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ONUSIDA MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD FEREDSALUD UNICEF

PROYECTO NACIONAL DE REDUCCIN DE LA TRANSMISIN MADRE HIJO DE VIH MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

ARENAS GRANADA CARLOS PRIETO ALVARADO FRANKLYN GARCIA BERNAL RICARDO RINCN RAMREZ JULIO CAICEDO TRASLAVIA SIDIA

PROYECTO FINANCIADO POR LA COMISIN EUROPEA CONTRATO COL/AIDCO 2001/0473 SEGUNDA EDICIN BOGOTA, ABRIL DE 2005

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos

CONTENIDO

PARTICIPANTES _______________________________ 9 INTRODUCCIN_______________________________ 11 INTRODUCCIN A LA SEGUNDA EDICIN_______ 13 ADVERTENCIAS _______________________________ 14

CAPITULO 1. GENERALIDADES DEL PROYECTO 15


ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL _______________ 16 RESPONSABILIDADES POR NIVELES_____________ 16 RECONOCIMIENTO DEL PROYECTO EN EL DEPARTAMENTO _______________________________ 19 MERCADEO SOCIAL ____________________________ 20

CAPITULO 2. PROCEDIMIENTOS TCNICO CIENTFICOS_________________________________ 22


CAPTACIN DE LA GESTANTE __________________ 24 CONSEJERA Y ASESORA PRE PRUEBA _________ 24
Casos especiales ______________________________________26 Pasos para realizar consejera y asesora pre prueba _________26 Caractersticas de un buen consejero ______________________27

PROCESAMIENTO E INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS PRESUNTIVAS Y CONFIRMATORIAS ___ 28 TOMA DE LA MUESTRA PARA DIAGNSTICO DE VIH ____________________________________________ 30
Muestra de suero en tubo _______________________________30 Muestra de sangre total en papel de filtro __________________31 Toma de pruebas rpidas _______________________________33

REPORTE DE LOS RESULTADOS_________________ 33 CONSEJERA Y ASESORA POST PRUEBA ________ 35


Entrega de un resultado no reactivo o negativo ______________35 Entrega de un resultado positivo _________________________36 Entrega de un resultado indeterminado ____________________38 Prueba de VIH para el compaero de la gestante infectada ____40 A tu hijo, transmtele solo amor

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CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNSTICO VIH _ 41 INGRESO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH AL PROTOCOLO ________________________________ 41 TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DE LA GESTANTE__ 42 SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH ____________________________________________ 44
Toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos ____45 Monitoreo de efectos adversos ___________________________46

PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL INTRA-PARTO__ 48 PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL DEL RECIN NACIDO EXPUESTO _____________________________ 49 SEGUIMIENTO AL RECIN NACIDO EXPUESTO __ 51
Determinacin de la infeccin en el nio ___________________51 Seguimiento nutricional ________________________________52 Control de crecimiento y desarrollo _______________________56 Esquema de Inmunizacin_______________________________57

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DEL HIJO DE MADRE CON CASO ESPECIAL DE VIH ________ 58 TRATAMIENTO DEL NIO INFECTADO __________ 59 SEGUIMIENTO DEL BINOMIO MADRE HIJO ______ 60 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA _________________ 61

CAPITULO 3. SISTEMA DE INFORMACIN ____ 67


DIAGRAMAS DE FLUJO DE PROCEDIMIENTOS ___ 62
Diagnstico gestante captada oportunamente _______________62 Diagnstico gestante captada tardamente __________________63 Protocolo tratamiento antiretroviral captacin tarda _________64 Protocolo tratamiento antiretroviral captacin oportuna ______65 Protocolo recin nacido expuesto _________________________66

Registro Maternas Asesora Pre y Post (A001) _________ 71 Registro de Beneficiarias (A002)_____________________ 74 Remisin de muestras para Western Blot, recuento de linfocitos y carga viral (A003) _______________________ 76 Solicitud y autorizacin de suministros y pruebas diagnsticas (A004) _______________________________ 78
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Seguimiento al recin nacido (A005) _________________ 80 Seguimiento a los recin nacidos - Informe mensual departamental (A006) _____________________________ 82 Consolidado departamental (A007) __________________ 84 Asistencia mdica-nutricional y social para los recin nacidos hijos de madres infectadas con VIH (A009)_____ 87

CAPITULO 4. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS __________________________ 88


PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALES ______________ 89
Beneficiaria del Proyecto _______________________________89 Solicitud de exmenes y medicamentos para la gestante infectada con VIH y su hijo expuesto ______________________________90

PROCEDIMIENTOS COLECTIVOS________________ 92
Insumos para la toma de las muestras _____________________92 Insumos para equipo de emergencia _______________________93 Insumos para el mercadeo social _________________________94 Insumos para el sistema de informacin ____________________94

CONSERVACIN DE LOS INSUMOS ______________ 94

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA ______________ 96 ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO ___ 101


Consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnstica de VIH____________________ 104

ANEXO B DIRECTORIO DE INSTITUCIONES ____ 105

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PARTICIPANTES Participaron con sus comentarios sobre la prevencin de la transmisin madre hijo de VIH y con sus observaciones a la primera edicin de este Manual: Dra. Mara del Pilar Rodrguez. Unicef Lic. Conchita Vsquez. Unicef Dr. Ricardo Luque. Ministerio de la Proteccin Social Dra. Maritza Gonzlez. Instituto Nacional de Salud Dra. Victoria Manjarrs, Fundacin Francois Xavier Bagnoud Dr. Carlos Alquichire Psi. Fernando Gonzlez Dra. Gloria Pedraza Psi. Alfredo Meja Lic. Fabin Betancourt Los Coordinadores Departamentales del Proyecto: Psi. Claudia Mora. Amazonas Dra. Angela Castaeda. Antioquia Bact. Martha Ospina. Antioquia Bact. Alix Robinson. Arauca Dr. Alvaro Girn. Bogot DC. Dra. Gisella Vega. Bolvar Lic. Ruth Jael Robles. Boyac Psi. Myriam Astrid Ramrez. Caldas Bact. Alberto De la Ossa. Caldas Psi. Vicky Montoya. Caquet Dr. Carlos Amaya Jinete. Casanare Bact. Lida Constanza Rios. Casanare Dr. Jairo Valencia. Cauca Dr. Wilson Crcamo. Cesar Lic. Elizabeth Toral. Choc Lic. Lucelly Bentez. Crdoba Dr. Alexis Gaines. Crdoba Dr. Wilson Bernal. Cundinamarca Bact. Ivonne Gutirrez. Cundinamarca Bact. Julin Trujillo. Guaina A tu hijo, transmtele solo amor

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Bact. Marco Tulio Serna. Guaviare Lic. Danny Quintero. Huila Dra. Clara Brito. La Guajira Psi. Delys Ortiz. La Guajira Sra. Rosa Mara Brito. La Guajira Bact. Elsy Ziga. Magdalena Bact. Marina Stella Gonzlez. Meta Dr. Jorge Garzn. Nario Lic Yeny Pea. Norte de Santander Bact. Gladys Mora. Norte de Santander Dr. Carlos Hernndez. Quindo Lic. Elizabeth Monroy. Quindo Dr. Anczar Lpez. Risaralda Lic. Joan Ramrez. San Andrs y Providencia Dr. Esteban Numa. Santander Dr. Armando Sotomayor. Sucre Dr. Jorge Alcal. Sucre Bact. Marly Surez. Tolima Dra. Martha Castao. Valle del Cauca Bact. Vannesa Gutirrez. Vichada Bact. Vannesa Corts. Vichada Lic. Marlene Vahos. Cali (in memoriam) Lic. Nancy Landazbal. Cali

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Las organizaciones no gubernamentales que colaboran con el proyecto: Fundacin Francois Xavier Bagnoud. Atlntico Fundacin Funvihda. Crdoba Fundacin Luz de Esperanza. Magdalena Fundacin Maria Fortaleza. Nario Fundacin Fundese. Valle del Cauca Fundacin Casa Gami. Valle del Cauca Los profesionales de salud que asistieron a los eventos de capacitacin local o departamental, del periodo diciembre 2004marzo 2005. El equipo de trabajo del Proyecto: Adm. Catherine Castaeda Tec. Camilo Moreno

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INTRODUCCIN El VIH es transmitido de madre a hijo durante el embarazo, situacin que es prevenible si la mujer es diagnosticada a tiempo. La prevalencia estimada de infeccin por VIH en Colombia en poblacin de 15 a 49 aos es de 0,7%, para 2005, con un compromiso cada vez mayor de las mujeres, que se tradujo en aumento de la transmisin vertical o materna-infantil. La probabilidad de transmisin vara entre 15% y 40%, dependiendo de factores maternos tales como grado de inmunodeficiencia, carga viral, estado nutricional, etc. La transmisin prenatal durante los dos primeros trimestres de gestacin aporta de 20 a 30% de los casos, la perinatal (pre-parto e intra-parto) el 45-65% y la postnatal (relacionada con la leche materna exclusiva o combinada con frmula lctea) el 15-25%. Las estrategias para reducir la transmisin madre hijo de VIH incluyen: Prevencin primaria con poblacin adolescente. Consejera y asesora premarital y preconcepcional Consejera y asesora en planificacin familiar para mujeres infectadas. Tratamiento anti-retroviral a la mujer durante la gestacin y el trabajo de parto y profilaxis al neonato en el postparto inmediato Parto por cesrea electiva Consejera nutricional para la sustitucin de la leche materna El Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/sida (Onusida), el Instituto Nacional de Salud (INS) y la Federacin Colombiana de Cooperativas de Hospitales (Feredsalud), con la financiacin de la Comisin Europea y el apoyo del Ministerio de la Proteccin Social, formularon e implementaron el Proyecto Nacional de Reduccin de la Transmisin Madre Hijo de VIH, dirigido a las mujeres de bajos recursos socioeconmicos y que no estn afiliadas al SGSSS.

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Los objetivos de este Proyecto son: Promover el reconocimiento, la responsabilidad y la toma de conciencia, entre las mujeres colombianas en edad reproductiva, de la importancia de conocer su estado serolgico de infeccin con VIH. Ofrecer gratuitamente la prueba de VIH como parte de los cuidados prenatales rutinarios a todas las mujeres gestantes colombianas que no estn afiliadas al SGSSS. Proporcionar cuidado mdico completo y adecuado a las mujeres gestantes infectadas con VIH, incluyendo el tratamiento profilctico anti-retroviral ms conveniente para prevenir la transmisin madre hijo. Proporcionar ayuda psicosocial a las mujeres gestantes infectadas con VIH y sus familias y promover la continuidad del tratamiento. Realizar seguimiento clnico al recin nacido expuesto y proveer la frmula lctea de reemplazo durante los primeros seis meses de vida. Promover y obtener el compromiso y participacin de todas las instituciones del SGSSS. Este Proyecto se cuenta con el esfuerzo conjunto de los departamentos, municipios, instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas (IPS) y algunas organizaciones no gubernamentales para el desarrollo de la estrategia y garantizan la apropiacin de la estrategia. El Manual resume los procedimientos generales del Proyecto, tanto los administrativos y logsticos como los relacionados con aspectos tcnicos y de manejo clnico y nutricional, los cuales permitirn un mejor conocimiento y funcionamiento del mismo. El seguimiento de las acciones contempladas en este Manual facilitar la implementacin del Proyecto y contribuir a la disminucin de la transmisin madre hijo de VIH en Colombia.

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INTRODUCCIN A LA SEGUNDA EDICIN Esta edicin es producto de dos aos de experiencia del Proyecto Nacional de Reduccin de la Transmisin Madre Hijo de VIH y de los aportes realizados sobre los contenidos del Manual (primera edicin) por los asistentes a diferentes eventos regionales y locales y por los Coordinadores Departamentales del Proyecto. La presentacin fue organizada en cuatro captulos principales: 1. Generalidades del Proyecto, que contiene informacin bsica sobre la organizacin en los diferentes niveles. 2. Procedimientos tcnico-cientficos, que se puede utilizar como un referente general para el diagnstico de VIH en la gestante y para la atencin integral de la mujer infectada con VIH y su hijo expuesto. 3. Sistema de informacin, resaltando la importancia del sistema dentro del Proyecto. 4. Procedimientos administrativos, relacionados con la gestin entre IPS, Coordinacin Departamental y Nacional. Para mayor comprensin de los procesos de atencin ofrecidos por el Proyecto fueron modificados los diagramas de flujo para diagnstico y aplicacin del protocolo de terapia anti-retroviral. Adems se complement el marco de referencias bibliogrficas para su utilizacin en la profundizacin sobre el tema. El Manual que tiene en sus manos es un documento de una gran utilidad para los que vemos la alta costo-eficacia de dar acceso oportuno al tratamiento de las mujeres infectadas con VIH y evitar que los nios expuestos nazcan con VIH.

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ADVERTENCIAS El presente Manual de Procedimientos no es una norma nacional de atencin integral. Compila los procedimientos apoyados y contenidos en el Proyecto madre hijo de VIH financiado por la Comisin Europea. Los procedimientos que no estn incluidos en el presente Manual o que estn nombrados superficialmente (Pej. Profilaxis contra infecciones oportunistas), deben ser consultados en la literatura cientfica internacional y en concordancia con las normas vigentes de atencin integral para las personas conviviendo con el VIH. Las gestantes atendidas por el Proyecto, las mujeres infectadas con VIH y sus hijos expuestos captados, reciben los beneficios que estn estipulados en este Manual. Este Manual es una gua bsica que puede servir para la toma de decisiones del equipo de salud y no reemplaza la valoracin mdica para cada caso en particular.

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CAPITULO 1. GENERALIDADES DEL PROYECTO

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ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL El Proyecto dispone de la siguiente estructura: o Un Comit Tcnico Directivo Nacional conformado por Onusida, Feredsalud, INS y Ministerio de la Proteccin Social; ste comit designa un coordinador nacional. o Un Coordinador Departamental designado por la autoridad departamental de salud pblica. o Un referente municipal designado por el coordinador departamental, que usualmente es funcionario de una institucin pblica de salud municipal.

RESPONSABILIDADES POR NIVELES Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) pblicas realizan induccin al control prenatal, consulta mdica, asesora y consejera pre y post prueba, consentimiento informado, diligenciamiento de los formatos A001 y A003 y toma y envo de las muestras al Laboratorio Departamental de Salud Pblica o al laboratorio asignado por el Proyecto para los exmenes de diagnstico y seguimiento. La prueba de VIH es ofrecida en cualquier nivel de atencin como es explicado en los procedimientos tcnicos. Las IPS de primero, segundo o tercer nivel brindan atencin integral a la gestante infectada con VIH que incluye control prenatal, seguimiento clnico y de laboratorio, la provisin de medicamentos anti-retrovirales, cesrea, suministro de frmula lctea para el nio o nia y seguimiento nutricional al neonato. La referencia y contra-referencia funciona como se establece para el departamento y sus diferentes regionales. Es recomendable la valoracin oportuna por mdicos especialistas que permita establecer las necesidades de cada gestante detectada.

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Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 17 Las Alcaldas y las Secretarias Municipales de Salud apoyan la promocin del Proyecto en el marco del Plan de Atencin Bsica Municipal y de la operacin del Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.

La Coordinacin Departamental implementa progresivamente el Proyecto en todas las IPS pblicas que realizan control prenatal y atencin del parto en su departamento; apoya el mercadeo social en el marco del Plan de Atencin Bsica; coordina la solicitud de los insumos para la operacin del Proyecto y para la atencin de la gestante infectada con VIH; supervisa la toma y envo de las muestras para las pruebas confirmatorias y de seguimiento de la infeccin. El Laboratorio Departamental de Salud Pblica realiza las pruebas de Elisa de las muestras recibidas de las IPS y en algunos casos, la confirmacin de laboratorio. El equipo de Coordinacin Nacional organiza la provisin de insumos para la toma y realizacin de pruebas de laboratorio, medicamentos para el tratamiento o profilaxis anti-retroviral y frmula lctea de reemplazo, as como la autorizacin para la realizacin del recuento de linfocitos y de la carga viral para los casos positivos o indeterminados. Adems propone los cambios en el protocolo de atencin integral, recopila la informacin del Proyecto y produce informes peridicos para la comunidad, los programas de salud pblica y las autoridades. Los miembros del Comit Directivo Nacional realizan la evaluacin peridica del desarrollo del Proyecto, y proponen, analizan y deciden sobre estrategias de mejoramiento. El Comit Tcnico Directivo Nacional es la instancia donde son tomadas las decisiones sobre los cambios a realizar en el Proyecto. Este Comit se rene mensual o bimensualmente.

