PENDAHULUAN Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) yang dikenal juga sebagai Congenital club foot adalah suatu kelainan

kongenital bentuk kaki dan pergelangan kaki yang berupa: equines dari ankle dan subtalar ( plantar fleksi), varus ( inversi dan adduksi dari fore foot, mid foot dan hind foot). Kata talipes sendiri berasal dari bahasa latin yang terdiri dari kata talus yang berarti kaki dan pes yang berarti pergelangan kaki. Kata equines menggambarkan posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit karena tumit terangkat keatas, sedangkan varusberarti kaki memutar ke dalam dimana bagian distal ektremitas terputar menuju garis tengah 1,4 Deformitas talipes diantaranya : Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit

Insiden CTEV sangat bervariasi bergantung dari setiap ras dan jenis kelamin, dari populasi umum adalah sebesar 2 : 1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada anak perempuan. Dapat unilateral maupun bilateral, 50% kasus terjadi pada bilateral.2 CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena mudah mendiagnosisnya tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna, meskipun dengan tindakan pembedahan oleh ortopedis yang berpengalaman. Derajat beratnya deformitas dapat ringan, sedang atau berat, tergantung fleksibilitas atau adanya resistensi terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan dengan postural clubfoot atau posisional equinovarus yang disebabkan karena malposture intra uterin dimana kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa dan mempunyai respon yang baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang kambuh kembali, sedangkan pada CTEV bersifat rigid dan menimbulkan deformitas yang menetap bila tidak segera dikoreksi.1,2 Penyebab pasti CTEV belum diketahui, tetapi ada beberapa teori yaitu berhubungan dengan faktor mekanik dalam uterus, defek neuromuscular, defek primary germ plasm, gangguan perkembangan janin (akibat iskemi pada sinus tarsal dan

pengaruh dari agen-agen teratogen pada masa perkembangan kaki) , dan herediter 1025% ( resiko pada anak dari orang tua dengan kelainan tersebut.1,2,3 Diagnosa ditegakkan dengan tanda klinis dan pemeriksaan penunjang radiologi. 1 Penatalaksanaan Rehabilitasi Medik CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas sehingga penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika anak-anak maupun setelah tumbuh dewasa. Penatalaksanaan harus dilakukan sedini mungkin, minimal pada beberapa hari setelah lahir,. Tiga minggu pertama merupakan golden period, meliputi terapi konservatif mulai hari ke-3 dan 4 lahir, berupa passive stretching dan long leg plaster pada posisi 900 fleksi lutut dan equinus pada pergelangan kaki selama 2 minggu secara serial sampai 3 bulan dan dilanjutkan dengan pemakaian Denis-Browne Splint untuk mempertahankan koreksi jangka panjang dan pengawasan sampai akhir pertumbuhan anak.2,4 Denis-Browne Splint berupa metal bar dengan sol plat posisi eversi, abduksi, dan eksternal rotasi. Tumit ditahan pada sepatu dengan adanya heel strap. Koreksi yang salah dapat mengakibatkan Rocker bottomed foot yaitu bila forefoot equinus terkoreksi tapi hindfoot tetap equinus ini terjadi bila serial casting tidak dilakukan bertahap melainkan secara langsung. Bila hal ini terjadi maka perlu dilakukan simple post soft tissue release. Akibat koreksi yang salah lainnya adalah Bean shaped foot, dimana equinus terkoreksi tapi terjadi lateral rotasi dari hindfoot, penanganannya dilakukan medial release dan calcaneocuboid fusion. Pada beberapa kasus seperti rigid clubfoot bila terapi konservatif tidak berhasil dan usia anak masih kurang dari satu tahun (umur 3 9 bulan) atau sebelum anak berjalan, diperlukan tindakan pembedahan, berupa soft tissue release / tendon transfer dan osteotomi.2,4 Tujuan dari Rehabilitasi Medik CTEV adalah mengurangi deformitas dengan kriteria keberhasilannya adalah kaki dapat fungsional, bebas dari nyeri, mobilitas baik dan tidak memerlukan sepatu koreksi. Untuk menghasilkan hasil koreksi yang maksimal dibutuhkan kerja sama yang baik dengan orang tua penderita.

