NOTA CLNICA

Sndrome del colgajo hundido

Cristian de Quintana-Schmidt, Pablo Clavel-Laria, Carlos Asencio-Cortes, Josep M. Vendrell-Brucet, Joan Molet-Teixid

Introduccin. El sndrome del colgajo hundido es una complicacin de la craniectoma descompresiva. Adquiere importancia no slo por su frecuencia, ya que es un sndrome infradiagnosticado, sino por la posibilidad de revertir los sntomas con un correcto tratamiento. Caso clnico. Mujer de 53 aos que sufri un traumatismo craneoenceflico grave, con un Glasgow inicial de 6T. En la tomografa axial computarizada craneal, se observ estallido del lbulo temporal izquierdo, que requiri craniectoma descompresiva. La paciente presentaba una afasia y una hemiparesia derecha que mejor paulatinamente durante los primeros meses. A los cuatro meses comenz con empeoramiento de su focalidad neurolgica. Se realiz resonancia magntica, en la que se objetiv retraccin de la piel con efecto de masa sobre el parnquima cerebral en la zona de la craniectoma. Tras la realizacin de la craneoplastia, la paciente recuper su focalidad neurolgica en 48 horas. Conclusiones. Los sntomas del sndrome del colgajo hundido son: cefalea, mareos, alteraciones conductuales, focalidad neurolgica o crisis epilpticas. Los sntomas empeoran con la maniobra de Valsalva y los cambios posturales. Caractersticamente, los sntomas tardan 3-5 meses en aparecer. Las hiptesis para explicar la aparicin de estos sntomas son: un efecto directo de la presin atmosfrica, alteraciones en el ujo sanguneo cerebral, cambios en la dinmica del lquido cefalorraqudeo y alteraciones metablicas. El diagnstico es clnico, aunque se aconseja la realizacin de pruebas de imagen para su objetivacin. El tratamiento de eleccin es la craneoplastia. El pronstico es excelente y la recuperacin completa de los sntomas se da en la prctica totalidad de los pacientes. Palabras clave. Colgajo hundido. Complicacin. Craneoplastia. Craniectoma. Dcit neurolgico. Hemicraniectoma.

Servicio de Neurociruga (C. de Quintana-Schmidt, P. Clavel-Laria, C. Asencio-Cortes, J. MoletTeixid); Servicio de Neurologa (J.M. Vendrell-Brucet); Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dr. Cristian de Quintana Schmidt. Servicio de Neurociruga. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni M. Claret, 167. E-08025 Barcelona. Fax: +34 935 565 607. E-mail: cquintana@santpau.es Aceptado tras revisin externa: 16.03.11. Cmo citar este artculo: De Quintana-Schmidt C, ClavelLaria P, Asencio-Cortes C, VendrellBrucet JM, Molet-Teixid J. Sndrome del colgajo hundido. Rev Neurol 2011; 52: 661-4. 2011 Revista de Neurologa

Introduccin
La craniectoma descompresiva se ha empleado como tratamiento de la hipertensin intracraneal refractaria al tratamiento farmacolgico en traumatismos craneoenceflicos graves, infartos supratentoriales, hemorragias subaracnoideas, hematomas cerebrales intraparenquimatosos, infartos expansivos de fosa posterior, trombosis de senos venosos y tumoraciones [1]. Clsicamente, se ha utilizado como tratamiento de segunda lnea en los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave, pero, recientemente, con los resultados de diferentes estudios, se ha estandarizado el uso en los infartos cerebrales malignos de cerebral media [2-5]. El objetivo de la craniectoma descompresiva es reducir la hipertensin intracraneal para conseguir un aumento de la supervivencia y un mejor resultado funcional [2-8]. Debido al uso cada vez ms frecuente de la craniectoma descompresiva, se deben tener en cuenta las posibles complicaciones: infeccin, progresin de las contusiones, evolucin de lesiones contralaterales a la craniectoma, hematomas extraaxiales,

hidrocefalia, herniacin cerebral por la craniectoma y sndrome del colgajo hundido [9,10]. El sndrome del colgajo hundido cobra una gran relevancia no slo por su frecuencia, ya que es un sndrome infradiagnosticado, sino por la posibilidad de revertir completamente los sntomas neurolgicos que produce con un correcto tratamiento [9,10]. La descripcin en la bibliografa de dcits tardos motores o del lenguaje tras una craniectoma se limita a casos clnicos y pequeas series [9]. Presentamos el caso de un sndrome del colgajo hundido que ocasionaba un trastorno del lenguaje/motor, y realizamos una revisin bibliogrca.

Caso clnico
Mujer diestra de 53 aos que sufri traumatismo craneoenceflico grave. A su llegada a urgencias, se encontraba en un Glasgow 6T, y en la tomografa axial computarizada inicial se apreci un estallido del lbulo temporal izquierdo con obliteracin de las cisternas de la base. Se realiz evacuacin del

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Figura 1. Ejercicio de copia de palabras (las palabras son en cataln debido a que era la lengua nativa de la paciente). A los dos meses del traumatismo craneoenceflico, se observ que la paciente realizaba la copia de la palabra copa con mayor dicultad con la derecha. A los cuatro meses se observ un empeoramiento claro, ya que en la copia de la palabra avui (hoy en castellano) con la mano derecha, no se distinguan las letras, y con la mano izquierda haba un cambio de letras en la palabra. Tras la craneoplastia, se observ una evidente mejora en la copia de las palabras con la mano derecha.

hematoma, con craniectoma temporal izquierda y conservacin del colgajo en el abdomen. La paciente mejor paulatinamente, aunque no se le pudo recolocar el hueso por infeccin tanto craneal como del colgajo. En nuestro protocolo, tenemos establecida la colocacin del colgajo seo antes de los dos meses de la craniectoma, pero en este caso no se pudo realizar, debido a la infeccin. A los cuatro meses, la paciente, en fase de rehabilitacin, comenz a empeorar signicativamente su afasia, agraa y movilidad de extremidades derechas (Fig. 1). Se realiz una resonancia magntica cerebral, en la que se apreci una retraccin de la piel con efecto de masa en la zona de la craniectoma (Fig. 2). Se decidi la colocacin de una plastia craneal, debido a que la situacin clinicorradiolgica de la paciente era congruente con un sndrome del colgajo hundido. La paciente, a las 48 horas, recuper su focalidad neurolgica (Fig. 1).

Discusin
El sndrome del colgajo hundido fue descrito por primera vez por Grant y Norcross en 1939 [11]. Clnicamente, se caracteriza por la presencia de cefa-

lea, mareos, sensacin pulstil cerebral, dicultades de concentracin, problemas de memoria, alteraciones en el humor, focalidades neurolgicas y crisis epilpticas [9,10,12-16]. Los sntomas se agravan con la maniobra de Valsalva y los cambios posturales [14,17]. La clnica tiende a empeorar paulatinamente con el tiempo e, incluso, el hundimiento de la piel puede provocar herniaciones cerebrales, causando un estado comatoso o la muerte [18]. La aparicin de los sntomas no es inmediata, sino que caractersticamente tarda una media de 3-5 meses en producirse tras la craniectoma [9,18]. No se conoce la incidencia de este sndrome, pero en la nica serie prospectiva sobre esta patologa, se calcula en un 15% de los pacientes [18]. Es difcil realizar un clculo exacto de la incidencia, ya que, segn los diferentes protocolos de cada centro, vara el tiempo que se tarda en colocar el colgajo seo. No existe un consenso en la literatura de cul es el momento idneo para realizar la craneoplastia [19]. Las hiptesis ms aceptadas para explicar la aparicin de los sntomas del colgajo hundido son: Efecto directo de la presin atmosfrica sobre el parnquima no protegido por hueso [9,10,12]. Alteraciones en el ujo sanguneo cerebral. Se ha objetivado que tras la colocacin del colgajo seo, existe un incremento de un 15-39% del ujo sanguneo cerebral en la zona descomprimida [9,12, 13,18]. Incluso hay artculos que comunican aumento del ujo cerebral del hemisferio contralateral [12,20,21]. Alteraciones en la dinmica del lquido cefalorraqudeo [17]. En estudios de imagen, se ha observado una mejora del ujo del lquido cefalorraqudeo en la unin craneovertebral tras la colocacin de la craneoplastia [22]. Otro ejemplo de la participacin del ujo del lquido cefalorraqudeo en esta patologa es la publicacin de varios casos clnicos con inicio o empeoramientos de los sntomas tras la realizacin de punciones lumbares evacuadoras o colocacin de un sistema de derivacin [9,16,23]. En estos pacientes, los sntomas pueden aparecer antes de los 3-5 meses caractersticos del inicio de los sntomas del sndrome del colgajo hundido. Alteraciones metablicas [24]. Se ha objetivado una mejora del metabolismo cerebral de la glucosa tras la craneoplastia con la tomografa por emisin de positrones [14]. En la bibliografa se describen una serie de factores predisponentes para la aparicin de los sntomas del colgajo hundido: un perodo largo hasta la colocacin de la craneoplastia (mayor que tres meses);

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presencia de higromas, que reeja una alteracin de la dinmica del lquido cefalorraqudeo; contusiones debajo del rea de la craniectoma; edema en la zona subyacente de la craniectoma; hidrocefalia; drenaje de lquido cefalorraqudeo, que ocasiona una presin negativa respecto a la atmosfrica; y, clsicamente, se ha asociado a la realizacin de craniectomas amplias [9,10,23]. Este ltimo factor est en controversia tras los resultados de un reciente estudio, en el que la media del tamao de la craniectoma era menor en los pacientes con el sndrome del colgajo hundido respecto a los que no la tenan (p < 0,05) [18]. El diagnstico del sndrome es fundamentalmente clnico, pero se aconseja la realizacin de pruebas de imagen que objetiven el efecto de masa sobre el parnquima cerebral. Se han descritos casos en que los hallazgos radiolgicos son sugestivos del sndrome del colgajo hundido, pero no existe sintomatologa [18]. Se ha observado una correlacin entre la desaparicin del efecto de masa tras la craneoplastia y la mejora de la sintomatologa [25]. Existen varias alternativas teraputicas: posicin en Trendelemburg, infusin de uidos endovenosos/intratecales, terapia hiperosmolar, cerrar el sistema de derivacin si el paciente lo lleva, y recolocacin de la craneoplastia [10,23]. Los primeros sirven para el control de los sntomas o como pruebas diagnsticas, pero el tratamiento de eleccin y denitivo es la craneoplastia [9,10,14,16,23]. El pronstico es excelente, ya que se trata de un sndrome reversible tras la colocacin del colgajo seo [9,10,13,14,16,23]. La recuperacin completa de los sntomas se da en la prctica totalidad de los pacientes [9,10,13,14,23]. En conclusin, en los pacientes que sufren un deterioro clnico tardo (3-5 meses) tras una craniectoma descompresiva y a los que no se ha realizado craneoplastia, se debe plantear el diagnstico del sndrome del colgajo hundido. Si se conrma con las pruebas de imagen, el tratamiento de eleccin es la colocacin de la plastia craneal. No existe un consenso en el momento idneo de la colocacin de la craneoplastia tras una craniectoma descompresiva, pero, considerando la revisin bibliogrca, es justicable realizar, si es posible, la colocacin del colgajo de hueso antes de los tres meses para evitar la aparicin de este sndrome.
Bibliografa
1. Delgado-Lpez P, Mateo-Sierra O, Garca-Leal R, AgustnGutirrez F, Fernndez-Carballal C, Carrillo-Yage R.

Figura 2. Resonancia magntica craneal, corte coronal (a) y axial (b): se objetiva cmo la retraccin de la piel ocasiona una compresin del parnquima cerebral, provocando una herniacin subfacial y un desplazamiento de la lnea media de 5 mm.

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Sinking skin ap syndrome

Introduction. The sinking skin ap syndrome is a complication of decompressive craniectomies. It is of relevance not only due to its frequency, it is often underdiagnosed, but also because of the possibility of reversing the symptoms with the proper treatment. Case report. A 53-year-old female sustained a severe head injury. The initial Glasgow Coma Scale was 6T. The CT scan showed a severe traumatic injury in the left temporal lobe that required a decompressive craniectomy. After surgery the patient developed aphasia and right hemiparesis but progressively improved. Four months after surgery, however, she presented neurological worsening. An MRI showed skin retraction with a mass eect on the brain parenchyma at the craniectomy defect. A cranioplasty was performed and the patient progressively recovered neurologically. Conclusions. The symptoms of sinking skin ap are headache, dizziness, inappropriate behaviour, neurological functional impairment and/or seizures. The symptoms worsen with the Valsalva manoeuvres and with changes in position. Typically, symptoms 3 to 5 months to appear. Theories to explain these symptoms include a direct atmospheric pressure eect, brain blood ow changes, alteration in cerebrospinal uid dynamics and metabolic disturbances. Diagnosis is performed through clinical observation but imaging studies are recommended to conrm the diagnosis. The treatment of choice is a cranioplasty. Prognosis is excellent and almost all patients recover completely. Key words. Complication. Craniectomy. Cranioplasty. Hemicraniectomy. Neurological decit. Sinking skin ap.

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