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: Estructura organizacional

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COMITE TECNICO DIRECTIVO

Asistente Administrativo

Agencias consultoras

COORDINACIN NACIONAL

Tcnico en Sistemas

Dpto

Equipos tcnicos dptales ( n=32 )

Dpto

Dpto

Dpto

Municipio

* EQUIPO DEPARTAMENTAL RECOMENDADO 1 coordinador departamental 1 profesional del laboratorio de salud publica trabajadores de salud pblica 1 psiclogo (a) 1 enfermera (o) 1 nutricionista 1 gineclogo

Equipos tcnicos locales ( n = definidos por el equipo regional )

1 coordinador Local Trabajadores de salud


pblica

* EQUIPO LOCAL

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En el siguiente grfico es resumida la estructura funcional del Proyecto. Municipio


IPS PBLICAS
Control prenatal Consejera pre y post prueba VIH Toma de muestra para Elisa y W.B. Diligenciamiento de formatos Tratamiento ARV de la gestante Seguimiento a gestante infectada con VIH: laboratorio (carga viral y CD4+) Cesrea Tratamiento profilctico del recin nacido expuesto. Asesora nutricional y provisin frmula lctea Seguimiento del recin nacido: clnico, nutricional y de laboratorio Visita domiciliaria al binomio madre hijo

Departamento
COORDINACIN DEPARTAMENTAL
Coord. Insumos y reactivos Procesamiento de Elisa VIH Recoleccin y anlisis de informacin Retroalimentacin

Nacin
COORDINACION NACIONAL
Adquisicin y entrega de insumos Procesamiento de pruebas confirmatorias y de seguimiento de la infeccin e inmunolgico Consolidacin y anlisis de informacin Retroalimentacin

RECONOCIMIENTO DEL PROYECTO EN EL DEPARTAMENTO El Proyecto tiene como soporte administrativo el contrato suscrito entre Feredsalud y la Comisin Europea (COL/AIDCO/2001/0473); que contiene los aspectos especficos de la donacin. El Proyecto y las Secretarias Departamentales de Salud suscribieron un convenio con los compromisos y responsabilidades de las partes para la ejecucin del Proyecto. Cada Gobernacin (o Secretara de Salud) certifica semestralmente lo aportado por concepto de infraestructura y recurso humano para las asesoras y consejeras, las pruebas serolgicas y las cesreas, y los gastos por otros conceptos relacionados con el Proyecto. Durante el tiempo transcurrido del Proyecto, algunos departamentos o municipios fortalecieron, paralelamente, sus actividades de mejoramiento del control prenatal, abordaje de la pareja, seguimiento clnico y psico-social al binomio madre infectada con VIH hijo(a), tamizaje de otros eventos de inters en salud pblica (sfilis, hepatitis B), mercadeo social del Proyecto A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 20 en medios de comunicacin locales y aseguramiento del tratamiento post-parto para la gestante.

MERCADEO SOCIAL Las estrategias de divulgacin permiten que los tomadores de decisin en salud pblica, los profesionales de la salud y las gestantes conozcan la existencia del Proyecto. El Proyecto produjo y paut dos comerciales para televisin, doce para radio, un afiche, un video para salas de espera, un folleto de preguntas ms frecuentes y un folleto informativo general. Los departamentos y municipios pueden solicitar los comerciales de televisin y radio para su uso en el nivel local a travs de canales y emisoras comunitarias o privadas siempre y cuando sea identificada la Comisin Europea y al Proyecto Madre Hijo. La emisin de comerciales por televisin o radio puede acompaarse de comunicados de prensa departamentales peridicos sobre los resultados del Proyecto, entrevistas con el equipo departamental o nacional o testimonios de los pacientes. El material publicitario y educativo es solicitado por escrito a la Coordinacin Nacional para proceder al despacho. Tambin se pueden realizar brigadas de informacin y canalizacin a la asesora y consejera en VIH para las gestantes, en los barrios o comunas. Los profesionales de salud que ingresan al servicio social obligatorio deben recibir induccin sobre el Proyecto as como el personal de salud de plante, en especial, el equipo de especialistas clnicos. La Coordinacin Nacional del Proyecto emitir un boletn bimensual para los coordinadores departamentales y comunicados para las autoridades locales, que permitirn el monitoreo continuo del Proyecto. A tu hijo, transmtele solo amor

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CAPITULO 2. PROCEDIMIENTOS TCNICO CIENTFICOS

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El Proyecto es ejecutado principalmente en IPS pblicas donde son realizadas las actividades de control prenatal y atencin del parto. Los procedimientos bsicos del Proyecto son: o Preprueba: captacin de la gestante, induccin a la demanda de control prenatal, control prenatal, divulgacin de la disponibilidad de la prueba, consejera y asesora preprueba, diligenciamiento del consentimiento informado y formato A001, toma, almacenamiento y envo de muestra, diligenciamiento del formato A003 por el laboratorio local. Postprueba reactiva: toma de segunda muestra para segunda Elisa y confirmacin Western Blot. Postprueba negativa o no reactiva: consejera y asesora postprueba, induccin a la demanda de control prenatal. Postprueba positiva o indeterminada: consejera y asesora postprueba, consejera sobre atencin integral y aseguramiento, control prenatal de alto riesgo, consulta especializada (en lo posible, gineco-obstetra e infectlogo), toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos a la gestante; recepcin y suministro de medicamentos para tratamiento anti-retroviral de la gestante y profilaxis antiretroviral intraparto; consejera para planificacin familiar; programacin y realizacin de cesrea; diligenciamiento de formatos de solicitud y seguimiento (A002, A003, A004). Seguimiento al recin nacido expuesto: ingreso inmediato al control de crecimiento y desarrollo, solicitud y suministro de profilaxis anti-retroviral, toma de muestra para carga viral, provisin de frmula lctea de reemplazo, seguimiento mensual nutricional y del estado de salud, diligenciamiento del formato A005 y A009, inmunizacin. Seguimiento a la purpera: informacin sobre aseguramiento, control de puerperio, gestin para continuidad de la provisin de tratamiento; consejera para planificacin familiar. Visita domiciliaria al binomio madre hijo.

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Los procedimientos del Proyecto fortalecen la prestacin del servicio de control prenatal y de ninguna forma la reemplazan.

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Otros procedimientos no relacionados en esta descripcin hacen parte de la atencin integral pero no del Proyecto y se deben gestionar en el nivel local y departamental.

CAPTACIN DE LA GESTANTE Cualquier atencin en salud durante la gestacin es una oportunidad para informar sobre la prueba de VIH y ofrecer consejera y asesora. Toda gestante que acuda a control prenatal, idealmente en el primer trimestre de embarazo, es informada sobre la posibilidad de realizacin de la prueba de VIH y se le ofrece consejera y asesora pre prueba. Si acepta la prueba, el asesor diligencia el consentimiento informado (anexo A) y el formato A001 y se procede a tomar la muestra. Se pueden aprovechar las estrategias de demanda inducida al control prenatal tales como brigadas mdicas para ofrecer la consejera y asesora, y la prueba. La gestante puede ser captada cerca de la fecha probable de parto e incluso en trabajo de parto, cuando tambin se ofrece la prueba. Aunque es una deteccin tarda, disminuye la probabilidad de transmisin intraparto y a travs de la leche materna. Los formatos A001 que registran las gestantes captadas por el Proyecto sern enviados en medio fsico o magntico a la Coordinacin Nacional, mensualmente.

CONSEJERA Y ASESORA PRE PRUEBA La consejera y asesora pre-prueba es un escenario de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. En este escenario se brinda informacin bsica sobre VIH/sida (incluyendo factores de riesgo, mecanismos de transmisin y formas de prevencin), derechos de acceso a la prueba y de atencin integral a la mujer infectada con VIH, confidencialidad y apoyo social. A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 25 En esta consejera, la gestante es informada del derecho que tiene de acceder a la prueba de Elisa para conocer si est infectada o no con el VIH.

En el nivel local, toda gestante debe tener acceso a la consejera y asesora preprueba durante su PRIMER control prenatal o PRIMER contacto con un servicio de salud. La consejera es ofrecida por personal de la institucin de salud, previamente capacitado. Dentro de las acciones de prevencin existen procedimientos SOAT denominados atencin mdica

(39360) que facilitan la recuperacin del servicio en la facturacin.

incluida las acciones de promocin, prevencin y atencin por sesin (40111 o 40121) o Actividad individual o grupal de promocin, prevencin o proteccin especfica (por cada sesin)

La consejera y asesora no es un procedimiento exclusivo para las gestantes beneficiarias del Proyecto. De acuerdo al Decreto 1543 de 1997 y a la Resolucin 412 de 2000 es un requisito para la realizacin de cualquier prueba de VIH, en cualquier grupo poblacional. La consejera y asesora es provista de manera individual durante el control prenatal o en una consulta exclusiva para ello y SIEMPRE es realizada previa a la prueba. NO se prescribe o realiza una prueba si no se brind asesora o consejera previa. En algunos departamentos realizan como estrategia preliminar a la asesora, una charla informativa colectiva sobre VIH/sida para proceder a la consejera individual. Esto permite que el tiempo disponible para la asesora sea utilizado en las necesidades individuales de la gestante. Es recomendable, el diligenciamiento de un instrumento para identificar los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos de las gestantes atendidas en consejera y asesora preprueba. Este procedimiento permitir evaluar los cambios encontrados durante una asesora postprueba.

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Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 26 Es ideal que la persona que realiz la asesora pre-prueba, sea quien haga la asesora post-prueba, lo que permite mayor evaluacin del impacto de la asesora y fortalece el escenario como estrategia de prevencin.

Casos especiales En el caso de gestantes de 14 a 17 aos, se considera que tienen la autonoma para recibir la asesora y decidir si quieren o no la realizacin de la prueba, y no requieren consentimiento de los padres. En el caso de ser detectadas como infectadas con VIH, el consejero invoca la proteccin del Estado ante el ICBF o las Comisaras de Familia para asegurar la atencin integral posterior. Si la gestante es menor de 14 aos, la legislacin colombiana considera el embarazo como producto de abuso sexual y se notifica como tal, para la realizacin de la atencin del caso. En la atencin integral del abuso sexual est la realizacin de la prueba de VIH. A la gestante que ingresa en trabajo de parto sin antecedente de control prenatal, se le informa sobre la realizacin de una prueba de VIH para decidir la aplicacin de una profilaxis anti-retroviral. Se sugiere que despus del parto, la institucin hace la consejera y asesora completa para aplicar el diagrama de flujo de diagnstico. Pasos para realizar consejera y asesora pre prueba o o Saludo: es asumida una actitud de empata y se procura un ambiente de privacidad. Disminucin de la ansiedad y valoracin de los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos. Evitar los juicios de valor. Reduccin de temores mediante la aclaracin de conceptos errneos o dudas. Informacin de la epidemiologa del VIH (situacin en el mundo y en Colombia; contexto de la transmisin madre-hijo; situacin en Colombia de la transmisin madre-hijo; factores de vulnerabilidad).

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27 Informacin sobre la naturaleza de las pruebas presuntivas y confirmatorias y sus ventajas y limitaciones as como los posibles riesgos. Preparacin a la gestante para la asuncin de un resultado positivo, negativo o indeterminado. Deteccin de redes sociales de apoyo. Oferta de apoyo psicosocial sin sobredimensionar la ayuda. Valoracin de las reacciones y repercusiones ante un resultado positivo de VIH. Detectar antecedentes de reacciones emocionales. Si son detectados, remitir a servicios de psicologa. Orientacin sobre disminucin del riesgo. Presentacin del Proyecto de Reduccin de la Transmisin Madre-Hijo haciendo referencia a: realizacin de pruebas presuntivas y confirmatorias; terapia anti-retroviral durante la gestacin; parto por cesrea; terapia anti-retroviral profilctica al recin nacido; asesora nutricional y de planificacin y seguimiento de la infeccin. Garanta de la confidencialidad y privacidad del procedimiento y su resultado. Diligenciamiento del consentimiento informado de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 1543 de 1997 y en la Resolucin 412 de 2000. Anexo A Canalizacin de la gestante hacia el laboratorio clnico para la toma de muestra. En algunos casos, en el laboratorio es realizada la consejera.

En la consejera pre-prueba se sugiere, en la presentacin del Proyecto Madre Hijo, no incluir la contra-indicacin de la leche materna, pues las gestantes que no resulten infectadas con VIH pueden entender que sin importar que estn infectadas o no, transmiten el VIH por este medio y suspenden la leche materna sin recomendacin mdica. Caractersticas de un buen consejero o Empata: es colocarse en el lugar de otro. Es experimentar cmo se sentira la gestante ante una circunstancia especfica. Aceptar los diferentes valores y condiciones de las gestantes con experiencias distintas. Coherencia: es ser consistente entre lo que se dice, lo que se hace y lo que se es. A tu hijo, transmtele solo amor

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28 Actitud positiva incondicional: es saber transmitir aceptacin de la gestante sin evaluarla, ni desaprobarla, aunque se est en desacuerdo con su actitud, su juicio o su conducta. Respeto: es permitir la libertad de expresin en los trminos que la gestante tenga; es no imponer, no invadir, no forzar. Discrecin: es mantener de manera confidencial lo dicho por la gestante. Es ser respetuoso de la informacin recibida, tanto en la sala de espera como en el consultorio y en la comunidad. Responsabilidad: es comprometerse con la gestante, con las tareas y con los pasos a seguir para alcanzar los objetivos acordados. Honestidad: es hablar con la verdad a la gestante. Ser veraz es una caracterstica bsica para asegurar decisiones libres y un consentimiento responsable, producto de la informacin imparcial. Conviccin: es creer que la educacin en VIH/sida juega un papel para mejorar la salud de la familia y que es un derecho humano bsico. Seguridad: es sentir comodidad con el manejo de uno mismo ya que estar expuesto en una forma ntima con la persona a orientar. Es estar convencido de lo que se est haciendo. Sociabilidad: es responder con calidez a las necesidades de otras personas y relacionarse con gestantes de distintas edades, antecedentes y personalidades. Eficiencia: es trabajar eficazmente bajo condiciones de presin con un mnimo de supervisin. Comprometerse al trabajo disciplinado para ayudar a otros. Flexibilidad: es abrirse a los imprevistos, a los cambios de opinin o de decisin de una gestante y ser tolerante con las diversas formas de comportamiento. Neutralidad: es permitir que la gestante realice sus propias inferencias y juicios y que tome sus decisiones libremente, sin que el profesional dirija o sesgue las decisiones con su propio criterio.

PROCESAMIENTO E INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS PRESUNTIVAS Y CONFIRMATORIAS

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Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 29 El diagnstico de VIH est compuesto por dos pruebas Elisa y una confirmacin con Western Blot. Ver flujograma 1 y 2. La prueba de Elisa para VIH es un examen inmuno-enzimtico que mide la concentracin de anticuerpos contra VIH en la sangre. El Proyecto utiliza la tcnica ultramicroelisa de Tecnosuma con sensibilidad de 100% y especificidad de 99,6%. Esta prueba es realizada en los Laboratorios de Salud Pblica Departamentales (Anexo B).

Las muestras son tomadas al finalizar la asesora y consejera para la prueba. Existen dos tcnicas para la recoleccin de la muestra: en tubos al vaco y en papel de filtro. La primera tcnica es rutinaria y la segunda es utilizada para la toma de muestra en sitios muy distantes, de difcil transporte o acceso, de acuerdo a prioridades establecidas entre la Coordinacin Nacional y Departamental. A las gestantes que resulten reactivas se les solicita una segunda muestra de 10ml, para realizar un segundo ultramicroelisa y en el caso de reactividad, la prueba confirmatoria de Western Blot en los laboratorios autorizados para tal fin (Ver Anexo B). Algunos Laboratorios de Salud Pblica Departamentales, dentro de sus procedimientos, realizan el diagnstico con una sola muestra, asegurando identificacin correcta y disminuyendo la ansiedad causada por una prueba de Elisa reactiva. Estos laboratorios, cuando aplican el protocolo de diagnstico, realizan primero ultramicroelisa o prueba rpida; en el caso de reactividad, una prueba de la misma generacin pero de otra casa comercial o una prueba denominada de cuarta generacin (antgeno-anticuerpo); si es reactiva, procesan o remiten para Western Blot. Tambin, el Proyecto provee pruebas rpidas a IPS donde realizan cesreas (de segundo o tercer nivel, o instituciones que habilitaron el servicio de ciruga general o de urgencias) de acuerdo a informacin suministrada por los Coordinadores Departamentales. Esta prueba est destinada para los casos considerados como emergencia para el Proyecto: Gestantes sin antecedente de control prenatal que ingresan por primera vez a una IPS, en trabajo de parto.

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30 Gestantes detectadas durante brigada mdica en sitio de difcil acceso (Pej. Regin selvtica), donde es muy difcil volver para entregar un resultado. Gestantes detectadas en control prenatal que pueden no volver (alto riesgo psico-social). Gestante a quien se hizo prueba de VIH en otro momento del embarazo, y est sali no reactiva, pero por exposicin o conducta de riesgo se considera una prueba rpida durante el preparto para descartar ventana inmunolgica.

Si la prueba rpida es reactiva, se contina el flujograma para confirmar el diagnstico con ultramicroelisa y Western Blot. La prueba rpida tiene como fin decidir la conducta profilctica y NUNCA definir un diagnstico. Una gestante con prueba rpida reactiva es clasificada como un caso probable de infeccin por VIH y no un caso confirmado. La prueba rpida con resultado reactivo indica la aplicacin de medicamentos anti-retrovirales intraparto, situacin que es explicada a la gestante, previendo la necesidad de confirmar el diagnstico.

