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Auditoria Medica en Terreno

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Auditoria Médica

No constituye un fin en si mismo, no es un arte ni


una ciencia. Es una especialidad con creciente
gravitación médica institucional, identidad,
espacio propio y autonomía como materia de
aprendizaje y enseñanza en el campo de la
salud.-

Es un moderno y eficaz medio de contralor, del


proceso de atención médica y sus costos.
Involucra la calidad de la atención medica y para
ello debemos tener presente sus nuevos
paradigmas.

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Diferencia conceptual de Control y Auditoria

Control: compulsa o confrontación, comparación o


cotejo de datos, o elementos de juicio como simple
comprobación o verificación de hechos o resultados.
La tarea de control tiene por objeto la verifición de
hechos o resultados.

Auditoria: utiliza los mismos instrumentos del control


con otra finalidad. Examina y analiza y extrae
conclusiones.
La tarea de la auditoria es a través del análisis de
datos extraer conclusiones, formula recomendaciones
y propuestas.

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AUDITORIA EN TERRENO

La auditoria médica puede efectuarse mediante un:

• Control anticipado por medio de la autorización


previa y reglada por normas

• Control concurrente es la auditoria en Terreno. Se


realiza verificando especialmente la situación del
paciente en internación durante la asistencia médica.

• Control a posteriori es auditoria de facturación,


compartida.

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Características del Control en Terreno:

• El control, lo efectúa el Médico Auditor en Terreno.

• Registra sus observaciones en una Ficha de Auditoria,


siguiendo el formato de una historia clínica o bien en
modalidades más breves, registrando los aspectos
principales que merezcan observación.

• Esta información será de valor para el Médico


Auditor de facturación, al momento de examinar la
misma.

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Informe de Auditoria de Terreno:

En el informe, se debe consignar datos que son


imprescindibles a los fines de la evaluación posterior.

Las conclusiones del informe, cobran singular


importancia al determinar observaciones y procedencias,
en el análisis de facturación.

Deberá especificarse correctamente:

Fecha de inicio de la supervisión.

Lugar y tipo de internación: domicilio del


prestador (UTI, UCO, PISO, ETC.)

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• Datos del beneficiario: nombres, apellido, número
de afiliado, edad, sexo y plan.

• Fecha de internación y de alta, horarios,


características del alta: medica, voluntaria,
derivación u óbito.

• Diagnóstico de ingreso, con diagnósticos


presuntivos, probables y definitivos.

• Datos de la enfermedad y estado actual,


importantes y fundamentales, a los fines de
evaluación.

• Estudios complementarios: con fecha de solicitud


y realización. Se consignará mediana y alta
complejidad, control de los estudios de rutina (sub
y sobre prestación).

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• Cirugías, urgencias o programadas: con fechas y
horas, protocolos quirúrgicos, anestésicos,
obstétricos, de prácticas.

• Evolución del paciente, comentarios de valor.

• Diagnóstico de Egreso: el confirmado.

• Comentario final : observaciones y opiniones,


cantidad y calidad prestación, opinión sobre
débitos.

• Firma, aclaración de la firma, nº de matrícula.

• Fecha de entrega del informe en Auditoria


Central en tiempo real.

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Objetivos de la Auditoria Médica en Terreno:

• VERIFICAR la identidad del afiliado

• CORROBORAR las prácticas efectuadas en


relación con las prácticas requeridas y autorizadas

• ASESORAR al Afiliado y familiares sobre sus


derechos

• ESCUCHAR al afiliado sobre dudas o


disconformidades,

• SOLUCIONAR en tiempo real los problemas en el


sanatorio.

• EVALUAR la atención médica y sanatorial


proporcionada
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• OBSERVAR el cumplimiento de normas
contractuales

• DIALOGAR con directivos, auditores,


prestadores, enfermería y administración de la Entidad.

• UTILIZAR experiencia y conocimiento técnico


científico del MA respecto a:

• CRITERIOS de admisión, normas de atención,


pruebas auxiliares, pautas terapéuticas, evolución,
estadía aproximada por patologías, complicaciones
previsibles e imprevisibles y criterio de alta.

Es uno de los controles más importantes para asegurar


al paciente calidad, eficacia y oportunidad en el
servicio médico.

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La Auditoria en Terreno Eficaz tiene que ser diaria.

• CONTROLAR diariamente todos los pacientes


internados.

• EFECTUAR el seguimiento diario de los registros


médicos

• INTERCONSULTAR con Auditores de la Obra


Social, especializados en caso de dudas o
disparidad de criterios de los prestadores o
auditores de la Entidad.

• AUTORIZAR en Sanatorio prácticas diagnósticas


y terapéuticas de Alta Complejidad, cirugías
eventuales que no se hubieren planteado al ingreso
y prórrogas.

• Las prestaciones de urgencias, se brindan sin


autorización previa.

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El Auditor en Terreno, no debe firmar ni escribir, en
la documentación sanatorial.

La Historia Clínica Sanatorial, y la evaluación e informe


de Auditoria, deben permitir responder a las
siguientes preguntas:

1. Fue necesaria la Internación?


2. Los días y tipo de internación fueron adecuados?
3. Los exámenes, prácticas y medicamentos fueron
procedentes?
4. El tratamiento fue el correspondiente?
5. La atención médica fue eficiente?
6. Se cumplieron normas contractuales?
7. Qué grado de satisfacción manifestó el afiliado?
8. El dictamen final de AT manifiesta sobre o
subprestación?

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Primera Medida de Control:

• Historia Clínica con ordenamiento


administrativo y técnico, lógico y completo.

• Ordenamiento Administrativo: control área


admisión

• Ordenamiento Técnico: médico auditor


sanatorial, profesional actuante.

• Auditoria de Terreno Eficaz: auditores con


diferentes especialidades.

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“La sensación o imagen de control mejora por sí
misma la calidad”.

Cómo se consigue?

Confirmando la necesidad de la internación.


Corroborando la calidad de los servicios dentro de
estándares aceptables.

Comprobando oportunidad, adecuación, menor


costo para lograr la eficiencia del tratamiento.

Registro de Satisfacción del Afiliado, post alta,


adjunto al informe de AT.

Se completa:

A través de la evaluación constante de servicios.


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Estrategia de Evaluación:

• Calidad de Medios: análisis de la calidad Estructuras.

• Calidad de Métodos: análisis de la calidad Proceso.

• Calidad del Producto: análisis de la calidad Resultado.

• A continuación del tema tratado, este eslabón de la


auditoria médica, se une al que le sigue que es Auditoria
Posterior o de Facturación, para finalizar con Auditoria
Compartida, eventual o sistemática.

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¿Qué es una Historia Clínica? “Es un verdadero
instrumento”

• Académico o Científico: para el análisis y estudio


retrospectivo
• Asistencial: documenta la atención brindada.
• Legal: constancia de la conducta y diligencia
médica.
• Económico: soporte de la facturación.

Historia Clínica de Carácter Administrativo:

• Es el detalle ordenado de datos filiatorios y


sociales.
• Registro de solicitud y resultados de todas las
prestaciones: indicaciones, evolución, enfermería,
practicas, protocolos.
• Válida para facturar.
• Orden cronológico, foliado, Firma auditor
sanatorial, médico intervinientes y director.
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Historia Clínica de Carácter Docente:

• Registro esencial para docencia e investigación.


• Útil para dilucidar planteos orientativos en ateneos
anatomo clínicos.
• Base de trabajos científicos.
• Modelos paradigmáticos para capacitación de
profesionales.

Historia Clínica modelo nacional:

• Requiere registrar todos los datos de una HC


Administrativa y de atención medica.

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Historia Clínica de Carácter Legal:

• Es un documento legal.

• Es evidencia objetiva responsabilidad Medica.

• Carácter de única prueba, para dilucidaciones y


juzgamientos.

Toda persona que participe en la Historia Clínica debe


guardar recaudos éticos y legales de Secreto Profesional
Importancia de legibilidad en los registros.

La ausencia de registros constituye figura de omisión.

“Puede ser la tabla de salvación o no de un litigio”.

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Consideraciones legales al confeccionar la Historia
Clínica:

• Condiciones de ingreso y de egreso del paciente.

• Indicaciones terapéuticas (dosis, frecuencia,


horarios, y fecha).

• Con grandes letras, “intervenciones policiales o


judiciales”

• Con grandes letras, “antecedentes alérgicos o de


hipersensibilidad”

• Consentimiento informado: información al paciente.

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Recomendaciones al Grupo Profesional:

• No emitir juicio sobre la conducta del colega en la


Historia Clínica.

• Evitar extravío parcial o total de la Historia Clínica


(custodiar registros)

• Denuncia ante la autoridad competente la ausencia


total o parcial de la Historia Clínica.

• No retirar la Historia Clínica del servicio u hospital.

• No entregar la Historia Clínica a personas ajenas al


circuito del hospital.

