Mise au point thrapeutique

Prise en charge des thromboses veineuses profondes:

Actualits 2006
Urgences diagnostiques et thrapeutiques, la thrombose veineuse profonde et lembolie pulmonaire constituent les deux ples de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Il sagit de pathologies frquentes et potentiellement graves si elles ne sont pas traites. Les recommandations figurant dans le 7e Consensus de lACCP (American College of Chest Physicians) publi dans CHEST en septembre 2004 1 reste la base de la dmarche diagnostique, thrapeutique et tiologique. Laroche Jean Pierre, Brisot Dominique, Boge Gudrun, Khauvankien Aurlie, Galanaud Jean Philippe, Dauzat Michel, Qur Isabelle.

histoire naturelle de la maladie est le dveloppement dun thrombus dans les veines infra- poplites avec extension progressive dans laxe veineux proximal et possible migration embolique, constituant la complication la plus redoute de la TVP : lembolie pulmonaire (EP). La mortalit de la TVP non traite est faible de 1 % - 2 % alors que la mortalit de lembolie pulmonaire non traite est de 25 %-30 % environ. Si lEP reprsente la complication immdiate des TVP, la Maladie Veineuse Post-Thrombotique (MVPT) en est la deuxime complication moyen voire long terme et ce dans 50 % des cas avec le dveloppement de troubles trophiques cutans dont le caractre invalidant est souligner. La prise en charge ambulatoire des TVP symptomatiques au stade aigu repose sur un diagnostic de certitude, un traitement anticoagulant mis en place sans dlai associ au port dune compression lastique et la marche. Il sagit dune vritable urgence vasculaire. Nombreuses sont les TVP qui peuvent tre traites domicile, cependant toutes les TVP ne peuvent ni ne doivent tre traites domicile.

1. Evaluation de la probabilit clinique

Il sagit dun concept dcrit pour la premire fois par Wells 2,3. Si les donnes de la clinique ont t pendant longtemps critiques du fait dun manque de spcificit et de sensibilit, lassociation de signes cliniques entre eux permet une approche semi quantitative de lexamen clinique, et cest l toute loriginalit du score de Wells (Tableau 1). Le score de Wells se base sur la prsence de facteurs de risque, de signes cliniques et de la prsence dun diagnostic alternatif. Chacun de ces signes reoit une cotation et laddition des points permet de classer les patients en probabilit clinique faible, intermdiaire ou forte. Lefficacit du score de Wells est excellente, la prvalence de la maladie est de 5 % en cas de probabilit clinique faible, de 33 % en cas de probabilit clinique moyenne et de 85 % en cas de probabilit clinique forte. En 2003 3, Wells a modifi ce score en rajoutant un item (antcdent de maladie thrombo-embolique veineuse) avec un score qui devient soit compatible ou incompatible avec le diagnostic de MTEV. A noter que la valeur prdictive positive de lcho-Doppler est fortement influence par la probabilit clinique pr-tablie.

Diagnostic de la TVP des membres infrieurs

Sources :
Mdecins Vasculaires Service de Mdecine Vasculaire Pr. Isabelle Qur - Mdecine B, Hpital Saint Eloi - 34000 Montpellier - Mail : echoraljp@numericable.fr

2. Les D-Dimres plasmatiques

Ils ne posent pas le diagnostic par contre ils lliminent. Les D-Dimres (produits de dgradation de la fibrine) augmentent en cas de TVP mais augmentent aussi dans un certain nombre de circonstances : ge > 80 ans, le cancer, un tat inflammatoire ou infectieux, lartriopathie, la grossesse, les hma-

Que la TVP soit distale (jambire et ou musculaire) ou proximale, la conduite tenir diagnostique et thrapeutique est identique, seule la dure du traitement anticoagulant diffre. Le rcent consensus de CHEST 1 nous conforte dans cette option puisque TVP distales et proximales font lobjet des mmes recommandations.

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Figure 1. Thrombose veineuse de la veine fmorale superficielle. Doppler couleur.

DR

les services hospitaliers de porte . En pratique librale les D-Dimres sont peu utiliss, cependant ils prennent une importance particulire en cas de doute diagnostique lEcho-Doppler. En cas de TVP, ils se normalisent en 2 3 mois en moyenne.

compte rendu diagnostique. Une augmentation de diamtre dune veine thrombose de plus de 2 mm en cas dantcdents de TVP est en faveur dune rcidive avec une fiabilit de 60 80 %. Une augmentation de plus de 4 mm est associe une rcidive de TVP confirme dans 100 % des cas.