TOMA DE LA MUESTRA PARA DIAGNSTICO DE VIH Muestra de suero en tubo La muestra es recolectada en los tubos de plstico al vaco con gel (tubo separador de suero SSTM- tapa amarilla) provistos por el Proyecto. Son tomados 5ml de sangre total. A los tubos se les realizan 3 inversiones y se dejan coagular por 30 minutos. Los tubos SSTM y las agujas son provistos por el Proyecto a travs de las Coordinaciones Departamentales. La muestra es centrifugada a 1.000-1.300rpm durante 10 minutos. En caso de no disponer de mquina centrifugadora se procede a retraer el cogulo y separar el suero para su envo, en el mismo tubo. A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 31 Mientras es enviada, la muestra se refrigera (mximo durante tres das de 2 a 8C) o congela (mximo 15 das a -20 C) evitando procesos de disminucin o aumento de temperatura. Dependiendo del tiempo estimado para enviar la muestra, se refrigera o congela desde el inicio.

En lo posible, la muestra es enviada en las siguientes 48 horas al Laboratorio Departamental de Salud Pblica, acompaada del formato A003. El transporte es realizado de acuerdo a las recomendaciones internacionales de triple embalaje y con una temperatura estable. Es recomendable, en el caso de tomar la muestra en un sitio donde no se pueda conservar la temperatura de la misma, utilizar como tcnica, la toma de muestra en papel de filtro. El Laboratorio de Salud Pblica Departamental procesa la prueba de acuerdo con el manual de instrucciones y procedimientos anexo a cada estuche de ultramicroelisa VIH. No sirven muestras con hemlisis o con alto contenido visible de productos de degradacin de la fibrina. Si este es el caso, se repite la muestra. No enviar muestras con estas caractersticas. La ausencia de ayuno en la gestante no es un criterio para no tomar la muestra. En todos los niveles que manipulan la muestra, el rotulado es revisado para asegurar la identidad de la muestra. Esto incluye la claridad (legibilidad) de la identificacin.

Muestra de sangre total en papel de filtro Es una muestra mediante la puncin digital y recoleccin de gotas de sangre total, con el siguiente procedimiento: Preparacin del kit de recoleccin de muestra que incluye la lanceta, algodn con alcohol antisptico al 70%, guantes, tarjeta de papel de filtro S&S903 y tarjeta de identificacin. Diligenciamiento legible, con todos los datos, de la tarjeta de identificacin de la muestra que est anexa al papel de filtro. A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 32 Seleccin de un dedo de la mano, y con el algodn impregnado en alcohol, desinfectar el pulpejo (yema) en forma circular. Esperar que seque y pinchar con la lanceta. Colocacin de la gota de sangre en cada uno de los crculos que trae el papel de filtro (10mm de dimetro). Al colocar la gota, la tarjeta de papel de filtro est horizontal. Observar que la muestra impregne el papel atrs, al menos 5mm. Secado de las muestras en el rack (estante de cartn) en posicin horizontal, con la gota boca arriba. Secar a temperatura ambiente por ms de 3 horas sin calentamiento o amontonamiento, evitando que el papel toque las superficies para evitar la contaminacin. Cuando la muestra est seca, es colocada en un sobre de correo tipo carta. La muestra conservada entre -20C y 4C es estable por un ao; entre 20C y 25C (ambiente), por 7 semanas, y a temperaturas mayores de 36C y humedad alta, por 2 semanas. Enviar al Laboratorio de Salud Pblica todos los sobres tamao carta dentro de un sobre manila.

Recomendaciones adicionales Permita que la gota caiga en el crculo hasta que lo cubra y lo pase. No sobreponga gotas de sangre cuando no complete el crculo con una gota. Evite tocar o untar otros crculos que ya contienen su gota. No aplique la gota con un tubo capilar. No toque los crculos que tengan las gotas, ya sea con guantes o sin ellos. No empaque el papel si no transcurrieron 3 horas de secado. No aplique la gota por lado y lado del papel. No exponga las tarjetas al calor. No seque con mechero, fsforo o encendedor. Siempre use alcohol para la limpieza y asegrese que sec antes de pinchar. Las tarjetas de papel de filtro, las lancetas, los sobres y los estantes (rack) son provistos por el Proyecto. El Coordinador Departamental solicita estos insumos por escrito.

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Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 33 En el caso de un resultado reactivo en la prueba de Elisa tomada en papel de filtro, con las monedas restantes se puede realizar el Western Blot.

Toma de pruebas rpidas Es una prueba realizada de manera inmediata mediante una muestra tomada por venopuncin o puncin del dedo. La prueba utiliza suero, plasma o sangre total. Si es utilizada sangre total, se aade solucin amortiguadora (buffer). Las instrucciones sobre la realizacin y lectura de los resultados de la prueba rpida estn en el inserto de cada prueba suministrada. Toda prueba rpida es acompaada de una toma de muestra en tubo SSTM (tapa amarilla) para aplicar el flujograma de diagnstico. Esta muestra es descartada si el resultado es no reactivo. Las pruebas rpidas son solicitadas por el Coordinador Departamental y ubicadas en las IPS donde se realiza cesrea. Para realizar un nuevo pedido, el Coordinador Departamental enva la relacin en el formato A001 de las pruebas rpidas realizadas.

REPORTE DE LOS RESULTADOS El resultado final del tamizaje y confirmacin de VIH puede ser no reactivo, negativo, indeterminado o positivo. Estos resultados son entregados de manera individual durante un proceso de consejera y asesora post-prueba, y archivados en la historia clnica. A la mujer gestante se le entrega una copia del resultado de su prueba para VIH; en el caso de un resultado positivo, este procedimiento mejora la oportunidad de tratamiento cuando hay cambio voluntario de la institucin a donde asiste.

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Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 34 Los reportes de las primeras pruebas Elisa reactivas o borderline son notificados con carcter urgente al laboratorio de la institucin donde fue captada la paciente, solicitando una segunda muestra de 10ml para realizar otra prueba de Elisa.

Si el segundo Elisa es reactivo o border-line, es enviada una alcuota de suero de 1-2ml para la realizacin del Western Blot en los laboratorios de referencia (Ver Anexo B). Es importante, dar prioridad al procesamiento de esta prueba confirmatoria y al envo oportuno de los resultados. Para este envo, los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica utilizan las guas de correo provistas por el Proyecto. El laboratorio de referencia enva el reporte de la prueba confirmatoria al Laboratorio Departamental de Salud Pblica correspondiente, quien enva a la IPS donde atienden a la gestante. Para todo resultado, tanto de las pruebas presuntivas como confirmatorias, se garantiza la confidencialidad en la IPS que atiende el caso y en todos los niveles de Coordinacin del Proyecto. A la gestante NUNCA se le entrega un resultado reactivo de Elisa como diagnstico definitivo. El resultado de Elisa reactivo no significa que la gestante tenga la infeccin, pues el valor predictivo positivo (la probabilidad que sea realmente positiva) se encuentra entre 30 y 75%. Ante una Elisa reactiva se realizan todos los esfuerzos para localizar a la gestante y confirmar el diagnstico En el caso de las muestras tomadas en papel de filtro, ante un caso reactivo, la prueba confirmatoria se puede realizar con las monedas restantes del papel de filtro. Las pruebas rpidas tienen una sensibilidad de 100% y no requieren de otra muestra ante un resultado no reactivo. El resultado reactivo de una prueba rpida es utilizado para tomar la decisin sobre la profilaxis anti-retroviral, pero se contina el esquema de diagnstico con una segunda Elisa y de ser reactiva, la confirmacin con Western Blot. A tu hijo, transmtele solo amor

35 En NINGN caso de diagnstico de VIH en una gestante, el Proyecto aprueba otro esquema de diagnstico. La carga viral no es una prueba diagnstica, excepto para los nios menores de 18 meses.

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CONSEJERA Y ASESORA POST PRUEBA Se deben realizan todos los esfuerzos para entregar el diagnstico de infeccin por VIH a cada gestante mediante una consejera y asesora postprueba. Por esta razn, es importante contar con los datos de su ubicacin geogrfica (formato A001). Un proceso adecuado de asesora y consejera pre y post-prueba facilitar cambios de comportamiento y correccin de conceptos errneos, adems de una mayor adherencia al tratamiento de una gestante infectada con VIH o indeterminada. Entrega de un resultado no reactivo o negativo La asesora postprueba para un resultado negativo debe: Asegurar que la gestante entienda el resultado y las limitaciones de la prueba (por ejemplo, periodo entre la infeccin y el desarrollo de anticuerpos). Identificar cualquier actividad de la gestante para reducir o evitar los comportamientos de riesgo y alentarla para que contine el esfuerzo. Determinar los cambios de comportamiento que la gestante estara dispuesta a asumir para reducir los riesgos y discutir los pasos para ponerlos en prctica. Ayudar a la gestante a aprender tcnicas que le permitan negociar actividades de riesgo menor con su pareja. Referir a la gestante a otros servicios que le ayuden al fortalecimiento y mantenimiento de los comportamientos de menor riesgo. Discutir la necesidad y capacidad de la gestante para ayudar a sus parejas a aceptar que estn en riesgo de infeccin con VIH.

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36 Resaltar la importancia de concertar o acordar medidas de reduccin de riesgo con su pareja. Identificar cualquier dificultad que perciba la gestante. Aconsejar a la gestante para que no done sangre, plasma ni rganos s tiene algn comportamiento de riesgo para VIH, despus del parto. Si es necesario, aconsejar a la gestante sobre otros servicios de prevencin y tratamiento para otros problemas detectados como drogadiccin, desorden del comportamiento, etc.

Comportamientos de riesgo: Relaciones sexuales sin proteccin Antecedente de enfermedad de transmisin sexual Usuaria o compaera sexual de usuario de intravenosas Mltiples compaeros sexuales o trabajadora sexual

drogas

Si durante un control prenatal es detectado que: La gestante ha mantenido comportamientos de riesgo. La pareja actual o anterior de la gestante tiene un diagnstico confirmado de VIH. Es diagnosticado uno de sus hijos con VIH/sida Realizar la prueba tres meses despus de la primera o en el momento del parto para descartar sero-conversin. Entrega de un resultado positivo Los resultados positivos son reportados en medio fsico a la IPS que capt la gestante. Este resultado es informado a la Coordinacin Departamental y Nacional para los trmites correspondientes. Algunas gestantes estn mejor preparadas que otras para recibir los resultados positivos. La consejera es adaptada a las circunstancias de cada gestante y requiere ms de una sesin. Los consejeros reconocen el efecto emocional de recibir un resultado positivo que impide a la gestante escuchar e incorporar la informacin necesaria durante esta cita. Se acuerda una nueva cita o se remite a otros servicios que satisfagan sus necesidades y cumplan con los objetivos de la orientacin. Es recomendable el A tu hijo, transmtele solo amor

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seguimiento mediante llamadas autorizadas por la gestante.

telefnicas,

cuando

son

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El consejero debe: Asegurar que la gestante entiende el significado del resultado. Evaluar las necesidades inmediatas de apoyo mdico o psicolgico, de prevencin, o de otra ndole, sin crear falsas expectativas. Hacer que la gestante perciba sus necesidades de evaluacin mdica adicional y de tratamiento. Establecer un plan para continuar la atencin mdica y el apoyo psicolgico que incluya orientacin para la prevencin. Como parte del plan, el consejero deber: Recordar la existencia del Proyecto e indicar la necesidad de participar y permanecer en ste, para evitar la transmisin madre hijo de VIH. Identificar los servicios de referencia necesarios y ayudar a la gestante a su contacto. En lo posible, dar informacin sobre estos servicios por escrito. Analizar con la paciente, los riesgos de transmitir el VIH, en especial, al hijo que espera. Ayudar a poner en prctica los cambios de comportamiento y reforzar los comportamientos que minimizan o eliminan el riesgo de transmisin. Conversar con la gestante sobre acceso a los servicios de prevencin y disponibilidad de los mismos, incluso servicios de apoyo psico-social. Indicar a la gestante, la responsabilidad de asegurar que sus parejas sexuales conozcan su diagnstico. Ayudar a la gestante a elaborar un plan que asegure que su(s) pareja(s) reciba(n) consejera sobre su exposicin al VIH. Hablar con la gestante sobre la forma en que puede revelar su condicin de infectada a sus parejas sexuales. Discutir con la gestante sobre sus planes especficos para los prximos das y asegurar que cuenta con sistemas de apoyo para ese periodo. Indicar a la gestante que NO done sangre, plasma u rganos despus del embarazo. Realizar asesora inicial para el aseguramiento al SGSSS.

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38 En el momento de entregar un resultado de Western Blot positivo, el asesor debe contar con el original del resultado en la historia clnica para mostrarlo a la gestante. La gestante debe tener una copia del resultado de Western Blot, que facilitar su atencin en otras instituciones o en otros niveles, donde consulte. Por ningn motivo, en un carn de atencin o en una carpeta de historia clnica se resalta, subraya o escribe el diagnstico de VIH o sida de la gestante. Entrega de un resultado indeterminado El asesor explica que el resultado de la prueba no es concluyente, lo cual significa que: Es falsa reactiva biolgica por que el embarazo produce, en ocasiones, un resultado indeterminado que ser aclarado en el puerperio. La infeccin es reciente y los anticuerpos no se han desarrollado completamente (ventana inmunolgica). A toda gestante con resultado indeterminado se le facilita el acceso a un servicio de asesora psicolgica permanente, hasta aclarar el diagnstico. Al entregar el resultado: Evaluar las precauciones y el nivel de ansiedad de la gestante durante el periodo de espera para confirmacin del diagnstico. Referir a la gestante a un servicio de asesora psicolgica o grupo de apoyo que le ayude con su incertidumbre mientras es resuelta la situacin. Explicar la necesidad de tratamiento anti-retroviral profilctico para evitar que su hijo nazca con VIH, ante la posibilidad que sea realmente positiva. Advertir que en el momento de aclarar el diagnstico se decidir el cambio o no de la conducta tomada.

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39 El resultado indeterminado siempre es informado a la gestante, explicndole que cualquier intervencin es preventiva y que es necesario confirmar el diagnstico, preferiblemente, despus del parto (primeros 7 das de puerperio). Para aclarar el diagnstico indeterminado: Repeticin del protocolo de diagnstico (Elisa o prueba rpida seguida de Western Blot) 3 meses despus. Si es negativa se descarta; si es positiva, se confirma. Si contina indeterminada, es preferible realizar el diagnstico en el puerperio inmediato. Prueba al compaero sexual actual (incluso, a los ms recientes). Si resulta positivo, es un indicador de seroconversin en la gestante. Prueba inmuno-enzimtica de cuarta generacin con muestra adecuadamente conservada, si es reactiva se podra considerar como soporte para aplicar la terapia anti-retroviral. La consejera y asesora post-prueba facilita que la gestante canalice su pareja o parejas sexuales hacia la asesora pre-prueba. En una decisin compartida con la gestante, el mdico tratante decide la inclusin en el protocolo de tratamiento anti-retroviral de la mujer probablemente infectada con VIH (caso indeterminado) y la profilaxis de su hijo expuesto. El anlisis y la toma de decisin de suministro de protocolo antiretroviral a un caso indeterminado dependen del esfuerzo de un equipo de trabajo liderado por el mdico tratante y no slo de un resultado de laboratorio. Ayuda a esta decisin, tener en cuenta otros criterios epidemiolgicos tales como: consumo de sustancias psico-activas (intravenosas), compaero actual usuario de drogas intravenosas, diagnstico actual de la gestante o su compaero de otra infeccin de transmisin sexual (sfilis, hepatitis B, secrecin genital, lcera genital, etc.). El resultado de la carga viral con ms de 400 copias (estndar) o con ms de 50 copias (ultrasensible) es considerado como un criterio de seguridad para la decisin de suministrar el protocolo anti-retroviral, pero no constituye una confirmacin. A tu hijo, transmtele solo amor

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Es importante recordar que la transmisin prenatal vertical sucede an con cargas virales indetectables. Entre 5 y 10 de cada 100 gestantes reactivas en la prueba de Elisa tienen un resultado indeterminado relacionado con el embarazo. Si fue incluida en el protocolo anti-retroviral, una gestante como caso indeterminado para VIH y ya tuvo el parto, el Proyecto cubre la confirmacin diagnstica postparto de este caso (utilizando el protocolo de diagnstico antes mencionado). Prueba de VIH para el compaero de la gestante infectada El Proyecto realizar prueba presuntiva y en el caso de resultar reactiva, la prueba confirmatoria, al(los) compaero(s) sexual (es) de la gestante infectada con VIH o con un resultado indeterminado. Este procedimiento es realizado para mejorar el acceso a la prueba del compaero sexual de la gestante y para apoyar la toma de decisin ante un caso indeterminado. La gestante infectada con VIH debe informar a su (s) pareja (s) sobre su infeccin, para que asista(n) a un proceso de asesora y consejera previo a la prueba. En ningn caso se hace bsqueda activa de los compaeros sexuales de la gestante. El Proyecto no provee tratamiento ni pruebas de seguimiento al compaero sexual de la gestante. Se insiste en la gestin del nivel territorial para el acceso de estas personas a la atencin integral. La muestra del compaero o compaeros sexuales de la gestante es acompaada de una identificacin que los relaciona con los casos de madres infectadas con VIH para que sean procesadas.

