4, anticardiolipina,
IgG, IgM y anticoagulante ldico, puncin lumbar y
anticuerpos antinucleares.

D
[E. Shekelle]

4.2.3 Pruebas diagnsticas (Ver anexo 6.3.2, 6.3.3 y 6.3.4)

Un estudio compar los mPVE con el umbral visual de la
perimetra Humphrey de campo completo en pacientes
con NOD concluyendo que ambos estudios tiene alta
correlacin entre sus resultados. Sin embargo los mfVEP
detectan ms anomalas que la perimetra

III
[E. Shekelle]
Pakrou 2006
Tpicamente la campimetria muestra un escotoma
central. Adems pueden presentarse un amplio espectro
de patrones, incluyendo defectos difusos (es decir,
depresin central generalizada de 30) defectos focales y
defectos altitudinales que son raros y cuando aparecen
debe descartase neuropata ptica isqumica anterior

IV
[E.Shekelle]
Balcer 2006

Los potenciales visuales evocados realizados en pacientes
con NOD muestran aumento de latencia y reduccin de la
amplitud de onda que son hallazgos consistentes con
desmielinizacin en las vas aferentes visuales y se
observan en ms del 65% de pacientes con NOD

IV
[E.Shekelle]
Balcer 2006

Un estudio realizo mPVE compar poblacin con
diagnstico de NO asilada, EM, posible EM y sanos. Los
resultados permiten establecer que los mPVE son una
herramienta para detectar neuritis ptica y los resultados
de latencia sugieren un posible riesgo para desarrollo de
EM.

III
[E.Shekelle]
Fraser 2006

La lesin de riesgo en la enfermedad desmielinizante es
de 3 mm de dimetro o ms, de forma ovoidea,
localizadas en la sustancia blanca en el rea
periventricular y que se irradian hacia el espacios
ventriculares

IIb
[E.Shekelle]
Beck 2004

E
E
E
E
E
R

16

Se realiz RMN con gadolinio en pacientes con el primer
episodio de NOD y en el primer mes de evolucin de los
sntomas visuales reportando:
Dilatacin anterior de la vaina del nervio ptico
III
[E.Shekelle]
Hickman 2005
Se recomienda realizar una buena integracin de los
datos clnicos obtenidos durante el interrogatorio y la
exploracin ya que no existen un estudio de laboratorio,
radiolgico o neurofisiolgico que pueda establecer el
diagnstico definitivo de NOD
Campimetria: Es posible encontrar escotoma central,
difuso, focal o altitudinal
PVE: Pueden ser de utilidad, sin embargo, no se
indica de rutina porque otras condiciones pueden
generar los mismos resultados
RM: Se recomienda realizar dos semanas posteriores
a la aparicin de los sntomas y es posible encontrar
lesiones blancas paraventriculares sin embargo
apoyan el diagnstico de enfermedad desmielinizante
no de la neuritis.
Prueba de visin al color

B
[E.Shekelle]
Beck 2004
C
[E.Shekelle]
Leocani 2000
D
[E.Shekelle]
Balcer 2006
Bianchi 2001

4.2.4 Tratamiento farmacolgico (Ver algoritmo 2)


Se evidencia que la metilprednisolona a una dosis de
1000 mg va intravenosa aplicado en 60 minutos durante
3 das consecutivos seguido de prednisona va oral
1mg/kg/da por 11 das y reduccin hasta suspender en
los siguientes 4 das .mejora la agudeza visual a 30 das

Ia
[E. Shekelle]
Vedula 2008
Brusaferri 2000
Beck 2008
El tratamiento con esteroides es eficaz para acelerar la
recuperacin a corto plazo en pacientes con NOD pero
No existen pruebas definitivas de beneficio en cuanto a la
normalizacin de la agudeza visual, el campo visual o la
sensibilidad al contraste.
Se recomienda un esquema de metilprednisolona (1000
mg /da, va intravenosa aplicado en 60 minutos durante
3 das consecutivos) el da 4 seguir con prednisona va
oral 1mg/kg/da por 11 das y reduccin hasta
suspender en los siguientes 4 das

A
[E. Shekelle]
Vedula 2008
Brusaferri 2000
Beck 2008
Recomendacin B
Sellebjerg EM EFNS
guideline on treatment of
multiple sclerosis relapses:
report of an EFNS task force
on treatment of multiple
sclerosis relapses 2005
E
R
E
R

17

No se recomienda el uso de prednisona oral en forma
exclusiva en los pacientes con NOD debido a que puede
aumentar la frecuencia de cuadros recurrentes
A
[E. Shekelle]
Vedula 2008
B
[E. Shekelle]
Beck 2004
Beck 2008

El uso de Omeprazol 20 mg c/24 horas va oral por 30
das, es recomendable en aquellos casos con enfermedad
cido pptica, dispepsia, reflujo gastroesofgico y/o la
ingesta AINES

B
[E.Shekelle]
Noguerado 2002

Se realiz un ECCA para evaluar el tratamiento con
inmunoglobulina en la NOD. Los resultados no mostraron
diferencias en cuanto a la funcin visual, nmero de
lesiones o recadas
Ib
[E.Shekelle]
Roed 2005

