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CL NICAS CLNICAS QUIRRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 14091428

Neoplasias malignas de la va biliar proximal

Mohamed Akoad, MD, FACSa, Roger Jenkins, MD, FACSb,
Division of Hepatobiliary and Liver Transplantation, The Lahey Clinic Medical Center, 41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01803, USA b Division of Surgery, The Lahey Clinic Medical Center, Tufts University School of Medicine, 41 Mall Road, 4 West, Burlington, MA 01803, USA
a

Las estenosis malignas de los conductos biliares proximales plantean problemas diagnsticos y teraputicos a todos los especialistas responsables de su tratamiento que varan desde la propagacin metastsica hasta el hilio heptico de tumores no biliares (p. ej., pncreas, vescula, estmago, colon y recto, linfoma) o la presencia de un cncer biliar primario (colangiocarcinoma). El colangiocarcinoma representa menos del 10% de los tumores hepticos malignos primarios y puede originarse en los conductos biliares intrahepticos o extrahepticos [1]. Pese a que estos tumores tienen lugar en cualquier lugar del rbol biliar, el 67% se producen en la bifurcacin de los conductos extrahepticos (colangiocarcinoma hiliar) [2], donde suele conocerse como tumor de Klatskin [3]. Estos tumores invaden con frecuencia las ramas principales de la vena porta y de la arteria heptica, lo que complica su reseccin. La reseccin quirrgica con mrgenes negativos es la nica esperanza para la supervivencia duradera. Hace poco, las innovadoras tcnicas radicales que combinan la reseccin heptica y la vascular hiliar han permitido que aumente el nmero de pacientes cuya reseccin se asocia a mrgenes negativos [47]. En estos momentos, en varios centros de trasplantes se examinan protocolos que combinan el tratamiento neoadyuvante con el trasplante de hgado. Los pacientes con tumores hiliares irresecables pueden aspirar a un drenaje biliar paliativo para prevenir las colangitis y la insuciencia heptica. Sin tratamiento, suele ocurrir una muerte por insuciencia heptica entre 3 y 6 meses despus de la presentacin clnica inicial.

Incidencia
Los cnceres de los conductos biliares extrahepticos son tumores relativamente raros, con una incidencia del 0,01 al 0,2% en grandes series de autopsia [8].
T Autor para correspondencia. Direccin electrnica: roger.l.jenkins@lahey.org (R. Jenkins).
r 2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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AKOAD y JENKINS

La incidencia noticada en EE. UU. se acerca a 1-2 casos por 100.000 pacientes [9]. Esta enfermedad se diagnostica ms en la quinta y sexta dcadas de la vida y muestra un ligero predominio masculino [10].

Etiologa
Aunque la etiologa del colangiocarcinoma no est clara, se ha propuesto que la inamacin crnica del sistema biliar o la exposicin a compuestos txicos concentrados en la bilis podra daar el ADN de las clulas del epitelio biliar y causar una transformacin maligna. En una publicacin reciente, el 94% de las muestras resecadas a pacientes con colangiocarcinoma mostraron una tincin positiva para el gen p53 supresor de tumores y la totalidad para el antgeno nuclear de las clulas en proliferacin (PCNA) [11]. Es ms, se han detectado mutaciones del protooncogn K-ras en el 75% de las muestras de pacientes con colangiocarcinoma [12]. Algunos trastornos se acompaan de una mayor incidencia de colangiocarcinoma. La colangitis esclerosante primaria (CEP), una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por estenosis multifocales de los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos, se asocia, como es sabido, a una mayor incidencia de colangiocarcinoma. A diferencia de la mayora de los colangiocarcinomas espordicos del rbol biliar extraheptico, los pacientes con CEP corren ms riesgo de presentar una enfermedad multifocal irresecable. La incidencia de colangiocarcinoma entre los pacientes con CEP se desconoce, pero se ha detectado colangiocarcinoma casual en una cifra que va del 4 al 8,6% de los hgados explantados a pacientes sometidos a trasplante heptico por CEP [13,14]. Los quistes del coldoco y la enfermedad de Caroli son enfermedades congnitas que comportan un mayor riesgo de colangiocarcinoma. El riesgo de degeneracin maligna se eleva hasta el 1520% si el paciente no recibe tratamiento hasta la edad adulta. No est clara la causa por la que los pacientes con quistes virales congnitos corren ms riesgo de presentar un colangiocarcinoma, pero se ha atribuido a la entrada anmala del conducto pancretico en el coldoco, que determina un reujo del jugo pancretico hacia el rbol biliar. La informacin crnica resultante quiz predisponga a la aparicin del colangiocarcinoma. Otro factor favorecedor es la estasis biliar y la inamacin crnica dentro del quiste [1517]. El colangiocarcinoma es ms prevalente en el sudeste de Asia que en cualquier otro lugar del mundo. Esta prevalencia obedece a la infeccin parasitaria por las duelas hepticas Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. Estas penetran en el husped a travs del duodeno y residen en los conductos biliares. La obstruccin biliar crnica resultante, que determina la formacin de estenosis y una informacin crnica, predispone supuestamente al cncer [18]. La colangiohepatitis oriental prevalece en Japn y regiones del sudeste de Asia, se caracteriza por una bacteriemia portal crnica, origina sepsis y provoca la aparicin de clculos de pigmento. Se cree que la colangitis crnica y la formacin de estenosis son factores que predisponen al colangiocarcinoma, que se da en el 10% de los pacientes con colangiohepatitis oriental [19]. Se han descrito asociaciones con otros carcingenos qumicos o frmacos, como anticonceptivos orales [20], metildopa [21], isoniacida [22] y asbesto [23].

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Anatoma patolgica
Se han descrito tres subtipos macroscpicos diferentes de colangiocarcinoma: esclerosante, nodular y papilar [24]. La variedad esclerosante es la ms habitual y ocasiona un engrosamiento anular de los conductos biliares con inltracin y brosis de los tejidos adyacentes. Estos tumores determinan una invasin local y suelen inltrar los tejidos neurales periductales, as como las principales estructuras vasculares del hilio. La variedad nodular se caracteriza por ndulos intraluminales irregulares. Cuando se dan ambos rasgos, el tumor se describe como ndulo esclerosante. La variedad papilar, que da cuenta del 10% de los casos, es un tumor blando y a menudo friable. Estos tumores causan menos brosis periductal o estenosis adyacentes y poseen un pronstico ms favorable que otras variantes. Ms del 95% de los tumores son adenocarcinomas que varan desde bien hasta mal diferenciados [9,25]. Los colangiocarcinomas son adenocarcinomas secretores de mucina y es frecuente encontrar mucina intracelular. La tincin inmunohistoqumica del antgeno de la membrana epitelial y del antgeno polipeptdico tisular ayuda a conrmar el diagnstico del colangiocarcinoma. Una caracterstica importante de este tumor es su propagacin submucosa. Esta diseminacin subepitelial ms all del tumor evidente subraya la importancia de resecciones ms amplias y de conrmar los mrgenes negativos mediante cortes por congelacin durante la ciruga de reseccin. Los dems tipos histolgicos, como el epidermoide, el leiomiosarcoma, el rabdomiosarcoma y el cistoadenocarcinoma, son raros. Aunque el colangiocarcinoma hiliar suele crecer lentamente, se ha descrito una rpida progresin en algunos pacientes. La propagacin mediante invasin directa de los tejidos hiliares periductales, con invasin de las ramas venosas portales y de las ramas arteriales hepticas, constituye un rasgo comn del colangiocarcinoma hiliar. Es tambin frecuente la invasin directa del tejido heptico adyacente. Del 30 al 50% de los casos presentan adenopatas regionales, mientras que las metstasis hematgenas a los pulmones, riones, huesos o cerebro son poco habituales [24].

Presentacin clnica
La presentacin clnica del colangiocarcinoma hiliar vara segn el lugar de origen, pero suele caracterizarse por una ictericia indolora. El prurito intenso y generalizado aparece meses antes del comienzo de la ictericia si el origen del tumor se sita en los conductos hepticos principales izquierdo o derecho. Desde hace tiempo se sabe que la obstruccin unilateral de los conductos biliares determina una atroa del lbulo correspondiente, con hipertroa compensadora del contralateral (g. 1) [26]. La capacidad del lbulo contralateral del hgado para hipertroarse en presencia de una obstruccin biliar completa suele retrasar la aparicin de los sntomas. La anorexia y la fatiga constituyen sntomas inespeccos en la mayora de los pacientes; el dolor constante es un signo ominoso que con frecuencia, aunque no siempre, preludia una propagacin metastsica a los tejidos adyacentes. La ebre ocurre rara vez en ausencia de instrumentacin de un rbol biliar intacto, a pesar de la incidencia de la bacterobilia (30%) [27]. La mayora de los pacientes presentan pocos sntomas y acuden cuando notan la ictericia o cuando se descubren anomalas en la funcin heptica. Aparte de la ictericia y de las

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Figura 1. (A) TC de un paciente con colangiocarcinoma hiliar y obstruccin duradera del conducto heptico derecho que provoca la atroa del lbulo derecho y la hipertroa compensadora del lbulo izquierdo. (B) Datos de la exploracin en la que se aprecia un lbulo derecho atrco bien delimitado.

lesiones cutneas de rascado de los pacientes con prurito, la exploracin fsica suele resultar normal. La bilirrubina srica total de la mayora de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se eleva en el momento inicial, casi siempre por encima de 10 mg/dl. Habitualmente, la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa aumentan levemente. La fosfatasa alcalnica srica y la gammaglutamiltransferasa del 90% de los pacientes que presentan un colangiocarcinoma se incrementa, incluso en ausencia de hiperbilirrubinemia [28]. A diferencia del hepatocarcinoma, la alfafetoprotena rara vez est elevada en el colangiocarcinoma. Las cifras del antgeno carcinoembrionario (CEA) aumentan en el 40 al 60% de los pacientes, y las del antgeno carbohidrato 19-9, en el 80% de los casos [29].

Evaluacin radiolgica
Una vez diagnosticada la ictericia obstructiva del paciente por los datos clnicos y de laboratorio, las primeras tcnicas de imagen son la ecografa y la tomografa computarizada (TC) abdominales. La ecografa ayuda a diferenciar la obstruccin hiliar de otras causas de ictericia obstructiva, como el carcinoma de la cabeza del pncreas, los tumores ampulares, el carcinoma de la vescula y la coledocolitiasis. La ecografa suele mostrar un rbol biliar intraheptico dilatado y un colapso del coldoco y de la vescula. Esta puede distenderse si la lesin se extiende distalmente hasta obstruir el oricio del conducto cstico. En centros especializados, la ecografa identica con bastante exactitud la presencia de una masa y puede delimitar la extensin del tumor. Asimismo, mide la permeabilidad de la arteria heptica y de la vena porta a travs del estudio Doppler [30]. El examen corporal mediante TC o resonancia magntica (RM) es imprescindible para continuar el estudio del paciente y, en principio, debe efectuarse antes que la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o la

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Figura 2. CPRM de un paciente con una estenosis hiliar maligna (echa).

colangiografa transheptica percutnea (CTP). La modalidad aplicada depende de la calidad de imagen disponible en un centro concreto. En muchas instituciones, la colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) (g. 2) se ha convertido en una herramienta valiossima para el estudio preoperatorio de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar y ha reemplazado prcticamente a la colangiografa endoscpica y percutnea [31,32]. La CPRM contribuye a estadicar el colangiocarcinoma y a establecer las posibilidades de su reseccin al aportar datos sobre el tamao del tumor, la extensin de la lesin de los conductos biliares, la invasin vascular, la extensin extraheptica, la presencia de metstasis ganglionares o a distancia, y la atroa lobular. La exactitud de la CPRM en la evaluacin del estado tumoral, la inltracin periductal y las metstasis ganglionares alcanza el 90, 87 y 66%, respectivamente [33]. Actualmente, la TC trifsica con un escner de alta velocidad es, para los autores, la tcnica de eleccin para la visualizacin heptica (g. 3). Si se cronometra correctamente, este estudio proporciona una visualizacin exacta de la anatoma vascular hiliar y de los cambios de la anatoma heptica subsegmentaria. Estas imgenes se pueden realzar hasta obtener un mapa tridimensional de los planos quirrgicos proyectados, pues proporciona una informacin exacta de la relacin entre el tumor y las estructuras vasculares adyacentes (g. 4) [34]. A pesar de la aparicin de nuevas tcnicas de imagen para evaluar las estenosis biliares proximales, en muchos centros la colangiografa sigue representando una modalidad diagnstica importante despus del estudio completo de imagen. La colangiografa muestra la lesin y extensin del tumor y delimita la anatoma biliar segmentaria, lo que ayuda a planicar la reseccin heptica. La colangiografa permite la identicacin y el drenaje de los conductos obstruidos. Para el estudio preoperatorio del tumor y para el drenaje biliar se han utilizado con xito tanto la CPRE (g. 5) como la CTP (g. 6). En los casos en los que la operacin es posible,

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Figura 3. TC trifsica de un paciente con colangiocarcinoma hiliar que muestra la dilatacin del rbol biliar intraheptico. (A) Fase arterial. (B) Fase venosa portal.

A
P8

P8 AHD AHP 3cm

P5

5cm P6 AGD

B
B6+7
R T

B8c

B8a
Figura 4. (A) Imagen tridimensional de un estrechamiento de la vena porta. Se precisa la reseccin de un segmento de 3 cm (lnea gruesa larga). La arteria heptica derecha tambin est afectada por el tumor. Las lneas de transeccin de la arteria heptica propiamente dicha y de la arteria heptica derecha se planican (echas pequeas). (B) Imagen tridimensional en proyeccin craneal. La lnea con la echa indica la lnea prevista de reseccin, justo a la izquierda del punto R. AHD, arteria heptica derecha; AHP, arteria heptica propiamente dicha; AGD, arteria gastroduodenal. (Tomado de Endo I, Shimada H, Sugita M, etal. Role of three-dimensional imaging in operative planning for hilar cholangiocarcinoma. Surgery 2007;142(5):672; con autorizacin.)

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Figura 5. CPRE de un paciente con colangiocarcinoma hiliar que muestra una dilatacin de los conductos biliares intrahepticos. La echa apunta a la estenosis.

Figura 6. (A) CTP de un paciente con colangiocarcinoma hiliar e ictericia que no respondieron a la colocacin de una prtesis en el conducto heptico izquierdo mediante CPRE. (B) Se pasa la gua hasta el conducto biliar comn a travs de la estenosis.

los autores preeren la CPRE con drenaje del lbulo no afectado. La CPRE resulta difcil entre los pacientes con colangiocarcinoma hiliar y conlleva el riesgo de que posteriormente aparezca colangitis y pancreatitis; sin embargo, en los centros especializados que atienden a un elevado nmero de pacientes, la CPRE alcanza tasas elevadas de xito con una morbilidad baja [35,36]. Pese a la naturaleza extraordinariamente obstructiva de los tumores hiliares proximales, un endoscopista experimentado en general puede exponer la anatoma biliar proximal y

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establecer un drenaje biliar del lbulo o de los lbulos obstruidos. Para delimitar adecuadamente la extensin del tumor y establecer el drenaje adecuado de los segmentos obstruidos se precisa una estrecha comunicacin entre el endoscopista y el cirujano. Si el drenaje endoscpico no surte efecto o si persiste la ictericia a pesar del drenaje adecuado, los autores deben realizar una CTP unilateral o bilateral para drenar los segmentos obstruidos. Actualmente, la tomografa por emisin de positrones (PET) con 18F-uorodesoxiglucosa se utiliza cada vez ms para facilitar el diagnstico del colangiocarcinoma hiliar [37]. En la actualidad, la PET no se aplica de forma rutinaria para establecer el diagnstico de colangiocarcinoma hiliar, pero se ha utilizado cuando el paciente sufre CEP y puede resultar muy difcil reconocer una estenosis maligna en el seno de estenosis biliares intrahepticas diseminadas y crnicas [38]. Asimismo, se ha utilizado para conrmar la recidiva del cncer despus de su reseccin. En un estudio reciente sobre la utilidad de la PET para los pacientes con cncer biliar, esta tcnica reconoci la enfermedad metastsica oculta y cambi el tratamiento en el 24% de los pacientes [39]. Si el paciente rene las condiciones para la ciruga, no es imprescindible establecer el diagnstico histolgico preoperatorio a travs de un examen de citologa biliar, citologa por cepillado o aspiracin con aguja na con gua ecoendoscpica. La sensibilidad de la citologa biliar slo llega al 24%, y la de la citologa por cepillado, al 59% [40]. Un informe citolgico negativo en presencia de una estenosis hiliar jams debe disuadir al clnico de tratar la estenosis como maligna en el contexto clnico adecuado. Los cepillados biliares endoscpicos para estudio citolgico slo revisten importancia si el paciente no se puede operar.

Drenaje biliar preoperatorio

La utilidad del drenaje biliar preoperatorio por una ictericia obstructiva maligna sigue suscitando polmica. No se ha hallado ningn efecto benecioso del drenaje biliar preoperatorio sobre la ictericia obstructiva maligna de cualquier causa en diversos estudios randomizados prospectivos [4143]. Es ms, en un metaanlisis reciente se encontr que el drenaje biliar preoperatorio no reduca la morbilidad ni la mortalidad operatorias de los pacientes con ictericia obstructiva maligna [44]; sin embargo, la mayora de esos estudios carecan de uniformidad y en ellos se incluy principalmente a pacientes con obstruccin de los conductos biliares distales por un cncer pancretico, tumores ampulares o colangiocarcinoma distal. Los pacientes con una neoplasia maligna de los conductos biliares proximales slo representaban el 12,1% de los participantes en estos estudios. Hasta la fecha, no hay ningn estudio prospectivo randomizado sobre la ecacia del drenaje biliar preoperatorio para los pacientes con tumores de los conductos biliares proximales; sin embargo, algunos informes retrospectivos avalan su uso [4547]. Los tumores de los conductos biliares proximales constituyen un grupo diferente porque, contrariamente a la obstruccin maligna de los conductos biliares distales, la reseccin heptica representa un componente fundamental de la operacin. La reseccin heptica ampliada de pacientes con ictericia obstructiva concreta y colangitis conlleva un riesgo de hemorragia, sepsis e insuciencia heptica postoperatoria grave [48,49]. El drenaje preoperatorio de segmentos hepticos obstruidos pero recuperables hace que desaparezcan la induracin y la colestasis del

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parnquima heptico afectado y que la bilis se excrete con ms rapidez en el perodo postoperatorio. Los resultados de las series japonesas muestran que el drenaje biliar preoperatorio aumenta la posibilidad de reseccin y la tolerancia a una hepatectoma mayor [7,50]. Los autores aplican de forma rutinaria un drenaje biliar percutneo o endoscpico preoperatorio de los lbulos o de los segmentos obstruidos si se trata, supuestamente, de segmentos importantes y recuperables del parnquima heptico. Para disminuir el riesgo de la insuciencia heptica postoperatoria, la ciruga suele demorarse hasta que los valores totales de bilirrubina han descendido por debajo de 2,5 a 3 mg/dl.

Seleccin de pacientes y evaluacin de la resecabilidad

La estadicacin preoperatoria y la evaluacin de la resecabilidad se basan en estudios de imagen, cuyo objeto es reconocer a los posibles pacientes candidatos a la ciruga y planicar el grado de reseccin. La clasicacin de Bismuth-Corlette, muy difundida en la actualidad, facilita una estraticacin comparativa de la propagacin del tumor a lo largo de los conductos biliares, pero no aborda la invasin de la vena porta o de la arteria heptica. Esta clasicacin ayuda a la planicacin operatoria, pero no predice la resecabilidad ni la supervivencia [51]. Quiz muchos pacientes con una propagacin de tipo 1 y 2 evolucionen mejor con resecciones ms amplias que incluyan la hepatectoma [47,45,46]. El nuevo sistema de estadicacin preoperatoria de Burke et al. [52] clasica a los pacientes segn el grado de afectacin biliar, atroa lobular heptica y afectacin ipsilateral o bilateral de la vena portal (tabla 1). Este sistema de estadicacin se correlaciona mejor con la resecabilidad que el de Bismuth. El hallazgo de metstasis hepticas perifricas bilobulares o de enfermedad extraheptica impide la reseccin, al igual que una afectacin bilateral de los conductos que llegue hasta las races biliares secundarias. La afectacin unilateral de la vena porta o de la arteria heptica se trata mediante
Tabla 1 Criterios de estadicacin T propuestos para el colangiocarcinoma hiliar Estadio T1 T2 T3 Criterio Tumor connado a la conuencia y/o al conducto heptico derecho o izquierdo sin afectacin de la vena porta ni atroa heptica Tumor connado a la conuencia y/o al conducto heptico derecho o izquierdo con atroa ipsilateral del hgado. No se aprecia afectacin de la vena porta Tumor connado a la conuencia y/o al conducto heptico derecho o izquierdo con afectacin ipsilateral de las ramas venosas portales con/sin atroa lobular ipsilateral asociada del hgado. No se aprecia lesin de la vena porta principal (oclusin, invasin o constriccin) Cualquiera de los siguientes: 1) el tumor invade los conductos hepticos derecho e izquierdo hasta las races secundarias en ambos lados, o 2) constriccin de la vena porta principal

T4

Tomado de EC, Jarnagin WR, et al. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 1998;228(3):38594; con autorizacin.

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lobectoma heptica ipsilateral y no representa una contraindicacin para la reseccin. Los tumores ms avanzados con invasin vascular bilateral exigen una evaluacin y una planicacin preoperatorias minuciosas, porque pueden requerir tcnicas vasculares ms avanzadas con reconstruccin de la vena porta y de la arteria heptica y representan contraindicaciones relativas. El estado clnico general y la capacidad del paciente para soportar la operacin, que suele consistir en una hepatectoma mayor, obligan a una evaluacin cuidadosa. El estudio preoperatorio comprender una evaluacin del riesgo cardaco, del estado pulmonar y de las funciones heptica y renal. El estado nutricional suele examinarse y, cuando est indicado, se aplican medidas de soporte nutricional. La coagulopata se corrige administrando vitamina K. La colangitis requiere control inmediato con los antibiticos pertinentes.

Tratamiento
La reseccin de las neoplasias malignas hiliares sigue siendo una de las operaciones ms difciles y depende mucho de la experiencia y de la prctica del cirujano. No obstante, la reseccin quirrgica es el nico tratamiento capaz de curar o prolongar signicativamente la vida. La naturaleza de la ciruga est determinada por la extensin proximal y distal del tumor, denida en las imgenes preoperatorios, y por las caractersticas anatmicas del aujo vascular adyacente. El objetivo quirrgico es extirpar todo el tejido ganglionar regional y el coldoco (y la vescula) en bloque con la porcin correspondiente del hgado hasta obtener mrgenes microscpicos negativos. Los autores efectan una laparoscopia diagnstica al principio para excluir una laparotoma mayor de los pacientes con metstasis no detectadas anteriormente. Utilizamos una incisin subcostal derecha con extensin superior por la lnea media hasta la apsis xifoides; de esta manera se obtiene la exposicin necesaria para la reseccin. Luego, se inspecciona la cavidad peritoneal en busca de metstasis regionales o remotas y se explora el hgado en busca de metstasis no detectadas en los estudios preoperatorios de imagen. Mediante la maniobra de Kocher, se expone el duodeno para iniciar la reseccin del tejido linftico lateral y posterior al conducto biliar comn. Nosotros empezamos disecando el tejido linftico y neural en el plano de la arteria celaca y continuamos esqueletizando la arteria heptica comn y sus ramas. Cortamos transversalmente el coldoco por el borde superior del pncreas y movilizamos en bloque todo el tejido linftico y neural lateral y posterior al coldoco, esqueletizando as la arteria heptica propiamente dicha y la vena portal (g. 7). La diseccin prosigue cranealmente y se incluye la vescula en la pieza. A medida que se contina con una movilizacin ms proximal del coldoco, se evala la afectacin de las ramas de la arteria heptica y de la vena porta para establecer la necesidad de reseccin vascular y de reconstruccin. Al nal, se dividen los conductos biliares por las races biliares secundarias de los segmentos hepticos que se desea retener. Esta maniobra obliga, en general, a dividir el conducto por encima de la unin entre las ramas anterior y posterior derecha en los tumores dominantes del lado derecho o en las ramas segmentarias en los tumores dominantes del lado izquierdo. A continuacin, se dividen los vasos de entrada y de salida del lbulo heptico que se desea extirpar con la pieza y se efecta una transeccin parenquimatosa realizando una fractura con el dedo y con el

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Tumor

CHI
AMH VCI Conducto biliar comn Vena porta Arteria heptica comn

AHD

VPI AHI

VPD
Pncreas

VP

Figura 7. (A, B) Esqueletizacin de la vena porta y de la arteria heptica. AHD, arteria heptica derecha; AHI, arteria heptica izquierda; AMH, arteria del segmento IV; CHI, conducto heptico izquierdo; VCI, vena cava inferior; VP, vena porta; VPD, vena porta derecha; VPI, vena porta izquierda.

instrumento. El lbulo heptico resecado se extirpa en continuidad con la pieza quirrgica. A veces, se precisan hepatectomas derecha o izquierda ampliadas para obtener mrgenes negativos [47,45,46,5254]. Las ramas biliares del lbulo caudado pueden constituir un depsito insospechado de tumor residual despus de la reseccin de los conductos biliares por cncer; por eso, la mayora de los expertos recomiendan una reseccin en bloque del lbulo caudado en los tumores de los conductos biliares [45,55,56]. Dada la proximidad del tumor con las estructuras vasculares principales del hilio heptico, es frecuente la invasin vascular. La afectacin unilateral se aborda mediante lobectoma heptica ipsilateral. Las tcnicas ms sosticadas con reconstruccin de la vena porta y de la arteria heptica estn indicadas para resecar tumores avanzados con afectacin vascular bilateral. Los autores tratan estos tumores avanzados complejos extirpando completamente el tumor y restableciendo el aujo vascular (vena porta y arteria heptica) del lbulo heptico remanente. A veces, esta tarea obliga a resecar la vena porta en la bifurcacin y a anastomosar la vena porta principal con la vena porta derecha o izquierda. De manera similar, en ocasiones se requiere la reconstruccin arterial con tcnicas microvasculares (gs. 8 y 9). Muchas de estas tcnicas ms avanzadas derivan directamente de nuestra experiencia creciente con el trasplante de hgado de donantes vivos. En muchas publicaciones se ha comprobado que esta operacin radical aumenta el nmero de pacientes, cuyo tumor puede extirparse completamente con mrgenes negativos con una morbilidad y una mortalidad aceptables [50,5759]. Con la reconstruccin del rbol biliar mediante un asa de yeyuno en Y de Roux se termina la intervencin. Con frecuencia, cuando se efecta una reseccin alta hasta las races biliares secundarias, varios conductos biliares precisan un drenaje correcto una vez extirpada la pieza. Este drenaje se puede simplicar convirtiendo dos o tres conductos vecinos en uno solo mediante divisin del tabique entre ellos y

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Vena porta Conducto biliar comn Vena porta

Arteria heptica izquierda Vena porta Coldoco Arteria heptica comn

Figura 8. (A) Colangiocarcinoma hiliar de la bifurcacin de la vena porta que obliga a extirpar la vena. (B) Se restablece el ujo sanguneo del lbulo remanente anastomosando la vena porta principal a la vena porta derecha.

Arteria heptica derecha

Vena porta

Arteria heptica comn

Arteria heptica izquierda Vena porta Coldoco Vena porta Arteria heptica comn

Figura 9. (A) Afectacin bilateral de la arteria heptica y de la vena porta que exige una reseccin de la bifurcacin de la vena porta; las arterias hepticas derecha e izquierda estn afectadas por el tumor. (B) El ujo al lbulo remanente se establece suturando con tcnicas microvasculares la vena porta principal a la vena porta derecha y la arteria heptica propiamente dicha a la arteria heptica derecha.

sutura entre s de las paredes adyacentes. La anastomosis se lleva a cabo con suturas por polidioxanona de 5-0 extendiendo primero la capa posterior y luego la anterior, con la que se cubre una sonda de alimentacin peditrica pasada a travs del cabo proximal del asa de Roux a modo de prtesis biliar. Las prtesis biliares facilitan el acceso para la conrmacin radiolgica postoperatoria de la anatoma biliar y se retiran de 3 a 4 semanas despus del alta. De forma rutinaria se aplica un drenaje de aspiracin cerrado.

Tratamiento adyuvante
En la actualidad, no hay datos que respalden el uso rutinario del tratamiento adyuvante o neoadyuvante por los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. La radioterapia con haz externo y dosis de hasta 60Gy se ha utilizado con proteccin duodenal como complemento de la reseccin quirrgica de los pacientes con mrgenes quirrgicos positivos. En un estudio prospectivo, Pitt et al. [60] hallaron

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que la radioterapia adyuvante careca de efectos sobre la supervivencia total. Las tcnicas de radiacin endoluminal percutnea y endoscpica, como la radioinmunoterapia con anticuerpos 131I-anti-CEA, se han empleado tambin combinadas con la quimioterapia sistmica entre pacientes con colangiocarcinoma, pero el benecio es pequeo. No obstante, en algunos estudios retrospectivos se han observado ciertas ventajas de la radioterapia adyuvante para la supervivencia [61,62]. Estos eran estudios no randomizados en los que se incluy a un grupo heterogneo de pacientes. Es ms, en muchos anlisis multivariantes sobre el tratamiento neoadyuvante, entre otros factores, se ha sealado que el nico factor que prolonga la supervivencia es la reseccin con mrgenes histolgicos negativos [46,45]. De forma similar, la quimioterapia con un solo preparado o con una combinacin de preparados no ha resultado ecaz. Los frmacos como el 5-uorouracilo (5-FU), la metanosulfona, el cisplatino, la mitomicina C, el paclitaxel y la gemcitabina han resultado muy poco ecaces; las tasas de respuesta varan entre el 0 y el 9% y la supervivencia media entre 2 y 12 meses [63]. En un ensayo prospectivo randomizado donde se compar 5-FU por va oral con 5-FU por va oral ms estreptozotocina y 5-FU por va oral ms metil-CCNU entre pacientes con colangiocarcinoma irresecable, se obtuvo una tasa de respuesta de tan slo el 9% [64]. En la actualidad, no hay datos que respalden el uso rutinario de la quimiorradioterapia adyuvante, excepto en ensayos controlados. A pesar de la falta de pruebas, la quimiorradioterapia adyuvante es utilizada en muchos centros de todo el mundo. Los autores reservan su uso para los pacientes con adenopatas tumorales y mrgenes microscpicamente positivos en los conductos biliares.

Resultados
Se puede obtener una supervivencia prolongada con una morbilidad y una mortalidad aceptables. La morbilidad perioperatoria vara entre el 1,3 y el 11%, y la morbilidad, entre el 35 y el 50% [47,45,46,6567]. Un determinante esencial de las recidivas y de la supervivencia del paciente es la presencia o ausencia de mrgenes histolgicos positivos en la pieza resecada [46,46,68,69]. La experiencia preliminar con la reseccin hiliar local comport una elevada incidencia de mrgenes positivos y una escasa supervivencia a largo plazo [2]. A medida que se ha acumulado experiencia en el tratamiento del colangiocarcinoma hiliar, el nmero de pacientes sometidos a reseccin heptica ha aumentado de manera incesante. Sin embargo, la adicin de reconstrucciones vasculares sosticadas al arsenal quirrgico ha hecho que un nmero cada vez mayor de pacientes se sometan a reseccin R0. Esta ciruga radical eleva el nmero de resecciones curativas y mejora la supervivencia del paciente. Se han descrito tasas de supervivencia a los 5 aos tan elevadas como del 59% [70]; pero las cifras de supervivencia a los 5 aos en las publicaciones ms recientes varan desde el 20 hasta el 45% [47,45,46,6567,71,72]. La combinacin de la reseccin heptica con la de la vena porta en los tumores localmente avanzados incrementa la tasa de resecabilidad con una morbilidad y una mortalidad aceptables. Estas resecciones vasculares complejas ofrecen dicultades tcnicas y pueden incrementar el riesgo de la intervencin. Algunos expertos han sealado una supervivencia menor a los 5 aos entre los pacientes, a los que se les reseca la vena porta [50], mientras que otros indican que la evolucin es la misma que la de aquellos a quienes no se les reseca la vena porta [57,73].

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La experiencia de la Lahey Clinic

El programa de los autores se inici en 1985 en el antiguo New England Deaconess Hospital y se traslad a la Lahey Clinic en 1999. Desde 1985 hasta 2007, se oper mediante reseccin con nes curativos a 124 pacientes con colangiocarcinoma hiliar. A medida que ha cambiado la experiencia, hemos adoptado un tratamiento quirrgico cada vez ms radical, con la adicin de la hepatectoma y la reconstruccin vascular compleja hasta obtener mrgenes quirrgicos negativos. Si se compara nuestra experiencia anterior de 1985 a 1999 (perodo 1) [74] con la de 1999 a 2007 (perodo 2) (Mohamed Akoad, MD, FACS, datos no publicados, 2008), el 75,9% de los pacientes del perodo 2 fueron sometidos a reseccin local y heptica frente al 48,6% del perodo 1. Se realiz una reseccin vascular combinada a 17 pacientes (3 en el perodo 1 y 14 en el perodo 2). La reseccin de la vena porta slo se realiz en 13 casos, la de la arteria heptica, slo en 2, y la de ambas, en 2. Se obtuvieron mrgenes negativos en el 86,8% de los casos en el perodo 2 frente al 50% del perodo 1 (Po0,05). La tasa de mortalidad perioperatoria alcanz el 6% en el perodo 1 y el 5% en el perodo 2. Las tasas de la supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 aos se correspondieron con el 83,1, el 56,1 y el 13,6%, respectivamente, en el perodo 1, frente al 89,1, al 56 y al 32,5%, respectivamente, en el perodo 2 (P 0,007). Las tasas totales de supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 aos entre los pacientes con reseccin R0 alcanzaron el 92,9, el 67,5 y el 38,3%, respectivamente, frente al 72, al 3,5 y al 0%, respectivamente, para las resecciones R1. Desde luego, la mejora de la supervivencia es consecuencia de la aplicacin de resecciones ms amplias y de la adicin de la hepatectoma parcial, as como de las resecciones vasculares.