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CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNSTICO VIH El Instituto Nacional de Salud realiza el control de las pruebas presuntivas realizadas en los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica. Para este propsito, el Laboratorio Departamental de Salud Pblica, cuando el INS lo informe, enviar las muestras reactivas y el 10% de las no reactivas. La seleccin de las muestras no reactivas se hace de manera sistemtica a partir de un nmero aleatorio, cada 10 no reactivas. El envo de estas muestras es realizado con las guas del Proyecto al Laboratorio de Virologa del INS. El INS realiza el control de calidad de las pruebas confirmatorias con Western Blot, de acuerdo a un procedimiento que informar para tal fin.

INGRESO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH AL PROTOCOLO La gestante inicia el protocolo del Proyecto cuando sea detectada como positiva o indeterminada, durante el embarazo o el parto, por el Proyecto. Tambin ingresa al protocolo, la gestante que fue detectada como infectada con VIH en otro embarazo y que contina no afiliada al SGSSS, o la gestante que conoca previo al embarazo su infeccin con VIH y que cumple con los criterios de beneficiario (Ver Captulo 4). El equipo de salud realiza valoracin integral de la condicin de la gestante, asegurando las pruebas bsicas de laboratorio en el control prenatal tales como cuadro hemtico, hemoglobina, hematocrito y glicemia. Una ecografa sirve para cotejar la edad gestacional a la captacin. A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 42 Es importante la evaluacin de otras infecciones maternas que afectan al recin nacido como sfilis, hepatitis B, hepatitis C, gonorrea, tuberculosis, herpes simple, toxoplasmosis, rubola. etc.

En la valoracin inicial en la IPS tiene en cuenta: Evaluacin de antecedentes clnicos y factores de riesgo. Examen fsico completo que incluya cavidad orofarngea y especuloscopia. Buscar cervicitis muco-purulenta y lceras genitales, y proveer el tratamiento si es el caso (abordaje sindrmico). Clasificacin del estadio de la enfermedad para establecer pronstico y plan de manejo. Realizacin de citologa cervico-vaginal, en lo posible con colposcopia. Repeticin a las 8 semanas de la primera. Despus de informar a la gestante sobre su infeccin con VIH, se realiza una carga viral y recuento de linfocitos, por cuenta del Proyecto, en los laboratorios de referencia establecidos para tal fin. (Anexo B)

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DE LA GESTANTE La terapia anti-retroviral suministrada a la gestante durante el embarazo tiene como fines: iniciar el tratamiento a la gestante y prevenir la transmisin madre hijo de VIH. Este tratamiento asegura los mnimos efectos al nio, la posibilidad de deteccin oportuna de efectos adversos, la mayor eficacia teraputica y de prevencin de la transmisin madre a hijo. Antes de la semana 14, no se retroviral. Si la gestante tena recibi terapia anti-retroviral, es de la gestante y el tratamiento posible, al presente protocolo. recomienda dar tratamiento antiun diagnstico previo de VIH y valorada y se registra la condicin anti-retroviral es adaptado, en lo

Otros medicamentos, diferentes a los descritos en este Manual, no son suministrados por el Proyecto, pero la Coordinacin Departamental puede gestionar ante el subsidio a la oferta del segundo nivel (departamental o municipios tipo 1, 2 o especiales). A tu hijo, transmtele solo amor

43 Todo tratamiento profilctico de la transmisin madre hijo de VIH debe contener zidovudina. De acuerdo al resultado de la carga viral del ingreso al protocolo, el Proyecto recomienda: Con carga viral menor de 10.000 copias Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, va oral. Nevirapina 200mg tableta.; una tableta cada 12 horas, va oral. Con carga viral mayor de 10.000 copias Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, va oral. Nelfinavir 250mg tableta; dos tomas: 5 tabletas en la maana y 4 tabletas en la tarde, va oral ( 3 tabletas cada 8 horas). El Proyecto provee la combinacin zidovudina + lamivudina de manera inmediata y con el resultado de la carga viral, nevirapina o nelfinavir. Sin embargo, la seleccin del tratamiento depende del mdico tratante, para lo cual requiere de la documentacin clnica exhaustiva de la decisin, como es tratado en Seguimiento de la gestante infectada con VIH. Si la gestante infectada con VIH fue captada despus de la semana 32, el Proyecto suministra nelfinavir. Si el recuento inicial de linfocitos CD4 fue mayor de 250cel/mm3 se suministra nelfinavir. En el caso de prescripcin de un medicamento diferente a los descritos, estos no sern suministrados por el Proyecto. El siguiente es un tratamiento de eleccin cuando la carga viral es menor de 1.000 copias/mm3. Carga viral menor de 1.000 copias/mm3 Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, va oral.

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El Proyecto provee la terapia anti-retroviral desde la semana 14 de gestacin hasta los 28 das postparto.

SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH Desde el momento de la confirmacin, el municipio y el departamento gestionan el acceso a la atencin integral (incluyendo pruebas de seguimiento y terapia anti-retroviral) de la gestante, mediante la afiliacin al rgimen contributivo o subsidiado o subsidio a la oferta. Este procedimiento permite asegurar el tratamiento despus del puerperio e incluso, antes de ste. La gestante contina en control prenatal mensual como embarazo y parto de alto riesgo, para el seguimiento de su condicin. Durante el control prenatal, el mdico evala adherencia al tratamiento anti-retroviral e intolerancia oral. Las estrategias de tratamiento suministrado supervisado son muy tiles para asegurar la eficacia. La gestante infectada (no indeterminada) debe recibir profilaxis contra Mycobacterium tuberculosis (isoniacida y piridoxina), Pneumocystis jiroveci (trimetoprim sulfamethoxazol con CD4+<200/mm3), Mycobacterium avium complex (azitromicina con CD4+<50/mm3) y Toxoplasma gondii de acuerdo a los lineamientos para mujeres no embarazadas. Esta profilaxis no es cubierta por el Proyecto. Las consultas mdicas o de enfermera incluyen la indicacin de atencin inmediata ante sntomas o signos relacionados con infecciones oportunistas y consulta precoz ante sntomas de parto prematuro o ruptura prematura de membranas. La gestante infectada con VIH recibe asesora sobre mtodos anticonceptivos, entre los cuales est la ligadura de trompas como una opcin para realizar durante la cesrea. Para una mejor respuesta al tratamiento anti-retroviral y para optimizar la condicin general de la gestante, el estado nutricional A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 45 materno debe ser reforzado, en el marco de la seguridad alimentaria y nutricional y las recomendaciones establecidas en las Guas Alimentarias para la Poblacin Colombiana del Ministerio de la Proteccin Social y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

NO aplicar toxoide tetnico o vacunas vivas a la gestante en el ltimo mes de gestacin, por que aumenta la carga viral periparto, sobre todo en aquellas gestantes con carga viral indetectable. La gestante ser informada sobre la necesidad de atencin del parto a nivel institucional, en un segundo o tercer nivel de atencin. Toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos Para el seguimiento de la eficacia del tratamiento anti-retroviral se realiza una segunda carga viral y recuento de linfocitos CD4+/CD8+, provistos por el Proyecto, entre la semana gestacional 32 y 36. El periodo mnimo til entre la primera y la segunda carga viral es de tres meses. Los laboratorios de referencia para confirmacin (Ver Anexo B) cuando tengan un resultado positivo o indeterminado de Western Blot se comunican con el funcionario responsable en la IPS para que realice la toma de la muestra. Los laboratorios de referencia para carga viral (Ver Anexo B) proveern los elementos requeridos para la remisin de las pruebas de seguimiento (tubo PPT para carga viral y tubo al vaco con EDTA color lila para recuento de linfocitos). Las muestras son tomadas en ayuno, mnimo de 4 horas. Para la toma de muestra y obtencin de plasma para carga viral es utilizado el tubo PPT (Plasma Preparation Tube), de plstico estril al vaco con EDTA. Para evitar la degradacin de ARN en la muestra es necesario el manejo de la muestra en condiciones de esterilidad y su centrifugacin antes de 2 horas, durante 15 minutos, a 1.100rpm, a temperatura ambiente.

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Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 46 Se debe verificar la separacin correcta de eritrocitos en la fase inferior, gel en la fase intermedia y plasma libre de eritrocitos en la fase superior. Si son observados eritrocitos, se centrifuga durante 2 minutos ms.

La muestra de plasma para carga viral es enviada el mismo da, previa coordinacin con el laboratorio de referencia, garantizando que el tiempo de entrega no sea mayor de 24 horas despus de recolectada. En el caso que no sea enviada el mismo da, no se usa tubo PPT si no tubo estril al vaco con EDTA (tapa lila). El plasma es separado, envasado en un tubo vial estril (provisto por el laboratorio), congelado y enviado en suficiente hielo seco. Los tubos viales estriles son provistos por el laboratorio de referencia. La muestra para recuento de linfocitos (CD3, CD4+ y CD8+) es de sangre anticoagulada, recolectada en tubo al vaco con EDTA (tapa lila), en condiciones de esterilidad. La muestra es mezclada mediante inversin y no debe ser refrigerada. La muestra es viable para su envo y procesamiento, a temperatura ambiente, durante las 24 horas despus de tomada. El tubo no debe ser abierto. Las muestras para carga viral y recuento de linfocitos son enviadas a temperatura ambiente durante las 24 horas despus de tomadas. Estas muestras son rotuladas con el nombre de la madre o cdigo, la fecha de toma y el departamento. Las muestras y los formatos A003 y A004 son enviados mediante las guas de correo provistas por el Proyecto, al laboratorio de referencia, concertando la fecha, hora, medio de transporte y dems particularidades del envo. Monitoreo de efectos adversos Son considerados los principales efectos adversos a los antiretrovirales incluidos en el Proyecto:

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Anti-retroviral Zidovudina Lamivudina Nevirapina Nelfinavir

Efectos adversos Anemia, neutropenia, nusea, cefalea, insomnio, mialgia, astenia Dolor abdominal, nusea, diarrea, exantema, pancreatitis Exantema (inclusive S. Stevens-Johnson), fiebre, nusea, cefalea, hepatitis Diarrea, nusea, dolor abdominal, astenia, exantema, lipodistrofia

Estos efectos adversos son informados a la gestante, antes del inicio del tratamiento, indicndole que consulte ante su aparicin. Es recomendable la realizacin de pruebas de funcin heptica, glicemia y hemograma completo para monitorizar toxicidad por el tratamiento anti-retroviral. Es importante tener las siguientes consideraciones: Para la anemia severa relacionada con zidovudina, se realizan todos los esfuerzos de suplemento de micronutrientes para su correccin. En el caso de progresin de la anemia a pesar del suplemento, se cambiara el medicamento de acuerdo con la documentacin del caso y la solicitud del mdico tratante. Si el recuento inicial de linfocitos CD4+ es mayor de 250cel/mm3 no se recomienda el suministro de nevirapina por la posibilidad de rash y falla heptica asociada. Si el equipo tratante determina alteracin de las pruebas de funcin heptica y la gestante recibe nevirapina, se cambia por nelfinavir. En el caso de registrar intolerancia a la glucosa o diabetes asociada con el embarazo, no se debe usar nelfinavir. Para el cambio de un anti-retroviral se requiere la documentacin del caso mediante un resumen de historia clnica que notifique el efecto adverso o la contraindicacin encontrada. No se recomienda prescribir a la gestante combinaciones con didanosina, efavirenz, hidroxirea, indinavir o amprenavir. La resistencia reportada a los anti-retrovirales en el tratamiento durante el embarazo se ha relacionado con el uso de mono-terapia A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 48 con nevirapina o bi-terapia con lamivudina y zidovudina (resistencia a la lamivudina).

PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL INTRA-PARTO El Proyecto recomienda para toda gestante infectada con VIH la realizacin de cesrea programada y la aplicacin de profilaxis anti-retroviral intra-parto.

La gestante es programada para cesrea durante la semana 38, garantizando la presencia de pediatra. La eleccin de esta edad gestacional evita el inicio del trabajo de parto espontneo o la ruptura prematura de membranas. A la gestante antes de la cesrea se le informa sobre los contactos en las IPS y se prescribe una remisin o cita abierta para la atencin de la cesrea. La remisin para cesrea se hace antes de la semana 32, para que el equipo de salud de segundo o tercer nivel identifique la paciente. En lo posible, toda gestante debe tener una valoracin ginecoobsttrica ante su embarazo y parto de alto riesgo. La profilaxis anti-retroviral intra-parto bsica es el goteo de zidovudina tres horas antes de la incisin: 2mg/Kg/h durante la primera hora y 1mg/kg/h, las dos horas siguientes hasta el pinzamiento del cordn. La preparacin de zidovudina para infusin endovenosa en 100ml de dextrosa al 5% tiene la siguiente formulacin:
Aplicacin Ataque (2mg/kg) Aplicar en primera hora Peso de Gestante zidovudina Nmero de gotas 40kg 8ml 36 g/min 50kg 10ml 37 g/min 60kg 12ml 37 g/min 70kg 14ml 38 g/min 80kg 16ml 39 g/min 90kg 18ml 39 g/min

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Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos Mantenimient o (1mg/kg) Aplicar cada hora zidovudina Nmero de gotas 4ml 35 g/min 5 ml 35 g/min 6 ml 35 g/min 7 ml 36 g/min 8 ml 36 g/min

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9 ml 36 g/min

Cuando las pacientes son detectadas despus de la semana 32 y no se brind terapia anti-retroviral triple: Nevirapina 200mg, una tableta va oral, al inicio del trabajo de parto + zidovudina I.V. a la dosis descrita. En casos de no contar con zidovudina IV suministrar: Nevirapina 200mg 2 tabletas dosis nica, va oral, al inicio del trabajo de parto. Si la gestante ingresa en trabajo de parto a una institucin donde no se realiza cesrea y es muy difcil la remisin, se suministra, de todas maneras, el goteo de zidovudina y/o nevirapina. En el caso que no se pueda realizar cesrea o que la paciente no autorice el procedimiento, se aplica profilaxis anti-retroviral intravenosa durante el trabajo de parto. En la atencin del parto por va vaginal se evita la prolongacin del trabajo de parto, la amniotoma, el uso de frceps o esptulas y la episiotoma. El pinzamiento del cordn umbilical SIEMPRE es precoz.

PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL DEL RECIN NACIDO EXPUESTO En la atencin del recin nacido: o Evitar contacto del nio con la sangre materna. o Lavar con agua y jabn inmediatamente despus del nacimiento para disminuir el contacto con secreciones cervicovaginales, el lquido amnitico y la sangre de la madre. o Succin de la va area evitando traumatismos. o Aplicacin de profilaxis con vitamina K o toma de muestra despus del lavado. A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 50 Al recin nacido se le inicia el suministro de profilaxis antiretroviral desde las 2 horas de nacido y antes de las 48 horas, de la siguiente manera:

Zidovudina jarabe 2mg/kg va oral, cada 6 horas Lamivudina jarabe 4mg/kg/da, va oral, diaria Por 42 das. Si el nio no tolera la va oral, se recomienda, hasta que haya tolerancia: Zidovudina 1,5mg/kg, va intravenosa, cada 6 horas En caso que el recin nacido sea prematuro se aplicar el siguiente esquema de zidovudina: Si el nio naci antes de las 35 semanas de gestacin: No tolera va oral: zidovudina 1,5mg/kg IV cada 12 horas Si tolera va oral: zidovudina 2mg/kg VO cada 12 horas. La dosificacin es modificada con las siguientes recomendaciones: Si el nio tena ms de 30 semanas (EG) al momento del parto, a las 2 semanas de vida continuar zidovudina cada 8 horas. Si el nio tena menos de 30 semanas (EG) al momento del parto, a las 4 semanas de vida continuar zidovudina cada 8 horas. Si el nio tolera va oral, se suspende la va intravenosa en cualquier momento. Un tratamiento profilctico alternativo, til en el recin nacido de una madre infectada captada tardamente, o ante la no disponibilidad de zidovudina y lamivudina oral es: Nevirapina jarabe 2mg/kg V.O. dosis nica antes de las dos (2) horas de vida.

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51 No hay evidencia en la bibliografa mdica de que un tratamiento profilctico iniciado despus de las 48 horas de nacido tenga alguna utilidad. Es decir, si se quiere iniciar el tratamiento profilctico en el tercer da de nacido, este es intil. Desde el nacimiento el nio NO recibe leche materna, que es sustituida por frmula lctea provista el Proyecto.

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SEGUIMIENTO AL RECIN NACIDO EXPUESTO Determinacin de la infeccin en el nio En el recin nacido es intil la determinacin de anticuerpos contra VIH mediante Elisa o Western Blot por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea positivo. Se realizan pruebas virales directas como PCR-ARN, PCR-ADN y cultivo viral. El Proyecto realiza b-ADN o PCR-ARN (ultrasensible) para el diagnstico de VIH en el nio, a travs de los laboratorios de referencia (ver Anexo B) y utilizando las recomendaciones para la toma de muestra en gestantes. El Proyecto provee agujas peditricas para la toma de estas muestras. Las muestras para carga viral son rotuladas con el nombre del nio o nia y de la madre. La primera carga viral es realizada entre las 4 y 8 semanas de vida; si es mayor de 5.000copias/mm3, se realiza una segunda a las 8 semanas de la primera; si contina con cargas virales mayores de 50copias/mm3, el nio se considera infectado y se inicia tratamiento anti-retroviral. Si la primera carga viral es indetectable o menor de 5.000copias/mm3, una segunda carga viral es realizada, mnimo, 16 semanas despus, si nuevamente es negativa, se descarta la infeccin. Si la segunda es mayor de 50copias/mm3 se considera iniciar tratamiento. En el caso que al nio no se le realice la carga viral en el primer mes, el Proyecto cubre dicho procedimiento cuando el nio es A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 52 captado nuevamente. La segunda carga viral se realiza 12-16 semanas despus de la primera.

