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Comisin Europea

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*8$ 62%5( /26 1,9(/(6 '( 5()(5(1&,$ 3$5$ ',$*167,&2 15' (1 /$6 (;326,&,21(6 0e',&$6

1999

Direccin General de Medio Ambiente, Seguridad Nuclear y Proteccin Civil

1',&(
Pgina 35/2*2    ,1752'8&&,1  ,03/(0(17$&,1 -85',&$ < $3/,&$&,1 35&7,&$ '( /26 15'  352&(',0,(1726 3$5$ (67$%/(&(5 1,9(/(6 '( 5()(5(1&,$ 3$5$ ',$*167,&2  3.1. Radiodiagnstico............................................................................................... 11 3.2. Medicina nuclear............................................................................................... 13 3.3. Niveles de referencia europeos ......................................................................... 15  '(),1,&,21(6  ',)(5(1&,$6 (175( /$6 $&7,9,'$'(6 $'0,1,675$'$6 (1 /26 (67$'26 0,(0%526 

$1(;2 ,

35/2*2
El trabajo de la Comisin Europea en el mbito de la proteccin radiolgica se rige por el Tratado Euratom y por las directivas adoptadas por el Consejo en aplicacin del mismo. La directiva marco es la Directiva sobre normas bsicas de seguridad (conocida como Directiva NBS) relativas a la proteccin sanitaria de los trabajadores y de la poblacin (80/836/Euratom), revisada en 1996 (96/29/Euratom). En 1984, el Consejo adopt otra Directiva, que complementa la anterior, relativa a la proteccin de las personas sometidas a exposiciones mdicas (84/466/Euratom). Revisada en 1997 (97/43/Euratom), se la conoce con el nombre de Directiva sobre exposiciones mdicas (DEM). La DEM debe incorporarse a las legislaciones nacionales antes del 13 de mayo de 2000. El apartado 2 del artculo 4 de la DEM establece que los Estados miembros debern promover el establecimiento y la utilizacin de niveles de referencia para diagnstico (NRD) en los exmenes de radiodiagnstico y de medicina nuclear y la disponibilidad de guas a estos efectos. El objetivo del presente documento es ofrecer orientaciones sobre el establecimiento de NRD desde el punto de vista de su implementacin jurdica y de su aplicacin prctica. Para su elaboracin se cont con la asistencia del grupo de expertos sanitarios creado de conformidad con el artculo 31 del Tratado Euratom. La presente Gua no es vinculante para los Estados miembros y tiene, por su propia definicin, un alcance limitado. No pretende en modo alguno ser un informe cientfico exhaustivo. Forma parte de una serie de guas tcnicas elaboradas para facilitar la aplicacin de la DEM. El documento est estructurado del siguiente modo: Una introduccin general, que ofrece informaciones de fondo y presenta algunas definiciones. Sigue a continuacin un captulo dedicado a la implementacin jurdica y a la aplicacin prctica. El tercer captulo aborda por separado los procedimientos para establecer NRD en los exmenes de radiodiagnstico y de medicina nuclear a fin de dar cuenta de las diferentes filosofas de definicin en cada caso. El captulo 4 presenta una serie de definiciones. Finalmente, se incluye un anexo que ilustra las diferencias que se registran entre los Estados miembros por lo que respecta a las actividades administradas. Espero que la presente Gua pueda servir de ayuda a las autoridades competentes de los Estados miembros as como al personal mdico, a los expertos en fsica mdica y a todos aqullos que participan directa o indirectamente en procedimientos de radiodiagnstico y de medicina nuclear. 6X]DQQH )5,*5(1 Directora de Seguridad Nuclear y Proteccin Civil




,1752'8&&,1
La DEM se aplica a las siguientes exposiciones mdicas: $SDUWDGR  GHO DUWtFXOR  /D SUHVHQWH 'LUHFWLYD FRPSOHPHQWD OD 'LUHFWLYD (XUDWRP \ HVWDEOHFH ORV SULQFLSLRV JHQHUDOHV GH SURWHFFLyQ UDGLROyJLFD GH ODV SHUVRQDV IUHQWH D ODV H[SRVLFLRQHV PHQFLRQDGDV HQ ORV DSDUWDGRV  \  $SDUWDGR  GHO DUWtFXOR  /D SUHVHQWH 'LUHFWLYD VH DSOLFDUi D ODV VLJXLHQWHV H[SRVLFLRQHV PpGLFDV D OD H[SRVLFLyQ GH SDFLHQWHV SDUD VX GLDJQyVWLFR R WUDWDPLHQWR PpGLFR E OD H[SRVLFLyQ GH SHUVRQDV HQ OD YLJLODQFLD GH OD VDOXG GH ORV WUDEDMDGRUHV F OD H[SRVLFLyQ GH SHUVRQDV HQ SURJUDPDV GH FULEDGR VDQLWDULR G OD H[SRVLFLyQ GH SHUVRQDV VDQDV R GH SDFLHQWHV TXH SDUWLFLSDQ YROXQWDULDPHQWH HQ SURJUDPDV GH LQYHVWLJDFLyQ PpGLFD R ELRPpGLFD GH GLDJQyVWLFR R WHUDSLD H OD H[SRVLFLyQ GH SHUVRQDV FRPR SDUWH GH SURFHGLPLHQWRV PpGLFROHJDOHV

De conformidad con lo dispuesto en la letra a) del apartado 4 del artculo 6 de la Directiva NBS (96/29/EURATOM), en las exposiciones mdicas no se aplican lmites de dosis. Sin embargo, aparte de las radiaciones de origen natural, las exposiciones mdicas constituyen hoy en da, con diferencia, la principal fuente de exposicin a radiaciones ionizantes. Por esta razn, se deben adoptar medidas de proteccin radiolgica a fin de prevenir dosis innecesariamente altas durante las exposiciones mdicas. Sin embargo, el uso de radiaciones ionizantes en medicina est plenamente justificado por los grandes logros que han permitido alcanzar en los mbitos diagnstico, teraputico y preventivo. Por lo general, una proteccin radiolgica eficaz excluye cualquier forma de exposicin innecesaria o improductiva a la radiacin. Los principales instrumentos para lograr este objetivo son la justificacin de las prcticas, la optimizacin de la proteccin y el uso de lmites de dosis. Puesto que los lmites de dosis no se aplican en las exposiciones mdicas, la justificacin individual (indicacin clnica adecuada) y la optimizacin son an ms importantes que en otras prcticas que utilizan radiaciones ionizantes. Por optimizacin se entiende el hecho de mantener la dosis tan baja como sea razonablemente posible, teniendo en cuenta factores econmicos y sociales (CIPR 60). En las exposiciones mdicas de diagnstico, se interpreta que se cumple este objetivo administrando la dosis ms baja posible que permita obtener la calidad de imagen requerida y la informacin diagnstica deseada.