LAPORAN KASUS Seorang bayi laki-laki PT, umur 4 hari dikonsulkan dari neonati dengan congenital talipes equino varus bilateral Keluhan utama: pergelangan kedua kaki bengkok ke dalam sejak lahir Anamnesis: (alloanamnesa dengan ibu penderita) pada tanggal 24 Januari 2014 Riwayat penyakit sekarang: pergelangan kedua kaki bengkok ke dalam dialami penderita sejak lahir. Pergelangan kaki yang bengkok tersebut tidak disertai kemerahan, bengkak, nyeri saat dipegang, dan dapat diluruskan seperti kaki yang normal. Pergerakan kedua kaki normal. Ibu pasien merasa khawatir dengan keadaan kaki anaknya. Riwayat Kehamilan (ANC): Selama hamil ibu penderita memeriksakan diri teratur di dokter puskesmas sebulan sekali sampai usia kandungan 8 bulan, selanjutnya seminggu sekali pada usia kandungan 9 bulan di dokter kandungan. Selama hamil tidak pernah sakit, tidak pernah minum obat-obat yang dibeli sendiri, kecuali vitamin yang didapat dari dokter. Imunisasi TT sebanyak 2 kali selama hamil. Anak ini merupakan anak pertama.Usia ibu 25 tahun saat hamil. TB: 157 cm, BB: 49 kg.

Riwayat Persalinan: Persalinan dilakukan secara spontan, letak belakang kepala di RSUP Prof. Dr. R.D Kandou pada tanggal 31 Juli 2013. Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan saat lahir 49 cm, Apgar score 7 9. Family Tree:

ctev

Riwayat Penyakit Keluarga: Hanya penderita yang sakit seperti ini Keadaan Sosial Ekonomi: Penderita tinggal bersama orang tuanya, rumah semipermanen milik sendiri. WC jongkok di dalam rumah, sumber air PAM, sumber listrik PLN. Ayah penderita umur 25 tahun seorang pedagang lulusan SD. Ibu penderita umur 25 tahun, adalah ibu rumah tangga. Biaya persalinan ditanggung Jampersal. Biaya penderita ditanggung jamkesmas.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: aktif (+), refleks (+), nadi 130 kali/menit, respirasi 40 kali/menit suhu badan 36,50C, BB: 3300 gr, PB: 49 cm Kulit Kepala : sawo matang, kulit ikterik (-), turgor cukup, tonus normal. : bentuk : bulat, simetris, lingkar kepala: 35 cm, ubun-ubun besar terbuka datar Rambut Mata : Hitam, tidak mudah dicabut : pupil isokor, refleks cahaya +/+ normal konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Telinga Hidung Mulut Leher Toraks : bentuk normal, mudah membalik : bentuk normal, secret -/: bibir tidak sianosis : trakea ditengah, kaku kuduk tidak ada : bentuk simetris,tidak ada tanda deformitas jantung dan paru tidak ada kelainan Abdomen Genitalia : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, tali pusat terawat : laki-laki, testis +/+

Anggota gerak : akral hangat, oedem (-) Ekstremitas superior: bentuk normal, gerakan aktif sama kuat sinistra dan dekstra Ekstremitas inferior dekstra sinistra: bentuk normal, gerakan aktif

Status lokalis : Ekstremitas Inferior dekstra Inspeksi: Bean shaped deformity (+) Torsi os tibia dekstra (+) Forefoot dan midfoot inversi dan adduksi (+) Sisi lateral kaki konveks, sisi medial konkaf, terdapat kerutan pada medial plantar kaki (+) Hindfoot equines (+), tumit tertarik ke atas dan inversi, kerutan yang dalam pada aspek posterior sendi ankle

Palpasi dan Gerakan: Kaki dapat dibuat posisi netral Forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan dan hindfoot dapat dieversikan Otot betis tidak teregang Lingkar betis 5 cm di bawah patella: dekstra : 9,5 cm (atrofi), sinistra: 10 cm Panjang kaki dekstra: 21 cm, sinistra: 21 cm