Con la segunda carga viral del nio se realiza toma de muestra para un recuento de linfocitos CD4+/CD8+. Algunos procedimientos recomendados, que no est incluidos en el protocolo del Proyecto pueden gestionarse con el subsidio a la oferta, como: Realizacin de carga viral al nacimiento; procedimiento que tiene baja sensibilidad (25 a 40%) durante las primeras semanas de vida, razn por la cual, no es cubierta por el Proyecto. Realizacin de prueba de Elisa a los 12 y 13 meses; si las dos cargas virales son indetectables y las dos Elisa son no reactivas, se considera que no est infectado con VIH. En el caso que a los 12 meses sea reactiva, se repite a los 18 meses, cuando es confirmado con pruebas serolgicas. Seguimiento nutricional Uno de los objetivos del Proyecto es velar por la salud y la vida de los nios y nias expuestos a la infeccin con el VIH, durante la gestacin, el parto y la lactancia materna. Por esta razn, entre las estrategias de reduccin de la transmisin madre hijo, de acuerdo con la evidencia cientfica, se estableci la provisin de la formula lctea de reemplazo, acompaada de consejera nutricional para apoyar a la madre, su pareja y su familia en el manejo de la nutricin infantil. Los sucesos de la primera infancia repercuten a lo largo de la vida y son determinantes en la calidad de vida en las diferentes etapas del ciclo vital, como la adolescencia, la edad adulta y la vejez; por ejemplo, un nio o nia desnutrida tiene ms probabilidades de vivir una vejez prematura. En relacin a la nutricin infantil, Onusida, OMS y Unicef declararon como principio general: en todas las poblaciones, sin consideracin de las tasas de infeccin por VIH, la lactancia materna continuar siendo protegida, promovida y apoyada.

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A los hijos de madres infectadas con el VIH, por el riesgo de transmisin a travs de la leche materna (15 a 25%) se recomienda la alimentacin con formula lctea durante los primeros seis meses de vida y la introduccin de la alimentacin complementaria adecuada a partir de los seis meses. La consejera nutricional se adapta a las necesidades de cada gestante infectada con VIH. La comunidad debe ser informada con precaucin sobre la transmisin del VIH a travs de la leche materna, para controlar el posible impacto negativo sobre la lactancia materna. El ofrecimiento y provisin de frmula lctea exclusiva durante los primeros seis meses de vida del nio o nia debe contar con el consentimiento de la madre. Ella ser informada sobre el riesgo de transmisin de VIH a travs de la leche materna y de los riesgos de otras enfermedades como la diarrea y la desnutricin, que se presentan cuando la frmula lctea de reemplazo no es preparada en la dilucin adecuada y en condiciones mnimas de seguridad. Desde la gestacin, si es posible, es recomendada la estrategia de preparacin y suministro de la leche y es explicada la forma de realizar la dilucin correcta. Es decir, esta frmula se prepara mezclando en partes iguales, el agua y la medida de la frmula que incluye la lata. Adems, se insiste sobre el mantenimiento de un ambiente muy limpio cuando se elaboren las mezclas. Todo el equipo se lava, incluyendo las tacitas o biberones, los mezcladores y las tapas de las latas. Es indispensable que el lactante reciba la leche inmediatamente despus de preparada. Si la madre lactante est infectada con VIH (no es indeterminada) se suspende la leche materna y es necesario el control de la galactorrea mediante la prescripcin de bromocriptina, tintura de belladona o el uso de medios fsicos. La frmula lctea de reemplazo cubre los requerimientos nutricionales de un nio sano durante los primeros seis meses. La leche de frmula de reemplazo se inicia entre media hora despus del nacimiento y las cuatro o seis horas de vida, para prevenir la hipoglicemia y la prdida de peso. A tu hijo, transmtele solo amor

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El clculo del suministro de la frmula lctea que a continuacin se presenta es un esquema bsico que se adapta al estado que presenta el nio al nacimiento y durante cada control de crecimiento y desarrollo; para esto es aprovechado el seguimiento que se hace con las curvas de crecimiento y desarrollo. Esta es una recomendacin del comportamiento promedio de las necesidades de cada nio y no de todos los nios. La formulacin para latas de 1,1kg es: Onzas por Edad toma* 0 a 30 das 1-4** 31 a 60 das (segundo mes) 5 61 a 90 das (tercer mes) 6 91 a 120 das (cuarto mes) 7 121 a 150 das (quinto mes) 7 151 a 180 das (sexto mes) 7 Tomas diarias 10 8 8 7 7 7 Latas de 1,1kg 3 5 6 6 6 6 4

181 a 210 das Inicio de la alimentacin complementaria *La dilucin ser en todo momento de una medida por onza **De 0 a 7 das, una onza; de 8-14 das, dos onzas; de 15-21 das, 3 onzas y de 22 a 28 das, 4 onzas.

La siguiente formulacin es para latas de 450g: Onzas por Tomas Edad toma* diarias

Latas de 450 grs

0 a 30 das (primer mes) 1-4** 10 9 31 a 60 das (segundo mes) 5 8 12 61 a 90 das (tercer mes) 6 8 14 91 a 120 das (cuarto mes) 7 7 14 121 a 150 das (quinto mes) 7 7 14 151 a 180 das (sexto mes) 7 7 14 181 a 210 dias 7 Inicia complementaria *La dilucin ser en todo momento de una medida por onza **De 0 a 7 das, una onza; de 8-14 das, dos onzas; de 15-21 das, 3 onzas y de 22 a 28 das, 4 onzas.

Como el Proyecto suministra la formula lctea, la valoracin mdica mensual es un requisito para continuar la provisin de la A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 55 frmula. La informacin de esta valoracin ser consignada en el formato A009 y remitida cuando cumpla 6, 9 y 12 meses de edad siguiendo el diagrama de flujo de informacin.

La frmula lctea de reemplazo ser provista durante cada control de crecimiento y desarrollo, agotando los medios para establecer que el recin nacido recibe la formula lctea de manera correcta. Al sexto mes, se entregan 7 latas de 450g (o 4 de 1,1kg) de leche de frmula de reemplazo y se inicia la alimentacin complementaria del nio o nia. Se recomienda la entrega de las frmulas lcteas por parte de la Coordinacin Departamental a la IPS donde realizan el control de crecimiento y desarrollo. Para esto, los funcionarios de salud siguen los postulados que estableci el Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna suscrito por Colombia mediante el Decreto 1397/92, evitando la distribucin indiscriminada de este tipo de leche, que no estimula la prctica de la lactancia materna, factor protector de la salud infantil. En el caso de requerir frmulas para nios prematuros o para nios con intolerancia a la lactosa el Proyecto proveer este tipo de frmula. Es de recordar que estas frmulas especiales tienen presentaciones de lata de 400g y su dosificacin es ajustada a cada caso en particular. Despus del sexto mes de vida se inicia la alimentacin complementaria que significa la inclusin o suministro de alimentos diferentes a la leche materna o de formula lctea, e implica la combinacin de prcticas que mantienen los aportes de la leche y mejoran la cantidad y calidad de los alimentos que los nios y nias consumen, para garantizar su seguridad alimentaria y nutricional. Para el inicio de la alimentacin complementaria se brinda consejera nutricional en la que se tiene en cuenta el grado de desarrollo neuro-muscular del nio o de la nia, sus condiciones de salud, las condiciones socioeconmicas de la familia y las posibilidades alimentarias de la regin. Para facilitar este proceso, es til seguir las Guas Alimentarias para los Nios y Nias A tu hijo, transmtele solo amor

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Colombianos Menores de 2 aos, establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social y el ICBF.

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En el caso de madres vinculadas con el Proyecto, que se encuentren en condiciones de vulnerabilidad socio-econmica y nutricional, se gestiona su vinculacin a un programa de recuperacin nutricional del nivel local o departamental desarrollado en el marco del Sistema General de Bienestar Familiar. Control de crecimiento y desarrollo Se realiza demanda inducida del control de crecimiento y desarrollo al que nio ingresa posterior a la atencin del parto. El lactante ser valorado mensualmente por mdico, nutricionista o enfermera de un programa de control de crecimiento y desarrollo o de atencin integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) para verificar ganancia de peso y talla, establecer antecedentes de enfermedades prevalentes de la infancia, identificar estado de vacunacin y tipo de alimentacin recibida. Esta valoracin es un requisito para continuar la provisin de frmula lctea. La informacin es consignada en el formato A009 y remitida cuando cumpla seis, nueve y doce meses de edad siguiendo el diagrama de flujo de informacin. Durante el control del primer mes y del sexto mes, se toman las muestras para carga viral y CD4+ en el ltimo control. Es ideal continuar el seguimiento del nio cada mes o dos meses despus de cumplidos los 6 meses para verificar su evolucin y estado nutricional. En concordancia con la atencin integral madre hijo de VIH, esta se articula con la Iniciativa de Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (IIAMI) y la estrategia de Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que redunda en beneficio de la salud materna e infantil.

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Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 57 El nio debe recibir profilaxis para Pneumocystis jiroveci posterior a la profilaxis con ZDV (desde la semana 6), que es suspendida si se descarta infeccin con VIH. Esta profilaxis no es suministrada por el Proyecto.

Esquema de Inmunizacin Ser hijo de una mujer infectada con VIH o tener VIH no quiere decir que el nio o la nia no reciben vacunas. El nio hijo de madre infectada con VIH recibe la vacuna pentavalente (DPT+ Antihepatitis B + AntiHaemophilus influenzae tipo b) a los 2, 4 y 6 meses de vida, como el esquema de cualquier otro nio. La dosis adicional de antihepatitis B del recin nacido es aplicada en las primeras 8 horas de vida por la posibilidad de infeccin materna y transmisin vertical de hepatitis B. Est contraindicada la inmunizacin con vacuna anti-poliomieltica oral en todo nio hijo o conviviente de paciente infectado con VIH. La vacuna a aplicar es la anti-polio inactivada, intramuscular o subcutnea, a los 2, 4 y 6 meses de vida, junto con la vacuna pentavalente. Esta vacuna es suministrada por el Ministerio de la Proteccin Social-INS a travs de los programas ampliados de inmunizacin departamentales (PAI). A este programa se solicita la vacuna sin costo, mediante el diligenciamiento de un formato diseado para tal fin y un resumen de historia clnica que especifique la condicin de inmuno-supresin. No se suministra dosis adicional de polio oral o inyectable al recin nacido. Hasta tanto se establezca el estado de infeccin de un nio expuesto, no se debe aplicar BCG. Cuando la primera carga viral es indetectable se suministra; si es mayor de 50copias/mm3, es necesaria la evaluacin del recuento de linfocitos para decidir su aplicacin, de acuerdo a si se clasifica como sida o no. En el caso que se considere que el nio tiene sida, se difiere la aplicacin hasta el reestablecimiento de su funcin inmunolgica.

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58 Son importantes todos los esfuerzos para aplicar BCG en el nio con VIH, sin importar la edad, pues contribuye de manera significativa a la disminucin de la tuberculosis extrapulmonar. El nio al cumplir seis meses recibe su vacuna antisarampin y entre los 12-15 meses, la vacuna triple viral. Si tiene un recuento de CD4+ menor de 500 clulas/mm3, la vacunacin con antisarampin est contraindicada. NO se aplica vacuna anti-fiebre amarilla a los nios infectados con VIH. El esquema bsico de vacunacin del nio conviviente con VIH adaptado al PAI colombiano es: Vacuna Polio inyectable Hepatitis B BCG** Pentavalente DPT Triple viral Fiebre amarilla RN no si si 2mes Si 4mes si 6mes si 18mes* si 5aos si

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Si

si

si si 12mes 12mes+ si si

* Al ao de la tercera dosis ** Si se descart VIH en la primera carga viral + Si el nio no tiene VIH, se coloca

El esquema de vacunacin de Colombia no incluye los refuerzos de antihepatitis B (al ao de la tercera vacuna pentavalente) o antiHaemophilus influenzae tipo B (cuando cumple el ao) que son recomendados para los nios infectados con VIH. Tambin es sugerida la vacunacin con anti-neumocccica, anti-varicela y antiinfluenza, en los esquemas adecuados para la edad y el estado de infeccin. Estas vacunas no son provistas por el Proyecto.

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DEL HIJO DE MADRE CON CASO ESPECIAL DE VIH No se ahorran esfuerzos para aclarar el diagnstico con respecto a VIH de las mujeres beneficiarias del Proyecto que son considerados casos especiales. A tu hijo, transmtele solo amor

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Se entendern como casos especiales de VIH: Mujer con prueba rpida reactiva pre-parto. Mujer con prueba de Elisa reactiva a quien no se ha realizado prueba confirmatoria con Western Blot. Gestante detectada como indeterminada. Los recin nacidos de madres casos especiales de VIH recibirn la profilaxis anti-retroviral e iniciarn sustitucin de la leche materna hasta tanto se aclare el diagnstico materno. Si el diagnstico es aclarado durante el embarazo, como negativo, se suspende la aplicacin del protocolo. Si es encontrado negativo durante el puerperio inmediato, las acciones instauradas para el recin nacido expuesto son suspendidas. Ante esta situacin de diagnstico inespecfico, las purperas asegurarn la produccin de leche materna mediante el ordeo manual, para que dado el caso, se reinicie la leche materna. El Proyecto considera imprescindible la lactancia materna para los nios nacidos de madres no infectadas con VIH. Igualmente, al descartar la infeccin materna con VIH, la atencin del nio sigue las recomendaciones de control de crecimiento y desarrollo, y de atencin de las enfermedades prevalentes de la infancia.

TRATAMIENTO DEL NIO INFECTADO En el caso que el nio se detecte infectado con VIH en sus primeros 6 meses de vida, el Proyecto suministra zidovudina, lamivudina o nevirapina, de acuerdo a solicitud del pediatra tratante, por un periodo mximo de 6 meses desde el momento del diagnstico, tiempo en el que se espera que el nio haya sido afiliado al SGSSS (Acuerdo 244 del CNSSS). Es recomendable utilizar el mismo esquema prescrito a la madre en el nio. Dosis neonatales y en nios menores de 1 ao recomendadas Lamivudina A tu hijo, transmtele solo amor

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<30 das de edad: 2mg/kg va oral 2 veces al da >30 das de edad: 4mg/kg va oral 2 veces al da Zidovudina <6 semanas de edad: 2mg/kg va oral 1,5mg/kg IV, c/8 horas >6 semanas de edad: 160mg/m2 va oral, c/8 horas Nevirapina: <14 das de edad: 5mg/kg 120mg/m2, va oral, una vez al da 14-28 das de edad: 120mg/m2, va oral, 2 veces al da >28 das de edad: 200mg/m2 Nelfinavir: no se recomienda en nios Para los nios prematuros de acuerdo a la edad gestacional al nacer, se recomienda ajustar la prescripcin de zidovudina como se establece en el captulo Profilaxis anti-retroviral del recin nacido expuesto. Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados de los nios es utilizada la siguiente frmula: Peso en kg x 4 + 7 Peso en kg + 90 Presentaciones Zidovudina 10mg/ml frascox100ml Lamivudina 10mg/ml frascox100ml Nevirapina 10mg/ml frascox240ml Se toma un cuadro hemtico completo al recin nacido para verificar el posible efecto de la terapia materna con antiretrovirales y para controlar posteriores efectos adversos como la anemia relacionada con el uso de zidovudina profilctica. Es indispensable la valoracin peditrica para ajustar y monitorizar la terapia anti-retroviral a las necesidades particulares del nio.

SEGUIMIENTO DEL BINOMIO MADRE HIJO La Coordinacin Departamental con los referentes municipales establecen un mecanismo para el seguimiento del binomio madre A tu hijo, transmtele solo amor

Proyecto Madre Hijo Manual de Procedimientos 61 e hijo, mediante visitas domiciliarias, demanda inducida a travs de comunicacin directa (telefnica o escrita) o mediante referentes familiares.