En el contexto de la optimizacin, uno de las novedades respecto a la Directiva anterior (84/466/EURATOM) es la introduccin de niveles de referencia para diagnstico (NRD), a raz de la recomendacin que la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (CIPR) formul en su publicacin n 73 (CIPR 73). La letra a) del apartado 2 del artculo 4 de la DEM establece que los Estados miembros debern promover el establecimiento y la utilizacin de este tipo de niveles y la disponibilidad de guas al efecto, mientras que el apartado 3 del artculo 4 exige que se establezcan programas de garanta de calidad.

$SDUWDGR  GHO DUWtFXOR  /RV (VWDGRV PLHPEURV GHEHUiQ D SURPRYHU HO HVWDEOHFLPLHQWR \ OD XWLOL]DFLyQ GH QLYHOHV GH UHIHUHQFLD GH GLDJQyVWLFR SDUD H[iPHQHV GH UDGLRGLDJQyVWLFR PHQFLRQDGRV HQ ODV OHWUDV D E F \ H GHO DSDUWDGR  GHO DUWtFXOR  \ OD GLVSRQLELOLGDG GH JXtDV D HVWRV HIHFWRV WHQLHQGR HQ FXHQWD ORV QLYHOHV GH UHIHUHQFLD GH GLDJQyVWLFR HXURSHRV FXDQGR pVWRV H[LVWDQ  Los NRD contribuyen a la optimizacin de la proteccin de los pacientes procurando evitar que sean expuestos a dosis innecesariamente altas. El sistema de establecimiento de NRD incluye la dosimetra del paciente en el marco de un programa regular de garanta de la calidad. Cabe destacar que los NRD no se aplican a las exposiciones individuales de pacientes individuales. Se entiende por nivel de referencia para diagnstico un nivel establecido para exmenes tipo de grupos de pacientes de talla estndar o maniques estndar. Se recomienda firmemente revisar el procedimiento y el equipo utilizados cuando se supere sistemticamente dicho nivel en los procedimientos estndar (CIPR 73, 100). En caso necesario, se adoptarn medidas correctoras. La DEM define los NRD en los siguientes trminos: 1LYHOHV GH UHIHUHQFLD SDUD GLDJQyVWLFR QLYHOHV GH GRVLV HQ ODV SUiFWLFDV GH UDGLRGLDJQyVWLFR PpGLFR \ QLYHOHV GH DFWLYLGDG HQ HO FDVR GH UDGLRIiUPDFRV SDUD H[iPHQHV WLSR GH JUXSRV GH SDFLHQWHV GH WDOOD HVWiQGDU R PDQLTXtHV HVWiQGDU SDUD WLSRV GH HTXLSRV GHILQLGRV GH PDQHUD JHQHUDO (VWRV QLYHOHV VH VXSRQH TXH QR VH VREUHSDVDUiQ HQ HO FDVR GH SURFHGLPLHQWRV HVWiQGDU FXDQGR VH DSOLFD XQD EXHQD SUiFWLFD FRQ YLVWDV DO GLDJQyVWLFR \ DO IXQFLRQDPLHQWR WpFQLFR En caso de que se superen sistemticamente los NRD, se debern realizar revisiones locales: $SDUWDGR  GHO DUWtFXOR  /RV (VWDGRV PLHPEURV WRPDUiQ PHGLGDV SDUD DVHJXUDU TXH VH UHDOL]DQ ODV UHYLVLRQHV ORFDOHV DGHFXDGDV VLHPSUH TXH VH VXSHUHQ VLVWHPiWLFDPHQWH ORV QLYHOHV GH UHIHUHQFLD SDUD GLDJQyVWLFR \ TXH VH WRPHQ PHGLGDV FRUUHFWRUDV FXDQGR VHD QHFHVDULR   Los NRD complementan el juicio profesional y no representan una lnea divisoria entre prcticas mdicas aceptables e inaceptables (CIPR 73, 101). De la propia definicin y del texto del apartado 2 del artculo 4 de la DEM se desprende que los NRD se aplican exclusivamente a las prcticas radiolgicas de diagnstico, tanto en radiodiagnstico como en medicina nuclear. Sin embargo, como veremos en el captulo 3, la aplicacin de NRD sigue pautas diferentes en cada uno de estos mbitos. En radioterapia, incluida la medicina nuclear, todas las exposiciones de tejidos blanco deberan planificarse especficamente para cada paciente, reduciendo la exposicin de
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los tejidos no blanco a las dosis ms bajas posibles. En radioterapia, por lo tanto, no se aplica un sistema de niveles de referencia. A efectos de optimizacin, debern aplicarse otras medidas como, por ejemplo, programas de comparacin de dosis entre centros de radioterapia.  El objetivo del presente documento es ofrecer orientaciones sobre los principios y explicaciones sobre el establecimiento y la aplicacin de NRD, no slo a las autoridades competentes sino tambin a los grupos profesionales que participan en la puesta en prctica de procedimientos radiolgicos en medicina. El presente documento est estructurado del siguiente modo: El captulo 2 ofrece explicaciones y orientaciones relativas a la implementacin jurdica y a la aplicacin prctica de niveles de referencia para diagnstico en general. El captulo 3 aborda el establecimiento de dichos niveles y ofrece algunos ejemplos de los niveles ya utilizados en Europa. Puesto que tanto la evaluacin como la aplicacin de NRD son diferentes para los exmenes radiolgicos y los de medicina nuclear, el captulo est dividido en dos secciones. En el captulo 4 figuran algunas definiciones. Finalmente, se presentan en anexo una serie de cuadros que muestran ejemplos de los niveles de actividad administrada utilizados en varios Estados miembros.



,03/(0(17$&,1 -85',&$ < $3/,&$&,1 35&7,&$ '( /26 15'

 Como ya se dijo anteriormente, un NRD es un nivel establecido para exmenes tipo de grupos de pacientes de talla estndar o maniques estndar y no para exposiciones o pacientes individuales. Teniendo presente esta premisa, si se supera sistemticamente el nivel deber procederse a la revisin de los procedimientos y/o del equipo y se debern adoptar, en su caso, medidas correctoras. Sin embargo, el hecho de superar el nivel no significa automticamente que el examen sea inadecuado, al igual que el cumplimiento del mismo no necesariamente implica una prctica correcta, pues la calidad de la imagen podra no ser la adecuada. Puesto que los procedimientos de examen no son idnticos, cada procedimiento requiere un NRD propio.  Los NRD deben ser fijados por los Estados miembros tomando en consideracin circunstancias nacionales o regionales especficas tales como la disponibilidad de equipos y la formacin. Sin embargo, puesto que estas circunstancias no difieren radicalmente entre los Estados miembros de la Unin Europea, es posible y ciertamente preferible fijar niveles armonizados. Si as lo desean, los Estados miembros pueden utilizar en primera instancia a efectos radiodiagnsticos los NRD propuestos por la UE en sus Directrices europeas sobre criterios de calidad de la imagen en radiodiagnstico [EUR96] (cuadro 3.1).  Los valores debern ser seleccionados por organismos mdicos profesionales y revisados a intervalos que representen un compromiso entre la necesaria exigencia de estabilidad y los cambios observados a largo plazo en la distribucin de dosis. Adems, debern adaptarse adecuadamente a las nuevas tcnicas o mtodos.  En medicina nuclear, no parece posible hoy por hoy fijar niveles armonizados dado que los niveles de actividad administrada difieren ampliamente entre los diferentes pases. Sin embargo, si el radiofrmaco utilizado es el mismo, habra que considerar por qu motivo en algunos Estados miembros se utilizan para determinados exmenes niveles de actividad administrada ms elevados que en otros, mientras que para otros exmenes sucede lo contrario. El Anexo I ofrece ejemplos de estas diferencias, sin entrar en la cuestin de cules son los valores ms apropiados.  En principio, los NRD se aplican a los procedimientos tipo en todas las reas de la radiologa de diagnstico, tanto en radiodiagnstico como en medicina nuclear. Son, sin embargo, particularmente tiles en aquellas reas en las que puede lograrse una considerable reduccin de las dosis individuales o colectivas o en las que una disminucin de la dosis absorbida significa una reduccin relativamente elevada del riesgo: i) ii) exmenes frecuentes, incluido el cribado sanitario; exmenes que exigen dosis elevadas, como la tomografa computadorizada (TC), y procedimientos que requieren tiempos prolongados de fluoroscopia como, por ejemplo, en radiologa intervencionista; y

iii)

exmenes con pacientes especialmente sensibles a las radiaciones, como los nios.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que es bastante ms difcil establecer NRD para TC, radiologa intervencionista y grupos de nios que para exposiciones ms frecuentes y menos complejas. Conviene, por tanto, dar prioridad a los exmenes ms simples y frecuentes (vase 29).  Una vez fijados los NRD, deber evaluarse peridicamente la dosis administrada al paciente, ya sea por medio de maniques estndar o de grupos de pacientes de tamao estndar, en el equipo de todas las salas de radiologa, con el objetivo a largo plazo de llevar a cabo evaluaciones anuales, as como tras cada cambio o reparacin importantes. Estas dosimetras deben compararse con los NRD establecidos previamente.  Existen dos mtodos diferentes de aplicar NRD: con maniques o con pacientes. El uso de maniques ofrece algunas ventajas. En condiciones normales, bastan una o dos exposiciones para cada radiografa, para cada tipo de examen y para cada componente del equipo radiolgico. Sin embargo, la utilizacin de un maniqu slo es posible si: los NRD se fijan para un maniqu determinado y ese (tipo de) maniqu est disponible en todas los centros de radiologa, o se puede disponer de factores de conversin entre el maniqu utilizado y los pacientes.  Para algunos exmenes, el nmero de pacientes disponibles en un perodo relativamente breve es insuficiente. Por otra parte, es posible que la talla y la constitucin de los pacientes difieran ampliamente, de modo que, de hecho, existan slo unos pocos pacientes de talla estndar. El informe cita como ejemplo NRD definidos para pacientes de talla estndar con un grosor AP de trax de 20 cm y un peso de 70 kg [EUR96]. Esta publicacin recomienda que las mediciones sean efectuadas en pacientes de talla estndar o aproximada, preferiblemente de peso medio, es decir 70 3 kg. En las mamografas debe utilizarse un maniqu estndar.  Dada la escasez de pacientes de talla estndar, algunos pases toman en consideracin a todos los pacientes disponibles durante el periodo de medicin y calculan la media de los resultados de la misma como si se tratara de un paciente de talla estndar. Este mtodo permite hacerse una idea razonable de la dosis apropiada, siempre que el nmero de pacientes no sea demasiado reducido (al menos 10). Puesto que la talla y la constitucin de las personas tambin difieren entre distintas poblaciones, puede definirse una gama tpica de pacientes por pas. Para el uso de NRD armonizados, debern evaluarse y aplicarse factores correctores.  Si las dosis medidas en una muestra de pacientes de talla estndar o en un maniqu estndar para un procedimiento estndar superan sistemticamente el NRD pertinente, deber realizarse una revisin local de los procedimientos y del equipo en cuestin.  Estas revisiones darn lugar en la mayora de los casos a una reduccin de las dosis en el extremo superior de la curva que representa el nmero de exmenes y la dosis

administrada. As, por ejemplo, si las autoridades nacionales o los organismos profesionales fijan un NRD en el percentil 75 o en otro percentil de la curva de dosis para un examen particular de radiodiagnstico, este valor deber disminuir en un cierto plazo. Por otra parte, tanto en radiodiagnstico como en medicina nuclear, la introduccin de nuevas tcnicas y procedimientos puede influir en la distribucin de la dosis o en el nivel de actividad administrada en una u otra direccin.  Como ya se dijo anteriormente, el hecho de respetar un NRD no significa siempre que se sigan principios de buena prctica. Deber mantenerse la garanta de la calidad, incluido el control de calidad, an cuando no se supere el NRD y, especialmente, cuando las dosis se siten muy por debajo del NRD previsto.  Por otra parte, la dosis no es el nico aspecto que debe tenerse en cuenta: una verificacin constante de la calidad de imagen y un proceso peridico de auditora clnica (vase el artculo 6 de la DEM) contribuyen a optimizar el sistema. Vase asimismo el captulo 3 de [EUR96].  Los NRD constituyen igualmente un instrumento til de auditora clnica, que puede proporcionar una base para la evaluacin retrospectiva y para la formulacin de recomendaciones para mejorar los procedimientos.

10

3.

3URFHGLPLHQWRV SDUD HVWDEOHFHU QLYHOHV GH UHIHUHQFLD SDUD GLDJQyVWLFR

 5DGLRGLDJQyVWLFR

 De conformidad con lo dispuesto en la DEM, debern establecerse NRD tanto en radiodiagnstico como en medicina nuclear, siendo necesario iniciar una investigacin y adoptar medidas correctoras apropiadas siempre que se superen sistemticamente dichos niveles. En radiodiagnstico, por tanto, este nivel debera ser superior al valor medio de las dosis medidas en pacientes o de las dosis en un maniqu. Dado que la curva que representa el nmero de exmenes y las dosis administradas es por lo general asimtrica y alargada, parece apropiado proponer el nivel del percentil 75. El uso de este percentil constituye un primer planteamiento pragmtico para detectar las situaciones que han de investigarse con mayor urgencia.  En radiodiagnstico, los NRD deben basarse en dosis medidas en diversos tipos de hospitales, clnicas y prcticas y no slo en hospitales bien equipados. El cuadro 3.1 presenta ejemplos de NRD que se han venido utilizando durante varios aos en diversos Estados miembros. Estos valores representan dosis en la superficie de entrada de percentil 75 medidas en estudios y experimentos llevados a cabo en 1991 y 1992 en varios Estados miembros [EUR96]. En el cuadro 3.2 figuran NRD expresados en forma de productos dosis-rea (PDA). Si los Estados miembros desean establecer sus propios NRD nacionales, debern proceder a la realizacin de dosimetras. Pueden utilizarse dosis en la superficie de entrada, productos dosis-rea u otros parmetros relacionados con la dosis. El Anexo I de [EUR96], [Nor96] y [NRP92] presentan mtodos de dosimetra diseados para verificar el cumplimiento de los criterios y ofrecen orientaciones relativas al muestreo de hospitales.  Como ya se dijo anteriormente, puesto que los pacientes y la informacin requerida difieren ampliamente, los NRD slo son aplicables a procedimientos estndar, a maniques estndar o a grupos de pacientes de talla estndar, as como a grupos especficos de nios clasificados por edad, talla y peso.  Para la evaluacin de los NRD pueden utilizarse las dosis en la superficie de entrada medidas con un dosmetro de termoluminiscencia (DTL) fijado al cuerpo del paciente, o el PDA [Gycm2]. El uso del PDA resulta ms prctico porque: i) ii) se registra la totalidad del examen; la posicin del paciente con relacin al haz de rayos X no es tan importante como lo sera si se utilizara un DTL, de forma que la medicin no interfiere con el examen del paciente y no es necesario molestar al paciente para efectuar las mediciones.

iii)

Los informes mencionados en el punto 21 presentan NRD para ambos mtodos (vanse los cuadros 3.1 y 3.2).

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Para la TC, el ndice de dosis ponderado TC (IDTCp) y el producto dosis-longitud (PDL) constituyen parmetros adecuados para su uso como NRD.  El uso del PDA presenta, sin embargo, algunas desventajas. Dado que es necesario medir la dosis absorbida por el rgano, debera haber una relacin fija entre el PDA y la dosis absorbida. Sin embargo, no siempre sucede as, especialmente en pediatra y en los casos en que se utiliza fluoroscopia, por ejemplo en cardiologa y en radiologa intervencionista. En pediatra, cuando se precisa la exposicin de reas pequeas, el PDA puede ser bajo y la dosis absorbida alta, mientras que cuando se expone una superficie ms amplia el PDA puede ser alto y la dosis absorbida baja. En fluoroscopia, adems, la dimensin del campo cambia a menudo durante el procedimiento. No siempre es posible disponer de dispositivos adecuados para resolver estos problemas, pero normalmente s se dispone de medidores de PDA. Por este motivo, se recomienda el uso del PDA a la hora de establecer NRD. Conviene, no obstante, tener en cuenta las desventajas de este sistema, por lo que es oportuno adoptar adems otras medidas, por ejemplo mediciones de dosis en piel, en el caso de procedimientos peditricos o fluoroscpicos no estndar.  El uso de NRD resulta particularmente aconsejable para los exmenes ms comunes, que puedan implicar dosis elevadas o que deban ser realizados con frecuencia como, por ejemplo:

trax postero anterior (PA) y lateral (LAT), radiografa dental, espina lumbar antero posterior (AP), lateral (LAT) y articulacin lumbosacra (ALS), que implican dosis relativamente altas y que se llevan a cabo con relativa frecuencia; mamografa: el pecho es, en trminos relativos, un rgano muy sensible a las radiaciones y en los programas de cribado la mamografa se aplica a personas sanas; enema de bario, que es un examen complejo que requiere varias imgenes y la aplicacin de tcnicas de fluoroscopia; angiografa coronaria y algunas prcticas radiolgicas intervencionistas, como la angioplastia coronaria percutnea transluminal (ACPT), que requieren tiempos prolongados de fluoroscopia y (por lo tanto) implican dosis elevadas; tipos de exmenes de TC que implican dosis elevadas como, por ejemplo, simple de crneo, cara y senos paranasales, general de trax, general de abdomen y general de espina lumbar y pelvis.

 Al fijar NRD para procedimientos realizados con sistemas digitales es importante recordar que el nivel de calidad de imagen puede ser seleccionado por el usuario o establecido de forma automtica por el sistema de rayos X. En cualquier caso, i) el nivel de calidad de imagen seleccionado debe estar justificado por exigencias clnicas, pues de otro modo aumentara la dosis administrada al paciente sin justificacin clnica; el sistema de rayos X y los programas informticos de tratamiento de imagen deben optimizarse, pues de otro modo aumentara la dosis administrada al paciente sin que mejoren los resultados; puesto que es muy fcil obtener imgenes digitales, el mdico debe tener presente la dosis por imagen impartida al paciente y limitar el nmero de imgenes a lo estrictamente necesario para el diagnstico de un paciente determinado.

ii)

iii)

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 Al hacer una fluoroscopia, es preciso tener en cuenta que el sistema automtico de control del brillo puede haber sido ajustado a un nivel ms elevado debido al deterioro de la cadena de imagen, lo que puede suponer que las dosis administradas a los pacientes sean anormalmente elevadas. Si se realizan exmenes para los cuales no se dispone de NRD, se recomienda utilizar el nmero medio de radiografas y el tiempo medio de fluoroscopia como NRD provisionales.  Por ltimo, pero no por ello menos importante, recordemos el peso del factor humano. Las dosis pueden ser innecesariamente elevadas debido a negligencia, a indiferencia o a exceso de trabajo, aunque tambin se puede dar el caso de que el facultativo est poco dispuesto a utilizar procedimientos estndar generalmente aceptados. Los NRD pueden estimular la introduccin de nuevos procedimientos al mostrar lo que se puede hacer en otros departamentos. Vase igualmente el cuadro 5 del 1DWLRQDO 3URWRFRO IRU 3DWLHQW 'RVLPHWU\ (NRP92).  0HGLFLQD QXFOHDU  En medicina nuclear de diagnstico, los NRD expresan actividades administradas (MBq) en lugar de dosis absorbidas.  Esta actividad administrada de referencia no se basa en el percentil 75 sino en la actividad administrada necesaria para obtener una buena imagen en el marco de un procedimiento estndar. En los procedimientos diagnsticos estndar de medicina nuclear, el mal funcionamiento de una gammacmara o de otros equipos puede requerir niveles de actividad ms elevados. Otro factor importante que influye en el nivel de actividad administrada es la correcta calibracin del activmetro.  Al igual que sucede en los procedimientos de radiodiagnstico, tambin hay que tener en cuenta el factor humano, que se puede traducir en errores debidos a negligencia, a indiferencia o a reservas del mdico a la hora de introducir procedimientos estndar generalmente aceptados.  En medicina nuclear, los NRD presentan, aparte del valor empleado, dos aspectos que difieren de los utilizados en radiodiagnstico:

En medicina nuclear, los NRD indican un valor orientativo para las actividades administradas. Se recomienda administrar este nivel de actividad para un determinado tipo de examen en situaciones estndar. (En radiodiagnstico, si se supera sistemticamente el NRD, debe realizarse una investigacin o una revisin.) En medicina nuclear, los resultados obtenidos para el nivel recomendado de actividad administrada pueden no ser satisfactorios. En ese caso, es preciso verificar el funcionamiento de las gammacmaras, la actividad medida con el activmetro o los procedimientos utilizados por el personal. (En radiodiagnstico, el criterio que se sigue normalmente es la calidad de la imagen. Sin embargo, la dosis necesaria para cumplir este criterio puede ser demasiado elevada, en cuyo caso es preciso verificar el equipo radiolgico.)

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 Este aspecto supone una diferencia fundamental entre los sistemas de niveles de referencia para diagnstico utilizados en radiodiagnstico y en medicina nuclear: en el primer caso, los NRD indican un nivel que no debe superarse y la dosis utilizada en procedimientos estndar debe estar por debajo del mismo, mientras que en medicina nuclear, el nivel, que tampoco debe superarse en los procedimientos estndar, debe aproximarse al NRD tanto como sea posible.  En medicina nuclear, por tanto, para fijar un NRD es preciso utilizar un valor ptimo en lugar de un percentil: un nivel de referencia para la administracin de actividad de radioncleidos que sea suficiente para obtener informacin relativa a grupos estndar de pacientes (adultos y nios) puede establecerse a escala nacional, a partir de la experiencia de los grupos profesionales (juicio especializado). Los niveles de actividad administrada varan ampliamente entre los Estados miembros. En el Anexo I figuran algunos ejemplos. (En algunos casos, los valores pueden no ser representativos para la totalidad del pas.)  Sin embargo, los mtodos recomendados mencionados en el punto 38 deben ser considerados slo como puntos de partida. Aun en el caso de que se respeten los NRD, los mdicos deberan tratar de alcanzar los mismos resultados positivos utilizando niveles inferiores de actividad administrada, para lo que se podran modificar, por ejemplo, los procedimientos o el equipo.  Con pacientes peditricos, el nivel de actividad administrada debe ser un porcentaje del utilizado con adultos. En la prctica, puede establecerse el nivel oportuno atendiendo a la edad o al peso del nio. Si el factor se basa exclusivamente en el peso, se obtiene una absorcin de actividad comparable a la de un adulto, pero, para nios menores de 10 aos, tiende a dar como resultado una baja densidad de cuentas debido, por ejemplo, a que la masa de rgano es comparativamente mayor o a un periodo de retencin ms breve. El grupo de trabajo sobre pediatra de la Asociacin Europea de Medicina Nuclear (AEMN90), utilizando nomogramas para rea de superficie, ha elaborado una lista de fracciones de la actividad administrada a adultos (cuadro 3.3), que resulta en la misma densidad de cuentas que en el caso de un paciente adulto, aunque la dosis efectiva sea ms elevada. Estas fracciones son aptas para la mayora de los exmenes de medicina nuclear. Los primeros dos mtodos requieren una actividad mnima equivalente a 1/10 del valor adulto, pues, de otro modo, los periodos de proyeccin de imagen podran ser muy prolongados y sera difcil mantenerlos inmviles (vase el cuadro 3.4).  Finalmente, la actividad administrada puede basarse en la edad (mtodos de Webster, Clarke o Young - mencionados en AEMN90), lo que ofrece aproximadamente los mismos valores que los que figuran en el cuadro 3.3. En los casos en que se detecte una absorcin ms elevada en el tejido seo en crecimiento (67Ga, o fosfato/fosfonatos), pueden administrarse actividades ms bajas. Sin embargo, puesto que el cerebro de un nio es proporcionalmente grande, para obtener imgenes de cerebro debe administrarse una actividad por encima de la proporcin establecida.

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 1LYHOHV GH UHIHUHQFLD HXURSHRV  El apartado 2 del artculo 4 de la DEM (vase el punto 4) establece que se tendrn en cuenta los niveles de referencia de diagnstico europeos cuando stos existan. En el cuadro 3.1 figuran los NRD europeos disponibles actualmente para radiodiagnstico. En el cuadro 3.2 se presentan otros niveles aceptables que se han venido utilizando en diversos Estados miembros, expresados en Gycm2.  Todos los niveles a los que se hace referencia en el punto 29 estn relacionados con exposiciones frecuentes que implican dosis relativamente bajas. Las exposiciones que requieren mayor atencin, sin embargo, son las practicadas en exmenes de pediatra y con niveles de dosis elevados, tales como la TC y la radiologa intervencionista. En la actualidad existen NRD europeos para algunas exposiciones peditricas [EUR96a], que figuran en la tabla 3.1a. Por el momento no se dispone de valores europeos para otras categoras, aunque en algunos Estados miembros se utilizan niveles de dosis para la radiologa intervencionista.  En medicina nuclear, no existen NRD recomendados a escala europea. Sin embargo, algunos pases, como el Reino Unido y los Pases Bajos, disponen de orientaciones sobre valores ptimos para casi todos los tipos de exmenes diseados por los grupos profesionales y aprobados por las autoridades competentes.

15

&XDGUR 

Ejemplos de dosis de referencia para diagnstico, expresadas en dosis en la superficie de entrada por imagen, para SODFDV ~QLFDV, Criterios de calidad relativos a las dosis de referencia 1996 [EUR96] Criterios de calidad relativos a la dosis de referencia 1996 Dosis en la superficie de entrada para 3/$&$ 1,&$

Radiografa Trax postero anterior (PA) Trax lateral (LAT) Columna lumbar antero posterior o viceversa (AP) Columna lumbar lateral (LAT) Columna lumbar. Articulacin lumbosacra (ALS) Mama craneocaudal (CC) con rejilla Mama mediolateral oblicua (MLO) con rejilla Mama lateral (LAT) con rejilla**) Pelvis antero posterior (AP) Crneo postero anterior (PA) Crneo lateral (LAT) Tracto urinario sin administracin de un medio de contraste o antes de la misma Tracto urinario despus de la administracin de un medio de contraste *)

[mGy]*) 0,3 1,5 10 30 40 10 10 10 10 5 3 10

10

**)

Criterios relativos a la dosis de radiacin recibida por el paciente: la dosis en la superficie de entrada para pacientes de talla estndar expresa la dosis absorbida en aire (mGy) en el punto de interseccin del haz de rayos con la superficie de incidencia de un paciente de talla estndar (70 kg de peso corporal o 5 cm de grosor de mama en compresin), incluida la radiacin retrodispersa. En el informe no se hace referencia a esta placa, que incluimos en aras de una mayor exhaustividad.

16

&XDGUR D Ejemplos de dosis de referencia para diagnstico en pediatra, para pacientes estndar de cinco aos, expresada en dosis en la superficie de entrada por imagen, para placas nicas, Criterios de calidad relativos a las dosis de referencia 1996 [EUR96a] Criterios de calidad relativos a la dosis de referencia Dosis en la superficie de entrada para 3/$&$ 1,&$ Radiografa Trax postero anterior (PA) Trax antero posterior (AP), para pacientes que no colaboran Trax lateral (LAT) Trax antero posterior (AP NEONATOS) Crneo postero anterior/antero posterior (PA/AP) Crneo lateral (LAT) Pelvis antero posterior (AP) Pelvis antero posterior (AP - LACTANTES) Abdomen (AP/PA con haz vertical/horizontal) Columna total postero anterior / antero posterior (PA/AP) SLO PARA INDICACIONES ESTRICTAMENTE CLNICAS Columna parcial(PA/AP) Columna parcial (LAT) Tracto urinario (AP/PA) sin administracin de un medio de contraste o antes de la misma Tracto urinario (AP/PA) despus de la administracin de un medio de contraste Cistouretrografa miccional (CUM) *) [Gy]*) 100 100

200 80 1500 1000 900 200 1000

an no se dispone de valores an no se dispone de valores an no se dispone de valores

an no se dispone de valores

an no se dispone de valores

an no se dispone de valores

Criterios para la dosis de radiacin administrada al paciente: la dosis en la superficie de entrada para pacientes de talla estndar expresa la dosis absorbida en aire (mGy) en el punto de interseccin del haz de rayos con la superficie de incidencia de un paciente peditrico, incluida la radiacin retrodispersa.

17

&XDGUR 

Productos dosis-rea para exmenes completos [NRP96] y [Nor96] ([DPHQ 'RVLV GH UHIHUHQFLD 3URGXFWR GRVLViUHD (;$0(1 &203/(72 >*\ FP@ NRPB, 1996 Trax Pelvis Columna lumbar Urografa Contraste de bario* Enema de bario *) 40 25 60 Nrdico 96 1 4 10 20 25 50

Examen poco habitual en la actualidad Fraccin de actividad administrada a adultos para nios de diferentes grupos de edad (vanse los niveles mnimos que figuran en el cuadro 3.4). Recomendado por el grupo de trabajo de pediatra de la AEMN (Asociacin Europea de Medicina Nuclear) [Pie90] NJ 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 )UDFFLyQ GH DFW DGP D DGXOW 0,50 0,53 0,56 0,58 0,62 0,65 0,68 0,71 0,73 0,76 NJ 42 44 46 48 50 52-54 56-58 60-62 64-66 68 )UDFFLyQ GH DFW DGP D DGXOW 0,78 0,80 0,82 0,85 0,88 0,90 0,95 1,00

&XDGUR 

NJ 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20

)UDFFLyQ GH DFW DGP D DGXOW 0,1 0,14 0,19 0,23 0,27 0,32 0,36 0,40 0,44 0,46

18

&XDGUR 

Actividad mnima administrada A NIOS en MBq $FWLYLGDG PtQLPD DGPLQLVWUDGD D QLxRV

5DGLRIiUPDFR Galio-67-citrato I-123-Anfetamina (cerebro) I-123-Hipurn I-123-Yodo (tiroides) I-123-MIBG I-131-MIBG Tc-99m-albumina (corazn) Tc-99m-coloide (hgado y bazo) Tc-99m-coloide (mdula sea) Tc-99m-coloide (reflujo gstrico) Tc-99m-DTPA (riones) Tc-99m-DMSA Tc-99m-MDP (fosfonato) Tc-99m-Bazo (hemates desnaturalizados) Tc-99m-HIDA (conducto biliar) Tc-99m-HMPAO (cerebro) Tc-99m-HMPAO (leucocitos) Tc-99m-MAA o microesferas Tc-99m-MAG3 Tc-99m-pertecnetato (cistografa miccional) Tc-99m-pertecnetato (primer pasaje) Tc-99m-pertecnetato (divertculo de Meckel/mucosa gstrica ectpica) Tc-99m-pertecnetato (tiroides) Tc-99m-hemates desnaturalizados (acumulacin de sangre)

>0%T@ 10 18 10 3 35 35 80 15 20 10 20 15 40 20 20 100 40 10 15 20 80 20 10 80

19

 'HILQLFLRQHV
$XGLWRUtD FOtQLFD El examen o revisin sistemticos de procedimientos radiolgicos mdicos que tiene por objeto mejorar la calidad y el resultado del cuidado del paciente, gracias a una revisin estructurada de las prcticas radiolgicas, los procedimientos y los resultados, teniendo en cuenta las normas aprobadas para el buen procedimiento radiolgico mdico con modificacin de prcticas cuando sea apropiado y la aplicacin de nuevas normas cuando sea necesario. &RQWURO GH FDOLGDG Forma parte de la garanta de calidad. Conjunto de operaciones (programacin, coordinacin, aplicacin) destinadas a mantener o mejorar la calidad. Comprende la vigilancia, la evaluacin y el mantenimiento, en niveles exigidos, de todas las caractersticas de funcionamiento del equipamiento que pueden ser definidas, medidas y controladas. &ULEDGR GH OD VDOXG El procedimiento que consiste en el uso de instalaciones radiolgicas para el diagnstico precoz en grupos de poblacin de riesgo. *DUDQWtD GH FDOLGDG Todas las acciones planificadas y sistemticas que son necesarias para ofrecer suficiente confianza en que una estructura, un sistema, un componente o un procedimiento funcionarn satisfactoriamente con arreglo a las normas aprobadas. 1LYHOHV GH UHIHUHQFLD SDUD GLDJQyVWLFR Niveles de dosis en las prcticas de radiodiagnstico mdico y niveles de actividad en el caso de radiofrmacos, para exmenes tipo de grupos de pacientes de talla estndar, o maniques estndar para tipos de equipos definidos de manera general. Estos niveles se supone que no se sobrepasarn en el caso de procedimientos estndar cuando se aplica una buena prctica con vistas al diagnstico y al funcionamiento tcnico. 5DGLRGLDJQyVWLFR Lo relativo a la medicina nuclear para diagnstico LQ YLYR, a la radiologa diagnstica mdica y a la radiologa odontolgica.

20

5HIHUHQFLDV
BSS96 Directiva 96/29/Euratom del Consejo, de 13 de mayo de 1996, por la que se establecen las normas bsicas relativas a la proteccin sanitaria de los trabajadores y de la poblacin contra los riesgos que resultan de las radiaciones ionizantes, Diario Oficial de las Comunidades Europeas n L 159 Directrices europeas sobre criterios de calidad de la imagen radiodiagnstico, Comisin Europea, EUR 16260 ES, junio de 1996 en

EUR96 EUR96a

Directrices europeas sobre criterios de calidad de las imgenes de radiodiagnstico en pediatra, Comisin Europea, EUR 16261 ES, junio de 1996 Publicacin 73 de la CIPR (Anales de la CIPR, Vol. 26 n 2, 1996) 5DGLRORJLFDO 3URWHFWLRQ DQG 6DIHW\ LQ 0HGLFLQH Pergamon Press, Oxford, 1996 Directiva 84/466/EURATOM del Consejo, de 3 de septiembre de 1984, por la que se establecen las medidas fundamentales relativas a la proteccin radiolgica de las personas sometidas a exmenes y tratamientos mdicos, Diario Oficial de las Comunidades Europeas n L 265 Directiva 97/43/EURATOM del Consejo, de 30 de junio de 1997, relativa a la proteccin de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones mdicas, Diario Oficial de las Comunidades Europeas n L 180 Nordic guidance levels for patient doses in diagnostic radiology. The radiation protection and nuclear safety authorities in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. Report on Nordic radiation protection co-operation No. 5, 1996. IPSN national protocol for patient dose measurements in diagnostic radiology, 1992 NRPB Oxon D. Hart, M.C. Hillier, B.F. Wall, P.C. Shrimpton and D.Bungay. Doses to Patient from Medical X-ray Examinations in the UK 1995 Review. National Radiological Protection Board. Publication NRPB-R289, 1996. Test Phantoms and Optimisation in Diagnostic Radiology and Nuclear Medicine. Actas del taller organizado conjuntamente por la Comisin Europea, el Forschungszentrum fr Umwelt und Gesundheit, Neuherberg (RFA), la CIUMR y la Federacin Europea de Fsica Mdica, en Wrzburg (RFA), 15-17 de junio de 1992. Editado por B.M. Moores, N. Petoussi, H. Schibilla y D. Teunen. Informe EUR 14767 EN, Radiation Protection Dosimetry, Vol. 49, nos 1-3, 1993 Piepsz A., Hahn K., Roca I., Ciofetta G., Toth G., Gordon I., Kolinska J.y Gwidlet J. A radiopharmaceuticals schedule for imaging pediatrics. Eur J Nucl Med, 1990; 17: 127-9

CIPR73 DEM84

DEM97

NOR 1996

NRP92 NRPB 1996

Pha93

Pie90

21

$QH[R ,

'LIHUHQFLDV HQWUH ODV DFWLYLGDGHV DGPLQLVWUDGDV HQ ORV (VWDGRV PLHPEURV

Observaciones generales: 1) 2) El hecho de no dar un valor para un examen especfico en un pas determinado no significa que no se est realizando. Los valores se refieren a adultos en situacin biolgica normal, excepto en los casos de cnceres/metstasis residuales de tiroides. 5HLQR 8QLGR

UJDQR GLDJQyVWLFR

5DGLRIiUPDFR

P6Y (  0%T

3 %DMRV

(VSDxD

)LQODQGLD

,WDOLD

$OHP 3RUWXJDO

6XHFLD

)UDQFLD 'LQDPDUFD

&HUHEUR
Tc-99m-HMPAO Flujo sanguneo cerebral Receptores de benzodiacepina Receptores de dopamina I-123-iofetamina (IMP) Tc-99m-ECD I-123-IBZM I-123-iomazenil 120 (111-185) 1 32 1 500 200 740 185 500 740 740 185 185 750 740 740 660 (444-900) 740 500 600 830/1110 750 776 (125-945)

7LURLGHV
Absorcin y exploracin Cintica y exploracin antes de la terapia I-131 Cncer y metstasis residuales de tiroides (absorcin supuesta del 5%). Tc-99m-pertecn. I-123-NaI I-131-NaI I-123 I-131-NaI I-123-NaI 1,3 15 1500 15 230 3,8 400 400 80-180 20 80 20 0,2 2 170 (74-370) 1,1 130 (74-185) 12 (7,4-18,5) 3 (0,7-3,7) 6 (0,7-15) 185 74 18 0,37 1,9 185 (0,3-3700) 3 50 120/140 115/150 2/100

22

UJDQR GLDJQyVWLFR

5DGLRIiUPDFR

P6Y (  0%T

3 %DMRV

5HLQR 8QLGR

(VSDxD

)LQODQGLD

,WDOLD

$OHP 3RUWXJDO

6XHFLD

)UDQFLD 'LQDPDUFD

&RUD]yQ \ YDVRV VDQJXtQHRV

Tc-99m-sestamibi. Tc-99mtetrofosmin. Tc-99m-coloide (HSA) Tc-99m-pirofos. Tc-99m-pentetato Tc-99m-hemates 1,25 150-350 9 300 400 (SPECT) 800 600 800 740 1020 (820-1050) descanso 370 tensin 925 700/1650 1000 615 (450-860)

Perfusin (exploracin de miocardio o SPECT)

1 1 0,5 1,15 1

750/1250 730 (550-740) dem 740 560/750

1000

Infarto miocardio Funcin/CAD Funcin / equil. ventricular Exploracin de viabilidad

750 500

Tl-201-cloruro

22,5

100 reiny. 50 80 80 4 3,7

925 555 Descanso 925 570 tensin (370-740) 1110 Tensin 199 111 (74-111) reiny. 55,5 3,7

650/650 600 710 (73-1110) 94 (72-100)

75

150/80

200

Fleboescint. Tc-99m-MAA Trombosis venosa I-125-fibringeno profunda (test de absorcin)

10

23

UJDQR GLDJQyVWLFR

5DGLRIiUPDFR

P6Y (  0%T

3 %DMRV 5HLQR 8QLGR (VSDxD

)LQODQGLD

,WDOLD

$OHP 3RUWXJDO

6XHFLD

)UDQFLD 'LQDPDUFD

6DQJUH \ VLVWHPD LQPXQLWDULR

Mdula sea Bazo Acumulacin de sangre Vol. eritrocitos Tc-99m-coloide Tc-99m-hemates desnat. Tc-99m-hemates normal Eritrocitos marcados con Cr51 I-125/131 HSA FE-59-cloruro 1 2 1 37,5 6 kBq/kg 80 400 100 800 0,8 1,85-3,7 3,7 555 550 73 555 270/600 90/195 530/800 233 2,2 0,22 (0,07-1)

Vol. plasmtico Distribucin de hierro

30 1000 1,3 kBq/kg

0,2 0,4

0,37 0,37-0,56

360/450

(VTXHOHWR
Exploracin sea Tc-99mMDP/HDP 0,5 < 40a: 400 > 40a: 800 mx. 600 SPECT:800 740 925 610 (370-740) SPECT: 740 SPECT:700

24

UJDQR GLDJQyVWLFR

5DGLRIiUPDFR

P6Y (  0%T

3 %DMRV 5HLQR 8QLGR (VSDxD

)LQODQGLD

,WDOLD

$OHP 3RUWXJDO

6XHFLD

)UDQFLD 'LQDPDUFD

'HWHFFLyQ GH DEVFHVRV WXPRUHV HWF

Exploracin de leucocitos Leucocitos marcados con In111 Leucocitos marcados con Tc99m Leucocitos marcados con Ga67-citrato 45 30 20 290 (110-666) 18,5 20/20 ?? 16 (9-30) 471 (195-800) 400 106

500

200

555

222

190/1000

11,3

150

150

222

148

270/370

Escint. con galio

Pulmones Deteccin tumores I-131-MIBG neuroendocrinos I-123-MIBG

20 1,8

40 30 300

20 400

370

18,5 185

111 37

20/40

100 250

34 217

3XOPRQHV
Perfusin Tc-99m-MAA o SPECT Kr-81m gas normalm. < 5 min Tc-99m-aerosoles Xe-133-gas 1,25 0,003 1 0,1 100 450-750 MBq/min 1000 100 200 6000 370 400 110 (50-185) 110 220 200 111 105/1000 300 1000 MBq/l 1110 740 1000 3700 444 280/2000 1100 280/2000 MBq/l 13 (7-40) 396 112 (50-185)

Ventilacin

25

UJDQR GLDJQyVWLFR

5DGLRIiUPDFR

P6Y (  0%T

3 %DMRV 5HLQR 8QLGR (VSDxD

)LQODQGLD

,WDOLD

$OHP 3RUWXJDO

6XHFLD

)UDQFLD 'LQDPDUFD

7UDFWR JDVWURLQWHVWLQDO
Reflujo gstrico Test de Schilling Div. de Meckel. Expl. de hgado/bazo (cl. de Kupffer) Exploracin de conducto biliar Tc-99m-Sncoloide CO -57-cianocob. CO -58-cianocob. Tc-99m-pertecn. Tc-99m-Sn/S/alb coloide o fitato Tc-99m-HIDA/ DISIDA / IODIDA 2,25 250 500 1,25 1 10 0,02 200 80 40 0,1 400 80 SPECT 200 150 185 0,0185 + 0,0296 37 0,037 150 222 37 0,0185 185 185 20/30 0,032/0,3 170/400 200/800 200 0,14 0,29 238 (74-500) 83 (45-217) 173 (30-370)

1,3

40

222

370

185

145/195

26

UJDQR GLDJQyVWLFR

5DGLRIiUPDFR

P6Y (  0%T

3 %DMRV 5HLQR 8QLGR (VSDxD

)LQODQGLD

,WDOLD

$OHP 3RUWXJDO

6XHFLD

)UDQFLD 'LQDPDUFD

5LxRQHV
I-125-IOT/IOH Funcin renal / GFR Adquisicin esttica I-125-DTPA Cr-5-EDTA Tc-succimer (DMSA) Tc-DTPA Renografa/FPRE Tc-MAG3 (flujo plasmtico I-123-hipurato renal efectivo) (IOH) I-131-IOH 0,2 0,88 0,67 0,7 1 80 80 40 20 2 3 80 300 100 20 130 (111-148) 110 (60-370) 9 (0,35-37) 1 (+ IOH) 2 2 70 (37-370) 4,4 (2-7) 185 70 150 100 75 1,85-3,7 200 110 111 111 111 111 0,074 185
(100-200)

150 3/62 50/200 125/1000 90/1000 200 200 (74-740) 280 74-740 3.4 (0,9-11,1) 3,8 (1,8-36) 68 165 (20-350) 92 (3-210)

I-125-IOH 1 2 1,85-3,7 Cistograma Tc-Na-pertecn. 1,2 30 25 37 miccional 1 Pases Bajos: valores recomendados por la Sociedad Neerlandesa de Medicina Nuclear y que slo pueden superarse en casos especiales. Se trata de valores adoptados por las autoridades nacionales. 2 Reino Unido: CIPR-53. 3 Finlandia: valor medio y gama de valores superiores e inferiores utilizados (1994). 4 Italia: valores mximos para adultos y exmenes complejos; generalmente se emplean valores inferiores, dependiendo de la talla y de la edad. 5 Alemania: datos suministrados por las autoridades alemanas y por un gran instituto. 6 Portugal: datos suministrados por un gran instituto ms algunos datos adicionales. 7 Suecia: media para Suecia/actividad individual mxima utilizada. 8 Dinamarca: media para Dinamarca y (valor superior-inferior) 1994.

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5(680(1
La Directiva sobre exposiciones mdicas (97/43/Euratom) establece que los Estados miembros debern promover el establecimiento y la utilizacin de niveles de referencia para diagnstico (NRD) en los exmenes de radiodiagnstico y la disponibilidad de guas a estos efectos. La presente Gua ofrece explicaciones sobre la implementacin jurdica y la aplicacin prctica de NRD. Se establece una distincin, basadas en sus respectivas filosofas, entre los NRD utilizados en radiodiagnstico y en medicina nuclear y se da una serie de ejemplos. Finalmente, se presenta una lista de actividades administradas utilizadas en medicina nuclear en algunos Estados miembros.

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