No se recomienda el uso de inmunoglobulina para la
NOD ya que no se encontraron beneficios
A
[E.Shekelle]
Roed 2005
Sellebjerg EM EFNS guideline
on treatment of multiple
sclerosis relapses: report of
an EFNS task force on
treatment of multiple
sclerosis relapses 2005

4.3 Criterios de referencia y contrarreferencia
4.3.1 Criterios tcnico mdicos de referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.3.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado

Se recomienda el envo urgente al servicio de
Oftalmologa del hospital general de zona
correspondiente de todo paciente que acuda a valoracin
en el primer nivel de atencin con cuadro clnico de
neuritis ptica retrobulbar uni o bilateral

D
[E.Shekelle]
Pineda 2005

R
R
E
R
R

18

Se recomienda el envo de pacientes con cuadro clnico de
neuritis ptica retrobulbar uni o bilateral al tercer nivel de
atencin cuando:
Tenga factores de riesgo para el desarrollo de
enfermedad desmielinizante tipo esclerosis mltiple
tales como: Mujeres, entre 20-45 aos y neuritis
ptica unilateral.
Cuando la neuritis ptica tenga un curso atpico
(edema de papila, sin mejora clnica o
empeoramiento an con el tratamiento recomendado
despus de dos semanas).
Cuando se sospeche causa (txica, degenerativa,
compresiva, infiltrativa, etctera).

D
[E. Shekelle]

4.3.2 Criterios tcnico mdicos de contrarreferencia
4.3.2.1 Contrarreferencia al segundo nivel de atencin
4.3.2.2 Contrarreferencia al primer nivel de atencin


Los pacientes con neuritis ptica retrobulbar que son
enviados al tercer nivel podrn ser contrarreferidos al
segundo nivel de atencin cuando: de acuerdo con la
valoracin de Oftalmologa y Neurologa se encuentre
resuelto el cuadro agudo de neuritis ptica y se cuente
con diagnstico de certeza.

C
[E. Shekelle]
Ghosh 2002

Los pacientes con neuritis ptica valorados en el segundo
nivel de atencin podrn ser contrarreferidos al primer
nivel cuando: el cuadro clnico de neuritis est resuelto y
se haya descartado patologa asociada y deber tener
seguimiento a los 6 y 12 meses, despus una vez al ao
durante 10 aos por parte de neurologa.

B
[E. Shekelle]
Beck 2003

R
R
R

19

4.4 Vigilancia y seguimiento (Ver algoritmo 3)

El ONTT reporto en el seguimiento de NOD a 10 aos
que:
El 72% de los pacientes con NOD que
desarrollarn EM se diagnostican en los primeros
5 aos despus del evento.
El riesgo de EM a 10 aos en pacientes con RM
anormal es del 56% en comparacin con RM
normal que solo de 22%
IIb
[E. Shekelle]
Beck 2003

El 35 % de los pacientes con un cuadro previo de NOD
podr tener al menos una recurrencia en el mismo ojo o
en el contralateral durante los siguientes 10 aos y este
riesgo se duplica en los pacientes con esclerosis mltiple

IIb
[E. Shekelle]
Nilsson 2005

El seguimiento a largo plazo de los pacientes con NOD
muestra que tienen ms riesgo de desarrollar EM que la
poblacin general:
Edad.
25 y 34 de HR:1,6 (IC 0,78 -3.3)
< 35 de HR: 3,3 (IC 1,1 -9.9)
Gnero
mujeres HR=1.5 (IC: 0,69 -3.0)
LCR
pleocitosis mononucleares o bandas-Ig oligoclonales
o ambos) HR = 2.7, (IC:1,2 -6.1)
Temporada
Meses de invierno HR=1,9; (IC 0,96 -3.8)

IIb
[E. Shekelle]
Nilsson 2005
III
[E.Shekelle]
Tintor, M. 2008

Un estudio evalu los potenciales no visuales
(somatosensoriales y motores) y encontr que los
pacientes con NOD que tienen resultados anormales
tienen 100% de posibilidad de desarrollar EM basado en
los criterios de McDonald por RMN y un 67% de riesgo
de desarrollar EM clnicamente

IIb
[E. Shekelle]
Sim 2008

E
E
E
E

20
Los pacientes con diagnstico de NOD debern continuar
con seguimiento por parte de neurologa al pasar el
cuadro agudo. Es conveniente realizar:
Evaluaciones a los 6 y 12 meses, despus una
vez al ao durante 10 aos
Si tienen factores de riesgo para EM deber realizarse
Puncin lumbar y bsqueda de pleocitosis
mononucleares o bandas-Ig oligoclonales en LCR
RM en busca de lesiones desmielinizantes
Potenciales motores y somatosensoriales
B
[E. Shekelle]
Nilsson 2005

B
[E. Shekelle]
Beck 2003

4.5 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
proceda


Se sugiere incapacidad mdica inicial por 7 das en
pacientes con agudeza visual monocular de 20/60 o
mejor a partir del diagnstico con posibilidad de prrroga
de acuerdo a evolucin y considerando su actividad
laboral
Punto de Buena Prctica

En pacientes con agudeza visual de 20/60 o peor se
sugiere incapacidad mdica por 14 das con revaloracin
al trmino de la misma pudindose extender hasta 28
das