Este seguimiento permite verificar la adherencia de la gestante al tratamiento anti-retroviral y asegurar que el nio reciba los cuidados generales, la profilaxis anti-retroviral y la alimentacin con frmula lctea. En una visita domiciliaria es valorado el consumo de los medicamentos, la forma de preparacin de la frmula lctea, la forma de alimentacin del nio, el estado general del binomio, etc. Cada visita domiciliaria ser documentada por escrito e incluida en el archivo de seguimiento del binomio. El diligenciamiento adecuado de los instrumentos del sistema de informacin, permitir una fcil ubicacin del binomio. El Proyecto suministrar el tratamiento anti-retroviral a la gestante hasta 28 das despus del parto. Las autoridades departamentales y municipales de salud deben brindar asesora a la gestante desde el momento de la captacin sobre el tipo de aseguramiento al que tiene derecho. Es fundamental garantizar la continuidad del tratamiento anti-retroviral a estas pacientes.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Todo caso detectado (gestante o nio) de VIH por el Proyecto departamental ser notificado a las coordinaciones de vigilancia epidemiolgica municipal y departamental, quienes a su vez notificarn al Instituto Nacional de Salud. La ficha nacional de notificacin del caso es diligencia en el nivel local y ser enviada a los niveles correspondientes. El procedimiento de notificacin del caso de VIH debe mantener la confidencialidad.

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DIAGRAMAS DE FLUJO DE PROCEDIMIENTOS Diagnstico gestante captada oportunamente


Captacin de la Gestante

Control Prenatal

Informar Prueba

Asesora Pre prueba

No

Protocolo Control Prenatal

Si
No Reactivo

Realizacin Prueba
Reactivo Realizacin Segundo Elisa Reactivo

Asesora post prueba

No Reactivo

Asesora post prueba + /Indeter minado

WB

+/ Indeterminado Ingreso Protocolo Proyecto Madre - Hijo

Inicio Trmite Afiliacin

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Diagnstico gestante captada tardamente


Captacin de la Gestante Preparto / Tratamiento Parto Ofrece Prueba Rpida

Asesora *

No

Protocolo Control Prenatal

Si
Realiza Prueba Rpida
No Reactivo Reactivo

No

Atencin del Parto y Recin Nacido

Ingreso Protocolo Proyecto Madre - Hijo Cesrea


No Reactivo

Realizacin Segundo Elisa

Suspender Protocolo Proyecto Madre - Hijo

Reactivo

WB

Control Puerperio y Suspender Protocolo Proyecto Madre - Hijo

+/Indeterminado Asesora post prueba Contina Protocolo Proyecto Madre - Hijo


* La Asesora puede ofrecerse Post Parto Inmediato

Inicio Trmite Afiliacin

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Protocolo tratamiento antiretroviral captacin tarda


Ingreso Protocolo Trabajo de Parto

Zidovudina IV y/o Nevirapina Tableta 2 VO

Va del Parto (Cesrea)

Consulta y Planificacin

Control Post Parto

Protocolo Recin Nacido

Afiliacin SGSSS Efectos adversos Adherencia tratamiento Planificacin familiar Consejeria nutricional

Tratamiento 1 Mes

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Protocolo tratamiento antiretroviral captacin oportuna


Ingreso Protocolo Proyecto Madre- Hijo Control Prenatal Carga Viral (Copias)

< 1000

1000 10.000

> 10.000

ZDV + 3TC

ZDV + 3TC +

ZDV + 3TC +

REMISION 2do / 3er NIVEL


Afiliacin SGSSS Efectos adversos Adherencia tratamiento Planificacin familiar Consejeria nutricional

SEGUIMIENTO

2da Carga Viral Semana 32 - 35

Programacin Cesrea

ZDV - IV

Parto (Cesrea)

Tratamiento 1 Mes

Control Post Parto

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Protocolo recin nacido expuesto


Atencin Recin Nacido

Provisin Formula Lctea Inmediata

Profilaxis 42 Das AZT + 3 TC

Control 1er Mes Carga Viral

< 5.000

> 5.000

Control Mensual Control 6to Mes

Control Mensual

Control 2 5 mes Carga Viral

Carga Viral

Decidir Diagnstico

Nio con VIH

No

Control Cada 3 Meses

Si
Informar Consejeria

Iniciar Tratamiento

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CAPITULO 3. SISTEMA DE INFORMACIN

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Existen formularios de registro de informacin que son el insumo para monitorizar y construir los indicadores de proceso e impacto del Proyecto. Estos instrumentos son presentados luego de esta descripcin. A001 Registro de gestantes a quienes se ofrece o realiza asesora y consejera pre y post prueba y Elisa. Este formato permite verificar el consumo de los insumos y es enviado al Laboratorio Departamental de Salud Pblica, de ste, a la Coordinacin Departamental que los enva mensualmente a la Coordinacin Nacional en medio fsico o magntico. A002 Registro individual (historia clnica de la gestante infectada con VIH). Envo inmediato. A003 Remisin de muestras para Western Blot, recuento de linfocitos y carga viral. Del municipio al departamento. A004 Solicitud y autorizacin de suministros, y pruebas diagnsticas. De la Coordinacin departamental a la nacional. A005 Seguimiento al recin nacido en la IPS. A006 Seguimiento mensual a los recin nacidos, informe mensual departamental. A007 Consolidado departamental mensual. A008 Consolidado nacional. A009 Asistencia mdica, nutricional y social para los recin nacidos de madres infectadas con VIH. Al completar los 6, 9 y 12 meses de vida del nio La siguiente grfica presenta el flujo del sistema de informacin.

Procesos sistema de informacin


IPS I nivel
(A001, A002, A003, A009)

IPS II-III Nivel


(A001, A002, A003, A009)

Coordinador Departamental. Solicita medicamentos, insumos y reactivos, analiza y consolida informacin.


(A001, A002, A003, A004, A005, A006, A007, A009)

Coordinacin Nacional PMH (A008)

Flujo de informacin Retroalimentacin

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69 Las copias de estos formatos son suministrados por la Coordinacin Nacional, previa solicitud de la Coordinacin departamental. En caso de requerir alguna modificacin, se solicita por escrito. El Proyecto cuenta con bases de datos de las gestantes atendidas y registradas en los formatos A001, de las gestantes infectadas con VIH atendidas y de la cobertura por departamento y municipio.

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Registro Maternas Asesora Pre y Post (A001)


Objetivos: 1. Registrar a las maternas a quienes se ofrece la prueba. 2. Registrar las asesoras pre-prueba realizadas a las maternas. 3. Registrar los resultados de las pruebas presuntivas confirmatorias del VIH. 4. Registrar la provisin de las asesoras post prueba.

Responsable: El formato es diligenciado por los trabajadores de salud de las IPS que prestan los servicios de control prenatal. En cada municipio, el responsable es el referente local y en el departamento, el responsable es el Coordinador Departamental. Cundo se diligencia: Es iniciado en la primera consulta y actualizado con los resultados de las pruebas presuntivas y confirmatorias y con la realizacin de la consejera post prueba. Cmo se diligencia: Fecha: de la captacin. Nombre: es el nombre de la gestante o un cdigo asignado. Documento de identidad: permite verificar que la persona que recibe un resultado de laboratorio corresponde a quien le fue tomada la muestra. Direccin y telfono: permite el seguimiento de las gestantes tanto para entrega de resultados como para la captacin de casos reactivos, positivos o indeterminados. Municipio: de residencia Edad y ocupacin. Semanas de gestacin: nmero de semanas de gestacin en e momento de la captacin. Acepta asesora pre prueba: si o no. Acepta prueba: si o no. No todas las gestantes a quien se hace asesora, aceptan la prueba. Resultados de las pruebas de Elisa y Western Blot. Asesora post prueba: si a la gestante tuvo o no, asesora postprueba.

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Registro de Beneficiarias (A002)


Objetivos: 1. 2. 3. Realizar un registro integral de la informacin de la gestante que facilite su seguimiento. Tener un registro de los medicamentos anti-retrovirales suministrados a la gestante y al recin nacido y sus posibles efectos colaterales. Realizar un registro de la evolucin inmunolgica del gestante.

Responsable: Mdicos tratantes de la gestante. El responsable del seguimiento, actualizacin y remisin final del instrumento ser el Coordinador Departamental del Proyecto. Cundo se diligencia: Una vez que la gestante haya recibido el resultado confirmatorio. Cmo se diligencia: Institucin: datos de identificacin de la IPS que realiza el seguimiento y control. Estado civil: soltera, casada, viuda o unin libre. Actividad econmica: ocupacin. Rgimen de seguridad social. Presencia de sntomas: fecha cuando present los sntomas enumerados. Medicamentos: dosis diaria recibida, fecha de inicio y suspensin. Cargas virales y CD4+: resultado tal y como fue reportado por el laboratorio. Adherencia al protocolo: si cumple con las actividades especficas del protocolo del Proyecto. Observaciones adicionales

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Remisin de muestras para Western Blot, recuento de linfocitos y carga viral (A003)
Objetivos: Solicitar la confirmacin de VIH o las pruebas de seguimiento de recuento de linfocitos y carga viral. Responsable: El personal de Laboratorio Departamental o Distrital. Cundo se diligencia: Ante un resultado positivo para dos pruebas de Elisa para solicitar Western Blot y ante un caso confirmado para recuento de linfocitos y carga viral, de acuerdo con el protocolo del Proyecto. Tambin es usado para relacionar las muestras enviadas del municipio al Laboratorio Departamental de Salud Pblica. Es usado para remitir las muestras; el formato para la autorizacin es el A004. Cmo se diligencia: Municipio: donde se tomaron las muestras. Enviado a: laboratorio autorizado por el Proyecto. Identificacin: nombre o cdigo que anotado en el A002. Edad. Institucin: donde fueron realizadas las pruebas de Elisa. Municipio y fecha. Absorbancia y punto de corte para cada prueba de Elisa. Examen solicitado: se anotar el examen que es solicitado. Edad gestacional: este dato ayuda a reconocer la urgencia de realizar la prueba.

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Solicitud y autorizacin de suministros y pruebas diagnsticas (A004)


Objetivo: Ejercer un control de la oportunidad del flujo de los medicamentos y de la realizacin de las pruebas diagnsticas. Responsable: Su diligenciamiento es responsabilidad del Coordinador Departamental. Cundo se diligencia: Una vez llegue la solicitud del coordinador municipal, se proceder a su diligenciamiento. Cmo se diligencia: Consecutivo: establecido por el coordinador departamental. Transportador y nmero de gua: ser anotado cuando se establezca la remisin. Esta anotacin ser de exclusiva responsabilidad del personal de Feredsalud. Ciudad: corresponde a la ciudad de origen del envo y la fecha a la del envo. En la identificacin de la Institucin (IPS) se registrar el nombre, direccin, responsable, cargo, telfono (fax) y correo electrnico. Esta corresponde a la institucin solicitante. La fecha es cuando se solicit el suministro. El beneficiario podr ser identificado con nombre o cdigo. En la relacin de medicamentos se har el requerimiento en cantidad de anti-retrovirales (zidovudina, lamivudina, zidovudina+lamivudina, nevirapina, nelfinavir). En este numeral se hace la solicitud de las latas de frmula lctea (1,1kg o 475g). En la relacin de pruebas se requerir si es de primera vez o no. En el caso de tener una prueba previa, la fecha cuando se realiz esta prueba.

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Seguimiento al recin nacido (A005)


Objetivo: Registrar informacin del control clnico del recin nacido y establecer una asociacin entre el tratamiento propuesto y la prematurez, APGAR bajo y bajo peso al nacer. Responsable: El mdico o enfermera del equipo tratante. Cundo se diligencia: Una vez que haya nacido un nio hijo de una mujer infectada con VIH. Cmo se diligencia: Nombre de la madre. Departamento, Municipio y Direccin: permiten hacer seguimiento del binomio madre hijo. Edad gestacional al inicio del tratamiento anti-retroviral a la gestante: Este dato se expresa en nmeros arbigos. Tratamiento prenatal utilizado: Tratamiento 1: zidovudina + lamivudina + nevirapina/nelfinavir (desde semana 14), zidovudina intravenosa intraparto. Tratamiento 2: zidovudina intravenosa intraparto (nicamente) Tratamiento 3: nevirapina va oral intraparto (nicamente o con zidovudina) Nombre del nio, sexo, fecha de nacimiento, edad gestacional al nacer, tipo de parto, APGAR, peso al nacer y talla al nacer. Tratamiento del recin nacido: Tratamiento 1: zidovudina + lamivudina, durante 6 semanas. Tratamiento 2: nevirapina dosis nica. Carga viral: resultado al mes y seis meses. Resultados inmunolgicos CD4+, CD8+, CD4+/CD8+: se anotarn los resultados del conteo de linfocitos y su relacin.

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Seguimiento a los recin nacidos - Informe mensual departamental (A006)


Objetivo: Consolidar la informacin relativa a la evolucin clnica de los recin nacidos. Responsable: Coordinador departamental. Cundo se diligencia: Mensualmente y enviado a la Coordinacin Nacional. Cmo se diligencia: A partir de la informacin del formato A004.

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Consolidado departamental (A007)


Objetivo: Recopilar informacin para elaborar los indicadores del Proyecto. Estos son indicadores de proceso y de impacto, y sern usados a nivel internacional por el donante, a nivel nacional por el Ministerio de la Proteccin Social y del Instituto Nacional de Salud y a nivel departamental para establecer el desarrollo del Proyecto. Responsable: Coordinador departamental. Cundo se diligencia: Mensualmente se remite a la Coordinacin Nacional. Cmo se diligencia: Mujeres en edad frtil: segn Dane (Situacin de salud en Colombia: Indicadores bsicos 2002). Mujeres gestantes no aseguradas: el nmero de mujeres en edad frtil se multiplica por la tasa de fecundidad y luego por la proporcin de poblacin no afiliada al SGSSS del departamento. En las siguientes columnas y de acuerdo a lo registrado en los formatos A001, A002, A005, A006 y A009 se consolida la informacin por municipio de pruebas ofrecidas, pruebas realizadas, reportes entregados, consejeras preprueba, consejeras postprueba, tratamientos anti-retrovirales entregados y cesreas realizadas. Adicionalmente, se registra el nmero de mensajes de promocin en TV y radio, reuniones de negociacin con autoridades, reuniones de negociacin con entidades aseguradoras y nmero de instituciones que ofrecen consejera preprueba y postprueba.

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Asistencia Mdica - Nutricional y Social para Los Recin Nacidos Hijos de Madres Infectadas con El VIH/SIDA (PGINA 1) (A009) Fecha: DIA __ MES_________ AO _______ Ciudad: ________________ Departamento: ________________ Nombre de la madre: ____________________________________________________ Identificacin de la madre:_______________________________ Tipo de Aseguramiento: Contributivo___ Subsidiado___ No Asegurado__ Direccin de Residencia:_________________________________ Telfono:__________

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CONDICIONES DE LA VIVIENDA: Tiene agua potable: SI ______ NO ______ Tipo de combustible que utiliza para cocinar:_________________ Tiene un lugar adecuado para la preparacin de la leche, (superficie lisa y fcil de lavar) SI _____ NO ________ DATOS SOBRE EL RECIEN NACIDO: Nombre del nio: _______________________________________ Lugar y fecha de nacimiento:______________________________ Nombre de la institucin que realiza el control mdico del nio/a ______________________________________________________ Edad: das___ meses___ Peso al Nacer ________ g Talla al nacer ________ cms Prematuro:______ Nacido a Trmino: _____ Parto: Normal ______ Cesrea_____ ______________________________________________________ NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA ACTIVIDAD CARGO

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Asistencia mdica-nutricional y social para los recin nacidos hijos de madres infectadas con VIH (A009)
OBJETIVO: Consolidar la informacin relativa a la parte mdica, social y nutricional de los nios y nias expuestos al VIH/sida Responsable: Medico, nutricionista, enfermera encargada del manejo y control de los lactantes. Cundo se diligencia: Cada mes, y es enviado cuando se hagan los controles mensuales durante los 6, 9 y 12 meses de vida. Cmo debe diligenciarse: Fecha de entrega de formula lctea. Control de crecimiento y desarrollo durante el mes anterior: marcar con una X solo una alternativa segn la situacin encontrada. Peso: expresado en gramos. Talla: expresada en centmetros. Est al da en vacunacin: mediante verificacin del carn, registrar si el nio est adecuadamente vacunado para la edad. Ganancia de peso y talla: teniendo en cuenta las mediciones del ltimo control, determinar si hubo ganancia de peso y talla. Ha presentado EDA o IRA: indagar si el nio tuvo un episodio de enfermedad diarreica aguda o infeccin respiratoria aguda. Hospitalizacin en el mes inmediatamente anterior: sin importar la causa. Alimentacin ltimas 24 horas: marcar despus de indagacin exhaustiva de la madre, si es lactancia con frmula artificial exclusiva o combinada con otros alimentos, lactancia natural o ambas. Numero de tarros entregados en el control actual. Numero de tarros consumidos mes anterior. Tcnica utilizada: indagar si esta utilizando taza, cuchara o bibern.

