BACILLUS ANTHRACIS Este microorganismo pertenece, de acuerdo con lo que hemos indicado, al orden Eubacteriales, familia Bacillaceae y genero

Bacillus. Se trata de un bacilo, de 3 a 8 (micrmetros) de longitud y de 1 a 2 (micrmetros) de anchura, recto y de extremos cortados en Angulo recto. Cuando proviene de productos patolgicos, se presenta aislado, en parejas o en cadenas cortas, con una capsula que suele rodear varios elementos. Cuando proviene de un medio de cultivo, las cadenas son ms largas y asemejan una caa de bamb; se observa la capsula en medios especiales. Es grampositivo, inmvil y esporulado solo en cultivos relativamente viejos, en el suelo y en los restos de animales infectados. Estos esporos esfricos u ovales tienen una situaci6n central o subterminal y no deforman el soma bacteriano. Es aerobio estricto, con una temperatura 6ptima de 36-37 C, a pH 7,4. Crece bien en medios comunes. Estructura antignica y toxinognesis Tres antgenos de B. anthracis han sido identificados en el laboratorio. Antgeno capsular. La capsula de B. anthracis se detecta solo en los productos patologicos o en medios de cultivos recientes, enriquecidos con suero o sangre, especialmente humana. Puede envolver un solo bacilo, aunque lo ms corriente es que rodee varios. Es espesa, hialina, de estructura polipeptidica y constituida por unidades repetitivas de acido D-glutamico. Su peso molecular es de 7.500 y comprende tres capas: externa, media e interna. Este antgeno proteico se comporta como un hapteno y reacciona in vitro con anticuerpos precipitantes, si bien no induce la aparicin de anticuerpos anti capsulares protectores, los cuales solo se han demostrado en el ratn. Antgeno polisacrido, somatico profundo. No es toxico. Est formado por dos fracciones: un factor A, constituido por galactosa que se une a la N-acetilglucosamina, y un factor B, de naturaleza qumica compleja. Este antgeno polisacrido es el responsable de la termoprecipitaci6n de Ascoli. Exotoxina proteica. Es excretada por la clula bacteriana y par cromatografa y ultracentrifugaci6n permite la separaci6n de tres factores: factor edematogeno, antgeno protector y factor letal (v. pag. 180). Por separado, cada uno de ellos es poco activo, pero en conjunto son muy toxicos e inmunogenos, induciendo la aparici6n de anticuerpos protectores. El mecanismo de accin intimo de cada uno de estos factores no ha sido definido de forma clara y, si bien, como cualquier exotoxina, su accin es neutralizada por el suero anticarbuncoso, en ciertos aspectos recuerda en mucho las endotoxinas de los bacilos gramnegativos. Accin patgena La virulencia de B. anthracis va ligada a la capsula, que es claramente antifagocitaria, y las cepas no capsuladas son avirulentas. Por otra parte, las sustancias toxicas son elaboradas in vivo y deben contribuir como factores de patogenicidad. Sin embargo, muchos puntos quedan aun sin dilucidar para explicar de una forma clara la accin patgena de estos microorganismos.Los cuadros patologicos pueden aparecer en los animales y en el hombre. Carbunco animal Afecta fundamentalmente a carneros, cabras, bvidos, caballos y cerdos, pero tambin a roedores pequeos (visn y ratn). El carnero es el animal ms sensible. El cuadro se produce tras la ingestin de esporos en campos contaminados (eran conocidos en la antigedad como campos malditos). Adopta la forma de una enfermedad infecciosa aguda, muy febril y con adenopatas, esplenomegalia y sndrome hemorrgico. La muerte sobreviene por septicemia en algunos das y el aspecto de la sangre es negruzca, pegajosa e incoagulable. El hombre se infecta por contacto con animales enfermos y sus despojos, a partir del suelo contaminado, incluso a travs de artrpodos y por ingesta o inhalacin del material infectado. Carbunco humano En el hombre, el carbunco puede adoptar distintos tipos clnicos, en general relacionados con el trabajo que realice. Formas externas. Son las contradas por vas cutneas. Pustula maligna. Es la forma ms habitual de presentacin del carbunco humano. Se localiza en la misma punta de inoculacin, y su frecuencia es mayor en la cara, cabeza y miembros superiores. Suele tratarse de una lesin nica. El periodo de incubacin es corto, generalmente de 2 a 3 das; a veces, este tiempo puede ser mayor, pero rara vez sobrepasa los 15 das. EI proceso se inicia en forma de una ppula eritematosa que se transforma en una vescula pruriginosa, que el propio enfermo erosiona al rascarse. La pequea erosin se seca y se va tornando amarillenta y luego ennegrece de forma progresiva hasta tomar el aspecto de una escara negra par un proceso de necrosis. Hacia el tercer da, la escara aparece seca, deprimida y negra o rodeada de un borde rojo e indurado, sobre el que se diferencian una serie de vesculas perifricas, y envuelto, a su vez, par un edema discreto. Todo el conjunto es indoloro. Sin un tratamiento adecuado, la escara progresa, sobrepasa los bordes y las vesculas, y cesa su avance hacia el 4. -6. da, al mismo tiempo que se intensifica el proceso edematoso, que es claramente deformante y que va extendiendo en superficie y profundidad. La evolucin del proceso es variable: 1. Benigna, con curacin sin llegar a la aparicin del edema, lo cual es ms frecuente bajo un tratamiento precoz. 2. Grave, en ausencia de tratamiento, por una virulencia especial del microorganismo o una alteracin previa del estado general. En estos casos, hacia el 4. da, la temperatura se eleva a 40C Y aparecen vmitos, diarreas ftidas, oliguria, etc. Bruscamente puede aparecer un colapso con hipotension, sudoracion profusa, etc., y producirse la muerte en el curso de algunas horas, con el enfermo en pleno conocimiento, bajo una septicemia intensa. Ciertas localizaciones comportan una especial gravedad: la pstula cervical va acompaada a veces de asfixia por edema de glotis o se complica can un edema gelatinoso mediastinico; la localizacin palpebral puede originar una trombosis de los senos cavernosos; tambin revisten particular gravedad, con un pronstico severo, las localizaciones en la nuca. Una superinfecci6n puede, en cualquier caso, provocar una supuracin local abundante y a veces hasta un cuadro gangrenoso. Edema maligno. Es ms raro que la pstula maligna y es la consecuencia, en general, de unas bajas defensas. Su pron6stico es muy grave. La localizaci6n palpebral es la ms frecuente. Algunas horas despus de la inoculaci6n aparece un edema invasivo y pruriginoso sin escara central; cuando esta aparece, lo hace en las flictenas antes de que se abran. EI edema se extiende rpidamente, los parpados se hacen enormes y progresivamente se afecta toda la cara, cuello, lengua, trax, etc. La evolucin favorable es excepcional, ya que lo habitual es la gravedad del cuadro, con afectacin notable del estado general, hemocultivos positivos e hiperleucocitosis, todo lo cual indica una infeccin de intensa gravedad. Formas internas. Suelen presentarse de forma rara en el hombre. Carbunco pu1rnonar. Se produce a consecuencia de la inhalacin de material contaminado. Durante 2 a 3 das, diversos signos generales preceden a la aparici6n de fenmenos respiratorios del tipo de una neumona grave: disnea, tos, expectoracin viscosa y amarillenta, congestin pulmonar y reaccin pleural. Con frecuencia aparece glomerulonefritis toxica y septicemia. Su mortalidad es elevada (alrededor del 75 %). Carbunco intestinal. Se produce por ingestin de alimentos o medicamentos contaminados con esporos de B. anthracis. Tras una incubacin de 3 a 5 das y la presentacin de discretos prdromos, aparecen fiebre, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea, dolores abdominales difusos 0 localizados en fosa iliaca derecha, ascitis, etc. Sin tratamiento, la ascitis se incrementa, los dolores se intensifican y aparece una diarrea que es ms profusa y sobre todo sanguinolenta. Las hematemesis son frecuentes y la muerte

sobreviene por colapso cardiovascular. EI carbunco intestinal puede ir acompaado de manifestaciones cutneas, pleuropulmonares o meningeas. A veces, la evolucin puede ser espontanea a la curacin, la cual puede sobrevenir en 10 a 15 das. Carbunco faringeo. Es una forma de presentacion muy rara y suele afectar una sola amgdala. Tras los signos locales, el carbunco se generaliza y produce manifestaciones intestinales. Carbunco nervioso y septicernico. Suelen ser formas terminales de las diversas localizaciones. Se han descrito parlisis ascendente, hemorragias menngeas, meningitis, meningoencefalitis, etc. En casos excepcionales, la meningitis carbuncosa puede aparecer con carcter primario. Patogenia B. anthracis es un microorganismo esporulado, si bien el esporo no se observa en los productos patolgicos; puede detectarse en los cultivos viejos, en el suelo y en los restos de animales muertos, etc. Su hbitat natural es el suelo, de ah que deba considerarse saprofito, pero con carcter de patgeno oportunista y parasito facultativo. La infecci6n de los animales suele depender de los esporos, y las vas de infeccin dependern de que los animales sean alimentados en establos o acudan a pastizales. En los animales en apacentamiento, probablemente ocurra la infecci6n con ms frecuencia a travs de soluciones de continuidad en la piel (muchas causadas por picaduras de insectos), las cuales toman contacto con el suelo, polvo o agua contaminados con esporos. La infecci6n ocurre con menos frecuencia despus de ingestin o inhalaci6n de forraje contaminado y polvo. El microorganismo, por otro lado, no es capaz de perpetuarse en la naturaleza en el interior de huspedes animales. Mientras que las formas vegetativas poseen la resistencia usual de las bacterias no esporuladas y se destruyen por calentamiento a 56 C durante 30 minutos y por el fenol al 0,5 % o el formol al 2 %, las formas esporuladas, por el contrario, son muy resistentes a los agentes fsicos y qumicos, de ah que persistan vivas durante mucho tiempo en los productos derivados de animales (pieles, cueros, pelos) o en el terreno donde pastaron y murieron animales carbuncosos, y pueden dispersarse a distancia de su punto original. La persistencia prolongada en el suelo depende de ciclos periodicos irregulares de germinaci6n de esporos, crecimiento vegetativo y reesporulacion provocada por el microambiente. La formaci6n de esporos esta, de esta forma, favorecida por la disminuci6n de calcio, temperaturas diarias mnimas superiores a 10 C, humedad del 80 %, un ambiente claramente aerobio, etc. Por el contrario, la glucosa interfiere en la formaci6n del esporo. Los esporos de B. anthracis penetran en el organismo por va cutnea, digestiva o area y son englobados por los macrofagos, pero sin destruirlos. Luego ocurre la germinaci6n para producir formas vegetativas que escapan y se multiplican extracelularmente, provocando un edema gelatinoso y congestin tisular. Despus de la infeccin cutnea, algunos microorganismos vegetativos llegan probablemente a los ganglios linfticos de drenaje, pero tan solo en ocasiones (20 %de los casos) escapan hasta la sangre en nmero suficiente para producir la septicemia y muerte. En la enfermedad general, los microorganismos suelen quedar restringidos a los vasos sanguneos y linfticos, pero raramente llegan al sistema nervioso central. En el momento de la muerte los bacilos pueden alcanzar un gran nmero, de modo que los capilares sanguneos, especialmente vsceras, se hallan repletos y ocluidos por ellos. La toxina refuerza la accin antifagocitaria de la capsula, pero no est claro su nivel de actuacin para producir edema, hemorragias, necrosis local, hemoconcentraci6n, insuficiencia renal y respiratoria, y anoxia extrema, que aparecen segn las formas clnicas. La infecci6n por B. anthracis induce la aparicion de una inmunidad permanente en el hombre y los animales. Los factores de virulencia de la mayor parte de las bacterias son inmunogenos eficaces y, en teoria, la inmunidad adquirida al carbunco debe implicar los efectos combinados de anticuerpos anticapsulares y antitoxicos. Sin embargo, la protecci6n del anticuerpo capsular se ha demostrado tan solo en el raton. Por el contrario, se demuestra facilmente el papel de la antitoxina en la protecci6n contra el proceso infeccioso bloqueando los efectos antifagocitarios y antitoxicos. El hecho de que la infeccion natural y ciertas vacunas vivas induzcan inmunidad ms intensa que los preparados de toxina sugiere la existencia de inmunogenos importantes, adems de la toxina. Diagnostico bacteriologico Humano Directo. Torna de 1a nuestra. Se efectuara a partir de la pstula, levantando la escara y recogiendo la serosidad, 0 de las vesculas edematosas por puncin. En las formas pulmonares, la toma se efectuara a partir de la expectoracin y en las intestinales, muy raras, a partir de los ganglios mesentericos, ya que lo alarmante del cuadra induce a realizar una intervenci6n quirrgica en la mayora de los casos. En todos los casos se proceder a realizar un hemocultivo por la posible existencia de una septicemia. Examen directo. El examen en fresco revelara la existencia de bacilos inmoviles. El examen de las extensiones del producto patolgico mediante la tincion de Gram mostrara la presencia de bacilos grandes, grampositivos, con los bordes cortados en escuadra. Los bacilos aparecern capsulados, con una capsula que generalmente rodea varios elementos y puede ponerse de manifiesto por la tcnica de la tinta china. Efectuadas las tinciones de esporos, no podr detectarse dicho elemento. Incluso, en algunos casos, puede intentarse una inmunofluorescencia directa. Todos estos datos son fuertemente presuntivos, insuficientes para un diagn6stico definitivo, pero suficientes para comenzar un tratamiento inmediato, dada la gravedad del cuadro. Cultivos. Son bacterias aerobias estrictas (raramente anaerobias facultativas), que crecen bien en los medias usuales a una temperatura de 36C Y a un pH 6ptimo de 7-7,4. 1. Caldo comn. En pocas horas aparecen unos copos blanquecinos formados por largas cadenas de bacilos que terminan por sedimentar. Las cadenas, como ocurre en los medias de cultivo, son ms largas que cuando se observan en los productos patolgicos y recuerdan el aspecto de una caa de bamb. A las 48 horas puede efectuarse una tincin de esporos del sedimento y observarse la existencia de este elemento generalmente en situacin central y sin deformar el soma bacteriano. 2. Agar comn. A las 24 horas pueden observarse colonias elevadas, amarillo-grisaceas, opacas, de superficie irregular (tipo R), de 2-4 mm de diametro y con proyecciones en forma de rizos alrededor de la colonia, lo que le da el aspecto de cabeza de medusa o melena de leon Estos rizos estn constituidos par largas cadenas de bacilos, que se pueden apreciar fcilmente par una coloracin de impresin. Esta tcnica consiste en depositar sobre la colonia un portaobjetos, presionar ligeramente, retirarlo, fijarlo y colorearlo. Por observaci6n microscopica podrn verse las tpicas cadenas bacilares. Otra forma de visualizarlos es dejar caer unas gotas de violeta de genciana a cristal violeta sobre la colonia, escurrir el exceso y observarlas con lupa, con lo que se ven muy bien los filamentos. 3. Agar-sangre. EI aspecto de las colonias es el tpico y sobre todo puede obtenerse un dato fundamental: la no hemolisis. 4. Capsulogenesis. La capsula puede observarse en medias con suero o sangre, o mejor en agar-bicarbonato incubado en una atmosfera del 10% de CO2, Las colonias aparecen en este ultimo lisas, mucosas y adherentes, formadas par largas cadenas de bacilos encapsulados. La observaci6n tras tinci6n con anticuerpos fluorescentes anticapsulares es muy til, a partir del cultivo en agar-bicarbonato. 5. Esporogenesis. El esporo puede observarse par las tcnicas usuales a partir de cultivos viejos. Conviene recordar que la esporulaci6n se efectua bien entre 20 y 30C en presencia de oxigeno y que es inhibida a una temperatura superior a 42C. En los medias de cultivo, su aparici6n es muy variable, entre 10 horas y 4 dias. Los esporos sern ovales, generalmente centrales y no deformantes.

Identificaci6n. El mayor problema de la identificaci6n de B. anthracis radica en establecer las diferencias con otros germenes saprofitos, muy similares, aerobios, pertenecientes al mismo genera y que son denominados comnmente como anthracoides (no es una especie, sino un conjunto de especies) y en los que se incluye, entre otros, B. cereus. Primero, debe efectuarse el diagn6stico de genera, para 10 cual de una forma simplificada puede recurrirse a cuatro pruebas fundamentales: movilidad, formaci6n de esporos, catalasa y crecimiento en aerobiosis, lo que de acuerdo con la tabla establecer el diagnostico diferencial con microorganismos afines. Posteriormente, se proceder a la diferenciacion entre B. anthracis y los antracoides segun la tabla. Inoculaci6n experimental. Confirmara plenamente el diagn6stico anterior y can ella se obtendra la absoluta seguridad de diagn6stico diferencial entre B. anthracis y los antracoides. El animal de eleccin es el cobayo. Se inocula por via subcutnea o intraperitoneal, con el producto patologico o el material del cultivo. Si se inocula con el producto pato16gico, a menudo sobreinfectado, debe realizarse unainyecci6n con suero antigangrenoso polivalente para proteger al animal frente a microorganismos anaerobios esporulados. El animal muere rapidamente en el curso de una septicemia, y se detectan las bacterias en la sangre y en los 6rganos donde apareceran en cultivo puro. Indirecto. Sero16gico. Puede realizarse una hemaglutinaci6n en muestras dobles de suero de las personas sospechosas. Intradermorreacci6n. Un estado alergico puede detectarse por una sustancia conocida como anthraxina. La inyecci6n intradrmica de 0,1 ml en la cara anterior del antebrazo produce, en sujetos enfermos, convalecientes 0 antiguos enfermos, una reacci6n eritematosa, inflamatoria y con densificaci6n dermoepidermica de un o diametro de unos 8 mm, que se presenta a las 24 horas y persiste hasta las 48 horas. En los enfermos, la reacci6n es precozmente positiva (81 % en los 3 primeros dias); hacia la 3." y 6." semana, el numero de positividades se incrementa (97,8 %). En los convalecientes y antiguos enfermos, la reacci6n sigue positiva en el 82,8 % de los casos tras 4 a 15 anos y en el 73,3 % despus de 16 a 30 anos. Esta reacci6n es muy especifica, ya que s610 aparece positiva en menos del 2,5 % de la poblaci6n sana, por 10 que su utilidad practica es importante para el diagn6stico del carbunco humano y animal con caracter de precocidad y retrospectivo. Animal Ante la sospecha de un animal carbuncoso pueden seguirse las mismas pautas que en el hombre. El estudio de cadaveres puede efectuarse a partir de una porci6n de oreja o un metatarsiano 0 metacarpiano (la medula 6sea es rica en bacterias) y procederse a la identificaci6n e inoculaci6n experimental. Un metoda rapido, sobre todo si se trata de animales enterrados dias atras, es la termoprecipitaci6n de Ascoli, que se efectua a partir de un extracto de 6rgano carbuncoso (higado, baw, rin6n), calentado a 100C durante algunos minutos y filtrado, el cual en presencia de un suero anticarbuncoso especifico determina la aparici6n de un anillo de precipitaci6n blanquecino en la uni6n de los dos liquidos, 10 que traduce la presencia de antigenos carbuncosos en los 6rganos (antigenos somaticos polisacaridos). Tratamiento Seroterapia. La inyecci6n precoz de suero anticarbuncoso de empleo clnico (0 en su defecto de usa veterinario), a la dosis de 40 a 60 ml dia, da buenos resultados, si bien hoy dia se prefiere el empleo de