tomes, en post opratoire, autant de situations dans lesquelles leur aide serait prcieuse. Leur intrt principal est essentiellement dliminer le diagnostic de TVP et ou dEP lorsquils sont infrieurs au seuil (500 ng/ml). Il est important au niveau de la prescription des D-Dimres de prciser la technique et le mode de mesure et quau niveau du rsultat soit not le seuil de normalit. Les D-Dimres du fait de leur grande sensibilit possdent une valeur prdictive ngative (VPN) proche de 98 % en cas de suspicion de TVP proximale ou dEP 3,4, cette VPN devenant infrieure (85 %) pour les TVP distales 5. Un travail rcent de Wells 3 a tabli que lon pouvait rduire de 39 % les indications dEcho-Doppler du fait de lutilisation des D-Dimres ngatifs associes une probabilit clinique faible. Les D-Dimres ont permettre dtablir un tri rapide des patients notamment pour

3. LEcho-Doppler couleur, un examen riche de renseignements 6,7,8,9

LEcho-Doppler couleur (Figure 1) est actuellement lexamen de rfrence en matire de TVP. Il sagit dun examen complet, exhaustif, comparatif de la veine cave infrieure aux veines distales surales. LEcho Doppler couleur exhaustif qui est ralis chaque jour en France est un examen performant dont la sensibilit et la spcificit versus phlbographie sont de 96 %. Un Echo Doppler exhaustif en cas de suspicion de TVP symptomatique est suffisant pour affirmer le diagnostic de TVP ou lliminer. Le diamtre antro-postrieur des veines thromboses sous compression est un paramtre important dans lexpression des rsultats, il doit figurer dans le

4. Les outils radiologiques

La phlbographie est devenue un examen purement exprimental puisque ses indications actuelles sont domines par les tudes de validation de nouvelles molcules anticoagulantes. Cependant tout volue et de plus en plus nombre dtudes scientifiques proposent lcho-Doppler comme examen rfrence. Le scanner spiral avec injection a limmense avantage de pouvoir raliser dans le mme temps le diagnostic dEP et dautre part avec une fiabilit correcte pour le diagnostic de TVP jusqu la veine poplite voire au niveau sural. L IRM comme le scanner permet une tude pulmonaire et des membres infrieurs mais son cot, sa disponibilit surtout lui font prfrer le scanner. Il faut garder lesprit que les explorations radiologiques gardent une place, uniquement en cas de doute diagnostique absolu de lcho-Doppler, en pratique ils sont peu indiqus.

rare, le clinicien pourra demander un dosage des DDimres plasmatiques, ce qui en fonction des rsultats pourra lorienter dans un sens ou dans un autre. Si le doute persiste (situation exceptionnelle), cest en fonction du niveau de probabilit clinique, de la valeur des D-Dimres quil sera possible de dcider de la suite des vnements. Retenons quen cas de forte probabilit clinique et en labsence formelle de contre indication lusage dune anticoagulation par une HBPM, un traitement curatif pourra tre dbut mais la seule condition que dans les 48 h 72 h 11 le diagnostic de TVP soit confirm ou infirm par un nouvel Echo-Doppler.

Traitement de la Thrombose Veineuse Profonde au stade aigu

Il ne souffre daucun dlai et doit tre mis en route ds que le diagnostic de TVP est pos 1. Cependant cette affirmation est moduler. En cas de forte probabilit clinique et en cas dabsence de contre indication lanticoagulation le traitement anticoagulant peut tre initi, le diagnostic devant tre confirm dans les 24 48 h (Recommandation de grade 1C dans le dernier consensus de CHEST 2004). Le traitement anticoagulant est dbut ds le diagnostic pos ou dans certains cas en attendant que le diagnostic de certitude soit affirm. Les HBPM ont fait preuve de leur efficacit versus lhparine non fractionne 11, elles ont permis depuis leur introduction sur le march le traitement ambulatoire des TVP, donc domicile. Le fondaparinux (Arixtra) inhibiteur de synthse slectif du facteur Xa fait partie aujourdhui de larsenal thrapeutique de la maladie thrombo-embolique. Il est aussi efficace et aussi bien tolr que lenoxaparine en terme de rcidive de la MTEV et de risque hmorragique 12.

Tableau 1 : Score de Wells, valuation probabilit clinique

Evaluation clinique Cancer actif (traitement en cours ou < 6 mois) Alitement rcent > 3 jours Chirurgie lourde < 4 semaines Immobilisation pltre Douleur ou sensibilit sur le trajet des veines profondes Gonflement dun membre dme prenant le godet unilatral Collatralit veineuse superficielle non variqueuse Diagnostic de remplacement de la TVP Points 1 1 1 1 1 1 1 1 -2

2. Diagnostic dune TVP au service de porte

Il est tout fait possible denvisager le scnario prcdent et cest ce qui est fait dans de nombreux Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et CHG (Centre Hospitaliers Gnraux). Cependant, il est possible dadopter une attitude diffrente surtout sil nest pas possible dobtenir un cho-Doppler veineux exhaustif rapidement. Un certain nombre dhpitaux se sont orients vers la formation des mdecins urgentistes lcho-Doppler simplifi de compression prcd de lvaluation du score de Wells et du dosage des D-Dimres plasmatiques. Notons quen cas de faible probabilit clinique et de D-Dimres ngatifs, lcho-Doppler simplifi devient inutile. Lintrt de cette stratgie est dobtenir rapidement un diagnostic de certitude de TVP en urgence, afin de traiter le patient rapidement.