Paliacin
La reseccin quirrgica extensa slo debe efectuarse para extirpar todo el tumor dejando mrgenes histolgicos negativos. Si el paciente no se puede operar debido a una afectacin biliar extensa y bilateral, una invasin vascular bilateral no susceptible de reconstruccin o de una propagacin regional extensa, las opciones de tratamiento comprenden el drenaje biliar adecuado y la evitacin de complicaciones infecciosas. El alivio de la ictericia se logra por va quirrgica o no quirrgica. Hasta la fecha, los estudios randomizados de comparacin entre la paliacin quirrgica y el drenaje biliar no operatorio no han arrojado diferencias en el perodo de supervivencia, en las tasas de complicacin o en el alivio de la ictericia; por eso, la derivacin quirrgica slo se plantear cuando no se pueda resecar el tumor. Como la mayora de estos pacientes tiene un drenaje biliar preoperatorio, la derivacin quirrgica rara vez est indicada [7577]. Si se plantea la derivacin quirrgica, es preferible la hepatoyeyunostoma hasta conductos biliares muy alejados en la extensin superior del tumor para evitar la obstruccin por un posible crecimiento tumoral rpido. Slo se necesita derivar un lbulo heptico para mantener un funcionamiento adecuado del hgado. Tradicionalmente, la opcin ms habitual de drenaje es la anastomosis con el conducto biliar y el segmento III por la base del ligamento redondo. Normalmente, la derivacin de un lbulo atrco o de un lbulo muy inltrado por el tumor resulta inecaz.

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Figura 10. Prtesis de pared metlica colocadas por va percutnea a un paciente con un colangiocarcinoma hiliar no resecable.

El drenaje biliar no operatorio se puede obtener por va endoscpica o percutnea. Si el paciente presenta un tumor avanzado, la va endoscpica conlleva un elevado nmero de fracasos. El drenaje biliar percutneo y la colocacin posterior de endoprtesis biliares puede aplicarse a la mayora de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Las prtesis de pared metlica pero expansibles suponen una opcin ms duradera (g. 10) [78,79]. Al margen de que se emplee una va endoscpica percutnea, la presencia de un lbulo atrco supone un factor importante que debe considerarse antes del drenaje. El drenaje de un lbulo atrco no alivia la ictericia, por lo que hay que evitarlo. A veces, se precisan varias prtesis para drenar adecuadamente los segmentos obstruidos y ofrecer paliacin. La ictericia recidivante despus de la colocacin de prtesis en la pared se da en el 18 al 28% de los pacientes debido a la inltracin del tumor a travs de la malla de la prtesis o ms all de los mrgenes proximales o distales de la misma [79,80]. El drenaje biliar se puede restablecer aadiendo una prtesis ms larga dentro de la ya existente. Si la ictericia no remite despus de drenar correctamente todos los segmentos, lo ms probable es que se deba a una disfuncin heptica por la obstruccin prolongada o la invasin vascular tumoral y que no se corrija con los procedimientos de drenaje.

Trasplante heptico
La lgica establece que la hepatectoma total y el trasplante de hgado constituyen la mejor opcin de tratamiento porque resulta ms fcil obtener mrgenes adecuados; sin embargo, en la experiencia inicial con el trasplante heptico por colangiocarcinoma hiliar se ha obtenido una elevada mortalidad temprana, un alto nmero de recidivas y una escasa supervivencia. El Cincinnati Transplant Tumor Registry inform de una tasa de supervivencia a los 5 aos del 28% con una tasa de recidiva tumoral del 51% [81]. La mayora de los pacientes sometidos a trasplante heptico por colangiocarcinoma fallece en 1 o 2 aos por una recidiva rpida y

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invasiva de la enfermedad [82,83]. Las resecciones regionales ms radicales, que incluyen una reseccin del coldoco y la pancreatoduodenectoma para erradicar todo el rbol biliar y obtener un margen amplio, seguidas de la sustitucin heptica y la exenteracin de la parte superior del abdomen y de un trasplante agrupado posterior (hgado, pncreas, duodeno y cantidades variables de yeyuno) no han aportado ningn benecio adicional y son muy pocos los que sobreviven largo tiempo [84,85]. Estos resultados han hecho que muchos centros abandonen el trasplante heptico por colangiocarcinoma para evitar la prdida de los escasos rganos donantes; el colangiocarcinoma se ha convertido en un criterio de exclusin para el trasplante heptico. Recientemente se observ una importante mejora de los resultados mediante un protocolo que combinaba radioterapia, quimiosensibilizacin y trasplante de hgado: las tasas de supervivencia al cabo de 1, 3 y 5 aos alcanzaron el 92, el 82 y el 82%, respectivamente [8688]. Estos resultados mejoraron signicativamente los de la reseccin aislada; sin embargo, la comparacin entre los datos de estos dos grupos fue complicada porque los criterios de seleccin mdica aplicados al grupo de trasplante fueron ms rigurosos y los pacientes eran signicativamente ms jvenes y mostraban una mayor incidencia de CEP que en el grupo de reseccin. Sin embargo, este enfoque proporciona la estrategia y el tratamiento ms alentadores y estimulantes conocidos hasta ahora frente al colangiocarcinoma hiliar, por lo que conviene seguirle la pista.

Resumen
El colangiocarcinoma hiliar es una neoplasia maligna rara que se produce en la bifurcacin de los conductos biliares. La extirpacin quirrgica completa con mrgenes histolgicos negativos sigue siendo la nica esperanza de cura o de supervivencia prolongada. Dada su ubicacin y proximidad con el aujo vascular del hgado, la reseccin quirrgica plantea dicultades tcnicas y puede exigir reconstrucciones vasculares avanzadas hasta conseguir su extirpacin completa. A pesar de los avances en las tcnicas quirrgicas, la tasa de supervivencia a los 5 aos en la mayora de los informes recientes oscila entre el 20 y el 45%. La importancia del tratamiento neoadyuvante y del trasplante de hgado para combatir el colangiocarcinoma hiliar an no se ha denido, a tenor de los ltimos resultados prometedores. A los pacientes con tumores avanzados e irresecables y a los que no puedan aspirar a la reseccin quirrgica por sufrir otras enfermedades se les puede ofrecer un drenaje biliar paliativo.

Bibliografa
[1] Anthony PP. Tumours and tumour like lesions of the liver and biliary tract. In: MacSween RNM, Anthony PP, Scheuer PJ, editors. Pathology of the liver. 2nd edition. Edinburg (UK): Churchill Livingstone; 1987. p. 574. [2] Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al. Cholangiocarcinoma: a spectrum of intrahepatic, perihilar, and distal tumors. Ann Surg 1996;224:46375. [3] Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. Am J Med 1965;38:24156.

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NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VA BILIAR PROXIMAL

1425

[4] Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, et al. Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resections. Ann Surg 1999;230:66371. [5] Lee SG, Lee YJ, Park KM, et al. One hundred and eleven liver resections for hilar bile duct cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7(2):13541. [6] Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234(4):50717. [7] Seyama Y, Kubota K, Sano K, et al. Long-term outcome of extended hemihepatectomy for hilar bile duct cancer with no mortality and high survival rate. Ann Surg 2003;238:7383. [8] Kuwayti K, Baggenstoss AH, Stauffer MH, et al. Carcinoma of the major intrahepatic and the extrahepatic bile ducts exclusive of the papilla of Vater. Surg Gynecol Obstet 1957; 104:35766. [9] Carriaga MT, Henson DE. Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts, and pancreas. Cancer 1995;75:17190. [10] Broe PJ, Cameron JL. The management of proximal biliary tract tumors. Adv Surg 1981; 15:4791. [11] Batheja N, Suriawinata A, Saxena R, et al. Expression of p53 and PCNA in cholangiocarcinoma and primary sclerosing cholangitis. Mod Pathol 2000;13(12):12658. [12] Isa T, Tomita S, Nakachi A, et al. Analysis of microsatellite instability, K-ras gene mutation and p53 protein overexpression in intrahepatic cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 2002;49(45):6048. [13] Goss JA, Shackleton CR, Farmer DG, et al. Orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis: a 12-year single center experience. Ann Surg 1997;225(5):47281. [14] Graziadei IW, Wiesner RH, Marotta PJ, et al. Long-term results of patients undergoing liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999;30(5):11217. [15] Tsuchiya R, Harada N, Ito T, et al. Malignant tumors in choledochal cysts. Ann Surg 1977; 186(1):228. [16] Todani T, Watanabe Y, Narusue M, et al. Congenital bile duct cysts: classication, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1977;134(2):2639. [17] Flanigan DP. Biliary carcinoma associated with biliary cysts. Cancer 1977;40(2):8803. [18] Kurathong S, Lerdverasirikul P, Wongpaitoon V, et al. Opisthorchis viverrini infection and cholangiocarcinoma: a prospective, case-controlled study. Gastroenterology 1985;89(1): 1516. [19] Kubo S, Kinoshita H, Hirohashi K, et al. Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma. World J Surg 1995;19:63741. [20] Littlewood ER, Barrison IG, Murray-Lyon IM, et al. Cholangiocarcinoma and oral contraceptives. Lancet 1980;1(8163):3101. [21] Brodn G, Bengtsson L. Biliary carcinoma associated with methyldopa therapy. Acta Chir Scand Suppl 1980;500:712. [22] Lowenfels AB, Norman J. Isoniazid and bile duct cancer. JAMA 1978;240(5):4345. [23] Szendri M, Nmeth L, Vajta G. Asbestos bodies in a bile duct cancer after occupational exposure. Environ Res 1983;30(2):27080. [24] Weinbren K, Mutum SS. Pathologic aspects of cholangiocarcinoma. Am J Pathol 1983;139: 21738. [25] Rodgers CM, Adams JT, Schwartz SI. Carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Surgery 1981;90:596601. [26] Hadjis NS, Blumgart LH. Role of liver atrophy, hepatic resection and hepatocyte hyperplasia in the development of portal hypertension in biliary disease. Gut 1987;28:10228. [27] Hochwald SN, Burke EC, Jarnagin WR, et al. Association of preoperative biliary stenting with increased postoperative infectious complications in proximal cholangiocarcinoma. Arch Surg 1999;134:2616. [28] Thuluvath PJ, Rai R, Venbrux AC, et al. Cholangiocarcinoma: a review. Gastroenterologist 1997;5:30615.

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1426

AKOAD y JENKINS

[29] Jalanko H, Kuusela P, Roberts P, et al. Comparison of a new tumor marker, CA19-9T with afetoprotein and carcinoembryonic antigen in patients with upper gastrointestinal disease. J Clin Pathol 1984;37:21822. [30] Hann LE, Greatrex KV, Bach AM, et al. Cholangiocarcinoma at the hepatic hilus: sonographic ndings. AJR Am J Roentgenol 1997;168(4):9859. [31] Guthrie JA, Ward J, Robinson PJ. Hilar cholangiocarcinomas: T2-weighted spin-echo and gadolinium-enhanced FLASH MR imaging. Radiology 1996;201(2):34751. [32] Vanderveen KA, Hussain HK. Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma. Cancer Imaging 2004;4(2):10415. [33] Hnninen EL, Pech M, Jonas S, et al. Magnetic resonance imaging including magnetic resonance cholangiopancreatography for tumor localization and therapy planning in malignant hilar obstructions. Acta Radiol 2005;46(5):46270. [34] Endo I, Shimada H, Sugita M, et al. Role of three-dimensional imaging in operative planning for hilar cholangiocarcinoma. Surgery 2007;142(5):66675. [35] Soehendra N, Grimm H, Berger B, et al. Malignant jaundice: results of diagnostic and therapeutic endoscopy. World J Surg 1989;13(2):1717. [36] Rerknimitr R, Kladcharoen N, Mahachai V, et al. Result of endoscopic biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2004;38(6):51823. [37] Petrowsky H, Wildbrett P, Husarik DB, et al. Impact of integrated positron emission tomography and computed tomography on staging and management of gallbladder cancer and cholangiocarcinoma. J Hepatol 2006;45(1):4350. [38] Keiding S, Hansen SB, Rasmussen HH, et al. Detection of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis by positron emission tomography. Hepatology 1998;28(3):7006. [39] Corvera CU, Blumgart LH, Akhurst T, et al. 18F-uorodeoxyglucose positron emission tomography inuences management decisions in patients with biliary cancer. J Am Coll Surg 2008;206(1):5765. [40] Kurzawinski T, Deery A, Dooley J, et al. A prospective controlled study comparing brush and bile exfoliative cytology for diagnosing bile duct strictures. Gut 1992;33(12):16757. [41] Pitt HA, Dooley W, Yeo C, et al. Does preoperative percutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost? Ann Surg 1985;201:54552. [42] McPherson GA, Benjamin IS, Hodgson HJ, et al. Preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage: the results of a controlled trial. Br J Surg 1984;71(5):3715. [43] Hateld AR, Tobias R, Terblanche J, et al. Preoperative external biliary drainage in obstructive jaundice: a prospective controlled clinical trial. Lancet 1982;2(8304):8969. [44] Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, et al. A meta-analysis on the efcacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002;236(1):1727. [45] Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, et al. Aggressive preoperative management and extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:15562. [46] Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al. Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization. Ann Surg 2003;238(1):8492. [47] Kawarada Y, Higashiguchi T, Yokoi H, et al. Preoperative biliary drainage in obstructive jaundice. Hepatogastroenterology 1995;42(4):3007. [48] Cherqui D, Benoist S, Malassagne B, et al. Major liver resection for carcinoma in jaundiced patients without preoperative biliary drainage. Arch Surg 2000;135:3028. [49] Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, et al. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000; 191(1):3846. [50] Ebata T, Nagino M, Kamiya J, et al. Hepatectomy with portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma: audit of 52 consecutive cases. Ann Surg 2003;238:7207. [51] Weber A, Landrock S, Schneider J, et al. Long-term outcome and prognostic factors of patients with hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2007;13(9):14226.

