ANTRAG

auf Befreiung von Rundfunkgebhren und den damit verbundenen

Abgaben und Entgelten und/oder auf Zuerkennung einer Zuschussleistung
zu Fernsprechentgelten (gebhrenfrei nach 14 TP 6 Absatz 5 Ziffer 9 Gebhrengesetz)
sowie auf Befreiung von der Entrichtung der kostrompauschale
und der teilweisen Entrichtung vom kostromfrderbeitrag gem 46 und 49 kostromgesetz 2012
Hinweis: Mit diesem Formular knnen Sie einen Antrag auf Befreiung von der Entrichtung
der Rundfunkgebhren bzw. auf Zuschussleistung zu Fernsprechentgelten sowie auf Befreiung
von der Entrichtung der kostrompauschale stellen. Bitte beachten Sie:
Eine Rundfunkgebhrenbefreiung setzt voraus, dass Ihre Rundfunkempfangsgerte bei der GIS
angemeldet sind. Sofern Sie Ihre Rundfunkempfangsgerte noch nicht angemeldet haben, reichen
Sie den Befreiungsantrag unbedingt gemeinsam mit der Anmeldung ein.
Bevor Sie dieses Formular ausfllen, bitten wir Sie nachstehende Informationen durchzulesen.
Auf diese Weise erfahren Sie sofort, ob Sie zum anspruchsberechtigten Personenkreis zhlen.
Information zur Anspruchsberechtigung
Nachstehend finden Sie die gesetzlichen
Voraussetzungen, die fr eine positive
Antragsstellung erfllt sein mssen.
A) Allgemeine Voraussetzungen:
Der Antragsteller muss volljhrig sein.
Der Antragsteller darf nicht von anderen
Personen zur Erlangung der Befreiung
beziehungsweise der Zuschussleistung
vorgeschoben sein.
Der Antragsteller muss an dem Standort,
fr den er die Befreiung von den Rundfunk-
gebhren beantragt, seinen Hauptwohnsitz
haben. Die Befreiung gilt nur fr die Wohnung
des Antragstellers.

Der Kommunikationsdienst, fr den ein Zu-
schuss beantragt oder bereits bezogen wird,
darf nicht fr geschftliche Zwecke genutzt
werden.
Der Fernsprechentgeltzuschuss gebhrt nur
einmal pro Person, insbesondere darf pro
Haushalt nur eine Zuschussleistung bezogen
werden.
Erfllen Sie die oben angefhrten allgemeinen
Voraussetzungen?
JA: Gehen Sie bitte zum nchsten Punkt weiter.
NEIN: Wir ersuchen um Verstndnis, dass ein
dennoch gestellter Antrag negativ beschieden
werden msste.
B) Wer ist anspruchsberechtigt?
Bezieher von
Pflegegeld oder einer vergleichbaren Leistung
Leistungen nach pensionsrechtlichen Bestim-
mungen oder diesen Zuwendungen vergleich-
bare sonstige wiederkehrende Leistungen ver-
sorgungsrechtlicher Art der ffentlichen Hand
Leistungen nach dem aktuellen Arbeitslosen-
versicherungsgesetz
Beihilfen nach dem aktuellen Arbeitsmarkt-
frderungsgesetz
Beihilfen nach dem aktuellen Arbeitsmarkt-
servicegesetz
Beihilfen nach dem aktuellen Studienfr-
derungsgesetz
Leistungen und Untersttzungen aus der
Sozialhilfe oder der freien Wohlfahrtspflege
oder aus sonstigen ffentlichen Mitteln wegen
sozialer Hilfsbedrftigkeit sowie

Gehrlose oder schwer hrbehinderte Personen

Diese Personengruppen haben bei geringem
Haushalts-Nettoeinkommen grundstzlich
Anspruch auf Befreiung von Rundfunkgebhren/
Zuschussleistung zum Fernsprechentgelt.
Erfllen Sie die oben angefhrten allgemeinen
Voraussetzungen?
JA: Gehen Sie bitte zum nchsten Punkt weiter.
NEIN: Wir ersuchen um Verstndnis, dass ein
dennoch gestellter Antrag negativ beschieden
werden msste.
Um der besseren Lesbarkeit willen wird darauf verzichtet, durchgngig die weibliche neben der mnnlichen Form zu verwenden.
Steht die mnnliche Form allein, sind stets auch Frauen gemeint.
D) Fr einen Antrag auf Befreiung von der
Entrichtung der Rundfunkgebhren bzw. auf
Zuschussleistung zu Fernsprechentgelten
mssen Sie folgende Nachweise vorlegen:
Eine Urkunde, die den Bezug einer unter
Punkt B) Wer ist anspruchsberechtigt
genannten Leistungen belegt, bzw. im Falle
der Gehrlosigkeit oder der schweren Hrbe-
hinderung eine fachrztliche Bescheinigung
oder einen vergleichbaren Nachweis ber
den Verlust des Hrvermgens
Kopien der Meldebesttigung des Antrag-
stellers und ALLER mit ihm im Haushalt
lebenden Personen
Kopien der aktuellen Nachweise betreffend
der Einkommen ALLER im gleichen Haushalt
lebenden Personen

Telefonisch: Service-Hotline 0810 00 10 80
(Mo. Fr. 8.00 21.00 Uhr, Sa. 9.00 17.00 Uhr)
Schriftlich: GIS, 1051 Wien, Postfach 1000
E-Mail: kundenservice@gis.at
Internet: www.gis.at
ORF TELETEXT: Seite 876
SO ERREICHEN SIE DIE GIS
Informationen ber den aktuellen Hchstsatz
des Haushalts-Nettoeinkommens, die jeweilige
Hhe des Zuschusses zu den Fernsprechent-
gelten und die jeweils mglichen Betreiber
erhalten Sie unter www.gis.at oder bei der
Service-Hotline 0810 00 10 80.
F) WICHTIGE HINWEISE:
Der Wegfall der Voraussetzung fr die Begnsti-
gung ist der GIS Gebhren Info Service GmbH
umgehend zu melden. Die Entziehung einer
Befreiung der Rundfunkgebhren und/oder der
Zuschussleistung zum Fernsprechentgelt sowie
der Entrichtung der kostrompauschale kann
rckwirkend mit dem Zeitpunkt ausgesprochen
werden, an dem die Voraussetzung fr die
Begnstigung weggefallen ist.
Bitte senden Sie das ausgefllte und unter-
schriebene Formular an die GIS, 1051 Wien,
Postfach 1000.
Sollten Sie noch Fragen haben, stehen wir
Ihnen gerne zur Verfgung.
E) Antrag auf Befreiung von der kostrompauschale

Das kostromgesetz 2012 sieht vor, dass sich
Bezieher des Zuschusses zum Fernsprechentgelt
von der Bezahlung der kostrompauschale befreien
lassen knnen. Stellen Sie daher fr den Antrag
auf die Befreiung von der kostrompauschale
(Formular, Punkt 6) auch den Antrag fr die
Zuschussleistung zum Fernsprechentgelt
(Formular, Punkt 3).
Fr einen Antrag auf Befreiung von der Entrich-
tung der kostrompauschale mssen weitere
Voraussetzungen erfllt sein:
Der Antragsteller muss Vertragspartner des
Strometzbetreibers sein (Stromrechnung muss
auf Namen des Antragstellers lauten).

Der Wohnsitz, fr den die Befreiung zur Ent-
richtung der kostrompauschale beantragt wird,
muss der Hauptwohnsitz sein.
Bitte tragen Sie die Zhlpunktnummer(n) aller
fr Ihre Wohnung installierten Stromzhler ein.
Sie finden diese auf Ihrer Stromrechnung bzw.
auf dem Strombezugsvertrag.
Legen Sie dem Antrag in jedem Fall eine
Stromrechnung oder den Nutzungsvertrag
mit dem Stromnetzbetreiber oder eine Be-
sttigung des Netzbetreibers mit Angabe der
Zhlpunktnummer(n) IN KOPIE bei.
C) Was bedeutet
geringes Haushalts-Nettoeinkommen?
Das Haushalts-Nettoeinkommen ist das
Nettoeinkommen ALLER in einem Haushalt
lebenden Personen.
Dieses Einkommen darf die gesetzlich festge-
setzten Richtstze nicht berschreiten.
Das Nettoeinkommen ist die Summe aller Ein-
knfte in Geld oder Geldeswert nach Ausgleich
mit Verlusten und vermindert um die gesetzlich
geregelten Abzge. Bei der Ermittlung des
Nettoeinkommens sind Leistungen aufgrund
des Familienlastenausgleichsfondsgesetzes,
Impfschadengesetzes, Kriegsopferrenten,
Heeresversorgungsrenten, Opferfrsorgerenten,
Verbrechensopferrenten sowie Unfallrenten und
das Pflegegeld nicht anzurechnen.
bersteigt das Nettoeinkommen die mageb-
lichen Betragsgrenzen, kann der Antragsteller
folgende Ausgaben geltend machen:
Hauptmietzins einschlielich der Betriebskosten
im Sinne des Mietrechtsgesetzes, wobei eine
gewhrte Mietzinsbeihilfe anzurechnen ist
(entsprechende Belege bitte dem Antrag in
Kopie beilegen z. B. Mietvertrag, Besttigung
ber eine Mietzinsbeihilfe etc.)
Anerkannte auergewhnliche Belastungen
im Sinne der 34 und 35 des aktuellen
Einkommensteuergesetzes
ANT R AG
auf Befreiung von Rundfunkgebhren und den damit verbundenen
Abgaben und Entgelten und/oder auf Zuerkennung einer Zuschussleistung
zu Fernsprechentgelten (gebhrenfrei nach 14 TP 6 Absatz 5 Ziffer 9 Gebhrengesetz)
sowie auf Befreiung von der Entrichtung der kostrompauschale
und der teilweisen Entrichtung vom kostromfrderbeitrag gem 46 und 49 kostromgesetz 2012
Bitte wenden und unterschreiben!
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Bitte in Grobuchstaben in den Farben Blau oder Schwarz ausfllen.
Umlaute wie folgt schreiben: , , , =ss. Markierfelder ankreuzen:
PERSONENDATEN:
Sozialversicherungsnummer Vornamen
M W
Familienname/Nachname Titel
Angaben zur Person des Antragstellers:
Strae/Gasse/Platz
Hausnummer
Pflegeheim/
Sonstiges
Stiege Tr Stock
Angaben zum Wohnsitz des Antragstellers:
E-Mail (Ich bin widerruflich mit einer elektronischen Zusendung [E-Mail] von Informationen durch die GIS Gebhren Info Service GmbH einverstanden.)
PLZ Ortsgemeinde
ICH STELLE FR OBEN ANGEFHRTEN STANDORT DEN ANTRAG AUF BEFREIUNG VON DER RUNDFUNKGEBHR:
Die Befreiung von der Rundfunkgebhr und den damit verbundenen Abgaben und Entgelten beantrage ich fr:
Radioempfangseinrichtungen Fernsehempfangseinrichtungen
Telefonnummer Vorwahl
Radio-/Fernseh-Teilnehmernummer
Geschlecht
1
2
Tag Monat Jahr
Haupt-
wohnsitz
weiterer
Wohnsitz
Bezieher von Leistungen nach pensionsrechtlichen Bestimmungen
oder diesen Zuwendungen vergleichbaren sonstigen wiederkehrenden
Leistungen versorgungsrechtlicher Art
Bezieher von Leistungen und Untersttzungen aus der Sozialhilfe
oder der freien Wohlfahrtspflege oder aus sonstigen ffentlichen
Mitteln wegen sozialer Hilfsbedrftigkeit
Bezieher von Leistungen nach dem Arbeitslosenversicherungsgesetz
Bezieher von Beihilfen nach dem Arbeitsmarktservicegesetz
Bezieher von Beihilfen nach dem Arbeitsmarktfrderungsgesetz
Bezieher von Beihilfen aus dem Studienfrderungsgesetz
Bezieher von Pflegegeld oder einer vergleichbaren Leistung
Gehrlos oder schwer hrbehindert
Wenn Sie eine der nachstehenden Anspruchsvoraussetzungen erfllen, kreuzen Sie bitte das entsprechende Feld an.
Legen Sie dem Antrag unbedingt eine Kopie der Besttigung Ihrer Anspruchsberechtigung und die Nachweise der
Einkommen ALLER im Haushalt lebenden Personen in Kopie bei. Um Ihren Antrag rasch zu bearbeiten, fllen Sie bitte
Punkt 10 aus und legen Sie die Kopien der Meldebesttigung ALLER im Haushalt lebenden Personen bei.
4
ICH STELLE FR DEN OBEN ANGEFHRTEN STANDORT DEN ANTRAG AUF
ZUSCHUSSLEISTUNG ZUM FERNSPRECHENTGELT:
Die Zuschussleistung werde ich bei folgender Gesellschaft einlsen (bitte den Namen des Betreibers eintragen): 3
Wenn nachstehende Anspruchsvoraussetzung erfllt ist, kreuzen Sie bitte das entsprechende Feld an.
Heim fr Gehrlose oder
schwer hrbehinderte Personen
Pflegeheim fr hilfsbedrftige Personen
Legen Sie dem Antrag unbedingt eine
Kopie der Besttigung Ihrer Anspruchsberechtigung bei.
5
BITTE BESTTIGEN SIE IHRE ANGABEN MIT DATUM UND UNTERSCHRIFT:
Mit meiner Unterschrift besttige ich die Richtigkeit meiner Angaben.
Eigenhndige Unterschrift
Datum (z. B. 15 09 2012)
11
GEBEN SIE HIER ALLE IM UMSEITIG ANGEGEBENEN HAUSHALT LEBENDEN PERSONEN BEKANNT
Es leben keine weiteren Personen in meinem Haushalt.
Nachstehende Personen leben mit mir im gemeinsamen Haushalt (Wohnsitz):
Familienname/Nachname Sozialversicherungsnummer
Vornamen
Eigenhndige Unterschrift
Sozialversicherungsnummer Familienname/Nachname
Vornamen
Eigenhndige Unterschrift
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Familienname/Nachname Sozialversicherungsnummer
Vornamen
Eigenhndige Unterschrift
Familienname/Nachname Sozialversicherungsnummer
Vornamen
Eigenhndige Unterschrift
Familienname/Nachname Sozialversicherungsnummer
Vornamen
Eigenhndige Unterschrift
Bitte legen Sie unbedingt eine KOPIE der Meldebesttigung ALLER im Haushalt lebenden Personen bei.
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Jeder Messpunkt hat eine eindeutige Zhlpunktnummer, die durch den Stromnetzbetreiber vergeben wird und
NICHT mit der Gertenummer des Zhlers identisch ist. Diese Nummer dient zur Sicherstellung des eindeutigen
Datenaustausches zwischen Lieferanten, Netzbetreibern und anderen Marktteilnehmern im liberalisierten
Strommarkt. Sie finden Ihre Zhlpunktnummer(n) auf der Stromrechnung.
Ich besttige, dass am angefhrten Standort der Hauptwohnsitz besteht. (Eine Befreiung von der
Entrichtung der kostrompauschale ist NUR am Hauptwohnsitz mglich.)
Ich besttige, dass ich als AntragstellerIn auch VertragspartnerIn des Stromnetzbetreibers bin.
(Eine Befreiung ist nur bei Personengleichheit von AntragstellerIn und VertragspartnerIn mglich.)
GEBEN SIE UNS HIER DIE ZHLPUNKTNUMMER(N) ZUM OBEN ANGEFHRTEN STANDORT BEKANNT:
WICHTIGE ANGABEN ZUM ANTRAG:
WICHTIGE ANGABEN ZUM STANDORT:
A T
A T
A T
ICH STELLE FR DEN UMSEITIG ANGEFHRTEN STANDORT DEN ANTRAG AUF
BEFREIUNG VON DER ENTRICHTUNG DER KOSTROMPAUSCHALE.
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BITTE UNBEDINGT BEACHTEN: Dem Antrag ist in jedem Fall eine Stromrechnung oder der
Netznutzungsvertrag mit dem Stromnetzbetreiber oder eine Besttigung des Netzbetreibers
mit Angabe der Zhlpunktnummer(n) IN KOPIE beizulegen.
!
Den vollstndig ausgefllten und unterschriebenen Antrag senden Sie an: GIS GEBHREN INFO SERVICE GMBH, Postfach 1000, 1051 Wien