Score > 3 : Forte (Risque de TVP = 75 %), Score de 1 2 : Modre (Risque de TVP = 25 %), Score < ou = 0 : Faible (Risque de TVP = 5 %)

Tableau 2 : Facteurs et Situations risque thrombogne, score empirique

Situations G Chirurgie abdomino-pelvienne rcente (<1mois) surtout si contexte inflammatoire. G Chirurgie orthopdique (<1mois). G Alitement prolong > 4 J. G Immobilisation pltre. G Infection pr ou post opratoire sur 1 mois. G Voyage rcent > 6 h. Etats G Age > 40 ans. G Obsit. G Post partum (1 mois). G Grossesse. G CO/THS. Affections Mdicales G Cancer. G Chimiothrapie. G Hmopathies : 1. Malignes - Thrombocytmie essentielle, Vaquez, LMC 2. Non malignes - Drpanocytose. G Cardiopathie dcompense/Insuffisance Respiratoire. G Paralysie des MI (Neurologie/Chirurgie). G Varices/Thrombophilie. Antcdents personnels/ familiaux de MTEV G TVP G EP

SUSPICION DE TVP

Probabilit Clinique

Utilisation des outils diagnostiques

Forte

Faible

Intermdiaire

Compression lastique

HBPM Curatif Compression lastique Si possibilit Echo Doppler en Urgence

Si possibilit Echo Doppler en Urgence

Leur utilisation va sordonner en fonction de celui ou ceux qui seront choisis, de lunit mdicale o le diagnostic sera effectu, des moyens dont dispose cette unit, des habitudes, des hommes, des protocoles valids. Schmatisation des diffrents scnarios possibles raliss actuellement en France :

3. Les arbres dcisionnels valids dans la littrature ou les outils diagnostiques lpreuve des faits
Plusieurs arbres dcisionnels (Figure 2) ont t valids dans la littrature par un suivi 3 mois des patients chez lesquels les explorations ont limin le diagnostic de TVP, suivi en terme de survenue de TVP, EP et mortalit. Tous sont valables, tous ont montr que sous couvert dune mthodologie qui a fait lobjet dune validation au sein de la structure, le risque de TVP et ou EP 3 mois tait compris entre 0,3 % et 0,5 %, avec un risque de mortalit pratiquement nul, voire nul dans lensemble des tudes les plus rcentes. Il ny a donc pas de solution clef en main dans la gestion diagnostique de la TVP, chacun doit choisir ses outils, valider sa stratgie, lappliquer rigoureusement, cest cette seule condition que le diagnostic positif de la TVP est sr, fiable, et efficace, que le cot diagnostique de cette affection frquente reste compatible avec les bonnes pratiques.
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Echo Doppler Exhaustif systmatique

1. Diagnostic dune TVP en cabinet libral de Mdecine Vasculaire

Lvaluation de la probabilit clinique (score de Wells ou empirique) prcde lcho-Doppler veineux exhaustif. Si cet examen met en vidence une TVP proximale ou distale, le traitement est immdiatement dbut au cabinet du mdecin vasculaire. Sil savre ngatif, le traitement anticoagulant est inutile, ajoutons quen cas dcho-Doppler ngatif dans environ 30 % des cas 10 un diagnostic diffrentiel est retrouv grce lutilisation des ultrasons (kyste poplit, dchirure musculaire, anvrisme artriel etc.). Si lcho-Doppler est douteux, cas finalement trs
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Pas de TVP, Probabilit Clinique Faible ou Intermdiaire Pas de TVP et Forte Probabilit Clinique

STOP Surveillance Clinique +/- poursuite traitement +/- Echo Doppler de Contrle 48 h

D Dimres ?

TVP

Prise en charge thrapeutique

Figure 2 : Arbre dcisionnel face une suspicion de Thrombose Veineuse Profonde des Membres Infrieurs.

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Plaquette

IX IXa

VIII

La thrombine amplifie sa propre formation par rtrocrontrle positif en activant les facteurs V et VIII, multipliant la vitesse dactivation du facteur V et de la prothrombine