Diagnosis Klinis Diagnosis Etiologi

: Congenital Talipes Equinovarus Dekstra : tidak diketahui

Diagnosis Fungsional : belum bisa dievaluasi Problem Rehabilitasi : 1. Bean shaped deformity ankle dekstra 2. Torsi os tibia dekstra 3. Forefoot dan midfoot inversi dan adduksi 4. Sisi lateral kaki konveks, sisi medial konkaf, terdapat kerutan pada medial plantar kaki 5. Hindfoot equines, tumit tertarik ke atas dan inversi, kerutan yang dalam pada aspek posterior sendi ankle 6. Masalah psikologis orang tua penderita

PENANGANAN Program Rehabilitasi Medik Fisioterapi: Inspeksi: Palpasi : Program: Infrared pada ekstremitas inferior Massage pada ekstremitas inferior dekstra Passive stretching pada daerah pergelangan kedua kaki Kaki dapat dibuat posisi netral Forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan dan hindfoot dapat dieversikan Panjang kaki kanan 21 cm, lingkar betis dekstra: 9,5 cm (atrofi) Bean shaped deformity (+) Torsi os tibia dekstra (+) Forefoot dan midfoot inversi dan adduksi Sisi lateral kaki konveks, sisi medial konkaf, terdapat kerutan pada medial plantar kaki Hindfoot equinus

Ortotik Prostetik Evaluasi : bean shaped deformity ankle sinistra, torsi os tibia sinistra, forefoot dan

midfoot posisi adduksi dan inversi, hindfoot equinus, tumit tertarik ke atas dan inversi, kaki dapat dibuat posisi netral, Forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan dan hindfoot dapat dieversikan, lingkar betis ( 5 cm di bawah patella) kaki kanan: 9,5 cm, kiri: 10 cm, panjang kaki kanan 21 cm, kiri: 21 cm Program : Serial casting (long leg plaster / above knee cast) selama 3 bulan

dilakukan oleh bagian bedah Dilanjutkan pemakaian Denis-Browne Splint

Psikologi Evaluasi : Orang tua penderita merasa khawatir dengan kondisi kaki penderita

Program : Support mental kepada orang tua penderita untuk secara teratur berobat karena terapi penyakit anaknya membutuhkan waktu yang agak lama Edukasi tentang penyakit penderita

Evaluasi Program: I. Tanggal 26 Juni 2013 (minggu 1)

Evaluasi: bean shaped deformity ankle dekstra, torsi os tibia dekstra, forefoot dan midfoot posisi adduksi dan inversi, hindfoot equinus, tumit tertarik ke atas dan inversi, kaki dapat dibuat posisi netral, Forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan dan hindfoot dapat dieversikan, lingkar betis ( 5 cm di bawah patella) kaki kanan: 9,5 cm, kiri: 10 cm, panjang kaki kanan 21 cm, kiri: 21 cm Program: Fisioterapi: Infrared padaekstremitas inferior Massage pada ekstremitas inferior Passive stretching pada daerah pergelangan kaki kanan Dilakukan pemasangan long leg plaster ( above knee cast ) bekerja sama dengan ortopedi selama 10 hari (diperhatikan pulsasi arteri dorsalis pedis tetap baik) Home program: Bila ujung jari kaki yang dipasang casting membiru atau pucat langsung dibawa ke rumah sakit kembali, untuk koreksi pemasangan casting Ujung kaki jangan ditutup Sering ganti popok agar gips tidak rusak Setelah hari ke-10 sebelum terapi ke rumah sakit casting dibuka sendiri di rumah, dengan cara direndam di air dan dilepas bila casting sudah lunak

II. Tanggal 7 Juli 2011 (minggu ke-3) Evaluasi: bean shaped deformity ankle dekstra, torsi os tibia dekstra, forefoot dan midfoot posisi adduksi dan inversi, hindfoot equinus, tumit tertarik ke atas dan inversi, kaki dapat dibuat posisi netral, Forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan dan hindfoot dapat dieversikan, lingkar betis ( 5 cm di bawah patella) kaki kanan: 9,5 cm, kiri: 10 cm, panjang kaki kanan 21 cm, kiri: 21 cm Program: Fisioterapi: long leg plaster dibuka kemudian dilakukan passive stretching Dilakukan pemasangan long leg plaster kembali oleh ortopedi selama 10 hari