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CAPITULO 4. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

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PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALES Beneficiaria del Proyecto Es beneficiaria del Proyecto, la mujer gestante que cumpla alguna de las siguientes condiciones: 1. No afiliada al SGSSS. 2. Desplazamiento forzoso o por desastre natural. 3. Cambio de residencia; gestante que est afiliada al SGSSS en otro departamento a quien se dificulta el acceso al control prenatal por su cambio de domicilio y los trmites para autorizacin de la atencin por su EPS o ARS. 4. Afiliacin itinerante; gestante que alterna entre el rgimen subsidiado y contributivo; es decir, gestante que tiene un ingreso temporal que requiere cotizacin al contributivo y pierde su condicin de afiliada al subsidiado; cuando termina el ingreso temporal, pierde su condicin de cotizante y no puede retornar a la afiliacin al subsidiado. 5. Beneficiaria dependiente; gestante mayor de 18 aos beneficiaria del rgimen contributivo quien en el momento de solicitar atencin prenatal es detectada como independiente (por no estar estudiando en la actualidad o no estar incapacitada), por lo que su asegurador niega la atencin. 6. Afiliada al SGSSS mediante subsidio parcial de salud La gestante que cumpla con alguno de estos requisitos recibe los beneficios del Proyecto: 1. Acceso a la prueba presuntiva y confirmatoria. 2. En el caso de estar infectada con VIH, tratamiento antiretroviral desde la captacin hasta 28 das postparto, pruebas de seguimiento (2 cargas virales y 2 recuentos de linfocitos) y profilaxis anti-retroviral intra-parto. 3. El recin nacido de madre infectada con VIH recibir profilaxis anti-retroviral por 42 das, diagnstico con 2 cargas virales (y un recuento de linfoctos) y provisin de frmula lctea de reemplazo por 6 meses. A tu hijo, transmtele solo amor

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4. Acceso a la prueba presuntiva y confirmatoria de la pareja sexual de la gestante infectada con VIH. Si la gestante infectada con VIH reingresa por prdida, durante el embarazo, el parto o el puerperio inmediato, no pierde los beneficios del Proyecto. Son valoradas sus necesidades individuales y se contina la aplicacin del protocolo de acuerdo al momento en que es captada nuevamente. Las gestantes afiliadas al rgimen subsidiado, de las aseguradoras que tengan convenio con el Laboratorio de Salud Pblica Departamental, reciben el beneficio de la prueba de tamizaje y confirmatoria. La atencin posterior corresponde a lo estipulado en el Plan Obligatorio de Salud para la atencin integral de la mujer infectada con VIH y estar a cargo de la administradora del rgimen subsidiado. Como el suministro de frmula lctea no est incluido en el Plan Obligatorio de Salud, el Proyecto la suministrar a los hijos de las gestantes afiliadas al rgimen subsidiado y contributivo. Solicitud de exmenes y medicamentos para la gestante infectada con VIH y su hijo expuesto El Coordinador Departamental solicita a la Coordinacin Nacional, mediante el formato A004, la provisin de los medicamentos antiretrovirales para el tratamiento anti-retroviral durante la gestacin y el primer mes de puerperio, para la profilaxis anti-retroviral durante el parto y al recin nacido expuesto, y la sustitucin de leche materna por frmula lctea, as como la autorizacin para la realizacin de las pruebas de recuento de linfocitos y carga viral Este formato es enviado con: - Frmula mdica del profesional tratante (coincide con la solicitud del formato A004). - Fotocopia de documento de identidad. En el caso de adultos o menores sin identificacin realizar un oficio o certificacin de esta situacin. - Fotocopia del carn del SISBEN o certificacin (oficio explicatorio) que la gestante no est afiliada al SGSSS. A tu hijo, transmtele solo amor

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Formato A002 (registro individual de la gestante). Este acompaa el resultado de las prueba de Elisa y de la prueba confirmatoria (preferiblemente, copia de los resultados).

Estos anexos son un requisito para el envo de los medicamentos, las frmulas lcteas y para la autorizacin de las pruebas. Los medicamentos sern preferiblemente remitidos a la IPS del municipio de residencia de la gestante, a nombre del referente local, quien garantizar su uso adecuado mediante estrategias de tratamiento supervisado (si la gestante accede fcilmente al organismo de salud) o entregando el medicamento para su consumo durante perodos mayores. Los medicamentos para atencin del binomio madre hijo son enviados a la direccin indicada en el formato A004 y al funcionario especificado en dicho formato. Se insiste a los funcionarios que administran los medicamentos (almacenes de hospitales) para que informen al equipo de profesionales que atiende a la gestante. En la semana 28 de gestacin, el Proyecto enva la frmula lctea de reemplazo y los medicamentos para la profilaxis anti-retroviral intraparto y del nio expuesto. La carga viral y recuento de linfocitos de la gestante son autorizados por el Proyecto nicamente cuando la gestante tiene un resultado de Western Blot positivo o indeterminado, no se aprueba para una gestante que tiene uno o dos Elisa reactivos o prueba rpida positiva. La carga viral del recin nacido se autoriza nicamente cuando la gestante es positiva en la prueba confirmatoria de Western Blot. En el caso de la solicitud para la provisin de frmula lctea para las afiliadas al rgimen subsidiado o contributivo, se adjunta a la solicitud del formato A004, los mismos soportes, excepto, la fotocopia del carn de la aseguradora en cambio del SISBEN.

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PROCEDIMIENTOS COLECTIVOS

Insumos para la toma de las muestras El Proyecto asegura la capacidad para la toma y remisin de las muestras de suero por las IPS. La Coordinacin Nacional es responsable de la distribucin a los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica de los insumos para la toma de las pruebas. Los Laboratorios de Salud Pblica envan a los laboratorios clnicos de las instituciones donde se realizan las actividades de control prenatal de las gestantes beneficiarias. Los insumos para la toma de muestra incluyen: 1. Para pruebas en suero: tubos y agujas. 2. Para pruebas en sangre total: lancetas, papel de filtro, tarjeta de identificacin, sobre individual, sobre colectivo y gradilla para secar (rack). 3. Para pruebas rpidas: agujas, pruebas y tubos. Los reactivos, puntas de las pipetas y guantes para la realizacin de las pruebas de Elisa son enviados a los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica. Los Coordinadores Departamentales o de laboratorio solicitan por escrito, los insumos necesarios para la toma de muestra y para la realizacin de las pruebas, de acuerdo con el consumo efectuado, antes que estos se agoten. La Coordinacin Nacional autoriza el despacho de acuerdo a la informacin disponible del departamento sobre pruebas realizadas. El proveedor o el almacn de Feredsalud repartirn dichos insumos por correo a las coordinaciones. El ingreso de estos insumos al laboratorio debe ser reportado a la Coordinacin Nacional.

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Por defecto, la Coordinacin Nacional despachar insumos suficientes para la operacin de la toma de muestras durante tres meses, acorde con la estadstica enviada. Si el suministro es agotado antes del periodo estipulado, se puede efectuar una solicitud para reposicin. Para un flujo oportuno de los insumos es indispensable que sean enviados mensualmente los formatos A001 a la Coordinacin Nacional. Estos formatos permiten cotejar la informacin de las pruebas realizadas con los insumos solicitados. Todas las solicitudes son realizadas por escrito para el control de los requerimientos por la auditoria del Proyecto. Todos los procesos de entrega y recepcin de insumos se registran en un acta u oficio, que es enviada a la Coordinacin Nacional Si un departamento implementa la confirmacin de VIH en su Laboratorio de Salud Pblica, el Proyecto repondr el insumo utilizado posterior a su realizacin (completar un estuche). Para esto el coordinador departamental o el coordinador de laboratorio debe solicitar una reposicin con la relacin de las pruebas confirmatorias realizadas con su debida identificacin. Insumos para equipo de emergencia Los coordinadores departamentales solicitan equipos (kit) de emergencia para su ubicacin en los sitios donde las gestantes sin control prenatal previo son atendidas y que ingresan para atencin del parto, principalmente en las instituciones de segundo y tercer nivel, y en aquellos de primer nivel que habilitaron el servicio de ciruga general. Este kit es utilizado para las gestantes diagnosticadas previamente y que fueron dadas como prdidas en el seguimiento o para aquellas que tienen prueba rpida reactiva durante el trabajo de parto.

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El equipo de emergencia incluye: Dos ampollas de zidovudina Dos tabletas de nevirapina Dos frascos de lamivudina Dos frascos de zidovudina Un tarro de leche Estos son los medicamentos necesarios para la cesrea y para el recin nacido. Una vez la IPS tenga el kit, se verifica la fecha de expiracin, y un mes antes que ocurra esto, es enviada al Proyecto para su reubicacin o reposicin. Insumos para el mercadeo social Las coordinaciones departamentales solicitan a la Coordinacin Nacional, las cantidades necesarias de folletos, videos, afiches y manuales para la divulgacin del Proyecto. Insumos para el sistema de informacin Con una periodicidad trimestral el Proyecto enviar a cada Coordinacin departamental, un volumen calculado de formatos impresos (A001 principalmente). En caso de agotamiento de los formatos, se hace solicitud por escrito para el suministro oportuno.

CONSERVACIN DE LOS INSUMOS Las coordinaciones departamentales y los funcionarios de las IPS deben revisar la fecha de vencimiento de los insumos provistos por el Proyecto tales como reactivos, tubos, medicamentos antiretrovirales, frmula lctea y pruebas rpidas, para proceder a su rotacin y uso dentro del departamento o para su devolucin a la Coordinacin Nacional procediendo a su reposicin. Los medicamentos anti-retrovirales se almacenan en un lugar donde no tengan exposicin a la luz, al calor y a la humedad. A tu hijo, transmtele solo amor

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A la gestante se explica que debe evitar la exposicin de los medicamentos anti-retrovirales a la luz, al calor y a la humedad. No se almacena el medicamento en el bao o en la cocina. Para el seguimiento de las fechas de vencimiento de los insumos enviados se tienen los siguientes parmetros: Los medicamentos anti-retrovirales son devueltos a la Coordinacin Nacional, tres (3) meses antes de la fecha de vencimiento para su reposicin. Si por el volumen de pacientes se considera que puede ser utilizado durante este periodo es innecesaria esta devolucin. Esta consideracin se debe tener en cuenta para los medicamentos contenidos en los kit de emergencia. Los tubos son devueltos dos (2) meses antes de la fecha de vencimiento para realizar reposicin. La formula lctea es devuelta seis (6) meses antes de la fecha de vencimiento para realizar su reposicin. En el caso que se utilice un medicamento como el antiretroviral parenteral en una paciente programada, el medicamento que se enva para su atencin puede ser reemplazado por el existente en el kit de emergencia. Esto permite que los medicamentos de los kit de emergencia tengan mejor rotacin. Si el Almacn del Proyecto (Feredsalud) enva medicamentos que en el nivel departamental se prev su vencimiento antes de su uso, esta situacin ser informada de inmediato y se proceder a la devolucin para el recambio.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

SITUACIN EPIDEMIOLGICA

Onusida. Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2004. Cuarto informe mundial. Onusida: Ginebra, 2004. Onusida, Ministerio de Salud. Infeccin por VIH y SIDA en Colombia: aspectos fundamentales, respuesta nacional y situacin actual Un balance histrico hacia el nuevo siglo. Onusida: Bogot, 1999. Onusida, Unicef, OMS. Colombia: epidemiological fact sheets on HIV/AIDS and sexually transmitted infections; 2004 Update. Onusida: Ginebra, 2004. Prieto F. Veinte aos del VIH en Colombia. Inf Quinc Epidem Nac 2003;8(22). Smith Dayley K. Home-based treatment of pediatrics AIDS: FXB house Barranquilla, Colombia. FXB Working paper series: orphans and vulnerable children in a world of HIV/AIDS Steinbrok R. The AIDS epidemics in 2004. New Eng J Med 2004; 351: 115-7 CDC. CDC Guidelines for National Human Immunodeficiency Virus Case Surveillance, Including Monitoring for Human Immunodeficiency Virus Infection and Acquired Immunodeficiency Syndrome. MMWR 1999; 48 (RR-13). Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:836-848. De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother to child transmission in resource-poor-countries: translating research into policy and practice. JAMA 2002; 283:1175-1182. Dunn DT. Mode of delivery and vertical transmission of HIV-1: a review of prospective studies. J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7:1064-1066. A tu hijo, transmtele solo amor

DIAGNSTICO
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PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MADRE HIJO DE VIH

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Fowler MG, Simonds RJ, Roongpisuthipong A. Update on perinatal HIV transmission. Pediatr Clin North Am 2000;47:21 38. Jaspan HB, Garry RF. Preventing neonatal HIV: a review. Curr HIV Res 2003; 1(3):321-327 John GC, Kreiss J. Mother to child transmission of Human Immunodeficiency Virus type 1. Epidemiol Rev 1996; 18(2):149-157. Mofenson LM, Committee on Pediatric AIDS. Technical Report: Perinatal Human Immunodeficiency Virus Testing and Prevention of Transmission. Pediatrics 2000;106(6):e88 OMS, Onusida. HIV in Pregnancy: a review. Ginebra, 1998 Onusida. Mother-to-child transmission (MTCT) of HIV: UNAIDS questions and answers, 1999 Onusida. Transmisin del VIH de la madre al nio. Ginebra, Onusida, actualizacin tcnica, 1997. Onusida. Prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH. Ginebra, Coleccin prcticas ptimas de Onusida, 1999. Rutenberg N, Kalibala S, Baek C, Rosen J. Programme recommendations for the prevention of mother to child transmission of HIV: A practical guide for managers. Unicef, Working Paper, 2003 ST 2003 Unicef. La transmisin del VIH de madre a hijo. Unicef, 2002. CDC. Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, and Referral. Technical Expert Panel Review of CDC HIV Counseling, Testing, and Referral Guidelines. MMWR 2001; 50(RR19):1-58 CDC. Revised Recommendations for HIV Screening of Pregnant Women Perinatal Counseling and Guidelines Consultation. MMWR 2001; 50(RR19):59-86 Onusida. Asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH para mujeres embarazadas en pases con una alta prevalencia del VIH. Ginebra, Coleccin prcticas ptimas de Onusida, 2000. Onusida. Asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH: una va de acceso a la prevencin y la atencin. Cinco estudios de caso relacionados con la prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH, la tuberculosis, los jvenes y el acceso a grupos de poblacin. Ginebra, Onusida, 2003 A tu hijo, transmtele solo amor

CONSEJERA Y ASESORA

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Pasca. Manual de Orientacin Consejera en VIH/SIDA/ITS Gua para Capacitacin de Capacitadores. Guatemala, 1999. Velandia MA. Manual de consejera pre y posprueba en VIH/sida. Ministerio de Salud (Colombia), Bogot, 2002.

TRATAMIENTOS PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MADRE HIJO


cual se reglamenta el manejo de la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) y las otras enfermedades de transmisin sexual.
Ministerio de Sade (Brasil). Recomendacoes para profilaxia da transmissao vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes. CN-DST/AIDS, Brasilia, 2002. OMS. Expansin del tratamiento anti-retroviral en entornos con recursos limitados: directrices teraputicas para un enfoque de salud pblica. OMS, Ginebra, 2003. A tu hijo, transmtele solo amor

American Academy of Pediatrics. Comit on Pediatric AIDS. Evaluation and medical treatment of the HIV-exposed infant. Pediatrics 1997; 99:909-17 Burdge DR, Money DM, Forbes JC, Walmsley SL, Smaill MB et al. Canadian consensus guidelines for the care of HIV positive pregnant women: putting recommendations into practice. CMAJ 2003;168(13):1683-1688 Cooper ER, Chaturat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 29:484-494 Heather D. Management of Human Immunodeficiency Virus infection in pregnancy. N Engl J Med 2002;346(24):1879-1891. King SM, Comittee on Pediatric AIDS and Infectious Diseases and Immunization Comit. Evaluation and Treatment of the Human Immunodeficiency Virus 1- Exposed Infant. Pediatrics 2004; 114:497-505 Krist AH. Obstetric care in patients with HIV disease. Am Fam Phys 2001;63(1):107-115 Krist AH, Crawford-Faucher A. Management of Newborns Exposed to Maternal HIV Infection. Am Fam Phys 2002;65(10):2049-56 Ministerio de Salud (Colombia). Decreto 1543 de 1997. Por el

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SEGUIMIENTO NUTRICIONAL Y SUSTITUCIN DE FRMULA LCTEA


Ministerio de Salud. Guas alimentarias para los nios y las nias colombianos menores de 2 aos. Serie Documentos Tcnicos, Direccin General de Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad, Ministerio de Salud, Bogot, 1999. Ministerio de Sade (Brasil). Guia prtico de preparo de alimentos para criancas menores de 12 meses que nao podem ser amamantadas. Brasilia, 2004. A tu hijo, transmtele solo amor

promueve la lactancia materna, se reglamenta la comercializacin y publicidad de los alimentos de frmula para lactantes y complementarios de la leche materna y se dictan otras disposiciones.