- HBPM: la premire injection sous cutane est pratique immdiatement, sans dlai. Les hparines de bas poids molculaire comportent 4 produits daltparine (Fragmine), noxaparine (Lovenox), nadroparine (Fraxiparine et Fraxodi), et tinzaparine (Innohep). Ces 4 spcialits ont lindication: traitement des thromboses veineuses constitues. Deux dentre elles sont utilises en mono injection (Fraxodi, Innohep), les autres ncessitent 2 injections par 24 h. Leur prescription se fait en fonction du poids du patient. Lutilisation des HBPM est simple elle ncessite le contrle systmatique de la numration plaquettaire (AMM des HBPM, obligation mdico-lgale) raison de 2 fois/semaine les 3 premires semaines dutilisation puis d1 fois/semaine avec une numration plaquettaire avant de dbuter le traitement ou dans les 24 h. En fait ce contrle destin au dpistage des thrombopnies induite par lhparine (TIH) est gnralement rduit dans la mesure o les anticoagulants oraux sont prescrits en mme temps que les HBPM, lesquelles sont alors utilises 8 10 J, ce qui est conforme leur AMM et aux recommandations de lAFSSAPS. Ajoutons que dans certains cas, la clairance de la cratinine sera estime selon la formule de Cockroft, partir du poids du patient et dun dosage de la cratinine plasmatique rcents, particulirement au-del de 75 ans ou chez des sujets ltat prcaire, en cas de faible poids. Lutilisation des HBPM est contre indique dose curative dans linsuffisance rnale svre (clairance de lordre de 30 ml/mn). Dans ce cas la calciparine 3 injections/24 h en sous cutane reprsente une alternative de choix. La surveillance de lactivit anti-Xa est inutile titre systmatique excepte pour dtecter une accumulation dans les situations associes ce risque: insuffisance rnale lgre modre (clairance de lordre de 30 60 ml/mn), cachexie, poids excessif (> 100 kg) ou hmorragie inexplique. Attention chaque HBPM a des normes diffrentes en matires dactivit anti-Xa, il est donc raisonnable de se rfrer au Vidal par prudence. A noter enfin que lactivit anti-Xa doit tre contrle en cas de prescription dune HBPM titre curatif durant la grossesse, HBPM qui nont pas lAMM dans cette indication mais qui sont largement prescrites 1. Cette activit anti-Xa est utile plus pour viter les surdosages que pour vrifier lefficacit des HBPM. La mise en place

dun traitement curatif par HBPM doit tenir compte de la prescription dautres thrapeutiques; aspirine dose antalgique, antipyrtique et anti-inflammatoire, AINS par voie gnrale, AVK, anti-plaquettaires. Si gnralement le relais aux anticoagulants oraux est la rgle, il existe cependant une exception en cas de TVP dtecte au cours dun cancer actif. Les recommandations du 7e consensus de lACCP 1 sont en faveur de la prolongation des HBPM curatives pendant 3 6 mois sans relais aux AVK (Grade 1A), le risque hmorragique tant suprieure avec les AVK par rapport aux HBPM comme la dmontr ltude CLOT 13. - Anti-Xa : le fondaparinux (Arixtra) a lAMM pour le traitement des TVP et de lEP. Il est utilis en injection sous cutane raison de 1 injection/24 h la dose de 7,5 mg pour les sujets dont le poids est compris entre 50 et 100 kg, de 5 mg si le poids est infrieur 50 kg et 10 mg en cas de poids suprieur 100 kg. Comme pour les HBPM son utilisation est contre-indique en cas de clairance de la cratinine < 30 ml/mn chez les sujets de plus de 75 ans, par conte la surveillance des plaquettes est inutile de mme que lvaluation de lactivit anti- Xa. Pour linstant on ne peut utiliser le fondaparinux en cas de grossesse (sauf en cas de ncessit absolue) ou lors dun traitement prolong chez les patients qui prsentent une TVP et un cancer actif. Notons enfin que le fondaparinux ne peut tre prescrit ce jour chez les patients qui prsentent une thrombopnie de type 2 ou des antcdents de thrombopnie suite un traitement par Hparine non fractionne ou par HBPM. La littrature rapporte des cas ponctuels dutilisation du Fondaparinux dans ces indications y compris durant la grossesse avec succs 14. Lors du relais AVK lutilisation du fondaparinux est identique celle des HBPM: simultanit des 2 traitements, arrt brutal ds que 2 INR sont efficaces 24 h dintervalle. Par rapport aux HBPM ce nouvel anticoagulant a pour lui une facilit lemploi (dose fixe entre 50 et 100 kg), labsence de contrle plaquettaire. Son cot est pratiquement identique aux HBPM, il est lgrement infrieur si lon retranche le cot des numrations plaquettaires et si lon soriente vers la self injection par le patient. Le fondaparinux ne dispose pas danti-dote. Lefficacit du sulfate

X Xa

V
Plaquette

4
Prothrombine

La thrombine recrute, active et agrge les plaquettes qui fournissent le support membranaire la gnration de nouvelles molcules de thrombine

La cascade de la coagulation aboutit la transformation de la prothrombine en thrombine

Plaquette active

Site actif de la thrombine

Thrombine

2 1
La thrombine transforme le fibrinogne en fibrine polymrise dont les filaments se constituent en rseau.

La thrombine stabilise le thrombus via le facteur XIII activ qui cre des liaisons dans le gel de fibrine

La thrombine sincorpore au thrombus et conserve un potentiel thrombotique permettant au caillot sanguin de poursuivre sa croissance via le dpt supplmentaire de filaments de fibrine et le recrutement de plaquettes actives.

