APENDICITIS EN PEDIATRA La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo en adultos y nios a nivel mundial.

La inflamacin del apndice vermicular se inicia con una obstruccin de su luz por diferentes circunstancias, dentro de las cuales estn los fecalitos, parsitos, hiperplasia linfoide o un proceso inflamatorio intrnseco. Esto favorece una invasin bacteriana provocando infeccin local de la submucosa con formacin de abscesos y posteriormente necrosis, si no se extrae el apndice se produce una perforacin con extensin del proceso inflamatorio e infeccioso al peritoneo adyacente y puede diseminarse a toda la cavidad abdominal terminando en una peritonitis generalizada o sepsis abdominal. Para valorar la gravedad de la apendicitis existen diferentes clasificaciones con bases clnicas e histolgicas, la ms utilizada en forma "tradicional y rutinaria" por los cirujanos es de acuerdo con la observacin macroscpica de los hallazgos quirrgicos y se divide en cuatro estadios. I. II. III. IV. El apndice se aprecia con hiperemia y congestin Flegmonoso con erosiones de la mucosa, supuracin y exudados fibrinopurulentos. Gangrenosa y con necrosis de la pared Perforada.

Otras clasificaciones: apendicitis aguda complicada o no complicada, apendicitis aguda perforada o no perforada, entre otras. El diagnstico de apendicitis aguda no es simple, la clnica clsica se encuentra frecuentemente contaminada por sntomas atpicos La sintomatologa clsica de dolor en epigastrio, que posteriormente se irradia y fija en fosa iliaca derecha, se representa en promedio en un 25% de los adultos y solamente en un 33% en los pacientes peditricos. El punto de MacBurney no slo ubica el dolor sino tambin demuestra, desde edades peditricas, un punto de referencia ms especfico, de aqu que tenga un 75% de efectividad pronstica. Despus de la perforacin, la peritonitis es inminente en casos peditricos ya que el omento no es lo suficientemente grande para contener el proceso sptico, la peritonitis difusa es muy comn en la perforacin apendicular en nios menores de 5 aos, en comparacin con aquellos nios mayores de esta edad. La localizacin ms comn encontrada en los hallazgos quirrgicos es retrocecal. En los casos extraperitoneales y retrocecales, el cuadro clnico se manifiesta con dolor vago, mal localizado, con cierta preferencia a la regin lumbar o de los flancos, mayor duracin del cuadro clnico sin diagnosticar y, por consecuencia, una alta frecuencia de perforaciones apendiculares. Por lo anterior, la morbilidad de recin nacidos y lactantes es mucho

mayor, ya que las comunicaciones con los vasos mesentricos hace que se presenten lesiones tanto en forma ascendente del colon como en la pared abdominal. En la infancia la sintomatologa ms comn es el vmito, seguido de dolor, diarrea y fiebre, acompaado en ocasiones con irritabilidad, rinitis o resfriado. La temperatura mayor de 37C y el dolor abdominal difuso ocurren con mayor frecuencia en el cuadrante superior que en el inferior. Otros signos acompaantes son letargia, distensin abdominal, rigidez abdominal, o la presencia de masa abdominal o rectal. En la edad pre-escolar, la sintomatologa es ms fcil de identificar, an con datos inespecficos, corresponde al 5% de todos los casos apendiculares. El cuadro clnico puede tener una variabilidad de duracin de 2 a 6 das. El dolor abdominal sigue siendo el dato de partida, acompaada de vmito, fiebre y anorexia. En contraste con otras edades, el dolor se sita en el cuadrante inferior y es difuso. En la edad escolar la ubicacin de la sintomatologa es ms especfica y explcita, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, aunque se ha demostrado que en un tercio de los casos pueden no manifestarlo en dicho sitio, siendo para ellos difuso. El dolor se incrementa con los movimientos, es constante y tambin se ha informado como clico. Puede haber vmito que puede preceder o concurrir con el dolor, anorexia, diarrea y constipacin, lo cual puede llegar a confundir el cuadro apendicular. El hecho de que se site el dolor en el cuadrante inferior derecho o con dolor inespecfico puede ser en promedio de 15% antes de que se perfore, pero posterior a la perforacin la ubicacin en el cuadrante inferior se incrementa a un 83%. Algunos estudios han demostrado que los signos de psoas, obturador, etctera, en edades peditricas no tienen ninguna sensibilidad ni especificidad, en cambio el rebote se presenta en un 82%, demostrando la irritacin peritoneal, y la percusin dolorosa con un promedio de 86% de especificidad. Entre los diagnsticos con los cuales es necesario diferenciar la apendicitis estn: Gastroenteritis Infecciones del tracto respiratorio superior Neumona Bronquiolitis Infeccin de vas urinarias Patologa ovrica Enfermedad inflamatoria plvica Sepsis Encefalitis Meningitis Hernia Torsin testicular

Orquitis Nefrolitiasis Trauma abdominal penetrante Deshidratacin Enfermedades inflamatorias del intestino.

Dificultades en interpretar la historia clnica y los hallazgos a la exploracin fsica se encuentran durante las primeras 15 horas del cuadro clnico. En los estudios de laboratorio, la cantidad de leucocitos puede estar por debajo de diez mil o hasta los 12,000 cel/ mm3. Se piensa que nios menores de 10 aos, tienen cifras promedio mayores o iguales a 15,000 cel/mm3, en mayores de 10 aos de 13,000 cel/ mm3, con una sensibilidad promedio de 18% y si los sntomas han estado presentes por lo menos durante 24 horas, aumenta la sensibilidad a 90% cuando tiene promedio de 48 horas. Algunos estudios han demostrado que la neutrofilia es ms sensible a la elevacin de leucocitos en cuadros clnicos apendiculares. De ah que se tome como un buen parmetro de apendicitis aguda aunque tampoco discrimina si existe perforacin o no. El tratamiento es quirrgico mediante la apendicectoma, ya sea por laparotoma o por laparoscopia. En los casos complicados con peritonitis o sepsis abdominal se realiza lavado de la cavidad abdominal y se administran antibiticos sistmicos para cubrir enterobacterias y anaerobios. La recuperacin postoperatoria generalmente es rpida, buena y sin secuelas, sobre todo cuando no hay complicaciones, por lo que el pronstico es bueno. La mortalidad es baja, aproximadamente de 0.5%. Las complicaciones postoperatorias pueden ser abscesos de pared o residuales, o peritonitis o dehiscencia de sutura.

Bibliografa

Apendicitis en edades peditricas Dr. Roberto Mendoza Morelos, Dr. J. Francisco Alonso Malagn Cirujano General Vol. 27 Nm. 3 2005 Apendicitis en la etapa peditrica: correlacin clnico-patolgica Dr.Gerardo Flores-Nava1,Dra.Mara de Lourdes Jamaica-Balderas1,Dr.Rodolfo ngel Landa-Garca2, Dra.Sara Parraguirre-Martnez3,Dr.Antonio Lavalle-Villalobos Vol. 62, mayo-junio 2005