III. Tanggal 20 Juli 2011 (minggu ke-5) Evaluasi: bean shaped deformity ankle dekstra, torsi os tibia dekstra, forefoot dan midfoot posisi adduksi dan inversi, hindfoot equinus, tumit tertarik ke atas dan inversi, kaki dapat dibuat posisi netral, Forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan dan hindfoot dapat dieversikan, lingkar betis ( 5 cm di bawah patella) kaki kanan: 9,5 cm, kiri: 10 cm, panjang kaki kanan 21 cm, kiri: 21 cm Program: Fisioterapi: long leg plaster dibuka kemudian dilakukan passive stretching Dilakukan pemasangan long leg plaster kembali oleh ortopedi selama 10 hari

Selanjutnya orang tua pasien menolak untuk pemasangan long leg plaster berikutnya dengan alasan tidak tega melihat pasien menangis terus-menerus waktu dipasang gips. Total pemasangan long leg plaster sebanyak 3 kali, masing-masing selama 10 hari.

IV. Tanggal 15 Agustus 2011 (minggu ke-8) Evaluasi: bean shaped deformity ankle dekstra, torsi os tibia dekstra, forefoot dan midfoot posisi adduksi dan inversi, hindfoot equinus, tumit tertarik ke atas dan inversi,

kaki dapat dibuat posisi netral, Forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan dan hindfoot dapat dieversikan, lingkar betis ( 5 cm di bawah patella) kaki kanan: 9,5 cm, kiri: 10 cm, panjang kaki kanan 21 cm, kiri: 21 cm Program: Fisioterapi: Infrared ekstremitas inferior Massage ekstremitas inferior Passive stretching pada daerah pergelangan kaki kanan

Ortotik Prostetik: Pembuatan Denis-Browne Splint

V. Tanggal 8 Oktober 2011 (minggu ke-15) Evaluasi: bean shaped deformity ankle dekstra, torsi os tibia dekstra, forefoot dan midfoot posisi adduksi dan inversi, hindfoot equinus, tumit tertarik ke atas dan inversi, kaki dapat dibuat posisi netral, Forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan dan hindfoot dapat dieversikan, lingkar betis (5 cm di bawah patella) kaki kanan: 9,5 cm, kiri: 10 cm, panjang kaki kanan 21 cm, kiri: 21 cm Program: Fisioterapi: Infrared ekstremitas inferior Massage ekstremitas inferior Passive stretching pada daerah pergelangan kaki kanan

Ortotik Prostetik: Denis-Browne Splint (dipakai selama 23 jam, hanya dilepas bila mandi, ganti popok dan saat dilakukan passive stretching)

Diskusi Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) atau Congenital Clubfoot merupakan kelainan bawaan pada kaki dan pergelangan kaki yang berupa deformitas inversi, kombinasi equines dan varus dari hindfoot, serta adduksi dari sendi subtalar dan
9

midtarsal. Kondisi ini ditandai dengan beberapa komponen, yaitu: inversi (putaran ke dalam) dan adduksi (deviasi ke dalam) dari forefoot, varus dari kalkaneus (tumit inversi), equinus (plantar fleksi), kontraksi jaringan di sisi medial kaki, otot-otot evertor di sisi lateral kaki tidak berkembang, otot-otot betis tidak berkembang, serta resistensi terhadap koreksi pasif. Penyebab pasti kelainan ini belum diketahui namun terdapat beberapa teori yang dikemukakan, yaitu:6,8 1. Faktor mekanik dalam uterus, berupa tekanan intrauterin sehingga kaki berada dalam posisi equinovarus, yang selanjutnya mempengaruhi kecepatan pertumbuhan tulang dan adaptasi otot dan ligamen. 2. Defek neuromuskuler, dimana terjadi lesi pada nervus peroneus karena tekanan intrauterine atau gangguan perkembangan otot. 3. Defek primary plasma-germ, sehingga leher talus menjadi pendek dan bagian depan talus berotasi ke medioplantar, mengakibatkan permukaan artikulasi tidak lagi menghadap ke depan. 4. Gangguan perkembangan janin, akibat: a) Gangguan intrauterine berupa iskemi pada sinus tarsal, menyebabkan terjadinya gangguan perkembangan leher talus (menurut Irani dan Sherman). b) Gangguan pertumbuhan tibia akibat agen teratogen (menurut Diaz) pada fase perkembangan kaki, dapat berupa virus, steroid, radiasi dan lain-lain. 5. Herediter, resiko pada anak dari orang tua dengan kelainan CTEV sebesar 10 25%. Berdasarkan gejala klinisnya, CTEV dapat diklasifikasikan dalam 2 kelompok: 1. Tipe ekstrinsik (70 75%) Kaki equinovarus tetapi fleksibel dan mudah dikoreksi dengan tekanan manual. Merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterine. Kelainan pada tulang tidak menyeluruh, tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. Tampak tumit dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar ankle. 2. Tipe intrinsik Kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang yang abnormal tampak waktu dilahirkan. Deformitas yang unilateral biasanya lebih ringan daripada deformitas yang

10

bilateral. Pada kasus yang khas, hindfoot terlihat, teraba dan dalam posisi plantarfleksi. Bila equines berat, tumit tampak kecil karena ujung posterior calcaneus ke arah atas terletak dalam bagian posterior ujung distal tibia. Bila dilihat dari belakang calcaneus tampak inverse. Talus plantarfleksi dan kepala talus menonjol dan mudah terada di bagian dorsal kaki. Os naviculare tergeser ke bagian medial dan cuboid menonjol pada sisi luar kaki, forefoot umumnya adduksi dan inversi. Tampak lipatan kulit disisi medial kaki.

Diagnosis CTEV ditegakkan berdasarkan tanda patognomonis klinis dan pemeriksaan penunjang radiologis. Tanda patognomonis: 1. Kaki: Posisi equinovarus, kaki tampak lebih kecil dan padat Bentuk dari kaki sangat khas. Sisi medial konkaf sedangkan sisi lateral lebih konveks disebut bean shaped deformity Tuberositas posterior calcaneus sulit dilihat dan diraba Pada sisi lateral dorsum pedis terdapat tonjolan tulang talus anterior Malleolus lateral terletak lebih posterior dari malleolus medialis Tidak dapat dilakukan dorsofleksi penuh Pada dorsofleksi dan eversi kaki akan teraba triceps surae dan tendon tibialis posterior yang teregang 2. Ankle: penebalan dan pemendekan ligamentum dan kapsul sendi di bagian medial dan posterior sendi ankle 3. Tibia: terjadi torsi os tibia 4. Lutut dan tungkai bawah: - dapat terjadi hiperekstensi sendi lutut saat anak mulai berjalan - atrofi otot gastrocsoleus sesuai dengan meningkatnya usia Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan ini lebih akurat setelah bayi berusia 3 bulan dimana tulang membentuk pusat ossifikasi. Teknik pemeriksaan radiologis bayi diletakkan dalam posisi duduk

11

dengan fleksi pada panggul, lutut sedangkan kaki diletakkan pada lebar film dengan tepi medial kaki paralel dan menyentuh satu dengan lainnya. Posisi AP: a) Sudut talocalcaneal: perpotongan aksis longitudinal talus (garis pada pertengahan talus) dan aksis longitudinal calcaneus (garis yang sejajar dengan tepi lateral calcaneus). Normalnya sudut talocalcaneal 200 400. Pada CTEV, sudut talocalcaneal mendekati 00 (talus dan calcaneus sejajar karena inversi tumit dan adduksi anterior calcaneus). b) Sudut talometatarsal pertama: perpotongan aksis longitudinal talus dengan metatarsal. Normalnya sudut talometatarsal 00 150. Sudut metatarsal pada CTEV >150 karena varus.

Posisi lateral: Kaki pada posisi dorsofleksi maksimal dengan ditahan oleh papan di permukaan plantar kaki. Sudut talocalcaneal pada posisi ini: perpotongan aksis longitudinal talus (garis yang melalui titik pusat bagian kepala dan badan talus) dengan aksis longitudinal calcaneus (garis yang melalui permukaan plantar), berhubungan dengan tuberositas calcaneus dan bagian anterior yang cembung. Normalnya sebesar 300 500, pada CTEV < 250.

Diagnosis banding dari CTEV adalah:

Postural clubfoot yang disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus dimana kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Postural clubfoot mempunyai respon yang baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.

Metatarsus adductus (atau varus) adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi dan mempunyai respon baik terhadap serial casting.

Penatalaksanaan Rehabilitasi Medik dilakukan segera setelah lahir, sedini mungkin, tiga minggu pertama kehidupan merupakan golden period karena jaringan serta ligamentum masih lentur. Penanganan penderita dilakukan dengan teknik

12

manipulasi yang bertujuan untuk meregangkan jaringan lunak yang kontraktur sehingga dapat memperbaiki hubungan yang abnormal diantara tulang-tulang tarsal serta memperbaiki arsitektur tulang. Teknik manipulasi:2,11,12 1. Triceps surae, kapsul posterior pergelangan kaki dan sendi subtalar, ligamentum calcaneofibular diregangkan dengan menarik tumit ke bawah dan mendorong midfoot ke arah dorsofleksi, tahan selama 5 hitungan, kemudian lepaskan, diulang sebanyak 20 kali. Hati-hati jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottomed foot dimana forefoot terkoreksi tetapi hindfoot tetap equinus. 2. Otot tibialis posterior dan ligamentum tibiocalcaneal medial diregangkan dengan menginversikan hindfoot dan midfoot. 3. Jaringan lunak daerah plantar diregangkan dengan mendorong tumit dan forefoot ke atas, tahan selama 5 hitungan dan diulang sebanyak 20 kali. Setelah dilakukan manipulasi, dipasang above knee cast yaitu Plaster cast of Paris suatu serial splint yang kaku, dipergunakan untuk mempertahankan hasil koreksi dari manipulasi dan operasi, dipasang sampai di atas lutut dengan kaki dalam koreksi maksimal dan lutut dalam fleksi. Koreksi ini diganti setiap 1 2 minggu dengan sebelumnya dilakukan teknik manipulasi tersebut.4,13

Gambar 1. Teknik cast oleh Ponseti (dikutip dari referensi 4)

Teknik manipulasi dan serial casting berlangsung selama 3 5 minggu. Setelah pelepasan gips yang terakhir penderita diberikan alat bantu yaitu Denis-Browne splint dengan kaki dalam posisi dorsofleksi, tumit dalam posisi eversi, forefoot dan midfoot pada posisi abduksi maksimal, dipakai 23 jam (hanya dilepas saat mandi, ganti popok, dan passive stretching) selama 3 bulan, dilanjutkan dengan pemakaian 12 jam pada malam hari sampai umur 2-3 tahun. Setelah itu bila anak sudah berjalan diberikan

13

sepatu khusus yaitu Reversed Thomas Heel.4,14,15 Latihan aktif dan pasif tetap dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan ruang gerak sendi pergelangan kaki, sendi subtalar dan midtarsal. Terapi operatif dilakukan bila terapi konservatif tidak berhasil, dimana usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan, pada kasus rigid club foot paling baik dilakukan pada umur 3-9 bulan. Operasi dilakukan dengan melepaskan jaringan lunak yang mengalami kontraktur maupun dengan osteotomi. Teknik posteromedial soft tissue release melepaskan 4 tendon, yaitu: achilles, tibialis posterior, flexor communis longus, dan flexor hallucis longus. Setelah dilepaskan dapat dikoreksi deformitasnya dengan K-wire fixation pada sendi talonavicular dilanjutkan pemakaian long leg plaster dengan posisi ekstensi penuh sendi lutut selama tiga minggu. Setelah tiga minggu dievaluasi dan diganti dengan short leg plaster, dilanjutkan dengan DenisBrowne Splint, serta bila sudah berjalan dengan Reversed Thomas Heel. Program fisioterapi yang diberikan adalah stretching tendon achilles dan terapi latihan. Osteotomi biasanya dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat. Pada umur lebih dari lima tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau tulang kaki sudah matur, dilakukan tindakan artrodesis triple yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.1,2,4 Pada kasus ini penderita adalah bayi laki-laki, usia 3 hari, pergelangan kaki kanan bengkok ke dalam yang dialami sejak lahir. Pergelangan kaki yang bengkok tidak disertai bengkak, nyeri ataupun kemerahan saat dipegang. Pergelangan kaki bengkok ini pergerakannya normal seperti kaki kiri. Pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, kecuali di ekstremitas dekstra, pada inspeksi ditemukan bean shaped deformity, torsi os tibia dekstra, forefoot dan midfoot inversi dan adduksi, sisi lateral kaki konveks, sisi medial konkaf, terdapat kerutan pada medial plantar kaki, hindfoot equines, tumit tertarik ke atas dan inversi, kerutan yang dalam pada aspek posterior sendi ankle. Dari palpasi ditemukan kaki masih dapat dibuat posisi netral, forefoot dapat diposisikan pada posisi abduksi dan hindfoot pada posisi eversi, otot betis tidak teregang, lingkar betis 5 cm di bawah patella: dekstra : 9,5 cm (atrofi), sinistra: 10 cm, panjang kaki dekstra: 21 cm, sinistra: 21 cm. Telah diberikan program fisioterapi: infra red pada ekstremitas
14

inferior, massage ekstremitas inferior, passive stretching pada daerah pergelangan kaki kanan, serial casting dengan long leg plaster yang hanya dijalani pasien sebanyak 3 kali masing-masing 10 hari, dengan alasan orang tua pasien tidak tega melihat anaknya menangis sewaktu dipasang gips (rasa panas dan tidak bisa bergerak leluasa). Selanjutnya pasien dibuatkan Denis-Browne Splint. Pasien hanya datang terapi beberapa kali lagi setelahnya. Diagnosis ditegakkan dan penanganan yang dilakukan sedini mungkin, segera setelah bayi lahir akan memberikan prognosis yang baik. Walaupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon sama sekali terhadap terapi. Orangtua harus diberikan informasi bahwa hasil dari penanganan tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah terapi secara umum baik tetapi hasil studi menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya.12

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Gurnett CA, Boehm S, Connolly A, Reischisei T, Dobbs MB. Impact of congenital talipes equinovarus etiology on treatment outcomes. Developmental Medicine & Child Neurology, 2008, 50: 498-502. 2. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics. Volume 4. Second edition. WB Saunders Company. Philadelphia, 1990: 2420-541. 3. Reksoprodjo S. Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) Congenital Club Foot Kaki Pengkor. Lokakarya SOP Rehabilitasi Medik, Jakarta, 2002. 4. Ponseti IV. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford, 1996: 61 95. 5. Brunner R, Freuler F, Hasler C, Jundt G. Pediatric orthopedics in Practice. Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2007. 374 88. 6. Singh A. Clinical Study. Evaluation of Neglected Idiopathic CTEV Managed by Ligamentotaxis Using Jess: A Long-Term Followup. SAGE-Hindawi Access to Research Advances in Orthopedics. Volume 20 7. Hussain S, Inam M, Arif M, Satta A, Saeed M. Turcos postero-medial release for congenital talipes equino-varus. Gomal Journal of Medical Sciences July-Dec 2007, Vol 5, No.2:51-54. 8. Andriesse H, Hagglund G, Jarnlo G. The clubfoot assessment protocol (CAP); description and reliability of structured multi-level instrument for follow-up. BMC Musculockeletal Disorders 2005, 6:40. doi:10.1186/1471-2474-6-40. 9. Desai L, Oprescu F, DiMeo A, Morcuende JA. Bracing in the treatment of children with clubfoot: past, present, and future. The Iowa Orthopaedic Journal. Volume 30:15-23. 10. Jergese FH. The Treatment of Unilateral Congenital Talipes Equinovarus with the Dennis Browne Splint. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1943:25:185-187.

16

11. Richards BS, Faulks S, Rathjen KE, Karol LA, Johnston CE, Jones SA. A Comparison of Two Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and the French Functional (Physiotherapy) Method. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2008;90:2313-2321. 12. Singh A. Evaluation of Neglected Idiopathic Congenital Talipes Equinovarus Managed by Igamentotaxis using Jess: A Long-Term Followup. SAGE-Hindawi Access to Research. Advances in Orthopedics. Volume 2011, Article ID 218489. 26 September 2010. 13. Wainwright AM, Auld T, Benson MK, Theologies TN. The classification of congenital talipes equinovarus. The Journal of Bone & Joint Surgery (Br) 2002;84B:1020-4. 14. Mc Ra R.Clinical Orthopaedic Examination. Second Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976: 183. 15. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Ujung Pandang: Bintang Lamumpatue, 1998: 127 9.

17

Lampiran

18