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Para un adecuado cuidado de un paciente es imprescindible la monitorizacin constante y la estabilizacin de los parmetros fisiolgicos principales. La monitorizacin adecuada se podra definir como aquella que garantiza el correcto funcionamiento de los sistemas orgnicos vitales.
Monitorizacin Cardiovascular La primera funcin del sistema cardiovascular es la distribucin de la sangre por los tejidos. El corazn debe ser una bomba eficaz, los vasos deben ser un conducto eficaz y debe existir suficiente volumen de sangre. Existen una gran variedad de vas por las que las enfermedades y las drogas anestsicas pueden interferir con la funcin cardiovascular. Consecuentemente hay una gran variedad de parmetros que deberan monitorizarse para asegurar que la funcin cardiaca es normal.
Frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca se puede medir por medio de un fonendoscopio, un estetoscopio esofgico conectado a un amplificador o un electrocardigrafo. La importancia de una frecuencia cardiaca anormal es por su efecto sobre el gasto cardiaco. Una medida simultnea de la PA o del gasto cardiaco nos permitira diferenciar aquellos ritmos anormales que comprometen la vida del paciente de los que no. En ausencia de estas medidas nosotros tenemos que colocar un lmite arbitrario de 60 bpm para la bradicardia (perro y gato) y de 200-250 bpm (perro) o de 250-300 bpm (gato) para la taquicardia. Para valores fuera de estos lmites se recomienda tratamiento.
Ritmo La presencia de ritmos anormales se puede detectar por cualquiera de la tcnicas que se utilizan para medir la frecuencia cardiaca. La identificacin de la arritmia requiere de electrocardiograma. Las variaciones cclicas de la frecuencia cardiaca son comunes en
pacientes normales debido a las variaciones del tono parasimptico sobre el corazn (pueden estar mediados por receptores pulmonares y/o baroreceptores cardiovasculares). Estas variaciones cclicas no suelen existir en animales excitados, estresados o atropinizados. La arritmia ms comn que se observan en animales criticamente enfermos o anestesiados (excluyendo las bradicardias y taquicardias) son los marcapasos ectpicos ventriculares que inducen contracciones. En ocasiones tambin se pueden observar contracciones atriales prematuras, bloqueos atrioventriculares y bloqueos de rama.
Monitorizacin electrocardiogrfica El electrocardiograma refleja la actividad elctrica del corazn. Las alteraciones en el electrocardiograma indican la presencia de excitacin elctrica o alteraciones en la conduccin que pueden estar relacionados con enfermedades miocrdicas intrnsecas o enfermedades sistmicas. La presencia de una funcin elctrica normal no garantiza el que la funcin mecnica del corazn o del sistema cardiovascular es adecuada (la PA y la perfusin tisular pueden ser inadecuadas en presencia de un ECG normal). Para conseguir una amplitud mxima y una mejor visualizacin de la curva
electrocardiogrfica es recomendable utilizar las derivaciones II y III (se corresponden con los ejes mayores de despolarizacin del corazn). Derivacin II: electrodo amarillo (polo +) se debe colocar en la extremidad posterior izquierda, el rojo (polo -) en la extremidad anterior derecha y el negro (polo neutro) en la extremidad posterior derecha. Derivacin III: Igual pero el electrodo rojo en la extremidad anterior izquierda. Para la fijacin de los electrodos al cuerpo del animal habitualmente se utilizan pinzas de cocodrilo que son impregnadas con gel electrocardiogrfico para favorecer el contacto y minimizar la resistencia elctrica. Otra forma de monitorizacin electrocardiogrfica es la utilizacin de una sonda esofgica por la que internamente discurren dos cables a los que externamente en el extremo proximal van conectados el electrodo amarillo y el rojo y que afloran en extremo distal donde se establece el contacto a la altura del corazn. La ventaja de este dispositivo es la menor interferencia de los electrodos con la mesa de operaciones, mayor libertad a la hora de manipular el paciente y un contacto ms perfecto.