Bulterys M Fowler MG, Van Rompay KK, Kourtis AP. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 through breast feeding: past, present, and future. JID 2004; 189:2149-53. Dunn DT. Risk of Human Immunodeficiency virus type 1 transmission through breast-feeding. Lancet 1992; 340:585588 Izzola Licea JA, Avila Figueroa JA. Situacin de la lactancia materna y la transmisin del VIH en Amrica Latina. Mxico DF, Sidalac.-Fundacion Mexicana para la salud, 1998 John-Stewart G, MBori-Ngacha D et al. Breast-feeding and transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2004;196202 Ministerio de Salud. Decreto 1397 de 1992. Por el cual se

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INMUNIZACIN EN EL NIO INMUNOCOMPROMETIDO

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ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO

INFORMACION PARA SER LEDA POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD A LA GESTANTE ANTES QUE D SU CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE LAS PRUEBAS PRESUNTIVA Y DIAGNSTICA DE LA INFECCIN POR VIH
El CONSENTIMIENTO INFORMADO es la manifestacin libre y voluntaria que una persona da por escrito luego de la asesora y consejera pre-prueba, autorizando que se le realice el examen diagnstico de laboratorio para detectar la infeccin por VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana). PROPSITO Y BENEFICIO DE LA PRUEBA La prueba que se le va a realizar, cuyo nombre es Elisa para VIH, es utilizada para precisar si una persona est infectada o no con el VIH mediante la determinacin en sangre de los anticuerpos (defensas producidas en la sangre) contra este virus. El propsito de realizar esta prueba es ayudarle a usted a identificar si est infectada con el virus, ya sea porque tiene antecedentes de riesgo tales como compartir agujas de jeringas, recibir transfusiones de sangre o un transplante de rganos, recibir semen en su cuerpo durante relaciones sexuales penetrativas o por que hay condiciones clnicas que lo ameritan como la posibilidad de prevenir la infeccin en el hijo que espera, si usted est infectada con VIH. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA El primer paso que se llevar a cabo es examinar su sangre utilizando una prueba Elisa. Si sta resulta REACTIVA (positiva), se le repetir el procedimiento de laboratorio antes de entregarle el diagnstico y ser necesario realizarle otra prueba llamada confirmatoria (examen de laboratorio llamado Western Blot mediante el cual se confirma la infeccin por el VIH). Si el resultado de sta prueba es POSITIVO significara que usted est infectada con el VIH, y que lo puede transmitir a otras personas (si A tu hijo, transmtele solo amor

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no toma las medidas de precaucin adecuada). Si el resultado es NEGATIVO significa que no hay evidencia de laboratorio, hasta el momento, de que usted est infectada. LIMITACIONES DE LA PRUEBA Las pruebas de laboratorio son bastante confiables. Sin embargo, como otras pruebas realizadas en sangre, algunos resultados podran ser FALSOS POSITIVOS. Falso positivo significa que la prueba presuntiva (ELISA) fue positiva y la prueba confirmatoria fue NEGATIVA. En este caso, la prueba presuntiva indicaba presencia de anticuerpos contra el VIH cuando en realidad no los haba. Tambin se obtienen resultados FALSOS NEGATIVOS en los cuales no se detectan anticuerpos contra el VIH en la prueba presuntiva, aun cuando en realidad el virus est presente. Esto sucede cuando la prueba se realiza durante el PERODO DE VENTANA INMUNOLGICA, es decir, cuando se hace la prueba y an no ha pasado suficiente tiempo despus de contraer el virus (antes de cumplir tres meses despus de tener contacto con el virus) y por tanto, no existe el volumen necesario de anticuerpos (defensas) que puedan ser detectados por una prueba de ELISA. Es posible que en la prueba confirmatoria se presenten resultados INDETERMINADOS, que significan que no hay seguridad de que la persona est realmente infectada y se hace necesario repetir la prueba despus del parto. Tenga en cuenta que la prueba no predice si usted permanecer saludable, presentar sntomas o desarrollar el SIDA o sea el conjunto de sntomas y signos generados por el compromiso del sistema de defensas de una persona como consecuencia de la infeccin por el VIH. En caso que su diagnstico sea POSITIVO requerir de evaluaciones mdicas peridicas y de exmenes adicionales para ayudar a determinar el riesgo que usted tiene de presentar problemas de salud como resultado de la infeccin por VIH.

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RIESGOS DE LA PRUEBA A algunas personas cuando se les informa que tienen anticuerpos contra el VIH (resultado reactivo) pueden llegar a presentar fuertes reacciones emocionales, incluyendo ansiedad y depresin. Tambin pueden ser objeto de discriminacin o rechazo por otras personas e instituciones. En caso de que usted viva con el virus VIH se le recomienda que adems de la consejera post-prueba busque apoyo y asesora para manejar en forma adecuada todas las situaciones que el diagnstico puede llegar a generar. Todo profesional miembro del equipo de salud est en la obligacin de mantener la confidencialidad sobre su diagnstico y su estado de salud en general (reserva que deben mantener todas y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente a la comunidad, respecto a la informacin del estado de salud y a la condicin misma de una persona, con el fin de garantizarle su derecho fundamental a la intimidad). DEBER DE INFORMAR En el caso de tener VIH es su deber informar a sus parejas sexuales, para que estas a su vez se acerquen a estos procesos de asesora en VIH. Si usted estuviera infectada con VIH, el Proyecto de Reduccin de la Transmisin Madre Hijo suministrar un tratamiento que evitar que le transmita el virus al nio o nia que espera y su parto ser por cesrea. Es necesario que usted acepte y reciba el tratamiento, para conservar la salud de su hijo.

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Consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnstica de VIH


Yo, _____________________________________, certifico que: He ledo (o que se me ha ledo) el documento sobre Consentimiento Informado que contiene informacin sobre el propsito y beneficio de la prueba, su interpretacin, sus limitaciones y riesgos, y que entiendo su contenido. He recibido consejera pre-prueba (actividad realizada por un profesional de la salud para prepararme y confrontarme con relacin a mis conocimientos, prcticas y conductas) antes de realizarme las pruebas diagnsticas). Tambin certifico que dicha persona me brind la asesora y que segn su compromiso, recibir una asesora post-prueba (procedimiento mediante el cual me entregarn mis resultados) y que estoy de acuerdo con el proceso. Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen. Fui informada de las medidas que se tomarn para proteger la confidencialidad de mis resultados. __________________________________________________ Firma de la mujer embarazada quien da el consentimiento Nombre:_______________________________________________ Cdula de Ciudadana No ______________ de _______________ _________________________________ Firma del Profesional quien realiz la Consejera Nombre:_______________________________________________ Cdula o Registro profesional No _____________ de ___________ __________________________________ Firma del Mdico a quien se autoriza el Consentimiento Informado Nombre:_______________________________________________ Cdula o Registro profesional No _______________ de _______________

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ANEXO B DIRECTORIO DE INSTITUCIONES


PROYECTO MADRE HIJO - COMIT TCNICO DIRECTIVO ONUSIDA Doctor Ricardo Garca Bernal Asesor Nacional Carrera 4 N 72-35 Tel (571) 314 2920 Ext. 322 ricardo.garcia@unodc .org Bogot D.C. Cundinamarca FEREDSALUD Doctor Julio Alberto Rincn Ramrez Gerente Federacin Colombiana de Cooperativas de Hospitales Carrera 20 N 84 73 Bogot D.C. Tel. (571) 256 00 56 Fax. 616 94 32 feredsalud@007mundo.com Bogot D.C. Cundinamarca INS Doctor Guillermo Orjuela Director Cientfico Gloria Rey Instituto Nacional de Salud Calle 26 N 51-60 Tel. (571) 220 7700 Ext. 549 ins@ins.gov.co Bogot D.C. Cundinamarca MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Doctor Ricardo Luque Nuez Ministerio de la Proteccin Social Carrera 7 N 32 - 20 Tel. (571) 3365066 Ext. 1424 rluque@minproteccionsocial.gov.co Bogot D.C. Cundinamarca UNICEF Doctora Pilar Rodrguez mprodriguez@unicef.org Doctora Conchita Vasquez Calle 72 N 10-71 - Piso 11 Tel. (571) 3120090 Ext 435 Bogot D.C. Cundinamarca

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COORDINACIONES DEPARTAMENTALES
DEPARTAMENTO NOMBRE CORREO ELECTRONICO ENTIDAD DIRECCION TELEFONO (8)592 7248 Ext. 108 - 5925095 Fax:592 5096 * Casa 5927436 (4) 3857813/41 3859005 Fax :3811866/1168

Amazonas

Claudia Mercedes Mora Crdenas

claudia_mora@eudoramail.com, moraca25@yahoo.com.mx

Secretaria de Salud del Amazonas

Carrera 11 N 3-29 * Barrio San Antonio Centro Administrativo Departamental La Alpujarra, Gobernacin de Antioquia, Oficina 827 Calle 21 No. 17 - 32

Antioquia

ngela Maria Castaeda

acastane@gobant.gov.co

Direccin Seccional de Salud de Antioquia

Alix Robinsn Hidalgo Arauca alixrobinsonh@hotmail.com

Instituto Departamental de Salud

(8) 8854544 / 4506

Atlntico

Victoria Alicia Manjarres Barros

colombia@afxb.org

Fundacin Francois Xavier Bagnoud

Calle 70 No. 60-11

(5) 3441352 3601519 Fax 3681495

Bogot

lvaro Girn

ajgiron@saludcapital.gov.co

Secretara Distrital de Salud

Calle13 No. 32 - 69

(1) 3649090 Ext. 9535/9833

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Secretaria Seccional de Salud de Bolvar Centro Calle de la Moneda N 7-55Casa de la Moneda (5) 6647722/7246 /47 ***Ext 227 Fax 6643600

Bolvar

Daro de Jess Santana Beltrn

dairosantana@yahoo.es

Boyac

Ruth Jael Robles Santos

jaelrobles@hotmail.com

Instituto Seccional de Salud

Av. Coln N 22 A-16 Parque Santander

(8) 7424031 fax 7424295

Caldas

Myriam Astrid Ramrez Diaz

myradi33@hotmail.com

Secretara y Seguridad Social

Alcalda de Manizales Carrera 22 Calle 19 Edificio Leonidas Londoo Piso 13

(6) 872 0722 Ext 169-170 fax 8720486

Caquet

Victoria E. Montoya Castao Lyda Constanza Rios Grozo

vick@hotmail.com

Secretaria de Salud Departamental Secretara de Salud Pblica

Calle 18 N 8 - 10

(8) 435 2160 (8) 6357777 Ext. 129 Fax Ext. 114 (2) 820 9606 - 820 9613 Fax 209 6102

Casanare

yoir01@hotmail.com

CRA 21 # 8-32

Cauca

Jairo Valencia Salinas

jaadvasa@yahoo.com

Direccin Departamental de Salud

Calle 5 No. 15 57

Cesar

Wilson Carcamo Rojas

pypcesar@hotmail.com

Secretaria de Salud Departamental

Trans. 18 N 19 - 65 Barrio Delicias

(5) 5710820 Fax 5713573

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Carrera 8 No. 11 109 Barrio Nio Jess Sector Cabi Carrera 4 No. 29 - 19 Piso 3 edificio Lotera de Crdoba Avenida 28 N 35-50 Barrio La Soledad

108
Dasalud Choco (4) 6711471 (4) 7826258/54 7113379 * Fax 7827328 (1) 3383121 - 245 8949 4261843/36 ssc

Choco

Daro I. Ibarguen Escrraga

ldsp@col2.telecom.com.co

Crdoba

Alexis Jos Gaines Acua

sedesalu@edatel.net.co

Secretara de Desarrollo de Salud de Crdoba

Cundinamarca

Ivonne Gutirrez Rojas

igutierrezr@cundinamarca.gov.co, ivonnegut@latinmail.com

Laboratorio de Salud Pblica de Cundinamarca

Guainia

Julin Trujillo Trujillo

gobernaciondelguainia@hotmail.com, Secretaria de Salud del gobguainiaindio@hotmail.com Guainia

Avenida Fundadores Carrera 10

(8) 565 6108/706

Guajira

Rosa Maria Brito Rodrguez

guajirasalud@hotmail.com, guajirasalud@latinmail.com

Secretara de Salud Departamental de la Guajira

Calle 12 No. 8-19

(5) 7272294, FAX.7282275

Guaviare

Marco Tulio Serna R.

saludguaviare@hotmail.com

Secretaria de salud

Calle 7 A No. 23 - 51

(8) 5840289 5840011

Fax

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109
Secretaria de Salud Departamental Carrera 20 No. 5B 36 Barrio Calixto. (8)8701973/80/89 Ext. 109

Huila

Danny Quintero de Perdomo

saludhuila@hotmail.com

Magdalena

Elsy Ziga Silva

funluzpenza@dialnet.net.co, elsymila@etb.net.co

IPS - Fundacin Luz de Esperanza

Calle 22 N 17A - 62

(5) 420 48 97 Fax 420 6396

Meta

Marina Stella Gonzlez R.

laboratoriometa@hotmail.com

Secretara de Salud Departamental

Calle 37 No. 41-116 Barzal Alto Carrera 24 Calle 24 Barrio El Calvario (Respaldo Hospital Civil) Avenida 0 Calle 10 Edificio Rosetal Piso 3

(8)670 2987/2814 Ext. 156 Fax 662 0129 (2) 720 1855 - 721 2102 * Fax:720 1935

Nario

Jorge Garzn Mera

jogarzonme@hotmail.com, maveta1@hotmail.com

Instituto Departamental de Salud de Nario

Norte de Santander

Gladys Mora Leal

epidemiologianorte@hotmail.com

Instituto Departamental de Salud

(7) 5715325/1319

Quindo

Elizabeth Monroy Jaramillo

issq@issq.gov.co, elmo64telesat.com.co

Instituto Seccional de Salud

Gobernacin del Quindo 4 Piso

(6) 7417700/1239 Ext. 26 (6) 3332666/6631 Ext. 124-335-345 Fax 335 6417 EXT 105

Risaralda

Luis Ancizar Lpez Carmona

saludpublica@risaralda.gov.co, luisancizarlopez@yahoo.com

Secretara de Salud Departamental

Gobernacin de Risaralda Calle 19 No. 13-17 Piso 5

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Secretaria Departamental de Salud Avenida Colombia Barrio Sariebay Antiguo Hospital (8)512 6312/3946

San Andrs

Joan Ramrez

secsaludsai@telecom.com.co

Santander

Esteban Numa Angarita

estebanuma@tutopia.com, enumanga@007mundo.com

Secretaria Departamental de Salud Departamento Administrativo Distrital de Salud

Calle 45 No. 11-52

(7) 6521955 6336231/33 Ext 255 (5) 2812105/0287 Ext 117

Sucre

Jorge Emilio Alcala Bertel

Carrera 14 No. 15A140 Hospital Federico Lleras Acosta Edificio Gobernacin del Valle * Cra 6 Calles 9 y 10 Piso 11* Centro Carrera 13 A No. 15 A - 127 Bario Centro Av. Orinoco Calle 10

Tolima

Marly Surez Guzmn

masuarez12@yahoo.com

Laboratorio de Salud Pblica Secretaria de Salud Pblica Departamental de Santiago de Cali Departamento Administrativo de Salud Secretaria Departamental de Salud

(8) 264 8333

Valle

Martha Cecilia Castao

mcastano@elvalle.com.co

(2)886 0000/8001 Ext. 1684 /1656 FAX 8860180 (8) 5642262

Vaupes

Magaly Mercedes Perafan Gmez Amparo Campo Rivera

maghi@etell.net.co

Vichada

campoamparo@hotmail.com

(8)565 4210/4365

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LABORATORIOS DE REFERENCIA PARA PRUEBA CONFIRMATORIA Centro de Anlisis Molecular - CAM Av. 13 (Paralela Autopista Norte) N 146-14 Telfonos. (571) 6154116 6153629 Doctora Patricia Olaya Garca Email. patolaya@latino.net.co Bogot D.C. Cundinamarca Laboratorio Departamental de Antioquia CR 48 #32-102 PISO 10 TORRE NORTE H. GENERAL DE MEDELLIN Telfono (094)2623409 Doctora Martha Ospina - Doctora Lucelly Martnez Departamento Administrativo de Salud del Atlntico Carrera 45 entre calles 39 y 40 Telfono (095)3682203 Doctora Elsy Sibaja Secretara Distrital de Salud Laboratorio Carrera 13 No. 32 69 Telfono (091) 3649090 Ext. 9925 / 9929 Doctora Lilian Maritza Nuez Bogot D.C. Cundinamarca Instituto Departamental de Salud de Nario Carrera 24 calles 14 y 15 Plazuela Bombon Telfono (092)7212102 Doctora Mara Cristina Aristizabal Servicio Seccional de Salud de Risaralda Carrera 7 No 43-30 Telfono (096)3265154 Doctora Carolina Bocanegra Secretara Departamental del Valle Calle 4B No 36-00 Telfonos (092) 5561153 - 5542509 Doctora Paola Londoo y Doctora Martha Garner

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LABORATORIOS DE REFERENCIA PARA CARGA VIRAL Y RECUENTO DE LINFOCITOS Doctora Patricia Olaya Garca Directora Cientfica Centro de Anlisis Molecular - CAM Av. 13 (Paralela Autopista Norte) N 146-14 Telfonos (571) 6154116 6153629 Email. patolaya@latino.net.co Bogot D.C. Cundinamarca Doctor Santiago Estrada Director Cientfico Laboratorio Clnico Santa Maria Obra de la Congregacin Mariana Calle 52 (Av. La Playa) N 42-30 Telfonos 229 17 54 Fax. 229 1790 Email : laboratorio@congregacionmariana.org.co Medelln Antioquia Doctor Juan Francisco Miranda Director CIDEIM Centro de Investigaciones de Entrenamiento e Investigaciones Medicas Avenida 1 Norte N 3-03 Telfonos (2) 668 2164 Fax 667 2989 Email. cideim@cideim.org.co Cali Valle del Cauca

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