Fibrinogne Thrombus

La thrombose vasculaire est lie une cascade de ractions de la coagulation pathologique par sa localisation intravasculaire anormale : la croissance rapide de la masse fibrinoplaquettaire dans la lumire vasculaire et sa fragmentation emboligne dans la circulation en font toute la gravit. La thrombine joue un rle cl dans cette cascade de la coagulation : elle constitue le thrombus, favorise son extension et le stabilise.
DR

Figure 3 : Relais HBPM ou Fondaparinux/Coumadine classique Fondaparinux ou HBPM Mono Bi-injection

Plaquettes + Plaquettes Plaquettes + Plaquettes -

Stop HBPM ou Fondaparinux

Plaquettes + Plaquettes -

J0

J1

J2

J3

J4

J5

J6

J7

J8

J9

J10

INR Hypersensibilit AVK

INR Coumadine 5 mg 1 cp 1cp 1 cp Prise le soir INR matin

INR

2 INR stables entre 2 et 3

Adaptation progressive par 1/2 cp de 5 mg, voire par 1/2 ou 1cp de 2 mg

de protamine chez les patients trait par HBPM reste incertaine. Lors de la validation du fondaparinux, il a t mise en vidence que lutilisation de facteur VIIa recombinant a permis de rtablir la production de thrombine et normaliser le temps de prothrombine et le temps de cphaline active. Cette option est la disposition des cliniciens dans des situations durgence. Dans ltude Matisse qui a valid le fondaparinux dans le traitement initial de la TVP, cela na jamais t ncessaire 15. Larsenal thrapeutique de la MTEV senrichit donc dune nouvelle molcule prcde avant sa mise sur le march de son utilisation chez plus de 60 000 patients pendant 6 ans (toutes tudes et indications confondues) et ce en toute scurit. LAMM est trs claire quant son utilisation notamment en ce qui concerne la numration plaquettaire qui est inutile. Notons enfin que les seringues pr remplies avec un systme de scurit automatique irrversible afin de prvenir les accidents dexposition au sang permettent aisment la self injection dans la mesure o la posologie nest pas modifier puisquelle est fixe. En ce qui concerne son efficacit et le risque hmorragique il est superposable celui des HBPM qui sont actuellement disponibles. Une surA.I.M. 120 - 2006

veillance troite des patients est recommande en cas de traitement associ (antiplaquettaire, anticoagulant oral et anti-inflammatoires non strodiens). - Anticoagulant par voie orale (AVK) Trois antivitamines K (Figures 3) sont commercialises : Lacnocoumarol (Sintrom), la fluindione (Previscan) et la warfarine (Coumadine). Ces 3 produits ont comme indication : le traitement des thromboses veineuses profondes et de lembolie pulmonaire ainsi que la prvention de leurs rcidives, en relais de lhparine. Les AVK sont actuellement dbuts en mme temps que le traitement par HBPM en labsence de contre indication 1. Ces 2 thrapeutiques vont donc se chevaucher, les HBPM seront stoppes ds que les AVK seront efficaces. Le niveau danticoagulation est mesur par le temps de Quick exprim en International Normalized Ratio (INR) qui permet de tenir compte de la thromboplastine utilise pour mesurer le temps de Quick. LINR souhaitable au cours du traitement relais par AVK des thromboses veineuses est compris entre 2 et 3, INR cible 2,5. La dose initiale chez ladulte est de 1 comprim dos
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4 mg dacnocoumarol (Sintrom) ou de fluindione dose 20 mg (Previscan) ou de warfarine dose 5 mg (Coumadine). Lidal est dadministrer le traitement le soir heure fixe et une distance constante du repas. Un premier INR est mesur le matin aprs la deuxime ou troisime prise vesprale pour dpister une ventuelle hypersensibilit ; si lINR est dj suprieur 2, la dose initiale est probablement excessive et une rduction de la dose est ncessaire. Si lINR est infrieur 2, une nouvelle mesure, aprs la quatrime prise, est effectue et le traitement est adapt en fonction de ce deuxime rsultat. Par ttonnements successifs lINR doit tre compris entre 2 et 3. A partir du moment o un traitement par AVK est mis en route, il est obligatoire depuis le 1 Janvier 2004 (AMM) de remettre au patient un carnet de suivi AVK, et den expliquer son utilisation. Cette information est une manire dinitier une ducation du patient ce type de traitement. Cela est dautant plus important que les AVK reprsentent en France la premire cause dhospitalisation pour iatrognse (AFSSAPS). Il sagit donc dun traitement certes efficace mais dont le risque hmorragique doit toujours tre prsent

lesprit du prescripteur. Ce risque tant major dans plusieurs situations : ge, polymdication, intractions mdicamenteuses haut risque etc. Cas particulier des sujets gs qui viennent de prsenter une TVP Ltude rcente de V Siguret 15 qui a utilise la warfarine (Coumadine) est trs intressante. Elle propose un protocole dinstauration de la warfarine faible dose (4 mg), qui permet de dfinir un algorithme simple dajustement de la posologie en fonction du premier INR valu le 4e jour. A partir de cet INR de rfrence, la posologie de la warfarine est adapte de la manire suivante : INR < 1,3, augmenter 5 mg, entre 1,3 et 1,5 rester 4 mg, entre 1,5 et 1,7 diminuer 3 mg, entre 1,7 et 1,9 diminuer 2 mg, entre 1,9 et 2,5 mg diminuer 1 mg, en cas dINR > 2,5 faire 1 INR/jour et reprendre 1 mg ds que lINR est infrieur 2,5. La posologie dtermine au 4e jour est le plus souvent trs proche de celle dentretien observe. Cette mthodologie a t valide en milieu hospitalier dans une population dont la moyenne dge tait de 86 ans, elle est utilisable

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LESSENTIEL
La probabilit clinique value selon le score de Wells ou de manire empirique doit tre le pralable indispensable en cas de suspicion de TVP Les D-Dimres positifs (> au seuil) ne sont pas synonymes de MTEV. Les D-Dimres ngatifs liminent le diagnostic de MTEV. LEcho Doppler en cas de suspicion de TVP est un examen exhaustif. La mesure du diamtre antro postrieur des veines thromboses doit figurer dans le compte rendu, ce paramtre prend toute son importance en cas de suspicion de rcidive de TVP. La phlbographie na plus dindication en cas de suspicion de TVP, le scanner ou lIRM reprsentent une solution alternative en cas dexamen Echo Doppler non contributif Il faut savoir utiliser et grer les outils diagnostiques en cas de suspicion de TVP ; Toute dmarche diagnostique doit avoir fait lobjet dune validation pralable. Le dosage des HBPM est fonction du poids du patient, elles seront utilises en mono injection ou bi injection, le contrle des plaquettes est obligatoire, lactivit Anti Xa est rarement utile, chez les sujets > 75 ans la Clairance de la Cratinine est ncessaire, elles sont contre indiques en cas de Clairance < 30 ml/mn, en cas de cancer actif les HBPM sont privilgier au long cours plutt que les AVK. Le dosage du fondaparinux est fonction du poids du patient mais dose unique (7,5 mg) entre 50 et 100 kg, il est utilis en mono injection, le contrle des plaquettes est inutile, lactivit anti-Xa est inutile, chez les sujets > 75 ans la Clairance de la Cratinine est ncessaire, il est contre indiqu en cas de Clairance < 30 ml/mn. Les AVK sont introduits en mme temps que les HBPM ou le fondaparinux, leur efficacit est fonction de lINR (entre 2 et 3), la remise dun carnet de suivi AVK est obligatoire (AMM des AVK). La Socit Franaise de Mdecine Vasculaire a dvelopp une carnet de suivi orient MTEV. Attention aux sujets gs et aux associations explosives , la warfarine (Coumadine) devrait tre privilgie. La compression lastique est un mdicament, elle est indispensable pour le traitement des TVP, elle sera de classe 2, diurne, la marche avec compression est recommande. Traiter une TVP domicile, cest possible la condition expresse de respecter les contre-indications dun tel traitement. Il est indispensable davoir laccord du patient, de son entourage, du mdecin traitant. Il ne faut jamais vouloir tout prix traiter un patient domicile, attention aux facteurs de co morbidits associs. La dure du traitement anticoagulant doit tenir compte, du facteur dclenchant de la TVP, des facteurs de co morbidits, des facteurs de risque de rcidive de MTEV, du risque hmorragique li au traitement et des recommandations. On ne peut moduler la dure du traitement en 2006 en utilisant les D Dimres ou lobstruction rsiduelle. Avant 40 ans une TVP doit faire rechercher une thrombophilie acquise ou constitutionnelles surtout en labsence de facteur dclenchant significatif, audel un cancer est rechercher surtout sil sagit dune TVP idiopathique voire rcidivante. Ne pas oublier que lenqute clinique reste prpondrante.

est trs certainement efficace mais les tudes dans ce sens manquent actuellement. Il existe une alternative au traitement domicile, lhospitalisation courte de 3 jours qui permet dans le cas de la prise en charge thrapeutique des TVP, dinitier ce traitement chez des sujets haut risque, voire de raliser une enqute rapide vise tiologique dans certains cas. Notons que lhospitalisation est rduite est intressante en cas dembolie pulmonaire clinique. Le patient poursuit son traitement domicile ce qui est un facteur non ngligeable de mieux tre et dacceptabilit. Les lments qui entre en jeu dans cette dure sont les suivant 1 : - Notion de facteur dclenchant rversible ou non (exemple: botte pltre, le post-opratoire etc.) - Notion du caractre idiopathique de la TVP - Existence dun cancer - Existence dune thrombophilie acquise ou constitutionnelle - Notions de TVP rcidivantes (> 2 pisodes). La tendance actuelle est lallongement de la dure de lanticoagulation ds lors que la TVP est idiopathique, rcidivante, associe un cancer ou une thrombophilie. Quelque soit la dure du traitement, il est important de toujours rvaluer le risque hmorragique du traitement anticoagulant en place. Plusieurs publications rcentes ont montr lintrt des D-Dimres plasmatiques comme facteur modulateur du traitement anticoagulant. Palareti 19 notamment a mis en vidence que lexistence de D-Dimres levs (> au seuil), 1 mois aprs larrt des AVK tait en faveur dun risque de rcidive de TVP de 4,3. Cependant, pour linstant on ne peut proposer lutilisation systmatique des D-Dimres dans cette indication dans la mesure o nous ne disposons pas dtudes prospectives validant en particulier la reprise des AVK en cas de DDimres levs. Un autre paramtre est ltude, toujours dans loptique de la dure du traitement anticoagulant : lobstruction rsiduelle aprs la TVP qui est individualise par la mesure du diamtre antro-postrieur des veines thromboses sous compression. Le risque relatif de rcidive de TVP est de 2,4 daprs Prandoni 20. Comme pour les D-Dimres plasmatiques, on ne doit pas tenir compte de lobstruction comme facteur dcisionnel de poursuite ou non du traitement anticoagulant. Il sagit l de pistes intressantes pour lavenir qui seront trs utiles pour isoler une population sur risque de rcidive de MTEV.

en mdecine de ville de la mme manire. A noter que pour les sujets de faible poids (< 40 kg) ou avec une insuffisance rnale (clairance < 15 ml/mn) il peut tre prfrable de commencer par une posologie plus faible : 2 ou 3 mg/j. La compression lastique et la marche Le 3e versant du traitement dune TVP la phase aigu est reprsent par la compression lastique et la marche prcoce. La compression lastique qui sera de classe 2 ou 3 permet de rduire ldme, acclre le retour veineux, de fixer le thrombus la paroi, de favoriser sa recanalisation et enfin de rduire la survenue de la maladie veineuse post thrombotique. La compression trouve toute son utilit la marche, laquelle nest pas contre-indique en cas de TVP la phase aigu 1 : les TVP doivent marcher 16. La compression sera ralise par bandes lastiques en cas ddme initial important, par des mi bas, des bas ou des collants, il sagira toujours dune contention diurne. Cette compression en cas de TVP distale devra tre porte 3 mois, 6 mois au moins en cas de TVP proximale. Le 7e consensus de CHEST6 recommande la compression lastique pendant 2 ans.

decins gnralistes. On ne peut bien videmment proposer un tel traitement toutes les TVP, de plus cette modalit doit tre explique au patient, son entourage et de plus avoir lagrment du mdecin traitant. Lexprience montre quil ne faut jamais vouloir traiter domicile toutes les TVP et ce tout prix.

Le traitement dune TVP domicile est possible si :

- Le diagnostic de TVP est port avec certitude. - Le patient est daccord ainsi que son entourage. - Le mdecin traitant est daccord. - Il sagit dune TVP distale ou proximale, lextension iliaque nest pas une contre-indication, par contre une atteinte cave lest. - Il nexiste aucune contre indication lanticoagulation. - Il nexiste aucune affection hmorragique connue rcente. - Il nexiste aucun signe clinique et a fortiori paraclinique dembolie pulmonaire. - Il nexiste pas dassociations daffections rendant difficile lanticoagulation (cancer, maladie inflammatoire, etc). - Le contexte clinique de survenue de la TVP nest pas en faveur dune tiologie carcinologique volue. - Sous couvert dune information prcise faite au patient sur cette affection, ses risques potentiels, ainsi que sur lutilisation des anticoagulants (le carnet de surveillance tant un document idal dans ce contexte, un passeport veineux serait mettre en place dans lavenir). Le traitement dune TVP domicile a largement t tudie : il gnre une rduction des cots de 56 % par rapport au traitement hospitalier 17,18. De plus en terme de qualit de vie cette modalit thrapeutique