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NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VA BILIAR PROXIMAL

1427

[52] Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN, et al. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 1998;228(3):38594. [53] Capussotti L, Muratore A, Polastri R, et al. Liver resection for hilar cholangiocarcinoma: inhospital mortality and long term survival. J Am Coll Surg 2002;195:641. [54] Neuhaus P, Jonas S, Settmacher U, et al. Surgical management of proximal bile duct cancer: extended right lobe resection increases resectability and radicality. Langenbecks Arch Surg 2003;388(3):194200. [55] Mizumoto R, Suzuki H. Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe. World J Surg 1988;12(1):210. [56] Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, et al. Hepatic segmentectomy with caudate lobe resection for bile duct carcinoma of the hepatic hilus. World J Surg 1990;14(4):53543. [57] Hemming AW, Kim RD, Mekeel KL, et al. Portal vein resection for hilar cholangiocarcinoma. Am Surg 2006;72(7):599604. [58] Miyazaki M, Kato A, Ito H, et al. Combined vascular resection in operative resection for hilar cholangiocarcinoma: does it work or not? Surgery 2007;141(5):5818. [59] Muoz L, Roayaie S, Maman D, et al. Hilar cholangiocarcinoma involving the portal vein bifurcation: long-term results after resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9(2):23741. [60] Pitt HA, Nakeeb A, Abrams RA, et al. Perihilar cholangiocarcinoma: postoperative radiotherapy does not improve survival. Ann Surg 1995;221:78897. [61] Todoroki T, Ohara K, Kawamoto T, et al. Benets of adjuvant radiotherapy after radical resection of locally advanced main hepatic duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:5817. [62] Gerhards MF, van Gulik TM, Gonzalez D, et al. Results of postoperative radiotherapy for resectable hilar cholangiocarcinoma. World J Surg 2003;27:1739. [63] Todoroki T. Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 2000;47:6449. [64] Falkson G, MacIntyre JM, Moertel CG. Eastern Cooperative Oncology Group experience with chemotherapy for inoperable gallbladder and bile duct cancer. Cancer 1984;54:9659. [65] Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, et al. Segmental liver resections for hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 1998;45(19):713. [66] Todoroki T, Kawamoto T, Koike N. Radical resection of hilar bile duct carcinoma and predictors of survival. Br J Surg 2000;87(3):30613. [67] Hemming AW, Reed AI, Fujita S, et al. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005;241(5):6939. [68] Pichlmayr R, Weimann A, Klempnauer J, et al. Surgical treatment in proximal bile duct cancer: a single-center experience. Ann Surg 1996;224(5):62838. [69] Klempnauer J, Ridder GJ, von Wasielewski R, et al. Resectional surgery of hilar cholangiocarcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. J Clin Oncol 1997;15(3):94754. [70] Neuhaus P, Jonas S. Surgery for hilar cholangiocarcinomathe German experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7(2):1427. [71] Silva MA, Tekin K, Aytekin F, et al. Surgery for hilar cholangiocarcinoma: a 10-year experience of a tertiary referral centre in the UK. Eur J Surg Oncol 2005;31(5):5339. [72] Hasegawa S, Ikai I, Fujii H, et al. Surgical resection of hilar cholangiocarcinoma: analysis of survival and postoperative complications. World J Surg 2007;31(6):125663. [73] Launois B, Terblanche J, Lakehal M, et al. Proximal bile duct cancer: high respectability rate and 5-year survival. Ann Surg 1999;230:26675. [74] Washburn W, Lewis D, Jenkins R. Aggressive surgical resection for cholangiocarcinoma. Arch Surg 1995;130:2706. [75] Andersen JR, Srensen SM, Kruse A, et al. Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obstructive jaundice. Gut 1989;30(8):11325. [76] Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al. Changing attitudes in the palliation of proximal malignant biliary obstruction. J Surg Oncol Suppl 1993;3:1513.

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[77] Shepherd HA, Royle G, Ross AP, et al. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial. Br J Surg 1988; 75(12):11668. [78] Pappas P, Leonardou P, Kurkuni A, et al. Percutaneous insertion of metallic endoprostheses in the biliary tree in 66 patients: relief of the obstruction. Abdom Imaging 2003;28(5):67883. [79] Inal M, Akgl E, Aksungur E, et al. Percutaneous self-expandable uncovered metallic stents in malignant biliary obstruction: complications, follow-up and reintervention in 154 patients. Acta Radiol 2003;44(2):13946. [80] Lamris JS, Stoker J, Nijs HG, et al. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of selfexpandable stents. Radiology 1991;179(3):7037. [81] Meyer CG, Penn I, James L. Liver transplantation for cholangiocarcinoma: results in 207 patients. Transplantation 2000;69:16337. [82] Goldstein RM, Stone M, Tillery GW, et al. Is liver transplantation indicated for cholangiocarcinoma? Am J Surg 1993;166:76871. [83] Shimoda M, Farmer DG, Colquhoun SD, et al. Liver transplantation for cholangiocellular carcinoma: analysis of a single-center experience and review of the literature. Liver Transplant 2001;7:102333. [84] Cherqui D, Alon R, Piedbois P, et al. Combined liver transplantation and pancreato-duodenectomy for irresectable hilar bile duct carcinoma. Br J Surg 1995;82:3978. [85] Alessiani M, Tzakis A, Todo S, et al. Assessment of ve-year experience with abdominal organ cluster transplantation. J Am Coll Surg 1995;180:19. [86] Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG, et al. Liver transplantation for unresectable perihilar cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004;24:2017. [87] Rea JG, Heimbach JK, Rosen CB, et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2005; 242:4518. [88] Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG, et al. Predictors of disease recurrence following neoadjuvant chemoradiotherapy and liver transplantation for unresectable perihilar cholangiocarcinoma. Transplantation 2006;82(12):17037.