En los casos con neuritis ptica bilateral y dficit severo
en la agudeza visual (ceguera legal 20/200), sin mejora
despus de 1 mes con tratamiento, la incapacidad podr
prolongarse por tiempo no definido y requerir
valoracin por salud en el trabajo.
R
/R
/R
/R

21

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre Neuritis ptica

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre Neuritis ptica en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontr 1 gua, que fue seleccionada:

1. Gua de diagnstico y tratamiento en neuritis ptica desmielinizante. Grupo de trabajo de Neuro-
oftalmologa y Neuro-otologa. Revista neurolgica Argentina 2006
2. Fisterra. Prdida sbita de visin. Guas Clnicas 2005; 5 (47). 13/12/2005 Araceli Pineda Prez
http://www.fisterra.com/guias2/vision.asp

De esta gua se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabra claves: Neuritis ptica, neuritis retrobulbar, neuritis y esteroides, optic-neuritis, optic
retrobul, neuritis and corticosteroid.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


22

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado
aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoriedad
B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o
II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o
experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II,
III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

23

5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Anexo 6.3.1 FARMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS QUE PRODUCEN TOXICIDAD AL NERVIO OPTICO

FARMACOS OTRAS SUSTANCIAS
Etambutol Alcohol

Estreptomicina Alcohol metlico de madera

Isoniazida Plomo

Cloranfenicol Talio

Penicilamina Tolueno

Digitlicos

Cloroquina

Antabuse

Tetraciclina

Antiestrgeno

Duane. Clinical Ophthalmology. 2006
Blzquez S.V. Efectos secundarios a nivel ocular de diversos grupos de frmacos. Gaceta ptica 412: 20-25. 2007


24

Anexo 6.3.2 DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE NEURITIS PTICA DESMIELINIZANTE

NOD No Isqumica
anterior
Compresiva
Infiltrativa
Toxico
Nutricional
Hereditaria Hipertensin
Intracraneana
NO
inflamatorias
NO
respondedoras a
corticoesteroides
NO
Infecciosas
Edad
20 a 30 Ms de 50 30 a 40 Sin predileccin Temprana Sin
predileccin
Infancia Adulto Sin
predileccin
Lateralidad Unilateral Unilateral Unilateral Bilateral Bilateral Bilateral Uni o bilateral Bilateral Bilateral
Perdida
visual
Horas a
das
Aguda Progresiva Lentamente
progresiva
Subaguda En etapas
avanzadas
Progresiva Progresiva Progresiva
Dolor
Si No
(si en arteritis
temporal
No No No Si, cefalea No Dolor intenso No
Visin de
colores
Alterada Frecuentemente
conservada
Alterada Alterada
tempranamente
Alterada En estadios
avanzados
Alterada Alterada Alterada
Escotoma Central Altitudinal Variable Centro cecal Centro cecal Mancha ciega ___ ____ ____
Fondo de
Ojo
Normal o
edema de
papila
Edema relacin
papila-
excavacin
pequea
Variable Hiperemica Pseudo-
edema
Edema de
papila
Estrella
macular
Edema Edema
severo y
reaccin
vtrea
Pronstico
visual
Bueno a
mediano
plazo
40% riesgo
compromiso
contralateral a
los 5 aos
Variable Posible mejora Malo Malo Recuperacin
espontnea
Remisin con
inmunosupresin
Variable
Enfermedad
sistmica
asociada
---- Hipertensin y
Diabetes
mellitus
Gliomas,
tumores
selares,
mucocele
Carencial,
epidmica,
tabaco, alcohol,
metanol,
etambutol
Enfermedad
mitocondrial
(NOHL)
Idioptica Postinfecciosa,
postvaccional,
neuroretinitis,
ADEM
Sarcoidosis, LES,
Devic. Behcet, y
NO inflamatoria
crnica
recurrente
Sfilis, VIH,
Bartonelosis,
Enf de Lyme

NOHL: Neuropata ptica Hereditaria de Leber; ADEM: Encefalomielitis aguda diseminada; LES; Lupus eritematoso sistmicoRevista Neurolgica Argentina 2006: 31: 145-149


25

Anexo 6.3.3. LOS CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NOD Y PERINEURITIS

Caracterstica Neuritis ptica Perineuritis ptica
Edad Generalmente adultos jvenes (solo 15% son
>50)

Baja visual Usualmente central A menudo paracentral o arcuato

Curso de tiempo Progresin en das Progresin en semanas

Historia natural Recuperacin espontnea Perdida visual progresiva

Respuesta a esteroides Variable: infrecuentes las recadas Rpida y dramtica; recadas comn despus de
tratamiento breve

Hallazgos de imagen de resonancia
magntica
Mejora del nervio ptico con o sin lesiones
blancas en la materia
Mejora perineural y de la grasa con o sin mejora de los
msculos extraoculares

Optic Perineuritis. Clinical and Radiographic Features. Valerie Purvin,; Aki Kawasaki,; Daniel M. Jacobson, Arch Ophthalmol. 2001;119:1299-1306

26

Anexo 6.3.4 LOS CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL DIAGNSTICO DE NEUROMIELITIS PTICA

El diagnstico requiere de todos los criterios absolutos y:

Apoyo de uno de los criterios mayores o dos criterios menores

Criterios absolutos:
1. La neuritis ptica

2. Mielitis aguda

3. Sin enfermedad clnica fuera de los nervios pticos y la mdula espinal

Criterios mayores
1. RM cerebral negativa al inicio de la enfermedad (normal o que no cumplan los criterios radiolgicos para el diagnstico de EM)

2. RM de la mdula espinal con alteracin de seal en T2 se extiende sobre los segmentos vertebrales 3

3. Pleocitosis del LCR (> 50 leucocitos/mm3) o> 5 neutrfilos/mm3

Criterios menores
1. Neuritis ptica

2. Neuritis ptica severa con agudeza visual de 20/200 peor en al menos un ojo

3. Ataques de debilidad severos relacionados (grado 2 o menos de MRC) en una o ms extremidades

Posibles criterios bajo evaluacin:
1. Sntomas y signos clnicos extra-opticospinal o lesiones cerebrales RM, en determinadas circunstancias

2. Requisito de lesione de la mdula espinal > 3 segmento en la RM asociados con mielitis aguda

3. Incorporacin de estado serolgico de NMO-IgG

ON, neuritis ptica, resonancia magntica, resonancia magntica, LCR, lquido cefalorraqudeo, recuento de leucocitos, glbulos blancos, MRC, Medical Research Council; NMO-
IgG, Wingerchuk . Neuromyelitis Optica The International MS Journal 2006; 13: 4250


27

5.4 Medicamentos

CUADRO VIII. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE NEURITIS PTICA

Clave Principio
Activo
Dosis recomendada Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
0476 Metil
prednisolona
Adultos: 10 a 250 mg
cada 4 horas.
Inicial: 30 mg/kg.
Mantenimiento: De
acuerdo a cada caso
particular.
Nios:De 1-2 mg/kg/da,
dividir en cuatro tomas
Solucin inyectable
500 mg/ 8 ml 50
frascos mpula y
50 ampolletas con
8
ml de diluyente

3 das Catarata subcapsular
posterior, hipoplasia
suprarrenal, gastritis,
obesidad, glaucoma,
coma hiperosmolar,
sndrome de Cushing,
osteoporosis,
superinfecciones,
hiperglucemia,
hipercatabolismo
muscular,
cicatrizacin
retardada, retraso en
el crecimiento,
trastornos
hidroelectrolticos.
Diurticos tiazdicos, furosemide y
anfotericina B aumentan la
hipokalemia. Rifampicina,
fenitona y fenobarbital aumentan
su biotransformacin heptica.
Los estrgenos disminuyen su
biotransformacin. Los anticidos
disminuyen su absorcin. Con
digitlicos aumenta el riesgo de
intoxicacin digitlica. Aumenta la
biotransformacion de isoniazida.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, tuberculosis
activa, diabetes mellitus,
infeccin sistmica, lcera
pptica, crisis
hipertensiva,
insuficiencias heptica y
renal, inmunodepresin.

3433 Metil
prednisolona
Adultos:
Intramuscular: 10 a 80
mg/da.

Suspensin
inyectable 40 mg/
ml Frasco mpula
con 2 ml
3 das
0472 Prednisona De 5 a 60 mg/da, dosis
nica o fraccionada cada
8 horas. La dosis de
sostn segn la respuesta
teraputica
Dosis mxima: 250
mg/da.
Nios:De 0.5-2 mg/kg de
peso corporal/da 25 a
60 mg/m2 de superficie
corporal, fraccionada cada
6 a
12 horas.
Tableta
Cada tableta
contiene:
Prednisona 5 mg
Envase con 20
tabletas.
15 das Con anticidos disminuye su
absorcin intestinal. Con
digitlicos aumenta el riesgo de
arritmia cardiaca e intoxicacin
digitlica. Aumenta la hipokalemia
con diurtico tiazdicos,
furosemida y anfotericina B. La
rifampicina, fenitona y
fenobarbital aumentan su
biotransformacin heptica
Aumenta la biotransformacin de
isoniazida. Con estrgenos
disminuye su biotransformacin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, micosis
sistmica.
Precauciones: lcera
pptica, hipertensin
arterial sistmica, diabetes
mellitus, insuficiencias
heptica y renal,
inmunosupresin.

Prednisona Tableta
Cada tableta
contiene:
Prednisona 50 mg
Envase con 20
tabletas.

15 das

28

5.5 Algoritmos

Algoritmo I

Paciente adulto con perdida visual sbita, unil o bilateral con duracin de horas a das,
que se acompaa de dolor durante los movimientos oculares , alteraciones en el campo
visual, disminucin de la sensibilidad al contraste y alteracin de la percepcin al color
Exploracin oftalmolgica:
disminucin de la agudeza visual, defecto
pupilar aferente, fondo de ojo normal o con
edema variable de disco ptico
Estudios complementarios
Electroretinograma
Campos visuales
Metilprednisolona 1 gr. IV / da /3
das o fraccionado 250 mg cada 6
hrs. durante 3 das, seguido de
prednisona oral 1 mg por Kg. de peso
al da durante 11 das, con dosis
reductivas durante los siguientes 4
das.
Omeprazol 20M cada 24Hs durante
30 das
Solicitar valoracin por
Neurologa
Primer Nivel de Atencin
Diagnostico Clnico de
Neuritis ptica
Tratamiento Mdico
Envi urgente a
Oftalmologa

29

Algoritmo 2

EvaluacinporNeurologa
Resonanciamagnticacon
lesionesdesmielinizantes,
bandasoligoclonalesenlquido
cefalorraqudeo,potenciales
visuales,auditivosy
somatosensorialesalterados
Resonanciamagnticasin
lesionesdesmielinizantes,
bandasoligoclonalesenlquido
cefalorraqudeo,potenciales
visuales,auditivosy
somatosensorialesalterados
EsclerosisMultiple
Resonanciamagnticasin
lesionesdesmielinizantes,bandas
oligoclonalesausentesenlquido
cefalorraqudeoypotenciales
visualesevocados,auditivosy
somatosensorialesno
significativos
EsclerosisMltipleque
requieredeseguimiento
clnicosemestralmediante
resonanciaylaboratorioen
aucenciadeunnuevocuadro
neurolgico.
CausasSecundariasquerequierende
estudioscomplementarios:BH,QS,
PCR,VSG,VIH,AAN,anti-DNA,ACL,
AL,ANAC,anti-Ro/La,HIV,VDRL,FTA-
Abs,VEB,ECA,yradiografadetrax
DNAmitocondrial,citologay
microbiologadeLCR
Silaformadepresentacines
neuroretinitissedeberealizarPPD,
serologaparasfilisbartonella,
toxoplasma,brcela,borrelia,clamidia,
herpes,hepatitisByCehistoplasma
Lquidocefalorraqudeo.
Resonanciamagntica.
Electrofisiolgicos
Potencialesevocadosvisuales,
auditivosysomatosensoriales.

30

Neuritis ptica
El tratamiento con esteroides es
eficaz para acelerar la
recuperacin a corto plazo en
pacientes con NOD y EM
Se recomienda un esquema de
metilprednisolona (1000 mg /da,
va intravenosa aplicado en 60
minutos durante 3 das
consecutivos) el da 4 seguir con
prednisona va oral 1mg/kg/da
por 11 das y reduccin hasta
suspender en los siguientes 4 das
Valoracin por neurologa
para anlisis del LCR antes de
los esteroides, resonancia
magntica y repetir seis a 12
meses despus . Si un ojo se
ve afectado prueba VEP en
ojo contralateral
Antes de administrar
metilprednisolona
interrogar sobre
hipertensin,
Diabetes mellitus y
TB
Primer ataque Ataque recurrente
RM de cerebro
Anormal
Normal
Seguimiento por
oftalmologa hasta su
resolucin
Referencia ordinaria
a Neurologa
Conocido portador de
EM
Sin diagnstico de
EM
Algoritmo 3


31

5. Glosario de Trminos y Abreviaturas

Defecto pupilar aferente: La tcnica de exploracin es primordial. Se debe realizar en una habitacin en
semioscuridad, pero con luz suficiente para poder observar las pupilas, con el paciente fijando un estmulo
en la distancia para evitar la miosis inducida por el reflejo de cerca. Se utiliza una luz brillante que se debe
alternar de un ojo a otro cada 3-5 segundos, con el mismo grado de incidencia. La respuesta normal al
estmulo luminoso alternante es una constriccin pupilar seguida de una re-dilatacin (escape pupilar),
hasta que las pupilas alcanzan un dimetro estable con alguna oscilacin (hippus). Cuando existe el defecto
pupilar aferente, ambas pupilas son mayores cuando se estimula el ojo afectado y menores cuando se
explora el ojo normal. Es decir, al pasar del ojo normal al patolgico se aprecia una re-dilatacin pupilar.

Metanol: tambin conocido como alcohol metlico o alcohol de madera, es el alcohol ms sencillo. A
temperatura ambiente se presenta como un lquido ligero (de baja densidad), incoloro, inflamable y txico
que se emplea como anticongelante, disolvente y combustible. En concentraciones elevadas el metanol
puede causar dolor de cabeza, mareo, nusea, vmitos y muerte (la ingestin de 25 g se trata de una dosis
mortal). Una exposicin aguda puede causar ceguera o prdida de la visin, ya que puede daar seriamente
el nervio ptico. Una exposicin crnica puede ser causa de daos al hgado o de cirrosis. La dosis letal de
metanol para los humanos vara entre 0,3 gramos y 1 gramo por kilogramo de masa corprea.

Neuritis ptica: enfermedad inflamatoria del nervio ptico con reduccin en la agudeza visual, dolor a la
movilidad ocular, defectos campimtricos, dficit en la sensibilidad al contraste y cambios en la percepcin
del color, con la presencia de defecto pupilar aferente

Neuritis quiasmtica idioptica: es un sndrome clnico que consiste de la prdida visual aguda con un
patrn quiasmtico del campo visual y / o datos radiolgicos de la inflamacin quiasmtica. Algunos casos
de neuritis quiasmtica se deben a una enfermedad inflamatoria sistmica, como la tuberculosis, la
sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Epstein-Barr, o enfermedad de Lyme.

Neuromielitis ptica: La enfermedad de Devic, tambin conocida como Esclerosis Mltiple ptico-espinal
o Neuromielitis ptica (NMO), es una enfermedad autoinmune en la que el propio sistema inmunolgico
de una persona ataca las neuronas del nervio ptico y de la mdula espinal. Esto produce la inflamacin
simultnea de ambos.
Normalmente causa ceguera. A veces permanente. Tambin causa debilidad o parlisis en piernas y brazos,
perdida de sensibilidad y problemas en la vejiga, derivados del dao a la mdula espinal. Es una enfermedad
que se parece a la esclerosis mltiple clsica en muchas cosas pero requiere un tratamiento especfico.

Perineuritis ptica: Se trata de una inflamacin de la vaina del nervio sin afectacin parenquimatosa.
Suele presentarse de forma unilateral, pero en los casos bilaterales puede ser difcil de diferenciar del edema
de papila por hipertensin endocraneal. Etiolgicamente responden a sfilis, criptococo y CMV. La causa
ms frecuente de perineuritis en SIDA es la sfilis.

Potenciales motores: es un procedimiento neurofisiolgico sensible con el cual podemos paciente evaluar
la integridad de la va motora corticoespinal y bulbar, desde las motoneuronas superiores en el rea motora

32

primaria (rea 4), haces crtico bulbares y medulares, neuronas motoras inferiores bulbares y medulares,
races anteriores y nervios perifricos mielinizados (A alfa) motores, transmisin neuromuscular y msculos
estriados. Las motoneuronas corticales se estimulan elctricamente o electromagnticamente. La prueba
de los PEM se basa en la medicin de las latencias absolutas y relativa del potencial de accin muscular
compuesto, o potencial de accin en el nervio mediano y peroneo evocado por la estimulacin de las
neuromas motoras corticales superiores y la raz anterior L4-L5 y C7- 8.

Potenciales somatosensoriales: Son las tcnicas que registran las respuestas cerebrales provocadas por
estmulos sensitivos (tctiles elctricos). Se denominan segn el estmulo que produce la respuesta como
potenciales evocados somatosensoriales (PESS). Para registrar estas ondas hay que dar varios cientos de
estmulos, y promediar la respuesta recibida, ya que su amplitud es muy baja.

Los potenciales somatosensoriales son las respuestas inducidas por estmulos elctricos prximos a los
nervios que se exploran, en pies y manos; las respuestas se pueden registrar tanto a nivel del cuero
cabelludo como en otras reas intermedias (hombro, cuello, columna) ayudando as a examinar toda la va
sensitiva, y las distintas porciones. Adems existen potenciales cognitivos que miden la respuesta a
fenmenos de atencin (conocidos como P300). Cuando nos referimos a los potenciales visuales,
auditivos y somatosensoriales en conjunto, les denominamos potenciales evocados multimodales. Son
utilizados para valorar la integridad de las vas sensitivas, ya que si el la sensacin elctrica dada en pies y
manos no produce la onda esperable, en el tiempo y lugar adecuados, quiere decir que hay alguna
interrupcin de esa va nerviosa, y por lo tanto, ese dato har pensar en un tipo preciso de enfermedad.

Toluenos: es un hidrocarburo derivado del benceno, lquido, incoloro, voltil e insoluble en agua, que se
extrae del alquitrn de hulla y se usa como disolvente y para la fabricacin de colorantes y explosivos. El
tolueno se adiciona a los combustibles (como antidetonante) y como disolvente para pinturas,
revestimientos, caucho, resinas, diluyente en lacas nitrocelulsicas y en adhesivos. El tolueno puede afectar
al sistema nervioso. Niveles bajos o moderados pueden producir cansancio, confusin, debilidad, prdida de
la memoria, nusea, prdida del apetito y prdida de la audicin y la vista. Estos sntomas generalmente
desaparecen cuando la exposicin termina. Los vapores de tolueno presentan un ligero efecto narctico e
irritan los ojos. Inhalar niveles altos de tolueno durante un perodo breve puede hacer que uno se sienta
mareado o sooliento. Puede causar, adems, prdida del conocimiento y, en casos extremos, la muerte.

Sindrome desmielinizante: Un Sndrome desmielinizante es un cuadro neurolgico monosintomtico que
responde a una nica lesin en la sustancia blanca. Las formas clnicas de presentacin ms frecuente son
lesiones de tronco enceflico, neuritis ptica y mielitis. Con frecuencia representa la primera manifestacin
de Esclerosis mltiple, la cual es indistinguible de un sndrome desmielinizante que se autolimitar en el
tiempo.


33

7. Bibliografa

1. Agostoni E, Frigerio R, Protti A. Controversies in optic neuritis pain diagnosis Neurol Sci 2005;26(2):S75-S78.

2. Balcer L .Optic Neuritis. The New England Journal of Medicine 2006;354(12):1273-80

3. Beck RW, Gal RL. Treatment of acute optic neuritis: a summary of findings from the optic neuritis treatment trial. Arch Ophthalmol
2008;126(7):994-995.

4. Beck RW, Trobe JD, Moke PS, Gal RL, Xing D, Bhatti MT, Brodsky MC, Buckley EG, Chrousos GA, Corbett J, Eggenberger E, Goodwin JA,
Katz B, Kaufman DI, Keltner JL, Kupersmith MJ, Miller NR, Nazarian S, Orengo-Nania S, Savino PJ, Shults WT, Smith CH, Wall M; Optic
Neuritis Study Group. For the optic Neuritis Study Group High and low risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10
years after optic neuritis experience of the optic neuritis treatment trial. Arch Ofhthalmol 2003,121(7):944-949.

5. Beck RW, Trobe JD, Moke PS, Gal RL, Xing D. Optic Neuritis Study Group. Long term Brain Magnetic Resonance Imaging Changes After
Optic Neuritis in Patients Without Clinically Definite Multiple Sclerosis. Arch Neurol 2004;61(10):1538-1541

6. Bianchi Marzoli S. Martinelli V. Optic neuritis: differential diagnosis. Neurol Sci 2001;22(2):S52S54

7. Blazquez Sanchez V. Efectos secundarios a nivel ocular de diversos grupos de frmacos II. Gaceta ptica 2007413:10-19

8. Bonhomme GR, Waldman AT, Balcer LJ, Daniels AB, Tennekoon GI, Forman S, Galetta SL, Liu GT. Pediatric Optic Neuritis, brain MRI
abnormalities and risk of Multiple Sclerosis. Neurology 2009 72(10): 881-885

9. Brown ES, Khan DA, Nejtek VA. The Psychiatric Side effects of corticosteroids. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;83(6Pt1):495-
503;503-4.

10. Brusaferri Fabio, Candelise Livia. Steroids for multiple sclerosis and optic neuritis: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials
J Neurol 2000; 247(6):435442

11. Chan RY, Kwok AKH. Ocular toxicity of ethambutol. Hong Kong Med J.2006;12(1):56-60.

12. Chang V, McCurdy D and Gordon LK Etanercept associated optic Neuropathy. Clinical & Experimental Ophthalmology,
2007;35(7):680-682

13. Cornblath WT, Quint DJ. al MRI of optic nerve enlargement in optic neuritis, Neurology 1997;48(4):821-825

14. Daza BJ, Roncallo del P A. Neuromielitis ptica Estado del arte Salud Uninorte 2007;23(2):204-219

15. Dinkin MJ. Cestari DM, Stein CM, Brass SD, Lessell S. NMO AntibodyPositive Recurrent Optic Neuritis Without Clear Evidence of
Transverse Myelitis Arch Ophthalmol. 2008;126:(4)566-570.

16. Escalante M., Garza Len MA., Salinas Gallegosw JL. Neuritis ptica bilateral secundaria a txicos. Caso clnico. Rev. Mex. Oftalmol;
2006;80(4)214-217

17. Fraser CL, Klistorner A, Graham SL, Garrick R, Billson FA, Grigg JR. Multifocal visual evoked potential analysis of inflammatory or
demyelinating optic neuritis. Ophthalmology. 2006 ;113(2):323-323.

18. Frederiksen J.L Bilateral Acute Optic Neuritis prospective clinical , MRI,CSF, neurophysiological and HLA findings. Neuro-
Ophtalmology1997 ;17:(4) 175-183.

19. Garca-Alcolea E. La Neuropata ptica epidmica Cubana Rev Mex Oftalmol.:2008 82(6)391-396

20. Ghosh A, Kelly SP, Mathews J, Cooper PN, Macdermott N. Evaluation of the management of optic neuritis: audit on the neurological and
ophthalmological practice in the north west of England . Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(1):119-121

21. Hickman SJ, Ko CM and Frasat, JM., Plant GT. Optic Neuritis: An Update Typical and Atypical Optic Neuritis. Neuro-Ophthalmology
2008;32:237248

22. Hickman SJ, Miszkiel KA, Plant GT, Miller DH. The optic nerve sheath on MRI in acute optic neuritis Neuroradiology 2005;47(1):5155


34

23. Kardon RH. C Myron Yanoff, Jay S. Duker Ophthalmology. Chapter 9.1 The pupils 3
rd
edition, Mosby 2008 on line

24. Kaufman DI, Trobe JD, Eggenberger ER, Whitaker JN. The role of corticosteroids in the management of acute monosymptomatic optic
neuritis : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;54(11):2039-2044.

25. Kawasaki Aki, Valerie A. Purvin, Idiopathic Chiasmal Neuritis Clinical Features and Prognosis Arch Ophthalmol. 2009;127(1):76-81

26. Nilsson P, Larsson EM, Maly-Sundgren P, Perfekt R, Sandberg-Wollheim M. Predicting the Outcome of Optic Neuritis ,Evaluation of risk
factor after 30 years of follow-up. J. Neurol 2005 252(4):396-402

27. Noguerado A A, Rodrguez BR, Zelaya CP, Snchez SA, Antua BF, Lutz GE. Utilizacin de supresores de la secrecin cida en pacientes
hospitalizados. An Med Interna 2002;19:557-60

28. Pakrou N, Casson R, Kaines A, Selva D. Multifocal objective perimetry compared with Humphrey full-threshold perimetry in patients with
optic neuritis. Clin Experiment Ophthalmol.2006;34(6):562-7

29. Papais-Alvarenga RM, Carellos SC, Alvarenga MP, Holander C, Bichara RP, Thuler LC. Clinical Course of Optic Neuritis in Patients with
Relapsing Neuromyelitis Optica, Arch ophthalmol 2008;126 (1):12-16

30. Patten SB, Neutel CI. Corticoesterioid induced adverse psychiatric effects: incidence, diagnosis and management. Drug Safety
2000;22(2):111-122

31. Pineda PA. Perdida sbita de la visin. Guas Clnicas 2005; 5 (47). Fisterra.com

32. Protti A, Spreafico C, Frigerio R, Perego E, Santoro P, Ferrarese C, Agostoni E. Optic Neuritis: diagnostic criteria application in clinical
practice Neurol Sci 2004;25(3):S296-S297

33. Purvin V, Kawasaki A, Jacobson DM. Optic Perineuritis. Clinical and Radiographic Features Arch Ophthalmol. 2001;119(9):1299-1306

34. Roed HG, Langkilde A, Sellebjerg F, Lauritzen M, Bang P, Mrup A, Frederiksen JL. A double-blind, randomized trial of IV immunoglobulin
treatment in acute optic neuritis. Neurology. 2005;64(5):804-10.

35. Sncehz B. Anomalas pupilares. Annals dOftalmologia 2003;11(1):21-32

36. Sellebjerg F, Barnes D, Filippini G, Midgard R, Montalban X, Rieckmann P, Selmaj K, Visser LH, Sorensen PS, EFNS Task Force on
Treatment of Multiple Sclerosis Relapses. EFNS guideline on treatment of multiple sclerosis relapses: report of an EFNS task force on
treatment of multiple sclerosis relapses. Eur J Neurol 2005;12(12):939-46

37. Sim M, Barsi P, Arnyi Z. Predictive role of evoked potential examinations in patients with clinically isolated optic neuritis in light of the
revised McDonald criteria Multiple Sclerosis 2008;14(4):472478

38. Surez GA., Hutton GJ, Rivera VM. Neuritis ptica: relacin con la esclerosis mltiple. Acta neurolgica colombiana 2007;23 (3):141-
146

39. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM, Miszkiel KA, Altmann DR, Plant GT, Thompson AJ, Miller DH. Early MRI in Optic Neuritis.
Neurology 2009;72(6):542:550

40. Taleti E, Lpez L, Ochoa S, Roveta C, Carra A, Muloz D, Gualteri F, Yacovino D, Norscini J, CarmonaS, Videla G, Pinzone A, Rango G,
Calvo VC. Grupo de trabajo de neurooftalmologia y neurootologia Sociedad neurolgica Argentina 2006. Gua de diagnstico y
tratamiento en neuritis ptica desmielinizante. Revista Neurolgica Argentina 2006;31:145-149.

41. Twardowschy CA, Ghizoni Teive HA, Siquineli F, Fernandes AF, Brigo IP, Arnolfo Carvalho-Neto A, Werneck LC. Optic neuritis due to
solvent abuse Arq Neuropsiquiatr 2008;66(1):108-110

42. Vaphiades MS, Yunker JJ, Roberson GH, Meyer DR, Mills DM. Optic Neuritis Is Nothing to Sneeze At .Survey of Ophthalmology
2007;52(1):106-110

43. Vedula SS, Brodney-Folse S, Gal RL, Beck R. Corticosteroides para el tratamiento de la neuritis ptica (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

44. Volpe J. The Optic Neuritis Treatment Trial Nicholas Arch Ophthalmol 2008 126 (7) 996-999.

45. Wingerchuck D M. Neuromyelitis Optica. The International MS Journal 2006;13:4250

35

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Mario Madrazo Navarro

Dr. Gilberto Prez Rodrguez

Dr. Marcelo Castillero Manzano

Dr. Carlos Enrique Escalante Alcal UMAE HE CMN "Lic. Ignacio Garca Tllez" Mrida, Yucatn

Dr. Manuel Cervantes Ocampo Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Jalisco

Dra. Mara Cristina Ambriz Gutirrez Director del Hospital General Regional No. 45 Guadalajara
Dr. Sergio Gerardo Marn Flores Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Veracruz Sur

Dr. David Enrique Zepeda Gutirrez Director del Hospital General de Zona No. 8 Crdoba,

Dr. Eduardo Ramn Morales Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Puebla

Dr. Vctor Amaral Sequeira Herrera Director de la Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria,
Hospital General Regional No. 36 Puebla,
Dr. Jorge Mendoza Parada Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Baja California

Dr. Manuel J. Franco Solano Director del Hospital General de Zona No 30 Mexicali Baja California
Dr. Miguel ngel Villatoro Padilla Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin San Lus Potos

Dr. Francisco Javier Ortz Nesme Director del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 1
San Luis Potos, SLP
Dr. Leopoldo Santilln Arreygue Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Zacatecas

Dr. Francisco Javier Novoa Martnez Director del Hospital General de Zona No. 2 Fresnillo
Dr. Santiago Rico Aguilar Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Campeche

Dr. Francisco Rodrguez Ruiz Director del Hospital General de Zona No. 1 en San Francisco. Campeche
Dr. Jos Luis Ahuja Navarro Jefe de Prestaciones Mdicas. Delegacin Durango

Dr. Luis Manuel Garca Quijano Director del Hospital General de Zona No. 51 Gmez Palacio
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


36

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador


37

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica


38

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente

IMSS 172 09 EyR Neuritis Optica

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

IMSS 172 09 EyR Neuritis Optica

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Você também pode gostar