antibi6ticos. Antibioterapia. In vitro, B. anthracis es sensible a la penicilina, tetraciclina, cloranfenicol y gentamicina, entre otros. El frmaco de elecci6n es la penicilina, cuyos criterios de administraci6n varan segun los diversos autores. Una pauta aceptable es la adrninistraci6n de comienzo de 3-5 millones de unidades, pasando a las 48 horas a 3 millones cada 4 horas y reduciendo la dosis a la mitad en los 3 o 4 das siguientes. En los casos de cepas penicilinorresistentes es preferible el empleo de los antibi6ticos que indique el antibiograma. Epidemiologia El carbunco es una zoonosis transmisible al hombre. Diversos son los factores epidemio16gicos que intervienen en su aparici6n: edad (30-40 anos); sexo (mayor incidencia en el hombre que en la mujer); poca del ao (preferentemente en julio, agosto y septiembre); ambiente (claro predominio rural), y la profesin (se presenta sobre todo entre campesinos, pastores, carniceros y matarifes). Reservorio y fuente de infeccin. El reservorio de la enfermedad comprende los diversos animales enfermos, como ovejas, cameros, cabras, vacas, caballos, etc. La fuente de infecci6n principal son las hierbas y vegetales contaminados por los vomitos, heces, cadveres mal enterrados, riegos por aguas infectadas procedentes, par ejemplo, de mataderos, etc. Otras fuentes de infecci6n pueden ser las camas, pesebres, apriscos de animales enfermos. piensos, fertilizantes, etc. Mecanismo de contagio. En el 86 %de los casos, el contagio se produce por contacto directo con animales enfermos (carniceros, matarifes, etc.); en el 6 % de los casos intervienen artr6podos como Stomoxys calcitrans; en el 4 %, el contagio se realiza por manipulaci6n de animales enfermos. El hombre de esta forma puede contagiarse espontanea, accidental 0 profesionalmente por via cutanea, por escoriaciones, punciones por instrumentos contaminados 0 picadura de la mosca de los establos que previamente ha estado depositada sobre carnes o vsceras infectadas, por via digestiva, al ingerir carne no bien cocida o embutidos, o bien por va respiratoria, al inhalar polvo con los esporos al manipular pieles, cueros, lanas, etc. Profilaxis Las medidas sanitarias deben instaurarse para prevenir el carbunco tanto en los animales como en el hombre, para lo cual hay que realizar vaeunaci6n sistemtica del ganado; educaci6n agropecuaria para interpretar los primeros sntomas; desinfeeci6n de material contaminado de las industrias de pieles, lanas y pelos, por ejemplo, con ~-propiolactona; vacunaci6n humana en los casos mas expuestos; quimioprofilaxis ante un caso sospechoso; empleo de guantes, mascarillas. etc., en los manipuladores, y educaci6n sanitaria de veterinarios, obreros del campo, matarifes, curtidores, etc. Vacunacin. La primera experiencia de vacunaci6n anticarbuncosa animal fue realizada en 1881 por Pasteur mediante el empleo de una vacuna atenuada, preparada a partir de una cepa de virulencia atenuada por cultivo a 42,5 DC. Se utilizan dos dosis de virulencia atenuada, pero diferentes, que se inyectan a 10 dias de intervalo. La inmunidad persiste 1 ao. Vacuna GA (gelosa-aluminio). Es una modificaci6n de la anterior, a la que se le aade 2 %de agar y aluminio; se administra en una sola inyecci6n. Vacuna viva avirulenta. Se obtiene a partir de la cepa acapsulada 34F2' mediante cultivo en un medio con saponina. Vacuna qumica constituida por el antigeno protector proteico purificado. Se administran dos inyecciones subcutneas de 1 ml, separadas por 10 das. Proporciona una buena protecci6n, de alrededor de 1 ao