ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

Conciencia: Es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de s mismo y de su entorno. Estructuras anatmicas involucradas Para mantener un nivel de conciencia normal, es necesario la integridad de dos estructuras, la corteza cerebral y el sistema reticular activador, que atraviesa el tronco encfalo, y que tiene una participacin fundamental en el despertar. Sistema de alerta 1 La funcin normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales sustancia reticular activadora ascedente !"#$$%. & "#$$ est' formada por grupos celulares se (allan distribuidos en mesencfalo, protuberancia, (ipot'lamo y t'lamo, desde a( se proyecta de forma difusa a la corteza a partir de esto es activada. ) E*isten dos va anatmicas del "#$$ 1. +a ,irecta se origina en diencfalo y se proyecta a la corteza !intervienen varios neurotransmisores%. &. +a -ndirecta "e origina en el mesencfalo, releva al t'lamo y se proyecta a la corteza.

Por lo tanto la integridad funcional y anatmica de este sistema permite mantenernos alerta, despierto y con adecuado nivel de atencin. Sistema de atencin "u correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de alertamiento, su disfuncin se le llama "ndrome .onfusional $gudo !".$%. 1 .orteza Prefrontal $tencin motora. & .orteza .ingulada $spectos emocionales de la atencin. .orteza Parietal $tencin sensorial.

Grados de trastorno de la conciencia Letargia: .onsiste en un compromiso incompleto de conocimiento y vigilia El paciente est' desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto. Obnubilacin: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado con estmulos leves. Estu or: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado pero slo con estmulos intensos. Los estmulos son generalmente de tipo doloroso !compresin de la raz ungueal% con una superficie roma. Coma: .onstituye la depresin completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser despertado con ning/n estmulo.

Ti os de trastorno de conciencia .omprenden el coma, estado vegetativo, mutismo aquintico y el estado de conciencia mnimo. Coma Estado vegetativo !coma vigil" estado a #lico$: El paciente mantiene la vigilia pero (ay un trastorno severo del conocimiento. .uando se prolonga por m's de un mes se (abla de un estado vegetativo persistente.

%utismo a&uin'tico: "imilar al estado vegetativo, pero el paciente est' inmvil con ausencia absoluta de e*presin oral sin movimientos oculares espont'neos. "in lesin de vas motores descendentes "e debe a lesiones septales que comprometen la integridad frontopontina o reticulocortical a nivel del diencfalo ventral, con preservacin de las vas motoras. Estado de conciencia m(nima: E*iste un grave trastorno de conciencia, pero puede demostrarse una mnima capacidad de conciencia auto y alopsquica. "e diferencia del estado vegetativo por la presencia de las conductas que traducen contenido de la conciencia, sostenidas, reproducibles, y diferenciables de conductas refle0as, se efect/an en respuestas a estmulos especficos, por e0emplo, obedecer rdenes simples, responder s o no verbal o gestualmente, comunicarse o responder verbalmente en forma inteligible. Los (allazgos no deben ser atribuibles a afasia, apra*ia, agnosia o trastornos sensitivomotores vinculables. El s(ndrome de cautiverio !enclaustramiento )loc*ed in s(ndrome+$: "e debe a infartos bulbprotuberanciales ventrales, que causan diple0a facial, par'lisis de los nervios craneales inferiores y cuadriparesia, el paciente no se mueve, slo moviliza los o0os. Grados de coma La escala de 1lasgo2 permite no slo la valoracin inicial de la profundidad del coma, sino tambin el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios evolutivos. .onsiste en asignar puntuaciones a ) apartados apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La Escala de 1lasgo2 no pretende realizar una e*ploracin neurolgica completa, /nicamente valorar el nivel de conciencia. "i se utiliza la escala de 1lasgo2, en general, puede afirmarse que cuando el paciente tiene punta0e de 3 o menos est' en estado de coma.

Etiolog(a

,or a-ectacin de los meca 1 causas Supratentoriales: & ) 4ernia del .ngulo o "ubfacial 4ernia .entral o 5ranstentorial

6 4ernia 7ncal o 5emporal 1 ausas Infratentoriales: & 4ernia (acia aba0o a travs del agu0ero

Diagnstico . evaluacin /ISTORIA CLINICA CO%,LETA Enfermedad actual. $ntecedentes personales 8

0 1 & ) 9 : ; < 0 1 & ) 9 : ; <

E1,LORACION GENERAL "ignos vitales +a area. Estado circulatorio. 5emperatura corporal Piel. .abeza y cuello =oca. E1,LORACI2N NE3ROL2GiCA >ivel de conciencia. Patrn respiratorio E*amen pupilar. ?ovimientos oculares E*ploracin motora postura corporal

A. El atrn res iratorio: >os orienta (acia la localizacin de la lesin, teniendo que las medidas de soporte suelen enmascarar las formas m's caractersticas @ Res iracin de C4e.neSto*es: ciclos de taquipnea con progresiva amplitud, (asta un pico m'*imo, y descenso gradual (asta llegar a un breve periodo de apnea. #efle0an afectacin (emisfrica bilateral. 5 /i erventilacin: (iperapnea r'pida y mantenida. $parece en las lesiones de mesenc & 5ambin como compensacin de una acidosis metablica o into*icacin grave por salicilatos. ) 5 Res iracin a neustica: fase inspiratoria muy alargada seguida por apnea prolongada. Lesiones de la protuberancia. 9 5 Res iracin ata6ica: completamente irregular, sin ritmo. "e observa en lesiones de bulbo raqudeo.

=7 E6amen u ilar: e*ploracin fundamental en un paciente comatoso @ Las pupilas pequeAas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a (emisferios cerebrales, o el bulbo raqudeo. @ Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteracin metablica o una lesin en la parte ba0a protuberancial.

@ Las pupilas en posicin media y fi0as indican una lesin en mesencfalo o la parte superior de la protuberancia. Las pupilas fi0as bilaterales pueden indicar (erniacin del tec(o del mesencfalo y observarse en la (ipotermia grave. @ En presencia de un coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar (acia una compresin del --- par por (erniacin del uncus.

.. %ovimientos oculares: incluyen los refle0os oculocef'lico !#B., Co0os de muAecaD% y oculovestibular !#B+%, siendo ambos equivalentes. "e realiza el #B+ cuando no se obtiene respuesta con el #B. y cuando est' contraindicada la movilizacin cervical.

Estos refle0os no aparecen en el niAo despierto, y si se obtienen en el coma, indican integridad del mesencfalo, de la protuberancia y de los nervios oculomotores. @ El #B. se e*plora mediante la maniobra de o0os de muAeca, que consiste en una rotacin lateral brusca de la cabeza y la fle*ine*tensin del cuello, buscando una desviacin con0ugada de la mirada en sentido contrario a la movilizacin. ,ebe valorarse la respuesta individual y con0ugada tanto en el sentido vertical como (orizontal. La normalidad de la e*ploracin indica un tronco cerebral intacto mientras que en lesiones ba0as del mismo est' ausente. @ El #B+ se valora al irrigar un conducto auditivo, o ambos, con agua fra, estando el paciente semiincorporado !)EF%, asegur'ndose previamente de la integridad de la membrana timp'nica. 7na respuesta normal se traduce en desviacin de los o0os (acia el odo irrigado, con nistagmo compensador, indicando un troncoencfalo intacto. @ El refle0o corneal valora los pares --- !mesencfalo% y +-- !protuberancia%, resultado /til para la valoracin del tronco. @ En lesiones medulares altas y bulbares, el refle0o cilioespinal !pinzamiento de la parte lateral del cuello y aparicin de midriasis (omolateral, a travs del simp'tico cervical% queda abolido. @ En situacin de estupor con afectacin difusa e*isten movimientos lentos y err'ticos de ambos o0osG en afectacin de tronco, los o0os quedan en posicin fi0aG en lesiones (emisfricas suele e*istir desviacin con0ugada (acia el lado de la lesin.

,. E6 loracin motora: refle0a la funcin cortical, el sistema piramidal y de algunos n/cleos tal'micos. Permite detectar focalidad al valorar las cuatro e*tremidades, y en caso de respuestas asimtricas se considerar' siempre el lado de me0or respuesta con vistas a la puntuacin en la Escala de 1lasgo2. La postura de decorticacin !(ipere*tensin de miembros inferiores, con fle*in de los superiores%, indica afectacin diencef'lica, y la postura de descerebracin !(ipere*tensin de los cuatro miembros con rotacin interna de las EE""% e*presa un nivel lesional mesencef'lico. 7na vez realizado este e*amen, 0unto con las constantes vitales, el pediatra debe ser capaz de decidir si el niAo precisa intubacin orotraqueal inmediata, tratamiento inmediato de (ipertensin intracraneal, la realizacin de un 5$. y la consulta inmediata al neurociru0ano, tratamiento anticomicial o el inicio inmediato de antibioterapia. Indicaciones de intubacin orotra&ueal ,e ser necesaria esta maniobra se realizar' siguiendo una secuencia r'pida de intubacin, evitando f'rmacos que pueden incrementar la P-. como Hetamina y succinilcolina. Las indicaciones de intubacin en un niAo en coma son @ $pnea o respiracin agnica. @ 1lasgo2 I J. @ "ospec(a de coma primario o secundario de origen en el tronco cerebral. @ .oma con evidencia de incremento de la P-. y (erniacin transtentorial. @ .oma con evidencia de (ipoventilacin alveolar que no es r'pidamente corregible con ventilacin mediante mascarilla y bolsa. @ .oma y ausencia de refle0o de n'usea, si el estado comatoso es persistente. @ "i se 0uzga que es preciso proteger la va area de un alto riesgo de aspiracin, si la duracin del coma se estima que va a ser prolongada y es preciso realizar un lavado g'strico o si el paciente precisa ser trasladado a un centro terciario. ,ruebas com lementarias 1 4emograma, pruebas de coagulacin, P.#, bioqumica general !glucosa, iones, urea, gasometra, funcin (ep'tica, amonio%. & ) 9 : ; < 3 J ,eterminacin de t*icos en sangre y orina !'cido acetilsaliclico, benzodiacepinas, antidepresivos, neurolpticos, alco(ol, etc.%. Estudio de metabolopatas en sangre, orina y L.#. ?icrobiologa !cultivos, serologas, etc.%. EE1. 8ondo de o0o. >euroimagen. Puncion lumbar.

=ibliigrafia Bsvaldo 8ustinoni, "emiologa del "istema >ervioso, 19K ed., El ateneo, &EE;G )E<6))<. $lvarez 1, 5aboada L, Pinel 1. $lteraciones de la conciencia. .oma. En =enito L, Luaces ., ?integi ?, Pou L !ed%. 5ratado de urgencias pedi'tricas. Ergon &EE9G 999699J. ,ean L?. Estados de conciencia alterados. En =lumer LL !ed%. 1ua pr'ctica de cuidados intensivos en pediatra. )K ed. Ed. ?osby. ?adrid 1JJ). #uiz Lpez ?L. ,isminucin del nivel de conciencia. Enfoque del niAo en coma. En .asado L, "errano $ !eds%. 7rgencias y tratamiento del niAo grave. Ed. Ergon, "$, &EEEG )1:6)&E.