souvent ce nest pas le cas 21. Le clinicien doit alors tenir compte du ou des facteurs dclenchants, de la situation mdicale du patient avant de programmer une enqute tiologique. Chez les sujets jeunes de moins de 40 ans qui prsentent une TVP de type idiopathique la recherche dune thrombophilie acquise et ou constitutionnelle est la rgle. Elle sera ralise distance de la thrombose et en dehors de toute anticoagulation (1 mois aprs leur arrt). Le bilan de thrombophilie devra tre toujours complet et non cibl sur une anomalie particulire, il sera indiqu chaque fois que le diagnostic de TVP est sr, avec laccord du patient. Lorsquil sagit dune TVP chez un sujet de plus de 60 ans et dautant plus que la TVP aura t de type idiopathique, la recherche dun cancer simpose, elle sera prcde dun examen clinique soigneux et complet. La grande interrogation est celle dun bilan para clinique exhaustif ou uniquement orient par les donnes de la clinique. Il sagit l dun sujet de controverse non rsolu. Chez une femme un contrle gyncologique (pelvis, seins) sera la rgle en labsence dexamens rcents, chez lhomme un examen prostatique clinique et biologique est conseill. Sil existe des notions familiales par exemple de cancer colique, la coloscopie est indique. Ce qui reste un sujet encore dbattu est lindication dun scanner thoraco-abdomino pelvien systmatique. La littrature malgr plusieurs controverses ce sujet na pas encore rsolu la question. On doit donc aujourdhui dcider au cas par cas de lopportunit de la prescription du scanner, qui sera cependant la rgle en cas dpisodes de TVP rcidivantes et au moindre doute.

le traitement pendant 1 ou 2 jours par une injection sous cutane. Il sagira dune prise unique dlimination non rnale. Progressivement, nous allons vers la mise sur le march de lanticoagulant idal, sans effet secondaire notamment hmorragique ou lis la prise dautres traitements, sans restriction dordre rnal. Cette volution du traitement des TVP est inluctable, tous les 5 ou 10 ans, lindustrie pharmaceutique met notre disposition de nouvelles molcules, la prochaine balayant la prcdente, ceci correspond au cycle normal de lvolution mdicale. Nous savons quil existe des populations risques et sur-risques de rcidives de MTEV, cest elles que sadressent la recherche sur les anti-thrombotiques veineux. Demain lutilisation dun antithrombotique veineux au long cours sera possible sans effets collatraux. La prise en charge dune TVP au stade aigu en ambulatoire est une dmarche diagnostique et thrapeutique valide dans la littrature, elle sintgre tout a fait dans une dmarche Evidence Based Mdecine . Elle passe toujours par un diagnostic de certitude re-

prsent en France par la ralisation dun Echo Doppler exhaustif dont la pertinence intrinsque est augmente par lvaluation pralable de la probabilit clinique. Une fois le diagnostic pos, le traitement doit tre immdiatement mis en place associant HBPM/AVK, ou Fondaparinux/AVK Compression lastique et marche. La prescription des HBPM, du Fondaparinux et des AVK obit des rgles strictes dutilisation, rgles rappeles rgulirement par lAFSSAPS (www.afssaps.sante.fr). Rappelons quune TVP doit marcher immdiatement avec une compression lastique dans la plus part des cas, que le traitement domicile est possible pour 80 % des TVP examines en ambulatoire. Une fois cette prise en charge ralise, le praticien devra toujours rechercher une tiologie cette TVP (domine par les thrombophilies acquises et ou constitutionnelles et le cancer). Enfin la dure des traitements anticoagulants est elle aussi encadre , les recommandations de CHEST 1, de lAFSSAPS et des Socits Savantes vont dans le mme sens, tout en sachant quune rflexion au cas par cas reste la rgle, en tenant compte des souhaits du patient. I

Bibliographie
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Demain, le traitement de la TVP

En 10 ans le traitement de la TVP sest considrablement modifi, nous sommes passs dun traitement strictement hospitalier un traitement en ambulatoire. LHparine non fractionne a t remplace par les HBPM, celles-ci ont volu leur tour en passant de la bi injection la mono-injection. Les tests biologiques de surveillance se sont simplifis, lactivit anti-Xa est peu utilise par contre la surveillance plaquettaire est obligatoire avec les HBPM mais disparat avec le fondaparinux. Il sagit dune relle volution, une simplification dautant plus que la dose de fondaparinux est identique pour une population dont le poids est compris entre 50 et 100 kg. Cette volution du traitement doit essentiellement profiter aux patients, ce qui est le cas actuellement. Mais nous ne sommes pas au bout de nos surprises. Demain lidraparinux, qui est aussi un anti-Xa va apporter lui aussi sa rvolution : pas de contrle plaquettaire, une injection hebdomadaire et non quotidienne avec cependant la restriction de linsuffisance rnale comme le fondaparinux. Aprs demain, les Anti-II permettront un traitement par voie orale, aprs avoir initi
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Quels patients traiter en ambulatoire ?

Le traitement domicile dune TVP au stade aigu est possible, cest la ralit en France depuis 1996. Plusieurs articles ont valid 17,18 cette attitude ainsi que le 7e consensus de lACCP 1. Plus de 100 000 TVP sont traites en France domicile. Ce sont les mdecins vasculaires qui sont en premire ligne pour raliser cette prise en charge en collaboration avec les m-

Le bilan tiologique fait partie intgrante de la prise en charge

Dvelopper une TVP nest pas un phnomne normal, si certains facteurs dclenchants suffisent expliquer les choses (post opratoire par exemple),
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