• No registrar mensajes entre profesionales en la


Historia Clínica

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Acciones de Prevención sobre Grupos de Profesionales:

• Mejorar la legibilidad de los registros

• Mejorar la relación medico - paciente.

• Mejorar relación entre los actores de prestador y


prestataria.

• Optimizar Historias Clínicas

• Aumentar la confidencialidad médico -paciente

• Establecer el consentimiento informado en todas las


internaciones

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Como Pueden ser desde el punto de vista de Auditoria
en Terreno las Historias Clínicas?

• De Calidad: carentes de conflictos. Rentables, no tiene


débitos.

• Sin Calidad: originan conflictos. No son rentables.


Tiene débitos.

• Que debe corroborar el Auditor Médico sobre la


Historia Clínica que Audita?

• Admisión: necesaria o nó. Emergencia. Programada.

• Estadía: adecuada. Insuficiente. Excesiva.

• Estudios Complementarios: adecuados. Inadecuados:


insuficientes, excesivos, inapropiados.

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• Tratamiento: Adecuado. Inadecuado: excesivo,
insuficiente, contraindicado.

• Complicaciones: Ninguna. Alguna: previsible o no.


Evitable o no

• Infecciones: Intercurrentes. / No. - Iatrogénicas/ no.

• Cirugías: necesaria, justificada, injustificada.

• Evolución Diaria: Estabilidad, mejoría, recuperación,


empeoramiento.

• Diagnóstico Final: De acuerdo a la Historia Clínica / No

• Óbito: Previsible o No

• Epicrisis: Con los datos positivos corroborados por la


Auditoria en Terreno.

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La Historia Clínica como elemento de control de
calidad de la atención:

• Datos Administrativos: Del paciente, fecha de


nacimiento, DNI, edad, sexo, residencia, fecha de
ingreso y alta, médico de cabecera, obra social.

• Datos sobre Diagnóstico: Ingreso presuntivo,


principal, secundarios.

• Conclusiones: Epicrisis dentro de las 48 horas del


alta.

• Datos de Procedimientos: Diagnósticos


terapéuticos, quirúrgicos, obstétricos, clínicos.

• Datos sobre Insumos: Medicamentos, material


descartable, prótesis.

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Auditoria en Terreno y de Facturación:

Permiten identificar el porcentaje y número de


internaciones evitables, y de días de estadas evitables,
p/ prestador.

Auditor en Terreno y Auditor de Facturación analizan


y controlan y comunican a auditoria compartida:

Cirugías ambulatorias en internacion.


No contar con el prestador apropiado.
Demora en las Altas.
Estudios ambulatorios en internación
Demora interconsultas especializadas.
Fallas de Enfermería, de servicios
domiciliarios cuando el cuadro no justifica
internación.

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Revisión de la Utilización de Medicamentos:

Auditoria de Terreno y Auditoria Posterior trasladan


sus informes a Auditoria Compartida

Dosificación: pautas de administración,


duración del tratamiento.
Uso inapropiado de medicamentos:
minimización Efectos colaterales adversos:
reducción costo/ efectiva.

Opciones sub-óptimas:

Dosificación equivocada - Duplicación


terapéutica
Administración ( duración inapropiada del
Tratamiento).
Interacciones potencialmente peligrosas
Ausencia de prescripciones aceptables.
Medicamentos de alto costos, con similares
en efectividad terapéutica y menor costo.
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Perfiles de Prácticas:

“La disponibilidad de los perfiles de prácticas


ajustados por gravedad de casos, es fundamental en
los contratos de una red de prestadores, para comparar
costos, calidad y utilización”.

Ejemplo:

Tasas de admisión y readmisión.


Número y calidad de prescripciones farmacéuticas
por consultas externas.

Porcentajes de genéricos: consultas


externas por 1000 afiliados; etc.

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Perfiles de Prácticas que pueden indicar calidad
inadecuada en la Internación:

• Procedencia del Alta.

• Estabilidad médica al momento del Alta.

• Muerte inesperada, 24 horas de transferido a


habitación común procedente de UTI.

• Infección hospitalaria luego de un proceso


invasivo.

• Regreso a cirugía no programada dentro de una


misma internación para corregir una
complicación (anestesia, reacción severa a
drogas o errores en la medicación).
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Diagnósticos en Internación por atención
ambulatoria inadecuada:

• Reinternación por la misma afección dentro


de los 14 días de alta.

• Peritonitis por rotura de apéndice.

• Septicemia como diagnóstico de internación.

Crisis asmática que debe ser internando .

• Infección urinaria que da lugar a


internación.

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