Presin arterial La presin arterial (PA) es el producto final de interrelacionar el gasto cardiaco, la capacidad vascular y el volumen sanguneo. Si alguno de estos parmetros esta alterado de tal forma que decrece la PA, los otros tratarn de compensar y restaurar la PA. Cuando uno o ms de estos parmetros est severamente alterados la compensacin no es posible, la PA decrecer a niveles inaceptables. La PA es importante porque es la responsable de la circulacin coronaria y cerebral. La perfusin de los tejidos perifricos est regulada por el tono arteriolar precapilar. Las principales partes de la onda de presin son la presin arterial sistlica (PAS: es la presin mxima obtenida con cada eyeccin cardiaca), presin arterial diastlica (PAD: es la presin mnima antes del prximo ciclo de eyeccin), la presin arterial media (PAM: la PAD ms un tercio de la diferencia entre la PAS y PAD) y la presin de pulso (diferencia entre la PAS y PAD). La PAS est determinada fundamentalmente por el volumen de eyeccin y por la elasticidad de la pared arterial. La PAD depende del discurrir de la sangre por los capilares y el sistema venoso y del ritmo cardiaco. Ritmos cardiacos lentos, vasodilatacin y volmenes de eyeccin pequeos provocan PAD bajas. La PAM es fisiolgicamente la ms importante porque representa la presin media circulante que determina la perfusin a nivel cerebral y coronario. La calidad del pulso puede no tener mucha correlacin con la PAM, as puede aparecer un pulso dbil en un paciente normotenso si el ritmo cardiaco es rpido y el volumen de eyeccin pequeo. Incluso es posible tener un pulso bueno en un paciente hipotenso si la onda purstil es alta y estrecha (como durante la resucitacin cardiopulmonar o en pacientes con persistencia del conducto arterioso). En estos casos la PAM est ms prxima a la PAD. La PA se puede medir por mtodos directos o indirectos. La tcnica indirecta con esfingomomanmetro implica la aplicacin de un manguito oclusor sobre una arteria en un apndice cilndrico. El inflado del manguito aplica presin sobre el tejido subyacente y ocluir totalmente el flujo sanguneo cuando la presin exceda la PAS. A medida que la presin del manguito va decreciendo, la sangre vuelve a fluir intermitentemente cuando la presin extraluminal cae por debajo de la PAS. La PAS es aquella presin del manguito a la que se detecta, distal al manguito oclusor, flujo sanguneo o presin arterial. El flujo
sanguneo ser continuo cuando la presin extraluminal caiga por debajo de la PAD. Las tcnicas indirectas requieren de una arteria que sea lo suficientemente grande y superficial para que las pulsaciones puedan ser determinadas por algn mtodo externo. Las arterias ms utilizadas en pequeos animales son la metatarsiana dorsal,
metacarpiana y metatarsiana ventral, ulnar y coxigea. La anchura ideal del manguito es un 38% de la circunferencia del apndice. Si el manguito es aplicado demasiado apretado, las medidas que se obtienen pueden ser errneamente bajas ya que el propio manguito estar ocluyendo parcialmente la arteria y se necesitar muy poca presin adicional para ocluir totalmente la arteria. Si el manguito es colocado muy flojo las lecturas obtenidas sern errneamente altas ya que se necesitar mucha presin adicional para ocluir la arteria. La posicin de la extremidad tambin es fundamental para obtener medidas exactas, ya que si la extremidad est demasiado flexionada las lecturas pueden ser bajas ya que los vasos pueden encontrarse parcialmente ocluidos a la altura de las articulaciones. Existen diversos mtodos para detectar el flujo sanguneo distal al manguito. Si la arteria es suficientemente grande o el sistema de auscultacin suficientemente sensible se pueden detectar los sonidos de Korotkoff a medida que el manguito es desinflado.
Tambin podemos recurrir a la palpacin digital del primer pulso a medida que el manguito es desinflado que se corresponder aproximadamente con la PAS. Existe otro mtodo que es el oscilomtrico que est basado en las oscilaciones de la aguja del manmetro a medida que el manguito se va desinflando causadas por la onda pulstil que golpea el manguito y que se corresponde aproximadamente con la PAS. Los valores son ligeramente superiores a las medidas directas. En este mtodo oscilomtrico estn basados los instrumentos comerciales que automticamente inflan y desinflan el manguito, y que miden la PAS, PAM, PAD y frecuencia cardiaca. El otro mtodo para detectar el flujo sanguneo distal al manguito es mediante un doppler. Comercialmente existen distintos modelos: