90 Medicina General Integral

No puede separarse la salud mental del concepto

integral de salud (ver en esta misma parte, el captu-
lo.18, Salud familiar), pues forma parte de ella al ser el
aspecto que hace referencia al disfrute de la percep-
cin subjetiva de bienestar que implica el poseer en
grado suficiente los componentes biolgicos, psicolgi-
cos y sociales que integran ese estado. En este captu-
lo se analizan los factores que permiten protegerla y
reforzarla. En la parte XXVIII se abordan los trastor-
nos que la afectan e inciden con mayor frecuencia y
peso en la atencin primaria de salud. Asimismo, se
abordan aquellos temas que, por su importancia, se
ubican dentro de los principales problemas de salud en
el rea mencionada.
En un modelo de salud, basado en el enfoque fami-
liar y social, el especialista en APS necesita pertre-
charse de los conocimientos e instrumentos prcticos
que le permitan desenvolverse con xito en los mlti-
ples aspectos psicosociales implicados a diario en su
trabajo en la comunidad, tanto en aquellos referentes
a la promocin y prevencin, como en los concernien-
tes a la teraputica y la rehabilitacin.
Numerosos estudios, en los ms diversos contextos
socioculturales, establecen altas tasas de morbilidad
para la enfermedad psiquitrica (Torres de Galvis, 2000;
Chinchilla, 2002), y refieren que cerca del 40 % de
las demandas de atencin a mdicos de la atencin
primaria por parte de la poblacin, corresponden con
trastornos de definido carcter psicopatolgico. Los
trastornos mentales y, dentro de ellos, los cuadros an-
siosos, la depresin, los de adaptacin y las psicosis,
han sido catalogados como epidemias del siglo XXI
(WHO, 2001), con tasas de prevalencia que alcanzan
en su conjunto cifras superiores al 20 %, las que, por
su magnitud y carcter, inciden y han de ser atendidas
en su mayor parte en las instituciones de la atencin
primaria (Goldberg, 2003).
Hoy da la hospitalizacin psiquitrica se considera
un recurso de excepcin. El mayor nivel de compleji-
dad de la investigacin (Nicolis y Prigogine, 1987), la
atencin y la rehabilitacin psiquitricas por no hablar
de la promocin y la proteccin no est en los institu-
tos de investigacin, sino en la comunidad, all donde
se gestan, desenvuelven y, potencialmente resuelven,
los problemas capitales del ser humano. La persona
saludable, integrada por completo a su medio social, a
su trabajo y su familia, con alta autoestima y rica vida
espiritual, constituye el ideal concreto del trabajo en
salud mental. El mdico general integral es el protago-
nista y estratega central de la batalla transdisciplinaria
e intersectorial, a librar en el seno de la comunidad,
para propiciarlo.
Alberto Clavijo Portieles
Guillermo Barrientos de Llano
Salud mental 91
Salud mental comunitaria.
Intersectorialidad
Concepto
El concepto de salud mental comunitaria implica:
Bienestar subjetivo.
Percepcin de la propia eficacia.
Autonoma.
Dependencia intergeneracional.
Autorrealizacin de capacidades intelectuales y
emocionales (Barrientos, 2002).
Segn la OMS, es la capacidad del individuo para
establecer relaciones armnicas con otros y para par-
ticipar en las modificaciones del ambiente fsico y so-
cial, o de contribuir a ello de modo constructivo.
Cristbal Martnez (2005) aade a esto la posibilidad
de disfrutar esta capacidad y ser feliz.
Se define, entonces como el estado de bienestar sub-
jetivo que implica la percepcin, correspondiente a la
realidad, de un adecuado nivel de adaptacin fsica,
psicolgica y social al medio natural y sociocultural del
cual el sujeto forma parte, y no solo la ausencia de
trastornos mentales. Se le ha identificado con el bien-
estar espiritual, el disfrute de felicidad, el equilibrio ps-
quico, la madurez y la estabilidad personales. Muchos
son los atributos que le conciernen y enriquecen: auto-
noma, creatividad, apertura al desarrollo de las poten-
cialidades y a la realizacin, sensatez, juicio crtico,
prudencia, inteligencia emocional, seguridad en s mis-
mo, espontaneidad, satisfaccin de necesidades
afectivas, tolerancia, madurez, serenidad, paciencia,
espiritualidad, perseverancia, curiosidad, modestia, es-
pritu solidario, buenas relaciones humana, etc.
La salud mental florece en un cuerpo sano y en una
personalidad vigorosa, bien ajustada al medio familiar
y social. Al respecto se considera que la principal va-
cuna contra los trastornos mentales es la pertenencia
a una familia funcional, equilibrada, que d afecto y
seguridad a sus miembros y propicie en sus hijos una
educacin adecuada que permita en ellos el desarrollo
de personalidades fuertes y saludables (Clavijo et al.,
1998).
Kardiner y Linton (1955) desarrollaron el concep-
to de sistemas integradores clave, que no son otra
cosa que patrones de relacin y de educacin de los
nios por parte de los adultos, devenidos fragua de fu-
turas actitudes y caractersticas de la personalidad. As,
la lactancia materna, la estimulacin sensorial tempra-
na, el entrenamiento esfintereano, los juegos y cantos
infantiles, la educacin sexual, la tolerancia de la auto-
noma y la creatividad, la relacin con los adultos, el
respeto a los ancianos, las responsabilidades domsti-
cas, los hbitos de higiene y estudio, la comunicacin
intrafamiliar, la educacin formal, las reglas familiares,
el sistema premio-castigo, entre otros, son puntos esen-
ciales sobre los que el maestro y el mdico de la fami-
lia deben capacitar y orientar a los padres en el trabajo
preventivo y para el fomento de la salud mental de sus
hijos. Ello tiene un valor extraordinario, equivalente a
la puericultura en que se orienta a la madre sobre la
ablactacin y adecuada nutricin infantil, en este caso
es la nucture el alimento afectivo y espiritual de la
personalidad. Se hace referencia a 28 de estos siste-
mas integradores clave, y se insiste en su importancia
preventiva y potenciadora de la salud y el desarrollo
personal. Se trata, en la mayor parte de los casos, de
actitudes generadoras de actitudes (Clavijo, 2002). La
salud mental implica el desarrollo de una personalidad
y conducta caracterizadas por actitudes sanas ante la
vida, la convivencia y el cuidado personal.
Barrientos defini la psiquiatra o salud mental co-
munitaria como la psiquiatra social en accin. Lo que
quiere decir que la psiquiatra social es el punto de par-
tida de su prctica, que va a tener lugar en el escenario
de la propia comunidad a la que pertenece su objeto de
estudio: el hombre, tanto sano como enfermo mental-
mente. De aqu deriva la integracin de acciones de
promocin y proteccin de la salud, de prevencin de
situaciones, grupos e individuos en riesgo, as como las
de rehabilitacin psicosocial y reinsercin social para
aquellos pacientes con secuelas por su enfermedad men-
tal. Estas acciones no sustituyen sino complementan
las de la atencin al paciente mental que es tratado, de
modo individual y en colectivo, con las tcnicas habi-
tuales, y se evita al mximo la separacin de su medio
social (Snchez y Barrientos, 2001).
En la medida en que la atencin primaria asume la
funcin de diagnstico y tratamiento de una cada vez
mayor cantidad y complejidad de trastornos, la trans-
ferencia de tecnologas y la adquisicin de habilidades
por el mdico de atencin primaria se hace cada vez
ms necesaria. En el abordaje de los procesos de sa-
lud y enfermedad mental se da, como decamos, una
situacin particular: en la atencin primaria junto a la
mayor morbilidad se encuentra tambin la mayor com-
plejidad.
Por esta razn el Modelo de Psiquiatra y Salud
Mental Comunitarias incluye las acciones de promo-
cin y proteccin de la salud con enfoque de resiliencia,
92 Medicina General Integral
la determinacin del riesgo y su superacin, mantiene
la atencin al dao desde el propio medio social, y se
ocupa de la rehabilitacin psicosocial del paciente con
secuelas. Se integra al sistema de salud desde el pri-
mer nivel, interacta con los otros dos niveles, como
parte de una red, y favorece la proyeccin comunitaria
del servicio de psiquiatra y del hospital psiquitrico
(Barrientos et al., 2003).
La ampliacin del campo de accin de la psiquiatra
(Fuente de la, 1997) a la promocin y proteccin de la
salud la relaciona con la Salud Pblica y con las con-
cepciones de salud mental, en lo que se refiere a esta
como una condicin del individuo, as como a la presta-
cin y organizacin de servicios, en lo que se conoce
como salud mental comunitaria (Desviat y Fernndez,
2000; Snchez y Gmez, 2002) (Fig.12.1).
El enfoque en los factores de promocin y protec-
cin de la salud mental se relaciona con estilos, modo,
condiciones y nivel de vida, tanto de la persona como
de su comunidad. Las determinantes de la salud men-
tal son las mismas que las de la salud en general, de la
cual forma parte indivisible.
En cuanto al enfoque de riesgo, se pueden apreciar
al igual que factores indiferenciados, algunos ms es-
pecficos, entre estos: elementos genticos, disolucin
social, condiciones de minusvala por razones de edad,
gnero, discapacidad fsica o mental, etnia, migracin
y otras. Todos tienen un elevado componente en la
conducta humana y su base afectiva y cognitiva, por lo
que son inherentes a la psiquiatra, concebida esta como
integradora de lo biolgico, psicolgico y social del
hombre. Este hecho determina tambin el carcter ne-
cesariamente interdisciplinario de la psiquiatra y la
salud mental.
En este sentido es que se incluyen aqu: los equipos
bsicos de salud mental (ESM) que forman parte de
los equipos de atencin primaria, los centros comunita-
rios de salud mental (CCSM) ubicados en la propia
atencin primaria o en un nivel intermedio entre la pri-
maria y la secundaria municipio o distrito y los ESM
especializados en situaciones prioritarias, tales como
los dedicados a la prevencin y atencin de las con-
ductas adictivas, a la conducta suicida, a los servicios
ambulatorios de trastornos afectivos provocados por
neurolpticos de larga accin.
Tambin se considera la hospitalizacin de da como
alternativa de servicios de salud mental comunitarios
en el primer nivel de atencin, asociada con los CCSM.
En este sentido de organizacin de servicios alternati-
vos, la esencia est dada por su integracin en una red,
que se extiende a otros niveles del sistema de salud a
partir del primer nivel de atencin, el cual garantiza su
vinculacin con una comunidad definida y, por lo tanto,
la factibilidad de ejercer acciones de salud directas y
con la participacin de esa comunidad.
El modelo comunitario en psiquiatra debe estar in-
merso en la comunidad a la que brinda sus servicios,
ser capaz de movilizar los recursos de esa comunidad
en la solucin de sus propios problemas de salud men-
tal, as como de utilizar en su beneficio los recursos del
sistema de salud al que pertenece.
Se distinguen en el modelo seis perfiles que van a
determinar sus funciones, estos son: clnico, epidemio-
lgico, social, docente, investigativo y administrativo,
los cuatro ltimos se agrupan en un perfil sociosa-
nitarista.
1. Perfil clnico. Est dado por las acciones curati-
vas, tempranas e integrales, en la atencin primaria,
e incluye tambin la rehabilitacin psicosocial del
paciente con secuelas.
2. Perfil epidemiolgico. Va a determinar el cuadro
de salud mental; identifica los factores de riesgo y
proteccin, las determinantes de la salud y las nece-
sidades sentidas de la poblacin; establece las priorida-
des y las estrategias de intervencin; es responsable
del anlisis de la situacin de salud o diagnstico
comunitario de salud mental, punto de partida de la
instauracin de este estilo de trabajo.
3. Perfil social. Est dado por la participacin de la
comunidad, contribuye en determinar las necesidades
sentidas por esta, participa en la programacin y
ejecucin de acciones de promocin, proteccin
Fig. 12.1. Modelo de
salud mental
comunitaria.
Salud mental 93
y prevencin, y deviene factor vital para la rehabili-
tacin psicosocial.
4. Perfil investigativo. Desarrolla pesquisas de corte
epidemiolgico, incluyendo las cualitativas y socia-
les, estudios de casos y controles, etc.
5. Perfil docente. Prioriza aquellos elementos de edu-
cacin continua destinados a la preparacin a corto
plazo de los actores de los equipos de trabajo y los
de educacin popular para la salud, dirigida tanto a
la poblacin general como a los lderes formales y
no formales de la comunidad. La transferencia de
tecnologas y su adaptacin a la atencin primaria
va a tener un papel determinante, ya que, en su evolu-
cin, la atencin primaria ser capaz de desarrollar su
propia tecnologa, que debe superar a la transferida
desde otros niveles de atencin. La formacin del
recurso humano sobre cuestiones de salud mental
en el rea de salud, en pregrado y posgrado, en los
policlnicos universitarios cubanos es importante y
tiene un carcter estratgico de alcances insospe-
chados.
6. Perfil administrativo. Determinado por el carc-
ter gerencial al que se dirige la administracin de
salud con el componente costo-beneficio, toma en
cuenta la descentralizacin con la consecuente
responsabilidad al nivel local, la cogestin y la
autogestin. Es responsable de la evaluacin inte-
gral y del ajuste de los programas y proyectos.
El modelo comunitario concibe los problemas de
salud en los trminos de: determinantes, riesgos y
daos. En la aplicacin particular del modelo en una
comunidad dada, estos elementos sern los propios de
esa localidad, que no siempre se corresponden con los
de la nacin. Los riesgos van a estar determinados en
un alto grado por factores de la conducta humana, sus
estilos y modos de vida y estn relacionados con la
cultura. Tienen un valor importante para la salud men-
tal aunque no son exclusivos de esta.
En la caracterizacin de los problemas de salud se
delimitan los daos que, en este caso, son especficos
de las enfermedades mentales. Tambin, y con un con-
cepto ms amplio de dao, aparecen situaciones que
afectan directamente a la salud como el suicidio, el
homicidio, las adicciones, los accidentes y determina-
das conductas no aceptadas por la colectividad, por
atentar contra las normas de convivencia social.
Este modelo se distingue porque el problema salud-
enfermedad se enfoca desde la concepcin de campo
de la salud y la multicausalidad de las enfermedades
mentales. As, centra sus acciones no solo en el dao o
enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los ries-
gos y determinantes, y se dirige a la promocin y pro-
teccin de la salud, a la prevencin de las enfermedades
mentales, a la atencin de los enfermos psiquitricos y
a su rehabilitacin y reinsercin social (Levav, 1992).
En las acciones de promocin y proteccin de la
salud, la salud mental forma parte indisoluble del siste-
ma de salud comunitaria, en interaccin con otros sec-
tores de la localidad y con la propia comunidad. Estas
acciones se dirigen a fortalecer o crear modos y esti-
los de vida saludables, contribuyen a elevar la calidad
de vida de la poblacin (Serret y Snchez, 2004), y
actan sobre la conducta del individuo y sobre su me-
dio social, mediante tcnicas propias de intervencin
comunitaria, que tienen sus orgenes en tcnicas habi-
tuales de la prctica psiquitrica, como las psicoterapias
individuales o de grupo, solo que se han perfeccionado
para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no
han demandado atencin, y tambin, sobre colectivos
integrados sobre la base de su pertenencia a una co-
munidad. Se denominan tcnicas participativas, por
cuanto facilitan la participacin de la poblacin en la
solucin de su problemtica de salud-enfermedad.
Las acciones de promocin y proteccin se dirigen,
en lo fundamental, a los llamados determinantes de la
salud y al enfoque de resiliencia (Martnez, 2003). En
las acciones de prevencin de las enfermedades men-
tales el modelo comunitario evala las conductas indi-
viduales y las de la comunidad que llevan implcita una
posible afectacin para la salud. Si estas acciones son
bsicamente inespecficas y se refieren a la salud en
general, en el caso de la prevencin es posible distin-
guir elementos especficos para algunos tipos de en-
fermedades. Las acciones de prevencin tienen como
objetivo modificar de modo favorable esas condiciones
que propician el trastorno psquico y, por lo tanto, se
dirigen al comportamiento del individuo y de la comu-
nidad, as como a los factores externos a la persona
que, en no pocas ocasiones, van a ser los responsa-
bles de la situacin que se debe modificar (Mejas-
Ricart, 2001).
Las acciones dirigidas al dao son especficas para
la enfermedad y la salud mental, y se practican en la
propia comunidad, en la casa del paciente y en su
centro de trabajo o de estudio, con la participacin y
activa de la familia y de otras personas significativas.
Emplean con sistematicidad los recursos del medio
social en el tratamiento, por ejemplo, en la terapia de fami-
lias disfuncionales esta se desarrolla, dentro de lo posi-
ble, en el lugar habitual donde se produce la disfuncin,
94 Medicina General Integral
con la participacin de todos los miembros de esa fa-
milia. El ingreso, cuando es necesario, no se realiza en
una institucin alejada del medio del paciente; por el
contrario, se hace siempre que es factible en su propio
hogar y con el cuidado de sus familiares. Solo en lti-
ma instancia es que se lleva al enfermo a la institucin
psiquitrica, preferiblemente a la unidad de interven-
cin en crisis (UIC) o al servicio psiquitrico especia-
lizado en el hospital general.
La psiquiatra comunitaria incluye tcnicas alterna-
tivas no medicamentosas de tratamiento, por ejemplo,
relajacin, yoga, digitopuntura, acupuntura, tcnicas de
fitoterapia, y otras similares. En este contexto desem-
pean un papel fundamental la hipnosis y las tcnicas
breves de psicoterapia individual y familiar, as como la
psicoterapia de grupo, en particular con neurticos,
adictos y adolescentes.
La disminucin de las secuelas de la enfermedad
mental, el aprovechamiento de las capacidades rema-
nentes y la reinsercin del paciente a su medio como
ciudadano socialmente til, es decir, la rehabilitacin
psicosocial, es uno de los pilares de la psiquiatra y la
salud mental comunitarias (Sarraceno, 1994). En ella
se pueden distinguir dos enfoques: el primero, dado por
la adquisicin o recuperacin de habilidades perdidas
en el proceso morboso por parte del paciente; el se-
gundo, dado por las oportunidades que existen o se
crean para que el paciente utilice esas habilidades en
su adecuada integracin a su medio de pertenencia.
En este proceso es bsica la participacin de la comu-
nidad y son sus recursos los que permitirn ejercer las
habilidades adquiridas en la rehabilitacin de los pa-
cientes, quienes necesitan de la actitud favorable de la
poblacin para recibirle o evitar aislarle de su medio,
as como de la modificacin de actitudes histricas
peyorativas, an prevalecientes en algunas personas,
sobre el enfermo mental.
Factores de riesgo para la salud
mental
Factor de riesgo es cualquier caracterstica o cuali-
dad de una persona o comunidad que se sabe unida a
una elevada probabilidad de daar la salud. La presencia
del riesgo aumenta la probabilidad del dao, su ausen-
cia, la disminuye (Fig. 12.2).
Hay riesgos biolgicos para la salud mental, entre
los cuales podemos sealar la desnutricin, la prema-
turidad, los traumas, las lesiones e infecciones ence-
flicas, la ingestin de sustancias txicas y adictivas,
las enfermedades crnicas, las sepsis, las endocrinopatas,
los tumores, as como el riesgo hereditario que entraa
la presencia de familiares con enfermedades mentales
de base gentica, como la esquizofrenia y los trastor-
nos afectivos, o los riesgos concepcionales, como es el
caso de progenitores consumidores de drogas o alco-
hol, o portadores de VIH o sfilis. Se ha comprobado
que madres ansiosas muy estresadas durante el emba-
razo o que ingieren alcohol, psicofrmacos u otras dro-
gas capaces de afectar el sistema nervioso del feto,
pueden predisponer la aparicin de distintos trastornos
psiquitricos en sus hijos
Los riesgos sociales se pueden dividir en socioe-
conmicos, familiares, educacionales, laborales y de la
comunidad.
Los riesgos socioeconmicos pueden englobarse en
la categora identificada internacionalmente como
marginalidad: desempleo, miseria, falta de vivienda,
explotacin, hambruna, falta de acceso a los cuidados
de salud, etc. En Cuba, ajena a estos estigmas, persis-
ten factores vinculados con limitaciones econmicas,
todava presentes, que afectan sobre todo a grupos de
poblacin menos favorecidos y que se incluyen en el
concepto genrico de desventaja social poblacin
de bajos ingresos, con baja escolaridad, con problemas
Fig. 12. 2. Factores de
riesgo para la salud
mental.
Salud mental 95
de vivienda, trabajos informales, hogares disfuncio-
nales, residentes en medios con mayor incidencia de
violencia y delito, etc.. Con estos grupos se ha de
incrementar y perfeccionar el trabajo preventivo y la
colaboracin intersectorial, ya que constituyen la prin-
cipal cantera de trastornos de la conducta y la perso-
nalidad, y presentan ndices superiores de retraso
mental, problemas adictivos, suicidio, violencia, orga-
nicidad y trastornos psicticos con mala evolucin.
Los riesgos familiares, sabido el trascendente papel
de la familia en la formacin de la personalidad y en el
equilibrio psicolgico y social de las personas (Louro
I., 2000), incluyen, entre otros, los problemas del divor-
cio, la madre soltera, la ausencia fsica o emocional del
padre, la violencia domstica, el abandono o la orfan-
dad; el maltrato fsico, psicolgico o sexual del menor,
del anciano o la mujer; el alcoholismo o la drogadiccin
en el seno del hogar; las malas relaciones interper-
sonales y los patrones de conducta inadecuados; la mala
comunicacin, el hacinamiento y la promiscuidad; la
falta de afecto y de cohesividad, la sobreproteccin, la
inconsistencia, el abuso de autoridad o la extrema rigi-
dez. Cualesquiera de estos elementos citados pueden
verse comprometidos en la problemtica de un pacien-
te. Su sola presencia basta para poner en riesgo la salud
mental de los miembros ms frgiles de la familia.
Al respecto, tiene gran significacin el concepto de
funcionalidad-disfuncionalidad familiar, el cual se defi-
ne como la efectividad con que se desenvuelve o no la
conducta de los miembros de una familia para cumplir
las funciones bsicas de esta y satisfacer las ne-
cesidades individuales y colectivas dependientes de ello.
Para que una familia sea funcional, adems de poseer
una estructura que lo permita, se deben cumplir en grado
suficiente las premisas siguientes:
Satisfacer las necesidades esenciales de sus miem-
bros en lo que de ella depende.
Desarrollar adecuadamente sus funciones.
Compatibilizar los intereses bsicos de sus integrantes
en forma justa y se acte de acuerdo con el rol que
corresponde a cada cual.
Usar el lenguaje racional y el emocional dentro de
ella, de modo que fluyan sin grandes contradicciones,
y que la comunicacin en su seno sea clara, directa,
adecuada, oportuna y sincera comunicacin fun-
cional, con formas semnticas bien elaboradas.
Facilitar la expresin de las emociones y los senti-
mientos y se respete el status, autoridad y jerarqua
legtimas de cada cual.
Hacer que prevalezca la armona en funcin de la
consecucin de las metas trazadas por ella y que
estas sean adecuadas y accesibles.
Ejercer la cooperacin y que existan mecanismos
asertivos de afrontamiento, predominantemente cog-
noscitivos e instrumentales, ante situaciones cr-
ticas.
Practicar el respeto mutuo y que se promuevan la
autonoma y la espontaneidad en su seno.
Establecer formas de control adecuadas y que las
reglas familiares no constrian la individualidad y la
autonoma.
Estimular las relaciones humanas, el desarrollo per-
sonal y la creatividad.
Favorecer vnculos constructivos y armnicos con
su medio ambiente natural y sociocultural (Clavijo,
2002).
Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la
enfermedad de la familia. Esto es incorrecto. La en-
fermedad interesa de algn modo el nivel biolgico y
en la disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo
psicosocial, pero puede no estar presente la claudica-
cin morbosa. Equipararlas es un reduccionismo so-
ciogenetista que debemos evitar, lo que no afecta la
altsima frecuencia con que, como factor de riesgo,
terreno o desencadenante, coinciden en el tiempo y el
espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquitri-
cos en el seno familiar.
Los riesgos educacionales, presentes en la etapa
escolar infanto-juvenil pero que, por extensin dado
el carcter masivo que la preparacin universitaria y la
educacin de adultos alcanza en Cuba tambin inte-
resa a todos los incluidos en ella, tienen que ver con
condiciones escolares inapropiadas, baja calidad de los
educadores, nivel de aspiraciones o de exigencias por
encima de las posibilidades, dficit de tiempo para el
estudio, desorganizacin de las actividades docentes,
incomprensin y maltrato por parte de maestros, fun-
cionarios o profesores, aislamiento afectivo o discrimi-
nacin, inadecuado rgimen de pases o de visitas en
beca, atmsferas impropias o enrarecidas en albergues,
malas relaciones entre alumnos o con profesores, de-
ficiente ejercicio de la autoridad profesoral, fracaso
acadmico, etc. (Martnez, 2003).
Los riesgos laborales para la salud mental tienen
que ver, sobre todo, con las inadecuadas relaciones
interpersonales entre trabajadores y con los jefes, con
96 Medicina General Integral
los conflictos referentes al ejercicio de la autoridad y
la atmsfera de anomia respecto al ejercicio y los fines
del trabajo. Tambin, con las limitaciones para poder
desplegar la iniciativa y creatividad profesionales, el
sentirse o ser desconocidos en derechos o potenciali-
dades, con la existencia de eventuales privilegios que
lesionen los intereses legtimos del trabajador, el acoso
sexual o el maltrato psicolgico, el conflicto entre aspi-
raciones o demandas y las capacidades, el error voca-
cional, la mala organizacin o el exceso de trabajo, un
rgimen indebido de descanso o rotaciones, etc. (Levi,
2005). Se ha descrito ltimamente el llamado burnout
laboral, frecuente en profesiones como las del inten-
sivista y del residente con exceso de guardias y altera-
ciones del rgimen de descanso, as como el burnout
del cuidador, presente tanto en familiares como en en-
fermeros y otras personas consagradas al cuidado ha-
bitual de enfermos crnicos discapacitados.
Los llamados riesgos de la comunidad son aquellos
que tienen que ver fundamentalmente con las relacio-
nes de convivencia, tales como conflictos entre veci-
nos, violencia fsica o sexual, aislamiento social, mal
uso del tiempo libre ausencia de reas deportivas, cul-
turales, recreativas, discriminacin por razones racia-
les, religiosas, polticas, econmicas o sexuales; baja
calidad en la atencin de salud o dificultades en el ac-
ceso a las instalaciones sanitarias, educacionales, cul-
turales o recreativas; mal ambiente comunitario y, en
otros medios, persecuciones polticas, asaltos, conflic-
tos entre bandas juveniles, fcil acceso a las drogas,
crimen organizado, etc., males estos que hoy abundan
en el mundo globalizado (Okasha, 2005) donde cada
vez ms el estado neoliberal se desentiende de sus obli-
gaciones con la salud mental de sus pueblos (Desviat,
1999).
A su vez, existen riesgos personales y de la conduc-
ta individual, que incluyen los mencionados daos bio-
lgicos pre, peri y posnatales, los trastornos en el
desarrollo psicomotor y del aprendizaje, los dficits sen-
soriales, las enfermedades crnicas, el consumo del
alcohol y las drogas, las alteraciones en la identifica-
cin sexual, el maltrato infantil, el dficit de juego y de
contacto con coetneos, el abandono de los estudios,
el embarazo precoz, la conducta sexual desordenada,
la ausencia de hbitos deportivos y de recreacin sana,
la subescolarizacin, los accidentes, la inclinacin al
suicidio, las malas compaas, el vagabundeo, la activi-
dad delictiva, etc. (Ey et al., 1996).
Factores de proteccin para la salud
mental
En contraste con lo anterior, existen factores pro-
tectores de la salud mental, que son las condiciones
o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de
los individuos o los grupos, contrarrestar los riesgos y,
en muchos casos, reducir los efectos de circunstan-
cias desfavorables. Los hay externos, tales como una
buena familia extensa, apoyo de un adulto significati-
vo, integracin social y laboral, etc., e internos, como
la estima, seguridad y confianza en s mismos, la faci-
lidad para comunicarse y lograr empata, entre otros.
Los factores protectores de la salud mental se pue-
den dividir en personales, familiares y socioculturales
o comunitarios (Fig.12.3).
Los factores protectores personales se dividen en
biolgicos y psicosociales. Los biolgicos se corres-
ponden con un buen estado de salud corporal, la au-
sencia de predisposicin gentica a las enfermedades
mentales, as como de hbitos txicos, y la posesin de
un temperamento fuerte y estable, bien equilibrado. Los
factores personales de tipo psicosocial tienen que ver
con un adecuado estilo de vida y una buena integra-
cin de la personalidad, con actitudes acertadas y opti-
mistas ante la vida, con educacin y nivel cultural
idneos, buena adaptacin familiar y social, adecuada
Fig. 12.3. Factores
para la proteccin
de la salud mental.
Salud mental 97
comunicacin y relaciones humanas, estabilidad de
pareja y empleo, suficiencia econmica, satisfaccin
de sus necesidades espirituales y afectivas, plenitud
sexual, espritu solidario, madurez personal, mpetu de
desarrollo, apropiada autoestima y confianza en s
mismo, seguridad personal y autoeficacia. Hoy da se
maneja al respecto el concepto de resiliencia.
Por resiliencia se entiende la capacidad del ser hu-
mano para afrontar las adversidades de la vida, supe-
rarlas y ser transformado positivamente por ellas, esto
implica una combinacin de variados factores. Crist-
bal Martnez (2001) seala que el enfoque de resi-
liencia es un llamado a centrarse en cada individuo
como alguien nico, y enfatiza las potencialidades y los
recursos personales que permiten enfrentar situacio-
nes adversas y salir fortalecido, a pesar de estar ex-
puesto a factores de riesgo. Segn este autor, individuos
resilientes son aquellos que, al estar expuestos a un
conglomerado de factores de riesgo, tienen la capaci-
dad de utilizar los factores protectores para sobrepo-
nerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan
a madurar como seres competentes, pese a los pronsti-
cos desfavorables. De ah la importancia de promover
estos rasgos asertivos o resilientes en la personali-
dad. Centrarse en los factores protectores y fortalecer
la personalidad es desarrollar un enfoque de resiliencia,
el cual complementa y no sustituye el enfoque de riesgo.
Los factores familiares protectores se asocian al
concepto de funcionalidad antes referido, siempre que
se cumplan las funciones de maternidad y paternidad,
exista suficiente integridad estructural, funcional, psico-
dinmica, ecolgica, econmica y semnticocomu-
nicacional de la familia, con capacidad para enfrentar
las crisis, y prevalezcan el ambiente de autonoma,
cohesividad, afecto y espontaneidad, as como las ten-
dencias familiares al desarrollo. Nada protege tanto al
ser humano de la soledad, la angustia y la inseguridad
como el sentirse amado, aceptado y comprendido por
sus seres queridos, sobre todo cuando se ve compulsa-
do por la vida a enfrentar dificultades y retos de todo
gnero. El alimento que ms fortalece la personalidad
y le protege, es el amor de pareja, filial, de familia.
En el ncleo familiar donde cada cual encuentra su
espacio, consideracin, respeto, valor y afecto, las co-
sas suelen funcionar psicolgicamente bien.
Por ltimo, los factores protectores socioculturales,
que parten de los llamados determinantes de la salud
empleo, educacin, alimentacin, vivienda, ecosistema,
agua potable y paz, entre otros van a estar relaciona-
dos con la organizacin del Estado, su base econmica,
el tipo de gobierno y la voluntad poltica de este y de
los gobiernos locales en relacin con el cuidado de la
salud de la poblacin, y tienen que ver con las facilida-
des que la sociedad y la cultura ofrecen a las personas,
al nivel comunitario, para proteger su salud mental, ta-
les como la existencia y accesibilidad a buenos servi-
cios preventivos y asistenciales de salud integral, y a
los especficos de salud mental, como es el caso de los
CCSM (Barrientos et al., 1995). Tambin influyen la
buena organizacin sociocomunitaria y el clima de li-
bertad, seguridad y paz ciudadana, la accesibilidad a
instalaciones deportivas, culturales y recreativas, la
oferta de opciones sanas de diversin, libres de alcohol
y la posibilidad de desplegar la iniciativa, creatividad y
libre participacin del ciudadano en la organizacin,
gobierno y disfrute de la vida en su comunidad. El ple-
no empleo, la vivienda apropiada, adecuadas opciones
educativas, vocacionales y de superacin cultural y
profesional, el tener a su alcance un mdico que le
conozca, y cuide integralmente y con responsabilidad
de su salud y la de su familia, constituyen efectivos
garantes sociales de la salud mental.
Familia y salud mental
El grupo asesor metodolgico para los estudios de
familia en el Ministerio de Salud Pblica de Cuba elabo-
r una definicin de salud familiar para el Manual de
Intervencin en Salud Familiar, que hace referencia
al resultado de la interrelacin dinmica del funciona-
miento de la familia, las condiciones materiales de vida
familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004).
Se considera saludable una familia cuando est pre-
sente la salud de sus integrantes, tanto en sus aspectos
fsicos como mentales y sociales, con adecuada inte-
gracin de sus componentes estructurales, funciona-
les, psicodinmicos, semntico-comunicacionales y
ecolgicos entre ellos y con el ambiente natural y co-
munitario. No se trata de una simple sumatoria de ele-
mentos, sino la resultante compleja de la adecuada
integracin familia-ambiente natural y social, posible
en la medida en que la familia cumpla con las funcio-
nes y satisfaga las necesidades de sus integrantes que
el devenir histrico social y cultural le tiene encomen-
dadas, siempre que no exista un dao corporal o men-
tal significativo y estable en alguno o varios de sus
miembros que, por el carcter severo de su sinto-
matologa, perturbe habitualmente el buen funciona-
miento familiar (ver Cap.18).
98 Medicina General Integral
La familia no es un cuerpo biolgico, sino una
organizacin social integrada por seres biolgicos que,
a un tiempo, y sobre todo, son seres sociales con una
interaccin psicolgica entre ellos, que los enmarca
como integrantes de una institucin social sustenta-
da en vnculos espirituales y afectivos que la hacen
nica y fundamental para la persona y la colectividad.
No puede desvincularse lo biolgico de lo psicolgico,
lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto
integrador de salud familiar que sustenta nuestro mo-
delo de medicina general integral (Clavijo, 2002).
Cuando se habla de salud mental de la familia se le
considera la dimensin de ese concepto de salud inte-
gral vinculado con su vida espiritual, sus afectos, valo-
res, motivaciones y patrones de comportamiento e
interrelacin, su estilo y modo de vida, la forma saluda-
ble o no con que maneja sus intercambios y conducta
para promover y cuidar la salud mental de sus inte-
grantes.
Por el valor primordial que tiene el papel de la fami-
lia en el proceso de produccin social de la salud men-
tal de las personas, es que se afirma, sin considerar a
la familia como un sistema con el cual interactuar como
unidad para abordar la problemtica de salud y no como
mera suma de individualidades, que sin un abordaje
con enfoque familiar de los programas de la salud men-
tal, estos no pudieran alcanzar el xito e impacto al que
se aspira. Trabajar la funcionalidad familiar es fomen-
tar salud y prevenir trastornos emocionales, del apren-
dizaje, de la personalidad y del comportamiento, es
prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir
los trastornos neurticos y disminuir el impacto de
muchas psicosis y enfermedades mentales de larga
evolucin, es dar atencin psicolgica y psiquitrica
de calidad, y ponerse en el camino correcto de la re-
habilitacin psicosocial.
Se ha comprobado la relacin existente entre de-
terminados patrones de conducta familiar y la ulterior
aparicin de trastornos psquicos, con una mayor o
menor especificidad. Gentica, aprendizaje y medio
ambiente familiar constituyen la triada integradora del
patrn bsico de la personalidad y, por ende, de su
fortaleza y estado de salud. Sin negar la influencia de
otros factores biolgicos, psicolgicos y sociales, si se
tiene a la familia de nuestro lado y se sabe trabajar
con ella en la batalla por alcanzar la salud mental de
nuestra comunidad, se garantizar la principal premisa
del xito.
Salud mental e intersectorialidad
La intersectorialidad responde a la naturaleza inte-
gral de los problemas de salud y, por tanto, a la necesi-
dad de actuar desde diferentes sectores sociales para
resolverlos. Si se pretende actuar sobre la modifica-
cin de las condiciones de vida de la poblacin y los
estilos de vida de las familias y los individuos, es im-
prescindible trabajar con el conjunto de la sociedad para
la modificacin de voluntades, la definicin de solucio-
nes y su realizacin prctica.
El sector salud tiene el rol de asesorar tcnicamen-
te al gobierno local y sus instituciones, y a las organiza-
ciones comunitarias y medios de comunicacin, en los
programas de salud mental de la comunidad. El hecho
de que el sector salud lidere estos procesos no significa
que pueda por s solo realizarlos por entero. El identificar
aliados y oponentes es una necesidad para el diseo y
ejecucin de estrategias vlidas de salud mental, pero
trabajar con problemas tales como el alcoholismo, el
suicidio, las drogas, la violencia, el estrs social o la
salud mental de los ancianos o los adolescentes, reba-
sa las posibilidades del sector salud. Resulta, pues,
imprescindible aprender a trabajar y liderar equipos
inter y transdisciplinarios, tanto dentro como fuera de
nuestro sector, desarrollar habilidades de comunica-
cin interpersonal y de conduccin grupal, dominar las
tcnicas participativas, y asumir compromiso social.
El empeo que conduce hacia una adecuada integra-
cin programtica, a nivel horizontal, en la base, es lo
que permitir evitar la duplicidad de acciones y el aho-
rro de recursos, priorizar la solucin de los problemas
de salud identificados y asumidos por la comunidad, y
comprometer a las personas, familias, instituciones y
organizaciones en la solucin efectiva de esos proble-
mas.
Esa priorizacin de los problemas, como se ver al
abordar el tema del diagnstico comunitario, ha de ha-
cerse con la participacin activa y protagnica de la
comunidad, sobre la base de los criterios siguientes:
Trascendencia social: impacto en la poblacin.
Magnitud del dao: tasas e indicadores.
Vulnerabilidad: posibilidad real de modificarlos.
Costo-tiempo-recursos: inversin requerida para
lograr efectos.
Para todo ello, se ha de tomar en cuenta las polti-
cas de la psiquiatra y la salud mental comunitarias
siguientes:
Reorientacin de los servicios asistenciales ha-
cia la APS.
Salud mental 99
Privilegiar la atencin primaria, al integrar la salud
mental al modelo de medicina familiar.
Priorizar acciones de promocin y proteccin, pre-
vencin y rehabilitacin psicosocial.
Dar atencin especial a grupos de riesgo por razn
de edad, gnero, discapacidad.
Perfeccionar el cuadro epidemiolgico de salud
mental.
Desarrollar programas de prevencin y control de:
Alcoholismo.
Conducta suicida.
Adicciones.
Violencia intrafamiliar.
Rehabilitacin psicosocial.
Garantizar la participacin de las familias, la comu-
nidad y los pacientes, as como de otros sectores, en
las acciones de salud.
Evaluar y controlar el proceso de reorientacin de
la psiquiatra hacia la comunidad y su impacto en la
salud mental de la poblacin.
Bibliografa consultada
Barrientos G. A., M., Clavijo, F. ,Len, R., Snchez, y R., Centeno
et al. (2003): La reforma de la atencin de salud mental.
SESPAS-OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pa-
ses: Cuba-Repblica Dominicana, Santo Domingo Repblica
Dominicana. pp. 220.
Barrientos G.A., J., Rodrguez, M., Valds, C., Martnez (1995):
La reorientacin de la atencin psiquitrica en Cuba. En Memo-
rias del Taller Internacional Reorientacin de la psiquiatra
hacia la atencin primaria La Habana, oct. pp. 23-35.
Barrientos, G.A. (2002): Salud mental y atencin primaria; bases
para la accin [indito], ponencia al Seminario Internacional
Salud Mental y Atencin Primaria. OPS/MINSAP, La Habana.
Colectivo de Autores (1998): Enfoques para un debate en Salud
Mental. Conexiones. Colaboracin Italiana-MINSAP, La Haba-
na, pp. 365.
Colectivo de Autores (1995): Memorias del taller internacional
reorientacin de la psiquiatra hacia la atencin primaria, La
Habana, Oct 11-14. 208.pp.
Clavijo, A. (2002): Crisis, Familia y Psicoterapia. Ed. Ciencias
Mdicas, La Habana. pp. 380.
Clavijo, A. (1998): Manual de Psiquiatra para el mdico de la
familia. Ed. Ciencias Mdicas, La Habana, pp. 179.
Chinchilla, A. (2002): Los trastornos de ansiedad en atencin pri-
maria. Salud Global 2(1): 1-8.
Desviat, M. (1999): El riesgo de la contrarreforma. Psiquiat. Pb.
11(2):85-91.
Desviat, M. y A., Fernndez (2000): Salud mental comunitaria
como estrategia o utopa. Psiquiat Pb 12(1): 7-8.
Evaristo, P. (1998): Manual del operador en salud mental comuni-
taria. Minsap, La Habana, pp. 115.
Ey, H. et al. (1996): Tratado de Psiquiatra. Ed. Toray-Masson,
Barcelona.
Fuente, R. de la (1997): Hacia un nuevo paradigma en la psiquia-
tra. Salud Mental 20(1): 2-7.
Goldberg, D. (2003): Psiquiatra y atencin primaria. World Psychiat
1(3):153-157.
Grupo Nacional de Psiquiatra y Sociedad Cubana de Psiquiatra
(1995): Carta de La Habana. En Memorias del Taller Interna-
cional de Reorientacin de la Psiquiatra hacia la Atencin Pri-
maria, La Habana, pp.181-3.
Kardiner, A. (1955): Fronteras psicolgicas de la sociedad. Fondo
de Cultura Econmica, Mxico, D.F.
Levav, I. (1992): Temas de Salud Mental en la Comunidad. OPS,
Washington D.C. pp. 343 (serie Paltex).
Levi, L. (2005): Vida laboral y salud mental: un reto para la psi-
quiatra? World Psychiatry 3(1):53-57.
Louro, I. (2000): Atencin Familiar. En Temas de Medicina Gene-
ral Integral. lvarez Sintes, et al. Ed. Ciencias Mdicas, La
Habana, V.1. pp. 209-38.
Louro, B.I. (2004): Hacia una nueva conceptualizacin de la salud
del grupo familiar y sus factores condicionantes. Rev Med Gen
Integr 20 (3): 04.
Martnez, C. (2001): Salud Familiar. Ed. Cientfico-Tcnica, La
Habana, pp. 310.
Martnez, C. (2005): Para que la familia funcione bien. Ed. Cient-
fico-Tcnica, La Habana, p. 82.
Meja-Ricart, T. (2001): Psicologa social, salud y comunidad.
Editorial Bho, Santo Domingo, Repblica Dominicana.
Nicols, G. e I., Prigogine (1987): La estructura de lo complejo.
Edicin castellana. Alianza Editorial. s.l.
Okasha, O. (2005): Globalizacin y salud mental: una perspectiva
de la WPA. Word Psychiatry 3(1): 1-2.
Snchez, F. y G., Barrientos (2001): Psiquiatra Social y Comuni-
taria. Ed. Bho, Santo Domingo, Repblica Dominicana. pp. 519
Snchez, F. y F., Gmez (2002): Salud mental en la comunidad.
Gua para la accin. Ed. Bho, Santo Domingo, Repblica
Dominicana. pp. 241.
Sarraceno, B. (1994): Lo biolgico y lo social en el abordaje de la
teora y la prctica de la salud mental. (Serie Desarrollo de los
recursos humanos OPS, No.101) pp.101-120.
Serret, L.R. y F., Snchez (2004): Globalizacin, calidad de vida y
salud mental. Rev Dominicana de Psiquiatra 14(1): 22-25.
Torres de Galvis, Y. (2000): Epidemiologa de los trastornos psi-
quitricos: estudio nacional en Colombia. Rev Psiquiatra 3(4)
Disponible en: http://www.interpsiquis.com/
WHO (2001): The world health report 2001: mental health: new
understanding, new hope. WHO, Geneva, Switzerland.