En el problema que a continuacin se presenta, utilizando la Metodologa de Caso de Estudio de Aprendizaje Basado en Problemas, conteste lo que segn su criterio

corresponda. Un hombre de 49 aos de edad fue admitido a la unidad de cuidado intensivo 3 semanas atrs por pancreatitis aguda severa. Su curso ha sido complicado por hipocalcemia, ascitis pancretica y falla orgnica mltiple. Hoy, el paciente sbitamente desarroll hipotensin y taquicardia. Los hallazgos en el examen fsico incluyen una temperatura de 37.8 oC y un abdomen tenso sin timpanismo. En el examen rectal, una muestra de heces es negativa para sangre oculta. La hemoglobina es de 6.6 g/dL ( la cual descendi desde 10.8 g/dL que tena antes), y la cuenta de leucocitos es de 21,000/ L, con una desviacin a la izquierda. Un lavado nasogstrico no muestra sangre. Despus de que el paciente es resucitado, una tomografa computada del abdomen una significativa inflamacin peripancretica y una coleccin lquida en el lado derecho del abdomen que es consistente con sangre. Pistas/Hechos/Datos Orientadores Hombre de 49 aos En unidad de cuidados intensivos 3 seanas atrs Pancreatitis aguda Hipocalcemia Ascitis pancretica Falla organica multiple Hipotension y taquicardia 37.8 C Abdomen tenso sin timpanismo Examen rectal: muestra de heces negativa para sangre oculta Hemoglobina de 6.6 g/dL ; solia tenerla 10.8 g/L (normal 12 a 14 g/dL) Leucocitos de 21,000/uL con desviacin a la izquierda Lavado nasogastrico sin sangre Inflamacion peripancreatica; coleccin liquida en el lado derecho del abdomen consistente con sangre

Hiptesis/Explicaciones/Diagnsticos Presuncionales Pancreatitis necrotisante con liquido libre en cavidad y el mesenterio que se encuentra en diagonal, hace que corra el liquido hacia el lado derecho. Cuando hay una pancreatitis necrotizante se digiere el tejido pancretico y se forma jabon, mete calcio a las placas que se hacen de jabon. Y da una infeccin severa demostrada con los 21,000 leucocitos con desviacin a la izq El paciente esta cursando con una pancreatitis severa necrotizante, el paciente corre peligro de vida, hay que hacerle una laparotoma, lavar y limpiar el tejido con sangre, reponer los volmenes sanguneos de 2 a 3 unidades de sangre con lo cual obtendra un aumento, ya que le a destruido venas y arterias por la necrosis y esto ocaciono la perdida de hemoglobina/sangre. Aplicar calcio, hacer el lavado, poner abundantes antibiticos y drenaje multiple pra drenar el liquido de la cavidad. Este paciente amerita alimentacin parenteral, que es por medio de un catter localizado bajo la subclavia, que tambin sirve para saber la presin venosa central (12 a 14) ya que este paciente seguramente esta con una presin muy baja y no debe pasar de 15 mm agua, hay que aplicar control de liquido y electrolitos. Signos vitales cada 4 horas Presin venosa central, determinacin de gases en sangre, control estricto de liquidos, y ver cuantos cm de orina, ver niveles de urea y creatinina. Y el paciente debe estar en terapia intensiva. La mortalidad en estos pacientes anda en un 35 y 40% Tiene que tener succin gstrica continua; lo succionado se mide (orina, lo que chupan a estomago, lo que pierde por heces)

reas/Objetivos de Aprendizaje Comprender el cuadro clnico de la pancreatitis, en sus distintas fases o etapas de ella y los distintos tipos y saber la diferencia. La causa de pancreatitis Los cuidados de un paciente con pancreatitis aguda necrotizante-hemorragica Como identificar o diferenciar Mortalidad Epidemiologia

Patogenia Diagnostico Complicaciones

PREGUNTAS DE ESTMULO: 1. Describa el concepto de Pancreatitis y la clasificacin de la misma: Pancreatitis: Es un proceso inflamatorio agudo y difuso del pncreas producido por la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afectacin variable de otros tejidos regionales y de rganos y sistemas remotos

Se clasifica por medio de ciertos criterios para predecir la severidad de la pancreatitis aguda: Ranson: (para pancreatitis no causada por clculos biliares) Este score esta basado en la medicin de 11 factores. 5 controlados en la admisin y 6 chequeados a las 48 h . La presencia de 3 ms de los siguientes factores predicen un mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad con una sensibilidad del 60-80%. Parmetro presente = 1 punto, parmetro ausente = 0 punto. Parametros usados: En la admisin: 1. 2. 3. 4. 5. Edad en aos > 55 Recuento de globulos blancos > 16000 clulas/mm3 Glucosa srica (glucemia) > 10 mmol/L (> 200 mg/dL > 2.0 g/L) AST/GOT srica > 250 IU/L LDH srica > 350 IU/L

A las 48 horas Desarrollo de alguno de estos criterios indican mal pronstico: 1. 2. 3. 4. Calcio srico (Calcemia) < 2,0 mmol/L (< 8.0 mg/dL) Caida del Hematocrito > 10 % Hipoxemia (Presin parcial de Oxigeno (PO2 < 60 mmHg) BUN/Urea srica (Uremia) incrementada por 1.8 o ms mmol/L (5 o ms mg/dL) despus de hidratacin con fluidos intravenosos (IV) 5. Dficit de Bases > 4 mEq/L 6. Secuestro de fluidos > 6 L

Criterios de Atlanta:

Criterios APACHE II:

Criterio de Glasgow:

2. Cual es la frecuencia de esta entidad y las etiologas (causas) ms frecuentes que la desencadenan? Etiologias:

Obstructiva: Lodo o litiasis biliar, tumor pancretico o ampular, coledococele, pncreas anular, pncreas divisum, pancreatitis crnica, disfuncin del esfnter de Oddi, divertculo duodenal

Txica: Alcohol, alacranismo, insecticidas organofosforados Medicamentos clase I: Asparaginasa, pentamidina, azatioprina, esteroides, citarabina, TMP/SMX, didanosina, furosemida, sulfasalazina, mesalazina, sulindaco, mercaptorupina, tetraciclina, opioides, cido valproico, estrgenos Medicamentos clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interfern, cisplatino, lamivudina, octretida, enalapril, eritromicina, rifampicina. Postquirrgica: CPRE, ciruga abdominal o cardiaca. Infeccin bacteriana: Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella Infeccin viral: Parotiditis, Coxsackie, hepatitis B, citomegalovirus, herpes virus, VIH Infeccin parasitaria: Ascaris, Criptosporidium, Toxoplasma Metablica: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia Autoinmune: Lupus, sndrome de Sjgren Otros: Embarazo, isquemia, ejercicio vigoroso,46 trauma, gentica.

Idioptica

3. Integre el cuadro clnico del paciente con pancreatitis aguda. Sntomas de la pancreatitis aguda Dolor abdominal, sobre todo en el cuadrante superior derecho o medio. Este dolor se puede hacer ms fuerte despus de comer, sobre todo si los alimentos son ricos en grasas.

Puede ser ms fuerte al estar acostado boca arriba y puede irradiarse hacia la

espalda.

Nuseas Distensin abdominal

Signos en pancreatitis aguda

Heces amarillas Hipo

Vmitos Ictericia tanto en piel como en la esclertica de los ojos

4. Que grado de certeza diagnstica proporcionan los estudios de laboratorio y de gabinete? (como ultrasonido de abdomen, tomografa axial computarizada).

Se llevarn a cabo exmenes de laboratorio. Los exmenes que muestran secrecin de enzimas pancreticas abarcan:

Nivel de amilasa en sangre elevado Nivel de lipasa srica elevado Nivel de amilasa en orina elevado

Otros exmenes de sangre que pueden ayudar a diagnosticar la pancreatitis o sus complicaciones abarcan:

Conteo sanguneo completo (CSC) Grupo de pruebas metablicas completas

Los exmenes imagenolgicos que pueden mostrar inflamacin del pncreas abarcan:

Tomografa computarizada del abdomen Resonancia magntica del abdomen Ecografa abdominal

5. Mencione las Complicaciones atribuidas a la pancreatitis Aguda (locales o regionales y las sistmicas): La mortalidad tiene un patrn bifsico pues la mitad de las muertes tempranas ocurren en los primeros 14 das, mientras que las muertes tardas suceden en los primeros tres meses. La hipocalcemia es multifactorial y se atribuye a la saponificacin del calcio con cidos grasos libres,

hipoalbuminemia, hipomagnesemia, as como aumento de secrecin de calcitonina.37 Las complicaciones sistmicas pueden ser la insuficiencia orgnica mltiple y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.1 Las ms severas suelen ser las pulmonares (derrame pleural, sndrome de dificultad respiratoria), que tienen una incidencia de 15-55% en pancreatitis aguda severa. 10 Se ha documentado la participacin de la ICAM-1 (molcula de adhesin intercelular-1) en la progresin del dao pulmonar que complica a la pancreatitis aguda,50 actualmente es una fuerte lnea de investigacin. Las complicaciones locales pueden ser: necrosis de clulas acinares, absceso y formacin de pseudoquiste.3 Hasta 57% de pacientes hospitalizados tendrn colecciones lquidas. La infeccin de la necrosis pancretica es monomicrobiana en 75% de los casos, y suele ser por E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y Enterococcus spp. La infeccin fngica ocurre en 9% de las necrosis pancreticas. 6. Mencione los criterios de Ranson de la pancreatitis aguda

7. Cuales son las medidas de tratamiento tiles para la pancreatitis aguda? El tratamiento a menudo requiere hospitalizacin y puede implicar:

Analgsicos Lquidos administrados por va intravenosa (IV) Suspender el consumo alimentos o lquidos por va oral para limitar la actividad del pncreas

Ocasionalmente, se introducir una sonda a travs de la nariz o la boca para extraer los contenidos del estmago (succin nasogstrica). Esto se puede hacer si el vmito o el dolor fuerte no mejoran, o si se presenta un intestino paralizado (leo paraltico). La sonda permanecer puesta durante 1 2 das hasta 1 a 2 semanas. El tratamiento de la afeccin que caus el problema puede prevenir ataques recurrentes. En algunos casos, se necesita terapia para:

Drenar el lquido que se ha acumulado en el pncreas o a su alrededor Extirpar clculos biliares Aliviar obstrucciones del conducto pancretico

En la mayora de los casos graves, es necesaria la ciruga para extirpar el tejido pancretico muerto o infectado. Evite el tabaco, las bebidas alcohlicas y los alimentos grasosos despus de que el ataque haya mejorado. 8. Establezca el diagnstico diferencial. En ocasiones el abdomen es una caja sorpresa, debido a la inervacin visceral se produce dolor mal definido, adems, que muchas de las manifestaciones concomitantes son inespecficas, lo que puede hacer difcil el diagnostico. Hay afecciones intra y extrabdominales que forman parte del diagnostico diferencial de la pancreatitis aguda, asi como multiples causas de elevacin de la amilasa. Intrabdominales: Ulcera pptica perorada, enfermedad del tracto biliar, isquemia mesentrica, obstruccion intestinal, apendicitis, diverticulitis, rotura de quiste ovrico, embarazo ectpico

Extrabdominales: Infarto de miocardio, neumona con derrame, intoxicacin por plomo, purpura de HenochSchonlein 9. Mencione las indicaciones de tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda Indicaciones de ciruga urgente: Catstrofe abdominal asociada a pancreatitis aguda grave Infarto intestinal, peroracin, hemorragia, obstruccin intestinal

La necrosis no es una indicacin de ciruga, incluso no siempre correlaciona con la gravedad, no operar si hay respuesta adecuada a tratamiento conservador, en ausencia de necrosis infectada la mortalidad estimada con tratamiento conservador: 2% A quien si: Pequeo grupo con deterioro constante y FOM sin respuesta a tratamiento de soporte adecuado Necrosis esteril con discreta mejora al tratamiento de 4 semanas y persistencia o recurrencia de sintomatologa.

Despus de la tercera o cuarta semana: tejido necrtico bien demarcado, menor riesgo de sangrado, menor riesgo de complicacin a otros tejidos, tiempo para disminucin de la inflamacin local y para mejorar condiciones sistmicas

10. Finalmente despus de haber revisado el caso y el tema correspondiente, que considera Ud. que le ocurri a este paciente? Si se realizaron las indicaciones a tiempo, sobre su mantenimiento y tratamiento, considero que el paciente se estabilizara.

*Anote que fuentes de informacin utiliz [ ya se libros de texto, revistas medicas (journals), apoyo con la opinin de un colega mdico etc. ].

Dr. Agustn Nava Ortega

http://www.amcg.org.mx/pdfs/siguenos/biliopancreatica/CarlosChan.pdf http://www.medicrit.com/Revista/1-1%20Mayo%202004/Pancreatitis%20aguda.pdf http://es.wikipedia.org/wiki/Pancreatitis#.C2.BFC.C3.B3mo_se_diagnostica_la_pancreatitis.3F http://pancreatititis.blogspot.mx/2009/04/clasificacion-apache.html http://www.smiba.org.ar/revista/smiba_02/pan2.htm http://www.artemisaenlinea.org.mx/acervo/pdf/medicina_interna_mexico/MI4.7%2520PAMCREATITIS%5B1%5D.pdf http://scielo.unam.mx/scielo.php?pid=S0016-38132005000200007&script=sci_arttext

APRENDIZAJE-BASADO EN PROBLEMAS

Dr. Rodrigo Snchez Lpez Medicina Interna